第一篇：2017年锦屏县人民医院“医院感染新标准、新规范”培训工作总结
2017年锦屏县人民医院“医院感染新标准、新规范”培训工作总结
为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院管理办法》及2017年国家卫计委颁布实施的10个医院感染管理新标准、新规范，进一步加强我院的医院感染管理工作，提高各级各类医务人员的医院感染管理水平，帮助大家正确理解新标准、新规范要求，我院于2017年08月24日至27日举行了为期两天的“医院感染新标准、新规范”专项培训。
此次培训由分管副院长姚明欣主持，培训师资由参加过国家卫计委、省卫计委“新标准、新规范”专项培训的院长杨秀海、分管院长姚明欣、院感科主任江荭、护理部主任杨青及ICU科主任石维担任。全院共计400余名医务人员参加了培训。
此次培训主要对《医院消毒供应中心 — 3个规范 》、《病区医院感染管理规范》、《医院医用织物洗涤消毒技术规范》、《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》、《经空气传播疾病医院感染预防与控制规范》、《重症监护病房医院感染预防与控制规范》以及国家卫计委医院管理研究所付强所长在全国培训班上主讲的《临床导向与医师主导下的医院感染防控》进行了介绍与解读。
姚明欣副院长首先解读了《病区医院感染管理规范》，同时分享了《临床导向与医师主导下的医院感染防控》课件，在授课时姚院长强调医院感染防控，归根结底是对疾病的防控，“医”的含量越来越高，更多地涵盖并融入疾病诊疗实践，与医疗服务场所和行为密切相关；指出临床医务人员是医院感染防控的主体，医院感染防控应“从临床中来，到临床中去”，透过医院感染防控“三漏”（漏诊、漏报、漏送）看临床医疗质量管理水平；标准、规范是医务人员必须遵守的行为准则，不能逾越。院感科江荭主任对《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》、《医院消毒供应中心 — 3个规范 》、《经空气传播疾病医院感染预防与控制规范》等三个标准规范的制定背景、所涉及的法律法规及规范化文件等进行了详细的介绍与解读，并提出了在医院感染管理上下一步会严格按照相关标准、规范要求进行考核；护理部杨青主任对《医院医用织物洗涤消毒技术规范》的起草背景、医院医用织物与医院感染的关系并结合目前我院在医用织物洗涤、消毒上存在的问题逐一进行讲解与剖析；ICU石维主任结合我院重症监护病房的管理情况对《重症监护病房医院感染预防与控制规范》进行了细致的讲解。
培训结束后，对全体参加培训的医护人员进行了考试，以检验培训效果。通过此次医院感染管理新标准、新规范培训，进一步提高了我院全体医护人员的医院感染防范意识，同时对提高我院的医院感染管理水平也具有积极的推动作用。
锦屏县人民医院
2017年8月29日
第二篇：新标准、新规范”培训总结
XXX医院“新规范”培训总结
为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医
院管理办法》及2017年国家卫计委颁布实施的10个医院感染管理新标准、新规范，进一步加强我院的医院感染管理工作，提高各级各类医务人员的医院感染管理水平，帮助大家正确理解新标准、新规范要求，我院于2017年08月24日至27日举行了为期两天的“新规范”专项培训。
此次培训由分管副院长主持，“新标准、新规范”专项培训的院长，院感科主任、护理部主及科主任。全院共计400余名医务人员参加了培训。
此次培训主要对《医院消毒供应中心 — 3个规范 》、《病区医院感染管理规范》、《医院医用织物洗涤消毒技术规范》、《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》、《经空气传播疾病医院感染预防与控制规范》、《重症监护病房医院感染预防与控制规范》进行了介绍与解读。
副院长首先解读了《病区医院感染管理规范》，在授课时院长强调医院感染防控，归根结底是对疾病的防控，“医”的含量越来越高，更多地涵盖并融入疾病诊疗实践，与医疗服务场所和行为密切相关；指出临床医务人员是医院感染防控的主体，医院感染防控应“从临床中来，到临床中去”，透过医院感染防控“三漏”（漏诊、漏报、漏送）看临床医疗质量管理水平；标准、规范是医务人员必须遵守的行为准则，不能逾越。院感科主任对《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》、《医院消毒供应中心 — 3个规范 》、《经空气传播疾病医院感染预防与控制规范》等三个标准规范的制定背景、所涉及的法律法规及规范化文件等进行了详细的介绍与解读，并提出了在医院感染管理上下一步会严格按照相关标准、规范要求进行考核；护理部主任对《医院医用织物洗涤消毒技术规范》的起草背景、医院医用织物与医院感染的关系并结合目前我院在医用织物洗涤、消毒上存在的问题逐一进行讲解与剖析；主任结合我院重症监护病房的管理情况对《重症监护病房医院感染预防与控制规范》进行了细致的讲解。
培训结束后，对全体参加培训的医护人员进行了考试，以检验培训效果。通过此次医院感染管理新标准、新规范培训，进一步提高了我院全体医护人员的医院感染防范意识，同时对提高我院的医院感染管理水平也具有积极的推动作用。
县人民医院
第三篇：医院感染管理规范
《医院感染管理规范（试行）》
卫医发[2000]431号卫生部关于下发《医院感染管理规范（试行）》的通知各省、自治区、直辖市卫生厅（局），新疆生产建设兵团卫生局，有关部委卫生局（处），本部有关直属单位：为进一步规范医院感染管理，现将修改后的《医院感染管理规范（试行）》印发给你们，请遵照执行。1994年我部下发的《医院感染管理规范（试行）》（卫医发[1994]第36号）同时废止。附件：《医院感染管理规范（试行）》二000年十一月二十日附件： 医院感染管理规范（试行）目录目录 1 第一章 总 则 3 第二章 医院感染管理组织与职责 3 第一节 卫生行政部门 3 第二节 医 院 4 第三章 医院感染知识培训 6 第四章 医院感染的监测 6 第一节 医院感染病例监测 6 第二节 消毒灭菌效果监测 7 第三节 环境卫生学监测 7 第五章 医院感染的控制 8 第一节 医院感染散发的报告与控制 8 第二节 医院感染流行、暴发的报告与控制 8 第三节 消毒灭菌与隔离 9 第四节 消毒药械的管理 10 第五节 一次性使用无菌医疗用品的管理 11 第六节 抗感染药物应用的管理 11 第六章 重点部门的医院感染管理 12 第一节 门诊、急诊的医院感染管理 12 第二节 病房的医院感染管理 13 第三节 治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理 14 第四节 产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理 14 第五节 ＩＣＵ的医院感染管理 15 第六节 血液净化室的医院感染管理 15 第七节 手术室的医院感染管理 16 第八节 消毒供应室的医院感染管理 16 第九节 口腔科的医院感染管理 17 第十节 输血科（血库）的医院感染管理 17 第十一节 内窥镜室的医院感染管理 18 第十二节 导管室的医院感染管理 19 第十三节 检验科及实验室的医院感染管理 19 第十四节 营养室的医院感染管理 20 第十五节 洗衣房的医院感染管理 20 第七章 医院污物的管理 20 附 录 21 附录一 术 语 21 附录二 医院感染病例报告卡 22 附录三 各类人员培训内容 22 附录四 锐器伤的预防 24 有 关 文 件 24 《医院消毒卫生标准》 24 《医院消毒供应室验收标准》(试行)28 第一章 总 则第一条 为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量,制定本规范。第二条 本规范适用于中华人民共和国境内的各级各类医院。其它医疗机构，参照执行。第三条 各级各类医院必须将医院感染管理作为医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院管理工作。第二章 医院感染管理组织与职责第一节 卫生行政部门第四条 县以上卫生行政部门负责对辖区医院感染管理工作进行监督管理，并落实专人兼管医院感染的监督管理工作。第五条 卫生部成立医院感染管理专家咨询委员会。医院感染管理专家咨询委员会成员包括医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。第六条 卫生部成立的医院感染管理专家咨询委员会履行下列职责：
一、进行医院感染管理的策略研究，提供咨询意见。
二、协助卫生部拟订有关医院感染管理的标准和规范。
三、协助卫生部对全国重大医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。
四、进行医院感染控制的技术指导与研究。
五、完成卫生部交办的其它相关任务。第七条 省、自治区、直辖市卫生行政部门成立省（含自治区、直辖市，下同）医院感染管理专家咨询委员会，成员包括省内医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。第八条 省医院感染管理专家咨询委员会在省卫生行政部门领导下履行下列职责：
一、结合本地实际情况，进行医院感染管理的策略研究，提供咨询意见。
二、根据国家有关医院感染管理的政策法规和规章制度，拟订实施细则。
三、对本地区的医院感染管理工作进行技术指导。
四、协助对本地区发生的医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。
五、对本地区医院感染管理的相关课题进行研究。
六、完成省卫生行政部门交给的其它相关任务。第九条 计划单列市、地（市）、县卫生行政部门可参照第七条、第八条成立医院感染管理咨询组织，履行相应的职责。第二节 医 院第十条 各级各类医院必须成立医院感染管理委员会，由医院感染管理科、医务处（科）、门诊部、护理部、临床相关科室、检验科、药剂科、消毒供应室、手术室、预防保健科、设备科、后勤等科室主要负责人和抗感染药物临床应用专家等组成，在院长或业务副院长领导下开展工作。委员会的主要职责是：
一、依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。
二、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。
三、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。
四、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项；遇有紧急问题随时召开。第十一条 各级各类医院应根据本院的规模、性质设置医院感染管理机构或专职人员，由兼任医院感染管理委员会主任的院长或副院长直接领导。300张床位以上的医院设医院感染管理科，300张床位以下的医院应配备医院感染管理专职人员。医院感染管理专职人员的配备，1000张床位以上的大型医院不得少于5人，500 张床位以上的医院不得少于3人；300—500张床位的医院不得少于2人；300张床位以下的医院不少于1人。基层医疗机构必须指定专人兼职负责医院感染管理工作。
一、医院感染管理科（专职人员，下同）负责医院感染管理日常工作。
二、医院感染管理科为赋予一定管理职能的业务科室，协调相关部门，具体负责全院医院感染控制工作的技术指导、管理与监督。
三、医院感染管理专职人员必须经过省级以上卫生行政部门指定的医院感染管理培训单位的培训，取得省级卫生行政部门颁发的《医院感染管理专业岗位培训证书》，考核合格方能上岗。
四、医院感染管理专职人员的晋升、聘任等享受卫生专业技术人员同等待遇。第十二条 医院感染管理科（专职人员，下同）的主要职责：
一、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。
二、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。
三、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。
四、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。
五、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。
六、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。
七、开展医院感染的专题研究；有条件的省市级医院、医学院校附属医院可建立实验室或研究室。
八、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。第十三条 医务管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责：
一、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。
二、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。
三、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。第十四条 护理管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责：
一、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。
二、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。
三、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。第十五条 总务后勤科在医院感染管理工作中应履行下列职责：
一、负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。
二、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。
三、监督医院营养室的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。
四、对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。第十六条 药剂科在医院感染管理工作中应履行下列职责：
一、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。
二、及时为临床提供抗感染药物信息。
三、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。第十七条 检验科在医院感染管理工作中应履行下列职责：
一、负责医院感染常规微生物学监测。
二、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈,并向全院公布。
三、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。第十八条 临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是：
一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
三、监督检查本科室抗感染药物使用情况。
四、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
五、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。
六、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。第十九条 医务人员在医院感染管理中应履行下列职责：
一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。
三、掌握医院感染诊断标准。
四、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。
五、参加预防、控制医院感染知识的培训。
六、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。第三章 医院感染知识培训第二十条 省卫生行政部门应建立医院感染管理专职人员岗位培训制度，指定具有培训能力的单位承担本省医院感染管理岗位培训任务。培训单位的师资和全国医院感染监控网单位的专职人员应经全国医院感染监控管理培训基地培训。第二十一条 医院继续教育主管部门必须对各级管理和医务、工勤人员进行预防、控制医院感染知识的常规培训。培训内容包括：管理知识和专业知识。管理知识包括：职业道德规范、医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度等，各类人员均必须掌握。专业知识：应根据专业/职业的特点决定。各级管理人员应了解医院感染管理工 作及理论的进展和本院、本管辖领域医院感染管理的要点及相关管理知识；医务人员 应掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确 使用和标准预防等相关知识；工勤人员应掌握预防、控制医院感染的基础卫生学和相 关消毒药械的正确使用等基本知识。第二十二条 医院必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3 学时，考核合格后方可上岗。第二十三条 医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于15学时，其它管理与医务人员每年不少于6学时。第四章 医院感染的监测第一节 医院感染病例监测第二十四条 医院必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。第二十五条 医院应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。
一、医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。
二、医院应每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10％，漏报率应低于20％。
三、县以上医院和床位数³300张的其它医院，应逐步开展监测资料的计算机管理，对监测资料进行趋势分析。第二十六条 医院应在全面综合性监测的基础上开展目标性监测。
一、省（市）级以上医院及其它有条件的医院每年应开展1～2项目标性监测。
二、监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。
三、县以上医院和床位数³300张的其它医院，应对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。
四、每项目标监测开展的期限不应少于1年。
五、应定期对目标监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；年终应有总结报告；监测结束，应有终结报告。第二十七条 100张病床以下、100～500张病床、500张病床以上的医院医院感染发病率应分别低于7％、8％和10％；一类切口手术部位感染率应分别低于1％、0.5％和0.5％。第二节 消毒灭菌效果监测第二十八条 医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法见《医院消毒技术规范》。
一、使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须<100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛的监测应每周不少于一次。应同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。
二、压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B－D试验。生物监测应每月进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能采用。
三、环氧乙烷气体灭菌：必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测。
四、紫外线消毒：应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于100mW/cm2，使用中灯管不得低于70mW/cm2照射强度监测应每半年一次。生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90.00％以上，人工染菌杀灭率应达到99.90％。
五、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品：应每季度进行监测，不得检出致病微生物。
六、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品：必须每月进行监测，不得检出任何微生物。第二十九条 进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品和接触皮肤、粘膜的医疗用品：应符合《医院消毒卫生标准》（GB 15982－1995）（见附录三）中4.2 规定。监测方法见《医院消毒卫生标准》（GB 15982－1995）。第三十条 血液净化系统：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。标准值为：透析器入口液的细菌菌落总数必须£200cfu/ml，出口液的细菌菌落总数必须£2000cfu/ml，并不得检出致病微生物。第三节 环境卫生学监测第三十一条 环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。医院应每月对手术室、重症监护病房/室（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法见《医院消毒卫生标准》（GB 15982－1995），卫生标准应符合《医院消毒卫生标准》（GB 15982－1995）中4.1规定。第五章 医院感染的控制第一节 医院感染散发的报告与控制第三十二条 当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。第三十三条 科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下。及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。第三十四条 确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。第二节 医院感染流行、暴发的报告与控制第三十五条 医院感染流行、暴发的报告：
一、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务处（科），并通报相关部门。
二、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门；全国医院感染监控网单位应同时报全国医院感染监控管理培训基地。
三、当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于24小时内逐级上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于24小时内上报国务院卫生行政部门。
四、确诊为传染病的医院感染，按<<传染病防治法>>的有关规定进行报告。第三十六条 出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：
一、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。
二、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：
1、证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。
2、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。
3、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。
4、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。
5、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。
6、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
三、主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。
四、卫生行政部门接到医院关于医院感染流行或暴发的报告后，应及时做好下述工作：
1、组织当地疾病控制部门协助医院进行医院感染流行或暴发的调查与控制。
2、组织当地医院感染管理专家咨询委员会成员，指导医院开展流行病学调查和制定有效的医院感染控制措施；
3、根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。
五、当其它医院发生医院感染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。
六、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。第三节 消毒灭菌与隔离第三十七条 医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感 染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医 疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。第三十八条 根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。第三十九条 化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按第二十八条的规定定期监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。第四十条 甲醛气体灭菌参照《医院消毒技术规范》。自然挥发薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和灭菌，也不可用于无菌物品的保存。甲醛不宜用于空气的消毒。第四十一条 连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。第四十二条 手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求:
一、洗手设备:
1、病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施，开关采用脚踏式、肘式或感应式。
2、肥皂应保持清洁、干燥，有条件的医院可用液体皂。
3、可选用纸巾、风干机、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应保持清洁、干燥,每日消毒。
4、不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。
二、洗手指征：
1、接触病人前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后。
2、进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿脱隔离衣前后。
3、接触血液、体液和被污染的物品后。
4、脱手套后。
三、洗手方法：用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部, 时间不少于10～15秒钟，流动水洗净。
四、手消毒指征：
1、进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。
2、接触血液、体液和被污染的物品后。
3、接触特殊感染病原体后。
五、手消毒方法：
1、用快速手消毒剂揉搓双手。
2、用消毒剂浸泡双手。
六、外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必须符合要求。具体方法见《医院消毒技术规范》。第四十三条 地面的清洁与消毒应达到以下要求:
一、地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂拖洗，消毒剂浓度详见《医院消毒技术规范》。
二、拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。第四十四条 医院应在实施标准预防（见附录一）的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。第四节 消毒药械的管理第四十五条 消毒药械的管理应达到以下要求：
一、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。
二、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。
三、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。
四、医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。
五、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。第五节 一次性使用无菌医疗用品的管理第四十六条 一次性使用无菌医疗用品的管理应达到以下要求：
一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。
二、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。
三、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。
四、医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。
五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。
六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。
七、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。
八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
九、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形、并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。
十、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。第六节 抗感染药物应用的管理第四十七条 抗感染药物的管理应达到以下要求：
一、医院应建立健全抗感染药物应用的管理制度。
二、医院应对抗感染药物应用率进行统计，力争控制在50％以下。
三、参与医院感染管理委员会工作的抗感染药物专家或有抗感染药物应用经验的医师，负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。
四、检验科和药剂科须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏试验结果和定期向临床医务人员提供抗感染药物信息的职责，为合理使用抗感染药物提供依据。
五、临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应征，合理选用药物；护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。
六、有条件的医院应开展抗感染药物临床应用的监测，包括血药浓度监测和耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌[MRSA]、耐万古霉素金黄色葡萄球菌[VRSA]及耐万古霉素肠球菌[VRE]等）的监测，以控制抗感染药物不合理应用和耐药菌株的产生。第四十八条 抗感染药物合理应用的原则：
一、严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗感染药物。
二、严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征；
三、制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。
四、密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。
五、注重药物经济学，降低病人抗感染药物费用支出。第四十九条 抗感染药物合理应用的建议：
一、已明确的病毒感染一般不使用抗菌药物。
二、对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗感染药物。对病情严重或细菌感染不能排除者，可酌情选用抗感染药物。
三、正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症和疗程。
四、应用抗感染药物前及时正确留取临床标本。
五、严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜局部用药。
六、强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。第六章 重点部门的医院感染管理第一节 门诊、急诊的医院感染管理第五十条 门诊、急诊的医院感染管理应达到以下要求:
一、县以上医院和床位数³300张的其它医院急诊科(室)、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离诊室，建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。
二、传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊必须设立专用厕所。
三、建立健全日常清洁、消毒制度。
四、各诊室要有流动水洗手设备，或备有手消毒设施。
五、门诊、急诊治疗室、换药室的医院感染管理参照本章第三节，观察室的医院感染管理参照本章第二节，ICU的医院感染管理参照本章第五节，手术室的医院感染管理参照本章第七节。
六、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理。
七、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。第二节 病房的医院感染管理第五十一条 普通病房的医院感染管理应达到以下要求:
一、遵守医院感染管理的规章制度。
二、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。
三、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
四、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。
五、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换１－２次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来衣物。
六、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。
七、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。
八、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。
九、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。
十、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。
十一、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。
十二、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
十三、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置黄色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。第五十二条 传染病房的医院感染管理在第五十一条基础上还应达到以下要求：
一、应设在建筑物的一端，远离儿科、新生儿、母婴室、ICU等病房，设单独的出 入口。有条件的医院应设单独的传染病区，与普通病房之间应设隔离区，有供传染病人活动、娱乐的场所。
二、病房内污染区、半污染区、相对清洁区应分区明确；应设工作人员值班室、通过间（包括更衣室、浴室、及厕所等卫生设施）；应设消毒室或消毒柜（箱）及消毒员浴室；各病室应有流动水洗手设施。
三、不同传染病人应分开安置，每间病室不超过4人，床间距应≥1.1米；严格隔离 病室入口应设缓冲间，室内设卫生间（含盥洗、浴、厕设施），卫生间应有单独的出入口。
四、严格执行各病种消毒隔离制度。医务人员在诊查不同病种的病人间应严格洗手与手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互串病房；病人用过的医疗器械、用品等均应先消毒、后清洗，然后根据要求再消毒或灭菌；病人出院后严格终末消毒。
五、空气、物体表面及地面应常规消毒，方法见《医院消毒技术规范》。
六、病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放；固体污物应进行无害化处理或焚烧。
七、严格陪住探视制度。陪住者应穿隔离衣及鞋套；探视者应穿一次性鞋套及用一次性坐垫，根据病种隔离要求及有条件医院的探视者可穿隔离衣。第三节 治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理第五十三条 治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理应达到以下要求:
一、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；设有流动水洗手设施。
二、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。
三、无菌物品必须一人一用一灭菌。
四、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过２４小时不得使用，最好采用小包装。
五、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌２次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。
六、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。
七、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。
八、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。第四节 产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理第五十四条 产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：
一、产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便于管理。
1、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处。
2、墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。••
3、应根据标准预防的原则实施消毒隔离。现阶段对患有或疑似传染病的产妇，还应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送, 无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理。
二、母婴室内每张产妇床位的使用面积不应少于5.5-6.5m2,每名婴儿应有一张床位,•占地面积不应少于0.5-1m2。••
1、母婴一方有感染性疾病时,患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期,应暂停哺乳。••
2、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。••
3、婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。••
4、患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。••
5、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。
6、母婴出院后，其床单元、保温箱等，应彻底清洁、消毒。
三、新生儿病房(室)应相对独立，布局合理，分新生儿病室、新生儿重症监护室（NICU）、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，严格管理。
1、病房（室）入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣。
2、每张床位占地面积不少于 3m2,•床间距不少于90cm，NICU每张床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍。第五节 ＩＣＵ的医院感染管理第五十五条 ＩＣＵ医院感染管理在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：
一、布局合理，分治疗室（区）和监护区。治疗室（区）内应设流动水洗手设施，有条件的医院可配备净化工作台；监护区每床使用面积不少于9.5m2。每天进行空气消毒，消毒方法见《医院消毒技术规范》。有条件的医院应配备空气净化装置。
二、病人的安置应感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安置。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。
三、工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。
四、严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套。
五、注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。
六、加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调；加强细菌耐药性的监测。
七、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理。
八、严格探视制度，限制探视人数；探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前要洗手。
九、对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，严格消毒隔离措施。第六节 血液净化室的医院感染管理第五十六条 血液净化室在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：
一、设置在清洁、安静的区域。
二、布局合理，设普通病人血液净化间（区）、隔离病人血液净化间（区）。治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置。
三、管理要求：
1、建立健全消毒隔离制度。对血液透析机定期消毒，严格监测；透析器、管路应一次性使用。
2、工作人员定期体检，操作时必须注意消毒隔离，加强个人防护，必要时注射乙肝疫苗。
3、进入血液净化室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，严格洗手。
4、应对病人常规进行血液净化前肝功能、肝炎病原学等化验检查。
5、传染病患者血液净化在隔离净化间内进行，固定床位，专机透析，采取相应的隔离、消毒措施。急诊病人应专机透析。
6、加强透析液制备输入过程的质量监测。
7、对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。
8、透析液的监测要求见第四章第二节。第七节 手术室的医院感染管理第五十七条 手术室的医院感染管理应达到以下要求：
一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。
二、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。
三、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。
四、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。
五、手术用器具、物品的清洁和消毒灭菌要求见第五章第三节，手术室内设消毒供应间的管理见本章第八节，加强消毒灭菌质量的监测。
六、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。
七、洗手刷应一用一灭菌。
八、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。
九、严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。
十、严格限制手术室内人员数量。
十一、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。
十二、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。
十三、手术废弃物品须置黄色或有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。第八节 消毒供应室的医院感染管理第五十八条 消毒供应室的医院感染管理应达到以下要求：
一、严格执行卫生部（88）卫医字第6号《医院消毒供应室验收标准》（见附录四）。
二、周围环境无污染源。
三、内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚,•区域间应有实际屏障；路线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行。天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，避免异物脱落。
四、有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件。
五、压力蒸汽灭菌操作程序按《医院消毒技术规范》，灭菌效果的监测要求见本文第四章第二节。灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。下收下送车辆，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。
六、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间，其使用与管理见第五章第五节。
七、有明确的质量管理和监测措施： 对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。对消毒剂的浓度、常水和精洗用水的质量进行监测；对自身工作环境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。••• 第九节 口腔科的医院感染管理第五十九条 口腔科的医院感染管理应达到以下要求：
一、设器械清洗室和消毒室。
二、保持室内清洁，每天操作结束后应进行终末消毒处理。
三、对每位病人操作前后必须洗手；操作时必须戴口罩、帽子，必要时配戴防护镜。
四、器械消毒灭菌应按照“去污染——清洗——消毒灭菌”的程序进行。
五、凡接触病人伤口和血液的器械（如手机、车针、扩大针、拔牙钳、挺子、凿子、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、敷料等）每人用后均应灭菌；常用口腔科检查器、充填器、托盘等每人用后均应消毒。
六、器械尽量采用物理灭菌法灭菌，有条件的医院可配备快速压力蒸汽灭菌器；如使用化学灭菌剂，每日必须进行有效浓度的测定。
七、麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。
八、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒方法进行消毒。
九、X线照相室应严格控制拍片中的交叉感染。
十、用后的敷料等医用垃圾的处理见第七章。第十节 输血科（血库）的医院感染管理 第六十条 输血科（库）的医院感染管理应达到以下要求：
一、布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发放处、成份室、采血室和输血治疗室设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公区设在半清洁区。
二、管理要求：
1、进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。
2、必须严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。
3、各区洁净度的要求：采集患者自体血、储存、发放血液应分室在II类环境中进行，血浆置换术应在II类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。
4、保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。
5、储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。
6、感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。
7、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。
8、废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，并进行无害化处理。第十一节 内窥镜室的医院感染管理第六十一条 内窥镜室的医院感染管理应达到以下要求：
一、设诊查区、洗涤消毒区、清洁区。
二、保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理。
三、内窥镜室工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训，包括内窥镜的清洁、消毒或灭菌、使用中消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。
四、进入人体无菌组织或器官的内窥镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜等必须灭菌。消化道内窥镜、呼吸道内窥镜、阴道镜等必须消毒；活检钳应灭菌处理。
五、进行内窥镜诊治前需对病人做乙肝表面抗原（HBsAg）等过筛检查，有条件的医院应进行抗-HCV等过筛检查。
六、HBsAg阳性者、已知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应使用专用内窥镜或安排在每日检查的最后。
七、用后的内窥镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内窥镜应沥干水份后再进行消毒。
八、内窥镜的消毒须使用高效消毒剂，如2％戍二醛消毒浸泡30分钟，消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗。内窥镜、活检钳的灭菌用环氧乙烷或2％戊二醛浸泡10小时，具体方法见《医院消毒技术规范》。
九、HBsAg阳性病人和其他特殊感染病人用过的内窥镜应先消毒，再常规清洗消毒。
十、肿瘤病人用过的内窥镜应先常规清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。
十一、消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。
十二、操作和清洗内窥镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，有条件的医院可配备防护镜和面罩，工作人员应接种乙肝疫苗。
十三、每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。第十二节 导管室的医院感染管理 第六十二条 导管室（含介入治疗）的医院感染管理在手术室医院感染管理的基础上应达到以下要求：
一、一次性使用无菌医疗用品的管理按第五章第五节的要求。根据《医疗器械监督管理条例》第二十七条的规定，一次性使用导管不得重复使用。
二、国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书未界定一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。
1、导管应编号、记录使用情况。
2、用过的各类导管经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。
3、检查导管的长度，表面是否光滑、打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔有无阻塞。
4、用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥。
5、用密封袋密封，环氧乙烷灭菌，监测合格，注明灭菌日期及失效期。
6、电极导管要检查测试导电性，并记录结果。
7、传染病人用过的导管不得重复使用。第十三节 检验科及实验室的医院感染管理第六十三条 检验科的医院感染管理应达到以下要求：
一、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。
二、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。
三、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。
四、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。
五、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。
六、报告单应消毒后发放。
七、检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。
八、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。
九、菌种、毒种按<<传染病防治法>>进行管理。第六十四条 实验室的医院感染管理参照检验科的管理要求。实验动物应严格管理，防止逃逸或造成人与实验动物的交叉感染；实验后的动物必须焚化或进行无害化处理。第十四节 营养室的医院感染管理第六十五条 营养室的医院感染管理应达到以下要求：
一、布局合理，设专用交通通道和出入口，并设有消毒、更衣、盥洗、通风、冷藏、防腐、防尘、防蝇、防鼠、洗涤、污水排放和废弃物存放等设施。操作间、厨房进入口、厕所等处应设洗手装置。
二、营养厨房配置，卫生及管理要求，食品与食具的卫生要求，对工作人员的要求，参照《中华人民共和国食品卫生法》。第十五节 洗衣房的医院感染管理第六十六条 洗衣房的医院感染管理应达到以下要求：
一、布局合理，洁污分开，通风良好；分为洗涤区,•压烫、折叠区，清洁衣物存放 区。物流由污到洁，顺行通过，不得逆流。
二、指定地点收集污物，避免在病房清点，专车、专线运输。运送车辆洁污分开，每日清洗消毒。
三、认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗。被血液、体液污染的衣物应单独消毒、清洗。消毒采用含氯消毒剂，消毒时间不少于30分钟；消毒一般物品有效氯含量≥250mg/L，消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，煮沸消毒为20～30分钟。洗涤剂的洗涤时间为1小时。传染病污染的衣物，封闭运输，先消毒后清洗。
四、清洁被服专区存放。
五、工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大扫除。
六、工作人员做好个人防护，每日洗澡更衣，接触污物后洗手。第七章 医院污物的管理第六十七条 医院污物的管理应达到以下要求：
一、废弃物分类收集处理，感染性废弃物置黄色塑料袋内密闭运送、无害化处理。
二、锐器（针头、穿刺针等）用后应放入防渗漏、耐刺的容器内，无害化处理。
三、医院应根据当地环保部门的规定设置焚烧炉，废气排放符合国家环境保护部门颁布的标准。有条件的地区可由卫生行政部门商环保部门建立专门处理场所，对医院污物进行集中处理。第六十八条 医院污水排放执行国家《污水排放标准》。附 录 附录一 术 语
一、医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
二、医院感染监测：是指长期、系统、连续地观察、收集和分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防控制和管理提供科学依据。
三、综合性监测：是指对全院住院病人进行综合性医院感染及其相关因素的监测。
四、目标性监测：是指根据医院感染管理的重点，对选定目标开展的医院感染监测，如ICU病人的监测、外科术后病人的监测、新生儿的监测、抗感染药物耐药性监测等。
五、医院感染散发：是指医院感染在某医院或某地区住院病人中历年的一般发病率水平。历年是指情况大致相同的年份。历年的一般发病率水平可因医院、时间、感染部位的不同而有所差异。
六、医院感染流行：是指某医院、某科室医院感染发病率显著超过历年散发发病率水平。
七、医院感染暴发：是指在某医院、某科室的住院病人中，短时间内，突然发生许多医院感染病例的现象。
八、医院感染流行趋势：是指在某医院、某科室的医院感染病例数增加快，短期内不能控制。
九、医院感染发病率：是指在一定时间内住院病人中发生医院感染新发病例的频率，其计算公式为： 一定时间内医院感染新发病例数 医院感染发病率＝------X100% 同期的住院病人数
十、医院感染罹患率：用于衡量住院病人中发生医院感染新发病例频率的一种方式，一般用于小范围或短时间的流行，可以日、周、月或一个流行期为时间单位，分母应为暴露于危险因素的病人数，分子为同一危险因素所致医院感染新发病例数。其计算公式为： 观察期间医院感染新发病例数 医院感染罹患率＝------X100% 同期暴露于危险因素的病人数
十一、标准预防：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。其基本特点为：⑴既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；⑵ 强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人；⑶ 根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。
十二、保护性隔离措施：是指为预防高度易感病人受到来自其他病人、医务人员、探视者及病区环境中各种条件致病微生物的感染，而采取的隔离措施。
十三、抗感染药物：是指用以治疗病原体（病毒、衣原体、支原体、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫等）所致感染的各种药物，其中包含抗菌药物（抗生素、合成类抗菌药）、抗结核药、抗麻风病药、抗真菌药和抗病毒药物。附录二 医院感染病例报告卡医院感染病例报告卡 医院名称： 报告日期：年 月 日病人姓名： 病历号： 入院诊断：
1、2、性别： 年龄： 入院日期： 年 月 日 感染日期： 年 月 日 易 感 因 素感染诊断：
1、2、糖尿病 口 抗生素 口 泌尿道插管 口 肝硬化 口 药瘾者 口 动静脉插管 口病原学检查：是 否 标本名称： 放疗 口 化疗 口 使用呼吸机 口病原体：
1、2、免疫抑制剂 口 人工装置 口报告科室： 报告人： 肿瘤 口 引 流 管 口填表说明：
1、医院感染病例由报告人于24小时之内报告医院感染科。报告人必须是病人经治医师。
2、医院感染管理科发现医院感染流行趋势，应于24小时之内报告主管院长和医务处。
3、医院调查证实出现医院感染流行或暴发时，应于24小时之内报告当地卫生行政部门。营养不良 口 手 术 口 WBC计数<1.5x109/L 口 其它 口 备注：附录三 各类人员培训内容为有效控制医院感染，医院各类人员均应接受医院感染管理知识的培训，并作为在职教育的重要组成部分。培训内容应根据各类人员的知识结构和职责，有所侧重：
一、共同培训内容: 医师、护士、医技、管理、后勤人员均需掌握。
（一）职业道德规范、国家有关医院感染管理的法律、法规、规章、制度、标准等。
（二）预防和控制医院感染的目的、意义。
（三）医院废物管理、锐器伤及其所致血液、体液传播疾病的预防。
二、各类人员培训的重点内容：
（一）医师：
1、医院感染概论（概念、暴发流行、内源性感染、微生态失衡）。
2、医院感染诊断标准及医院感染监测。
3、细菌耐药机制、抗感染药物合理应用与抗感染治疗新知识。
4、侵入性操作相关医院感染的预防。
5、无菌技术操作、消毒隔离常识、医院感染的预防。
6、本专科常见医院感染的预防与控制。
（二）护士：
1、医院感染管理的概念。
2、消毒、灭菌、隔离知识与进展及其在医院感染预防和控制中的应用；消毒、灭菌药械的合理使用与浓度监测。
3、重点科室的医院感染管理。
4、医院感染的监测。
5、侵入性操作相关医院感染的预防。
6、一次性无菌医疗用品的医院感染管理。
7、抗感染药物的合理应用、合理给药与毒副反应。
8、本专科常见医院感染的预防与控制。
（三）医技人员：
1、《医院感染管理规范（试行）》的相关内容。
2、本科室医院感染的特点与控制。
3、消毒剂合理应用与浓度监测。
4、侵入性操作相关医院感染的预防。
5、检验科临床微生物人员：临床微生物学（包括细菌和相应药物选择）与医院感染管理知识。
6、药剂科人员：抗感染药物的管理与合理应用，作用机制与毒副反应。
（四）医院感染管理专职人员：应根据专职人员的专业知识结构和工作分工确定培训内容，医师、护士、检验人员应有一定的差别。
1、医院感染管理的新进展。
2、《医院感染管理规范（试行）》、《医院消毒技术规范》和国家有关标准与法律、法规。
3、医院感染的发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗与预防措施。
4、本院各科室和部门医院感染的特点、管理要点及控制措施。
5、消毒学基本原理与消毒灭菌新进展。
6、医院感染流行、暴发流行的预防与控制，医院感染监测方法。
7、抗感染药物学与感染病学的相关内容，临床微生物学、分子生物学、临床疾病学、医院流行病学、统计学的有关内容。
8、医院感染管理的科研设计与方法。
9、参加各级卫生行政部门组织的培训班与学术活动。
（五）行政管理人员：
1、医院感染管理工作及其理论的进展，本院、本管辖领域医院感染管理的要点、相关管理知识、管理方法。
2、医院感染管理工作主管院长、医务处（科）长、护理部主任应参加各级卫生行政部门组织的有关培训。（六）后勤人员 ：
1、各部门人员应掌握的共性知识： ⑴消毒、灭菌、隔离基本知识，消毒剂的选用，洗手知识。⑵医院各类物体表面的消毒和废物分类、转运、储存与处理。
2、各部门人员应分别掌握的知识： ⑴污水站人员：《医院消毒技术规范》有关医院污水处理的规定。⑵垃圾站工作人员：《医院消毒技术规范》有关医院污物消毒处理的规定。⑶太平间工作人员：《医院消毒技术规范》有关太平间消毒的规定。⑷食堂工作人员：《食品卫生法>》与《医院消毒技术规范》有关餐具和卫生洁具的消毒、餐饮人员个人卫生习惯等有关规定。⑸洗衣房工作人员：《医院感染管理规范（试行）》、《医院消毒技术规范》有关洗衣房管理与消毒的规定。⑹设备科工作人员：一次性使用无菌医疗用品的医院感染管理。⑺卫生员：消毒隔离基本知识，相关消毒药械的正确使用，清洁程序（如由洁至污，接触病人后洗手，保持工作服整洁与自身防护等）及清洁方法等。附录四 锐器伤的预防
一、如不慎被锐器刺伤，应立即采取相应保护措施，清创，对创面进行严格消毒处理；并进行血源性传播疾病的检查和随访。
二、被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月间隔）。有 关 文 件
一、《医院消毒卫生标准》（GB 15982－1995）国家技术监督局1995年12月15日批准，1996年7月1日实施。中华人民共和国国家标准 医 院 消 毒 卫 生 标 准 GB 15982-1995 1 主题内容与适用范围本标准规定了各类从事医疗活动的环境空气、物体表面、医护人员手、医疗用品、消毒剂、污水、污物处理卫生标准。本标准适用于各级各类医疗、保健、卫生防疫机构。2 引用标准 GB 4789.4 食品卫生微生物学检验 沙门氏菌检验 GB 4789.11 食品卫生微生物学检验 溶血性链球菌检验 GB 4789.28 食品卫生微生物学检验 染色法、培养基和试剂 GB 7918.2 化妆品微生物标准检验方法、细菌总数测定 GB 7918.4 化妆品微生物标准检验方法 绿脓杆菌 GB 7918.5 化妆品微生物标准检验方法和试剂 金黄色葡萄球菌 GB J 48 医院污水排放标准（试行）3 术语 3．1 消毒卫生标准不同对象经消毒与灭菌处理后，允许残留微生物的最高数量。3．2 层流洁净手术室及层流洁净病房 采用层流空气净化方式的手术室及病房。即空气通过高效过滤器，呈流线状流入室内，以等速流过房间后流出。室内产生的尘粒或微生物不会向四周扩散，随气流方向被排出房间。3．3 重症监护病房采用现代化仪器、设备，对各种危重病人进行持续监护与治疗的病房。3．4 保护性隔离房间为避免医院内高度易感病人受到来自其他病人、医护人员、探视者以及病区环境中各种致病性微生物和条件致病微生物的感染而进行隔离的房间。3．5 供应室清洁区灭菌前，供应室人员对清洁物品进行检查、包装及存放等处理的区域。3．6 供应室无菌区灭菌后，供应室内无菌物品存放的区域。3．7 消毒剂能杀灭细菌繁殖体、部分真菌和病毒，不能杀灭细菌芽孢的药物。4 卫生标准 4．1 各类环境空气、物体表面、医护人员手卫生标准 4.1.1细菌菌落总数 允许检出值见表1.表1各类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准 环境类别 范 围 标准 空气 物体表面 医护人员手cfu/m3 cfu/cm2 cfu/cm2 I类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类 层流洁净手术室、层流洁净病房普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房 儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病房和房间传染病科及病房 ≤10 ≤5 ≤5 ≤200 ≤5 ≤5 ≤500 ≤10 ≤10 ― ≤15 ≤15 4.1.2致病性微生物 不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物。在可疑污染情况下进行相应指标的检测。母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿及儿科病房的物体表面和医护人员手上,不得检出沙门氏菌。4.2 医疗用品卫生标准 4.2.1进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品必须无菌。4.2.2接触粘膜的医疗用品 细菌菌落总数应≤20cfu/g或100cm2 ；致病性微生物不得检出。4.2.3接触皮肤的医疗用品 细菌菌落总数应≤200cfu/g或100cm2 ；致病性微生物不得检出。4.3 使用中消毒剂与无菌器械保存液卫生标准 4.3.1使用中消毒剂 细菌菌落总数应≤100cfu/mL；致病性微生物不得检出。4.3.2无菌器械保存液 必须无菌。4.4 污物处理卫生标准 污染物品无论是回收再使用的物品,或是废弃的物品,必须进行无害化处理。不得检出致病性微生物。在可疑污染情况下,进行相应指标的检测。4.5 污水排放标准 按GB J48(试行)执行。5检查方法 5.1 采样及检查方法 按附录A执行。6有关规定 6.1 各级、各类医疗、保健、卫生防疫机构必须执行本标准,并应指定专门科室〈部门)负责具体贯彻实。6.2 各级卫生监督、卫生防疫部门按《中华人民共和国传染病防治法实施办法》和《消毒管理办法》有关规定负责监督、监测工作。附录A 采样及检查方法(补充件)A1 采样及检查原则 采样后必须尽快对样品进行相应指标的检测,送检时间不得超过6h,若样品保存于0-4.C条件时, 送检时间不得超过24h.A2 空气采样及检查方法 A2.1采样时间 选择消毒处理后与进行医疗活动之前期间采样。A2.2采祥高度 与地面垂直高度80-150cm。A2.3布点方法 室内面积≤30m2,设一条对角线上取3点,即中心一点、两端各距墙1m处各取一点;室内面积>30m2,设东、西、南、北、中5点,其中东、西、南、北点均距墙1m。A2.4采样方法 用9cm直径普通营养琼脂平板在采样点暴露5min后送检培养。A2.5细菌菌落总数检查 A2.5.1普通营养琼脂培养基 按GB4789.28中3.7条配制。A2.5.2检查方法 参照GB7918.2规定执行。A2.5.3结果计算 50000N 空气细菌菌落总数（cfu/m3)= AT..............................(A1)式中:A一一平板面积,cm2;T一一平板暴露时间,min;N一一平均菌落数,cfu/平皿。A3物体表面采样及检查方法 A3.1采样时间 选择消毒处理后4h内进行采样。A3.2采样面积 被采表面<100cm2,取全部表面；被采表面≥100cm2,取100cm2。A3.3采样方法 用5×5cm2的标准灭菌规格板,放在被检物体表面,用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子1支,在规格板内横竖往返各涂抹5次,并随之转动棉拭子,连续采样1-4个规格板面积,剪去手接触部分,将棉拭子放入装l0ml采样液的试管中送检。门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体的方法采样。A3.4细菌菌落总数检查 按A2.5规定执行。A3.4.1 结果计算 物体表面细菌菌落总数（cfu/cm2）=平皿上菌落的平均数×采样液稀释倍数 „„(A2)采样面积（cm2）A4 医护人员手采样及检查方法 A4.1 采样时间 在接触病人、从事医疗活动前进行采样。A4.2 采样面积及方法 被检人五指并拢，将浸有无菌生理盐水采样液的棉试子一支在双手指曲面从指根到指端来回涂擦各两次（一只手涂擦面积30cm2），并随之转动采样棉试子，剪去手接触部位，将棉试子放入装有10ml采样液的试管内送检。采样面积按平方厘米（cm2）计算。A4.3 细菌菌落总数检查 按A2.5规定执行。A4.3.1结果计算手细菌菌落总数（cfu/cm2）=平皿上菌落的平均数×采样液稀释倍数 „„(A3)30×2 A5 医疗用品采样及检查方法 A5.1 采样时间 在消毒或灭菌处理后，存放有效期内采样。A5.2 采样量及采样方法 可用破坏性方法取样的医疗用品，如输液（血）器、注射器和注射针等均参照《中华人民共和国药典》1990年版一部附录中《无菌检查法》规定执行。对不能用破坏性方法取样的特殊医疗用品，可用浸有无菌生理盐水采样液的棉试子在被检物体表面涂抹采样，被采表面< 100cm2，取全部表面；被采表面≥100cm2，取100cm2。A5.3 无菌检查 按《中华人民共和国药典》1990年版一部附录中《无菌检查法》规定执行。A5.4细菌菌落总数检查 按A2.5规定执行。A6 使用中消毒剂与无菌器械保存液 A6.1 采样时间 采取更换前使用中的消毒剂与无菌器械保存液。A6.2 采样量及方法 在无菌条件下，用无菌吸管吸取1ml被检样液，加入9ml稀释液中混均，对于醇类与酚类消毒剂，稀释液用普通营养肉汤即可；对于含氯消毒剂、含碘消毒剂、过氧化物消毒剂，需在肉汤中加入0.1%硫代硫酸钠；对于洗必泰、季铵盐类消毒剂，需在肉汤中加入3%（W/V）吐温80和0.3%卵磷脂；对于醛类消毒剂，需在肉汤中加入0.3%甘氨酸；对于含有表面活性剂的各种复方消毒剂，需在 肉汤中加入3%（W/V）吐温80，以中和被检样液的残效作用。A6.3 细菌菌落总数检查 按A2.5规定执行。A6.3.1结果分析平板上有菌生长,证明被检样液有残存活菌,若每个平板菌落数在10个以下,仍可用于消毒处理(但不能用于灭菌),若每个平板菌落数超过10个,说明每毫升被检样液含菌量已超过100个,即不宜再用。A7 溶血性链球菌检查 参照GB4789.11执行。A8 沙门氏菌检查 参照GB4789.4执行。A9 绿脓杆菌检查 参照GB7918.4执行。A10 金黄色葡萄球菌检查 参照GB7918.5执行。A11污物采样及检查方法 A11.1采样时间 在消毒或灭菌处理后进行采样。A11.2采样量及采样方法 按A5.2执行。A11.3检查方法 可参照A7-A10章进行相应指标的检测。A12污水、污泥采样及检查方法 按GB J48(试行)规定执行。A13结果判断 检查结果符合相应的本标准值者，判定为该项检查合格；反之，不符合相应本标准值者，则判定为检查不合格。附录B 本标准用词说明(参考件)B1对本标准条文执行严格程度用词 B1.1表示很严格,非这样做不可的用词 “ 必须”。B1.2表示严格,在正常情况下均应这样做的用词 正面词“应”；反面词“不得”,即无细菌可被检出。B1.3表示允许有选择,在特殊条件下,可以这样做的用词 “可”。
二、《医院消毒供应室验收标准》（88）卫医字第6号《医院消毒供应室验收标准》(试行)消毒供应室是医院供应各种无菌器械、敷料、用品的重要科室。其工作质量直接影响医疗护理质量和病人安危。为加强消毒供应室的科学管理,确保医疗安全,适应医院文明建设需要,特制定本标准。
一、建筑要求: 供应室的新建、扩建和改建,应以提高工作效率和保证工作质量为前提。供应室应接近临床科室,可设在住院部和门诊部的中间位置。周围环境应清洁、无污染源,应形成一个相对独立的区域，便于组织内部工作流水线，避免外人干扰。为免除消毒灭菌器材的污染，应分污染区、清洁区、无菌区、路线采取强制通过的方式，不准逆行。高压蒸汽供应要充足、方便。通风采光要良好。墙壁及天花板应无裂隙、不落尘、便于清洗和消毒。地面光滑，有排水道。完备的供应室应有接收、洗涤、专用物品晾晒场所、敷料制作、消毒、灭菌、无菌储存、发放和工作人员更衣室。有条件的医院应设热源检测室、办公室及卫生间。
二、人员编制: 供应室的人员编制,应根据医院规模、性质、任务等需要配备,原则上应配备护士长(或组长)、护士、卫生员和消毒员,其中二分之一以上应具有护理专业技术职称,以中、青年为主。其他人员均需培训后方可上岗。传染病患者不得从事供应室工作。
三、领导体制: 供应室与临床各科和总务后勤部门有着密切联系,在医院占有重要地位,应由院长领导和护理部或总护士长进行业务指导,或由护理部直接领导,与临床各科协调合作。总务后勤等部门在设备、安装、维修、物资供应等方面予以保证。
四、必备条件: 1.要有常水(自来水)、热水供应和净化(过滤)系统。2.蒸馏水供应、过滤系统和贮存设备,必需备有蒸馏器。3.各种冲洗工具:包括去污、除热原、除洗涤剂、洗涤池和贮存洗涤物品设备等。4.压力蒸汽灭菌器、气体灭菌器、耐酸缸等消毒灭菌设备及相应的通风降温设备和净物存放密闭无菌柜等。5.棉球机、切纱布机、干燥柜(箱)、家用洗衣机、磨针设备等敷料制作加工器具和各种法琅盘、铝制盒、玻璃器械柜等贮放设备和下收下送设备。并尽可能地采用自动化洗涤、加工制作等装备,改善工作条件。6.劳保用品:个人防护眼镜、防酸衣、胶鞋、胶手套等。
五、管理要求: 1.严格执行部颁《医院工作制度》、《消毒管理办法》有关供应室管理的规定。健全岗位责任制、物品洗涤、包装、灭菌、存放、质量监测、物资管理等制度。当前要重点加强 关于“输液、输血器、注射器洗涤操作规程“(附件1);“输液、输血器、注射器洗涤质量检验标准”(附件2)的贯彻执行。做好一次性注射器具的回收、消毒工作。2.根据医院的性质、任务和人员情况,一般应分设洗涤组、包装组、敷料组、消毒组、发放组、器械组和质检组(或由药剂科代检)。有条件的应将针头、注射器、输液管 与其它各种器材、导管分室处理。已消毒区和未消毒区必须严格分开。3.供应室人员必须树立严肃认真的工作态度,严格无菌观念,认真执行各项技术操作 规程和质量检验标准、熟悉各种器械、物品的性能、消毒方法和洗涤操作技术,做到供应 物品的适用和绝对无菌,确保医疗安全。4.质量控制:由于护士长或质量监督员负责对原材料的质量检查,并对供应的无菌医 疗用品进行定期定量质量监测。建立热原反应原因追查制度,和热原反应发生情况月报制 度。凡发生热原反应,必须立即向所属药检部门报告,并送检有关输液、注射器具及药品。
第四篇：医院感染相关制度和规范
一、院内感染管理小组工作制度
一、院内感染管理小组组织形式
１．为了规范本院医护人员的操作程序，严格执行医疗和护理系列的规章制度，建立医院感染管理小组，在副院长领导下开展工作，由护士长、科主任及部份业务骨干组成。
２．除各科室日常业务工作外，医院感染管理小组定期组织实施并开展检查、督导工作。
３．小组采取现场自查与他查、总结与分析、批评与表扬、惩罚与鼓励相结合的工作方式。
二、院内感染管理小组主要工作任务：
1．草拟、制定、修改控制院内感染规范、院内感染的措施及有关规章制度。
2．组织讨论并决定建立感染控制的监测方法。
3．研究院内感染现状及存在的主要问题，提出奖惩办法及控制感染改进工作的具体措施。
4．负责对控制感染管理人员、医生和护理人员的培训和宣传教育工作。
三、预防院内感染措施：
1．各科室加强对院内感染的控制，提高医疗卫生人员的认识，从思想上重视消毒工作，防止院内交叉感染。
2．负责对全院的消毒技术指导和监督工作，按时对临床科室进行消毒液及物体表面的监测，对急诊室、抢救室、观察室、手术室、供应室、妇产科、接生室、换药室、治疗室、注射室、无菌间定期进行空气消毒，按规定表格填写并做好记录。
3．严格执行各项技术操作规程，各类物品均应按无菌、清洁、污染分类定位放置，无菌物品应有明显标记，并注明消毒日期；供应室每日用指示带对高压灭菌效果进行监测，并做好记录。
4．注射必须一人一针一管，用后的注射器及针头在科室内用消毒液浸泡半小时后方可送回供应室处理；凡破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌污染的敷料应当全部烧毁。
5．做好终末消毒，凡出院、转院及死亡病人的床旁及区域必须用消毒药液擦洗或喷撒。
6．严格执行手术室工作制度和管理制度，树立无菌观念，严格执行无菌操作规程,严格无菌技术，操作细致、轻巧、准确。合理使用抗生素，早期发现及时处理各种并发感染。
7．各科室如出现院内感染，应当及时向院内感染管理小组报告；院内感染管理小组对措施的执行情况进行经常检查，发现问题及时研究决。
二、医院感染管理科职责
一、根据国家和上级卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。
二、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。
三、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测，发现问题，制订控制措施，并督导实施。
四、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。
五、参与药事管理小组关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。
六、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。
七、开展医院感染的专题研究。
八、及时向主管领导和医院感染管理小组上报医院感染控制的动态，并向全院通报。
三、院内感染管理制度
一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染管理小组，全面领导院内感染管理工作。
二、建立健全院内感染监控，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。
三、医院院内感染管理小组定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，组织进行空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。
四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。
五、分析评价监督资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在＜8%以内。
六、经常与市疾控中心保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取措施提供科学依据。
七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。
八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。
九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。
十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。
四、医院感染知识培训制度
目的：规范医院感染培训，通过培训提高各级医务人员医院感染控制水平。
内容：
一．各级人员接受培训学时要求：
1、医院感染管理专职人员参加市级卫生部门的有关医院感染的学习班，每年不少于15学时。
2、医院感染管理小组组织全院各级人员进行医院感染控制知识的培训并考核，对全院医务人员进行有关医院感染知识的培训，每年不少于6学时。
3、各科医院感染管理小组人员参加医院感染相关知识培训，每年不少于3学时。
4、新上岗人员进行医院感染方面有关知识的岗前培训，每年不少于3学时。
二、每年常规培训中的必备内容
1、对医院感染管理小组成员：医院感染诊断标准，医院感染监控技术。
2、对全院医务人员：相关法律法规与医院感染监控制度、医疗废物管理制度
三、培训管理制度
1、准时参加培训，不迟到、不早退。
2、每位参加培训的学员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向有关科室请假。
3、每年组织1-2次院感知识考试。
4、医院感染管理小组成员每季进行相关知识学习
5、对有关法律、法规、规章、制度定期组织相关人员学习。
6、参加市质控中心、疾控中心有关培训。
7、科室定期学习无菌技术操作规程，医院感染诊断标准，抗感染药物合理使用，消毒药械正确使用等相关知识。
8、对新上岗人员进行医院感染知识的岗前知识培训。
9、上课内容、签到及考卷归档保存。
五、医院感染管理人员工作重点
医院感染管理人员的工作重点主要有以下几个方面：
1、查阅出院病历，对上报的感染病例进行核实，漏报感染病例进行漏报补填，对填报不正确的给予纠正，最后将资料汇总，算出各科室和全院感染率、漏报率及部位感染率，做好报表，并上报，同时下发至科室。
2、查阅在院病历，对有易感因素和进行侵入性操作病人做好前瞻性调查，督促做好上报，标本送检和控制工作。
3、督促检查全院重点科室和部门的空气培养监测工作落实情况，并收集报表，将结果存档。
4、联系市疾控中心对全院各科室及重点部门进行无菌物品、物体表面、工作人员手、消毒液等的采样培养。结果反馈科室，分析原因。
5、对全院各重点科室的紫外线空气消毒记录及紫外线灯管保养情况进行检查，并定期（半年）监测其强度。
6、对污水处理工作进行检查。
7、对供应室的高压灭菌工作进行检查，做好生物监测。
8、对一次性用品进货、使用、用后处理等环节进行抽查。
9、每年二次调查全院抗生素使用情况，并进行统计分析。
10、对全院各科室，部门的感染管理制度落实情况进行检查。
11、收集资料，写出分析，上报下发，对存在问题提出整改意见。
六、医院感染管理人员的职责
1、根据国家和上级卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施监督和评价。
2、负责全院各级人员预防、控制医院感染知识与技能的培训考核。
3、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。
4、对医院发生的医院感染流行、爆发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。
5、参与药事管理小组关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。
6、对消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的购入、储存、使用及用后处理进行监督。
7、及时向主管领导和医院感染管理小组上报医院感染控制的动态，并向全院通报
七、院内消毒隔离管理总则
一、无菌技术原则
1、无菌操作环境应清洁、宽阔。操作前半小时须停止扫地，更换床单等工作，减少走动，防止尘埃飞扬。
2、无菌操作前，工作人员要穿戴整洁，帽子须遮全头发，口罩须盖住口鼻。最好用一次性口罩，一般情况下，口罩应每4-8小时更换，一旦潮湿微生物易于穿透，应及时更换。
3、无菌物品必须与非无菌物品分开放置，且有明显标志。无菌物品不可暴露于空气中，应存放于无菌包或无菌容器中。无菌包外需标明物品名称、灭菌日期、有效期，按有效期先后顺序摆放。无菌包的有效期一般为7天，梅雨季节5天，过期或受潮、污染应重新灭菌。
4、进行无菌操作时，应首先明确无菌区和非无菌区。凡经过灭菌而未被污染的区域称无菌区，如已铺的无菌盘内面，已消毒的手术区和穿刺部位等。
5、进行无菌操作时操作者身体应与无菌区保持一定距离。取放无菌物品时，应面向无菌区。取无菌物时应使用无菌持物钳。手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不可跨越无菌区，手不可接触无菌物。避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。用物疑有或已被污染和沾有水液时应予更换并重新灭菌。
6、一套无菌物品只供一位病人使用，以防交叉感染。
二、一般原则
1、严格执行无菌技术原则。
2、医务人员应着装整洁、不戴戒子、手镯、耳环，不留长指甲，不涂指甲油。
3、接触病人前后要洗手，肥皂应采用悬挂式，擦手毛巾每日更换，接触特殊感染或传染病病人后应浸泡消毒双手。
4、注射时做到一人一针一带一垫一擦手。
5、凡感染病人使用过的物品必须实行双消毒，即消毒——清洁——灭菌或消毒。
6、凡能耐压力蒸汽灭菌的物品应采用压力蒸汽灭菌，凡士林，油类和粉剂应采用干热灭菌。
7、清洁彻底（去污）是保证消毒或灭菌成功的关键。
8、棉布包装材料应洗涤去浆后再使用，反复使用的包装材料和容器，应清洗后才可再次使用。
（一）、空气、物体表面、地面的消毒
1、空气消毒：
方法：紫外线灯、熏蒸。
时间：病区治疗室、换药室每日二次，病房每周一次，手术室每次手术后消毒加每晚一次，门诊小科每日一次，每次>30min。
2、物体表面：包括桌子、椅子、凳子、床头柜、病历夹、门把手、水龙头、门窗、洗手池、卫生间等物体表面。方法：用清洁的湿抹布，每日2次擦拭各种用品的表面。当表面受到病源菌的污染时用含有效氯500mg/L消毒液擦拭或用紫外线距污染物1m进行照射30min.。
3、地面：采用湿式清扫，用清水或清洁剂拖地每日1-2次，当地面受到病原菌污染时用有效氯1000mg/L消毒液拖地。治疗室、换药室、注射室、化验室的各科物表及台面每日用500mg/L含氯消毒剂拖地。
（二）、常用医疗用品的消毒
1、体温计在清洁的基础上，用0.5%过氧乙酸浸泡5min后再放入另一0.5% 过氧乙酸浸泡30min，或用含氯消毒剂浸泡消毒后，清水冲净，擦干，清洁干燥保存备用。
2、湿化瓶、螺蚊管、引流瓶、氧气面罩在清洁的基础上用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后，清水冲净、沥干、清洁干燥封闭保存备用，一人一用一日一换一消毒。
3、注射器、输液器、手套、鼻导管、胃管、引流管、吸痰管等使用一次性一用一换。
4、血压计袖带保持清洁，有污染时用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后再清洗干净，晾干备用。血压计外壳、听诊器可在清洁的基础上用乙醇擦拭消毒。
5、压舌板、开口器、窥阴器用后清洁去污、擦干，用压力蒸汽灭菌后清洁干燥保存备用。
6、扎脉带：用后清洁擦干，浸泡在500mg/L含氯制剂中30min，清洁干燥保存备用。
7、治疗盘、离心器每日清洁，有污染时用500mg/L含氯制剂擦拭，每周消毒一次。
8、泡镊桶、碘酒、酒精小瓶每周更换2次，清洗擦干后高压灭菌，干燥保存泡镊桶4小时一换。
三、卫生洁具的消毒
抹布、拖把分别使用，不得混用，拖把明显标记，分区使用，用后浸入500mg/L含氯消毒剂中30min，再用清洁水洗净，凉干备用。
四、常用物品消毒处理原则
1、无菌物品包布必须用双层，一换一清洗。
2、无菌包放入专用柜内，一次性无菌物品必须置于清洁容器中，定点定位，按时间先后顺序放置和使用，避免积压失效。
3、敷料、棉球储槽每日消毒一次。
4、伤口换药先换无菌伤口，后换污染伤口，最后换感染伤口。
5、湿化瓶每日更换消毒，湿化液每日更换，用无菌蒸馏水。
6、负压吸引器停止使用后引流瓶、引流管、瓶盖均应用500mg/L含氯制剂浸泡消毒30min后清洗凉干备用，引流管口按插在消毒瓶内。
7、静脉输液导管24小时必须更换一次。
8、穿刺部位的皮肤消毒用复合碘涂擦二遍，待半干燥后即可注射。
五、本院消毒液
1、复合碘：主要用于注射部位，手术切口，粘膜消毒。2、0.5%过氧乙酸：体温表浸泡。3、75%酒精：浸泡棉球。4、2%碱性戊二醛：内窥镜、泡镊桶、车针消毒。
5、含氯制剂：浸泡消毒、拖地、擦物表。
八、医院感染病例监测及报告制度
一、临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。
二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时联系进行病原微生物检测。
三、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”。
四、感染管理科于每月到各临床科室收集情况并签收。
五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。
七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理小组，由小组研究、分析，最后认定或否定。
八、临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”、“医院感染个案登记表”。“医院感染个案登记表”作为病历的组成部分，列病历最后一页。
九、填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一，纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容，实施目标考核。
十、感染管理科必须及时对监测资料进行汇总、上报上级卫生部门医院感染监控办公室，并写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。
九、院内感染监测制度
1、对高危区如手术室、口腔科、供应室无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每季监测一次。
2、对各个科室使用中的紫外线灯强度，每季度监测一次。
3、对治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每季监测一次。
4、对供应室、手术室等压力蒸汽灭菌，每锅均用化学指示剂监测，并有记录，每季度用生物指示剂监测一次。
5、对医护人员的手沙门氏菌污染状况，每季监测一次。
6、对无菌物品，每半年作一次无菌检验。
7、对院内感染病例调查情况，每月汇总一次。
8、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒情况，每月调查一次。
9、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。
十、医院感染报告制度
临床各科室应如实、及时、准确报告本科室发生医院感染的情况。
（一）人员构成
各临床科室成立医院感染监控小组，由分管业务的科主任、护士长、一名兼职医师和一名兼职护士组成。
（二）判断标准
1、无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。
2、本次感染直接与上次住院有关。
3、在原有感染的基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶）。
（三）医院感染的报告与控制
1、当出现医院感染散发病例时，兼职医师和兼职护士应共同协商填写院感病例登记表，并于次月8日前将本月医院感染所有病例报告到院感科。
2、当出现医院感染的暴发流行时，科室院感监控小组应及时向院院感科汇报，并在院院感科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。
3、当出现重大医院感染或疑难病例时，科室院感监控小组应及时向院院感科汇报，院院感科应于24小时内深入病房，与科院感监控小组共同查找原因，采取有效控制措施。
十一、病房消毒隔离制度
1、病人的安置应实施标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施；对已确诊的传染病人应立即转院隔离治疗，在未转之前，必须采取相应的隔离治疗措施。
2、凡遇有厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥、衣服必须消毒；医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次必须换衣、帽、鞋并及时消毒处理。
3、病人的被套、床单、枕套和诊查单不准带有血、尿、便痕迹，做到随脏随换。禁止在病房、走道上清点衣被。
4、病室内要保持环境整洁，空气新鲜无异味，经常通风换气，消除污染。每日用紫外线进行空气消毒1次，每次1小时；地面应湿式清扫，遇污染时即刻用消毒液拖地消毒。
5、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物体表面随时消毒。
6、治疗室、病房、厕所等的拖把，应标识清楚，分开清洗，悬挂晾干，每周用消毒液浸泡消毒处理。
7、血压计袖带应每周清洗，特殊污染后随时消毒。听诊器保持清洁，接触病人后及时消毒。
8、弯盘、治疗碗用后及时放入消毒液进行预处理浸泡消毒后，送消毒供应室灭菌后再用；体温计用后放入消毒液内浸泡消毒，清水冲洗后晾干备用。
9、患者出院、或死亡后，必须进行床单元的终末消毒，其它物品按病室消毒隔离措施执行。
十二、病房的医院感染管理制度
一、遵守医院感染管理的规章制度。
二、在院内感染管理小组的指导下开展预防医院感染的各项 监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。
三、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
四、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。
五、病人床单、被套、枕套每周更换1~2次，枕心、棉被、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。
六、病房应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。
七、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。
八、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。
九、便具应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。
十、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
十一、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置黄色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。
十三、消毒灭菌药械管理制度
1、医院感染管理小组对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。
2、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。
3、药剂科应根据临床需要对消毒灭菌药械进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。
4、应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药械的使用浓度，配制方法，更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理委员会予以解决。
十四、治疗室、注射室的医院感染管理制度
一、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；设有流动水洗手设施。
二、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。
三、无菌物品必须一人一用一灭菌。
四、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。
五、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。
六、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。
七、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终未消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。
八、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿武清扫。
十五、化验室的医院感染管理制度
一、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。
二、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。
三、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。
四、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。
五、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。
六、报告单应消毒后发放。
七、检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。
八、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向医院报告。十六、一次性用品及医疗废物管理
1、注射器、输血器、输液器等由供应室统一领取并进行质量验收，未拆除外包装放入专室内，已拆除外包装可放入无菌物品存放间。
2、使用后由供应室一对一以旧换新，统一毁型，浸泡消毒（1000mg/L 康威达浸泡1小时）实行登记签名。
3、医疗废物管理：负责后勤的副院长为第一责任人，切实履行职责，确保医疗废物的安全管理。
4、医疗废物的收集：院感科负责监督检查，各科室科主任和护士长为科室医疗废物的管理责任人，负责本科室医疗废物的管理。
5、各科室对污物的收集要按分类收集和无害化处理的原则进行收集运送。生活垃圾和医疗废物要按不同颜色的塑料袋（桶）分类收集。
6、医疗废物要按照感染性、病理性废物应放在标有警示标识的黄色塑料袋（桶）内，损伤性废物应放在防刺的有警示标识的黄色容器内，由专人收集到医院临时焚烧物集中点，并做好交接登记手续。一般性的医疗废物盛在黄底红标识的塑料袋中按生活垃圾处理。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。
7、医用固体废物回收点应堆放整齐，并定期清洁、消毒，保护环境卫生，每月进行安全检查，门窗加固防盗，防止意外。
十七、医院消毒灭菌监测制度
一、压力蒸汽灭菌
1、工艺监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、消毒员等。
2、化学监测：每包内放化学指示卡，包外粘贴3M指示胶带。
3、B-D试验：每日一次。
4、生物监测：每月一次。
二、紫外线
1、日常监测：灯管应用时间、累计照射时间、使用人签名。
2、强度监测：每半年一次。
三、消毒剂
1、生物监测：碘、酒精、过氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。
2、化学监测：氯等每日监测，戊二醛每周一次，每月一次滴定法测浓度。
四、消毒或灭菌物品、手、物表、空气，每月生物监测一次。
五、污水、污物
1、污水余氯每日2次监测。
2、每月进行粪大肠杆菌监测。
3、每月进行一次致病菌监测。
十八、放射科感染管理制度
1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。
2、工作人员衣帽整齐，工作场所整洁。
3、室内每日通风，紫外线消毒一次。
4、调钡用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一灭菌。
5、钡剂灌肠器必须高压灭菌，肛管按消毒——清洗——灭菌程序进行，做到一人一根。
6、公用鞋每周清洁消毒二次。
7、传染病人检查后按常规进行消毒。
十九、紫外线灯使用规定
1、室内空气消毒：要求每m3不少于1.5W，照射时间不少于30min，灯管距离地面小于2m。
2、物体表面消毒：灯管距离物体表面不得超过1米，应使用照射表面受到直接照射，且应达到足够的照射剂量（杀细菌芽孢时应达到100000UW.s/cm2）。
3、使用过程中，应保持灯管表面清洁，一般每二周用酒精棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘，油污时应随时擦拭。
4、使用紫外线直接照射消毒，人不得在室内。
5、用作空气消毒时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，温度低 于200C或高于400C，相对湿度大于60%时应适当延长照射时间。
6、紫外线消毒灯，做好使用记录，每半年测定辐射强度一次，并有记录。
7、紫外线强度计至少一年标定一次。
8、消毒结果监测：开启紫外线灯5min后，将专用仪器探头置于被检紫 外线灯下垂直距离1m的中央处，待仪表稳定后即读数记录。新灯≥100UW/cm2为合格，使用中≥70UW/cm2为合格。
9、院感科定期检查使用登记情况。
二十、洗衣房感染管理制度
1、布局合理，洁污分开，通风良好，物流由污到洁，强行通过，不得逆流。
2、定点定时收集污物，避免在病房清点，盛放容器应洁污分开，并每日清洗消毒。
3、认真执行衣物清洁的规章制度，分类清洗。工作服单独洗，被血液、体液污染的物品应单独消毒、清洗。消毒用500mg/L含氯制剂浸泡30min，传染病污染的衣物封闭运输，先消毒后清洗。
4、清洁物品专区专柜存放。
5、工作环境保持卫生，定时开窗通风，每日用清水擦拭桌、椅、工作台面、地面二次，每周大扫除。污染区用消毒液擦拭。
6、洗衣池（机）做到定期消毒，特别是洗可能有传染性的衣被后，就用900C以上的热水或500mg/L含氯制剂消毒。
7、做到勤洗手，勤换工作服。
二十一、医院污水处理感染管理制度
1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。
2、保持污水排放系统顺利通畅，定期对医院排放系统进行维修。
3、工作人员做好自身防护，采集污水时戴手套，操作后洗手。
4、监测污水总余氯，并做好登记。
5、每季度做好致病菌（沙门氏菌、志贺菌、粪大肠杆菌）检测，有报告并备查。
6、在传染病流行期间，应增加污水处理消毒剂的投放量，保证污水处理 的余氯含量>6.5mg/L.7、保持室内空气流量，环境清洁。
8、污水处理原料妥善保管，合理配比。
二十二、合理使用抗生素制度
（一）使用原则：
1、有效控制感染，争取最佳疗效。
2、预防和减少抗生素的毒副作用。
3、注意剂量，疗程和给药方法，避免产生耐药菌株。
4、密切注意病人体内正常菌群失调。
5、根据药代动力学特性，严格选药和给药途径，防止浪费。
（二）抗生素的管理：
1、医生应掌握合理使用抗生素的各种知识，根据药物的适应症状，药代动力学，药敏实验，合理选用。
2、护士应了解各种抗生素的药理作用和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应。
3、药房应建立抗生素管理的规章制度，并具体落实定期为临床医务人员提供有关抗生素的信息，以供临床选药参考。
（三）合理使用抗生素的规则：
1、病毒性感染一般不使用抗生素。
2、对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗生素。对病情严重或细菌性感染不能排除者，可针对性的选用抗生素。
3、联合使用抗生素，应严格掌握临床指征。
4、严格掌握抗生素的局部用药。
5、严格掌握抗生素的预防用药。
二十三、合理使用抗生素管理办法
1、合理使用抗生素的基本原则
（1）有效控制感染，争取最佳疗效。（2）预防和减少抗生素的毒副作用。
（3）注意剂量、疗程和给药方法，避免产生耐药菌株。（4）密切注意病人体内正常菌群失调。
2、合理使用抗生素的建议
（1）抗生素治疗的适应症主要为细菌性感染及部分衣原体、立克次体、螺旋体、真菌和寄生虫感染。病毒性感染一般不使用抗生素。
（2）对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗生素。病情严重或细菌性感染不能排除者，有针对性地选用抗生素。
（3）力争在使用抗生素前留取临床标本，及早确立感染性疾病的病原学诊断并进行药敏试验。
（4）联合使用抗生素，应严格掌握临床指征。应能达到协同作用或相加作用，减少药量和毒性，防止或延缓耐药细菌的产生等目的。不可无根据地随意联合用药，尤其是无关作用甚至是拮抗作用，可以加重副作用及导致耐药菌株生长的抗生素联用。主要适应指征为：
(a)病因未明的严重感染。
(b)单一抗菌药物不能控制的严重感染。(c)单一抗菌药物不能有效地控制的混合感染。(d)较长期用药细菌有产生耐药可能者。
(e)联合用药使用毒性较大药物的剂量得以减少。
（5）严格掌握抗生素的局部用药。尽量避免皮肤、粘膜等局部使用抗生素，尤以青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类不得使用，必要时可使用新霉素、杆菌肽和磺胺醋酰钠等。
（6）严格掌握抗生素的预防用药。
（7）强调综合治疗，提高机体免疫能力，不要过分依赖抗菌药物。
3、抗生素的不合理使用
下列情况一般视为不合理使用抗生素：
（1）选用对病原体或感染无效或疗效不强的药物。（2）剂量不足或过大。
（3）给药途径或给药间隔时间不正确。（4）用于无细菌并发症的病毒感染。（5）病原体产生耐药后继续用药。
（6）过早停药或感染控制已多日而不及时停药。
（7）发生严重毒性或过敏反应时继续用药。（8）应用不适当的抗菌药物组合。（9）存在药物间的配伍禁忌。
4、抗生素的管理
（1）医生应掌握合理使用抗生素的各种知识，根据药物的适应症、药代动力学、药敏试验，合理选用。
（2）护士应了解各种抗生素的药理作用和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应。（3）临床各科室应制定本科室合理使用抗生素管理制度。
（4）药剂科应建立抗生素管理的规章制度，并具体落实，定期为临床医务人员提供有关抗生素的信息。
（5）院感科定期从检验科收集资料，公布临床标本分离的主要细菌及其药敏试验结果，以供临床选药参考。
（6）确定某种抗生素限制使用的依据有：(a)细菌药敏监测资料表明，医院内分离的菌株已对该抗生素普遍具有耐药性。
(b)有证据表明，使用该抗生素可导致多重耐药性细菌的产生，并且对这种抗生素有耐药性的细菌数持续上升或其最小抑菌浓度有持续上升的趋势。(c)医院感染暴发时，分离的菌株对该抗生素都具有耐药性。
（7）确定解除某种抗生素限制使用的依据是：凡曾限制使用的抗生素经一定时间后，其敏感菌株频率已恢复到日常水平。
（8）医院感染管理委员会、医院药事管理委员会应根据抗生素对不同细菌疗效、副作用大小、价格等情况，将抗生素分为一线、二线、三线药物，实行分线管理，分线管理应遵循以下原则：
(a)将疗效好、副作用小、价格低廉药物为第一线药物，有处方权的医生均可根据需要使用。
(b)毒副作用较大或价格昂贵或抗菌谱广对人体微生态影响大的药物为二线药物，需经主治医师及主治医师以上同意签字方可使用。
(c)毒副反应很大或需要保留的药物为三线药物，需经科主任及副主任医师以上同意或专科会诊方可使用。
(d)下列情况可直接用二线或三线药物，但若药敏结果证实第一线药物有效时应改为第一线药物。
①病情严重者，如败血症或感染性休克、中枢神经系统感染、心肺复苏后感染或器官移植后感染、脏器穿孔、急性或亚急性细菌性心内膜炎、多发性创伤引起的全身炎性反应综合征。
②免疫状态不良，包括：长时间免疫抑制治疗、接受放疗或化疗、中性粒细胞<1.0×109/、脾切除后不明原因的发热。
二十四、医院感染流行或爆发趋势时控制措施（应急预案）
1、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收病人。
2、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。
3、查找感染源：对感染病人，接触者，可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。
4、证实流行或爆发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算罹患率，若高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或爆发。
5、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。
6、分析调查资料，对病例的科室分布，人群分布和时间分布进行描述；分析流行或爆发的原因，推测可能的感染源，感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。
7、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
8、医院应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。
9、按《医院感染报告制度》执行。
10、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。
第五篇：乐安县人民医院控制医院感染具体措施
乐安县人民医院控制医院感染具体措施
出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：
一、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。
二、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：
1、证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。
2、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。
3、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。
4、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。
5、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。
6、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
三、主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。
四、卫生行政部门接到医院关于医院感染流行或暴发的报告后，应及时做好下述工作：
1、组织当地疾病控制部门协助医院进行医院感染流行或暴发的调查与控制。
2、组织当地医院感染管理专家咨询委员会成员，指导医院开展流行病学调查和制定有效的医院感染控制措施；
3、根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。
五、当其它医院发生医院感染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。
六、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。
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