WS_T 500.53-2016_电子病历共享文档规范 第53部分：出院小结

第一篇：WS_T 500.53-2016_电子病历共享文档规范 第53部分：出院小结

WS/T 500.53-2016 电子病历共享文档规范 第53部分：出院小结

基本信息

【英文名称】Specification for sharing document of electronic medical record―Part 53:Discharged brief 【标准状态】现行 【全文语种】中文简体 【发布日期】2016/8/23 【实施日期】2017/2/1 【修订日期】2016/8/23 【中国标准分类号】C01 【国际标准分类号】11.020

关联标准

【代替标准】暂无 【被代替标准】暂无

【引用标准】WS/T 482

适用范围&文摘

WS/T 500的本部分规定了出院小结的文档模板以及对文档头和文档体的一系列约束。本部分适用于电子病历中的出院小结的规范采集、传输、存储、共享交换以及信息系统的开发应用。

第二篇：电子病历书写规范

电子使用电子病历的医师必须同时具备以下条件：

1． 书写医师资质

⑴在本院临床工作3年以上；

⑵能够熟练掌握病历书写规范，完成200份眼科住院病病历。其中甲级病案率≥90%； ⑶能够熟练掌握计算机操作，计算机操作等级考试合格。

 病具备以上条件者，经本人申请、科室主任推荐、医教科批准，计算机中心备案、授予

密码获得书写电子病历的资格。

 未经批准任何人员不得使用计算机，更不得随意修改计算机设置。

2． 书写规范

1）书写电子病历的各级医师，必须严格遵守卫生部、省卫生厅和《山西省眼科医院眼科病历书写细则》相关要求。在电子病历格式、项目的引导下如实记录的有关内容。眼科各项记录应具有科学性、准确性，不得随意“复制”、“粘贴”，影响病历的真实性。如男性患者出现月经史等问题时，应视为重大错误。

2）患者入院后应按规定时间完成入院病历（入院后24小时内）、首次病程记录（入院后8小时内）。主治医师首次查房应于患者入院48小时内完成。对病危患者应根据病情变化随时书写病程。手术前应完成术前小结、手术同意书、医患谈话记录、病情告知书等项目，并打印成文书、医师患者及家属签名。

3）电子病历应依据省卫生厅 2003 年《病历书写规范》记录上级医师查房有关内容，上级医师应及时审阅、修改。病程记录满页时随时打印成文书、签名。病历中无上级医师查房有关内容，为不合格病历。患者出院后应在24小时内完成出院记录、打印成文书，签名，回归病案室。

3．电子病历医持签名规定

⑴电子病历打印后书写医师应认真核实，用蓝黑墨水钢笔或黑色签字笔签名。上级医生应再次认真检查后，在其前签名。

⑵签名的最后一个字应与页面的最后一个字对齐。

4电子病历及网络管理

（1）电子病历只有主管医师及其上级医师有权书写和查看，院领导及医教科有监督和检查权，无书写修改权。未经批准任何人员（包括计算机中心工作人员）不得私自查看、打印病历或以其它手段泄露病历资料。

2）电子病历的书写时间由计算机网络自动生成。主管医师因特殊情况无法及时书写电子病历时，上级医师须按时代替其书写。科主任应及时检查电子病历的书写情况。

3）医院对电子病历的管理实行三级监控，即：医院（病案质量管理委员会）、医教科、科室质控小组。医院和科室设置专（兼）职病历质控人员，具体负责检查工作病历的书写和质量，发现问题及时改正。

4）上级医师应及时检查、修改主管医师书写的病历。科室病历质量专（兼）职人员对全科病历的检查每周不得少于两次。

5）医教科每周至少应抽查一次工作病案，发现问题及时纠正，并于每月第一周将上月病案质量检查情况汇成简报，向院领导和全院相关科室通报。每季度召开一次医院病案质量管理委员会研究讨论病历质量问题，提出改进意见。

6）电子病历录入完成后一经确认，任何人员（包括程序管理人员）都无权对内容进行改动。任何人员未经批准不得以任何技术手段对数据库进行修改。网络服务器能自动生成事件日志，以便能够追踪数据库操作事件。

7）计算机中心网络管理员须每周对服务器时间进行一次核对，以确保网络时间的准确

与真实。并做好电子病历资料的备份，以确保数据库的安全。

8）电子病历操作者在程序运行中发现或怀疑有病毒感染迹象时，应立即停止工作，报告计算机中心及医教科，待接到医教科网络安全的通知后方可继续工作。若遇病毒日，计算机中心须采取有效措施防止系统被感染以确保资料安全。

9）复印病历者必须按《山西省眼科医院临床病历管理规定》及《山西省眼科医院关于复印（复制）病历资料的规定》，在医教科办理相关手续并由医教科指定地点复印并加盖公章后方生效。任何个人或科室不得私自给患者复印或复制病历。

第三篇：电子病历管理规范

三和医院电子病历管理规范

1、医院由病案室设专人管理电子病历，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。

2、电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。

3、患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。

4、门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。

5、住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由病案室统一管理。

6、归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。

7、电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。

8、设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。

9、医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：

（1）患者本人或其代理人；

（2）死亡患者近亲属或其代理人；

（3）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构；

（4）患者授权委托的保险机构。

10、病案室工作人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请，并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：

（1）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明；

（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

（3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

（4）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

（5）申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行；

（6）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

11、公安、司法机关因办理案（事）件，需要收集、调取电子病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。

12、病案室可以为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照《医疗机构病历管理规定》执行。

13、病案室医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。

14、复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，病案室应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记。

15、发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由病案室保管。

第四篇：出院病历排序

出院病历排序

1、住院病历首页

2、住院证

3、入院记录

4、病程记录（按日期先后顺序排）

5、术前讨论记录

6、手术同意书

7、术前小结

8、麻醉同意书

9、麻醉术前访视记录

10、手术安全核查记录

11、手术风险评估表

12、手术清点记录

13、麻醉记录

14、手术记录

15、分娩记录单

16、麻醉术后访视记录

17、术后病程记录（按日期先后顺序排）

18、出院记录或死亡记录

19、疑难危重讨论记录、抢救记录 20、死亡病历讨论记录

21、输血治疗知情同意书

22、特殊检查（特殊治疗）同意书

23、其他医疗谈话记录（化疗、早产儿用氧、分娩镇痛、风险告知、授权委托、医保、非医保收费）

24、会诊记录

25、病危（重）通知书

26、病理资料

27、辅助检查报告单

28、医学影像检查资料

29、体温单（按日期先后顺序排）30、长期医嘱（按日期先后顺序排）

31、临时医嘱（按日期先后顺序排）

32、护理记录单或病重（病危）患者护理记录（顺序）

33、评分表

第五篇：出院病历排序

出院病历排序 病案首页、入院通知单、入院记录 病程记录（顺序排列）

1.首次病程录、日常病程记录、上级医师查房录、疑难病例讨论、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创操作记录、会诊记录、术前讨论记录、术前小结 2.手术同意书、植入性材料选择知情同意书、贵重药品、材料选择知情同意书、麻醉知情同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查表、手术风险评估表、手术清点单、手术护理记录单、麻醉记录单、手术记录单、植入医疗器械登记表、麻醉术后访视记录、术后病程记录

3.出院小结、死亡小结、死亡病例讨论

入院告知及委托书(附上患者及委托人的身份证复印件）、病情评估及知情谈话记录；输血治疗同意书、输血记录单、病员输血过程监测表；特殊检查（治疗）同意书

会诊单、病危（重）通知单

检查报告单：1.化验单；2.病理报告单；3.常规心电图、动态心电图、动态血压等；4.医学影像报告单

十二、体温单（顺序排列）

十三、长期医嘱单（顺序排列）

十四、临时医嘱单（顺序排列）

十五、病重患者护理记录单

十六、护理评估单

注：由于内科患者无手术，故病程记录只需要按顺序排列，不必参照2-14；

住院病历排序

1、体温单

2、医嘱单

3、入院记录（24小时内完成）

4、病程记录（按时间先后排序）

5、术前讨论、小结

6、手术同意书（植入性材料选择知情同意书）

7、麻醉同意书

8、麻醉术前访视记录

9、手术安全核查记录

10、手术清点记录、手术护理记录单

11、麻醉记录

12、手术记录

13、植入医疗器械登记表

14、麻醉术后访视记录

15、术后病程记录

16、病重（病危）患者护理记录

17、出院小结或死亡小结、死亡讨论记录

18、入院告知及委托书

19、输血治疗知情同意书

20、特殊检查（特殊治疗）同意书

21、会诊记录

22、病危（重）通知书

23、病理资料

24、辅助检查报告单

25、医学影像检查资料

26、护理评估单

死亡证明单：粘贴于死亡小结之后。

病危/重通知书（三联单中绿色的一联）：粘贴于告病危长期医嘱的背面。

备注：以上规定自2016年4月21日起施行，请医护人员严格执行。

上海蓝十字脑科医院医务科 2016年4月21日