胸外科教学查房病历

第一篇：胸外科教学查房病历

心胸外科教学查房病历

程梅华46岁，已婚，汉族车祸致全身多处疼痛3 小时。（入院时间：20171008）

患者3小时前因车祸致全身多处疼痛，以左胸背部、右腹部、右髂部及右手尺侧疼明显，呈持续性，自述当时无昏迷，略感头晕，无恶心呕吐，稍感胸闷气闭持续约20 分钟后好转，无畏寒发热，无咳嗽咯血，“120”送至我院急诊就诊，查“胸部三维CT 示左侧第2-11肋骨骨折，右肺上时及左肺下叶纤维增殖灶，左肺上叶不张，左侧胸膜肥厚。患者既往有肺结核病史10年，已治愈，否认有传染病接触史，无烟酒嗜好，否认既往有手术外伤史。入院查体：T36.8℃，P7 次分，91/66mmHg，R19次/分，NRS 评分1分，神志清，精神软，急性痛苦貌，头部未见明显异常，颈托固定在位，左腹部压痛明显，可及骨擦感，挤压征阳性，左肺呼吸音稍弱。心脏听诊无殊，心率73次/分，腹平软，无压痛，反跳痛，肝脾助下触及，骨盆挤压征阳，四肢活动无殊，右手尺侧稍肿胀。辅助检查：腰推维CT示:腰椎未见明显骨折征象，腰椎少量骨折增生，附见左侧髂骨及左侧第11肋骨骨折。头颅CT 末见明显异常。骨盐平片本见骨折征象，建议CT 三维检查。颈2椎弓可疑透亮线，建议MRI 检查。”

初步诊断：1多发性肋骨骨折 2.左侧髂骨骨折 3.全身多处软组织挫伤

鉴别诊断：患者有明确外伤病史，结合查体及影像学检查，诊断明确。入院后完善相关检查：血常规+血型(20171008):白细胞 20.18 ↑ *10~9/L，中性粒细胞百分比 88.8 ↑ %，中性粒细胞计数 17.92 ↑ 10^9/L，ABO血型 B型，RH血型阳性，Bs(空腹)+肝功常规 +心肌酶谱常规检查(20171008):谷草转氨酶 116 ↑ U/L，肌酸激酶 1073 ↑ U/L，肌酸激酶同工酶 28 ↑ U/L，乳酸脱氢酶 428 ↑ U/L，α-羟丁酸脱氢酶 239 ↑ U/L，空腹血糖 7.29 ↑mmol/L，尿常规套餐(20171009):蛋白质 2+ ↑，隐血 3+ ↑，酮体 1+ ↑，红细胞 11389.80 ↑ 10^12/L，白细胞 210.00 ↑个/uL，管型 4.21 ↑ /uL，细菌 152.80 ↑ /uL，RBC(高倍视野)2050.2 ↑ /HP，管型（低倍视野）12.21 ↑ /LP，尿异型红细胞 57.40 ↑，镜检红细胞 3+ ↑ /HP，镜检白细胞 1+ ↑ /HP，腹部彩超（20171009）：目前肝、胆、脾、胰、双肾未见明显外伤性改变，磁共振颈椎平扫（20171010）颈椎退行性改变，右手正斜位（20171009）：右手第5掌骨基底部骨折。骨盆三维重建（20171009）：左侧髂骨（累及骶髂关节面）、左侧髋臼前柱、左侧耻骨上、下支、骶5椎体骨折，建议复查。

查房小结：带教老师指出:汇报病史时次序欠佳，应先突出重点，头部查体时应未用手触诊，肺部听诊顺序欠缺,肺部听诊应健侧后患侧，问诊方式欠缺，查体结束后未向病人致谢。同学提出：汇报病史时口头言语较多，准备不够充分。带教老师提问：1.患者气胸伴皮下气肿时触诊的体征？

2..气胸时胸腔穿刺部位在哪、穿刺部位肋间隙如何寻找？ 3..血气胸时胸腔闭式引流的位置，拔管时间？ 4.胸腔内为何能抽出不凝血？

同学回答：1.触诊时可及捻发感。（回答正确）

2.气胸穿刺部位前胸壁锁骨中线与第二肋隙，根据胸骨角可确定第二肋间隙。（回答正确）

3.血气胸胸腔闭式引流部位位于腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙，拔管时间：可根据引流液多少而定，引流液小于50ml时可拔管，具体各医院亦有所区别。（回答不完全正确）4.（1）胸膜有纤溶的作用，可以抗凝

原因（2）胸腔内心脏跳动、肺的呼吸运动均使胸膜处于运动状态，使积血也在不停的运动，不利于凝血。

建议尽早确定教学查房的病种，以便通知同学们提前复习相关病种内容，以提高同学对该病的认识。

第二篇：胸外科护理查房,食管癌.

合肥市第一人民医院 胸心外科 教 学 查 房

2012年11月2日 地点：胸心外科 主持人：姜兼 主讲人：王培 题目：食管癌 参加人员: 主要内容： 姜兼（护师）

今天我们把大家召集在一起举行实习生护理查房，题目是食管癌，希望大家认真聆听并积极发言，各抒己见。

王培（实习生）：

各位老师，各位同学大家好，今天有幸跟大家一起共同学习食管癌的相关知识，希望大家能多给与意见和建议，今天所讲的内容主要包括以下几个方面： 疾病概述

病因病理与分型 临床表现

实验室及相关辅助检查 治疗要点 护理措施

病例导入：患者，男，47岁，系“进食哽咽感1月余”入院，胃镜下食管32cm 处可见溃疡性病变，表现溃烂，外院胃镜钡餐摄片示中下段食管癌，查体：T ：36.6℃，P ：68次/分，R ：19次/分，BP:120/70mmHg。诊断:食管癌（磷状细胞癌，中分化），在全麻下行“右胸中上腹食管癌切除术”。

王培（实习生）

上面导入的是一个很典型的食管癌的病例，那么关于食管癌的知识我们又了解多少呢。下面我来为大家介绍一下食管癌的相关知识。

食管癌系指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变。其发展一般经过上皮不典型增生、原位癌、浸润癌等阶段。食管鳞状上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病变，由不典型增生到癌变一般需要几年甚至十几年。正因为如此，一些食管癌可以早期发现并可完全治愈。对于吞咽不畅或有异物感的患者应

尽早行胃镜检查以便发现早期食管癌或癌前病变。下面请崔亚同学讲一下食管癌的病因病理和分型。

崔亚（实习生）

引起食管癌的病因至今尚未明确，有多方面因素。其中，有些可能是主导因素，有些是促进因素，也有些或许只是相关因素。

1、化学物质：如长期进食含亚硝胺量较高的食物

2、生物因素：如某些真菌有致癌作用，有些真菌能促使亚硝胺形成

3、缺乏某些微量元素：如钼、铁、锌、氟、硒等

4、缺乏维生素：如维生素A、B2、C

5、烟、酒、热食、热饮、口腔不洁等因素

6、遗传易感因素 病理和分型

分型：按病理形态食管癌可分为四型

髓质型：约70%，恶性程度高，食管壁明显增厚并向腔内扩展 蕈伞型：约10%，瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突出 溃疡型：约2.8%，瘤体的粘膜面呈溃疡深陷入肌层，而边缘清楚 缩窄型（硬化型）：约4.4%，瘤体部位形成明显的环状狭窄，累及食管全周，较早出现梗阻症状

主要通过淋巴转移，血行转移发生较晚。王培（实习生）

崔亚同学关于食管癌的病因病理和分型介绍的很全面，那么一旦发生食管癌，会出现哪些临床表现呢？

张璐（实习生）临床表现

（一）症状

1、早期：常无明显症状，仅在吞咽粗硬食物时有不同程度的不适感觉，包括哽噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢并有停滞感或异物感。哽噎停滞感常通过饮水后缓解消失。症状时轻时重，进展缓慢

2、中晚期：表现为进展性吞咽困难，先是难咽干硬食物，继而只能进半流质、流质，最后滴水难进。病人逐渐消瘦、贫血、无力、明显脱水症状及营养不良、癌肿侵犯喉返神经，可发生声音嘶哑；侵入主动脉，溃烂破裂可引起大量呕血；侵入气管，可形成食管气管瘘，高度阻塞可致食物返流，引起进食时呛咳及肺部感染；持续胸痛或背痛为晚期症状，表示癌肿已侵犯食管外组织，最后出现恶病质。

（二）体征

中晚期病人可有锁骨上淋巴结肿大，肝转移者可触及肝肿大，恶病质者腹水症。王培（实习生）

出现这些临床症状以后，医生又需要通过怎样一些实验室检查或辅助检查来明确诊断呢？

邵东琴（实习生）

（一）食管吞钡X 线造影

（二）脱离细胞学检查：早期病变阳性率90%-95%

（三）纤维食管镜检查：钳取活组织做病理组织学检查

（四）其他、CT、超声内镜检查 王培（实习生）

一旦通过以上实验室及相关辅助检查明确诊断以后，我们便要根据患者病情的个体差异经行辩证治疗，主要包括哪些治疗要点呢，下面有请汪菲菲老师给我们具体说明一下。

汪菲菲（护士）诊断要点：

（一）局部：进食时有梗阻感成呛咳、咽部干燥紧束感、进行性吞咽困难等症状

（二）全身：有消瘦、乏力、贫血、脱水、营养不良等恶病质表现

（三）体征

（四）纤维食管镜、食管吐钡X 线造影等检查结果能明确诊断 处理原则：

以手术治疗为主，辅助放疗、化疗药物等综合治疗

（一）手术治疗：适用于全身情况和心肺功能储备良好，无明显远处转移征象的病人。还有对晚期食管癌，不能根治或放射治疗，进食困难者可做姑息性减状手

术，如食管腔内置管术、食管胃转流吻合术或胃造瘘术等，以达到改善营养，延长生命的目的。

（二）放射疗法

1.放射联合手术治疗：可增加手术切除率，也能提高远期生存率。（术前放疗后间隔2-3周再作手术较为合适，术后3-6周开始术后放疗，且手术时不能完全切除的残留癌组织处作金属标记）

2.单纯放射疗法：多用于颈段、胸上段食管癌，因手术难度大，并发症多，手术疗效常不满意；也可用于有手术禁忌症而病变长度不长，尚可耐受放疗的病人。

（三）化学药物治疗：采用化疗与手术治疗相结合或与放疗、中医中药相结合的综合治疗，有时可提高疗效，或使食管癌病人症状缓解，延长存活期。

（四）生物治疗是目前一种新兴的、具有显著疗效的肿瘤治疗模式，是一种自身免疫抗癌的治疗方法。它是运用生物技术和生物制剂对从患者体内提取的免疫细胞进行体外培养和扩增后回输到病人体内的方法，来激发、增强患者自身免疫功能，从而治疗肿瘤的方法。王培（实习生）

感谢汪老师给我们作的细致的讲解，我想大家一定都受益匪浅吧。食管癌治疗是一项长期的过程，所以护理也显得相当重要，下面就来学习一下食管癌的护理。请钟二咏同学讲一下食管癌的护理诊断和目标。钟二咏（实习生）：

护理诊断/问题

1.焦虑：与对癌症的恐惧和担心疾病预后等有关。

2.营养失调低于机体需要量：与吞咽困难，进食量减少或不能进食、水分摄入不足、消耗增加等有关。

3.潜在并发症：出血、肺不张、肺炎、吻合口瘘、乳糜胸等。护理目标（预期）

1.减轻焦虑：表现为情绪稳定

2.加强营养：病人营养状况改善，水电解质维持平衡 3.减少或不发生术后并发症 4.学会有效的进食方法

王培（实习生）：下面结合食管癌的近几年的进展请姜兼老师给我们讲讲食管癌 的护理措施。姜兼（护师）

针对上述病例我们制定的护理措施是：

（一）术前护理 1.心理护理

护理人员应针对病人的心理状态进行耐心解释、安慰和鼓励，建立充分信赖 的护患关系，讲解手术和各项治疗，护理的意义、方法、大致过程，配合与注意

事项，以及让同病室病人进行现身说法，往往这样效果较好，尽可能的减轻其不

良反应，使病人认识到手术是彻底的治疗方法。使其乐于接受手术，并争取亲属

在心理和经济方面 的积极支持和配合，接触病人的后顾之忧。2.加强营养

尚能进食者，应给予高热量、高维生素的流质或半流质饮食。不能进食者，应静脉补充水分、电解质及热量。低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠

正。

3.保持口腔卫生

口腔是食管的门户，口腔内细菌可随食物或唾液进入食管，在梗阻或狭窄部 位停留、繁重易造成局部感染，影响术后吻合口愈合，故应保持口腔清洁，进食

后漱口并积极治疗口腔疾病。4.呼吸道准备

对吸烟者，术前应劝其严格戒烟，指导并训练病人有效咳痰和腹式深呼吸，以利于术后减轻伤口疼痛，主动徘痰，达到增加肺部通气量，改善缺氧，预防术

后肺炎和肺不张的目的。5.胃肠道的准备

（1）术前1周遵医嘱给病人分次口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作用，因食管癌可导致不同程度的梗阻和炎症。（2）术前3日改流质饮食，术前1日禁饮食。

（3）对进食后有滞留或返流者，术前1日晚遵医嘱予以生理盐水100ML 加抗生

素经鼻胃管冲洗食管及胃，可减轻局部充血水肿，减少术中污染，防止吻合口瘘。

（4）手术日晨常规置胃管，通过梗阻部位时不能强行进入，以免穿破食管。可

置于梗阻部位上端，待手术中直视下再植入胃中。

（5）术前训练：教会病人深呼吸，有些咳嗽徘痰，床上排便等活动。

（二）术后护理

1.监测并记录生命体征，每30分钟1次，平稳后可1-2小时1次。2.呼吸道护理

食管癌术后病人易发生呼吸困难、缺氧并发肺不张、肺炎，甚至呼吸衰竭。食管癌术后，应密切观察呼吸状态，频率和节律，听诊双肺呼吸音是否清晰，有

无缺氧征兆。术后第1日每1-2小时鼓励病人深呼吸、吹气球及深呼吸训练，促

使肺膨胀。痰多、咳痰无力的病人若出现呼吸浅快、发绀、呼吸音减弱等痰阻现

象时，应立即行鼻导管深部吸痰，必要时行纤维支气管镜吸痰或气管切开吸痰，气管切开后按气管切开常规护理。气管插管随时吸痰，保持气道通畅。3.肠内营养病人的护理

预防鼻肠管的堵塞：滴注营养液或喂药前后均需温开水冲洗管腔，持续喂养 时要调好滴注的速度和浓度，浓度从低到高，速度30-60 ml ／h，逐渐增加到120ml ／h，最高可达150ml ／h ；营养液应低温保存，输注时温度在38-40℃或室温；

体位30-40º，避免返流；观察患者消化道反应，定时监测BG 和电解质的情况，做好心理护理.4.胃肠减压的护理

术后3-4日内保持胃肠减压，保持胃管通畅，妥善固定胃管，防止脱出。严 密观察引流量、性状、气味并准确记录。术后6-12小时可从胃管内抽吸出少量

血性液或咖啡色液，以后引流颜色将逐渐变浅。若引流出大量鲜血或血性液，病

人出现烦躁，血压下降，脉搏增快，尿量减少等，应考虑吻合口出血，需立即通

知医师并配合处理。经常挤压胃管，勿使管腔堵塞。胃管不通畅时，可用少量生

理盐水冲洗并及时回抽，避免未扩张增加吻合口张力并发吻合口瘘。胃管脱出后

应严密观察病情，不应再盲目插入，以避免戳穿吻合口，造成吻合口瘘。5.胸腔闭式引流的护理

保持其通畅，观察引流液、性状并记录。若术后3小时内胸腔闭式引流量为 每小时100ML，呈鲜红色并有较多血凝块，病人出现烦躁不安、血压下降、脉搏

增快、尿少等血容量不足的表现，应考虑有活动性出血；若引流液中有食物残渣，提示有食管吻合口瘘；若引流液量多，由清亮渐转浑浊，则提示有乳糜胸，应及

时报告医师，协作处理。待术后2-3日，胸腔闭式引流出的暗红色血性液逐渐变

淡，量减少，24小时＜50ML 时，可拔出引流管。

拔管后注意伤口有无渗出，有无胸闷、气促，是否有胸腔内有较多残留积液的征

象，若有异常及时报告医生，行X 线胸片证实后行胸腔穿刺排液。6.饮食护理

进食原则, 少量多餐，由稀到干，逐渐增加食量。注意观察进食后的反应，避免刺激性食物和碳酸饮料，避免进食过快、过量及带骨刺或硬质食物，质硬的

药片可碾碎后服用。

①术后禁食期间不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘘； ②术后3-4日吻合口处处于充血水肿期，需禁饮禁食。③禁食期间持续胃肠减压，注意经静脉补充水分和营养。④术后3-4日待肛门排气，胃肠减压引流量减少后，拔除胃管。

⑤停止胃肠减压24小时后，若无呼吸困难，胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热

等吻合口瘘的症状时，可开始进食。先试饮少量水，术后5-6日可给予全量流质，每2小时给100ML，每日6次。术后3周后病人若无特殊不适可进普食，但仍应

注意少食多餐，细嚼慢咽，防止进食量过多，速度太快。

⑥避免进食生、冷、硬食物（包括质硬的药片和带骨刺的肉类、花生、豆类等）

以避免导致后期吻合口瘘。

⑦进食量多、过快或因吻合口水肿可导致进食时呕吐，严重者应禁食，给予肠外

营养，待3-4日水肿消退后再继续进食。

⑧术后3-4周再次出现吞咽困难，应考虑吻合口狭窄，可行食管扩张术。⑨食管胃吻合术后病人可能有胸闷，进食后呼吸困难，应告知病人是由于胃已拉

入胸腔，肺受压暂时不能适应所致。建议病人少食多餐，经1-2月后，此症状多

可缓解。

⑩食管癌、贲门癌切除术后，可发生胃液返流至食管，病人可有反酸、呕吐等症

状，平卧时加重，应嘱病人饭后2小时内勿平卧，睡眠时将枕头垫高。7.并发症护理：

（1）吻合口瘘：是食管癌手术后极为严重的并发症，死亡率高达50%。发生吻合口瘘的原因有：①食管的解剖特点，如无浆膜覆盖，肌纤维呈纵形 走向，易发生撕裂②食管的血液供应呈节段性，易造成吻合口缺血③吻合口张力

太大④感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等。吻合口瘘的临床表现为：呼吸困

难、胸腔积液；全身中毒症状包括：高热、血白细胞计数升高、休克甚至脓毒血

症。吻合口瘘多发生于术后5-10日，在此期间应密切观察有无上述症状，一旦

出现，应立即通知医生并配合处理。

护理措施包括：①嘱病人立即禁食，直至吻合口愈合②行胸腔闭式引流并常 规护理；③加强抗感染治疗及肠外营养支持④严密观察生命体征，若出现休克症

状，应积极抗休克治疗⑤需再次手术者，应积极配合医生进行处理。(2乳糜胸：食管、贲门癌术后并发乳糜胸是比较严重的并发症，多因伤及胸导

管所致。乳糜胸多发生在术后2-10日，少数病例可在2-3周出现。术后早期由

于禁食，乳糜液含脂肪甚少，胸腔闭式引流可为淡血性或淡黄色液，但量较多；

恢复进食后，乳糜液漏出量增多，大量积聚在胸腔内，可压迫肺及纵膈并使之向

健侧移位。病人表现为胸闷、气急、心悸，甚至血压下降。由于乳糜液中95%以

上是水，并含大量脂肪、蛋白质、胆固醇、酶、抗体和电解质，若未及时治疗，可在短期内造成全身消耗、衰竭而死亡。因此术后应密切观察有无上述症状，若

诊断成立，应迅速处理，即置胸腔闭式引流，及时引流胸腔内乳糜液，使肺膨胀，可用2.5KPa 负压持续吸引，有利于胸膜形成粘连；一般主张进行胸导管结扎术，同时给予胸外营养支持治疗。

王培（实习生）：在实施以上护理措施的过程中注意观察

1、病人的营养状况能否维持，体重是否下降或增加，贫血有无改善

2、病人的水电解质是否平衡，尿量是否正常，有无脱水或电解质紊乱的现象

3、病人的心理问题是否得到解决，睡眠是否充足，能否配合治疗

4、病人有无.食管癌病人的健康指导也尤为重要

（1）食道癌患者饮食要以流汁、半流汁为主，逐步过渡到软食，要细嚼慢咽，选用易消化易咽下的高蛋白、高维生素类食物。

（2）避免疲劳、充分休息，一般不宜做上半身的剧烈活动，也不要将头过于后

屈或回旋。

（3）手术侧，上肢如果出现麻木及重压感，应该实施肌肉按摩，但手法不宜过重。

（4）加强手术侧上肢的运动，以防止出现上肢功能障碍和肌肉萎缩。（5）定期复查，第一年每3个月复查一次，第二年6个月复查一次，以后每年复查一 次。

（6）出现进食后异常不适及恶心，呕吐甚至呕血，黑便或者出现胸痛，咳嗽气促、乏力，进行性消瘦者应及时来医院检查。

并发症发生 王培（实习生）

感谢姜兼老师给我们详细介绍的护理措施，希望我们都能有所收获，今天的护理查房的内容大致就这些，希望同学们结合书本知识进一步思考，学习。

姜兼（护师）

王培同学的护理查房准备的还比较充分，内容比较充实，同学们也都很积极踊跃的参加，有的地方如果能讲解的更精细会更好，希望大家再接再励，不断鞭策，在实习中获得更全面的知识。

刘青（护师）：通过此次学习，大家对食管癌的病人的护理进一步得到了巩固，护理查房是一种学习的方法，理查房既能加强大家的语言表达能力的训练，使大家勇于发言、善于发言，从而达到加强沟通能力的目的，加强了语言组织能力，表达能力及护患沟通能力。在实习中要注重学习掌握好的学习方法，善于思考、灵活运用，这就需要胆大、心细，学会三动：动脑、动手、动口。遇到问题做到四多：多观察、多思考、多分析、多沟通。沟通是一门艺术，也是解决问题的一种最好方法。

第三篇：胸外科胸壁结核护理查房

胸外科胸壁结核护理查房

时 间：2013年3月13日 地 点：凉州医院胸外科 查 房 者：护理部主任 白慧萍 责任护士：叶慧梅

参加人员：护士长周慧萍、李金萍、宁红梅、郭艳

护士孙万娟、甄小安、胸外科全体护士

查房对象：床号：13床 姓名：张建忠 年龄：50岁

诊断：左侧胸壁结核

病史简介：

患者于入院前1月，无明显诱因出现左前胸壁隐痛不适，自查发现有一直径约2cm大小的肿块高出周围皮肤。肿块不断增大，疼痛逐渐加重，肿块明显增大约4cm，经消炎等治疗10天，症状不缓解反而加重，出现午后发热，时有畏寒、发热时间常持续2小时左右，患者无盗汗、乏力、纳差，无咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、气短等，无头痛、头晕、心悸等。3月8日来我院就诊，门诊以“胸壁包块”收住我科。体征：

两侧语颤双侧相等，两侧呼吸运动一致，呼吸节律正常，左前胸第8肋腋前线处有一大5×4.5cm大小的肿块，局部皮肤隆起，肿块局部皮肤肤色正常、完整，无发红、破溃、皮温正常，肿块质软，与周围组织边界不清，略有液波感，触亚痛明显。护理体检：

T36.2℃，P 76次/分 R23/分 BP 104/70mmHg 精神及睡眠好，进食正常，大小便正常，体力下降。辅助检查：

胸部彩超示：左侧胸壁囊性包块，多考虑脓肿，胸片示双肺上野结核结节可能。

3月9日 血常规及肝肾功无异常，查血沉示110mm/h，查胸部ＣＴ示，两肺结核可能左下胸壁炎改变，结合胸片及胸部ＣＴ提示两肺结核，肋骨未见异常，胸壁炎性改变，血沉明显增快，分析左前胸壁结核。３月１０日 积极术前准备工作。３月１１日患者在全麻下行“左前胸壁结核病灶清除术”，术程顺利，术后转入危重症医学科，进一步监护治疗，４ｐｍ患者病情平稳，转入我科，麻醉清醒，呼吸均匀，切口敷料包扎完好，无渗液、渗血，留置尿管通常，引出尿液清亮，生命体征平稳，给予半卧位，吸氧２Ｌ／分，心电监护示ＢＰ１０１／６７ｍｍＨｇ，Ｒ２１次／分，Ｐ６２次／分，ＳＰＯ２ ９６％，测体温３６．７℃，遵医嘱给予０．９％ＮＳ１００ｍｌ＋头孢五水唑林钠２克，静滴２次／日，５％GS250ml+异烟肼0.4克静滴1次/日，10%GS500ml+kcl10ml静滴1次/日，氨基酸250ml静滴1次/日，10pm患者病情平稳，停心电监护，停氧气。

3月12日 患者病情平稳，拔除尿管自行排尿1次，行尿道口护理。3月13日 患者术后第二天，情绪稳定，二级护理，给予普食。护理诊断

1.气体交换受损：与胸廓运动受限、肺组织破坏、肺萎陷等有关。2.体温过高：与结核感染有关。

3.营养失调：低于机体需要量：与营养素摄入不足、代谢增高、消耗增加有关。

4.潜在并发症：胸部或胸腔继发性感染。5.疼痛：与手术创伤有关。

6．恐惧焦虑：与对疾病的担心、环境改变有关。护理目标

1.病人呼吸功能改善，无气促、发绀等缺氧征象。2.病人体温恢复正常。

3.病人的营养状况得到改善。

4.病人未发生并发症或并发症得到及时发现和控制。5.疼痛减轻或消失。6．患者情绪稳定。护理措施 一般护理

1.协助患者完善各项检查，并充分告知检查目的、意义和注意事项。2.严密观察病情变化，遵医嘱治疗原发病，预防并发症。4.为其提供结核病及其治疗的相关知识和信息。

5.做好基础护理，提供安静、整洁、温馨的治疗环境，鼓励患者摄入充足营养，保证睡眠。

6.做好消毒隔离工作，减少和杜绝疾病的传播。术前护理 1.改善营养状况。给予高蛋白、高纤维素饮食，同时注意配膳多样化及色、香、味，以增进病人食欲。

2.术前两周连续使用抗结核药，合并感染者术前使用抗生素一周。观察药物的效果，若出现眩晕、耳鸣、听力减退及肝功损害，应提醒医生调整药物。

3.卧床休息，局部制动，减轻疼痛，防止病理性骨折。4.加强基础护理，防止压疮发生。

6.心理护理，解除焦虑情绪，使其积极配合治疗。

7.协助患者做好各项检查，术前要教会患者腹式呼吸，以免术后增加切口张力引起疼痛。

8.胸壁结核病灶清除术是为了避免残腔形成导致疾病复发，胸带要加压包扎两周以上，向患者及家属讲清其重要意义，避免术后患者因不舒服自行放松胸带而影响康复。

8.脓肿较大且张力高的患者术前防止脓肿破溃，备皮时应动作轻柔，避免碰破。为脓肿破溃的患者备皮后进行换药一次，术晨皮肤消毒后在进行换药一次。

9.嘱患者术前一日晚沐浴、禁食、禁饮，着柔软、棉质宽松的衣服，保持床单位清洁无渣屑，以防脓肿破溃。10.执行术前医嘱。术后护理

1.严密观察病情变化，麻醉清醒生命体征平稳后，给予半卧位，吸氧2L/分，6小时给予流质饮食，术后第一日鼓励患者下床活动。2.伤口护理：胸壁结核病灶清除术后用胸带加压包扎，不可过紧。同时每天检查胸带的松紧度。伤口保持干燥，有渗出及时换药，同时应密切观察创面情况。因胸壁结核病灶清除术为感染性伤口，拆线一时间适当延长，一般为8～10日。

3.术后疼痛明显，护士遵医嘱及时给予镇痛剂，同时细心致地做好解释，在患者咳痰时给予协助，以减轻患者疼痛。

4.注意饮食起居和个人卫生，应适当锻炼身体，气温变化时随时加减衣服，预防感冒。

5.饮食指导：嘱患者多吃牛羊肉，豆类制品，多喝牛奶，豆浆，时令蔬菜等。

6.用药指导：遵循早期，联合，适量，规律，全程的化疗原则，在医生的指导下方可停药。护理评价

1.病人呼吸功能改善，无气促、发绀等缺氧征象。2.病人体温恢复正常。仍存在的护理问题： 1.活动无耐力。2.疼痛。

3.潜在并发症感染。4.疾病知识缺乏。护理措施：

1.鼓励患者多饮水，加强营养。

2.给患者安置舒适卧位，分散注意力，减轻疼痛。3.观察伤口敷料渗血情况及时换药。

4.讲解有关结核病的知识及其抗结核药物的副作用，使患者积极配合治疗。

第四篇：护理查房和护理病历讨论

护理查房与护理病例讨论

护理查房与护理病历讨论是根据中心学习理论来提高护理质量和业务水平的一种方法，是护理质量管理的重要内容。下面从“目的、分类、方法、记录格式”等方面进行介绍护理查房与护理病历讨论。

一、护理查房：

（一）目的

一是通过查房及时解决病人的诊断、治疗、护理；二是通过查房进行医疗、护理、管理等工作的检查；三是通过查房对各类人员进行临床教学。

（二）分类

根据需要学习的内容，可以把查房分为三种：

1、管理查房：重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实情况中存在的问题及改进措施等。

2、业务查房：针对科室人员培养计划与工作需求，选择与提高业务能力相关的内容，由上级护师、护理专家等在了解病人病情、治疗护理情况的基础上、通过本人对病人的查体、与患者及家属的交流，在全面掌握病人资料的基础上，经过综合整理与分析，对病人的治疗效果、护理质量、护理难点、下一步的护理措施进行分析、指导、修正，同时检查评价责任护士护理措施、护理效果的落实情况，以保证病人护理安全、改进、提升护理质量的过程。

3、教学查房：教学查房的内容包括两种，一是对学生进行临床病例教学；二是针对临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价的查房，也有人把这部分归为教学管理查房。

（三）护理查房的方法

1、准备阶段

1.1病例的选择（查房主题的确定）病例的选择与查房目的有关，每月一次的业务查房一般要求选择疑难、危重或典型的病例（如专科疾病、多发病、常见病等）或特殊个案及开展的新业务、新技术等。

1.2主持人与查房负责人

查房根据参加对象不同，可以由护士长或责任组长等主持，负责人为负责本次查房内容的护士，一般为在该内容方面能力较强的护士负责。

2、查房程序

2.1 主持人说明查房目的 2.2 由查房负责人进行病史汇报

2.3 查房负责人进行护理查体，包括向患者及家属进行沟通交流，对典型体征和临床表现介绍大家观察认识。2.4 然后由查房负责人系统讲解病因、临床表现、治疗原则，按护理程序将护理诊断相关因素、预期目标、护理措施落实情况一一讲述，并在查房中随时提高护士应用护理措施，解决护理问题的实际操作能力。

2.5参加查房的人员可针对查房内容对护理问题和措施提问，或提出自己的见解。

2.6

最后由主持人结合本专业特点，护理新进展进行分析总结。

3、记录格式

3.1 眉栏：病人姓名、床号、年龄、病例号、诊断、病例属性、主持人、查房负责人、查房日期、参加人员、记录人员等

3.2 查房内容：病史与查体情况、护理计划、提问与补充意见等 3.3 总结与评价

二、护理病历讨论

护理病例讨论正处于起步发展阶段，一般要求遇到由疑难病例、危重抢救病例由护理部或病人所在病区及时组织相关科室人员进行讨论；对重大、疑难、新开展的手术由护理部或手术室在术前组织手术室及手术科室护理人员进行讨论；死亡病例，一般应在死后一周内召开讨论会，特殊病例应及时讨论。病例讨论不仅促进了各科室、各专业及上下各部门的沟通交流，而且是保证医疗护理活动安全有效和提高服务质量的重要措施。

（一）目的

1、解决护理中的疑点、难点问题；

2、总结经验、发现不足，以达到不断提高、不断进步的目的

（二）分类

这是根据病例讨论的内容和目的来分的，也可按病例讨论的级别来分，如“科室——大科内——院内”等。

（三）病例讨论的组织方法

1、准备阶段

1.1 病例选择（讨论主题的确定）：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。1.2 主持人与参加人员：护理病例讨论一般要求主持人在专业方面具有较高的造诣，具有高级技术职称或者是部门负责人，如护士长等。参加人员：根据讨论目的要求相关专业人员，如其他护理专家、相关专业的医生、科室主任、行政后勤等部门的相关人员等，除邀请的专业人员外，还包括科室护士等可以参加的人员。

1.3 记录人员：一般选熟悉讨论病例情况的责任护士或专业组长进行记录。1.4 申请：由专业组长或护士长提出讨论申请，获取上级领导的同意并给以相应的支持。

1.5 准备：由讨论申请人负责讨论病例相关资料的收集、提出问题等准备工作。

2、组织程序：

2.1 申请人进行病史汇报

2.2 主持人提出需要讨论与解决的问题（必要时对病例的其他资料进行补充）2.3 记录：记录的内容包括讨论意见、诊断及下一步护理计划及护理措施 2.4 参加病例讨论的专家及上级领导对讨论病例的情况进行询问，针对问题提出自己的意见，并进行讨论与补充。

2.5 主持人进行讨论意见的总结并对受邀专家及领导表示感谢。

3、记录格式 3.1 眉栏

3.2 讨论的中心问题

3.3 专家对问题的讨论意见、结论、护理诊断与进一步的护理措施等。

第五篇：护理查房、会诊病历讨论制度

护理查房、会诊、病例讨论讨论制度

一、护理查房制度

（一）、行政查房

1、护理部主任每日巡视病房，查护士劳动纪律，病房秩序和护士岗位责任执行情况。

2、查无菌技术操作，消毒隔离、优质护理服务示范病区的执行情况，以危重护理、服务态度等为主要内容。

3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。

4、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，记录查房结果，每月有检查汇总及持续改进反馈。

5、护士长总值班时参加夜查房，工作日晚至少巡视一次，双休日及节假日至少巡视两次，根据护理部要求，检查护士劳动纪律，病房秩序、护士岗位责任执行情况、护理管理制度的知晓度等。每班填写总值班记录，护理部每月将检查结果汇总给科室，科室有反馈及持续改进。

（二）、业务查房

1、各病区每年制定护理查房计划，按计划每月组织护理查房一次，护理查房要体现专科特色。

2、护理部每年制定护理查房计划，各科室根据护理部的护理查房计划，选择本科室的疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先将准备的护理查房资料送至护理部及各科室护士长，并通知查房时间、地点。

3、查房时由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、进行护理体检、告知诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。

二、护理会诊制度

（一）、专科护理会诊

1、由护理部组织，各科室护士长为骨干，组成“护理会诊组”，病区遇有本科室不能解决的护理问题时，在申请会诊前需要填写“护理会诊单”。

2、护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。

3、进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。

4、参加会诊的人员应根据会诊需要解决的问题认真进行准备，讨论时由责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。

5、会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。

6、会诊结束后，由参加会诊护士长在“护理会诊单”上填写会诊意见，并签名。

（二）、疑难病例护理会诊

1、病区收治疑难病例时，护士长应及时提出申请，由护理部组织护理会诊。内容主要是正确评估病人，正确发现的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及注意问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。

2、对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前应做好充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。会诊结束后，由参加会诊护士长在“护理会诊单”上填写会诊意见，并签名。

三、病历讨论制度

一、危重、特殊病例讨论

1、临床科室应当选择适当的在院病例举行定期或不定期的护理病历讨论，一般每三个月一次，如有需要随时进行护理病历讨论。

2、特别是对典型或特殊的罕见病例，应组织全体护士及实习生、进修生进行讨论。

3、每次讨论前，必须事先做好各项准备工作，责任护士应将病历及有关材料加以整理，作出书面摘要，发给参加讨论的人员。

4、开会时，科室护士长或高资历专科护士责任解答有关疑难护理问题的提问，并提出分析整改意见。

5、制定好相应的护理计划，并跟踪观察，及时总结护理后的效果。

6、讨论内容应有详细的记录可查，整理后可以将部分重要内容摘要记录护理记录单上。

二、出院病例讨论：

1、临床科室应每季度举行一次出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。

2、出院病例讨论会可以由护士长主持或分组由责任组长主持，主管病人的负责护士和实习护士或进修护士参加。

3、应对本月出院的病例依次进行审查，特别是对死亡、病危及特一级护理病例，更应重点进行审查：死亡病历必须进行讨论分析。

（1）书写方法是否正确，内容有无错误或遗漏。（2）是否按规定顺序排列。

（3）护理措施是否到位及时有效。（4）从中应吸取哪些经验教训。（5）今后需努力的方向。

（6）新技术、新理论学习讨论会。

三、新技术、新业务的病例要求

1、对科室开展的医疗护理新业务必须事先进行讲课，由护士长，专科医生或专科护士主持，全科护士及相关人员参加，制定好相应护理方案与护理措施，护理要求等，并有记录。

2、及时修订新技术、新业务的病例书写标准，科室内进行学习培训。

3、护士长和护理文件书写质控员做好运行期间的文件书写督查工作，遇到问题及时讨论，修改。