消化内科护理病历查房[小编推荐]

第一篇：消化内科护理病历查房[小编推荐]

消化内一科护理病例讨论

时间：2015.10.14 16:00 地点：医生办公室 参加人员：

主持：护士长

主题：肝硬化合并糖尿病患者的饮食如何进行宣教 病历介绍：

责任护士秦娜 34床 张*、45岁、已婚男性、患者因反复黑便3年余，咳嗽咳痰、气促1周于9月22日入住我科，当时生命体征平稳。入院诊断1.肝硬化失代偿期、2.食管静脉曲张、3.2型糖尿病等。患者既往有糖尿病、乙肝病史，有抽烟、饮酒史。入院后遵医嘱给予护胃制酸、护肝、调节肠道菌群、通大便降氨、监测血糖每日4次等对症支持治疗。患者现遵医嘱予以门冬胰岛素（早16u，中16u，晚16u）降糖，血糖空腹控制在6.5~7.6mmol/l，餐后控制在8.5~11.8mmol/l。患者目前对自己本身疾病不太重视，依从性较差，2年内前后在我科入院3次，基本原因雷同。

护士长：针对于这类患者大家在工作中有什么困难？

责任护士秦娜：这位病人已经在我科长期反复住院了，而且每次都是差不多的原因，他的遵医行为不高，就像每天监测血糖，特别是餐后血糖都不能按时呼叫我们经常以“忘记看吃饭时间”为理由拒测餐后血糖，而且家属经常只是送个饭就离开了。至于饮食方面，此病人特别爱吃零食，想吃什么就吃，对于我们的护理工作很难开展。

护士长：那么针对于这类病人又有多年的糖尿病又有多年的肝硬化，在临床上我们可能定义为肝源性糖尿病，那么我们先一起学习一下，相关的知识。护师潘崇燕：针对于这类病人的情况，我收集了相关饮食方面的资料，分享给大家：肝源性糖尿病是指由肝病引起的血糖升高,糖耐量降低达到糖尿病的诊断标准,约50%～80%的慢性肝病患者有糖耐量减退,其中20%～30%最终发展为糖尿病。肝源性糖尿病多缺乏特异性临床表现且病情多变,而临床症状常

又被原发肝病掩盖;患者对此类疾病知之甚少,更易引起患者恐惧、焦虑,同时患者还易发生便秘、用药剂量多变等多方面问题,因此,及时诊断、正确治疗及合理护理对有效控制血糖,改善患者预后均十分重要。就饮食原则来说应以糖类、脂肪适量，高蛋白，高维生素饮食为宜。糖类供给略高于健康人，以利于肝病恢复，最好合用胰岛素。选用维生素丰富的食物。代偿期肝硬化有少量腹水者，控制水和钠盐的摄入量，每日盐摄入量少于2 g.水摄入量<1000 ml.进餐时要让患者细嚼慢咽。食谱多样化，避免进食刺激性及植物纤维多、坚硬的食物。以免发生食管静脉曲张破裂大出血。禁烟、戒酒，不喝含酒精成分的饮料，以免加重肝脏负担而使病情恶化。此外，肝源性糖尿病空腹发生低血糖时较多，禁食、迟餐、限餐以及增加肌肉活动均可促发。故必要的营养支持十分重要。

护士长：那么就此类患者监测血糖不规律一问题，我们应该首先更加规范我们的工作流程，大家针对于目前的问题，有什么更好的建议？

主管护师杨红云：我们可以将测血糖的流程更加规范化，我建议：此病人餐前均需注射胰岛素，可以和家属做好宣教工作，让其来送饭时通知我们注射胰岛素，根据注射部位，我们交代好进餐的时间，在进餐时到患者处再观察一下，记录时间，2h后就给予测餐后血糖。

护士长：这样应该可以规律监测血糖，但大家注意进餐时间往往在我们交接班的时候，希望大家能加强沟通，严格交接班。那么针对于这类病人反复住院，自我护理工作开展不好的情况下，我们应该怎样来加强健康宣教工作呢？ 护师郭翠香：我们首先要教会患者自我识别低血糖症状，学会自我监测血糖及正确注射胰岛素。合理饮食，戒酒，注意休息，保持心情舒畅，出院后定期得查肝功能。再次我们应了解患者遵医行为不高的原因，要关注患者的心理护理。患者有两种不同疾病，心理负担重，因此要鼓励患者、安慰患者，树立战胜疾病的坚定信念，使患者能保持乐观，坦然情绪，以最佳的心理状态去接受治疗和护理。

护士长：最后我们针对于此病人的血糖方面该如何把握？

主管护师杨记意：肝脏是维持血糖代谢平衡的重要器官。无论是急、慢性肝炎，还是肝硬化都有可能由于肝脏的实质性病变，导致糖代谢紊乱而诱发糖尿病的发生。临床将肝病引发的糖尿病称为肝源性糖尿病。肝源性糖尿病的发生机理主要是与糖原合成减少、胰岛素利用不足，影响糖的利用和转化有关，由此造成血糖的升高。同时，摄入过多的高糖饮食，也可增高肝源性糖尿病的发生几率。肝源性糖尿病属于继发性糖尿病。其与原发性糖尿病的不同主要在于，在治疗上降糖药物的应用并不是最主要的，而对肝病的控制和肝功能的改善才是最为重要的。随着肝病病情的好转及趋于稳定，血糖可随之降低或恢复正常，糖尿病病情趋于逆转。针对肝源性糖尿病的治疗，主要原则包括：①饮食控制是最为重要的基础治疗，轻症患者通过饮食控制即可使得血糖恢复正常。饮食控制的重点是低脂、低糖和增加蛋白质、维生素和纤维素的摄入，即强调少量多餐、少吃高糖、高脂食物，可多吃一些新鲜蔬菜和低糖水果。做到平衡膳食是保护肝脏、减轻胰岛B细胞负担、降低血糖的关键措施，要加以重视和将其落实到实践中去。②适宜的运动锻炼可改善机体组织对血糖的利用和转化，有利于更好控制血糖。一般选择轻体力的有氧运动如步行、太极拳作为主要锻炼项目，每次运动30分钟左右，每日一次，且应在餐后2小时后进行为宜。餐后2小时内最好保持相对安静，以免对因活动过多加重肝脏负担和对肝功能构成不利影响。③轻度糖尿病无需药物治疗，主要依靠饮食控制，辅以运动疗法来促使血糖恢复正常。中度以上的肝源性糖尿病需予以药物治疗，可尽早给予胰岛素，但不宜使用口服降糖药。因为口服降糖药大都存在着肝细胞损害作用，而胰岛素不但有效降低血糖，还有利于肝细胞的修复。④不可忽视肝病本身的治疗，随着肝病好转、肝源性糖尿病往往相应好转。反之，只顾糖尿病的治疗而忽略肝病治疗，就会本末倒置，事倍功半，是得不偿失的。

护士长：相信本次护理病例讨论大家在一定程度上都有所收获，希望今后的工作中能予以运用，运用辩证的思维来观察病情，特别注意观察有无低血糖的症状，特别是在禁食、限餐、迟餐及夜间，向患者讲解低血糖的症状，叮嘱患者在怀疑发生低血糖时及时通知医护人员，以及时监测血糖。如果血糖低于3.9 mmol/l，嘱患者进食糖块或含糖饮料，但是如果患者已出现低

血糖症状时应立即给予高糖静推，并观察症状是否缓解，然后再次测试血糖，观察血糖是否上升。由于没有糖尿病的特征性症状，因此在患者出现高血糖时不易发现，所以我们需要遵医嘱监测血糖，观察病情变化。

第二篇：消化内科护理查房

消化内科护理查房

姓名:何晓玲 学校:西南医科大学

基本信息：郑一，女，80岁，重庆人，汉族，丧偶，医保，芒种时节发病，育有3个子女，子女体健。个人史，家族史，过敏史无特殊。家庭和睦，社会支持系统良好。对疾病部分了解，认知能力中上。2016年6月7日11时14分入院。

主诉：反复上腹胀痛4年余，再发伴纳差1周。

现病史：患者4年前无明显诱因出现上腹部胀痛不适，饭后明显，伴有反酸烧心，嗳气，曾行胃镜检查提示：慢性胃炎。自诉期间曾出现黑便；经住院治疗好转，其后患者上腹部胀痛反复发作，长期服用保护胃粘膜药，症状可缓解。1周前患者因感冒受凉后腹部胀满加重，伴食纳减少，反酸烧心，为求进一步诊治，由门诊拟“纳差待查，糖尿病，高血压”收入我科。入院时：患者上腹部胀痛，饭后加重，伴有反酸烧心，嗳气后觉胀满缓解，口干口苦，食纳差，无恶心呕吐，偶有咳嗽咳痰，右下肢疼痛不适，活动受限，夜寐差，大便干结，2-3日1行，小便色黄，夜尿频多。近期体重无明显变化。

既往史：原发性高血压病史20余年，口服硝苯地平缓释片1片，Bid，血压控制可。冠心病病史，服用血栓通片、银杏叶片。20余年2型糖尿病史，皮下注射门冬胰岛素30R降糖，早26U，中18U，晚26U，血糖控制在正常范围内。曾患糖尿病足，现已治愈。重度骨质疏松症及右侧锁骨骨折病史，曾行右侧股骨置换术。

入院查体：T36.6OC

P78次/分

R19次/分 BP160/82mmHg

发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作，轮椅推入病房。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未扪及。眼睑结膜无苍白，巩膜无黄染，肺部叩诊清音，双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及吸气末湿罗音。心律齐，心率：78次/分，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，剑突下及上腹部轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音无亢进，移动性浊音阴性。右下肢可见长约10cm手术瘢痕，右下肢活动障碍，右侧锁骨错位，右上肢活动障碍，无明显疼痛。膝关节屈伸困难，无关节肿胀，双下肢足背动脉搏动减弱，生理反射存在。左侧第四足趾可见一小溃疡，表面黑色结痂，无流脓。

辅助检查：

胸片：

1、右侧锁骨中段、右侧肱骨外科颈骨折（未愈合）

2、心影增大

3、主动脉弓壁钙化。心电图为正常心电图。

查血：葡萄糖：11.5mmol/L，钾：3.49mmol/L，渗透压：310.8U/L，C反应蛋白：17.8mg/L,尿常规：葡萄糖+3 28mmol/L，酮体：+-0.5mmol/L，白细胞+-15Cell/uL，隐血：+2 80Cell/uL，红细胞：2-5/HP。血常规：白细胞：8.8×109/L，中性粒细胞比率78.1%，中性粒细胞数6.9×109/L。

腹部彩超：部分肝实质回声增多、欠均质。心脏彩超：心脏各腔室大小正常，左室舒张功能减退，二尖瓣轻度返流。中医诊断：胃脘痛

脾胃湿热证

西医诊断：

1、慢性胃炎2、2型糖尿病

糖尿病足

3、原发性高血压3级

极高危

4、冠状动脉粥样硬化性心脏病

5、骨质疏松症

6、右侧股骨置换术后

7、右侧锁骨中段陈旧性骨折（未愈合）

8、右侧肱骨外科颈陈旧性骨折（未愈合）

诊疗过程：入院后遵医嘱予一级护理，低盐低脂糖尿病饮食。完善相关辅助检查，治疗上予降糖，降压，PPI抑酸护胃，氨基酸营养支持，活血化瘀，穴位贴敷调理脾胃，穴位注射通络止痛，脑电生物反馈改善头晕头痛。

6.8骨科会诊加用口服碳酸钙D3 1片，bid；阿法骨化醇0.5ugqd，依降钙10iu肌注2次/周。

6.12 加用拜糖平控制餐后血糖。调整胰岛素用量为早18u中6u晚14u

6.15 尿培养提示尿路感染，选用头孢西丁抗感染。

现患者诉食纳稍好转，饭后胀满减轻，伴反酸烧心，嗳气，口干口苦，头晕头痛减轻，自汗盗汗，五心烦热，右下肢疼痛不适，活动受限，咳嗽缓解，夜寐差，大便通畅，小便色黄，夜尿频多，无尿痛。6.19 血常规钾3.21mmol/L，加用氯化钾缓释片1.0gtid 护理诊断及措施：

1.疼痛：腹痛与胃粘膜炎性病变有关。

（1）休息与活动：指导病人急性发作时应卧床休息，并可用转移注意力，做深呼吸等方法来减轻焦虑，缓解疼痛，病情缓解时，进行适当的锻炼，以增强机体抵抗力。

（2）理疗：可穴位贴敷：双侧天枢、大横、大肠俞等穴位清利湿热，理气和胃止痛。穴位注射足三里等缓解疼痛。

（3）遵医嘱予以抑酸护胃等药物，观察药物的疗效及不良反应。

2.有皮肤完整性受损的危险

（1）保持皮肤清洁干燥，定时翻身

（2）加强营养

（3）预防感染

3.夜尿频多与泌尿系统感染有关

（1）休息：保持心情愉快，休息宜取屈曲位，尽量勿站立或坐直。分散病人注意力，减轻焦虑。

（2）保持皮肤黏膜清洁：加强个人卫生，增加会阴清洗次数，减少肠道细菌进入尿路感染机会。

（3）用药护理：遵医嘱予头孢西丁抗感染治疗，观察疗效及用药后的反应。

4.水电解质紊乱与患者代谢障碍有关

（1）遵医嘱用药，维持患者水电解质平衡，并注意观察患者用药后的反应

（2）定期监测患者电解质情况

5.躯体活动障碍：与骨质疏松及骨折有关

（1）协助基础生活护理。

（2）指导患者正确活动：进行患侧的功能锻炼，双上肢及健侧下肢的全范围关节活动。活动量以机体能耐受为宜。

6.焦虑: 与疾病反复发作，病程迁延有关

（1）应耐心细致的回答病人及家属的问题，介绍本病的病因，发病机制，减轻病人及家属的紧张情绪。

（2）应多与病人及家属沟通交流，主动介绍责任护士，主管医生病房环境及病室的病友，减轻紧张恐惧心理。

（3）提供舒适的病房环境，减少不必要的环境刺激。

7.知识缺乏：缺乏疾病相关知识。

（1）疾病知识指导：向病人及家属介绍疾病的相关病因，避免诱发因素，指导病人保持良好的心理状态，注意劳逸结合，积极配合治疗。患者有糖尿病和高血压史，告知患者监测血糖和血压及按时服药的重要性和必要性。

（2）饮食指导：指导患者加强饮食卫生和饮食营养，避免生冷刺激性食物及损伤胃黏膜。少食多餐，三餐定时定量。限制食物中胆固醇及糖分、脂肪的含量。多食蔬菜，吃含糖少的水果：如小番茄，猕猴桃等。

（3）用药指导：根据病人的病因，具体情况进行指导。教育病人遵医嘱正确服药，学会观察药效及不良反应。不随便停药及减量。

8.潜在并发症：低血糖

（1）评估诱因：即评估是反应性低血糖还是药物性低血糖。前者见于少数2型糖尿病病人的患病初期，因餐后胰岛素分泌的高峰延迟出现，大多数发生在餐后4-5小时。后者多见于胰岛素使用不当或过量。当从动物胰岛素改用为人胰岛素时，发生低血糖的危险性增加。

（2）病情监测：一般血糖低于2.8mmol/L时出现低血糖症状，但因个体差异，有的病人血糖不低于此值也可出现低血糖症状。因此，观察低血糖的临床表现尤为重要：肌肉颤抖、心悸、出汗、饥饿感、软弱无力，紧张、焦虑、性格改变、认知障碍、严重时发生抽搐、昏迷。老年糖尿病病人应特别注意观察夜间低血糖症状的发生。

（3）急救措施：一旦确定病人发生低血糖，应尽快给予糖分补充，解除脑细胞缺糖症状。

(4)预防措施:护士应充分了解病人使用的降糖药物，并告知患者及家属不可随意更改和增加降糖药物及其剂量;老年糖尿病病人血糖不宜控制过严，一般空腹血糖不超过7.8mmol/L，餐后血糖不超过11.1mmol/L即可;普通胰岛素注射后应在30min内进餐;初用降糖药物从小剂量开始，然后根据血糖情况调整用量;指导病人了解低血糖的诱因、临床表现和处理;病人应随时携带一些糖块、饼干等食品，以便应急时食用。

9.潜在并发症：糖尿病足；酮症酸中毒、高渗性昏迷；高血压危象

第三篇：消化内科查房记录

消化内科查房记录——腹痛

一 病历特点：

患者，男，16岁，以“突发上腹痛7小时”为主诉于2009年02月09日车送入院。缘于入院前7小时无明显诱因出现上腹持续性绞痛，呈屈曲抱膝位，腹痛可减轻，无向后背部放射，无腹泻、畏冷、发热、皮肤黄、眼黄、尿黄，无排陶土色便，遂就诊晋安区医院急诊科，查消化、泌尿系B超示：未见明显异常，胸腹部拍片：未见明显异常，予抗感染、解痉等处理）后，腹痛无明显好转，遂转诊我院急诊，腹痛呈进行性加剧，呈屈曲抱膝位，腹痛可减轻，无向他处放射，伴呕吐胃内容物1次，量少，有臭味，非喷射性，无畏冷、发热，无恶心、腹泻、排黑便，无皮肤黄、眼黄、尿黄，无排陶土色便，急查消化系、右下腹B超：1.肝、餐后胆囊、脾及门静脉未见明显占位性改变。2.胰腺由于气体干扰，无法探及。右下腹内未见明显占位和积液。腹部立位平片：未见明显异常。血常规：WBC10.2*10`9/l,胆碱酯酶45单位，急诊全套：未见明显异常。予“止痛、解痉、制酸、保胃”等治疗后仍无明显好转。现为求进一步诊疗，拟“腹痛原因待查”收入住院。既往3年前因反复腹泻于外院诊断“胃肠炎”，未正规治疗，未行胃肠镜检查。入院查体：T：36.6℃ P：80次/分 R：19次/分 BP：132/78mmHg，神清，全身皮肤粘膜无黄染、紫绀、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染，心肺查体无异常。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波，中上腹压痛，以上腹为甚，腹稍紧张，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，双肾区及肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。入院诊断：腹痛原因待查，慢性胃肠炎。二 病例分析：

陈**主治医师分析病历示：患者为年轻男性，以“突发上腹痛7小时”为主诉入院，查体中上腹压痛，以上腹为甚，腹稍紧张，外院及我院腹部平片+消化系B超均未见明显异常，故考虑腹痛原因如下：1.消化系溃疡：可表现为上腹痛，但病程一般较长，疼痛一定规律性，既往有胃肠炎病史3年，故考虑此病可能性大，可行胃镜检查协助诊断。2.急性胰腺炎:多饱餐后或饮酒后发作，疼痛剧烈，多在左上腹或中上腹，血尿淀粉酶可升高，查淀粉酶可鉴别之，另我院B超示胰腺由于气体干扰，无法探及，故此病不能完全排除，注意血尿淀粉酶回报。3.上消化道穿孔：突发上腹剧痛，迅速蔓延至全腹，全腹肌紧张，呈板状腹，肝浊音界消失，腹透见膈下游离气体，与本病不符，可予排除。因为该患者为新入院病人，腹痛原因尚不明确，可待血淀粉酶、生化全套等结果回报进一步明确诊断，并复查腹部立位平片等，暂时予予禁食、抗感染、止痛、制酸、营养支持等处理。现在我们来复习一下消化科常见症状腹痛。

三、疾病讲授：腹痛

腹痛是临床极其常见的症状。多数由腹部脏器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛的性质和程度，既受病变性质和刺激程度的影响，也受神经和心理因素的影响。由于原因较多，病机复杂，因此，必须认真了解病史，进行全面体格检查和必要的辅助检查，并联系病理生理改变，进行综合分析，才能作出正确诊断。临床上一般将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性腹痛和慢性腹痛。

病因：1．急性腹痛：(1)腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。(2)空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系统结石梗阻等。(3)脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、胃肠穿孔、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂，异位妊娠破裂等。(4)腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。(5)腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成。(6)腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。(7)胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包 炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎结核。(8)全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等。2．慢性腹痛：(1)腹腔脏器慢性炎症：如慢性胃炎、十二指肠炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、Crohn病等。(2)消化道运动障碍：如功能性消化不良、肠易激综合征及胆道运动功能障碍等。(3)胃、十二指肠溃疡。(4)腹腔脏器扭转或梗阻：如慢性胃、肠扭转，十二指肠壅滞，慢性肠梗阻。(5)脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。(6)中毒与代谓|障碍：如铅中毒、尿毒症等。(7)肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，与肿瘤不断生长、压迫和侵犯感觉神经有关。发生机制：腹痛的机制可分为三种，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。

1．内脏性腹痛是腹内某一器官的痛觉信号由交感神经传人脊髓引起，其疼痛特点

为：①疼痛部位不确切，接近腹中线；②疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛；

③常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。

2．躯体性腹痛是由来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反

映到相应脊髓节段所支配的皮肤所引起。其特点是：①定位准确，可在腹部一侧；②程度

剧烈而持续；③可有局部腹肌强直；④腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。3．牵涉痛指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位，即内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛。特点是定位明确，疼痛剧烈，有压痛、肌紧张及感觉过 敏等。

临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制，如阑尾炎早期疼痛在脐周或上腹部，常有

恶心、呕吐，为内脏性疼痛。随着疾病的发展，持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段 的躯体传人纤维，出现牵涉痛，疼痛转移至右下腹麦氏(McBurney)点；当炎症进一步

发展波及腹膜壁层，则出现躯体性疼痛，程度剧烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛。临床表现

1．腹痛部位一般腹痛部位多为病变所在部位。如胃、十二指肠和胰腺疾病，疼痛

多在中上腹部；胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹部；急性阑尾炎疼痛在右下腹

McBI-rney点；小肠疾病疼痛多在脐部或脐周；结肠疾病疼痛多在下腹或左下腹部；膀胱

炎、盆腔炎及异位妊娠破裂，疼痛亦在下腹部。弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性

腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。

2．腹痛性质和程度 突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃

疡穿孑L；中上腹持续性隐痛多考虑慢性胃炎及胃、十二指肠溃疡；上腹部持续性钝痛或刀

割样疼痛呈阵发性加剧多为急性胰腺炎；胆石症或泌尿系统结石常为阵发性绞痛，相当剧 烈，致使病人辗转不安；阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现；持续性、广

泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。其中隐痛或钝痛多为

内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起，胀痛可能为实质脏器包膜牵张所致。

3．诱发因素胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物史，急性胰腺炎发作前则常有

酗酒、暴饮暴食史，部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关，腹部受暴力作用引起的剧痛并

有休克者，可能是肝、脾破裂所致。

4．发作时间 餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致，周期性、节律

性上腹痛见于胃、十二指肠溃疡，子宫内膜异位者腹痛与月经来潮相关，卵泡破裂者发作 在月经间期。

5．与体位的关系 某些体位可使腹痛加剧或减轻，有可能成为诊断的线索。如胃黏

膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻，十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等

症状缓解，胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻，反流性食管炎患者 烧灼痛在躯体前屈时明显，直立位时减轻。伴随症状

1．腹痛伴发热、寒战 提示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹

腔脓肿，也可见于腹腔外感染性疾病。

2．腹痛伴黄疸可能与肝胆胰疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。

3．腹痛伴休克 同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂(如肝、脾或异位妊娠破裂)；无

贫血者则见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎等。腹腔外疾病

如心肌梗死、肺炎也可有腹痛与休克，应特别警惕。

4．腹痛伴呕吐、反酸、腹泻 提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻；伴

反酸、嗳气者提示胃十二指肠溃疡或胃炎；伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡 或肿瘤。

5．腹痛伴血尿 可能为泌尿系疾病(如泌尿系结石)所致。问诊要点

1．腹痛与年龄、性别、职业的关系 幼儿常见原因有先天畸形、肠套叠、蛔虫病等； 青壮年以急性阑尾炎、胰腺炎、消化性溃疡等多见；中老年以胆囊炎、胆石症、恶性肿

瘤、心血管疾病多见；育龄妇女要考虑卵巢囊肿扭转、宫外孕等；有长期铅接触史者要考 虑铅中毒。

2．腹痛起病情况 有无饮食、外科手术等诱因，急性起病者要特别注意各种急腹症 的鉴别，因其涉及内、外科处理的方向，应仔细询问、寻找诊断线索。缓慢起病者涉及功

能性与器质性及良性与恶性疾病的区别，除注意病因、诱因外，应特别注意缓解因素。

3．腹痛的部位腹痛的部位多代表疾病部位，对牵涉痛的理解更有助于判断疾病的

部位和性质。熟悉神经分布与腹部脏器的关系(表1—4—3)对疾病的定位诊断有利。表1—4．3神经分布与内脏

4．腹痛的性质和严重度 腹痛的性质与病变性质密切相关。烧灼样痛多与化学性刺

激有关，如胃酸的刺激；绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起，临床常见者有肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛，三者鉴别要点如表1—4—4。持续钝痛可能为实质脏器牵张或腹膜外刺激所致；剧烈刀割样疼痛多为脏器穿孑L或严重炎症所致；隐痛或胀痛反映病变轻微，可能为脏器轻度扩张或包膜牵扯等所致。5．腹痛的时间 特别是与进食、活动、体位的关系，已如前述。饥饿性疼痛，进食后缓解多考虑高酸分泌性胃病，如十二指肠溃疡。6．既往病史询问相关病史对于腹痛的诊断颇有帮助，如有消化性溃疡病史要考虑

溃疡复发或穿孔；育龄妇女有停经史要考虑宫外孕；有酗酒史要考虑急性胰腺炎和急性胃炎；有心血管意外史要考虑血管栓塞。

第四篇：内科护理查房

内科护理查房：2010-2-25 15：00 内容：呼吸衰竭病人的护理 续护士长：欢迎书记，吴主任及各位护士长参加我科护理查房，这次查房内容是呼吸衰竭给予无创呼吸机辅助通气病人的护理。大家一起学习、讨论，提高我们的护理业务水平。现在由我来汇报病历。患者特需2床 刁星臣 男性 91岁 由于矽肺常年在内科治疗，从50年代开始间断住院。本次病人于2年前摔伤左腿由第一医院手术后返回我科住院治疗，病情时好时坏，间断用抗生素，喘定，复方甘草片，喘安等药物治疗，间断低流量吸氧。近2月患者病情加重，时有发热、咳嗽、咳痰、体温最高达39.5。睡眠5-6小时/天。食欲欠佳，神志清楚，呼吸平稳，口唇及甲床无紫绀，可平卧，无压疮，二便正常，血压120-160/80-90mmHg。于2010.1.20测体温，痰较前增多，可自行咳出，为黄绿色，先后静点拜复乐，谱能，左氧氟沙星，美罗培南，阿洛西林，头孢哌酮舒巴坦钠，邦达，丁胺卡那霉素，特冶星等抗生素，并予平喘、止咳、化痰、静脉营养支持。街2010.2.19晚22：40患者出现呼吸急促33次/分，心率130次/分，血氧饱和度86％。于2.20 12：30患者出现呼吸困难，SPO246-61％，心率120次/分。给予无创正压呼吸机辅助呼吸，呼吸机模式岁S/T，并予血浆200-400ml/天。患者痰液较多，不能自行咳出，必要时给予吸痰护理。痰液为黄绿色。于2.23早8：30患者处于昏迷状态，心电监护：窦律，频发房早，偶发室早，心室率120-132次/分。SPO274％-87％，呼吸急促，33-36次/分，颜面发绀，口唇及指甲紫绀，予呼吸兴奋剂维持静点，常规液体静点。这次查房与以前不同，要求每个护士自己去找资料，或找书或上网，学习有关知识，大家一起讨论，补充。现存在由低年资护士开始。

龙洁先来。呼吸衰竭：指各种原因使肺脏不能完成正常的气体交换而导致的缺氧和二氧化碳储留，并由此而产生一系列病理生理改变的临床综合症。

分类 根据血气变化将呼衰分为低氧血症型（I型）和高碳酸血症性（II型）

Ⅰ型 氧分压下降，二氧化碳分压降低或正常，多为急性呼衰，于较高浓度拿或高浓度氧进行疗。当氧分压大于70时应逐渐降低氧浓度，因为长期吸入高浓度氧可引起氧中毒。

Ⅱ型 二氧化碳分压升高，同时氧分压下降，采取低浓度持续给氧。提出护理问题及措施：

一.清理呼吸道低效：与痰液粘稠、痰量多、昏迷有关 措施：（1）观察痰液的性质、量；

（2）协助病人翻身、扣背；（3）及时吸痰；

（4）遵医嘱进行超声雾化；

（5）保持病室清洁，维持室温在18-22℃，湿度在50%-60%。二.气体交换受损：与呼吸衰竭有关 措施：采取氧疗及机械通气 护理常规

1、随时观察呼吸机运转情况及病人神志、呼吸、紫绀、尿量变化，并通过心电监护仪观察心率、心律、血压、血氧饱和度变化，发现异常及时查找原因，并通知医师予以处理。

2、每日更换呼吸机回路及湿化器，及时添加无菌蒸馏水。

3、保持呼吸道畅通，及时给病人翻身、拍背、吸痰，为防止吸痰时引起的通气不足，在吸痰前后给100%氧气1-2分钟。

4、观察并预防机械通气并发症地发生，如肺感染、肺不张、肺与纵隔气压伤，通气不足和通气过废、氧中毒、循环障碍。

5、密切观察并及时纠正与人工通气有关的并发症，如导管阻塞或脱出、气囊滑脱或破裂及气管粘膜受压引起的缺血、坏死。

6、保持积水瓶处于呼吸回路的最低点并及时倾倒积水，以防积水流入病人气道发生呛咳。

三.皮肤受损的危险：与昏迷、排泄物刺激及机械通气有关 措施：

1、定时按需协助病人变换体位，按摩骨突处

2、衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣

3、指导正确使用便器、气圈、气垫床

四、潜在并发症：上消化道出血

措施：

1、严密观察呕血及黑便发生，并记录其量与性质，监测脉搏、呼吸、血压及神志

2、维持静脉通道畅通，遵医嘱应用止血剂，备好急救药品及器械。孙宇飞补充：一.有口腔黏膜感染的危险 二.营养不足

杜洪明讲一下对病人的心理护理 续护士长：这个病人有短暂清醒，已告知的心理护理

陈书记补充1.该病人应重点观察生命体征，血氧饱和度，血气分析很遗憾未做。

2.还应注意吸痰前后加大吸氧流量,保持呼吸道通畅，使颈、肩在同一水平，保证有效吸痰。3.还有你们问的问题：病危病人的基础护理，能否为患者翻身，拍背？该患者有自主呼吸可 以而且必需翻身，拍背促进痰液排除。一般除脑血管病的有自主呼吸可以翻身，拍背。强调 昏迷病人应做好家属的心理安慰。

4.病历存在问题：重症死亡时无具体生命体征；护理记录吸痰前后无高流量吸氧。吴主任做指导：护理前辈们的经验如使用无创呼吸机如何保证气道湿润？可以用头皮针接抽 满水的注射器，把头皮针管接口，再按面罩，需要时注水。为避免胃肠胀气，可以用纱布做 小罩罩住口，保证用鼻呼吸。呼吸机管道处理，一般面罩一天一消毒，管道每周消毒效果最 好。在工作中遇到问题不怕，勤学习，好的方法对病人无害就可以应用，还要搞科研，写出 论文。强调濒危濒死病人做任何操作都应告知病人及家属，防止发生纠纷。护理计划及措施 在护理记录应有落实记录，如室内温湿度如何控制，病室及呼吸机消毒，隔离如何做的。提问：多巴胺外渗后如何处理？

第五篇：消化科护理查房

基本信息：王朝群，女，80岁，重庆人，汉族，丧偶，医保，芒种时节发病，育有3个子女，子女体健。个人史，家族史，过敏史无特殊。家庭和睦，社会支持系统良好。对疾病部分了解，认知能力中上。2016年6月7日11时14分入院。

主诉：反复上腹胀痛4年余，再发伴纳差1周。

现病史：患者4年前无明显诱因出现上腹部胀痛不适，饭后明显，伴有反酸烧心，嗳气，曾行胃镜检查提示：慢性胃炎。自诉期间曾出现黑便；经住院治疗好转，其后患者上腹部胀痛反复发作，长期服用保护胃粘膜药，症状可缓解。1周前患者因感冒受凉后腹部胀满加重，伴食纳减少，反酸烧心，为求进一步诊治，由门诊拟“纳差待查，糖尿病，高血压”收入我科。入院时：患者上腹部胀痛，饭后加重，伴有反酸烧心，嗳气后觉胀满缓解，口干口苦，食纳差，无恶心呕吐，偶有咳嗽咳痰，右下肢疼痛不适，活动受限，夜寐差，大便干结，2-3日1行，小便色黄，夜尿频多。近期体重无明显变化。

既往史：原发性高血压病史20余年，口服硝苯地平缓释片1片，Bid，血压控制可。冠心病病史，服用血栓通片、银杏叶片。20余年2型糖尿病史，皮下注射门冬胰岛素30R降糖，早26U，中18U，晚26U，血糖控制在正常范围内。曾患糖尿病足，现已治愈。重度骨质疏松症及右侧锁骨骨折病史，曾行右侧股骨置换术。

中医望闻问切：望之少神，慢性病容，形体偏胖，言语流利，右下肢活动不利，舌红，苔黄腻，脉弦滑。

入院查体：T36.6OC P78次/分 R19次/分 BP160/82mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作，轮椅推入病房。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未扪及。眼睑结膜无苍白，巩膜无黄染，肺部叩诊清音，双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及吸气末湿罗音。心律齐，心率：78次/分，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，剑突下及上腹部轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音无亢进，移动性浊音阴性。右下肢可见长约10cm手术瘢痕，右下肢活动障碍，右侧锁骨错位，右上肢活动障碍，无明显疼痛。膝关节屈伸困难，无关节肿胀，双下肢足背动脉搏动减弱，生理反射存在。左侧第四足趾可见一小溃疡，表面黑色结痂，无流脓。

辅助检查：胸片：

1、右侧锁骨中段、右侧肱骨外科颈骨折（未愈合）

2、心影增大

3、主动脉弓壁钙化。心电图为正常心电图。查血：葡萄糖：11.5mmol/L，钾：3.49mmol/L，渗透压：310.8U/L，C反应蛋白：17.8mg/L,尿常规：葡萄糖+3 28mmol/L，酮体：+-0.5mmol/L，白细胞+-15Cell/uL，隐血：+2 80Cell/uL，红细胞：2-5/HP。血常规：白99细胞：8.8×10/L，中性粒细胞比率78.1%，中性粒细胞数6.9×10/L。

6.9 腹部彩超：部分肝实质回声增多、欠均质。心脏彩超：心脏各腔室大小正常，左室舒张功能减退，二尖瓣轻度返流。中医诊断：胃脘痛 脾胃湿热证

西医诊断：

1、慢性胃炎 2、2型糖尿病

糖尿病足

3、原发性高血压3级 极高危

4、冠状动脉粥样硬化性心脏病

5、骨质疏松症

6、右侧股骨置换术后

7、右侧锁骨中段陈旧性骨折（未愈合）

8、右侧肱骨外科颈陈旧性骨折（未愈合）

诊疗过程：入院后遵医嘱予一级护理，低盐低脂糖尿病饮食。完善相关辅助检查，治疗上予降糖，降压，PPI抑酸护胃，氨基酸营养支持，活血化瘀，穴位贴敷调理脾胃，穴位注射通络止痛，脑电生物反馈改善头晕头痛。

中医中药方面，证属脾胃湿热证，治当清利湿热，健脾养胃方选连朴饮加减。

6.8骨科会诊加用口服碳酸钙D3 1片，bid；阿法骨化醇0.5ugqd，依降钙10iu肌注2次/周。

6.12 加用拜糖平控制餐后血糖。调整胰岛素用量为早18中6晚14 6.15 尿培养提示尿路感染，选用头孢西丁抗感染。

现患者诉食纳稍好转，饭后胀满减轻，伴反酸烧心，嗳气，口干口苦，头晕头痛减轻，自汗盗汗，五心烦热，右下肢疼痛不适，活动受限，咳嗽缓解，夜寐差，大便通畅，小便色黄，夜尿频多，无尿痛。

6.19 血常规钾3.21mmol/L，加用氯化钾缓释片1.0gtid 护理诊断及措施：

P1 疼痛：腹痛 与胃粘膜炎性病变有关。

（1）休息与活动：指导病人急性发作时应卧床休息，并可用转移注意力，做深呼吸等方法来减轻焦虑，缓解疼痛，病情缓解时，进行适当的锻炼，以增强机体抵抗力。

（2）理疗：可穴位贴敷：双侧天枢、大横、大肠俞等穴位清利湿热，理气和胃止痛。穴位注射足三里等缓解疼痛。

（3）遵医嘱予以抑酸护胃等药物，观察药物的疗效及不良反应。P2 有皮肤完整性受损的危险

（1）保持皮肤清洁干燥，定时翻身（2）加强营养（3）预防感染

P3 夜尿频多 与泌尿系统感染有关

（1）休息：保持心情愉快，休息宜取屈曲位，尽量勿站立或坐直。分散病人注意力，减轻焦虑。

（2）保持皮肤黏膜清洁：加强个人卫生，增加会阴清洗次数，减少肠道细菌进入尿路感染机会。

（3）用药护理：遵医嘱予头孢西丁抗感染治疗，观察疗效及用药后的反应。P4 水电解质紊乱 与患者代谢障碍有关

（1）遵医嘱用药，维持患者水电解质平衡，并注意观察患者用药后的反应（2）定期监测患者电解质情况

P5 躯体活动障碍：与骨质疏松及骨折有关（1）协助基础生活护理。

（2）指导患者正确活动：进行患侧的功能锻炼，双上肢及健侧下肢的全范围关节活动。活动量以机体能耐受为宜。

P6 焦虑: 与疾病反复发作，病程迁延有关

（1）应耐心细致的回答病人及家属的问题，介绍本病的病因，发病机制，减轻病人及家属的紧张情绪。

（2）应多与病人及家属沟通交流，主动介绍责任护士，主管医生病房环境及病室的病友，减轻紧张恐惧心理。

（3）提供舒适的病房环境，减少不必要的环境刺激。P7 知识缺乏： 缺乏疾病相关知识。

（1）疾病知识指导：向病人及家属介绍疾病的相关病因，避免诱发因素，指导病人保持良好的心理状态，注意劳逸结合，积极配合治疗。患者有糖尿病和高血压史，告知患者监测血糖和血压及按时服药的重要性和必要性。

（2）饮食指导：指导患者加强饮食卫生和饮食营养，避免生冷刺激性食物及损伤胃黏膜。少食多餐，三餐定时定量。限制食物中胆固醇及糖分、脂肪的含量。多食蔬菜，吃含糖少的水果：如小番茄，猕猴桃等。

（3）用药指导：根据病人的病因，具体情况进行指导。教育病人遵医嘱正确服药，学会观察药效及不良反应。不随便停药及减量。

P8 潜在并发症：低血糖

（1）评估诱因：即评估是反应性低血糖还是药物性低血糖。前者见于少数2型糖尿病病人的患病初期，因餐后胰岛素分泌的高峰延迟出现，大多数发生在餐后4-5小时。后者多见于胰岛素使用不当或过量。当从动物胰岛素改用为人胰岛素时，发生低血糖的危险性增加。

（2）病情监测：一般血糖低于2.8mmol/L时出现低血糖症状，但因个体差异，有的病人血糖不低于此值也可出现低血糖症状。因此，观察低血糖的临床表现尤为重要：肌肉颤抖、心悸、出汗、饥饿感、软弱无力，紧张、焦虑、性格改变、认知障碍、严重时发生抽搐、昏迷。老年糖尿病病人应特别注意观察夜间低血糖症状的发生。

（3）急救措施：一旦确定病人发生低血糖，应尽快给予糖分补充，解除脑细胞缺糖症状。

预防措施:

1、护士应充分了解病人使用的降糖药物，并告知患者及家属不可随意更改和增加降糖药物及其剂量。

2、老年糖尿病病人血糖不宜控制过严，一般空腹血糖不超过7.8mmol/L，餐后血糖不超过11.1mmol/L即可。

3、普通胰岛素注射后应在30min内进餐。

4、初用降糖药物从小剂量开始，然后根据血糖情况调整用量。

5、指导病人了解低血糖的诱因、临床表现和处理。

6、病人应随时携带一些糖块、饼干等食品，以便应急时食用。

P9 潜在并发症：糖尿病足；酮症酸中毒、高渗性昏迷；高血压危象