脑溢血疾病查房护理书写

第一篇：脑溢血疾病查房护理书写

临床专题护理查房

科室：内四

床号：24床

姓名：陈小妹

时间：2014-6-11

主讲：王雪君 参加人员：

专题：脑溢血的护理

内容介绍：（简要病史、疾病诊断、计划护理或专科单项护理操作）

沈雅舰护士长：大家下午好，今天六月份查房的题目是“脑溢血病人的护理”，脑溢血是种常见病，多发病，希望通过这样一个平台对脑溢血的护理做一次全面的回顾和学习，以便更好的护理病人。今天的查房由王雪君来主持。

王雪君：感谢各位护士姐妹们来参加，现在我们开始今天的护理查房，首先我来汇报一下病史。

患者陈小妹，女，74岁，农民。诊断：脑出血，高血压3级，因“突发左肢活动障碍1天”入院急送至我院急诊，测血压230/120mmHg，查头颅CT示“左侧基底节区脑出血”，急诊予“甘油果糖、氨甲环酸针、乙酰谷酰胺针”等治疗后未见明显好转，为进一步治疗，拟“脑出血”收住我科。

患者入院时：体温 36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压170/92mmHg。嗜睡，GCS评分E4M5V2，双瞳等大等圆，对光存，粗侧肌力：左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力3级，具体肌力检查不配合，感觉检查不配合。左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征未引出。颈软，双肺呼吸音粗，两肺未闻及明显干湿性罗音，心律尚齐，腹软。导尿。双下肢无浮肿。患者患者跌倒危险因素评分8分，褥疮危险因素评分12分。患者入院后主要治疗：I级护理，测血压Q4h，吸氧，心电监护，鼻饲流质饮食，治疗上予复方甘露醇针、甘油果糖Q4h交替脱水降颅压，氨甲环酸针止血，乙酰谷酰胺针护脑，纳洛酮醒脑；哌拉西林他唑巴坦针抗感染，泮托拉唑保护胃黏膜；B-七叶皂甙减轻脑水肿、TAD稳定内皮细胞等对症、支持治疗，予硝苯地平片降压治疗，能全力营养支持。患者家属态度积极。

入院后辅助检查：血常规：白细胞计数(WBC)8.77*10^9/L；中性粒细胞百分比(NE%)81.6%；血红蛋白(HGB)124g/L；血小板计数(PLT)135*10^9/L；快速C反应蛋白 3mg/L。凝血功能常规检查：D二聚体测定 纤维蛋白原(Fib)1.909g/L；TEG:正常范围。尿常规定量 蛋白质 1+；葡萄糖 3+；沉渣中红细胞 40个/μl；沉渣中小圆细胞 6个/μl；沉渣中粘液 1 /μl；肿瘤因子相关抗原（女）铁蛋白(FER)280.49ng/mL；生化 游离脂肪酸(FAA)797ｕEq/L；纤维结合蛋白（FN）159mg/L；葡萄糖(Glu)11.94mmol/L；糖化白蛋白（GA）21%。胸部后前位(DR)CR 2014-05-29：右下少许纤维灶；心影改变，护理体检并做简要汇报：

现患者生命体征尚平稳，T37.0℃ P80次/分，R20次/分，BP 130/80mmHg，神志清楚，双瞳0.25cm，对光反射灵敏，失语，咳嗽咳痰少，左肢肌力0级，右肢可见活动，肌力检查欠合作，咳嗽咳痰少，无头痛头昏恶心呕吐及四肢抽搐情况，左肢肌力0级，右肢可见活动，肌力检查欠合作，留置导尿，尿色清，双下肢无浮肿。

沈雅舰护士长：下面我们就结合该患者来讨论一下其目前存在有哪些护理问题及相关因素，请何秀英来回答一下。

何秀英： 脑组织灌注量不足——脑水肿引起局部脑组织缺血，缺氧

2再出血的危险——与颅内出血部位未完全愈合，血管壁薄弱及血压偏高有关 3疼痛——与脑出血颅内压增高等有关

4躯体移动障碍——肢体偏瘫，长期卧床，体能虚弱有关 5语言沟通障碍——意识障碍、失语症或说话不清楚 6电解质紊乱——与使用脱水剂有关 7有误吸的危险——与吞咽障碍有关

8有受伤的危险——与意识模糊，感觉缺失，整体协调能力改变有关 9焦虑——与环境改变，角色改变，对疾病的恐惧等有关 10知识缺乏——缺乏对疾病、治疗、危险因素的正确认识

11潜在并发症——脑疝，坠积性肺炎，泌尿道感染，消化道出血

护士长：一个疾病和针对一个病人的护理问题是不一样的，要根据实际来列具体的护理问题，这个病人现在有哪些问题呢？

何秀英：1 脑组织灌注量不足；2再出血的危险；3躯体移动障碍；4语言沟通障碍；5有误吸的危险；6焦虑；7知识缺乏。

护士长：，结合24床这个病人，我们要采取哪些护理措施？

王敏：

1、急性期嘱病人绝对卧床休息，抬高床头15-30度，保持病室安静，保证病人充足的睡眠，保持情绪稳定，避免激动。

2、严密观察意识、瞳孔、头痛头昏恶心呕吐，生命体征、肌力等的变化，记录24小时出入量。

3、吸氧，头侧位，保持呼吸道通畅，Q2h翻身拍背，保持床单位清洁、干燥，防止并发症。

4、及时准确按医嘱用药，并告知药物的作用及注意事项，注意观察药物疗效及不良反应。

5、严密观察病情，定时复查电解质，必要时遵嘱补充电解质。

6、饮食上，病人喂食不宜过急，遇呕吐或反呛时应暂停片刻，防止食物呛入气管引起窒息或吸入性肺炎，不能进食的病人予以鼻饲流质，抬高床头。恢复期予以清淡、低盐、低脂、适当蛋白质、高维生素、高纤维素食物，避免辛辣食物，这个病人曾有嗜烟，要劝其戒烟、戒酒。多食蔬菜与水果，按摩腹部，保持大便通畅，勿用力排便，必要时使用缓泻剂。

7、使用腕带，24h家属陪护，使用床栏，必要时使用约束带，防止坠床。

8、保持瘫痪肢体良肢位，必要时足底放托足板或硬底鞋，防止足下垂，进行早期康复功能锻炼。

9、要做好家属宣教，做好病人心理护理，避免外源性刺激，以防血压过高

护士长：接下来我们来回顾一下脑溢血病的相关知识。谁来说说脑溢血的病因及发病机制？ 傅喜英：脑溢血是指非外伤性脑实质内出血,约占全部脑血管病的20-30%，病死率高，脑出血绝大数由高血压合并动脉硬化引起，仅有少数为其他原因所致，如先天脑血管畸形，动脉瘤，血液病，梗死性出血，抗凝或溶栓治疗，淀粉样血管病及脑动脉炎等，此外，绒癌脑转移或其他恶性肿瘤均可破坏血管引起脑内出血。

脑溢血的发病机制，虽然高血压是脑出血最常见的原因，但其发病机制至今仍有争论，单纯高血压不至于引起血管破裂，而是在血管病变的基础上血压升高所致 目前认为持续高血压可使脑内动脉硬化，玻璃样变，形成微动脉瘤，当血压骤然升高破裂出血。这种微动脉瘤已被微血管照影所证实，显微镜下也可见250以下的栗粒状动脉瘤。此外有人认为高血压引起血管痉孪致小血管缺血缺氧，管壁坏死发生出血，出血融合成片即成较大的出血。脑内动脉管壁薄弱，中层肌细胞及外膜结缔组织均少，且无外弹力层，这种结构特点可能是脑出血明显多于其他内脏出血的原因。

护士长：说的比较全面的，那么脑溢血病人的临床表现有哪些呢？

汪文娟：临床表现：脑溢血好发于50岁以上中老年人，患者多有高血压病史，常在情绪激动、活动用力时突然起病，出现头痛、呕吐、偏瘫、昏迷等。急性期检查时血压多有明显升高，收缩压达180mmHg以上。脑出血急性期（3-4周）度过后，脑功能有不同程度好转，经过3-4个月或更长的恢复期，不少病例有可能恢复原有的生活和工作能力，但是多数病例残留不同程度的偏瘫、失语等后遗症。脑出血的症状与体征取决出血的部位、出血范围、机体反应、全身情况等各种因素。脑出血的临床症状可分为两大类：

全脑症状：脑出血导致脑水肿和颅内压增高，表现为头痛、呕吐、意识障碍等。

局灶症状：出现造成脑实质的破坏产生一系列神经功能障碍，如肢体瘫痪、失语、颅神经麻痹等。

1、底节区（内囊）出血：表现为三偏（对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向

偏盲），双眼球向病灶侧凝视。优势半球出血，可有失语，出血量大可有意识障碍。、脑桥出血：小量出血可无意识障碍，仅表现交叉性瘫痪，两眼向瘫痪侧凝视。大量出血（血大于5ml）常破入第四脑室，病人迅速进入昏迷，双瞳针尖样，呕吐咖啡样胃内容物，中枢性高热，中枢性呼吸衰竭，眼球浮动，四肢瘫痪和去大脑强直发作，多在48h内死亡。、小脑出血：初期大多意识清楚或轻度意识障碍，表现眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍，无肢体瘫痪是其常见的临床表现。、脑室出血：大多为脑实质出血破入脑室内的继发性脑室出血。少量脑室出血，常为头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局部性神经缺损症状。大量出血，常发病急骤，迅速出现昏迷、频繁呕吐、眼球分离斜视或浮动，四肢迟缓性瘫痪及去大脑强直发作等，多迅速死亡。、脑叶出血：以顶叶最常见。其次为颞叶、枕叶、额叶。常表现为头痛、呕吐、脑膜刺激症及出血脑叶的局灶定位症状。如额叶出血可有偏瘫、失语;颞叶出血可有失语、精神症状；枕叶出血可有视野缺损；顶叶出血可有偏身感觉障碍、空间构想障碍。护士长：很好。那么脑溢血病人的治疗原则有哪些方面呢？

章玲英：脑溢血治疗原则是：安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。1一般治疗：

保持环境安静，卧床休息，减少探视

严密观察T、P、R、BP，注意瞳孔和意识变化 保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，吸氧 加强护理，保持肢体功能位

饮食上给予高蛋白，高维生素，低脂清淡易消化食物，病情危重者予鼻饲流质。2控制高血压：

脑出血后血压升高是在颅内压（ICP）增高情况下为保持相对稳定的脑血流量的脑血管自动调节反应，当ICP下降时，血压也会随之下降；ICP增高维持正常脑血流量，血压升高可使脑水肿恶化，过度降压可导致供血不足，一般维持在150-160/90-100mmHg为宜。急性期过后（约2周）血压仍持续过高时可系统应用降压药，若急性期血压下降（低于90/60mmHg）表示病情严重，应给升压药物保持足够的脑供血量。

3控制脑水肿，降低颅内压

脑出血48小时水肿达高峰，维持3-5天后逐渐消退，可持续2-3周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成。

4止血药应用：药物止血效果差，临床上不提倡应用。5维持营养，维持水电解质平衡 日液体输入量=尿量+500ML 高热/多汗/呕吐/腹泻患者需适当增加入量。

6外科手术治疗：大脑半球出血量在30ml和小脑出血量在10ml以上，可以考虑进行手术清除血肿，降低颅内压；对血液破入脑室的可行脑室

引流，也可经皮颅骨穿刺抽吸。

7并发症的防治：

A感染：肺部感染，尿路感染，遵嘱给予抗生素预防治疗 B应激性溃疡：消化道出血，遵嘱给予制酸剂，如潘美路等。C电解质失衡：血钠降低，加重脑水肿，补钠9-12g/d。D中枢性高热：予物理降温，使用冰帽，冰垫，冰水袋等。E下肢深V血栓形成（患肢进行性浮肿/发硬）：低分子肝素应用，勤翻身，抬高患肢，给予被动运动

F脑疝：考虑钻颅或外科手术治疗

护士长：治疗原则可以说的简练些，控制血压上，一般当BP达200/110mmHg时，我们要立即汇报医生予以处理，当BP在180-200/100-110mmHg时，要密切观察血压变化。脑溢血维持BP相对高一些。脑疝是脑卒中病患者最严重的并发症，请王敏回答一下该如何急救？

曾艳菊：脑疝急救：

1、立即快速静脉滴注20%甘露醇100-200 ML，严重者同时肌肉注射或静脉注射速尿20—40mg，以脱水利尿，降低颅内压。

2、如原发病灶位于后颅窝或导水管阻塞病人，应及时行侧脑室穿刺，缓慢放出脑脊液，同时给予脱水药物，必要时行持续脑室引流。

3、用地塞米松静脉滴注以减轻脑水肿。

4、保持呼吸道通畅，充足给氧。

5、紧急做术前特殊检查和手术准备，有条件时进行病因处理。

护士长：脑疝是颅内压急剧升高引起的，是我们神经系统疾病最严重、最紧急需要处理的并发症。一般来说出血规则的，相对较稳定，出血不规则的，很多都是活动性出血。下面请吴湘靓护士说说颅内血肿穿刺引流有什么适应症与禁忌症？护理上该注意哪些方面？

吴湘靓：适应症：这里指高血压性脑出血的适应症：

（1）脑叶出血大于或等于30ML（2）基底节区出血大于或等于30ML（3）丘脑出血大于或等于10ML（4）小脑出血大于或等于10ML（5）脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者

（6）颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现严重神经功能障碍者。

禁忌症：（1）脑干功能衰竭

（2）凝血机制障碍、有严重的出血倾向，如血友病

（3）明确的颅内动脉及动静脉畸形引起的血肿

穿刺点：血肿引流一般在两侧颞叶，侧脑室额角穿刺术：取前额中线旁开2-3cm，发际后2-3cm处定点

出血量的计算：前后径×左右径×1cm×层面÷2 颅内血肿引流术后的护理：

1)血肿引流应采取低位。与脑室相通的血肿引流或单纯脑室引流，应注意抬高引流袋高度（引流袋顶端高于穿刺点10-15CM）以调控颅内压、避免产生低颅压。

2)严格观察引流液量、颜色，并做好记录。3）每天更换引流袋，更换时要严格无菌操作。

4）搬运病人时应先固定好穿刺针，暂时夹闭引流管再搬运病人，防止逆行感染和引流液脱落。

5）保持穿刺针敷料干燥，一般每日更换一次，可在穿刺部位皮肤口滴少许酒精，以预防污染。

护士长：颅内血肿穿刺引流大部分都在颞叶，呈暗红色血性液，引流袋一般都置于枕边；侧脑室引流，呈淡红色血性液，引流袋顶端一般高于穿刺点10-15CM。下面请哪位护士讲解一下DSA在神经系统疾病中的应用？

吴湘靓：DSA在临床的应用，针对我们科室，它对颈段和颅内动脉的显影很清楚，用于诊断颈段动脉狭窄或闭塞、颅内动脉瘤、动脉闭塞和血管发育异常，以及颅内肿瘤供血动脉的观察等。DSA的适应症：血管及冠脉病变，出血性病变，血管的介入治疗，鉴别诊断，术后随访。禁忌证：碘和麻醉剂过敏，严重的心肝肾疾患，严重的血管硬化或穿刺血管严重阻塞病变，急性炎症、高热，严重的出血倾向和凝血功能障碍，穿刺部位感染。并发症：穿刺插管所致并发症，对比剂所致并发症。

DSA术前护理流程：术前解释目的与意义——术前准备：备皮、碘皮试、术中用药——术前宣教：介绍手术过程、导管室环境，介绍术后注意事项及活动指导，练习床上大小便，术晨禁食——评估两侧足背动脉搏动并做好记录——术晨日测生命体征并记录，更换衣裤，排空大小便，检查术前准备是否完善，带术中用物（药品、沙袋等）

DSA术后护理流程：妥善安置病人体位（穿刺侧下肢外展、平伸、制动）——检查穿刺点是否出血，沙袋压迫位置是否正确，比较两侧足背动脉搏动是否对称，观察末梢循环情况并记录——根据不同的介入治疗方法密切观察病情变化并及时记录——按医嘱进行术后治疗——遵医嘱松宽胶布，去沙袋，密切观察出血情况、生命体征及病情变化，逐渐增加活动量。

护士长：颅内穿刺引流和DSA近几年我们都在做，也是神经内科的一些新进展。那么，脑溢血和脑梗塞又有何区别呢？

张芳琴：

脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出血发病年龄起病状态起病速度高血压史全脑症状意识障碍神经体征CT检查脑脊液多为60岁以上安静或睡眠中10余h & 1~2d症状达到高峰多无轻或无通常较轻或无多为60岁以下活动中数10分至数h 症状达到高峰多有头痛呕吐嗜睡打哈欠等颅压高症状较重非均等性偏瘫(大脑中动脉主干&多均等性偏瘫(基底节区)皮质支)脑实质内低密度病灶无色透明脑实质内高密度病灶血性(洗肉水样)(最重要为起病状态和起病速度)护士长：随着人们生活质量的提高，脑溢血病人的预后至关重要，那么很多偏瘫的患者我们要尽早进行康复训练。

护士长：治疗脑卒中，重在预防！那么在健康教育方面，我们要如何宣教呢？

王林青：脑血管病的死亡率和致残率较高，又缺乏有效的治疗方法，因此，防治的预防极其重要。

脑血管疾病一级预防：指发病前的预防，这是三级预防中最关键的一环。在社区人群中首先找出高危人群，进行预防干预，即积极治疗相关疾病。

二级预防：二级预防是控制中风发病源头，是在一级预防的基础上，对TIA、可逆性脑缺血发作的早期诊断，早期治疗，防止发展成完全性脑卒中。

三级预防：对已出现脑卒中的患者进行干预，防治并发症，减轻残疾程度，提高病人的生活质量，预防复发。

潘文仙：脑溢血病人我们要常规查吞咽功能，与饮食关系很大；止血药物上，我们主张不用，并发症相对较多；脑溢血新进展里，8h内避免应用脱水剂，压力太低易再发出血；休息上至少要卧床2周；饮食上，不要用吸管，吸管易误吸，用勺子不易窒息，食物应从稠厚到稀薄过渡。

护士长：今天护理查房很顺利，今后可以从这些方面继续努力，以提高查房水平，希望大家再接再励，将各项措施真正的落实到日常护理中，为病人提供更全面优质的服务，今天的查房就到这里，谢谢大家的积极参与。

第二篇：妊娠高血压疾病护理查房

妊娠高血压疾病观察护理

一、责任护士杨静作病情介绍：

43床、何素琼，女，40岁，已婚，因“停经38+周，腹痛10+小时，加重4+小时”于2016年9月4日21:10入院，入院生命体征“T:37.0℃、P：114次/分、R:22次/分，血压153/97mmhg” 无头痛、头晕、阴道未流血。孕妇诉有气管炎病史，未定期产检，孕晚期有心累、气促、头昏、眼花等症状，于20+天前因高血压在蓝天医院住院治疗，具体诊治不详。专科查体：宫高34㎝，腹围115㎝，头先露，半衔接，纵产式，胎心145次/分，胎膜未破，宫口未开，先露-1位。水肿（＋＋）医生诊断：

1、G6P3 38+5周孕头位活胎

2、妊娠高血压疾病

孕妇定于9月4日22:00在腰麻下行剖宫产术，术中于23:46剖出一女活婴，体重3300g,母婴术毕返回病房，产妇生命体征“T:36.8℃、P：100_114次/分、R:19_22次/分，血压150—170/90—100mmhg”，未诉头昏眼花，子宫收缩好，阴道出血少，给予一级护理，持续心电监护，密切观察生命体征，母乳喂养，按剖宫产护理常规进行护理，遵医嘱给予维C、肌苷、林格氏液、缩宫素补液、维持宫缩等治疗，二通道给予5%GS500ML+硫酸镁30ML，静脉泵入，调滴数25滴/分。9月5日术后第一天，产妇半卧位休息，呼吸深大、诉心累气紧，未诉头昏眼花，水肿（++）生命体征“T:36.9℃、P：102_116次/分、R:19_22次/分，血压145/96mmhg”，子宫收缩好，阴道出血少，乳汁量少，膝反射微弱。给予急查电解质：“ 镁离子1.45mmol/L”，遵医嘱暂停输入硫酸镁。并遵医嘱请呼吸内科、心内科医生会诊，医生会诊后无特殊专科处理，建议密切观察生命体征。术后第二天，产妇半卧位休息，呼吸平稳、诉心累气紧缓解，生命体征“T：36.8℃、P：90——100次/分、R：19—21次/分、BP：135—146/80_96mmhg”，未诉头昏眼花，切口敷料干燥、会阴清洁、腹胀、保留尿管通畅、肛门未排气。遵医嘱为产妇拔出尿管，协助产妇下床解小便，鼓励产妇适当下床活动。

护士长梁英：根据杨静的病情介绍，该患者入院诊断为妊娠高血压疾病，首先请谢乔媛介绍妊娠高血压疾病的临床表现及分类

二、谢乔媛介绍妊娠高血压疾病临床表现：

妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及慢性高血压。本病严重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿发病和死亡的主要原因之一。临床表现为：妊娠20周后出现高血压、水肿、蛋白尿。轻者可无症状或轻度头晕，血压轻度升高，伴水肿或轻度蛋白尿；重者头痛、眼花、恶心、呕吐、持续性右上腹痛等，血压升高明显，蛋白尿增多，水肿明显，甚至昏迷、抽搐。

梁英：该产妇术后第一天，根据责任护士对病情的介绍，请大家提出护理诊断及护理措施

三、谭小莉介绍护理诊断及护理措施：

1、潜在并发症—子痫：与血压升高，病情进一步发展有关。护理措施：

①积极治疗原发病，遵医嘱正确及时地应用解痉、降压、镇静、利尿等药物。

②尽量安排病人住单间、光线稍暗的病室，保持室内空气流通，减少声、光刺激，限制亲友的控视。

③治疗及护理操作尽量轻柔，相对集中，以减少对病人的干扰。如产妇患者持续升高，可考虑暂停母乳喂养 ④嘱病人绝对卧床休息，加强落实生活护理。

⑤为防受伤床边加护栏，备好急救用物，如压舌板、开口器、吸痰器等。⑥密切观察生命体征，每天测4-6次，严格记录出入量。2.焦虑: 与担心高血压对母儿造成的危害有关 护理措施：

①护士应理解病人的感受，耐心倾听病人的诉说。

②介绍与病人有关的医护人员，介绍环境、同室病友，以减轻病人的陌生感。

③对病人及其家属进行适当的安慰，表明医务人员对其病情的详细了解和关心，以增加病人安全感。

④在治疗过程中，给予病人适当的信息：如病情得到控制、血压稳定，使其对病情有所了解，增加信任感。⑤必要时遵医嘱使用镇静剂，3.体液过多：与妊娠子宫压迫下腔静脉血液回流受阻，蛋白丢失有关 护理措施：

①密切观察病情，评估水肿程度

②待肛门排气后，指导产妇进食高蛋白，高维生素饮食，补充铁，钙剂，适当限制食盐摄入

③每天或隔天测体重，观察水肿消退情况，注意有无隐性水肿 ④遵医嘱测尿蛋白，24小时尿蛋白定量，记录24小时出入量 ⑤遵医嘱补充蛋白，利尿，消肿药物

4.有跌倒、坠床的危险：与高血压可能引起的血压升高、头晕、眼花、视物模糊、甚至抽搐等有关 护理措施：

①解释可能发生意外的危险因素及预防措施 ②加强安全防护：产妇下床活动，入厕有人陪同.③产妇起床，改变体位时动作要缓慢 ④.严密监测生命体征，询问有无头痛，眼花等自觉症状 梁英：请唐六菊补充

5、疼痛：与手术创伤，剖宫产术后麻醉消失有关 护理措施：

①.协助采取舒适卧位，②及时系腹带，减轻伤口张力。

③做好疼痛评估，必要时遵医嘱给予止痛剂。

④护理操作应轻柔、集中，减少移动病人将尿管和输液管固定好，以防活动时牵拉疼痛。

⑤教会病人有效咳嗽，咳嗽时轻按伤口。

6、自理能力缺陷：与手术引起疼痛，术后安置尿管、输液管有关 护理措施：

①协助病人进食、洗漱和穿着，及时更换会阴垫纸，保持床单整洁、舒适。

②将呼叫器及生活用品放在伸手可及之处。

③密切观察伤口有无渗血及阴道流血情况，保持输液管及导尿管的通畅。

④待病人双下肢恢复知觉后，协助翻身或侧卧。

⑤待病情稳定后，及时遵医嘱拔出尿管。鼓励产妇下床活动，扶行入厕。

7、气体交换不足：与气管炎病史有关 护理措施：

① 给予产妇舒适的体位

② 保持病房内环境舒适、空气清新、适宜的温湿度

③ 教会病人掌握有效的呼吸技巧，如指导病人作慢而深的呼吸 ④ 保持口腔清洁，合理补充水分，湿化呼吸道 ⑤ 必要时帮助产妇咳嗽拍谭，保持呼吸道通畅 ⑥ 遵医嘱给予氧气吸入。

护士长梁英：刚刚责任护士在介绍病情时提到了产妇膝反射弱，可能是什么引起的，我们应该怎样处理？

五、郭玉娇介绍硫酸镁的作用及注意事项：

硫酸镁为解痉的首选药物，每日用量在15—25g,滴数以1—2g/小时为宜，应每日监测血镁浓度，若血清镁离子浓度超过3mmol/L,即可发生镁中毒，中毒现象首先表现为膝反射减弱或消失，继而可能出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重则心搏可突然停止。在使用硫酸镁前及过程中，除评估孕妇血压外还应注意，膝腱反射必须存在；呼吸每分钟＞16次；尿量不少于600ML/24小时或25ml/小时；以上项目常规每2小时观察一次。备10%葡萄糖酸钙，发现中毒反应时，用10%葡萄糖酸钙10ML静脉推注，速度宜慢，必要时1小时后重复一次。

护士长梁英：以上各位老师都说的很好，那么该产妇术后第二天，腹胀、遵医嘱拔出尿管后，我们护理上还应注意哪些问题？

六、秦涵介绍该产妇术后第二天主要护理问题及护理措施

1、有跌倒坠床的风险：与术后拔出尿管，需下床活动有关 护理措施：

① 责任护士做好跌倒坠床风险评估

② 高风险患者床旁挂警示牌，并向家属及产妇讲解警示牌的意义 ③ 责任护士向患者及家属做好跌倒坠床健康宣教 ④ 产妇下床时给予合脚、防滑的鞋子

2、腹胀：与术后卧床活动量少有关 护理措施

① 病情稳定的情况下，鼓励产妇下床活动，促进肠蠕动是缓解腹胀最有效的方法

② 指导产妇适当按摩腹部 ③ 必要时给予开塞露或灌肠

3、知识缺乏：缺乏母乳喂养方面的知识 护理措施：

病情稳定后，责任护士应及时给予母乳喂养的知识宣教和指导，教会产妇正确的喂奶姿势和技巧。

护士长梁英：通过这次查房，大家又熟悉了一遍妊娠高血压疾病的治疗和护理常规。能准确的根据患者病情提出护理问题，并提出解决措施。针对该产妇，责任护士目前做好各项护理措施的同时，仍然要继续监测生命体征，防止产后子痫的发生，此外还要重视母乳喂养的宣教，防止乳胀。希望大家在对待今后的患者，都能像今天这样准确的提出护理问题，采取护理措施，给患者提供舒适、安全的护理服务，谢谢大家。

第三篇：糖尿病,胰腺癌护理疾病查房

护理疾病查房教案

查房目的：糖尿病，低血糖反应，胰腺癌晚期护理 主查老师：陈丽芬

查房对象：内二科 15床 王昌栋

查房目标：1 了解糖尿病，低血糖反应的护理常规 应用护理程序做好糖尿病，低血糖反应的护理

重点分析：1 糖尿病，低血糖反应的护理 癌症晚期患者的护理

拟题问题：1 糖尿病的定义

何谓黎明现象 低血糖反应的症状和防治方法 4 癌症晚期患者的皮肤护理

小结

护士长（陈丽芬）：首先我先评价一下这次疾病查房。责任护士病例报告比较完整，但是仍然会现存的护理问题不够全面，经过各位护士的补充后非常全面，护理措施得当并落实到位。护理病历书写及时、规范，体现了病情的动态变化。由于该患者为癌症晚期，消耗性疾病，患者对一些护理措施配合欠佳，所以对该患者目前的存在和潜在的问题，我们应该加强病情观察，做好临终护理，尽量减轻这段时间患者的痛苦。通过这次查房，发现我们的护理工作仍存在不足，仍需持续改进，以提高护理质量，促进患者早日康复。

内二科2009年第二季度疾病查房

科别 内二科 床号 15 姓名 王昌栋 住院号 190707 诊断 糖尿病，胰腺癌肝转移 入院时间 2009.5.19 主查人 陈丽芬 查房形式 个案 查房时间 2009.6.20 参加人员 徐从 徐小燕 谢小燕 徐元芳 李雪健

胡珍 王倍飞

记录人员 周武敏 陈秀珍

一

护士长：大家好，经过一周的准备，今天我们对患者病情。

15床患者王昌栋，男性，82岁，诊断为胰腺癌肝转移，糖尿病进行疾病查房，先请责任护士介绍二

责任护士（王倍飞）：15床患者王昌栋，男性，82y，离休干部。患者原有糖尿病病史15年，平素以诺和灵50R针控制血糖，具体不详，胆囊炎术后一年。

患者因6月前无明显诱因下出现胃纳差，有腹胀、反酸、嗳气、口臭，无腹痛及发热等。曾入住我科予对症处理，多次查CA199呈进行性升高，后转温州附一院进行检查，查CT示：胰腺癌变伴肝脏内多发占位，诊断为胰腺癌。后出院，于5月19日来我院要求继续治疗。入院时患者神志清，精神软，呼吸顺，主诉：“腹胀，胃纳差。”查体：腹稍膨隆，软，压痛（-），移动性浊音（+），肝脾肋下未及，双下肢轻度凹陷性浮肿，NS（-）。首测体温36.2℃，脉搏64次/分，呼吸18次/分，血压152/81mmhg，随机血糖23.6mmol/l。医嘱：内护一级，测BPqd，低脂盐糖尿病饮食，予美能针等输液，诺和灵50R皮下注射，并完善各项辅助检查。入院后至6月20日，患者神志清，精神软，情绪较低落，呼吸顺，恶病质，面色苍白，腹膨隆，眼睑及四肢浮肿，以双下肢为著，髋部及以下多处水泡，未破损，以甲紫液涂抹，表面干燥未见渗血和渗液。主诉：“腹胀，胃纳差，乏力。”5月21至6月11日每日或者隔日输注白蛋白针；6月6日予腹腔穿刺抽出约700ml黄色透明腹水；6月8日起记24小时出入量；6月11日开始每日解1-4次暗红色便或者黑便，量不等。医嘱予止血敏针、善宁针、立止血针等输注，共输血浆4次，红细胞2次，血小板1次。6月15日开始基本未进食，出现低血糖反应，医嘱予50%GS推注。现患者生命体征尚稳定，血压波动于100-140/65-93mmhg，血糖维持于6.5-7.8mmol/L。目前治疗：善宁针，立止血针，潘妥拉唑针。相关辅助检查：

5.20 RBC 2.9*1012/L HGB 91g/L PT不凝 6.2 RBC 3.0*1012/L HGB 93g/L PLT 66*109/L 6.10 RBC 3.0*1012/L HGB 92g/L PLT 64*109/L PT、APTT不凝 6.11 RBC 2.33*1012/L HGB 77g/L PLT 46*109/L 6.12 RBC 3.3*1012/L HGB 110g/L PLT 39*109/L 6.15 RBC 3.0*1012/L HGB 99g/L PLT 104*109/L 6.17 RBC 2.9*1012/L HGB 94g/L PLT 73*109/L PT、APTT不凝 6.18 RBC 2.47*1012/L HGB 85g/L PLT 85*109/L 5.23和6.11大便隐血试验（+）

护理诊断，相关因素和措施 潜在并发症 低血糖昏迷----与进食量少，进食不规律，机体消耗大有关 目标 病人住院期间不发生低血糖昏迷或者低血糖发生能及时发现。措施（1）密切观察病情变化，4小时测血糖一次，及时发现无症状低血糖。

（2）加强健康教育，让患者及家属了解低血糖反应的症状，一旦出现心慌、出汗、乏力、饥饿感，应立即查血糖。

（3）不能进食及胃纳差时期停止使用降糖药。（4）轻者可进食含糖较高的食品如糖水、甜糕点等，重者予50％葡萄糖静脉注射

评价

患者住院期间未发生低血糖昏迷，每次发生低血糖反应都能及时发现 营养失调 低于机体需要量，与癌症消耗，机体代谢紊乱，胃纳差等有关 目标 病人能够摄入足够营养素，纠正代谢紊乱，使各项电解质指标等达到或接近正常

措施1）为病人提供洁净，清新的进餐环境，及时清理污秽物

2）鼓励病人少食多餐

3）根据病人所需安排合理的膳食结构

4）饮食上尽量按照病人以前的口味，尽量维持从前的进食习惯

5）保持口腔清洁做好口腔护理

6）遵医嘱静脉内补充营养 7）检查皮下脂肪，测量体重

评价 患者的电解质等基本指标接近正常，但体重仍有下降，皮下脂肪稀薄 3皮肤完整性受损

与癌症消耗导致营养不良，大小便失禁，长期卧床有关 目标 不发生新的皮肤受损及压疮，原有皮肤受损处愈合 措施 1）增加机体营养摄入

2）保持床铺平整、干爽、无碎屑。

3）经常保持患者身体清洁、干爽。

4）不能自行转身的病人，每2至4小时替他转身一次。（若有疼痛，要提供足够止痛药以减轻活动时的痛楚。）

5)当病人侧睡时，用枕头放在双腿两膝之间以减低受压。

6)为保持血液循环，一日4至6次，轻轻按摩受压的部位。7)破损局部皮肤以甲紫液涂抹，保持局部皮肤干燥 评价 患者原有皮肤破损表面干燥，未出现新的皮肤破损 4 体液过多 与低蛋白血症有关

目标 患者浮肿消退，腹水减少乃至消退。

措施 1）饮食应限制钠盐的摄入，食盐每天1-2克；给予清淡，易消化，高维生素、高蛋白饮食；多进食蔬菜、水果、瘦肉、鸡蛋、牛奶、豆制品等。

2）详细记录24小时出入水量。

3）每天定时测量患者体重腹围。

4）遵医嘱给予利尿药，并注意观察电解质变化。

5）尽量避免肌肉注射或皮下注射，必须注射时要严格无菌技术操作，注射后按压针孔至无渗液为止。

6）加强皮肤护理，增强翻身，避免局部受压过久。7）协助配合腹水穿刺，抽出腹水。

评价 患者仍有明显浮肿，腹水仍较多。有感染的危险 与免疫功能低下，或肿瘤直接侵犯对机体起防御作用的淋巴造血系统，增加了病人的易感性。目标

住院期间体温正常，无感染发生

护理措施：（1）认真执行清洁、消毒和无菌技术，保持环境清洁，空气新鲜，预防发生 感染。

（2）加强营养，提高病人自身免疫力。

（3）对极度衰弱的病人，鼓励行深呼吸，并按时协助病人翻身，预防肺部并发症的发生。

（4）注意口腔卫生，饭后睡前刷牙漱口。生活不能自理者，进行特殊口腔护理。

（5）保持床铺平整、无碎屑，防止擦伤皮肤。

（6）监测体温变化。

（7）严重骨髓抑制，需保护隔离。

（8）监测并调整血糖。

评价

患者住院期间体温正常，未见感染症状

讨论和学习

护士长（陈丽芬）：请大家结合责任护士的病史回报展开讨论。

主管护师（胡珍）：我补充一点，我觉得护理诊断还有焦虑、恐惧与绝望，与担心疾病及对疾病失去治疗信心有关。

护师（徐小燕）：我也补充一点，我觉得还有活动无耐力，与癌症消耗有关。护士（陈秀珍）：我觉得还有自我形象紊乱，与癌症消耗消瘦有关。

护师（周武敏）：我觉得还有排便异常---黑便，与血小板降低，凝血功能障碍等有关。

护士长（陈丽芬）：上面大家所提的护理诊断都非常贴切，现在我们针对一些问题来提问，请大家踊跃发言。

拟题问题 糖尿病的定义 护士（陈秀珍）：

糖尿病是一种常见的分泌代谢疾病，是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征。由于胰岛素分泌绝对或相对不足，以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，而以高血糖为主要共同标志 2 何谓黎明现象？ 主管护师（胡珍）：

黎明现象即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明一段短时间出现高血糖，其机制可能为皮质醇等对抗胰岛素激素的分泌增多所致。血糖升高开始于凌晨3时左右，持续至上午8-9时。“黎明现象”的主要原因是午夜过后体内生长激素增多（垂体前叶分泌生长激素是有时间节律的），生长激素是促血糖升高激素，血液中生长激素水平升高，需要较多的胰岛素来维持血糖在正常范围。正常人的胰岛B细胞自动分泌较多的胰岛素，所以血糖保持正常值。而糖尿病人的胰岛B细胞功能缺损，尤其是胰岛素依赖型糖尿病患者凌晨血糖显著升高, 非胰岛素依赖型糖尿病病人中亦可出现“黎明现象”。3 低血糖反应的症状和防治方法 主管护师（李雪健）：

低血糖反应是由于胰岛素用量过大，注射胰岛素后未按时进食或进食量太少，活动量过大、时间过长所致静脉血浆葡萄糖浓度<3．1mmol／L，出现一系列交感神经兴奋和中枢神经功能紊乱的症状严重者可昏迷。早期表现为饥饿感、头晕、软弱、自汗、心悸等，后期可呈烦躁不安，语无伦次，反应迟钝。一旦出现低血糖，早期进食含糖食物后可缓解；神志不清者应迅速静脉注射50％葡萄糖40—60ml，继以静滴10％葡萄糖水；如还没缓解，可用氢化可的松100—200mg加入5％—10％葡萄糖液中静滴，也可用胰升糖素lmg肌注。患者苏醒后让其进食糕点，以防再度昏迷。4 癌症晚期患者的皮肤护理 主管护师（徐元芳）：

1）保持床铺平整、干爽、无碎屑。

2）经常保持患者身体清洁、干爽。

3）患者不宜配戴容易损伤皮肤的首饰如项链、耳环等。

4）不能自行转身的病人，每2至4小时替他转身一次。（若有疼痛，要提供足够止痛药以减轻活动时的痛楚。）

5）当病人侧睡时，用枕头放在双腿两膝之间以减低受压。

6）每日一至两次在受压的部位涂上润肤膏。

7）为保持血液循环，一日4至6次，轻轻按摩受压的部位。

小结

护士长（陈丽芬）：首先我先评价一下这次疾病查房。责任护士病例报告比较完整，但是仍然会现存的护理问题不够全面，经过各位护士的补充后非常全面，护理措施得当并落实到位。护理病历书写及时、规范，体现了病情的动态变化。由于该患者为癌症晚期，消耗性疾病，患者对一些护理措施配合欠佳，所以对该患者目前的潜在的问题，我们应该加强病情观察，做好临终护理，尽量减轻这段时间患者的痛苦。通过这次查房，发现我们的护理工作仍存在不足，仍需持续改进，以提高护理质量，促进患者早日康复。

第四篇：脑溢血的护理

脑溢血的护理

时间

2014—5--31 参加人员9人姓名：童雪梅

吴琳

谈群

李霞

周玲

蒋焕

华玉慧

刘丽丽 虞燕娟

护士长通知床位护士谈群

421床

吴秀凤

脑溢血

责任护士谈群与病人及家属进行沟通，向病人家属介绍此次护理查房的目的主要是使我们护理人员能够更好的了解此类疾病，及时的修正我们的护理方案，提高我们的护理质量，更好的为病人服务，同时也为责任护士做好把关工作。

护士长：请责任护士谈群讲述一下421床吴秀凤的基本情况 谈群：421床，吴秀凤，女，87岁。住院号0142788。2014年5月31日因“不能言语伴左侧躯体活动障碍四小时”入院，诊断为脑溢血，入院后完善相关检查，头颅CT示：脑溢血，查体：BP165/80mmHg, 神智清，精神萎，双瞳孔等大等圆约2mm，对光敏，伸舌不能完全伸出口外，鼻唇沟无明显偏移，用力言语不能出声，能配合点头摇头，左侧上下肢及躯体感觉麻木，运动肌力0级，肌张力可。

护士长：请责任护士谈群谈谈目前存在的护理问题 谈群：

1.意识障碍——与脑功能损害有关 2.清理呼吸道无效——与意识障碍有关

3躯体移动障碍——与意识障碍，肢体偏瘫有关 4.营养失调低于机体需要量——与意识障碍有关 5.自理能力缺陷——与意识障碍，肢体偏瘫有关 6大小便失禁——与意识障碍有关 护士长：请李霞护士补充

李霞：1.头痛——与脑功能损害有关

2.并发症肺部感染，下肢静脉血栓——与长期卧床有关 3.皮肤受损可能——与长期卧床有关 护士长：请蒋涣谈谈 护理措施 蒋涣：

（1）严密观察患者的生命体征

（2）绝对卧床休息4—6周，头部抬高 15-30°，促进静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿，头部制动，急性期尤其是发病后24-48小时内应避免搬动。

（3）保持病房安静，空气流通，减少探视。

（4）血压在>180/105 mmHg及时报告医生，遵医嘱正确及时给药，如压氏达降压药。

（5）遵医嘱使用脱水剂：20%甘露醇125mlBId静脉滴注，以降低颅内压，从而缓解头痛

协助做好口腔护理，保持口腔清洁。（6）协助喂食、翻身、及床上大小便。

（7）保持床铺平整、清洁、干燥，按时翻身，一般每 2小 时 1 次，必要时吸痰，保持呼吸道通畅，预防压疮，肺部感染及下肢静脉血栓。

（8）饮食;急性脑出血病人在发病24h内应暂禁食，病人生命体征平稳，无颅内压增高症状及严重消化道出血时，可进食高蛋白质、丰富维生素、低盐、低脂及富含纤维素的半流质食物，并且要保证进食安全；有进食障碍者可鼻饲流质饮食并做好鼻饲管的护理；有消化道出血不能鼻饲者改为胃肠外营养。护士长：请吴琳护士补充

（1）作好心理护理，多与患者交流，保持情绪稳定。

（2）基础护理：于口腔护理2/日，保持衣物，床单位干燥整洁，协助患者翻身拍背，指导有效咳嗽咳痰。护士长：请蒋涣谈谈的鼻饲管注意事项。蒋涣：

（1）妥善固定喂养管，防止滑脱移动扭曲和受压，保持鼻饲管的通畅，（2）先是注入少量温开水，然后给膳食，最后再用温开水冲管（3）加用果汁、菜汁、温开水等，以增加水分。（4）入膳食前应用纱布过 滤，以防胃管堵塞。

（5）温度应在摄氏38～40度，流经胃管的速度不宜过快，每 次注入量200～400毫升，最多不得超过500毫升。护士长:周玲谈谈脑溢血的康复锻炼：

急性期需卧床休息4～6周，待病情稳定后进行康复锻炼。康复训炼主要针对患肢基本功能来进行。一般先进行腿的负重训练。协助患者进行双腿站立，然后过渡到患腿独立，最后再进行行走锻炼该患者左侧躯体活动障碍活动无力，我们要协助进行由下而上的按摩，促进血液循环。手的功能锻炼主要是对肩、肘、指关节的功能恢复，指导患者先用健侧带动患侧锻炼，然后过渡到患肢的独立锻炼。一般采用“作业疗法”，如：梳头、抓米等练习。要给患者作好心理指导，告知患者及家属，半年内是脑出血患者最佳的康复时间，应克服疼痛和一些不适因素等困难，循序渐进地进行锻炼。护士长：刘丽丽护士谈谈脑溢血患者的健康指导: 指导患者坚持合理饮食，多食新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅，忌暴饮暴食，避免过度劳累、情绪激动、突然用力等不良刺激，防止再出血。遵医嘱服药，控制血压、血脂等，高血压者不应自行增减或停用降压药，如有异常及时复诊。护士长总结：

今天的护理查房，使我们对脑溢血的有关知识有了进一步的认识和了解。在脑溢血的病情观察方面我们要学的东西很多，要密切观察病情变化，如神志、瞳孔、生命体征的变化，听取患者不适主诉，做好基础护理，预防并发症，有烦躁不安者，加床栏，防止追床，遵医嘱准确用药，并观察药物疗效与副作用，特别是静脉泵入硝酸甘油、尼莫地平时，应严密观察血压变化，防止低血压发生，控制血压在150-160/90-100mmHg为宜；希望大家要多看多学多问，认真、仔细护理患者，指导患者进行规律的、有效的肢体功能锻炼，尽快恢复健康，重返社会！

第五篇：胆道疾病病人的护理查房

胆道疾病病人的护理查房

护士长介绍本次查房目的： 通过本次查房，让大家知晓本疾病的相关知识，能够和大家共同探索学习，以提高护理人员胆道疾病病人护理的水平，开展中医护理技术，以更好的服务患者，促进患者康复，进一步规范中医整体护理查房流程。

一．介绍病情及相关治疗

（一）一般资料

患者薛群,女,58岁，住院号:00007386 入院诊断：

1、胆囊结石伴急性胆囊炎

入院8小时前病人无明显诱因出现突发右上腹痛持续性疼痛，不伴呕吐、腹泻及发热，也无皮肤巩膜黄染，自行口服药物（具体不详）后症状无明显缓解，疼痛有所加重，但疼痛仍无放射，不伴呕吐、发热。来我院就诊，做超声提示肝囊肿、胆囊结石伴急性胆囊炎。门诊以“胆囊结石伴急性胆囊炎”收入我科。于2016年11月14日 13:25在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。术中诊断：1.胆囊结石伴急性胆囊炎2.肝囊肿3.急性肝功能不良。术中出血量约10毫升，输入1500毫升，其中输血0毫升。术后第一天，患者未诉特殊不适。查：生命体征平稳，伤口敷料清洁干燥，未见渗血渗液，皮肤巩膜无黄染，余查体无特殊。现治疗以抗炎、对症为主，嘱患者少量流质饮食，继观。2016-11-17 08:37患者诉肛门已排气排便。余查体无特殊，要求出院休养，嘱其出院后注意休。

（二）入院查体

T：36.2℃ P：93次/分 R：20次/分 BP：152/95mmHg 发育正常，营养中等，步入病房,急性病容,表情自如，被动体位，步态正常，神志清楚，眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染，右上腹压痛明显，无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下未触及，胆囊肋下未触及，无压痛，Murphy's征阴性。舌淡红，苔黄，脉弦细。辅助检查:腹部B超示：多发性肝囊肿，胆囊壁毛糙，胆囊多发性结石。

（三）既往史：平素健康状况良好。无家族遗传病史。

过敏史：否认药物、食物、磺胺类药物、青霉素、庆大霉素、头孢菌素、链霉素过敏史,预防接种史不详

（四）中医辩证

中医诊断：胆胀（湿热蕴结证）西医诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎

患者中年女性，起病急，病情平稳，病程短。因“右上腹疼痛8小时”入院，属中医胆结石，舌红苔黄腻，脉弦皆由于湿热蕴结煎熬胆液，杂质结为砂石而致，砂石阻滞，气机不畅，不通则痛，脉弦主气机不畅，舌红苔黄腻主湿热，乃湿热蕴结之证

（五）诊疗计划：

1、外科护理常规，二级护理，禁食；

2、积极完善相关术前检查，3、暂予以抗炎、解痉、抑酸对症治疗，请上级医师查房指示下一步治疗方案。

4、若无特殊，完善相关术前准备，如：术前禁食、禁饮；划好术区标志线。二．护理评估

1.病史：否认家族内遗传性疾病病史。

2.生命体征：T：36.2℃ P：93次/分 R：20次/分 BP：152/95mmHg 3.四诊内容：发育正常，营养中等，急性病容，被动体位，扶入病房，查体合作，问答切题。全身皮肤黏膜温度正常，未见黄疸，肝掌及蜘蛛痣。，舌淡红，苔黄，脉弦细。4.患者对疾病部分了解，有职工医保。三．护理诊断

1)舒适度的改变 与胆囊积液周围组织炎症疼痛有关与切口疼痛有关

2）焦虑 与环境陌生及担心疾病预后 3）潜在并发症 与出血，胆瘘，感染有关 4）自理能力下降 与术后卧床，切口疼痛 5)有体液不足的危险 与禁食有关

6）有皮肤完整性受损的危险 与术后期卧床 7）知识缺乏 与缺乏疾病防治及康复相关知识

四、护理措施 1）舒适度的改变

1.及时告知医生遵医嘱给消炎利胆解痉止痛药，观察效果疼痛。鼓励患者表达自己的想法，尽可能满足患者合理需求。

2.病人术后返回病房后麻醉未醒时去枕平卧位，头偏向一侧，指导患者床上活动四肢，家属可给予按摩。

3.家属陪伴身边，采用转移注意力的方法，如聊天，听音乐。2）焦虑

1.热情接待患者，介绍病区环境，规章制度，主诊医生及管床护士，消除陌生感。

2.多接触病人，主动与病人交流，鼓励其讲述心中的感受，给予理解与安慰，以缓解其紧张情绪。

3.向病人家属讲解进行手术的必要性，帮助其正确对待疾病。4.鼓励家属，给予精神、心理上的支持。

5.安排明亮、舒适的病房增进病人的休息质量，避免一些不良刺激。3）潜在并发症：

1、遵医嘱合理应用止血药，抗生素

2、保持术区敷料的干燥，观察敷料渗血情况。4）自理能力下降

做好口腔会阴护理，按要求巡视病房，及时发现患者需求。鼓励病人力所能及的情况下自我护理，充分发挥主观能动性。

5）有体液不足的危险

密切观察生命体征，遵医嘱补液 术后遵医嘱流质-半流质-软食，及时查看辅助检查，血常规，生化，血淀粉酶等。加强营养支持。

6）有皮肤完整性受损的危险

向病人及家属说明预防皮肤破损及压疮的重要性及措施。保持皮肤及床单位清洁。7）知识缺乏

1.给患者讲解疾病术后注意事项，以利于患者积极配合治疗和疾病的恢复。

2.向患者介绍相关药物的作用以及注意事项。3.给予出院指导，嘱定期复诊，不适随诊。

五、护理评价

1、患者诉疼痛减少，腹痛程度减轻，舒适度基本得到满足。

2、患者焦虑情况减轻，积极配合治疗。

3、患者暂未出现并发症。

4、病人住院期间的需求基本得到满足。

5、患者水电解质平衡，生命体征平稳。

6、住院期间病人皮肤完整。

7、患者了解注意事项，积极配合治疗。

六．健康指导

1、饮食宜少食多餐，每天4-5餐为好。

2、少吃动物油，多吃植物油，少吃动物内脏，蛋黄等胆固醇高的食物多吃蔬菜水果。

3、忌食辣椒浓茶咖啡。

4、注意劳逸结合，避免过度疲劳。

5、如发现发热、腹痛、黄疸等症状，及时复诊。心情愉快，情绪稳定，少忧虑悲伤，乐观开朗。七．疾病相关知识 胆道疾病临床表现

概述：胆道疾病常见的有急慢性胆囊炎、胆管炎、胆囊结石。其主要症状有①腹痛（胆绞痛）。表现为较为剧烈的阵发性右上腹绞痛，并可感到右肩背部疼痛，疼痛常发生在进食油腻食物后或身体的颠簸后。②一般消化道症状。如腹胀、嗳气、厌油。③急性炎症时发生寒战高热。④由于结石阻塞胆道而引起胆汁排除不畅，导致皮肤或巩膜黄染，并伴有皮肤瘙痒（腹部B超检查是诊断这类疾病最简便、无痛、有效的方法）。

治疗方法：对于有症状和（或）并发症的胆囊结石，应及时行胆囊切除术。对于无症状的胆囊结石，不需立即行胆囊切除，只需定期观察和随访，但有下列情况时，应及时考虑手术治疗：①口服胆囊造影胆囊不显影；②结石直径超过2—3cm；③合并瓷化胆囊（即瓷性胆囊,是对胆囊壁因钙化而形成质硬、易碎和呈淡蓝色的特殊形状的胆囊的一种指称，瓷性胆囊均易伴发胆囊癌）；④合并糖尿病者在糖尿病已控制时；⑤有心肺功能障碍者。因后两种情况，一旦急性发作或发生并发症而被迫施行急诊手术时，危险性远较择期性手术大。对于年老，有严重心血管疾患等不能耐受手术的病人，可考虑溶石疗法。目前溶石治疗的药物主要是鹅脱氧胆酸和其衍生物熊脱氧胆酸。治疗适应证：①胆囊结石直径在2cm以下；②胆囊结石为含钙少的X线能透过的结石；③胆囊管通畅，即口服胆囊造影片上能显示有功能的胆囊；④病人的肝脏功能正常；⑤无明显的慢性腹泻史。