县医疗保险管理工作情况简述

第一篇：县医疗保险管理工作情况简述

文章标题：县医疗保险管理工作情况简述

加强医保管理维护基金安全

医保基金是医疗保险事业的核心。医保基金就像由涓涓细流汇聚的一座水库，任何“跑、冒、滴、漏”，都有可能造成医保基金这座水库的溃堤。加强医保管理，维护基金安全，关系到医疗保险基金的安全和改革的成败。2006年是我们确定的医疗保险管理年，自年初开始我们以规

范医疗保险行为，强化医保基金管理为重点，真正为医疗保险基金搭建严密科学的“安全网”。

一、强化监督管理，规范医疗保险服务行为。

1、加强定点医疗机构协议管理。

一是我们完善和细化协议内容，明确协议双方的责任、权利和义务。特别明确医疗服务内容、服务质量和费用控制指标。科学的测评定额分担力度，2006年各定点医疗机构按协议分担超定额费用87万元。同时，加强“三大目录”管理，特别对部分付费检查费、部分付费医疗费、乙类药品管理。其次结合工作实际中所存在的问题，采取宏观调控的原则，在一定程度上减少搭车检查、搭车治疗、搭车开药等违规情况的发生，增强医务人员的费用控制意识。二是制定考核奖惩办法，考核结果与医疗费用的兑现直接挂钩，定点医疗机构每月在结算医疗费用时，按费用总额预留10，在年终考核达到85分以上者，将扣留的10部分全部付清，每差1分扣一个百分点，直至扣完为止。同时，考核结果还与违规取消定点资格直接挂钩，建立激励和约束机制，准入和退出机制。

2、加强对定点医疗机构的监督考核。

我们一是充分利用计算机管理系统，实行动态监控。对门诊、住院进行动态的、全过程的监控，对疑点费用和发生的高额费用，重点监管，有针对性地进行实地检查核定情况，及时制止和纠正不规范的医疗服务行为。二是建立定点医疗费用信息公布制度，将全县25家定点医院每月的住院总费用、住院人次、总床日、人均费用、平均床日等信息在新闻媒体上公布于众，扩大参保职工知情权、选择权，便于参保职工正确选择医院就诊，另一方面也促使医院规范行为，提高服务质量。三是加强现症病人管理。今年我们成立了医保稽查大队，医保稽查人员采取定期与不定期检查，抽查与重点检查相结合。深入病房接受病人政策咨询，解答有关住院就医方面的政策。同时，检查有无冒名住院，“挂床住院”问题，查阅在案病历，是否做到药与病、病与量、人与证、证与卡相符等。并将参保病人的意见、要求和检查的情况向医院反馈。发现问题及时解决。四是在医保中心办公楼和各定点医疗机构醒目处设立了医疗保险工作意见箱，以方便各类人员及时提出意见和建议。五是向社会公布了医疗保险监督举报电话，就申报缴费、就医用药、医疗服务、费用结算和基金管理等各个方面接受社会各界的监督举报，对投诉反映的问题立即进行调查核实，从速处理。六是聘请医保社会义务监督员50名，发挥社会监督作用。七是建立医保违规举报奖励制度。对举报违规者，一经查实，医保中心将给予一定数额的奖励。八是认真组织年度考核工作。采取平时检查和年度考核相结合，平时违规行为的记录与年度考核评分相结合。加强经济杠杆调控。督促定点医疗机构严格执行医保政策，认真履行定点协议。

3、加强对定点医疗机构的日常管理。

我们加强与定点医疗机构的合作沟通，将发现的倾向问题及时告知定点医疗机构，以便妥善加以解决，争取工作上相互支持与配合，建立良好的合作关系。定期召开定点医疗机构院长例会。交流配合医疗保险认真履行定点协议的经验及做法，分析在实际工作中遇到的难点问题，共同商讨对策。促进定点医疗机构健全内部管理制度，强化管理，规范医疗行为，把对定点医疗机构的监督管理融入到医院的医疗服务管理中去。以提高医疗质量、合理控制医疗成本、提高医疗技术、改善就医环境，使医疗机构为参保职工提供高效优质地服务，同时使医保和医疗机构达到“双盈”的目的。

4、加强对参保人员的就医管理。

一是加强医保政策宣传，明确参保人员的权利、责任和义务。明确参保缴费与遵守医疗保险各项政策规定应履行的义务。二是确定保障意识和费用意识，基本医疗保险是“基本医疗”不是特需医疗。“基本医疗”是要做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。只有做到了这一点才能保障医疗保险待遇的有效落实。三是加大对违规行为的查处力度。切实采取措施解决“一人参保，全家享用”的问题，对参保人员将医保卡转借他人使用，冒名住院，恶意骗取医保基金，造成医保基金流失的违规行为。经调查核实后，明确违规责任，视情节轻重，坚决予以处理。通过从严查处手段，强化就医管理，促使参保人员规范就医行为。今年我们共查处冒名住院3人次，挂床住院18人次，挽回经济损失18万元，对5家医疗机构予以了严肃处理。

二、完善规章制度，为医保基金构筑安全防线。

医疗保险基金是参保职工的“救命钱”，基金的安全与完整，直接关系到社会的

第二篇：医疗保险管理工作责任书

医疗保险管理工作责任书

为认真贯彻落实上级文件精神及有关规定，强化医保管理工作，规范医保医疗行为，更好地为参保病人服务，最大限度地满足参保人员的基本医疗需求，确保医保管理各项工作任务的完成，结合我院医保工作实际，制定本责任书。

一、责任目标

⒈认真贯彻执行上级基本医疗保险政策规定，增强责任心，严格执行工作程序，把各项任务落实到实处，诊疗过程中因病施治，合理检查，合理用药，严格执行收费标准，全方位为参保人员做好医疗服务。

⒉严把参保人员入院审核关，收住科室要认真填写《宁阳县城镇职工基本医疗保险住院审核单》，认真审查参保人员是否人、证相符，并出具门诊病历，对不列入基本医疗保险基金支付范围的情况（因打架斗殴、酗酒、自杀、吸毒及参与违法犯罪引发的医疗费用，不纳入统筹基金支付范围，由责任人自己负担。因交通违章事故，医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用，应由事故责任者负担），不予办理医保入院手续。已经办理的，其发生的医疗费用由收住科室承担。

⒊严格执行《山东省基本医疗保险药品目录》《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》《山东省城镇职工基本医疗保险服务设施项目范围》有关规定。参保人员住院期间确需使用《药品目录》以外的药品和属于基本医疗保险不予支付费用诊疗项目、医疗服务设施项目时，一定要填写《医疗保险统筹基金不予支付费用项目审定表》（一联交住院病人，一联附入病历中），向患者或家属讲明使用理由并签字后方可使用。否则发生的费用由收住科室负担。“目录”外的药品费用要控制在参保患者总药费的内。

⒋参保人员大型仪器设备检查阳性率要达到上级规定要求。检查阳性率≥，磁共振检查阳性率≥，毫安×光检查阳性率≥，超检查阳性率≥。

⒌严格执行转诊转院审批手续

参保病人因病确需转诊转院治疗的，须由收住科室患者和科主任提出转诊、转院意见，并填写《城镇职工基本医疗保险转诊转院审核表》，经院医保科审核、分工院长同意签字后报县医保处批准方可实施。转往医院必须为医保定点医院。

⒍严格特殊病种门诊诊疗手续

对持有县医保处发给的《基本医疗保险特殊病种门诊病历本》的患者，就诊时相关专业批准的专（兼）职医师要认真审验参保人员的有关证件。因病施治，合理用药做到人与证、病与药、药与量相符，每次处方量一般控制在两周内，并将每次就诊时的病情、检查治疗，用药等情况在《特殊病种门诊病历本》上做详细记载，使用《药品目录》以外的药品及统筹基金不予支付费用的诊疗项目，医疗服务设施项目时，要向患者讲明理由，由患者在《特殊病种门诊病历本上》签字同意后方可使用。用药及各种检查治疗一定使用特殊病种门诊专用处方及检查表格。

⒎切实做好离休人员医疗管理服务工作。

认真履行与医疗保险经办机构签订的服务协议，保障离休人员的医疗需求，规范医疗行为，做到因病施治，合理检查，合理用药。严禁弄虚作假，索要药品或重复检查等现象发生。

⒏做好异地参保人员医疗管理服务工作。

严格按照上级和医院各项管理规定，做好选定我院为定点医院的外地参保人员医疗管理服务工作，门诊用药、检查、治疗提供复试处方、检查治疗通知单，并将病情及治疗情况详细记载到门诊病历本上，住院及其他事宜按我县及医院各项管理规定严格执行。

⒐严格执行各项政策规定和各项工作程序。认真书写医保病历，不准涂改、伪造，现病史要准确详细地描述（尤其是不列入参保范围的病种）。各种检查治疗及用药都开写医嘱，临时用药要在病程记录中讲明用药理由。出院带药只能带与病情有关的继续治疗药物，急性病不超过天量，慢性病最多不超过天量，中草药不超过剂，并在病历中记录。否则其费用由收住科室负担。

二、检查落实

对以上责任目标，院医保科将采取日常检查与定期、不定期检查相结合的办法进行。定期检查每季度一次。检查结果作为年终考核依据之一，对违反上级及医院医保规定的科室责任人及指定医师，要给予相应的行政和经济处罚，触犯刑律的移交司法机关处理；对严格执行基本医疗保险政策规定，服务质量特别优良的科室，医院予以表彰。

本责任书自年月日至××年月日止

县第一人民医院科室

院领导签字：负责人签字：

第三篇：简述机构编制实名制管理工作

简述机构编制实名制信息管理工作

机构编制管理是政府管理的重要组成部分，理顺机构编制管理是深化行政管理体制改革、加强政府自身建设的重要一环。在机构编制管理的决策、执行、监督与反馈等流程中，执行与监督环节是管住机构编制的关键。历史和现状表明，超编、混编、吃“空饷”等问题均发生在机构编制执行与监督环节。控制机构、编制和实有人员增长是地方政府的重要职责，因而一种新的工作机制“机构编制实名制”应运而生，恰好的解决了这个问题。

机构编制实名制管理是一种行政管理行为，就是将机构编制部门核定到机关、事业单位的编制，按照规定类别和特定程序定编到人，把抽象的编制具体化，使自然人的进编有章有法，让在编人员的身份认定有凭有据。无论哪种类别的编制，都要与自然人的真实姓名匹配，其功能和作用才能得到充分体现。实名制管理的范围，涵盖了党政群团机关和各类事业单位。

实行机构编制实名制管理，是新时期加强和完善机构编制管理工作的有效手段，是严格控制机构编制与人员增长的重要措施，也是创新机构编制管理的一项重要举措。实行机构编制实名制管理，是贯彻落实《公务员法》，加强机关事业单位人事管理的现实需要。实名制管理为界定公务员和事业单位人员 1

身份提供了最有效、最可靠、最直接的依据。严格执行实名制管理的各项规定，对所批准的机构编制进行全程跟踪，可以从制度上解决超编和混编混岗问题。

实行机构编制实名制管理，是科学配置党的执政资源，创新机构编制管理的重要举措。实名制管理把人员编制审批、人员调配、工资审批、经费拨付等工作相互衔接，实现了管编制、管人员、管经费等多环节的有机统一，从源头上强化了机构编制管理，充分发挥了机构编制管理在科学配置执政资源等方面的重要作用。

实行机构编制实名制管理，是加强机构编制管理，维护机构编制权威性、严肃性的有效手段。通过实名制管理，机构编制部门对所批的机构编制实行全程管理和监督，确保具体机构设置与按规定审批的机构相一致、实有人员与批准的编制和领导职数相对应。这项制度的实施，能够有效地将人员控制在编制员额之内，从而控制机构、编制和人员的盲目增长，切实维护机构编制的权威性和严肃性。

实行机构编制实名制管理，是严肃机构编制纪律，强化机构编制监督检查的重要依据。实名制管理的实施，使具体人员和抽象的编制相结合，真实姓名和身份证的法定作用相统一，增强了机构编制统计的真实性、准确性，为机构编制监督检查 2

提供了重要依据。实名制管理要求编制使用必须进行事前审核，为监督检查工作提供了关口前移的阵地。

实名制管理主要包括建立机构编制实名制管理信息库，机构编制实名制公示制度，人员编制审核制度和实行机构编制动态管理。完成实名制管理要做好以下五个方面：

一是建立和完善人员列编审核制度。用人单位需要新增人员时，要凭本单位本用编计划及大编委会研究文件先到机构编制部门开具《人员列编通知单》，办理编制核准使用手续，然后再到组织、人事、财政、社保等部门办理人员招录、招聘、调配、核拨经费、社会保险等手续。

二是建立机构编制实名制管理信息库。机构编制实名制管理信息库主要依托中央编办开发的《机构编制实名制管理信息系统》，机构编制的基础信息由各部门、各单位提供，编办负责审核录入。

三是建立机构编制实名制公示制度。要将实名制管理的文件、政策、程序和结果等内容在一定范围内公布，接受干部群众和社会的监督。条件成熟时，还要建立机构编制实名制信息公示系统，在网上公开各级机关、事业单位机构编制和人员信息，接受社会和人民群众的监督。

四是建立机构编制动态管理机制。要建立信息汇总和报告制度，建立部门之间相互配合和相互约束机制，随时掌握各单位机构编制动态变化情况。

五是建立销编人员备案管理档案库。退休、退职、调出、辞去公职、被辞退或解聘、死亡、被开除及其他原因需销编的，用人单位必须凭相关手续在30日内办理销编手续，及时调整实名制管理系统信息做好归档备案管理。

总之，实名制管理是机构编制管理的刚性化手段，在“管住”的基础上，力求“管好”。我们要认真贯彻落实上级相关的政策精神，始终坚持机构编制的集中统一管理，坚持把好审核关，坚持从紧从严原则，不越权审批，不违规操作，不在限额外审批，确保机构编制管理工作健康有序开展。

（湖南省汨罗市编制办 郑在坤撰稿）

第四篇：浅论医疗保险管理工作的难点与防范措施

浅论医疗保险管理工作的难点与防范措施

浅论医疗保险管理工作的难点与防范措施

作者：赵凯

[关键词] 基本医疗保险管理 防范措施

[内容摘要]内蒙古自治区巴彦淖尔市医疗保险自1999年医改运行至今已有十二年的历程，在参保筹资、医疗管理、宣传服务等方面进行了积极探索，医保工作基本步入良性循环的轨道，医疗保险制度改革取得了很大成果。但是，在一些在医疗保险管理工作中，还存在一定的问题和不足，等待解决。随着全市基本医疗保险覆盖面的逐步扩大，参保人员结构更为复杂，尤其是随着经济社会的快速发展，参保人员异地居住、就业范围广、流动性大，使医疗保险基金在医疗领域面临欺诈的风险也越来越大。防范医疗欺诈问题，是研究社会医疗保险的课题之一。本文总结了我市近两年来医疗保险工作中的一些情况，并结合实际提出了相应的防范措施。

一、巴彦淖尔市医疗保险管理工作存在的难点和问题

随着社会与经济的快速发展，人口老龄化的提前到来，医疗保险基金的支付能力将日益面临巨大的压力。参保单位、定点医疗机构和定点零售药店逐渐增多，人们对医疗保障要求的日益提高，管理难度越来越大，加之医疗监督力量匮乏，医疗监督管理工作很难到位，不规范医疗行为仍然存在，医保基金支出压力越来越大。主要表现在以下几个方面：

（一）事实依据取证和处罚难。

医疗行为是专业技术特点非常明显的行业，而且医疗市场信息十分不对称，对医疗主导方行为的正与误很难准确判定。有些住院行为违规行为，比较隐蔽，医患双方利益侧重点不同，医疗机构的借口专业，患者的知识层面参差不齐又很难得到患方的协助，在医疗过程中经过某种合作来增加一方的收入或减少一方的支出。如果缺乏当事双方某一方的指证，事实查证就难成立，这样一来就造成处罚依据的不足。

（二）实时有效的监督和控制难。

由于医院普遍推行分配制度、技术承包责任制度等改革措施，医院实行“以药养医”的政策，使医院卖出药品的多少、价格的高低直接关系到医院的利益。医生的个人收入与医疗服务收入紧密挂钩，形成了“开大处方、多做检查”的激励机制。而对医保患者来说，在药品消费方面已缺乏足够的选择能力，无法摆脱对医生的依赖，因此在花了很多冤枉钱的同时，也加大了医保基金的支出，也降低了参保人员的统筹支付率。

（三）规范化管理监管难。

全民医保网虽然在逐步建立，医疗专业类别涉及广、把握难，各类专业人员相对比较缺乏，稽查队伍力量薄弱，难以对各种复杂情况作出一个具有权威性的综合判断，监督管理体系有待进一步完善。因此，要对医保监管工作进行规范化管理监管有一定难度。

二、医保定点单位及参保职工对医保基金使用中存在问题

（一）定点医疗机构不严格执行医保政策。

少数定点医疗机构片面追求经济效益最大化，在执行医保政策的时候变形。对参保人员住院指征掌握不严格，甚至弄虚作假，挂床现象，小病大养、冒名检查，违规辅助检查依然存在，人为增加了医保管理难度，增加了医保基金管理风险。

例如：

1、冒名住院骗取基金。由于目前医疗保险参保面仍然不能做到全覆盖，只覆盖到城镇职工和部分城镇居民，仍有一部分人没有医疗保障。因此，有一部分未参保人员在个人遇到疾病风险时，会采取非法手段，将风险转嫁到医保基金上。一些参保人员的亲戚、子女没有医疗保险，在其生病后使用本人医保卡为其办理住院治疗，骗取医保基金。

2、挂床住院套取基金。目前基本医疗保险实行个人帐户和统筹基金板块式管理，有效改变了通道式管理时存在的弊端和矛盾，但同时又出现了新的问题，少数参保职工在门诊个人账户用完后通过定点医疗机构进行挂床住院，门诊费用向住院统筹基金转移支付的现象日趋严重。一些参保职工，病情较轻，采取挂床住院，为本人或其亲友换取药品，甚至将套取药品出售获利，变相套取医保基金。

（二）以物代药窃取基金。

一些医保定点单位为了拓展业务，扩展业务总量，允许甚至动员参保人员使用医保卡进行违规消费，在医院或药店直接使用医保卡出售保健品或生活日用品。定点零售药店违规现象时有存在，定点零售药店以药换药，特别是用磁卡购买保健品、化妆品等现象也时有发生。违规现象在一定范围内难以得到根本遏制。

（三）区外就诊的跟踪检查难以到位。

异地安置人员由于其分部区域较广，比较分散；随着人们治病自我要求逐渐提高，转外就医人员数量日益增加，这部分人群数量大，分部区域较广，加之医疗监督力量匮乏，导致其发生的医疗费用真实性难以保证。

（四）医生对病人大量使用乙类药品和自费药品增加了患者的负担。

当前参保对象待遇享受存在这样一个现象：同一病种，居民医保对象待遇享受低于新农合。实际上通过测算和调查分析，主要原因是：定点医疗机构没有严格按照服务协议执行，大量使用乙类药和自费药品使患者自负比例增大，统筹基金支付比例就相应减少了。

（五）参保身份转换及多重参保套取医保基金

由于参保对象在待遇享受、缴费不一样的情况下，以停保或者多重参保骗取医保基金。例如：原本市参加职工医保的参保人员，在下岗或单位倒闭时身体健康的为降低缴纳医保费金额，转为居民医保或停保，而后在得病的情况下，以补缴上年医疗保险费的方式转回职工医保并免除等待期，可直接获得更高的报销比例；更甚者参加职工医疗保险同时参加居民医疗保险双重报销骗取医保基金。

三、医疗保险管理工作的对策与思考

（一）完善政策体系，加强规范宣传，提高经办能力。在医疗保险运行和对定点单位管理过程中，医保管理应及时发现新问题，研究新办法，不断规范和完善各项政策和措施，在政策体系上防范定点单位不规范行为的发生，并且为医疗监管提供良好的外部环境和法律政策保障。如建立定点单位准入、退出和奖惩制度；建立不同的费用结算方式；医保管理应将医保政策的培训和宣传放在重要的位置，以达到定点单位、参保人员的自律管理。一是对定点单位的宣传，必须坚持“合理施治、减少浪费”的原则，熟练掌握好有关医保政策，努力为医保患者提供质量高效、费用低廉的医疗服务，杜绝违规行为的发生；二是加强对参保人员的宣传，重点使参保人员了解医保政策，了解自己的权利，正确认识和使用个人医疗保险，同时宣传医疗保健和常见病防治知识，提高自身健康，减少医疗行为的发生。

（二）对定点医疗机构实行分类管理。

为了进一步规范定点医疗机构的医疗行为，医疗保险管理部门对定点医疗机构实行分类管理。同时将加大对定点医疗机构的管理力度，对不同类型的医院制订不同的监控重点。建立预警制度，对超标的单位，重点检查，对规范执行医疗保险政策成绩显著的，将根据其申请和等级资格以及服务能力等情况相应提升其定点类别。对违反医疗保险规定的，可根据医疗保险管理协议的有关规定处理，情节严重的，将降低其定点类别，直到取消定点。

（三）成立医保管理稽查小组，强化对定点医疗机构的监管。

要分别抽调有医学临床经验、懂医保业务、懂法律、懂网络的专业人员组成医保管理稽查小组，加大对定点医疗机构和定点零售药店的监督与管理。主要从检查医院的病历和药店的售药处方入手，注重“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费及合理售药等方面，对定点医疗机构进行监督检查。以及医院、患者、医保三方之间出现的重大问题进行协调处理并负责对定点机构每的服务水平、服务质量等方面进行了综合测评，并与信誉等级评定、与年终费用清算相挂钩、与是否定点相挂钩，同时制定相应的管理办法，对采取不正当手段骗取医保基金的个人行为，进行有力的打击和处罚，双管齐下，保证医疗保险市场能够有序运转。

（四）加强对新参保人员的审核。

为保护好广大参保人员的医疗保险基金，加强对医疗保险新增人员审批、审核工作，防止不符合参保条件的人员和已经患有大病的人员直接参保并享受医疗保险待遇，骗取统筹基金，各环节要严格把关单位及个人新参加医疗保险人员的审批手续及补费手续，符合参保条件人员补费可从执行医保补起。实行全市医疗保险经办机构联动，防止一人多保套取医疗保险统筹基金。

（五）建立医疗保险异地协查机制。

除报销外调发票外，加强地区间医疗保险机构的合作，建立协查联动机制，提高反欺诈的有效手段。由于条件的限制，在全国范围内建立异地就医协查制度目前还难以实现。但是，可以考虑首先在自治区范围内建立异地就医协查制度，统一管理规范异地定居及转外就医人员，实现全省范围内的异地就医病人跟踪管理，增强各地协查的责任意识。

医保管理部门需要有先进的医保计算机信息系统提供支撑，对定点单位基金监管系统是整个医保系统中一个重要的组成部分，通过先进的管理手段，实施科学、严谨、快捷、高效的基金监管，对定点单位服务过程实施全程、实时、动态的基金监控。建立信息系统后，参保患者门诊就诊、药店购药与住院治疗费用全部持医保卡实时结算，其处方明细、住院日清单、病情诊断等情况全部通过网络实时传递，为医保管理部门开展医疗费用审核和分析提供准确、完整的数据，也为网上适时监管创造条件。

第五篇：浅谈大连市医疗保险监督管理工作的难点及对策

浅谈大连市医疗保险监督管理工作的难点及对策

大连市医疗保险管理中心路方为

[摘要] 如何有效使用医疗保险基金和保障参保人的合理权益是医疗保险监督管理工作的重要责任。文章阐述了大连市目前的运行现状、在医疗保险监督管理过程中存在的难点,并从完善政策、完善流程、提高定点医疗机构自身管理、扩大宣传力度等六个方面阐述了解决难点的对策。

Abstract: As a result of the medical insurance enterprise's rapidly expand, the medical insurance fund's unceasing growth, how to use the medical insurance fund and the safeguard insured person's reasonable rights is the important responsibility effectively of the medical insurance management by supervision.This article elaborated Dalian present movement present situation, the difficulty of the medical insurance management by supervision, and from the consummation policy, the consummation flow existed in the medical insurance management by supervision process, enhances appointed Medical establishment own management, expanded propaganda and so on , from six aspects to elaborate countermeasure for solving difficulty.[关键词] 医疗保险监督管理难点对策

Key word: Medical insurance Management by supervision Difficult Countermeasure

大连市医疗保险作为“两江试点”之后的第一批试点城市，已有12年的历史。2007年9月又作为全国城镇居民医疗保险的试点城市之一，参保人由之前的155万增至188万；2007年医疗保险基金征缴已接近22.5亿。为保障医疗保险基金安全的合理支出，使有限的医保基金发挥最大的效益，总结医疗保险监督管理工作中的难点，进一步完善医疗保险监督管理工作，显的尤为迫切。医疗保险监督管理工作的运行情况

目前，大连市医疗保险监督管理工作是以医疗保险相关政策为依据，以协议管理为基础，以结算方式为手段，结合医疗保险监督流程而形成的体系。政策规定是路标，指引着医疗保险发展的方向；协议管理明确规定了医疗保险经办机构和定点医疗机构双方的权利和义务，并且确定了定点医疗机构的违规责任，对定点医疗机构起到了监督和制约的功能；结算方式保证了基金的有效使用，可以在一定程度上控制过度治疗，避免医疗资源的浪费；医疗保险监管流程，充分利用网络监控，减少了人工操作的耗事费力及监管死角，使监管工作更科学、更具体、更有效。通过四方面的相互协调，规范定点医疗机构的行为，确保医疗保险基金的合理使用。

1.1 医疗保险监督管理的政策依据

目前,执行的医疗保险监督管理依据的相关政策以《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《关于印发〈大连市城镇职工基本医疗保险实施办法〉的通知》（大政发〔2000〕34号）、《关于印发〈大连市城镇职工基本医疗保险监督检查办法〉的通知》（大政发〔2000〕41号）等约40个文件为基础（截止到2007年末）。

1.2 按照协议管理定点机构

医疗保险经办机构每年定期与各定点医疗机构签署协议，协议内容根据定点医院、定点社区卫生服务中心一级医院、定点门诊、定点零售药房等类别不同而有所不同，协议中明确了双方的权利、义务和违约责任。每年根据工作需要对协议进行必要的修改。

1.3 根据结算方式实施监管

目前,大连医疗保险统筹基金的结算方式为按指标结算，即住院普病结算指标、住院单

病种结算指标、门诊慢病结算指标、门诊大病结算指标和家庭病床结算指标等。对个人帐户的结算为按实结算。普病结算指标按定点医院级别不同指标不同，单病种住院结算标准全市

统一。目前大连设立了住院单病种23种、公务员门诊慢病16种、企业门诊慢病15种，结

算指标按病种不同结算费用不同。普病住院医疗费用超标可以平衡，原则是“总量控制下，每月按实结算，季度平衡结算，半年适当补偿，年终平衡决算”。单病种超标不予补偿。对

承担城镇居民中低保人员的定点医院实行包干结算、超标平衡。

1.4 监督管理流程

大连市医疗保险监督管理工作以网络信息管理为基础，结合实地检查形成立体的监管模

式。监督流程分为网上复核、网上监控、实地检查、举报投诉调查及违规处理等。

（1）网上复核。对照定点医疗机构上报的《住院人次汇总表》，查询定点医疗机构按

医保规定上传的出院医保患者信息，包括上传住院普病和住院单病种数量、起付标准等信息。

（2）网上监控。要求定点医疗机构上传医嘱、首程和费用明细等医保患者信息，按照

3个目录和相关文件要求进行网上监控，将疑问数据打印，到定点医疗机构实地核实。

（3）实地检查。检查定点医疗机构入院标准执行情况、在院率情况、冒名顶替住院情

况、重复住院情况、多次住院情况及对网上监控的疑问数据核实情况。

（4）举报投诉调查。对来电、来访及书面的举报和投诉进行实地核查，按照医保有关

政策、规定及《协议书》有关条款拟定处理意见。

（5）违规处理。根据医疗保险相关政策、规定和《协议书》内容要求，将网上复核、网上监控、实地检查和举报投诉调查等，对确定的违规定点医疗机构，填写核减单由定点医

疗机构医疗保险负责人签字确认，由结算部进行费用核减。根据《协议书》规定，对于违规

性质严重，需要中（终）止协议的，除按协议规定核减违约住院人次及费用，同时撰写《提

请中止或终止医保协议报告》交上级部门审批，批复后由经办机构具体落实。医疗监督管理工作存在的难点

目前,大连市医疗保险按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则,在上述四方面相

辅相成、相互促进下，基本实现医疗保险的稳定.但随着医疗保险事业的高速发展，在监督

管理工作中，很多难点亟待解决。

2.1 医疗保险监督管理仍未立法，监督管理缺少法律依据。

我国医疗保险实施至今仍然没有立法，对于监督管理工作十分不利。在韩国是立法先行，早在1963年就已经制定《医疗保险法》〔1〕。而中国医疗保险从1994年“两江”试点至今，仍然没有医疗保险相关法律，最权威的依据仅为《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决

定》（国发〔1998〕44号）。目前对定点医疗机构的约束仅靠协议管理，其局限性太大，致

使医疗监督管理部门的工作缺少法律的保护和依据。并且目前的医疗保险政策，没有涉及对

参保人的要求和参保人承担的责任，因此存在参保人与定点医疗机构相互勾结套取医疗保险

基金、参保人与药品收购人员勾结，套取个人帐户基金等情况，给监督管理工作增加了难度。

2.2 医疗保险相关政策有待完善，医疗技术发展不能满足。

目前，大连市医保监督管理所依据的政策，多于2000年制定，部分政策与社会的发展、医疗技术水平的进步不符合。如关于恶性肿瘤放射治疗的文件《关于恶性肿瘤患者实行门诊

放射治疗的通知》大医改办发〔2000〕14号，其中规定了钴60放射治疗的费用指标、各种

恶性肿瘤直线加速器治疗的费用指标，而目前大连医疗市场已经基本不用钴60放射治疗，故费用指标与治疗实际发生的费用相比要低很多。

2.3 医疗保险监控流程需要完善，网络监控存在盲点。

目前，医疗保险监督管理部门已经实行网络监控，与人工监控相比不但节省了人力、物

力，更提高了效率，而且能做到实时监控。但监控网络还不完善，如目前慢病仍为年终人工

核算，部分门诊统筹支付项目未实现网络监控。由于目前各定点医疗机构院内系统的供应商

不同，使得医疗保险网络连接和数据交换时，会出现不同系统导致的数据上传不全或上传有

误等情况。出现定点医疗机构结算数据与上传费用明细存在不符现象等，不但增加监督管理

工作的负担，也给医疗保险基金的合理使用留下隐患。

2.4 医疗保险监督管理人员相对不足，任务繁重成果不显著。

目前，大连市参保人员已达到约188万，定点医院58家、定点社区卫生服务中心59

家、定点门诊452家和定点药房805家，而目前医疗保险监督管理人员不足20人。医疗保

险监督人员相对不足，很难保证监督管理的覆盖面和深度。

2.5 医疗卫生体制改革尚未实行，医保基金的合理使用存在隐患。

医疗保险的监督管理，以不干涉临床治疗为原则。而目前的医疗卫生体系下，医院要生

存发展，就要谋取利益，势必会出现“小病大治”的情况。医药未分开情况下“以药养医”的状况仍然未改善。这些造成医疗保险监督管理存在很大难度，给医疗保险基金的合理使用

存在隐患。

2.6 宣传力度不够，参保人享受信息不能平等。

由于目前的医疗保险监督工作仅针对定点医疗机构，对定点医疗机构的表彰或处罚，广

大参保人很难了解到。由于不能了解到各定点医疗机构在医疗保险政策执行过程中的是否存

在违反规定的行为，因此缺少对定点医疗机构选择和评价的依据，由于不能得到最新的政策

信息，致使参保人不能合理的享受到医疗保险待遇。参保人与定点医疗机构之间不能实现信

息平等，也就不能很好的保障参保人的合理权益。完善医疗保险监督管理工作的对策

3.1 立法先行，提供依据。

建议政府下发关于医疗保险的地方性管理条例，作为医疗保险监督管理的法律依据，做

到有法可依、依法行政。在约束定点医疗机构的同时，还要明确参保人的权利、义务和责任。

明确违法行为的性质、类别和责任，对医疗保险监督检查中的告知、调查取证、处罚听政等

程序性事项进行规定。提高医疗保险监督管理工作的科学性、权威性和公正性，可促使定点

医疗机构规范医疗行为。

3.2 完善政策，与时俱进。

一般来讲，政策的出台往往相对滞后于社会的发展，医疗保险政策也同样如此。医疗卫

生事业的特殊性和医疗技术的飞速发展，使部分医疗保险政策的滞后性尤为突出，已不能满

足现阶段医疗保险监督管理的工作需要，为此政策完善要做到：

一是政策制定部门应加大调研、统计的力量。设定专职部门对大连医疗行业进行调研，收集经办机构、定点医疗机构和参保人三方面的需求。积极寻找阻碍医疗保险事业发展的瓶

颈，结合三方需求，进行统计分析，形成规范性材料和可行性计划，报政策制定部门审批、下发。二是政策的制定，需要前瞻性。在总结、调研和统计的同时，不要仅把目光限制在本

市内，还要汲取其它省、市或国外医疗保险管理的先进经验。充分预计医疗保险事业的发展、医疗技术水平的发展和监测政策的执行情况和可能带来的一系列问题，要随时做好总结，提

前分析、科学调研，使政策具有前瞻性，让可能出现的问题在最短时间内得以解决。

3.3 完善流程，弥补盲点。

医疗保险事业不断发展，监督管理流程也需要不断完善。要将流程建立作为提高监督管

理工作效率、保障医疗保险基金合理使用的有效手段。同时，避免由于信息系统技术问题，而影响到医疗保险监督管理工作和医疗保险基金的使用安全。

一是充分利用网络功能，扩大网络监控范围。将涉及到医疗保险统筹费用支出的项目都

应纳入到网络监控中，实现实时监控，这样才能保证医疗保险基金的合理使用。

二是拟补网络系统盲点。应将各定点医疗机构与医疗保险信息系统相关的系统程序进行

统一编制，按照统一要求修改。保证网络监控数据的完整性和可靠性，使医疗保险监督管理

工作有的放矢、提高效率。

3.4 内部管理，提高自律。

医疗保险覆盖面的不断扩大，使得监督管理人员相对不足，加强定点医疗机构自身的管

理势在必行。

一是加强定点医疗机构自身管理。对于医疗保险现行规定的执行，各定点医疗机构不能仅依

靠医疗监督管理部门上门检查指导，应加强自身学习，掌握政策要求或请医疗保险监督管理

部门进行业务培训。要积极探索适合自身的有效管理模式、制定适合自身的管理规范、建立

适合自身的管理机制和奖惩处罚办法。定期进行内部检查，让问题解决在萌芽状态〔2〕。

二是建立医疗行业之间的自律管理。由于医疗行为的特殊性，不同的定点医疗机构的医疗行

为可能存在差异。应由医疗监督管理部门组织和建立各定点医疗机构之间有效的、良性的沟

通，形成相对统一的医疗行为。在整个医疗行业内形成互相监督、自律管理的有效模式。

3.5 体制改革，保障基金。

目前医疗卫生体系存在的系列问题，要求进行新的体制改革，这对医疗保险监督管理有

着深远的影响。定点医疗机构作为医疗保险基金的使用者，其行为影响着医疗保险基金的合理使用。要结合卫生行政部门的相关要求，将医疗保险监督管理工作由整个定点医疗机构细

化到临床科室、甚至到执业医师个人。建立临床科室和执业医师的信息库，将其基本情况及

医疗违规行为备案，作为医疗保险执行情况的考核指标之一。这样可以从根源上保证医疗保

险基金的合理使用，提高医疗保险监督管理的效率〔3〕。

3.6 加大宣传，共享信息。

医疗保险监督管理工作更应充分利用各种媒体进行政策宣传和监督检查情况通报要让

参保人享受到更多的信息，更好的把握自身的合理权益，对定点医疗机构的行为也起到监督

和制约。

一是加强政策宣传。在各种媒体中宣传参保人关心的政策和最新颁布的涉及到参保人合理权益的政策。并且采取多渠道、多种时间段宣传，让各类参保人群都能充分获取政策信息

〔4〕。

二是完善奖励、处罚细则。公开监督结果。医疗保险政策制定部门，应针对医疗保险运

行中存在的问题及时总结。在不断完善政策的同时，也要尽快完善医疗监督的奖励、处罚细

则，医疗保险监督管理部门对定点医疗机构监督检查过程中发现的问题以及处罚方案，要通

过媒体向参保人公布，对参保人负责。这样不但可以为监督管理部门的下一步工作提供方向，更重要的是充分发挥社会舆论作用，促进定点医疗机构加强自身医疗保险管理，为参保人营

造良好的就医渠道，最大限度的保障参保人的切身利益。

参考文献

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究,2007,(21):33-34.【2】李万华,张艳芳;医疗机构医保管理面临困难的原因分析及对策〔J〕.实用全科医

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