2014年医保学习及考试

第一篇：2014年医保学习及考试

2014年医保学习及考试

填空题（每题5分）

1、定点医疗机构应严格按照相关政策规定为参保人办理门慢诊断及医疗保险待遇申请手续，按照“谁申请，谁审核，谁负责”的原则，如发现定点医疗机构出现为不符合医疗保险政策规定的参保人办理申请等违规行为的，该参保人因此发生的有关记账医疗费用全部由办理申请手续的定点医疗机构承担。城镇居民医保包括老年人、非从业人员、在校学生、其他未成年人。

3、结算办法

①普通门诊统筹基本医疗费用是按“年人均限额”方式结算的。

②职工、居民年度人均限额结算标准：400元/人·年。

③职工医保和居民医保分别清算。

4、年清时，年度定点人数人均记账费用低于年度人均限额标准的，按实际发生记账费用支付；高于限额标准的，按限额结算标准支付，超额部分不予支付。

5、老年居民及非从业人员每月最多可报销人和在校学生每月最多可报销300元。

6医疗机构确诊、申请，成功申请当天即可享受待遇。

7、医保记账业务注意事项

⑴ 医疗机构须使用门诊病历，并按卫生部门的有关规定做好病情记录。

⑵ 同一处方不能同时享受门诊慢性病、普通门诊统筹待遇。

⑶ 不同诊断的门诊慢性病待遇需分开处方开药。

⑷ 医保处方要实行单独管理，按卫生行政部门有关规定保存。

⑸ 医疗机构要正确录入诊断及明细，认真核对HIS系统与医保信息系统的费用是否一致，避免重复上传和多申报记账费用。

第二篇：学习医保

日志

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[转] 医保卡的正确使用 2013-11-9 13:54 阅读(1)转载自风花雪月天上人间

医保卡的正确使用

医保卡的正确使用，没几个人知道！注意：牵扯到报销！相信很多人手上都有一张医事情是要特别留意的，否则就会吃哑巴亏！本篇文字，非常重要！敬请阅后分享！如好办，只要把卡交给医院，就可以安心治疗了。卡里面一分钱没有也没关系。出院时医人只需负担三分之一的费用。如果看门诊呢？那就要用卡内余额支付门诊费用，倘若卡自掏腰包呗，不错。可是当我们自费金额超过1200元后，超出部分是可以享受报销的个例子：如果你看门诊花了2000元，则超出的800元可以报销480元，个人只承担3接结算，这个你不用操心。可是请注意：在去医院看病之前一定要到社区医院转一下否则的话即便你花了万儿八千的，对不起，一分钱的报销也没有，全部自费！去专科医院、胸科医院、肿瘤医院、口腔医院等等，因为这些医院具有不可替代性。自费部分达到1200元，超过部分就可按比例报销。有许多政策往往我们是不清楚的，而相关政知道，个中缘由大家自己去揣测吧。不信问问你身边的人，有几个人知道这条规定的？保障电话：12333。在使用医保卡时，有任何疑问，均可致电。请转发，让更多的朋友医疗纠纷一点通

一、医疗事故及其分级：

医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政范、护理规范，过失造成患者人身损害的事故。

医疗事故分四级：一级医疗事故是指造成患者死亡、重度残疾；二级医疗事故是指组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故是指造成患者轻度残疾、器官组织损伤导医疗事故是指造成患者明显人身损害的其他后果。

二、患者的权利

患者有权复印或复制自己的门诊病历、住院志、体温单、遗嘱单、化验单（检验报特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录。

三、发生医疗事故争议时需要封存的病历资料

死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录

四、什么是误诊 误诊是错误的诊断，表现为未能诊断、错误诊断、漏诊。误诊并不一定都是医疗事

五、手术中常见的医疗过失

1、手术前对手术治疗准备工作不足，未做必要的化验和检查，盲目开刀手术；

2、手术前对手术区的备皮不严格，造成手术后伤口的化脓感染；

3、手术前考虑不充分，未做输血准备工作，造成手术中急需输血时措手不及而造

4、手术时划错手术部位开错刀；

5、手术前麻醉失败；

6、手术前未对患者做详细的内科检查，未排除手术禁忌症。

六、什么是医疗过失责任程度？它与赔偿金额的关系。

医疗过失责任程度，是指医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任比重，是医疗之一。《医疗事故技术鉴定暂行办法》规定医疗过失责任程度分为完全责任、主要责任司法实践中通常借鉴法医学的“损伤参与度”的分级标准来确定过错方的责任程度。

损伤参与度分级标准是：第一等级，死亡、后遗障碍完全是损伤所致，损伤参与度后遗障碍是损伤和既往疾病共同作用的结果，但损伤是主要因素，损伤参与度75%；第是损伤和疾病共同作用的结果，两者作用程度等同，损伤参与度50%；第四等级，死亡共同所致的结果，但疾病是主要因素，损伤参与度25%；第五等级，死亡、后遗障碍完全损伤作用可以排除，损伤参与度是0%。

七、什么是行政调解、行政调解能否反悔？医患双方达成的医疗损害赔偿协议是否医疗事故行政调解是指医疗事故争议发生后，在卫生行政部门的主持下，根据自愿患者友好协商达成对医疗事故赔偿的和解协议。

行政调解不具有强制执行的效力，一方可以反悔。

医患双方达成的赔偿协议属于合同的一种，其效力适用合同法有关规定。

八、医疗纠纷诉讼的时效

医疗纠纷的诉讼时效是一年，从患者（患者死亡的，为患者近亲属）知道或应当知道这里的应当知道权利被侵害是指客观上存在着知道的条件和可能，不管当事人是否权利受到侵害。

人身损害赔偿的诉讼时效期间，伤害明显的，从受伤之日起计算，伤害当时未曾发明是由侵害引起的，从伤势确诊之日起算。

九、患方在起诉前的准备工作

1、委托律师代理诉讼的，签订聘请律师合同和授权委托书，并交纳律师费；

2、向律师或法院提交以下材料：

（1）患方身份及亲属关系证明，包括身份证复印件，若患方死亡或不具有完全行人或法定代理人（配偶、父母、子女、兄弟姐妹等）身份证及户口本；

（2）病历资料复印件，含患者门诊病历、住院志或入院记录、体温单、医嘱单、影像检查资料、特殊检查同意书、手术意见书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资亡）小结等；

（3）患者或患者家属的误工证明，有工作单位的由单位出具工资及缺勤证明，无委会出具无业证明；

（4）相关费用单据、清单。如医疗费、护理费、营养费、交通费、伤残等级证明伤残或死亡的要提供患者实际抚养或赡养的无其他生活来源者的户籍证明。

（5）其他如有关专家意见、证人证言、鉴定结论等。

十、医疗事故中患方要注意收集的证据材料

1、尽早复制客观病历材料，封存主观性病历材料；

2、及时要求进行尸检，以查明患者的死因。根据《医疗事故处理条例》规定，患确定死因或对死因有异议的应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件患者家属应当摈弃封建迷信思想，及时要求尸检，一旦因患者家属拖延尸检而影响死因不利后果。

3、注意收集证人证言。

4、注意封存医疗事故有关的实物，如药品、器具、血液等。

第三篇：医保协议学习2014

临汾市城镇医疗保险、生育保险 2014定点医院服务协议学习

第二部分 医疗服务管理

第十一条 乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行首诊医师负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，采取有效措施控制医疗费用的不合理增长，努力减轻参保患者个人负担，切实维护参保人员的利益。

第十二条 参保人员在乙方就医时，乙方首诊医生应主动提醒、询问患者是否为参保人员，应认真进行身份和证件识别，发现人、证不符时应及时告知甲方，将门诊处方姓名、性别、年龄等填写正确清楚，不一致的应拒绝刷卡结算，扣留医疗保险证、卡，并及时通知甲方。

第十三条 乙方应严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得推诿符合住院条件的参保人员住院，也不得将不符合住院条件的参保人员收住入院。乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续。乙方不得以甲方指标控制为由，将未达到出院标准病人催赶出院或自费住院。

在出院15个工作日内（除特殊情况外）给参保人员办理再次入院，视为分解住院。

乙方因拒收危重病人所造成的病情加重、死亡等严重后果的，由乙方承担全部责任。

参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止医保待遇，按自费病人处理。

乙方对参保人员的住院治疗期最长不得超过三个月，住院期满三个月时，乙方要为其办理出院结算手续。如确需继续住院治疗的重新办理住院手续。

第十四条 乙方在收治住院服务对象时，应加强住院管理保证住院服务对象24小时在院率，杜绝挂床住院，除以下时间段（11：30-14：00，17：30-19：30）参保人员不在院的,按挂床处理。

第十五条 乙方应为参保人员就诊建立门诊及住院病历, 严格按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》，就诊记录及住院病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，并妥善保存备查；化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析，使用理由、目的。乙方应做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）和病程记录等“五吻合”。

第十六条 乙方应保证参保人员知情同意权，及时向参保患者提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单,建立自费项目参保患者知情确认制度。确因病情需要使用部分自费或全自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目时，须逐项填写《医疗保险病人自费自付项目同意书》，在执行前向病人或家属解释清楚，签字确认后方能使用(抢救及术中用药可事后补签)。凡事前未签字或填写内容不全不准的费用，甲方和参保

人员均有权拒付。

乙方不得要求住院患者到门诊缴费或药店购药。第十七条 参保人员住院时乙方收取住院押金不得超过预计医疗费总额的30%。出院实行即时结算，参保人员向乙方支付按政策应由个人支付的部分，乙方应开具专用收据。

第十八条 乙方因技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊、转院手续。禁止在参保人员尚未痊愈时，乙方为病人办理多次出院、住院手续；定点医疗机构要严格首诊负责制，严禁因为经济原因，而非本身病情需要而推诿、拒收医保病人（特别是危重病人）住院及频繁转院的现象。否则造成参保人员权益受到损害的，乙方应承担相关责任。

第十九条 乙方应对参保人员在甲方确定的其他同级定点医疗机构所做的检查化验结果，实行互认，充分予以利用，避免不必要的重复检查。

第二十条 乙方应执行门诊处方外配制度，参保病人门诊就医时，应允许参保人员持乙方执业医生开具的医保处方（外配处方）到医保定点零售药店外购药品，并不得干涉参保人员的购药行为。其中，手写的外配处方应书写规范，字迹工整，并应加盖相应定点医疗机构的有效印章；采用电子处方的定点医疗机构应主动为参保人员打印纸质处方，并应加盖定点医疗机构的有效印章。

第二十一条 乙方应加强异地就医管理服务工作，明确异地就医管理流程，为异地就医参保人员提供医疗服务。异地就医联网结算人员按相关政策结算，纳入甲方监管和考核范围。异地就医非联网结算人员应按本地参保人员管理要求，为其提供合理医疗服务。出院时需提供住院费用发票、费用结算总清单、疾病诊断证明书和出院小结（加盖医院公章，注明联系方式）。乙方应配合异地医疗保险经办机构核实有关医疗费用情况。

乙方不得无故拒收异地参保患者，不得拒用异地社会保障卡结算费用。

第二十二条 甲方与乙方具有执业医师资格的医务人员签订医保定点医师服务协议。没有与甲方签订协议的医务人员与参保人员发生医疗费用的，甲方拒付相关费用。

第二十三条 乙方应定期对医保医师进行医疗保险培训、学习，确保医保医师熟悉医疗保险政策规定，熟练掌握医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，自觉履行定点医疗机构服务协议的各项规定。

第二十四条 乙方负责对本院意外伤害参保住院病人的受伤原因进行调查认定，如实记录意外伤害病人门诊和住院病历致伤原因，对因工伤、交通事故、刑事犯罪、打架斗殴、酗酒、自杀自残、蓄意违反法律规定造成身体伤害等不符合医保报销范围的意外伤害参保人员，不得纳入医保报销范围。其它

经调查认定后，符合医保报销范围的意外伤害人员住院、结算手续仍通过网络办理。办理住院手续后三个工作日内应上报甲方。乙方没有按照上述条款执行或在此过程中如有弄虚作假、开虚假证明等行为的，甲方拒付相关费用，情节严重者处2-5倍违约金。

第二十五条 乙方为生育保险定点机构者，严格掌握剖宫产手术指征，不具备临床剖宫产手术指征，产妇或家属要求剖宫产的，按顺产结算。

第二十六条 乙方不能出租、承包科室为参保人员提供医疗服务，不得擅自将协作医疗机构纳入定点医疗服务范围。

第三部分 目录管理

第二十七条 乙方应严格执行国家、省、市制定的城镇基本医疗保险诊疗项目范围、医疗服务设施范围及支付标准。第二十八条 参保人员入院检查应严格执行卫生行政部门规定的常规检查项目，检查应根据需要进行，不允许进行“套餐式”或无目的的“拉网式”检查，以及不必要的重复检查，确因诊疗所需增加其它检验项目或在诊疗过程中因病情必须进行检查、检验项目的，应在病历中记录检查、检验的原因和目的，并在检查后对检查结果进行分析。

第二十九条 医生为参保人员进行检查治疗的收入不得与医生及医生所在科室收入挂钩。

第三十条 乙方应准确做好药品和诊疗服务项目的对照

工作，不得将目录外药品串换成目录内药品； 对药品目录中限定使用范围的药品，乙方应严格执行，并提供相关证据便于甲方核查。严格掌握药品适应症和用药原则，不得用于超出药品说明书以外的病症。

第三十一条 乙方应要求医保医师在治疗过程中使用基本医疗保险药品目录内药品，并且按照逐级用药原则，先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂，先常释剂型后缓（控）释剂型等选择药品。尽量不用或少用自费药品，禁止开与疾病无关药品，并将用药情况告知参保病人。同类药品（通用名相同，商用名不同）有若干选择时，在质量标准相同（如符合GMP标准）的情况下，乙方应选择疗效好、价格较低的品种，所售药品价格不能高于国家或省级物价部门定价，对高出部分甲方不予支付。

第三十二条 乙方应严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》等规定，医疗机构住院患者抗菌药物使用率不得超过50%；清洁手术预防使用抗菌药物百分率不超过30%，外科手术预防使用抗菌药物应在术前三十分钟至两小时内给药，清洁手术用药时间不应超过24小时。门诊抗菌药物处方比例不得超过15%。对接受抗菌药物治疗的患者中，微生物检验样本送检率不得低于30%，落实抗菌药物处方点评制度。

第三十三条 参保人员出院时，乙方只能提供与疾病治疗有关的药品（限口服药），急性病不得超过7天量，慢性病不

得超过15天量，品种数不得超过4个。不得带检查和治疗项目出院。

第三十四条 门诊处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医保医师应当注明理由。行动不便的不超过2周量的规定执行。高血压等门诊大额慢性病患者，可放宽到一个月量。不得开人情方、大处方，不允许搭车开药。乙方应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医保医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权，并向甲方备案。

第四十条 乙方在诊疗过程中应严格按照卫生部门规定的有关规范指标控制。

行业主要规范指标：参保住院病人使用抗生素进行耐药菌株及药敏试验检查率≥30%、药品费用占医疗费用比例≤48%(中医院≤58%，精神病医院≤56%，传染病医院≤59%)、大型设备检查阳性率≥70%、病人自费药品占药品费用比例(三级医院≤15%，二级以下医院≤10%)、入出院诊断符合率≥95%；术前诊断和术后（病理）诊断符合率≥90%。

第四十一条 禁止为了控制药品费用占医疗费用比例而让参保人员外购药品，否则由此引起的费用及其它纠纷由乙方负责。甲方不予支付相关费用。

第四十四条 乙方应及时准确上传参保病人住院信息（包

括科室、病区、床号、疾病名称、处方医生信息等）及费用明细。并按照卫生行政部门规定，将入院诊断与出院诊断符合率控制在98%以上。由乙方责任造成入院诊断与出院诊断不符合的，甲方拒付所涉及参保病人的应由医保基金支付的全部医疗费用。

第七部分 违约责任

第五十七条 乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，甲方对其下达《违约整改通知书》并通报批评:

1、医疗服务质量和医疗费用控制没有达到甲方要求的；

2、未按规定验证患者身份导致他人冒名就诊的；

3、不配合医保工作，不及时、准确、完整提供甲方检查中要求其提相关资料的。相关资料包括完整的病历、处方，费用明细清单，药品、检查治疗、医用材料价格单等。

4、不保障参保人员知情权，不为参保人员提供费用明细清单、出院病情证明等结算资料的；

5、敷衍参保人员投诉和社会监督的。

第五十八条 乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，甲方对其下达《违约整改通知书》，所涉及的违规费用不予结算，并核减2—5倍的费用。

1、违反卫生行政部门管理要求，过度检查、过度治疗；违反用药管理规定、超适应症用药；违反物价政策、分解收费等情况；

2、要求参保人员在住院期间到门诊或另设自付帐号交费；为了控制药品费用占医疗费用比例而让参保人员外购药品的。

3、诊疗时出现“五不统一”现象（票据、住院医嘱、病程记录和、费用清单治疗记录）。

4、应用乙（丙）类药品或医疗服务项目时未履行告知义务、未让参保人或家属签订《医疗保险病人自费自付项目同意书》的；

5、向享受门诊大额疾病补助的参保人员超量售药或不合理售药的（注：每次售药量不得超过1个月，月累计售药量不得超过参保人员月用药量，年累计不超过用药量）

6、纳入医保支付的高额医用耗材相关信息存在虚报瞒报的；

7、床位重叠使用的。

8、其他违反医疗保险政策规定，造成医疗保险基金损失的。

第五十九条 乙方有下列情形之一的，甲方对其下达《违约整改通知书》，根据违规情节中止协议关系1-3个月。主要责任在科室或医护人员的，将暂停科室或医护人员的医疗保险服务资格。所涉及的违规费用不予结算，并核减3-5倍的费用（涉及大额基金结算的，甲方全额拒付）

1、发生上述第五十七条、第五十八条情况，造成医疗保险基金严重损失或造成严重社会影响的；

2、乙方不配合甲方对其监督检查的；

3、无指证应用化学药物治疗或违反禁忌症实施化学药物治疗 的；

4、将基本医疗保险范围之外的医疗费用纳入医保支付的,串换医保目录内外项目，虚假申报、申报与实际使用不符的；

5、违反卫生行政部门有关执业、诊疗规定超范围经营，造成医保基金损失的；

6、无肿瘤治疗资质擅自开展恶性肿瘤治疗的；

7、超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址提供医疗服务项目，并发生医保费用结算的；

第六十条 乙方有下列情形之一的，甲方对其下达《违约整改通知书》，根据违规情节中止协议关系4-6个月，主要责任在科室或医护人员的，将暂停科室或医护人员的医疗保险服务资格。所涉及的违规费用不予结算，并核减4-5倍的费用（涉及大额基金结算的，甲方全额拒付）。违规情节极其严重、在社会造成极坏影响的，终止协议并上报人力资源和社会保障行政部门取消其医保定点资格，同时取消相关责任人员的医疗保险服务资格，并上报卫生行政部门建议取消其执业资格：

1、存在冒名顶替住院、挂床住院、分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院的；

2、存在冒名顶替享受门诊规定病种待遇或住院冒名顶替造成基金损失的；

3、伪造住院病历或医学检验及影像学资料、伪造医疗费用单据、涂改或销毁原始医疗资料，恶意套取医保统筹基金的；

4、替非定点医疗机构或零售药店代刷医保IC卡结算的；

5、为未取得医保定点资格的医疗机构提供医保结算服务的；

6、、伪造虚假医疗文书或凭证等，骗取医保基金的；私自联网并申请结算有关医保费用的。

7、将科室或房屋承包、出租给非本医疗机构的人员或其他机构出租给个人或其他机构，并以本医疗机构名义开展诊疗活动，且发生医保费用结算的；

8、违反《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国执业药师法》《中华人民共和国护士管理办法》等国家相关法律、法规，聘用无证人员从事医疗保险服务行为的；

9、被卫生、医药监督、物价、工商等行政部门通报处理的；

10、未经批准擅自联网进入医保结算程序的

11、推诿参保患者造成其不能及时救治而死亡的；

12、伪造参保人售药信息及费用单据套取现金或骗取基金的。

13、新开展的医疗服务项目未经卫生行政部门、物价 部门、人力资源和社会保障行政部门审批，擅自纳入医保结算的；

第六十一条 乙方的执业医师或工作人员在医疗服务过程中违反医保规定的，可处以警告；对情节严重或有下列行为之一的，除处以警告处理外，可取消其医保医师的资格，对其提供医疗服务中所发生的医疗费用不纳入医保结算。

1、外伤患者病史记录不清楚的；

2、滥用药物、无指征或重复检查、滥作辅助性治疗等造成医

保基金损失的；

3、协助非参保人员冒充参保人员就医，并结算医保费用的；

4、串通参保人员伪造或篡改处方或医疗费用收据等，骗取医保基金的；

5、其他严重违反医保规定的行为。

第六十二条 甲方在医疗服务监管中如发现乙方或乙方工作人员违反社会保险管理等法律法规，可向有关行政部门提出行政处罚建议，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

第四篇：医保考试A卷

深圳天伦医院医保考试试题

（A卷）

科室： 姓名： 分数：

一、单选题（共25题，每题2分）

1.社区门诊统筹基金在一个医疗保险内支付给每个农民工医疗保险参保人的门诊医疗（含急诊）费用，总额最高不得超过（）

A.400元 B.600元 C.800元 D.1000元

2.下列关于定点医疗机构为参保人提供服务的要求，错误的是：（）

A.在为参保人提供社会保险支付范围外医疗服务以及植入体内的医用材料时，严格履行“告知”义务 B.定点医疗机构应尽可能使用社会保险支付范围内项目，切实减轻参保人的负担

C.在为参保人提供社会保险支付范围外医疗服务以及植入体内的医用材料时,须征得参保人或其家属同意并签字确认

D.未签自费告知书而发生医疗费用纠纷的，定点医疗机构和当事人无责任，不必承担相应医疗费用 3.参保人出院后几天内再次住院要到医院医保办审批？（）A.7 B.10 C.15 D.30 4.定点医疗机构应妥善保存所发生的所有医疗保险参保人的处方单、治疗单、检查报告单等单据（）。A.1年以上 B.2年以上 C.3年以上 D.无具体要求

4.住院人次包括符合入院标准和病种住院标准的实际住院人次数和由医院转往外地治疗的病人人次数。每月标准支付住院人次=当月4小时门诊人次×住门比，全年标准支付住院人次=全年4小时门诊人次×住门比。下列关于住院人次，不正确的是：（）

A.全年实际住院人次未超过全年标准支付住院人次时，全年支付住院人次=全年实际住院人次 B.全年实际住院人次超过全年标准支付住院人次时，全年支付住院人次=全年实际支付住院人次 C.每月实际住院人次超过当月标准支付住院人次时，每月支付住院人次=当月标准住院人次 D.每月实际住院人次未超过当月标准支付住院人次时，每月支付住院人次=当月实际住院人次 5.定点医疗机构有下列违规行为之一的，应向社保机构支付违规费用数额2倍的违约金：（）A.外伤参保人的病历中无受伤经过描述或证明材料的

B.违反物价政策及定点医疗机构所在地物价标准，以及不按物价部门规定的非营利性医疗机构收费标准收费的

C.病历中各类（含会诊开出的）检查、治疗项目，不能提供明细清单的 D.超量用药、重复用药、分解处方、给出院参保人超范围、超剂量带药的 6.下列关于参保人委托他人代开药的处理，说法正确的是：（）A.账户设有密码的，直接输入密码，不须核对参保人的身份证原件 B.账户未设密码的，须核对被委托人的身份证原件

C.账户未设密码的，须核对被委托人的社会保障卡原件

D.账户设有密码的，直接输入密码，并核对被委托人的身份证原件

7.在为参保人提供社会保险支付范围外医疗服务以及植入体内的医用材料时，严格履行“告知”义务，征得参保人或其家属同意并签字确认。未签自费告知书而发生医疗费用纠纷的，由（）负责解决 A.定点医疗机构 B.参保人

C.市社会保险机构 D.以上均正确

8.定点医疗机构和定点零售药店为参保人用药时应遵守相关规定：门诊急性病一般不超过多少量？ A.2天 B.3天 C.4天 D.5天

9.下列关于参保人住院治疗，错误的是：（）

A.农民工医疗保险参保人需住院的，应在选定社康中心的结算医院治疗 B.住院医疗保险参保人需住院的，应在选定社康中心的结算医院治疗

C.综合医疗保险参保人需住院的，可在市内任何一家定点医疗机构治疗 D.住院医疗保险参保人需住院的，可在市内任何一家定点医疗机构治疗 10.定点医疗机构为参保人用药，下面哪方面正确：（）A.门诊慢性病最长不超过两月量 B.门诊急性病一周量

C.住院参保人出院带药限于社会医疗保险目录内、属于治疗本人疾病药品，一般不超过半月量 D.住院参保人出院带药限于社会医疗保险目录内、属于治疗本人疾病药品，一般不超过7日量 11.市社会保险机构不定期对定点医疗机构“（）日内再入院”参保人的住院情况进行专项检查 A.5 B.10 C.15 D.20 12.定点医疗机构应要求来诊的参保人出示什么？（）A.门诊病历本

B.他人社会保障卡、门诊病历本 C.本人社会保障卡、门诊病历本 D.社会保障卡

13.社会保险参保人住院，定点医疗机构应要求参保患者出示（）A.本人的身份证和社会保险卡 B.本人的社会保险卡

C.本人的户口本和社会保险卡 D.本人的身份证

14.门诊诊疗应遵循（）的原则。A.同时做一般检查治疗和门诊特检项目 B.只做一般检查治疗，不做门诊特检项目 C.先做门诊特检项目，后做一般检查治疗 D.先做一般检查治疗，后做门诊特检项目

15.定点医疗机构为参保人用药，下面哪方面正确：（）A.门诊慢性病最长不超过两月量 B.门诊急性病一周量

C.住院参保人出院带药限于社会医疗保险目录内、属于治疗本人疾病药品，一般不超过半月量 D.住院参保人出院带药限于社会医疗保险目录内、属于治疗本人疾病药品，一般不超过7日量 16.下列哪项属于基本医疗保险可偿付的项目？

A.义齿修复 B.床边测血糖C.职工体检 D.预防服药

17.参保人到定点医疗机构门诊就医时，以下哪些行为是不允许的？（）（1）将本人社会保障卡转借他人使用（2）要求超量开药（3）要求修改病历（4）要求以药换药

（5）要求开非治疗性药品 A.（1）（2）B.（2）（3）（4）C.（1）（2）（3）（4）D.以上都是

18.下列关于参保人门诊就医，错误的是：（）A.住院医疗保险参保人门诊应在选定社康中心就医

B.综合医疗保险参保人门诊可以到市内任一家定点医疗机构刷卡就医 C.住院医疗保险参保人门诊可以到市内任一家定点医疗机构刷卡就医 D.农民工医疗保险参保人门诊应在选定社康中心就医

19.下列关于住院医疗保险、农民工医疗保险参保人的在选定社康中心发生的门诊（含急诊）属于基本医疗保险目录内诊疗项目或医用材料的费用，正确的是：（）A.单项价格在120元以上的，由门诊社区统筹基金支付60% B.单项价格在120元以上的，由门诊社区统筹基金支付80% C.单项价格在120元以下的，由门诊社区统筹基金支付70% D.单项价格在120元以下的，由门诊社区统筹基金支付90% 20.参保单位、参保人未缴交医疗保险费的，自未缴交的什么时候起，参保人停止享受医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇？（）

A.当月的15日 B.次月的1日 C.当月的1日 D.次月的15日 21.深圳市以下哪几种医疗保险参保人可以享受生育保险待遇（）A.住院医疗保险参保人、农民工医疗保险参保人 B.综合医疗保险参保人、住院医疗保险参保人 C.综合医疗保险参保人、农民工医疗保险参保人 D.住院医疗保险参保人、少儿及大学生参保人 22.定点医院结算标准中，门诊人次不包括（）A.生育医疗保险参保人的门诊人次 B.住院医疗保险参保人的门诊人次 C.农民工医疗保险参保人的门诊人次 D.综合医疗保险参保人的门诊人次

23.社会保障卡一次刷卡能记录（）次消费。A.1

B.2

C.3

D.4 24.门（急）诊人次按同一参保人在同一医院（）小时内就诊发生的所有划账记为一个门诊人次计算。

A.2

B.3

C.4

D.5 25.基本医疗保险参保人月普通门诊就诊次数累计（）次以上市社会保险机构可以进行调查。A.10

B.15

C.20

D.25

二、多选题（共10题，每题3分，多选少选均不得分）

1.定点医疗机构对参保人住院应该：（）A.避免发生分解住院

B.避免将不符合住院要求的参保人收入住院、挂名住院 C.及时为符合临床出院标准的参保人办理出院手续 D.及时进行合理的住院诊疗

E.避免将不符合急、危、重症参保人收住重症监护（ICU、CCU等）病房

2.在错、漏记账以及电脑系统或社会保障卡不能正常记账的情况下，定点医疗机构应该（）。.A.对社会保险参保人做好说服解释工作 B.保障参保人的正常就医

C.让参保人先交现金，然后直接到市社会保险机构报销有关费用

D.采取让参保人先交现金然后退费记账等应急措施，为参保人办理补、退手续 E.告诉参保人交现金，自己负担有关费用

3.关于定点医疗机构执行床位费收费标准，以下正确的是：（）A.对低于最高支付标准的床位，按实际床位标准收费 B.均按最高支付标准记账

C.对低于最高支付标准的床位，按最高支付标准记账 D.对高于最高支付标准的床位，按实际床位标准记账 E.对高于最高支付标准的床位，按最高支付标准记账 4.下列哪些属于基本医疗保险不予偿付的医疗费用：（）A.各种不孕（育）症、性功能障碍、变性手术的诊疗项目费用 B.未婚患者的流产、引产、保胎、宫外孕、分娩等费用

C.由于工伤、交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目费用

D.住院病人应当出院而拒不出院，经医疗保险专家委员会鉴定后确定应当出院的，从确定出院之日起发生的一切医疗费用

E.各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用

5.定点医疗机构在参保人（）时应核验社会保障卡，确保就医参保人员身份与出示的社会保障卡相符合。（）A.挂号 B.进行检查、化验 C.结算医疗费用 D.住院 E.就诊 6.对于社会保险处方，以下正确的是（）。A.签名后书写医生工号 B.由处方医师签名即可

C.应填写参保人的社会保障卡电脑号或卡号 D.书写医生工号即可

E.应加盖带有医生工号的签章

7.门诊费用明细清单应列明（）

A.规格 B.单价 C.诊疗项目编码 D.是否医保记账 E.项目名称 8.住院费用明细清单应列明（）

A.收费项目类别 B.诊疗项目编码 C.单价 D.完全自费项目及金额 E.医保记账金额

9.符合医疗保险外伤住院条件的参保人住院，定点医疗机构应在病历中记录：（）A.参保人受伤的时间 B.参保人受伤的原因 C.参保人受伤的过程描述 D.相关辅助证明 E.参保人受伤的地点

10.住院医疗保险和农民工医疗保险参保人就医发生的门诊医疗费用，哪些情况下可以由个人先行支付现金，其后到结算医院或指定的医疗机构申请审核报销？（）A.因社会保障卡损坏不能记账

B.就诊的定点医疗机构发生电脑故障不能记账

C.参保人因为对结算医院的医生不满意而自行到非结算医院就医发生的门诊费用 D.因病情需要，经结算医院批准转诊到非结算医院发生的门诊费用 E.因工外出或出差在非结算医院发生的门诊急诊医疗费用

三、判断题（正确打√，错误打×；共10题，每题2分）

1.医疗保险基金实行以支定收、收支平衡、略有节余的原则。（）

2.连续参加本市基本医疗保险1年以上的参保人，因工作变动，在1个医疗保险内累计中断参保不超过3个月的，重新缴费后其中断前后的连续参保年限可合并计算。（）

3.市社会保险机构对B级定点医疗机构不予奖励，不予偿付质量挂钩金，加大监督检查力度，定期检查为每两个月一次，检查数量为病历处方数量的30%，并督促其进行整改。（）4.生育医疗保险适用于所有综合医疗保险和住院医疗保险参保人。（）

5.综合医保参保人在市定点社康中心发生的符合基本医疗保险诊疗目录内的口腔科治疗费用，30%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围，70%由个人账户支付。（）

6.定点医疗机构使用植入体内的医用材料时，应在病历中准确记录相关病情、使用种类及数量，并在病历中附上材料的条型码或标签。（）

7.各种医疗鉴定：医疗事故鉴定、精神病等法医学鉴定、医务劳动鉴定、伤残等级鉴定、职业病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、各种验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等费用属于社保基金偿付范围。（）8.定点医疗机构发生“病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费”的违规，应向市社会保险机构支付违规费用数额1倍的违约金。（）

9.定点医疗机构可以给出院参保人带一些化验、检查、治疗等项目。（）10 就（转）诊交通费、会诊交通费、急救车费、担架员随急救车出诊费等属于社保基金偿付范围。（）

第五篇：2015淄博市医保考试判断题汇总

单选题

2014，城乡居民在签约医疗机构发生的符合政策规定的普通门诊统筹医疗费用，二次补偿比例不低于（20%）。C 2015年，城乡居民大病保险起付标准为（1.2万）元。B 2015年，城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用1.2万元以上（含1.2万元）、10万元以下部分给予（50%）的补偿。2015年职工大额医疗救助基金最高支付限额以下（含最高支付限额）个人累计负担超过4万元的部分由城镇职工大病补助比例为（70%）C 2015年职工大额医疗救助基金最高支付限额以上至65万元以下（含65万元）由城镇职工大病补助比例为（50%）。C 2015年城镇职工一个内发生的符合政策范围内的住院（含门诊慢性病）医疗费用，经职工基本医疗保险基金和大额医疗救助基金报销后，个人负担累计超过（4万）元的，由城镇职工大病补助资金予以补助。B 2015个人筹资标准调整如下：规定缴费期内个人缴费标准，成年居民一类标准由每人每年200元调整为（220）元。B B B不属于我市省外转诊协议医院的为（济南军区总医院）B不属于山东省联网定点医疗机构名单的是：（供电公司医院）B C C城乡居民经未办理转诊手续的，先由个人负担符合政策规定医疗费用的（40%），个人负担后符合政策规定的余额部分，按城乡居民基本医疗保险有关规定报销。C C参保人在市内联网定点医院发生的符合大病医疗保险救助范围的费用，报销地点为（商业保险公司）C C参保人门诊统筹医疗费用实行二次补偿报销办法。初次报销比例为（30%）B C参保人员在使用目录内的高值医用材料时，如实际使用价格高于或等于最高支付限额，按目录内最高支付限额个人自负20％后，再进入统筹报销，超过最高支付限额以上费用（病人自付）。D C城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险之间转换参保的，自转换(当月)起改按新的险种享受相应的基本医疗保险待遇。D D定点单位《医疗机构许可证》《药品经营许可证》《营业执照》中内容变更后，符合《办法》规定的定点资格条件的，准予变更，具有下列情形之一的，不予变更（跨区县城区内变更的）。D定点医疗机构应根据参保人员的病情和经济承受能力，在保证医疗安全和质量的前提下，选择使用（价格适中）的医用材料。A D单位新招用的距法定退休年龄不足5年的个体劳动者，其医疗保险实际缴费年限满（10）年以上的，退休后可享受退休人员基本医疗保险待遇。C E E二级及以上综合医院康复治疗室面积不少于（120）㎡。G G各区县应于每季度终末之日起（15）日内，将该季度城乡居民基本医疗保险基金调剂金足额上解，第四季度调剂金应于季末上解，便于年末统一清算。G冠状动脉扩张球囊最高限额是（10000元）B G各区县应于每季度终末之日起（15）日内，将该季度城乡居民基本医疗保险基金调剂金足额上解，第四季度调剂金应于季末上解，便于年末统一清算。A G个体劳动者首次参加医疗保险实行（6）个月的过渡期，自首次缴费开始计算。C G根据一、二、三级医院的不同，在职职工个人发生住院医疗费用在10000元以上至50000元（含50000元）部分，自负比例分别为（10%、15%、20%）。A G根据一、二、三级医院的不同，在职职工个人发生住院医疗费用在0-10000元（含10000元）部分，自负比例分别为（18%、22%、26%）。A J J建立定点医疗机构分级管理卫生信用档案所要实现的工作目标是（努力实现“服务好、质量好、医德好，群众满意”的目标）。

J基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目目录有（挂号费）。A K K可用于肾移植辅助药品的是（拉米夫定）。A M M门诊慢性病参保人(1年)内不得更换签约协议服务单位。A M门诊慢性病协议服务单位实行（联网）管理。A M门诊慢性病协议服务单位未按照相关要求进行联网的，医疗保险经办机构将（终止）与协议服务单位的医疗服务协议。C M门诊慢性病参保人需要变更下一协议服务单位的，应予当年(第四季度)向医疗保险经办机构提出书面申请后予以变更。D Q Q取得门诊慢性病资格的参保人连续3年内慢性病医疗费用未达到起付标准的，应到所属医疗保险经办机构办理慢性病资格复核，但有些病种不设资格复核期限，下列哪项是不设资格复核期限的病种（脏器官移植）。C Q取得门诊慢性病资格的参保人连续（3）年内慢性病医疗费用未达到起付标准的，应到所属医疗保险经办机构办理慢性病资格复核。B R R人工椎体的最高限额是A（30000元）R人工心脏瓣膜的最高限额是（10000元）。C R人工晶体的最高限额是（1000元）。C W W我市肾移植抗排异药品销售特约单位共有（9）家。C X X心脏起搏器的最高限额是（单电极23000元，双电极50000）X学生和儿童住院医疗费用起付标准统一为（100）元。B X下列哪项不是职工基本医疗保险门诊慢性病病种（股骨头坏死）A X下列哪项是职工基本医疗保险门诊慢性病病种而非城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种（系统性红斑狼疮）D X下列哪项不是申请协议康复医疗机构需提供的材料（土地证复印件）C X协议康复医疗机构要做好参保人员的康复备案工作，将未审核备案参保人的康复诊疗费用联网结算的，或者支付时限期满未及时终止康复项目结算的，医疗康复费用由（协议康复医疗机构）承担。A Y Y与医疗保险经办机构签订门诊慢性病医疗服务协议的社区卫生服务机构、门诊（卫生所、室、保健站等）、零售药店、医院，应按照要求安装视频监控和（门诊慢性病联网相关软件）。B Y一个医疗内，城乡居民大病保险每人最高给予(30万)元的补偿。C Y因病情需要转往市外协议医院住院治疗时，城镇职工先由个人负担医疗费的（10%），余额部分再按基本医疗保险的规定比例报销。

Y因病情需要再次延长医疗康复期的，应上报市医疗保险经办机构，经市医疗康复专家确认组确认，需延长的，最长不超过（30天）天。D Y一个内，参保居民门诊慢性病起付标准为（500）元。C Y异地定居的，需向所属医疗保险经办机构申请办理备案手续，可从居住地选择定点社区卫生服务中心（站）和一级、二级、三级医疗保险定点医院作为就诊定点医疗机构。住院治疗的，应在入院后（3个）工作日内向所属医疗保险经办机构办理相关手续，节假日顺延。C Z Z住院定点医疗机构住院医疗费用实行实时上传，每日（早8时）前应自动上传前一天医疗费用。B Z在一个内，城乡居民门诊慢性病医疗费用起付标准为（500元），与住院起付标准分别计算。D Z职工大病医疗费补助标准为：一个自然内，发生符合医疗保险政策范围内的住院（含门诊慢性病）医疗费用，经统筹基金（0-9万元）及大额医疗费救助基金报销（9-42万元）后，个人负担累计超过（4）万元的进行补助。C.4万

Z职工大额医疗费救助基金最高支付限额以下（含最高支付限额）个人累计负担超过4万元的部分补助（70%）。A 多选题 B B本市行政区域内，职工基本医疗保险制度覆盖范围外的下列城乡居民，可以参加城乡居民基本医疗保险的是ABCD：高等院校学生、中专和技校学生、中小学阶段学生、托幼机构的在册儿童 C C参保人因急症到定点医院急诊科抢救治疗，经急诊抢救无效死亡的，提供以下材料报销急诊费用(ABCD)：发票、急诊病历或医院开具的转诊检查证明、费用明细、以上都选。C参保人因急症到定点医院急诊科抢救治疗并住院的，出院联网结算后提供以下材料报销急诊费用：发票、急诊病历或医院开具的转诊检查证明、费用明细、本次住院联网结算单据。C城乡居民基本医疗保险基金的来源ABCD：个人缴纳的基本医疗保险费、各级财政补助资金、基金的利息收入、其他收入

C城镇职工异地安置人员因病在所选择的异地定点医院住院的，报销需提供（ABCD）：异地登记表复印件、住院发票原件、住院期间的费用明细清单原件、住院病历复印件。

C城镇职工门诊慢性病的补助待遇是怎样的ABCD：补助费按“以收定支，收支平衡”的原则，设置起付标准和最高支付限额，起付标准为1000元、慢性病相关医疗费用也按照“三个目录”标准进行审核，审核后费用方可纳入补助程序、在职人员补助的比例的上限为70％，退休人员补助的比例上限为80％、补助费只对患者所核定病种的门诊发生费用和药店购药费用给予补助，其他疾病的门诊费用由本人承担。

C城乡居民在本首次住院的，起付标准分别为：一级医院100元、二级医院300元、三级医院700元。C 参保人员在临床诊疗过程中，符合下列条件，使用规定“血液制品”中规定品种，所发生相关医疗费用，按特类药品处理ABCD：急性大量血液丢失出现低血容量性休克、持续活动性出血、失血量超过自身血容量的30％、以上都对。

C参保人下列哪些购药费用，不得纳入慢性病补助范围ABD：参保人核定慢性病病种的费用不在《门诊慢性病病种费用支付项目范围》、将社保卡、慢性病证转借他人使用发生的费用、门诊慢性病专用大病历记录就诊时间与收费票据时间明显不符的费用。D D定岗医师的申请条件ABCD：取得执业医师资格、具有医疗处方权、未发生过医疗事故、无为个人经济利益滥开大型检查、滥用自费药品的行为。D定点单位《医疗机构许可证》《药品经营许可证》《营业执照》中内容变更后，符合《办法》规定的定点资格条件的，准予变更，具有下列情形之一的，不予变更ABCD：跨区县城区内变更的、地址由近郊、偏远镇向城区变更的、医疗机构和零售药店之间进行变更的、不予配合人力资源和社会保障部门实地核查变更情况的。D定岗医师应履行的职责：熟练掌握基本医疗保险政策规定、认真核对参保人员身份、坚持“首诊”负责制、坚持“因病施治”的原则。

D定点单位具有下列情形之一的，不予变更ABCD：跨区县城区内变更的、地址由近郊、偏远镇向城区变更的、医疗机构和零售药店之间进行变更的、低于原定点招标条件的。D定点医疗机构在医保刷卡时发生下列情况的，将一次性扣除医保刷卡费用，不再兑付ABCD：用个人账户基金支付保健品发生的结算费用、为其他机构提供医保刷卡服务发生的结算费用、变动医保刷卡设备使用地点发生的结算费用、因通报处罚扣除的结算费用。

D定点医疗机构在医保刷卡时，发生的以下（）费用列为考核金：ABCD：医保刷卡结算金额的5%、一天内在同一家定点单位个人账户结算金额合计超500元，金额超过部分的50%、未据实结算医保刷卡费用，经核实情况正常的，分解结算医保刷卡费用的50%。G G根据《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发〔2010〕80号）和《关于加强住院医疗康复项目支付管理有关问题的通知》（淄人社发〔2014〕49号）规定，协议康复医疗机构应具备的条件有ABCDE：本医疗保险定点医疗机构、二级及以上综合医院至少配备5名康复医师和10名治疗师、一级医院和社区卫生服务中心至少配备2名专（兼）职康复医师和3名治疗师（至少1名专业康复治疗师）、二级及以上综合医院康复治疗室面积不少于120㎡，开展康复项目不少于纳入基本医疗保险统筹基金支付康复项目的80%、一级医院和社区卫生服务中心康复治疗室面积不少于80㎡，开展康复项目不少于纳入基本医疗保险统筹基金支付康复项目的60%。

G根据《2015年淄博市住院定点医疗机构协议书》对诊疗项目、服务设施与药品管理的规定，以下说法正确的是ABCD：乙方收费应公开、透明，各病区护士站应配备微机收费系统、乙方每日向参保人员提供住院费用日清单，治疗费、材料费、可单独收取的手术相关费用等必须明细具体，不明细的费用甲方拒付、心电监护、吸氧、康复治疗等项目应按相关文件及物价收费标准收取费用，相关记录留存不少于2年、以上都选 G根据《淄博市人民政府办公厅关于转发市人力资源社会保障局等部门淄博市城镇基本医疗保险住院定点医疗机构门诊定点医疗机构和定点零售药店管理办法的通知》（淄政办发〔2012〕69号）要求，提出定点资格变更申请，须提交以下材料ABCDE：《淄博市基本医疗保险定点单位变更申请表》、卫生或药监、工商管理行政部门有关批准变更文件、《医疗机构许可证》《药品经营许可证》副本、《营业执照》副本、与医疗保险经办机构签订的医疗保险服务协议 J J基本医疗保险基金不予支付费用的医疗服务设施项目范围ABCD：陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费。J基本医疗保险基金不予支付费用的非疾病诊疗项目包括ABCD：义齿、修复种植牙、色斑牙治疗、镶牙。J基本医疗保险基金不予支付费用的非疾病诊疗项目包括ABCD：洁牙、牙列不齐矫治、种植牙、色斑牙治疗。J基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目包括ABCD：治疗粉刺、雀斑、口吃、打鼾。

J基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目目录有ACD：挂号费、病历工本费、院外会诊费。

J基本医疗保险基金不予支付费用的医疗服务设施项目范围ABCD：空调费、电视费、取暖费、电话费。

J基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目ABCD：挂号费、院外会诊费、会诊医务人员的差旅费、病历工本费。

J基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目范围有AB：治疗项目、彩色多普勒仪。

J基本医疗保险经办机构重点监管定点医疗机构的主要指标有ABCDE：参保人员就诊人数、医疗总费用和增长率、药品、医用耗材和检查占医疗费用比例、参保人员疾病种类、药品、医用耗材和检查总费用及增长率。J 鉴定慢性病时，糖尿病须具备下列哪些症状之一者可以鉴定通过ABCDE：合并感染、心脏并发症、肾脏并发症、眼并发症、神经并发症。M M慢性病城镇职工参加慢性病鉴定须提供哪些材料？《淄博市基本医疗保险门诊慢性病资格申请表》一份、社保卡号或银行开户卡号（账号）、身份证复印件、住院病历复印件。M门诊医疗费用由所在学校或家庭凭()等材料到所属医疗保险经办机构办理报销手续ABCD：门（急）诊病历、诊断证明、门诊医疗费用发票、相关情况说明。N N农民工在本首次住院的，起付标准分别为ABCD：一级医院100元、二级医院300元、三级医院500元、以上都对。R R人力资源和社会保障部门根据考核结果，按标准兑付医保考核金，以下说法正确的是(ABD)：90分以上（含90分）100%、80分以上（含80分）不满90分90%、60分以上（含60分）不满70分50%。

S属于山东省联网定点医疗机构名单的是ABCD：省立医院（含东院）、齐鲁医院、省千佛山医院、济南军区总医院。W W我市纳入医保的医疗康复疾病包括：神经系统损伤、运动系统损伤、风湿、心脏术后。W我市省外转诊协议医院有：中国人民解放军总医院、北京阜外医院、上海华山医院、天津血液病医院。W我市省外转诊协议医院有ABCD：中国人民解放军总医院、北京大学第一医院、中国中医科学院广安门医院、上海长海医院。

W我市纳入医保的抗排异药品包括ABD：吗替麦考酚酯、环孢素、他克莫司。X X下列哪些是申请协议康复医疗机构需提供的材料：市人力资源和社会保障行政部门颁发的定点文件、卫生行政部门颁发的医院等级资格证书、《医疗机构执业许可证》副本及复印件；非营利性医疗机构提供《收费许可证》副本及复印件，营利性医疗机构提供《营业执照》副本及复印件、康复医师、康复治疗师的资格证书、职称证书、执业证书及签订的劳动合同复印件、医疗康复仪器、设备清单。

X下列哪些不是职工基本医疗保险门诊慢性病病种AC：股骨头坏死、腰椎间盘突出。X下列哪些是职工基本医疗保险门诊慢性病病种BDE：骨髓增生异常综合征、慢性心力衰竭、肾病综合征。X“血液制品”指以下血液及血液成分ABCD：全血、血浆、手工分红细胞悬液、手工分浓缩血小板。

X下列哪些病种是城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种：脑出血（包括脑梗塞）恢复期、再生障碍性贫血、偏执性精神病、类风湿病（活动期）。

X下列哪些既是职工基本医疗保险门诊慢性病病种又是城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种ABCDE：慢性病毒性肝炎、类风湿病（活动期）、结核、精神分裂症、再生障碍性贫血。X下列哪几项慢性病种不设资格复核期限ABD：恶性肿瘤（包括白血病）、尿毒症、脏器官移植。

X下列哪些是申请协议康复医疗机构需提供的材料ABCDE：市人力资源和社会保障行政部门颁发的定点文件、卫生行政部门颁发的医院等级资格证书、《医疗机构执业许可证》副本及复印件；非营利性医疗机构提供《收费许可证》副本及复印件，营利性医疗机构提供《营业执照》副本及复印件、康复医师、康复治疗师的资格证书、职称证书、执业证书及签订的劳动合同复印件、医疗康复仪器、设备清单。

X下列关于门诊慢性病报销的说法正确的是ABC：一个内，参保职工门诊慢性病起付标准与住院起付标准合并计算，确定为1000元，参保居民门诊慢性病起付标准为500元、参保人在门诊慢性病实行联网结算的协议服务单位就医时发生的符合规定病种的门诊医疗费用，参保职工先由个人账户余额支付，个人账户不足支付的，纳入慢性病支付范围、职工门诊慢性病统筹基金按30%的比例直接补助，年底实行二次补助，在职职工二次补助比例上限为40%，退休人员上限为50%，建国前参加工作老工人二次补助比例在退休人员补助比例上提高6个百分点。

X下列行为均属举报范围ABCD：将非参保对象的医疗费用列入医疗保险基金支付范围、有擅自提高收费标准，随意增加、分解收费项目及串换药品、物品等行为、替非医疗保险定点服务单位刷卡结算的、违反基本医疗保险规定的其他行为

X下列说法正确的是BCDE：2015年，城乡居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不予补偿、2015年，城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用1.2万元以上（含1.2万元）、10万元以下部分给予50%的补偿、2015年职工个人负担累计超过4万元的，由城镇职工大病补助资金进行补助、2015年职工大额医疗救助基金最高支付限额以下（含最高支付限额）个人累计负担超过4万元的部分职工大病补助比例为70%。Y Y医保医师信息需变更的，定点医疗机构携带下列哪些证书原件和复印件到所属医疗保险经办机构办理变更手续BD：执业医师执业证书、执业医师资格证书。

Y医保医师信息需变更的，定点医疗机构携带（AB）到所属医疗保险经办机构办理变更手续：《执业医师执业证书》原件和复印件、执业医师资格证书》原件和复印件。

Y医保医师的申请条件：取得执业医师资格、具有医疗处方权、未发生过医疗事故。

Y因公出差、学习和探亲等原因在济南居住6个月以内人员住院治疗的，应在3日内提供本人：就诊门诊病历、诊断证明、身份证复印件、单位出具的出差或探亲证明。

Y与医疗保险经办机构签订门诊慢性病医疗服务协议的社区卫生服务机构、门诊（卫生所、室、保健站等）、零售药店、医院，应按照要求安装AB：视频监控、门诊慢性病联网相关软件。

Y 因慢性贫血出现（AB）所发生相关医疗费用，按特类药品处理。A.血红蛋白≤60g/L或红细胞压积≤0.20。B.血小板计数≤20×109/L，伴有出血表现 Z Z职工医保门诊慢性病参保人应在门诊慢性病协议服务单位中的哪些机构中各选一家，与其签订医疗服务协议，作为本人就诊的签约协议服务单位ABCD：社区卫生服务机构、门诊、零售药店、医院。

判断题

2008年1月1日后参加医疗保险的个体劳动者，因原单位欠费造成医疗保险关系中断的，应按原政策规定补缴。（A正确）

2009年1月1日后参加医疗保险的个体劳动者，受10年医疗保险实际缴费年限的限制。（A正确）

2015年，城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用10万元以上（含10万元）、20万元以下部分给予50%的补偿。（B错误）2015年，城乡居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不予补偿。（A正确）B B补足缴费年限医疗保险费后，恢复享受医疗保险待遇，期间发生的医疗费用不予报销。（A正确）B办理城乡居民基本医疗保险参保手续的，当不享受城乡居民大病保险待遇。（B错误）C C城镇职工基本医疗保险门诊慢性病病种与城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种一致。（B错误）C城镇职工应自首次参保缴费之月起连续缴纳大额医疗救助费。（B错误）C城镇职工基本医疗保险以一个自然为一个医疗保险。（A正确）C城镇职工办理退休手续时，未按规定补缴缴费年限医疗保险费的，停止享受医疗保险待遇。（A正确）C参保人在选择门诊慢性病签约协议服务单位时选择的社区卫生服务机构应与门诊统筹签约社区卫生服务机构一致。（A正确）

C参保人在省定点医院办理住院时，需持《备案表》（异地安置人员无需提供《备案表》）、本人社保卡（证）、身份证，经定点医院经办人员核对无误后办理住院手续。(A正确)C参保人确因病情需要转往市外医院诊治时，需提供具有转诊资质医院出具的转诊证明及身份证复印件到医保关系所属医保处办理转诊手续。(B错误)C长期居住在外地的，办理异地登记手续后，在所选异地定点医院住院的，无需负担转诊费用。(A正确)C长期居住在外地的，办理异地登记手续后，在所选异地定点医院住院的，需要负担转诊费用。(B错误)C城乡最低生活保障居民、农村五保供养对象和重度残疾人，个人不缴费，由政府按规定予以代缴。（A 正确）D D定点医疗机构被取消定岗医师资格的医师达到该单位核定医师总数的5％，劳动保障部门将暂停定点医疗机构医疗保险服务。（A正确）D定点单位《医疗机构许可证》《药品经营许可证》《营业执照》中内容变更的，应于批准机关准予变更后15日内向直接监管的人力资源和社会保障行政部门提出定点资格变更申请。（A正确）

D对定点医疗机构的考核，采取定期检查与日常检查相结合的办法，定期检查原则上每半年一次，日常检查根据参保人员投诉、举报以及结算中发现的问题随时进行。(A正确)D 定点医疗机构应根据参保人员的病情和经济承受能力，在保证医疗安全和质量的前提下，选择使用价格适中的医用材料。（A正确）D对参保人员的住院医疗费用设置起付标准，在一个中首次住院起付标准为700元。（A正确）D对举报人的姓名、单位、住址及举报内容等相关情况应严格保密，举报材料应专人保管。（A正确）D单位新招用的距法定退休年龄不足5年的个体劳动者，其医疗保险实际缴费年限满10年以上的，退休后可享受退休人员基本医疗保险待遇。（A正确）F F负责受理、办理举报案件的工作人员必须严格执行国家有关举报工作管理的有关规定，忠于职守、廉洁奉公、保守机密。（A正确）G G根据卫生信用档案的使用，达到“卫生信用档案优秀”的定点医疗机构具备评审定点医疗机构AAA级资格。(A正确)G根据《关于印发《淄博市基本医疗保险定点医疗机构考核评价标准》的通知》考核总评达不到60分的，扣除当年全部服务质量考核金，并取消其定点资格。(A正确)G肝硬化是城乡居民基本医疗保险慢性病病种之一。（B错误）G个体劳动者首次参加医疗保险实行6个月的过渡期，自首次缴费开始计算。（A正确）J J居民大病保险的医疗为1月1日至12月31日。(A正确)J居民大病保险的保障对象为当已参加我市城乡居民基本医疗保险的人员。（A正确）J举报人对定点零售药店、定点门诊和社区服务站的违规举报，须另外提供POS机划卡小票和违规物品。（A正确）

J居民大病保险的保障对象为当已参加我市城乡居民基本医疗保险的人员。（A正确）K K可以办理异地安置的人员包括在异地居住、工作或学习等原因长期生活12个月以上的参保人。(B错误)K可以办理异地安置的人员包括在异地居住、工作或学习等原因长期生活6个月以上的参保人。(A正确)M M门诊慢性病协议服务单位实行联网管理。（A正确）

M门诊慢性病协议服务单位未按照相关要求进行联网的，医疗保险经办机构将终止与协议服务单位的医疗服务协议。（A正确）

S S申请门诊慢性病资格必须提供住院病历复印件。（B错误）

S《山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师违规记录考核细则》的医保政策考核违规积分制是千分制。(B错误)S肾移植参保人在本人抗排异特约单位进行门诊治疗及用药的，经医疗专家组确认的抗排异药品、辅助用药及检查项目发生的医疗费用，经医疗保险经办机构联网审核后，按二级医院住院医疗费用报销比例予以统一补助。（B错误）

S肾移植参保人不在抗排异特约单位就医购药的，其发生的抗排异医疗费用不享受其他门诊慢性病待遇，不实行限额管理。（B错误）

S肾移植参保人一年内不得更换本人抗排异特约单位，一年后需更换的，应向医疗保险经办机构提出申请后予以变更。（A正确）W W外地调入本市的参保人员，转入前与转入后的医疗保险实际缴费年限合并计算。（A正确）W卫生、人力资源社会保障部门按规定编制城乡居民基本医疗保险基金预决算。（A正确）X X学生和儿童因意外伤害发生的符合政策规定支付的门诊医疗费用，按照门诊统筹规定支付，最高支付限额相应提高。（A正确）

X新生儿办理城乡居民基本医疗保险参保手续的，当不享受城乡居民大病保险待遇。（B错误）

X新生儿父母参加本市基本医疗保险的，新生儿出生当年不缴费，享受当年城乡居民基本医疗保险待遇。（A正确）Y Y医保医师信息与相关医疗费用须一并上传。（A正确）

Y与医疗保险经办机构签订门诊慢性病医疗服务协议的社区卫生服务机构、门诊（卫生所、室、保健站等）、零售药店、医院，应按照要求安装视频监控和门诊慢性病联网相关软件。（A正确）

Y要充分尊重参保人知情权，充分告知高值医用材料的价格、性能及其他事项，使用高值医用材料必须经参保人本人、监护人或亲属知情同意后方可使用，否则费用将由医院承担。（A正确）

Y“医疗服务态度差，对医保政策解释不准确，导致参保人员投诉”属于《山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师违规记录考核细则》中一票否决的项。(B错误)Y用人单位和个人应按规定参加医疗保险，足额连续缴纳基本医疗保险费，按规定缴纳退休人员一次性风险储备金和补足医疗保险最低缴费年限的费用。（A正确）Z Z转诊或异地安置到济南的人员在济南联网医院发生的医疗费用报销，按照鲁人社发〔2011〕147号文件规定执行，不得再行手工报销。(A正确)Z职工基本医疗保险缴费基数和比例。用人单位以上单位职工工资总额为缴费基数，按7%的比例缴纳。（A正确）Z在一个内，城乡居民门诊慢性病医疗费用起付标准为500元，与住院起付标准分别计算。（B错误）Z转往山东省内联网医院住院，参保人持《山东省异地就医备案表》，到选择的定点医院进行联网登记备案。出院时，将相关材料拿回所属医保处手工报销。(B错误)判断题 1、2009年1月1日后参加医疗保险的个体劳动者，受10年医疗保险实际缴费年限的限制。（）A 正确 2、2015年，城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用10万元以上（含10万元）、20万元以下部分给予50%的补偿。（）B错误 3、2008年1月1日后参加医疗保险的个体劳动者，因原单位欠费造成医疗保险关系中断的，应按原政策规定补缴。（）A正确 4、2015年，城乡居民大病保险参保个人须缴纳32元费用。（）B错误 5、2015年城乡居民个人缴费标准为一类标准为每人每年220元；二类标准为每人每年150元。（）A正确

B

1、补足缴费年限医疗保险费后，恢复享受医疗保险待遇，期间发生的医疗费用不予报销。（）A 正确

2、办理城乡居民基本医疗保险参保手续的，当不享受城乡居民大病保险待遇。（）B错误

C

1、参保人在省定点医院办理住院时，需持《备案表》（异地安置人员无需提供《备案表》）、本人社保卡（证）、身份证，经定点医院经办人员核对无误后办理住院手续。()A正确

2、城镇职工基本医疗保险门诊慢性病病种与城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种一致。（）B 错误

3、参保人在选择门诊慢性病签约协议服务单位时选择的社区卫生服务机构应与门诊统筹签约社区卫生服务机构一致。（）A正确

4、长期居住在外地的，办理异地登记手续后，在所选异地定点医院住院的，需要负担转诊费用。()B 错误

5、城镇职工统筹范围内的医疗保险费以及离休人员医疗统筹费、公务员医疗补助费，统一实行一票征缴。（）A正确

6、城镇职工办理退休手续时，未按规定补缴缴费年限医疗保险费的，停止享受医疗保险待遇。（）A正确

7、参保人出院结算时，必须持本人社保卡（医保卡）进行结算，实现个人账户支付住院起付线和统筹内自负部分的功能。（）A正确

8、城镇职工应自首次参保缴费之月起连续缴纳大额医疗救助费。（）B错误

9、城镇职工基本医疗保险以一个自然为一个医疗保险。（）A正确

10、参保人确因病情需要转往市外医院诊治时，需提供具有转诊资质医院出具的转诊证明及身份证复印件到医保关系所属医保处办理转诊手续。()B错误

11、城乡最低生活保障居民、农村五保供养对象和重度残疾人，个人不缴费，由政府按规定予以代缴。（）A正确

D

1、定点单位《医疗机构许可证》《药品经营许可证》《营业执照》中内容变更的，应于批准机关准予变更后15日内向直接监管的人力资源和社会保障行政部门提出定点资格变更申请。（）A正 确

2、定点医疗机构被取消定岗医师资格的医师达到该单位核定医师总数的5％，劳动保障部门将暂停定点医疗机构医疗保险服务。（A）

3、对定点医疗机构的考核，采取定期检查与日常检查相结合的办法，定期检查原则上每半年一次，日常检查根据参保人员投诉、举报以及结算中发现的问题随时进行。(A)

4、对参保人员的住院医疗费用设置起付标准，在一个中首次住院起付标准为700元。（B）

5、单位新招用的距法定退休年龄不足5年的个体劳动者，其医疗保险实际缴费年限满10年以上的，退休后可享受退休人员基本医疗保险待遇。（）A正确

6、定点医疗机构被取消定岗医师资格的医师达到该单位核定医师总数的5％，劳动保障部门将暂停定点医疗机构医疗保险服务。（）A正确

7、定点医疗机构应根据参保人员的病情和经济承受能力，在保证医疗安全和质量的前提下，选择使用价格适中的医用材料。（）A正确

F 负责受理、办理举报案件的工作人员必须严格执行国家有关举报工作管理的有关规定，忠于职守、廉洁奉 公、保守机密。（）A正确

G

1、根据卫生信用档案的使用，达到“卫生信用档案优秀”的定点医疗机构具备评审定点医疗机构AAA级资格。()A正确

2、根据《关于印发《淄博市基本医疗保险定点医疗机构考核评价标准》的通知》考核总评达不到60分的，扣除当年全部服务质量考核金，并取消其定点资格。()A正确

3、个体劳动者首次参加医疗保险实行6个月的过渡期，自首次缴费开始计算。（）A正确

4、肝硬化是城乡居民基本医疗保险慢性病病种之一。（B）

J

1、居民大病保险的保障对象为当已参加我市城乡居民基本医疗保险的人员。（）A正确

2、举报人对定点零售药店、定点门诊和社区服务站的违规举报，须另外提供POS机划卡小票和违规物品。（）A正确

3、居民大病保险的医疗为1月1日至12月31日。()A正确

4、基本医疗保险费由市及区县、高新区劳动保障部门负责征收。（）A正确

5、举报人或单位可通过来访、来电或来信等多种形式进行举报。（）A正确

K

1、可以办理异地安置的人员包括在异地居住、工作或学习等原因长期生活12个月以上的参保人。()B错误

2、可以办理异地安置的人员包括在异地居住、工作或学习等原因长期生活6个月以上的参保人。()A正确 L 离人员应在本人定点医院就医，因病情需要到其他医院治疗的，不须经定点医院转诊。（）B错 误

M

1、门诊慢性病协议服务单位未按照相关要求进行联网的，医疗保险经办机构将终止与协议服务单位的医疗服务协议。（）A正确

2、门诊慢性病协议服务单位实行联网管理。（）A正确

S

1、《山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师违规记录考核细则》的医保政策考核违规积分制是千分制。()B错误

2、肾移植参保人在本人抗排异特约单位进行门诊治疗及用药的，经医疗专家组确认的抗排异药品、辅助用药及检查项目发生的医疗费用，经医疗保险经办机构联网审核后，按二级医院住院医疗费用报销比例予以统一补助。（）B错误

3、肾移植参保人不在抗排异特约单位就医购药的，其发生的抗排异医疗费用不享受其他门诊慢性病待遇，不实行限额管理。（）B错误

4、《山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师违规记录考核细则》中属于一票否决的项共有5项。A正确

5、肾移植参保人一年内不得更换本人抗排异特约单位，一年后需更换的，应向医疗保险经办机构提出申请后予以变更。（）A正确

6、申请门诊慢性病资格必须提供住院病历复印件。（）B错误

W

1、卫生信用档案评价结果有效期为3年，到期应进行复审。()A正确

2、外地调入本市的参保人员，转入前与转入后的医疗保险实际缴费年限合并计算。（）A正确

3、卫生、人力资源社会保障部门按规定编制城乡居民基本医疗保险基金预决算。（）B错误

X

1、新生儿父母参加本市基本医疗保险的，新生儿出生当年不缴费，享受当年城乡居民基本医疗保险待遇。（）A正确

2、新生儿办理城乡居民基本医疗保险参保手续的，当不享受城乡居民大病保险待遇。（）B 错误

3、学生和儿童因意外伤害发生的符合政策规定支付的门诊医疗费用，按照门诊统筹规定支付，最高支付限额相应提高。（）A正确

Y

1、医保医师信息与相关医疗费用须一并上传。（）A正确

2、与医疗保险经办机构签订门诊慢性病医疗服务协议的社区卫生服务机构、门诊（卫生所、室、保健站等）、零售药店、医院，应按照要求安装视频监控和门诊慢性病联网相关软件。（）A正确

3、要充分尊重参保人知情权，充分告知高值医用材料的价格、性能及其他事项，使用高值医用材料必须经参保人本人、监护人或亲属知情同意后方可使用，否则费用将由医院承担。（）A正确

4、用人单位和个人应按规定参加医疗保险，足额连续缴纳基本医疗保险费，按规定缴纳退休人员一次性风险储备金和补足医疗保险最低缴费年限的费用。（A）

5、“医疗服务态度差，对医保政策解释不准确，导致参保人员投诉”属于《山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师违规记录考核细则》中一票否决的项。()B错误

Z

1、转诊或异地安置到济南的人员在济南联网医院发生的医疗费用报销，按照鲁人社发〔2011〕147号文件规定执行，不得再行手工报销。()A正确

2、职工基本医疗保险缴费基数和比例。用人单位以上单位职工工资总额为缴费基数，按7%的比例缴纳。（）A正确

3、在一个内，城乡居民门诊慢性病医疗费用起付标准为500元，与住院起付标准分别计算。（）B错误

4、转往山东省内联网医院住院，参保人持《山东省异地就医备案表》，到选择的定点医院进行联网登记备案。出院时，将相关材料拿回所属医保处手工报销。()B错误

5、转往山东省内联网医院住院，参保人持《山东省异地就医备案表》，到选择的定点医院进行联网登记备案。出院时，实行联网结算直接报销。()A正确

6、转诊或异地安置到济南的人员在济南联网医院发生的医疗费用报销，按照鲁人社发〔2011〕147号文件规定执行，不得再行手工报销。(A)