医务人员不良管理制度

第一篇：医务人员不良管理制度

医务人员不良管理制度

为认真贯彻落实《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》，《护士条例》和《礼县乡镇卫生院管理办法（试行）》等相关法律法规，全面促进医务人员依法、规范执业，不断提高医务人员的业务水平，服务能力和职业道德素质，现就建立我院医务人员不良行为登记制度有关事宜通知如下：

一、医务人员不良执业行为的介定

（一）在发生的医疗事故中负有完全或主要责任的；

（二）未经所在机构或者卫生行政部门批准，擅自在注册地点以外的医疗、预防、保健机构进行执业活动的；

（三）跨执业类别进行执业活动的；

（四）代他人参加医师、护士资格考试的；

（五）在医疗卫生服务活动中索要患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的；

（六）索要或者收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或其工作人员给予的回扣、提成或者谋取其

他不正当利益的；

（七）通过介绍病人到其他单位检查、治疗或者购买药品、医疗器械等收取回扣或者提成的；

（八）出具虚假医学证明文件，参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的；

（九）未按照规定执行医院感染控制任务，未有效实施消毒或者无害化处置，造成疾病传播、流行的；

（十）故意泄漏传染病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的；

（十一）疾病预防控制机构的医务人员未依法履行传染病监测、报告、调查、处理职责，造成严重后果的；

（十二）考核周期内，发生吃拿卡要或收受红包、不当得利等经查证属实的；

（十三）无正当理由不参加工作人员考核，或者扰乱考核秩序的；

（十四）医师违反《执业医师法》有关规定，被行政处罚的。

（十五）医务人员在执业过程中发生服务态度生、冷、硬、顶，不按医患沟通制度与患者进行有效沟通，不使用文明礼貌用语或用语不规范，与病人或其家属发生争执，被投诉并经查证属实的；

（十六）无正当理由离岗、脱岗、串岗或干私活、进

行娱乐活动的；

（十七）使用假劣药品，或销售、使用无生产批准文号的自制药品与治剂的，并向病人私自出售药品及其他物品的；

（十八）擅自搞业余或兼职服务，动用医疗机构设备为个人和科室谋取私利者；

（十九）违反诊疗原则开大处方、乱检查、滥用药，增加患者负担的；

（二十）参与虚假医疗广告或医疗器械促销宣传的；不执行首诊负责制的；

（二十一）违反医疗服务行为规范，造成不良影响等。

雷坝乡中心卫生院

2011年01月01日

第二篇：医务人员主动报告不良事件文档

医院医务人员主动报告医疗不良事件的制度与措施 为加强医疗安全管理，预防和减少医疗纠纷的发生，不断提升医疗质量和管理的水平，增强医务人员的风险防范意识，鼓励医院全体员工参与病人的安全管理，根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等政策法规要求，特制定此制度。

第一条 本制度所称医疗不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

第二条 根据医疗不良事件所属类别不同，可划分为7类：

1、医疗不良诊治：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。

2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。

3、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。

4、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。

5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。

6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突

等。

7、其他导致医疗不良后果的事件。

第三条 医疗不良事件上报医患沟通办公室，医患沟通办公室根据所属类别通知相关职能部门。

第四条 发现或发生不良事件后，当事人填写《医疗不良事件报告表》（见附件），记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，上报医患关系办公室，医患关系办公室24小时内分类通知相关职能部门。

第五条 一般不良事件要求24小时内报告；遇到各种意外事件造成患者严重伤害、死亡的紧急情况（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等），立即电话报告医务科、医患关系办公室及主管院长；节假日期间应立即先报医疗总值班。

第六条 相关职能部门接到通知后，立即调查分析，采取措施，防止事件的扩大，最大限度的降低受害人的损失。认真查找事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改。

第七条 发生或发现重大医疗不良事件后，医院启动《重大医疗不良事件和医疗过失行为应急处理预案》。

第八条 职能部门处理后，将《医疗不良事件报告表》（见附件）反馈至医患关系办公室，由医患关系办公室统一备案。

第九条 医患关系办公室要根据事件的严重程度，适时参与、关注事 件的处理。

第十条 医患关系办公室每季度对收集到的不良事件报告进行分析、汇总，在全院进行公示。定期不定期组织医疗服务质量监督委员会跟踪不良事件的整改效果。

第十一条 医务人员应主动报告医疗不良事件，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚。对阻止重大安全事故发生者予以500～2000元奖励。

第十二条 凡对医疗不良事件隐瞒不报者，一经查实，视情节轻重给予500～2000元的处罚，科室主任负连带责任；由此引发纠纷或事故的按《医院医疗纠纷处理暂行规定》进行处罚。

第十三条 本规定由医患沟通办公室负责解释。第十四条 本制度自发布之日起实施。

医疗 不 良 事 件 报 告 表

科室：填表人：报告日期：年月日

第三篇：不良事件管理制度

南充市顺庆区第一人民医院

南充市顺庆区第一人民医院 医疗不良事件报告及处置制度

医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。

1.目的：

规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续进。

2.适用范围：

适用于我院发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。

3.医疗安全（不良）事件的定义和等级划分：

（1）定义：医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。南充市顺庆区第一人民医院

（2）等级划分：医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：

Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。4.医疗安全（不良）事件报告的原则：

（1）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（2013年）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）

（2）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。

1自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的○权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。

2保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的○信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

3非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，○南充市顺庆区第一人民医院

也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

4公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，○分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

5.职责

（1）医务人员和相关科室：

1识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量○改进建议。

2相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措○施的实施。

（2）护理部：

1指派专人负责收集有关护理的《医疗安全（不良）事件报告○表》，并对事件进行分类统计和分析，于每月8日前将上月所有护理安全(不良）事件汇总，《护理不良事件汇总表》填写后上交质量控制科。

2对全院上报的护理医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，○作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。

3负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。○（3）质量控制科：

1指派专人负责收集有关诊疗的《医疗安全（不良）事件报告○表》，并对事件进行汇总、统计和分析。南充市顺庆区第一人民医院

2对有关诊疗的医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作○出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。

3每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安○全（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时上报医疗质量管理委员会（或院长书记会）讨论。

4负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培○训。

（4）医疗质量管理委员会

1每季度讨论质量控制科提交的医疗安全（不良）事件，并制○定相关事件的质量持续改进措施或建议。

2根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件○是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。

6.医疗安全（不良）事件的上报

（1）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务部门、护理部或质量控制科报告。

（2）Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程

1主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件时，应○按程序进行上报。

2当事科室需在2个工作日内填写《医疗安全（不良）事件报○南充市顺庆区第一人民医院

告表》，并上交护理部或质量控制科。

（3）Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程报告人在5个工作日内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交至护理部或质量控制科。

7.奖惩

（1）以下所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形成建议，并以院长书记会决议为准。

（2）对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。

（3）每个季度以科室为单位评定并颁发医疗安全（不良）事件报告质量贡献奖。评定标准：○1主动报告医疗安全（不良）事件达到3例以上，并且上报的医疗安全（不良）事件对流程再造有显著帮助，实现流程再造达到3项以上的科室；○2发生严重医疗安全（不良）事件未主动报告的科室取消评选资格。

（4）当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的；质量控制科从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室相应的处理。

（5）已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，按《医疗事故和差错处罚规定（修订）的通知》（附一办[2004]33号）执行。

（6）对于已经进行医疗安全（不良）事件报告的医疗缺陷，医疗质量管理委员会将根据情况酌情减免处罚。

南充市顺庆区第一人民医院

南充市顺庆区人民医院

医疗风险预警及医疗质量责任追究制度

为了持续改进医疗质量，保障医疗安全，增强主动服务意识，规范医疗行为，减少医疗缺陷、医疗差错，规避医疗侵权行为的发生和由此产生的医疗投诉、医疗纠纷和医疗事故，结合本院实际，特制定本制度。

1.医疗质量风险警示

（1）医疗质量风险警示范围：医务人员在实施诊断、治疗、护理过程中，发生任何“作为”与“不作为”的医疗缺陷、差错和过失行为，无论患者及其家属有无投诉，都是医疗缺陷的警示范围。

（2）医疗质量风险警示分级：根据医务人员在诊疗过程中产生的医疗缺陷性质、责任程度和损害后果，将医疗风险警示为三级。

1）一级医疗质量风险警示

对于有下列医疗工作缺陷者，将受到一级医疗质量风险警示 ①医务人员未按照本院《病历书写规范》的要求书写病历：医务人员在各种有创性操作和手术前，未及时书写术前相关记录（含术前诊断）；医务人员未及时、准确书写反映病情重大变化的病程记录；

②各级医生未按照三级医师查房制度规定及时查房，护士未按分级护理制度规定巡视病房，连续两次以上，但未发生医疗损害后果（以下简称后果）；

③医务人员在诊疗、护理工作过程中，有一定缺陷，但无后果； ④各种诊疗、护理操作不当或不成功，患者有投诉但无后果； 南充市顺庆区第一人民医院

⑤其他诊疗、护理工作缺陷，虽无后果，但有患者投诉的； ⑥由下级医生书写的上级医生查房记录，查房者未在24小时内审签。

2）二级医疗质量风险警示

有下列医疗工作缺陷或过失者，将受到二级医疗质量风险警示： ①超过24小时未完成住院病历、超过8小时未完成首次病程记录；

②未按时完成各种有创操作和手术的术后记录等重要医疗文书； ③超过6小时未补记抢救记录；

①院内急会诊未在10分钟内到场或常规会诊未在24小时内完成；

②死亡病历未在患者死亡后一周内进行死亡讨论；

③由未在本院注册的医护人员（进修生、实习生、见习期医务人员）书写的病历文书，本院执业医师、护士未在24小时内审签；

⑤一般病人，超过72小时未及时确诊，或未及时制定调整治疗方案，延误治疗，造成患者投诉；

⑥三级医师查房不按时进行，特别是上级医生查房不及时，造成患者投诉；

⑦手术或各种有创性操作实施前，术者和操作者未亲自与患者或其授权代理人进行充分告知并与患方签署知情同意书；

⑧三级以上手术，无术前讨论或术者未参加讨论；

⑨交接班记录，未书写危重病人交接班记录或夜班有处置，但病南充市顺庆区第一人民医院

历中未记录；

10或上级卫生行政部门鉴定，或法院判决虽未构成医疗事故或○侵权责任，但有一定的差错或过失，未产生赔偿后果；

11受到两次一级医疗质量风险警示者。○3）三级医疗质量风险警示

有下列重大医疗过失行为，并造成后果者，将受到三级医疗风险警示：

①经医疗事故鉴定委员会为医疗事故，或经人民法院判决应承担侵权责任的；

②由于各种“作为”与“不作为”的过失行为，酿成医疗纠纷，责任人过失严重，虽未鉴定为医疗事故，但影响恶劣、造成医院声誉损害的；

③由于责任人的过失行为造成医疗纠纷，经调解，医院给予患方经济补偿而解决，经医院医疗争议评判认定有责任的科室和个人；

④一年内，两次受到二级医疗质量风险警示者；

⑤有重大医疗过失行为，或发生医疗不良事件，可能构成医疗事故或引发医疗纠纷，不按规定上报。

2.医疗质量责任追究与处罚

（1）医疗质量责任追究与处罚分为：口头警告，通报批评，下岗培训，行政处分，取消两年内评优和晋升职称资格，扣发绩效工资，技术职称低聘，降薪，离岗待聘，追究经济赔偿责任等。

（2）对受到医疗质量风险警示的责任人，接受到警示的级别，南充市顺庆区第一人民医院

分别进行责任追究与处罚。

（3）对受到一级医疗质量风险警示的当事人，医院给予口头警告处理。

（4）对受到二级医疗质量风险警示的当事人，医院给予全院通报批评处理，并酌情扣发当事人当月绩效工资。

（5）对受到三级医疗质量风险警示的当事人，在接到警示通知的当天，到医教科或护理部接受戒勉谈话，并下岗培训一个月，根据下岗培训期间本人的认识和表现，医院在一月内给予相应处罚。

3.对所有受到三级医疗质量风险警示、医疗质量责任追究与处罚的医务人员，一律记入个人技术档案。

4.对因过失行为造成医疗纠纷赔偿，酿成医疗事故或被人民法院判决应负民事赔偿责任的责任人，按医院《医疗纠纷及医疗事故争议评判及责任追究办法》进行责任追究和处罚。

第四篇：医务人员不良执业行为记分自查报告

医务人员不良执业行为记分自查报告

根据《重庆市医务人员不良执业行为记分管理指导意见》渝卫发[2018]10号文件精神，为了提高我院医疗服务质量和技术服务水平，强化医务人员依法执业法律意识，我院对照相关指南进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：

一、根据县卫计委于2018年5月8日召开的相关会议精神，组织全院医务人员系统学习了《重庆市医疗机构不良执业行为记分管理办法》、《重庆市医务人员不良执业行为记分管理指导意见》、《重庆市不合理用药记分管理指导意见》等相关文件。

二、根据相关文件精神结合我院实际自查后发现现阶段还存在如下问题

1、个别医务人员书写病历不完善，病历归档不及时，少数病历无上级医师签名。

2、个别医务人员在用药过程中缺少用药指针，没有相关辅助检查支撑，存在与疾病无相关用药现象。

3、医务人员在开具辅助检查时存在过度医疗行为，检查项目全部打包，开具一些不必要检查项目。

4、中医理疗科病历记载不完善，治疗项目开具次数、穴位、时限不规范现象。

5、治疗室、清创室、产房卫生清洁工作欠缺。

6、医疗垃圾分类转运登记不及时，医疗废弃物暂存处未张贴标示标牌，医疗废水处置不完善，手术室无相关操作台账。

三、整改措施

1、加强医政管理，对所有医务人员加强病历书写、合理用药、辅助检查、治疗项目等业务培训，制定医务人员不良执业行为记分统计表，实行奖惩机制。

2、加强药品采购管理，控制高价药和乙类药。

3、不定期统计分析每位医务人员药占比、抗菌药使用比例，及时反馈临床科室责令整改。

4、加强院内外保洁，对医务人员就医疗垃圾分类、转运、处置进行了培训，已经张贴了医疗废物暂存处标示标牌，近期将对医疗废水设计整改方案并实施。

**卫生院 2018年6月30日

第五篇：医务人员岗位管理制度

医务人员岗位管理制度

一、员工上岗必须严格执行“考勤制度”不迟到、不早退、不旷工，并切实遵守逐级请消假制度。

二、医护人员上岗必须取得相应的职业资格或具有卫生专

业学习和培训经历并取得相应的证书。

三、任何科室不得使用非卫生技术人员从事医疗活动。从事

收费、后勤、办公等项工作的非卫生技术人员应严格按照站规定的制度进行活动和工作。

四、员工上岗必须严格遵守工作守则、工作制度和工作时

间，认真负责，精于管理，敬业爱岗，履行职责。

五、必须认真做好“交接班制度”、“查对制度”和各项规章

制度，严防草率、马虎和擅离职守。