甘肃省医务人员不良执业行为积分管理办法

第一篇：甘肃省医务人员不良执业行为积分管理办法

甘肃省医务人员不良执业行为积分管理办法

第一章 总则

第一条 为加强医务人员执业管理, 进一步规范执业行为,提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》、《医师定期考核管理办法》及国家卫生计生委、国家中医药管理局印发的《加强医疗卫生行风建设“九不准”》等相关法律法规、规章制度和规范性文件，特制定本办法。

第二条 本办法适用于全省二级以上医疗机构注册执业的医、护、药、技等各类医务人员。

第三条 医务人员不良执业行为指医务人员在执业活动中违反相关卫生法律法规、诊疗技术规范及职业道德，给患者造成或者可能造成影响、损害的行为和事件。

第四条 医务人员不良执业行为积分的具体办法和日常积分工作由所属医疗机构负责。

第五条 卫生计生行政部门在监督检查中发现医务人员有不良执业行为时，应及时反馈给医务人员所属医疗机构并按规定进行积分并记入个人执业管理档案。积分结果与年度考核、职称晋升、绩效工资等挂钩。医务人员晋升职称时需同时提交个人不良执业行为积分手册。

第二章 积分办法

第六条 根据医务人员不良执业行为情形，每次积分的分值依次设定为1分、2分、4分、6分、12分，共五个档次。

第七条 有下列情形之一的，一次积12分：

（一）发生自然灾害、传染病流行、突发公共卫生事件及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，无正当理由不服从卫生计生行政部门调遣的；

（二）未按规定履行医院感染控制职责，造成疾病传播、流行的；

（三）医师定期考核结果不合格的；

（四）未经亲自诊查、调查就签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；

（五）违规开展非医学需要胎儿性别鉴定的；

（六）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及其有关资料的。

第八条 有下列情形之一的，一次积6分：

（一）违反《执业医师法》、《护士条例》、《处方管理办法》等卫生法律法规和规章制度，被行政处罚的；

（二）不执行首诊负责制的；

（三）发现传染病疫情、患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡不按照规定报告的；

（四）在发生一、二级医疗事故中负有完全或主要责任的；

（五）接受药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品生产、经营企业或经销人员以各种名义给予的财物、回扣的；

（六）在临床诊疗中索取或收受患者及其亲友的“红包”、有价证券、支付凭证的；

（七）违规进行“统方”，或为医药营销人员提供有关药品、医用耗材信息从中牟利的。

第九条 有下列情形之一的，一次积 4分:

（一）通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买医药产品等从中牟利的；

（二）违规参与医药产品、食品、保健品等商品推销活动；

（三）违反规定泄露患者等服务对象个人资料和医学信息的；

（四）违规私自采购、销售、使用药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品的；

（五）因乱收费、重复计费受到处罚的：

（六）未取得处方权的医师擅自开具药品处方的；

（七）一年内有3次以上医疗服务质量方面投诉，经查证属实的；

（八）支农队员在工作期间脱岗的。

第十条 有下列情形之一的，一次积 2分:

（一）考核周期内，有一次以上医德考评结果为医德较差的；

（二）发生检验报告单丢失、标本丢失和损坏，医技科室未按要求报告危急值结果的；

（三）在医疗事故或医疗过失中负次要和轻微责任的；

（四）参加各类专业技术人员资格考试，因违纪被处理的；

（五）上班时间脱岗、串岗或者进行网上娱乐活动的；

（六）以单位名义派出培训进修的医务人员擅自离岗的；

（七）特殊检查、特殊治疗不按规定向患者履行告知义务的。第十一条 有下列情形之一的，一次积1分:

（一）大型医用设备使用人员未取得《大型医用设备上岗证》上岗操作的；

（二）未按规定对医疗器械进行清洗、消毒、灭菌和登记的；

（三）门诊日志、临床用血、医疗废物交接登记记录不全的；

（四）被评定为不合理用药的；(每份记1 分)

（五）不按规定在医疗文书上进行签名或修改签名及代他人进行签名的(每例计1 分)；

（六）出院病历未按规定及时归档的；(每份计1 分)

（七）与服务对象发生争执或有“生、冷、硬、顶、推、拖”现象，经查证属实的；

（八）违反医疗服务行为规范的其他行为。

第三章 积分实施办法

第十二条 医务人员不良执业行为积分管理与医师定期考核相衔接，每两年为一个积分周期。期满后，该周期内的积分分值自然消除，重新开始积分。

第十三条 本办法实行积分管理与行政处罚结合。医务人员不良执业行为根据有关法律、法规、规章规定应当受到行政处罚的，卫生计生行政部门依法做出行政处罚。不能以积分管理代替行政处罚。

第十四条 医务人员不良执业行为将通过群众投诉、来信来访、监督检查、病人问卷调查、质量检查、日常巡查、医疗事故鉴定证书、第三方调解建议书、法院判决书等途径获得。

第十五条 医疗机构在日常管理中发现医务人员有不良执业行为的，应当制作《医务人员不良执业行为积分通知书》（以下简称《通知书》），送达当事人签收确认。

当事人对积分有异议时，可在收到《通知书》3日内向所属医疗机构书面提出申诉。医疗机构应当组织对当事人提出的申请进行复核。

第十六条 医疗机构要成立执业管理领导小组，负责医务人员不良执业行为记分工作的指导、协调、监督、考核和复核，对处罚意见进行讨论及裁定。

第四章监督管理

第十七条 医务人员不良执业行为实行备案制度，与医疗机构综合督查工作同步进行。医疗机构每半年通过“医疗机构综合督查信息管理系统”提交本单位医务人员不良执业行为积分情况。

第十八条 医疗机构应定期在专栏公布医务人员不良执业行为积分及处理意见，并建立医务人员不良执业行为管理档案。

第十九条 年度累积不良积分≥6分时，年度考核不得评为优秀。一个积分周期累积不良积分≥12分时，不得参加各种评优评先活动，延迟一年晋升（或聘任）高一级职务（自符合申报或聘任时间算起）。

第二十条 年度累积不良积分≥12分时，暂停医师处方权3个月参加待岗培训，延迟二年晋升（或聘任）高一级职务（自符合申报或聘任时间算起）。一个积分周期内累积不良积分≥20分时，医师定期考核按不合格处理，延迟三年晋升（或聘任）高一级职务（自符合申报或聘任时间算起），也可予以低聘、解职待聘、解聘等处理。

第二十一条 对不按要求开展医务人员不良执业行为积分管理的医疗机构，卫生计生行政部门要责令其限期整改并记录医疗机构不良执业行为积分。

第五章附则

第二十二条 医疗机构应根据本办法制定、完善医务人员不良执业行为记分标准和日常考核工作。

第二十三条 民营医疗机构医务人员不良执业积分管理参照本办法实施，可委托所属卫生监督机构具体负责。二级以下医疗机构医务人员不良执业积分管理办法由市州卫生计生行政部门参照本办法作出规定。

第二十四条 本办法自发布之日起施行。原《甘肃省医务人员考核管理办法（试行》废止。

甘肃省医务人员不良执业行为积分通知书

（式样）

：

经查，你在执业活动中存在以下不良执业行为：

根据《甘肃省医务人员不良执业行为积分管理办法》及本院有关规定，决定给予你本人记录不良执业行为积分分。

如对上述不良执业行分积分存在异议，可在收到本通知书之日起3日内向所属医疗机构提出书面申诉，否则则视为认同本决定。

医疗机构（盖章）当事人签收

年月日年月日

备注：本通知书一式二份，一份交当事人，一份交医疗机构。

甘肃省医务人员执业不良执业行为积分手册（二〇一年）

（式样）

姓名： 科室： 职务及职称：

医务人员不良执业行为记录

医疗机构复核情况记录

第二篇：甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理办法（xiexiebang推荐）

甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理办法 第一章 总 则

第一条 为规范我省医疗机构医疗执业行为，维护医疗市场正常秩序，增强医疗机构依法执业意识，实施对医疗机构的有效监管，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《甘肃省实施医疗机构管理条例办法》等相关法律、法规和规范性文件，结合我省实际，制定《甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》（以下简称《办法》）。

第二条 本《办法》适用于本省行政区域内依法取得《医疗机构执业许可证》的各级各类医疗机构。

第三条 本《办法》所称医疗机构不良执业行为，指医疗机构在医疗、预防、保健等医疗执业活动中违反有关法律、法规、规章、规定、制度、诊疗护理规范和医疗诚信的行为。

第四条 省级卫生行政部门负责全省医疗机构不良执业行为的积分管理工作,并对市（州）卫生行政部门的积分管理工作进行指导和监督。

积分将作为医疗机构原核准登记的卫生行政部门（以下简称登记机关）对其进行校验的参考依据之一。

第五条 不良积分月累计达到5分、季度累计达到10分、累计达到40分者，限期整改；不良积分月累计达到10分、季度累计达到20分、累计达到60分者，给予通报批评并限期整改；不良积分月累计达到15分、季度累计达到40分、累计达到80分者，给予缓期校验并限期整改；不良积分月累计达到20分、季度累计达到60分、累计达到100分者，降低医院等级并注销相应执业科目，直至吊销《医疗机构执业许可证》。第六条 各级卫生行政部门对本辖区内医疗机构有监督管理和记分的权力，按照分级管理和属地管理相结合的原则，采取日常监督与专项督查等多种形式，加强对医疗机构的监督检查，对不良执业行为中的违法行为，在实行记分管理的同时依法予以行政处理。

第二章 记分标准

第七条 医疗机构有下列不良执业行为情形之一的，每次记10分：

（一）在医疗行为中，对于突发公共卫生事件，没有按照有关法律法规及时采取有效措施，隐瞒、缓报、谎报造成不良后果的；

（二）违反血液管理有关法律法规规定，非法采、供血液或血液制品；

（三）使用未经国家有关部门批准的药品、消毒药剂；使用伪劣、过期、失效和假药品以及违禁药品；

（四）违反医院消毒管理有关规定，造成医疗机构内感染性疾病暴发、传播；

（五）发生重大自然灾害、突发重大伤亡事故、传染病流行或者其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，医疗机构拒不服从卫生行政部门的统一调遣、统一管理或不按照要求组织实施；

（六）转让、出借《医疗机构执业许可证》，或借用、冒用其他医疗机构名义从事诊疗活动；

（七）发生一级医疗事故，医疗机构负有完全责任者，或者发生同类医疗事故未采取有效防范措施，或者连续发生原因不明的同类患者死亡事件；

（八）违反医疗器械监督管理有关规定，使用无产品注册证书、合格证书医疗器材；使用过期、失效、淘汰医疗器材；未按照国家有关规定重复使用一次性医疗器械和器材；

（九）未经卫生行政部门准入擅自开展特殊临床诊疗项目（器官移植、介入手术、试管婴儿等）和新技术、专项技术；

（十）新审批的医疗机构，在未完成卫生技术人员注册等事项擅自开业的；

（十一）在暂缓校验期内发布有关医疗服务信息，不设床位的医疗机构在暂缓校验期内仍然开展门诊的诊疗服务；

（十二）违反《医疗广告管理办法》，被撤销《医疗广告审查证明》；或未取得《医疗广告审查证明》发布广告的；

（十三）抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为；

（十四）违反法律法规规定或不执行卫生行政部门的有关规定，造成恶劣社会影响的其他行为；

（十五）医院院务公开内容严重不符合卫生行政部门要求的；

（十六）发生严重不良影响医德医风事件的；

（十七）发生医疗事故争议，未能妥善处理，在同一级政府部门或信访部门累计上访超过5次，或造成患方长期上访或缠访的。

第八条 医疗机构有下列不良执业行为情形之一的，每次记8分：

（一）发生一级医疗事故，医疗机构负有主要责任；发生二级医疗事故，医疗机构负有事故完全责任；

（二）以雇佣“医托”等实施不正当行业竞争；

（三）非营利性医疗机构与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”的；

（四）超出核准登记的诊疗科目开展诊疗活动；

（五）违反《医疗废物管理条例》有关规定，受到卫生行政部门处罚；

（六）隐匿、伪造、擅自销毁或者未按有关规定保存病历及有关资料；

（七）使用一名非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（含未取得相应资格证的医学生独立从事医疗工作）；

（八）将科室或者房屋承包、出租给医疗机构内的有关人员或者其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动的；

（九）违反医疗卫生法律法规，受到3000元以上罚款；

（十）未取得《医疗机构制剂许可证》擅自配制和使用自制药剂；

（十一）《医疗机构执业许可证》到校验期，逾期不主动申请校验；

（十二）出具虚假证明文件造成延误诊治，或故意出具虚假医学检查报告；

（十三）医院院务公开内容不符合卫生行政部门要求的；

（十四）发生医疗事故争议，未能妥善处理，在同一级政府部门或信访部门累计上访超过3次；

（十五）发生不良影响医德医风事件的，工作人员吃拿卡要或收受红包、不当得利等经查证属实的。

第九条 医疗机构有下列不良执业行为情形之一的，每次记6分：

（一）发生一级医疗事故，医疗机构负有次要责任，或发生二级医疗事故，医疗机构负有主要责任者；

（二）未经变更登记，医疗机构擅自改变地点、服务方式和服务对象等；

（三）使用一名未经注册的医师、外籍医师或者护士从事诊疗活动的；

（四）使用一名卫生技术人员从事本专业以外诊疗活动的；

（五）使用一名执业助理医师独立从事诊疗活动的(乡镇卫生院除外)；

（六）未按规定配置、使用大型医用设备；

（七）未按规定组织实施医师定期考核的；

（八）冒用、买卖、出借或者转让标有医疗机构标识的票据和病历册以及处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等；

（九）无故不参加依据国家有关规定经医疗、预防、保健机构批准的卫生支农、会诊、进修、学术交流，承担政府交办的任务和卫生行政部门批准的义诊等；

（十）对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊疗和处理，未按照国家有关法律、法规的规定办理；

（十一）违反《放射诊疗管理规定》受到处罚的；

（十二）未按照规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品的；

（十三）违反临床用血有关规定的；

（十四）未按照有关规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价格、收费信息等进行公开；

（十五）未按照规定上报重大医疗过失行为和医疗事故；

（十六）违反抗生素临床应用指导原则及其他卫生行政规章制度、诊疗技术操作规范、各级各类人员责任制；

（十七）未向卫生行政部门申请备案，擅自组织义诊活动（大型健康咨询、健康体检与疾病普查等）；

（十八）未按批准内容发布医疗广告或者使用过期被撤消的医疗广告审查证明文号发布医疗广告的；

（十九）违反医疗卫生法律法规，受到3000元以下罚款；

（二十）发生医疗事故争议，未能妥善处理，在同一级政府部门或信访部门累计上访超过2次。

第十条 医疗机构有下列不良执业行为情形之一的，一次记2分：

（一）发生除第八条、第九条规定的情形以外的其他等级医疗事故的；

（二）未经批准或未按规定，使用一名未注册在本医疗机构内的医师从事诊疗活动的；

（三）医疗机构不按照规定使用核定名称，或者擅自变更业务科室名称；

（四）《医疗机构执业许可证》正本未按照规定悬挂在醒目位置的；

（五）未按照规定对医疗机构相关信息、诊疗科目、诊疗时间等进行公开，或者医务人员不佩戴胸卡上岗；

（六）未按规定组织外出会诊或者对外出会诊疏于管理的；

（七）未按规定执行消毒、隔离制度，或者对医疗废物、污水处置和管理不符合要求的；

（八）未经许可，医疗机构以与其他机构合作名义挂牌开展诊疗活动的；

（九）医疗机构所属的从事医疗卫生信息服务的网站违反规定从事医疗卫生信息服务的；

（十）为未在本医疗机构内聘用实习的人员出具试用期满一年并考核合格证明的；

（十一）从事医疗美容、性病诊疗工作的卫生技术人员不符合相关要求的；

（十二）未按规定在新、改、扩建一级、二级实验室时及时向所在地上级卫生行政部门备案；

（十三）未按病原微生物实验室管理等法律法规以及《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》开展工作，及使用未经国家有关部门准入的消毒剂、消毒器械等行为；

（十四）被其他管理部门认定为属于擅自提高收费价格、分解收费、重复收费等行为后，反馈至卫生行政部门的。

第三章 记分管理

第十一条 本省实行医疗机构不良执业行为内累积记分制度。

医疗机构不良执业行为的累积记分周期以为单位，从医疗机构取得《医疗机构执业许可证》之日起计算，12个月为一个周期，期满后，该周期内的积分分值清除，重新开始积分。

第十二条 实行医疗机构不良执业行为积分公示制度。登记机关应当每年两次将医疗机构不良执业行为和积分情况通过适当方式向社会公布，引导群众安全就医。省卫生厅网站将在医政管理栏目及时公布有关医疗机构不良积分情况。

第十三条 卫生行政部门在监督检查中发现医疗机构有不良执业行为的，应当在现场检查笔录上做好记录，要求医疗机构当事人及负责人签字确认，并告知医疗机构立即或者限期改正。

卫生行政部门应当在监督检查后的15个工作日内制作《医疗机构不良执业行为记分通知书》（以下简称《通知书》），并应当及时送达该医疗机构。

《通知书》应当载明医疗机构基本情况（名称、法人代表、联系方式）、不良执业行为的事实、违反相关法律、法规、规章制度及诊疗护理规范的依据，处置意见，监督检查人员姓名及职务、联系方式。

第十四条 医疗机构违反相应的法律、法规应受到行政处罚的，卫生行政部门应当在作出行政处罚决定后制作《通知书》，并在15个工作日内送达其核准登记的卫生行政部门作为校验依据存档。

第十五条 卫生行政部门应当建立本辖区医疗机构不良行为日常监督档案。

第十六条 医疗机构不良执业行为累积记分超过10分时，属地卫生行政部门应当及时将该医疗机构的不良执业行为和积分情况报告其上级主管部门。

第十七条 医疗机构不良执业行为积分达到24分时，登记机关及时将该机构的积分情况以书面形式通知有人事处分权的主管机关，并建议对其法定代表人或负责人进行诫勉谈话和相关法律知识的培训，督促其对不良执业行为进行整改。手术安全核查制度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

十、医务科应加强对各科手术安全核查制度实施情况的监督与管理，将其作为科室综合目标考核、业务查房和病例评分的重要内容之一。天水市中西医结合医院

手术及高风险有创操作分级管理规范

为了确保手术及高风险有创操作安全和质量，规范医院、科室、医师的手术及有创操作管理，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、卫生部《医院管理评价指南（试行）》《医疗技术临床应用管理办法》、《甘肃省医院手术分级管理规范(暂行)》，结合医院分级管理要求，参照有关资料，制定本规范。

一、手术及有创操作分级

手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将分为四级：

（一）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

（二）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

（三）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

（四）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

二、手术医师分级 依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。二级及二级以上手术必须有两名以上本院医师参加。

一、二级手术应有术前小结，三级及以上手术应有术前讨论。

（一）住院医师

1、低年资住院医师：从事住院医师岗位3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。

2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。

（二）主治医师

1、低年资主治医师：从事主治医师岗位3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。

2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。

（三）副主任医师

1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。

2、高年资副主任医师：从事副主任医师工作3年以上者。

（四）主任医师

1、主任医师：从事主任医师工作3年以内。

2、资深主任医师：从事主任医师工作3年以上。

三、各级医师手术权限

（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。

（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

（三）主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

（四）高年资主治医师：可主持三级手术。

（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

（七）主任医师：可主持四级手术及一般新技术、新项目手术。

（八）资深主任医师：主持四级手术，经主管部门批准主持高风险科研项目手术。

（九）对资格准入技术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

（十）新聘任各级医师开展手术前应有高一级的医师带教考核一定例数的手术，或由医学会专业委员会进行考核认定。

（十一）任何级别手术医师的手术权限均不可超出所受聘医院的手术权限。

四、手术科室分级。依据专科医师水平及人员数量分类分级。

（一）从事所有级别手术科室：具备本专业1名高年资副主任医师以上及相应医疗梯队。

（二）从事三级以下手术科室：具备本专业1名副主任医师以上及相应医疗梯队。

（三）从事二级以下手术科室：具备本专业1名高年资主治医师及相应医疗梯队。

（四）新增设的手术科室：需经医学会专业委员会考核达标后确定为相应级别手术科室。

五、手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术及不同情况、不同类别手术的审批权限。手术通知单应在规定时限内，送达麻醉科、供应室、医务科。医务科定期核查。

(一)常规手术

1、四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单（已进行电脑管理手术通知单的医院需规定相应的签字手续，下同），首次开展的报医务科备案。重大疑难、毁损和特殊病例手术须填写《重大疑难手术审批表》《毁损、特殊手术审批记录表》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务处(科)，由业务副院长审批。

2、三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。

3、二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。

4、一级手术：科主任审批，主治医师以上医师可签发手术通知单。

（二）资格准入技术

资格准入技术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有支持资格准入手术的权限。任何级别的资格准入手术均由业务院长签发手术通知单。

（三）高度风险手术

高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科或业务副院长审批。

（四）急诊手术

预期手术的级别在值班医生权限级别内时，请示科主任同意后，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，可以根据具体情况主持抢救手术。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己手术权限时，应立即口头上报请示。

（五）新技术、新项目、科研手术

1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术报医务科或业务副院长审批。

2、高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报市卫生局审批。

（六）外出会诊手术

本院医师受邀请到下级医院指导手术，必须按《医师外出会诊管理暂行规定》办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。外藉医师的执业手续按《外国医师来华短期行医暂行管理办法》有关规定审批。

六、罚责

1、我院各级医生在临床工作中必须遵照本手术分级管理制度，主刀医生仅施行本级规定范围内的手术，特殊紧急情况下，主刀医生施行超级别抢救手术时，可电话或委托他人通知相关的上级医生到场参加指导。

2、科室安排手术时要按照本科手术分级规定妥善安排主刀医生，三级及以上手术必须经科室集体讨论方可安排。

3、没有遵照本手术分级管理制度，擅自越级手术，造成不良后果的由手术当事人全部承担，并停手术三个月，扣除科室效益工资1000元、当事人各记重度缺陷并记录不良行为记录1分；没有造成不良后果的，发现一起，予以停手术1个月，扣科室绩效工资400元，所有当事人记重度缺陷。

4、本手术及高风险有创操作分级管理规范在实践中逐渐完善。附则：本制度执行之日起，与本管理规范有冲突的，按本规定执行。

附件：各专业手术分级目录 各专业手术分级目录

一、普外手术分级 一级手术：

1、阑尾切除术

2、疝修补术

3、体表肿瘤、异物摘除术

4、痔核切除、肛旁脓肿切开引流术

5、体表脓肿切开引流术

6、清创缝合术

7、静脉切开术 二级手术：

1、肝脓肿切开引流术

2、小肠切除术

3、腹部损伤剖腹探查术

4、胃肠造瘘术

5、胃肠穿孔修补术

6、大隐静脉结扎转流术及剔除术

7、单纯胆囊切除术

8、单纯乳房肿块切除术

9、PTC及PTCD技术 三级手术：

1、四级手术以外的肝、胆、胰的各种手术

2、胃部及十二指肠手术、3、肝脾损伤的处理

4、直肠切除术、回盲部肠切除术

5、结肠癌根治术

6、改良根治性乳癌切除术

7、胸、腹联合损伤的救治手术

8、复杂环状痔切除术

9、复杂高位肛瘘切除术

10、简单的腹腔镜诊疗手术（胆囊或阑尾切除）、结肠造瘘术、胆囊造瘘术 四级手术：

1、胆道癌根治术，复杂的胆道再次手术

2、肝脏肿瘤左、右半肝切除术及左、右肝叶切除术

3、甲状腺癌颈淋巴结廓清术

4、新开展的各种手术

5、门静脉高压的各级分流术及断流术

二、骨科手术分级 一级手术

1、关节脱位手法复位

2、关节腔切开引流术

3、骨牵引术

4、常见骨折手法复位术

5、植皮术

6、筋膜间隙综合症切开减压术

7、截指（趾）术 二级手术

1、肌腱移位术、跟腱延长术

2、腱鞘囊肿切除术

3、拇指外翻矫形术

4、四肢闭合性骨折复位固定术

5、四肢骨折开复位钢板内固定术

6、低毒性骨脓肿病灶清除术

7、截肢（指、趾）术

8、关节融合术

9、三翼钉固定、拔钉术

10、骨疣切除术

11、良性骨肿瘤刮除植骨术

12、腘窝囊肿切除术

三级手术

1、先天性髋脱位手术

2、骨盆骨折手术复位内固定术

3、髋臼骨折复位内固定术

4、人工全髋关节置换术

5、骨关节肿瘤切除术

6、断肢（指、趾）再植术

7、脊柱后路椎板减压及椎弓根内固定的应用

8、腰椎间盘脱出髓核摘除术

9、脊柱结核病灶清除术

10、胸椎管狭窄减压术

11、B超引导下的穿刺活检

12、四肢骨折交锁髓内钉内固定术

13、周围神经损伤（缺损）的修补术

14、关节镜手术

四级手术

1、关节人工关节置换术及返修术（膝、髋）

2、特殊部位骨关节巨大肿瘤切除术

3、臂丛神经损伤修复术

4、脊柱前路手术（颈）

5、上颈椎后路手术

三、神经外科手术分级 一级手术：

1、各种轻度头皮外伤清创术

2、头皮及颅骨肿瘤切除术 二级手术：

1、各种复杂头皮外伤清创术

2、各种头皮肿瘤切除术

3、各种外生骨疣切除术

4、开放性颅脑外伤清创术

5、颅骨凹陷骨折复位术

6、各种颅内血肿清除术

7、椎板切除减压术、8、脑脓肿引流手术

9、脑室穿刺引流术

10、脑室—腹腔分流术

11、大脑半球肿瘤手术 三级手术：

1、脑脓肿切除手术

2、椎管内外手术

3、颅骨病变切除术

4、各类经颅骨钻孔、引流、抽吸手术

5、全脑血管造影术 四级手术

1、小脑肿瘤切除术

2、新开展的部分手术

四、泌尿外科手术分级 一级手术

1、单纯包皮环切及外伤缝合2、膀胱穿刺造瘘术

3、睾丸鞘膜翻转术

4、睾丸—附睾切除术

5、尿道扩张术 二级手术

1、单纯肾切除肾造瘘术

2、输尿管吻合术

3、经直肠前列腺活检术

4、精索静脉曲张高位结扎术

5、膀胱部分切除术、修补术

6、交通性鞘膜积液高位结扎术

7、睾丸下降固定术

8、输尿管镜检查术 三级手术

1、较复杂的肾脏手术如：根治性肾切除术、肾部分切除术、复杂性肾结石手术

2、肠管代输尿管手术

3、膀胱扩大手术

4、泌尿系造瘘的修补、成形手术

5、前列腺摘除术

6、经腹腔镜手术

7、经皮肾镜手术

8、经尿道前列腺电切除术

9、肾上腺切除术

10、输精管吻合术

11、体外震波碎石疗法

12、阴囊阴茎手术 四级手术

1、各种复杂巨大的肾上腺手术

2、腹膜后淋巴清扫术

3、全膀胱切除+肠道尿流分流手术

4、复杂尿路修补术

5、肾癌根治术

6、前列腺癌根治术

7、经膀胱镜复杂性手术

五、胸外肿瘤科手术分级 一级手术：

1、胸壁伤口清创缝合术

2、胸腔穿刺术

3、胸腔闭式引流术

4、体表肿瘤摘除术 二级手术：

1、胸壁软组织良性肿瘤切除术

2、血气胸开胸探查术

3、脓胸开放引流术

4、胸壁结核病灶清除术

5、贲门括约肌切开成形术

6、贲门食管下段肿瘤切除术

7、肺大泡切除术

8、肺楔形切除术

9、食管憩室切除术

10、食管平滑肌瘤切除术

11、单纯乳腺肿块切除术 三级手术

1、心包部分切除术

2、动脉导管未闭手术

3、胸膜切除术

4、心包开窗引流术

5、肺破裂修补术

6、全肺及肺叶切除术

7、纵隔肿瘤切除术

8、胸廓成形术

9、食管癌根治术

10、除四级以外的胸腔探查术

11、膈肌破裂修补术

12、心脏破裂修补术

13、结肠癌根治术

14、改良根治性乳癌切除术

15、胃及十二指肠手术

16、胸腹联合损伤救治术

17、直肠癌根治术 四级手术：

1、复杂食管癌切除术

2、全胸膜全肺切除术

3、复杂胰腺癌根治术

4、甲状腺癌颈淋巴结廓清术

5、甲状旁腺肿瘤切除术

六、妇产科手术分级 一级手术：

1、宫颈活检

2、上环、取环、人流术、药流

3、抬头吸引术

4、人工剥离胎盘术

5、臀位牵引术

6、前庭腺脓肿切开引流术

7、处女膜切开术

8、二度以下会阴裂伤缝合术

9、会阴侧切缝合术

10、宫颈炎的各种物理治疗（电、激光、微波、冷冻等）

11、输卵管通液粘查术

12、诊断性刮宫术

13、巴氏腺囊肿切开术 二级手术：

1、子宫全切术

2、子宫肌瘤剜除术

3、古典式刨宫产术、子宫下段刨宫产

4、宫外孕手术

5、二度会阴裂伤缝合术

6、有异常的人流取环术

7、附件切除术

8、前庭大腺囊肿手术

9、无痛人流

10、中期妊娠引产术

11、异常驻环位的取环术

12、输卵管造型术 三级手术：

1、复杂子宫全切术

2、单纯性外阴切除术

3、碎胎术、穿颅术

4、阴道成形术

5、阔韧带内肿瘤手术

6、三度会阴裂伤缝合术

7、宫腔镜技术的应用

8、子宫内膜异位症的手术

9、子宫肌瘤剔除术

10、附件全切术

11、产后阴道大血肿切开缝合术 四级手术：

1、子宫体癌根治术

2、腹腔镜诊断与经宫腹腔镜手术

3、各种难产的复杂手术

4、诊断不明确的探查术

5、宫颈癌根治术

6、阴道内子宫切除术

7、有严重合并症的产科及妇产科各种手术

七、口腔科手术分级 一级手术：

1、普通牙拨除术

2、阻生牙拨除术

3、舌系带修整术

4、牙再植术

5、牙移植术

6、牙槽嵴增高术

7、牙槽骨修整术

8、颌骨囊肿摘除术(1-3个牙位)

9、牙外伤结扎固定术

10、颌骨单纯性骨折颌间固定术

11、口内口外脓肿切开创流术

12、口腔颌面部软组织清创术(小)二级手术：

1、颌骨良性病变切除术或刮治术

2、腮裂囊肿切除术

3、甲状舌管囊肿切除术

4、颌下腺切除术

5、舌下腺切除术

6、口腔颌面部软组织清创术（大）

7、各类颌骨骨折复位固定术

8、上颌窦瘘修补术

9、上颌窦开窗异物取出术

10、疑难阻生牙拨除术

11、心电监护拨牙术

12、一般美容整形手术

13、牙种植术 三级手术：

1、腮腺浅叶切除面神经解剖书

2、腮腺全切术

3、下颌关节成形术

4、上颌骨次全切除术

5、下颌骨全切及部分切除术

6、唇裂修补术

7、腭裂修补术

8、唇裂Ⅱ期修复术

9、复杂的美容整形术

10、复杂面裂畸形整复术

11、冠状切口颌面骨复位内固定术 四级手术：

1、巨大良性肿瘤切除术

2、正颌外科手术

3、上颌骨全切及扩大切除

4、口腔颌面部严重外伤危机生命的手术抢救

八、眼科手术分级 一级手术：

1、单纯鹿肉切除术

2、眼睑内翻矫正术

3、眼球摘除术

4、麦粒肿切开术

5、霰粒肿刮除术

6、泪囊摘除术

7、结膜瓣遮盖术

8、角巩膜穿通伤缝合术

9、眼球内容物剜除术

10、眼睑、球结膜色素痣切除术

11、眼睑外伤缝合术

12、球结膜环切、新生血管烧灼术

13、双重睑手术

14、眼袋成形术

15、白内障冷冻摘除术

16、光学虹膜切除术

17、绝对期青光眼减压术

18、睫状体冷凝术

19、角膜球结膜异物剔除术

20、泪道冲洗术

21、睑结膜结石剔除术

22、球结膜下球后注射术 二级手术

1、白内障囊外摘除、人工晶体植入术

2、青光眼小梁切除术

3、眼睑植皮术

4、上睑下垂矫正术

5、共同性斜射矫正术

6、前段眼内磁性异物摘除术

7、鼻腔内囊吻合术

8、眼睑外翻矫正术

9、先天性白内障、外伤性白内障手术

10、内眦赘皮成形术

11、羊膜移植术

12、泪腺、眼睑、肿瘤摘除术

13、复发性胬肉切除术

14、前房穿刺术

15、眼内异物取出术

九、耳鼻喉科手术分级 一级手术：

1、上颌窦穿刺术

2、鼓膜穿刺与切开术

3、扁桃体脓肿切开引流术

4、鼻甲封闭、激光、微波治疗

5、咽后脓肿切开引流术 二级手术：

1、上颌窦癌根治术

2、气管切开术

3、扁桃体摘除（挤切）术

4、腺样体刮除术

5、鼻息肉切除术

6、喉显微手术

7、中下鼻甲部分切除术

8、鼻中隔手术

9、鼓膜修补术 三级手术：

1、气管、食管异物取出术

2、外耳道狭窄闭锁整复术

3、鼻外径路蝶窦、筛窦手术

4、鼾症手术

5、鼻窦内窥镜手术

6、腮裂瘘（囊肿）手术

四级手术：

1、喉部分切除术

2、鼻成形术

3、颈部淋巴结清扫术

4、外、中耳癌根治术

5、咽旁间隙肿瘤切除术

6、新开展的各种手术

7、科研项目手术

十、重要的有创操作目录（纳入手术管理）神经内科：

颅内血肿微创清除术 神经介入诊断与治疗 消化内科：

内镜治疗（胃镜下治疗、肠镜下治疗）心血管内科：

心血管疾病的介入诊断与治疗 呼吸内科

支气镜下各种治疗术 外科系统：

十二指肠镜、胆道镜、膀胱镜等内镜治断与治疗 各科室：

一、深静脉置管术

二、气管切开术

三、大动脉穿刺术

四、血液透析治疗

五、肿瘤病人的放、化疗

六、局麻外的各种麻醉术 天水市第二人民医院

专业技术人员外出进修管理制度

1、外出进修必须以医院技术建设的需要和实际情况为原则，择优选送。

2、外出进修计划由各科室于每年10月份提出，经科教科审核，报请医院技术委员会批准，并签定《进修协议书》后实施。当年未实施者，第二年需重新上报。

3、进修单位原则上根据省、市卫生厅、局安排的进修计划及医院人才培养计划由科教科统一安排。经同意后也可由科室或个人联系。优先考虑距离近、收费低、有专业特色的单位。

4、外出进修人员必须身体健康，政治表现好，医德医风好，团结协作好，工作积极，学习努力，爱岗敬业，具有较扎实的理论基础知识和专业知识，有5年以上的工作经验和一定的外语水平。

5、再次外出进修人员必须具有主治医师以上专业技术职务，是本科室的主要业务技术骨干。

6、进修期间应严格遵守接收单位的各项规章制度，认真履行岗位职责。

7、进修期间每季度应向科教科书面汇报学习情况。

8、进修期满回院后，必须于2周内将所学的有关内容在科内作介绍或在院内作学术报告，并向科教科提交书面汇报材料。

9、进修回院1-2年内应积极开展1-2项新项目；每由科教科对其专业理论、操作技能、科研能力、带教水平、综合素质等方面进行考核。天水市中西医结合医院

发挥中医药特色优势鼓励和考核制度 为贯彻落实省卫生厅关于在省、市、县各级各类医院鼓励支持应用中医中药及健全和完善发展中医药保障措施的精神，进一步加强中西医结合内涵建设，发挥中医药特色优势，造福广大患者，结合医院工作实际，特制定本鼓励措施和考核制度。

一、临床常见疾病诊疗中，应体现中医药诊疗方法，参与率应达到60％。

二、临床中医药特色优势病种的诊疗中，必须以中医药诊疗为主要办法，目标为高于60％以上。

三、各临床科室要根据《中医医院管理评价指南（2008）版》制定本科常见疾病及中医优势病种诊疗方案。每年进行一次分析、总结、评价和改进。

四、中医优势病种诊疗率＞60％、临床中医治疗率＞60％、中医疾病辩证论治优良率＞90%，将此3项列入综合目标管理考核中。

五、中医优势病种诊疗率每提高5%，奖励相关科室综合目标管理考核分值1分，每降低5%，扣除综合目标管理考核分值1分。

六、临床中医治疗率每提高5%，奖励相关科室综合目标管理考核分1分，每降低5%，扣除综合目标管理考核分值1分。

七、中医疾病辩证论治优良率每提高2%，奖励相关科室综合目标管理考核分值1分，每降低2%，扣除综合目标管理考核分值1分。

八、对各科室开具中成药、中药饮片处方的临床医师按中药处方金额的5％计入劳务收入。

第三篇：陕西省医疗机构不良执业行为积分管理办法

陕西省医疗机构不良执业行为积分管理办法

第一章 总则

第一条 为了规范医疗机构医疗执业行为，维护医疗市场正常秩序，增强医疗机构依法执业意识，健全医疗机构监督、管理长效机制，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等有关法律、法规、规章以及相关规定，结合我省实际制定本办法。

第二条 本办法所称医疗机构不良执业行为指医疗机构在医疗、预防、保健、应急救治等执业活动中违反有关法律、法规、规章、制度和诊疗规范与要求的行为。

医疗机构不良执业行为实行积分管理制度。

第三条 本办法适用于我省行政区域内取得《医疗机构执业许可证》的各级各类医疗机构。

第四条 省级卫生行政管理部门主管全省医疗机构不良执业行为的积分宏观管理，并负责设区市卫生行政部门开展不良执业行为积分管理工作的指导与监督;各设区市、示范区卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构不良执业行为积分管理，指导与监督下一级卫生行政部门开展此项工作。

各级各类医疗机构的不良执业行为积分管理工作由核准注册登记的卫生行政部门(以下简称注册登记机关)主管;各级卫生监督所具体组织实施。

第五条 各级卫生行政部门、卫生监督机构应当按照分级管理和属地管理相结合的原则，采取日常监督与专项督查等多种形式加强对医疗机构的监督检查。

第六条 医疗机构不良积分结果将作为各级卫生行政部门对医疗机构校验判定合格与否的依据之一。

第二章 记分标准

第七条 根据医疗机构不良执业行为类别与情节，不良积分分为10、8、6、4、2分五个档次，其不良执业行为严重程度依实递减。

第八条 医疗机构有下列不良执业行为情形之一的，一次记10分：

1(一)遇有疫情流行、各类中毒、放射辐射、环境污染等突发公共卫生事件，未按有关法律法规及时采取有效措施应对;或因目前报、谎报、缓报情况造成不良影响或严重后果;(二)违反血源、血液管理有关法律法规，非法采集、供应血液或血液制品;(三)使用未经国家有关部门批准药品和使用假劣、过期、失效及其他违禁药品;或使用无产品注册、合格、批准文号的医疗器械、一次性医用器材，造成不良影响或严重后果;(四)违反医院医用废弃物、消毒隔离管理等规定，造成医疗机构内感染性疾病暴发、传播;(五)发生重大自然灾害、突发重大伤亡事故、传染病流行或者其他严重威胁人民生命健康的紧急情况，医疗机构拒不服从卫生行政部门的指派、调遣;(六)发生负有全部责任或者主要责任的一、二级医疗事故，或者未采取有效防范措施接连发生其他医疗事故;或者连续发生原因不明同类患者死亡事件，且存在明显管理、技术漏洞;(七)发生失火、中毒、爆炸、垮塌、辐射等重大安全生产责任事故;(八)使用非卫生技术人员从事医疗技术工作，造成不良影响或严重后果;(九)进行虚假医疗广告宣传造成不良影响或严重后果;或出具虚假证明医学文件造成误诊、误治;(十)未履行三级医疗技术准入许可制度，擅自开展器官移植、介入手术、人工辅助生殖等特殊临床诊疗技术，造成不良影响或严重后果;(十一)未经批准擅自开展非医学所需的胎儿性别鉴定、选择性人工终止妊娠或亲子鉴定。

第九条 医疗机构有下列不良执业行为情形之一的，一次记8分:(一)发生负完全责任或主要责任三、四级事故;或者未采取有效防范措施接连发生其他医疗事故;(二)未认真履行首诊医院、首诊医师负责制，造成不良影响或严重后果;2(三)擅自隐匿、伪造、销毁或未按有关规定保存重要病历资料，造成不良影响或严重后果;(四)未取得《医疗广告审查证明》发布医疗广告;篡改《医疗广告审查证明》核准内容或利用注销《医疗广告审查证明》发布医疗广告;(五)采取雇佣“医托”、贬低对方等不正当行为进行行业竞争;(六)违反《医疗废物管理条例》有关规定，造成严重环境污染或群体性伤害事件;(七)转让、出租《医疗机构执业许可证》，或出租、承包非营利医疗机构科室、房屋、设备筹进行营利性活动;(八)未经核准、许可并履行注册登记变更手续，擅自扩大诊疗科目、变更执业地点、服务方式和服务对象;第十条 医疗机构有下列不良执业行为情形之一的，一次记6分:(一)发生负有次要责任医疗事故或未采取有效防范措施接连发生其他严重医疗差错;(二)使用未经注册的医师、护士从事诊疗活动;或使用注册医师、护士从事本专业以外的诊疗活动;或使用执业助理医师独立从事诊疗活动的;(三)假冒、倒卖、出借或者转让带有医疗机构标识的票据、病历册、处方笺、检查申请单和报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等;(四)拒绝承担县级以上人民政府卫生行政部门安排的支援农村、预防保健、指导基层等工作任务;(五)未按照国家有关法律、法规、规定，对传染病、精神病、职业病等患者进行特殊诊治和处理，造成不良影响或严重后果;(六)违反有关放射诊疗规定和操作规程，造成不良影响或严重后果;(七)未按国家有关法律、法规、规定，擅自购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医用毒性药品、精神药品、放射药品或致使麻醉、精神药品流失;(八)未取得《医疗机构制剂许可证》配制、使用诊疗制剂，或违反临床用血 3 规定使用血液、血液制品，造成不良影响或严重后果;(九)使用未经国家批准生产的消毒制剂、材料、器械，造成不良影响或严重后果;(十)擅自提高收费标准、分解收费或重复收费。

第十四条 医疗机构有下列不良执业行为情形之一的，一次记4分:(一)未按照国家有关规定主动公开医疗服务、收费标准、投诉电话等院务公开信息的;(二)未按照国家有关规定及时上报重大医疗过失行为和医疗事故;(三)违反医院规章制度、诊疗操作规范、人员岗位职责，造成不良影响或严重后果;(四)造成由医疗质量、医疗安全因素引起的过错、过失医疗纠纷，且不予积极受理、处臵;(五)未设住院床位的医疗机构在暂缓校验期内继续执业;(六)未按规定配臵、使用大型医用设备;或聘用未取得专业资格的大型医用设备操作工程技术人员;(七)未按规定履行传染病报告义务;或未按传染病、实验室管理规定，造成细菌、病毒等病原微生物扩散、传播;(八)违反医疗文书管理制度，出具虚假医疗证明文件延误诊疗，或恣意出具虚假医学检查报告，获取非法利益;(九)上一校验期限内未按规定时限提交校验申请和执业报告。第十五条 医疗机构有下列不良执业行为情形之一的，一次记2分:(一)发生负有轻微责任的医疗事故或未采取有效防范措施接连发生其他医疗差错；

(二)使用未经注册的医师从事诊疗活动;(三)未按规定使用核定名称或擅自变更业务科室名称;(四)未按规定要求在醒目位臵悬挂《医疗机构执业许可证(正本)》;4（五)聘用或使用不符合国家相关规定要求的医疗技术人员从事医疗美容、性病诊疗工作;(六)未按《处方管理规定》、《病历书写规定》印制、书写处方、病历;(七)未履行备案手续擅自开展大型会诊、院外义诊、疾病普查、健康体检等诊疗活动，或对已开展的上述活动疏于管理，造成不良影响的;(八)未按规定公开要求，设臵医疗服务价格公示牌、显示屏或提供收费清单的;医护技人员未按要求佩戴胸卡上岗。

第十六条 省级卫生行政部门可结合本地实际情况，规定不良执业行为的其他情形及记分分值。

第三章 记分管理

第十七条 医疗机构不良执业行为累积记分周期以为单位，自医疗机构取得或重新换发《医疗机构执业许可证》之日计，于《医疗机构执业许可证》有效期止。新设机构以取得《医疗机构执业许可证》之日起计算。一个记分周期期满后该周期累计分值随即终止并归零，按重新取得或换发《医疗机构执业许可证》时间，开始按新一周期记分。

第十八条 卫生行政部门在监督检查中发现医疗机构有不良执业行为的，应当在现场检查笔录上做好记录，医疗机构法定代表人签字并加盖公章，予以确认，同时应将督查结果、存在问题、整改期限告知医疗机构。《医疗机构不良执业行为记分通知书》监督检查当场递交或随后10日内送达医疗机构，并报送该医疗机构注册登记的卫生行政部门，注册登记机关应及时登记医疗机构不良执业行为积分扣减情况。

第十九条 医疗机构不良执业行为受到法律、法规、规章行政处罚的，卫生行政部门应当在作出行政处罚决定后应予积分，同时记入《医疗机构不良执业行为记分通知书》作为处罚依据，不得以记分替代其他处罚。

第二十条 医疗机构注册登记机关应建立健全医疗机构不良执业行为档案，将医疗机构执业基本情况、《医疗机构不良执业行为记分通知书》等相关情况纳入档 5 案内容。

第二十一条 实行医疗机构不良执业行为积分公示制度。注册登记机关应定期将医疗机构不良执业行为与积分情况向社会公布，便于社会各界监督。

第二十二条 医疗机构不良执业行为累积记分分别超过20分、15分的，注册登记机关应及时将该积分情况告知其上级主管部门或单位。

第二十三条 医疗机构发生不良执业行为且累积记分达到以下标准的，注册登记机关应按照《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗机构校验管理办法(试行)》规定给予相应处理，并向社会予以公示:(一)校验期为三年的医疗机构，累积记分达到25分的;或连续两年累积记分均达到20分的，给予3至6个月的暂缓校验期。

(二)校验期为一年的医疗机构，累积记分校验期达到20分的;或连续两年累积超过15，给予1至3个月的暂缓校验期。

(三)校验期内不良执业积分连续三年超过25分的100张床位以上的医疗机构;或连续三年超过20分的100张床位以下(含不设床位的)的医疗机构，可注销其《医疗机构执业许可证》。

第二十四条 医疗机构暂缓校验或不能通过校验的，注册登记机关应依法给予或建议其上级主管部门予以调整法定代表人、负责人或一定行政处分。

第二十五条 医疗机构因不良执业行为暂缓校验或未能通过校验的，注册登记机关应暂缓对其进行等级评审、授予荣誉称号。

第二十六条 医疗机构因不良执业行为注销《医疗机构执业许可证》的，再次取得执业资格应在整改合格基础上，重新履行相应注册登记手续。

第四章 附则

第二十七条 本办法自发布之日起30日后实行，有效期为五年。第二十八条本办法解释权在省级卫生行政部门。

第四篇：医疗机构不良执业行为积分管理办法

四川省医疗机构不良执业行为积分管理办法

（征求意见稿）

第一章

总则

第一条 为规范我省医疗机构医疗执业行为，维护医疗市场正常秩序，增强医疗机构依法执业意识，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构校验管理办法（试行）》等有关法律、法规、规章以及相关规定，结合本省实际，制定本办法。

第二条 本办法所称医疗机构不良执业行为，指医疗机构在医疗、预防、保健等医疗执业活动中违反有关法律、法规、规章、规定、制度和诊疗常规等规范的行为。

第三条 本办法适用于我省行政区域内的各级各类医疗机构。

第四条 省级卫生行政部门负责全省医疗机构不良执业行为的积分管理工作，并对市（州）卫生行政部门的积分管理工作进行指导和监督。

各级各类医疗机构的积分管理工作由其原核准登记的卫生行政部门（以下简称登记机关）负责，具体实施由相关卫生监督机构负责。

第五条 各级卫生行政部门应当按照分级管理和属地管理相结合的原则，采取日常监督与专项督查的形式，加强对医疗机构的监督检查。不良执业积分将作为医疗机构登记机关对其进行校验的依据之一。

第二章 积分标准

第六条

根据医疗机构不良执业行为的类别和情节，不良积分共分为10分、6分、4分、2分、1分五个档次，其中10分代表不良执业行为最为严重，其余情况依分值递减。

第七条

医疗机构有以下情形者，一次积10分。

（一）发生突发公共卫生事件（含放射事件、传染病疫情），未按有关法律法规及时采取有效措施，或者隐瞒、缓报、谎报造成不良影响；

（二）发生重大自然灾害、突发重大伤亡事故、传染病流行或者其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，医疗机构及其卫生技术人员拒不服从卫生行政部门的调遣；

（三）使用非法血源或非法开展采、供血活动；

（四）不设床位的医疗机构，在暂缓校验期仍继续执业；

（五）由于医院医疗质量、医疗行为、医疗服务等方面的过错、过失引发医疗纠纷，且医院处理不积极，造成严重社会群体性事件；

（六）发生遗弃病人或因收费等原因延误患者治疗，造成严重后果；

（七）抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为；

（八）发生重大安全生产责任事故；

（九）发生一级医疗事故，医疗机构承担完全或主要责任。

第八条

医疗机构有以下情形者，一次积6分。

（一）转让、出借《医疗机构执业许可证》或者借用、冒用其他医疗机构名义从事诊疗活动的；

（二）将医疗机构的科室或者房屋出租、承包给非本医疗机构人员或其他机构，并以本医疗机构名义开展诊疗活动；

（三）使用一名未按照国家有关规定取得卫生技术人员资格或者职称的人员从事诊疗活动的；

（四）未经卫生行政部门批准，擅自开展需经审批的有关医疗技术（包括器官移植、造血干细胞移植、人工受精、心血管介入技术等）；

（五）未经许可，单位内部医疗机构擅自向社会开放的；

（六）未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使用医疗治疗用制剂的；

（七）使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗用品或者使用假劣药品、过期、失效药品或者违禁药品的；

（八）超出核准登记的诊疗科目开展诊疗活动；

（九）以雇佣“医托”等不正当行为谋取利益；

（十）未经批准开展非医学需要的胎儿性别鉴定及选择性别的人工终止妊娠手术或亲子鉴定。

（十一）疏于管理，致使麻醉、精神药品流失，造成严重后果；

（十二）违反医院消毒管理有关规定，造成严重的医疗机构内感染性疾病暴发、传播；

（十三）发生一级医疗事故，医疗机构负次要责任或发生二级医疗事故，医疗机构负完全责任和主要责任的。

第九条

医疗机构有以下情形者，一次积4分。

（一）未经变更登记，医疗机构擅自改变名称、类别、性质、地点或者服务方式的；

（二）违反医疗卫生法律法规，受到3000元以上罚款；

（三）超出核准的诊疗科目范围开展诊疗活动，累计收入3000元（含3000元）以下；

（四）不按规定履行传染病报告义务的；

（五）出具虚假证明文件造成延误诊治，或故意出具虚假医学检查报告；

（六）未按规定配置、使用大型医用设备的；

（七）违反规定购买、保管、使用、销毁毒麻和精神类药品；

（八）未取得《医疗广告审查证明》发布医疗广告；

（九）上一校验期限内未按照规定提出校验申请；

（十）发生二级医疗事故，医疗机构承担次要责任或发生三级、四级医疗事故，医疗机构承担完全责任的；

第十条

医疗机构有以下情形者，一次积2分。

（一）违反医疗卫生法律法规受到3000元以下罚款；

（二）违反医疗机构采、供、用血的有关规定的；

（三）擅自提高服务收费价格、分解收费、重复收费的；

（四）未向卫生行政部门申请备案，擅自组织义诊活动（大型健康咨询、健康体检与疾病普查等）；

（五）未按《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》以及病原微生物实验室管理等法律法规开展工作，并使用未经国家有关部门准入的消毒剂、消毒器械等行为；

（六）医疗废弃物未按照规定进行分类收集、存放、运输和无害化处理，医院对污水未处理直接排放；

（七）买卖、出借或转让标有本医疗机构标识的票据、病历、处方笺以及各种检查的报告单、医学证明等文书及药品分装袋、制剂标签等行为；

（八）违反《医疗广告管理办法》发布医疗广告，被撤销《医疗广告审查证明》；

（九）未按照规定上报重大医疗过失行为和医疗事故；

（十）发生三、四级医疗事故，医疗机构承担主要责任的。

第十一条

医疗机构有以下情形者，一次积1分。

（一）使用一名执业助理医师独立从事诊疗活动（村卫生室、乡镇卫生院除外）；

（二）使用未经注册的医师或者护士从事诊疗活动或使用的注册医师从事本专业以外的诊疗活动的；

（三）医疗机构或医疗机构内设科室使用了不符合《医疗机构执业许可证》核准的内容，或未经卫生行政部门批准擅自改变名称；

（四）《医疗机构执业许可证》正本未按规定悬挂在醒目位置的；

（五）从事医疗美容、性病诊疗工作的卫生技术人员不符合相关要求的；

（六）处方的印刷书写不符合相关规定；

（七）未按规定组织外出会诊或者对外出会诊疏于管理的；

（八）未按规定对医疗机构相关信息、诊疗科目、诊疗时间等进行公开，或者医务人员不佩戴胸卡上岗；

（九）使用中的大型医疗设备操作人员无《大型医用设备上岗合格证》等资质；

（十）开展诊疗活动中使用的医疗文书为非本医疗机构标识；

（十一）未按规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价格、收费情况等对外公开的

（十二）未按照规定向卫生行政部门报告医疗事故；

（十三）不配合卫生行政部门进行接待和处理投诉、信访等工作；

（十四）违反医疗卫生法律法规或卫生行政部门规定的其他行为。

第三章

积分管理 第十二条

医疗机构不良执业行为积分为累积记分制度。

医疗机构不良执业行为的累积记分周期以为单位，从医疗机构取得《医疗机构执业许可证》之日起计算，12个月为一个周期。期满后，该周期内的积分分值消除，重新开始积分。

第十三条 卫生行政部门在监督检查中发现医疗机构有不良执业行为的，制作有关执法文书，要求医疗机构签字确认，并告知医疗机构立即或者限期改正，在7个工作日内向医院送达《医疗机构不良执业行为积分通知书》（以下简称《通知书》，格式见附件2）的同时，将《通知书》送达其登记机关作为校验依据存档。

第十四条

医疗机构违反相应的法律、法规应受到行政处罚的，卫生行政部门应当在作出行政处罚决定后制作《通知书》，并在7个工作日内送达其登记机关作为校验依据存档。不能以积分替代行政处罚。

第十五条

一个积分周期内，医疗事故鉴定最终结论为医疗机构承担责任的，医疗机构应将《医疗事故技术鉴定书》报当地卫生监督机构，卫生监督机构在收到报告的7个工作日内应制作送达《通知书》，同时送达其登记机关作为校验依据存档。

第十六条 卫生行政部门应当建立本辖区医疗机构不良行为日常监督档案，统一纳入医疗机构管理档案中。

第十七条 医疗机构不良执业行为积分应向社会公示。登记机关应当每年两次将医疗机构不良执业行为和积分情况通过适当方式向社会公布，引导群众安全就医。

第十八条

医疗机构不良执业行为累积记分接近或达到10分以上的医疗机构，应作为卫生监督的重点对象，加强监督管理。

第十九条

医疗机构不良执业行为积分在一个积分周期内达到12分时，由登记机关对其法定代表人或负责人进行约谈，督促其对不良执业行为限期进行整改。

第二十条 校验期为一年的医疗机构，在一个积分周期内累计不良积分超过12分以上（不含12分），登记机关在校验时应根据《医疗机构管理条例实施细则》第三十七条第二款规定给予该医疗机构1至6个月的暂缓校验期。

校验期为三年的医疗机构，在一个积分周期内累计不良积分超过12分以上（不含12分），或三年内累计超过36分的，登记机关在校验时应给予该医疗机构1至6个月的暂缓校验期。如涉及等级医疗机构，则可报有关卫生行政主管部门，根据情况给予降级降等处理。

第二十一条 暂缓校验期内，不设床位的医疗机构不得执业。设有床位的医疗机构在暂缓校验期内累计不良积分超过6分者，则认定其不能通过校验，应当注销其《医疗机构执业许可证》。

第四章

附

则

第二十二条 在本《办法》施行后取得《医疗机构执业许可证》或者通过校验的医疗机构，其积分周期从取得《医疗机构执业许可证》或者通过校验之日起计算。

在本《办法》施行之前已经取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，其积分周期从《办法》施行之日起到下次校验之日止。

第二十三条 根据新颁布的法律、法规和规章，省卫生厅负责对《办法》进行修订和补充。

第二十四条 本办法由省卫生厅负责解释。

第二十五条 本办法自2009年

月

日起施行。

附件2

医疗机构不良执业行为积分通知书

编号：执法类别＋〔年份〕＋序号

：

经查，你（单位）有

的行为。按照《四川省医疗机构不良执业行为积分管理办法（试行）》第条第款的规定，对你（单位）积

分，本周期你单位已累计积

分。

特此通知

卫生行政机关名称

（盖章）

年

月

当事人签收：

****年**月**日

备注：一式两份，一份留存医疗机构管理档案，一份交当事人。

第五篇：甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法

甘肃省卫生厅文件

甘卫医发〔2009〕112号

关于印发《甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》的通知

各市（州）卫生局，省属各医院，兰州大学第一、二医院，甘肃中医学院附属医院: 为进一步完善医疗行业长效监管机制和量化管理，有效规范医疗机构执业行为，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《甘肃省实施医疗机构管理条例办法》等相关法律、法规和规范性文件，省卫生厅制定了《甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》（以下简称《办法》，请从省卫生厅网站医政管理栏目下载），现印发给你们，请认真遵照执行。并提出如下要求：

一、提高认识，加强领导。各级卫生行政部门和医疗机构要充分认识实施医疗机构不良执业行为积分管理的重要性和必要性，要坚持实事求是、科学严谨的工作作风，依法加强医疗机构监督管理，全面提升我省医疗机构的整体管理水平。

二、建立档案，量化管理。各市、州卫生局要统筹抓好《办法》的贯彻执行。按照属地化原则加强对本辖区内各类医疗机构的监督量化管理，建立医疗机构不良执业行为档案管理制度，将医疗机构不良执业行为档案归入医疗机构一户一档内，归档材料包括医疗机构的基本情况和不良执业行为的基本事实、调查单位、处置意见等。对不良执业行为中的违法行为，在实行记分管理的同时依法予以行政处罚。

三、建立信息上报制度。各市州卫生局要于每季度第一个月10日前，将本辖区内医疗机构上一季度不良执业行为积分管理情况上报省卫生厅医政处，重大不良执业行为要即时报送。省卫生厅和当地卫生行政部门将其作为医疗机构评价的依据。

二00九年五月十二日

甘肃省医疗机构不良执业行为

积分管理暂行办法

第一章 总 则

第一条 为规范我省医疗机构医疗执业行为，维护医疗市场正常秩序，增强医疗机构依法执业意识，实施对医疗机构的有效监管，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《甘肃省实施医疗机构管理条例办法》等相关法律、法规和规范性文件，结合我省实际，制定《甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》（以下简称《办法》）。

第二条 本《办法》适用于本省行政区域内依法取得《医疗机构执业许可证》的各级各类医疗机构。

第三条 本《办法》所称医疗机构不良执业行为，指医疗机构在医疗、预防、保健等医疗执业活动中违反有关法律、法规、规章、规定、制度、诊疗护理规范和医疗诚信的行为。

第四条 省级卫生行政部门负责全省医疗机构不良执业行为的积分管理工作,并对市（州）卫生行政部门的积分管理工作进行指导和监督。

积分将作为医疗机构原核准登记的卫生行政部门（以下简称登记机关）对其进行校验的参考依据之一。

第五条 不良积分月累计达到5分、季度累计达到10分、累计达到40分者，限期整改；不良积分月累计达到10分、季度累计达到20分、累计达到60分者，给予通报批评并限期整改；不良积分月累计达到15分、季度累计达到40分、累计达到80分者，给予缓期校验并限期整改；不良积分月累计达到20分、季度累计达到60分、累计达到100分者，降低医院等级并注销相应执业科目，直至吊销《医疗机构执业许可证》。

第六条 各级卫生行政部门对本辖区内医疗机构有监督管理和记分的权力，按照分级管理和属地管理相结合的原则，采取日常监督与专项督查等多种形式，加强对医疗机构的监督检查，对不良执业行为中的违法行为，在实行记分管理的同时依法予以行政处理。

第二章 记分标准

第七条 医疗机构有下列不良执业行为情形之一的，每次记10分：

（一）在医疗行为中，对于突发公共卫生事件，没有按照有关法律法规及时采取有效措施，隐瞒、缓报、谎报造成不良后果的；

（二）违反血液管理有关法律法规规定，非法采、供血液或血液制品；

（三）使用未经国家有关部门批准的药品、消毒药剂；使用伪劣、过期、失效和假药品以及违禁药品；

（四）违反医院消毒管理有关规定，造成医疗机构内感染性疾病暴发、传播；

（五）发生重大自然灾害、突发重大伤亡事故、传染病流行或者其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，医疗机构拒不服从卫生行政部门的统一调遣、统一管理或不按照要求组织实施；

（六）转让、出借《医疗机构执业许可证》，或借用、冒用其他医疗机构名义从事诊疗活动；

（七）发生一级医疗事故，医疗机构负有完全责任者，或者发生同类医疗事故未采取有效防范措施，或者连续发生原因不明的同类患者死亡事件；

（八）违反医疗器械监督管理有关规定，使用无产品注册证书、合格证书医疗器材；使用过期、失效、淘汰医疗器材；未按照国家有关规定重复使用一次性医疗器械和器材；

（九）未经卫生行政部门准入擅自开展特殊临床诊疗项目（器官移植、介入手术、试管婴儿等）和新技术、专项技术；

（十）新审批的医疗机构，在未完成卫生技术人员注册等事项擅自开业的；

（十一）在暂缓校验期内发布有关医疗服务信息，不设床位的医疗机构在暂缓校验期内仍然开展门诊的诊疗服务；

（十二）违反《医疗广告管理办法》，被撤销《医疗广告审查证明》；或未取得《医疗广告审查证明》发布广告的；

（十三）抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为；

（十四）违反法律法规规定或不执行卫生行政部门的有关规定，造成恶劣社会影响的其他行为；

（十五）医院院务公开内容严重不符合卫生行政部门要求的；

（十六）发生严重不良影响医德医风事件的；

（十七）发生医疗事故争议，未能妥善处理，在同一级政府部门或信访部门累计上访超过5次，或造成患方长期上访或缠访的。

第八条 医疗机构有下列不良执业行为情形之一的，每次记8分：

（一）发生一级医疗事故，医疗机构负有主要责任；发生二级医疗事故，医疗机构负有事故完全责任；

（二）以雇佣“医托”等实施不正当行业竞争；

（三）非营利性医疗机构与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”的；

（四）超出核准登记的诊疗科目开展诊疗活动；

（五）违反《医疗废物管理条例》有关规定，受到卫生行政部门处罚；

（六）隐匿、伪造、擅自销毁或者未按有关规定保存病历及有关资料；

（七）使用一名非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（含未取得相应资格证的医学生独立从事医疗工作）；

（八）将科室或者房屋承包、出租给医疗机构内的有关人员或者其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动的；

（九）违反医疗卫生法律法规，受到3000元以上罚款；

（十）未取得《医疗机构制剂许可证》擅自配制和使用自制药剂；

（十一）《医疗机构执业许可证》到校验期，逾期不主动申请校验；

（十二）出具虚假证明文件造成延误诊治，或故意出具虚假医学检查报告；

（十三）医院院务公开内容不符合卫生行政部门要求的；

（十四）发生医疗事故争议，未能妥善处理，在同一级政府部门或信访部门累计上访超过3次；

（十五）发生不良影响医德医风事件的，工作人员吃拿卡要或收受红包、不当得利等经查证属实的。

第九条 医疗机构有下列不良执业行为情形之一的，每次记6分：

（一）发生一级医疗事故，医疗机构负有次要责任，或发生二级医疗事故，医疗机构负有主要责任者；

（二）未经变更登记，医疗机构擅自改变地点、服务方式和服务对象等；

（三）使用一名未经注册的医师、外籍医师或者护士从事诊疗活动的；

（四）使用一名卫生技术人员从事本专业以外诊疗活动的；

（五）使用一名执业助理医师独立从事诊疗活动的(乡镇卫生院除外)；

（六）未按规定配置、使用大型医用设备；

（七）未按规定组织实施医师定期考核的；

（八）冒用、买卖、出借或者转让标有医疗机构标识的票据和病历册以及处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等；

（九）无故不参加依据国家有关规定经医疗、预防、保健机构批准的卫生支农、会诊、进修、学术交流，承担政府交办的任务和卫生行政部门批准的义诊等；

（十）对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊疗和处理，未按照国家有关法律、法规的规定办理；

（十一）违反《放射诊疗管理规定》受到处罚的；

（十二）未按照规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品的；

（十三）违反临床用血有关规定的；

（十四）未按照有关规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价格、收费信息等进行公开；

（十五）未按照规定上报重大医疗过失行为和医疗事故；

（十六）违反抗生素临床应用指导原则及其他卫生行政规章制度、诊疗技术操作规范、各级各类人员责任制；

（十七）未向卫生行政部门申请备案，擅自组织义诊活动（大型健康咨询、健康体检与疾病普查等）；

（十八）未按批准内容发布医疗广告或者使用过期被撤消的医疗广告审查证明文号发布医疗广告的；

（十九）违反医疗卫生法律法规，受到3000元以下罚款；

（二十）发生医疗事故争议，未能妥善处理，在同一级政府部门或信访部门累计上访超过2次。

第十条 医疗机构有下列不良执业行为情形之一的，一次记2分：

（一）发生除第八条、第九条规定的情形以外的其他等级医疗事故的；

（二）未经批准或未按规定，使用一名未注册在本医疗机构内的医师从事诊疗活动的；

（三）医疗机构不按照规定使用核定名称，或者擅自变更业务科室名称；

（四）《医疗机构执业许可证》正本未按照规定悬挂在醒目位置的；

（五）未按照规定对医疗机构相关信息、诊疗科目、诊疗时间等进行公开，或者医务人员不佩戴胸卡上岗；

（六）未按规定组织外出会诊或者对外出会诊疏于管理的；

（七）未按规定执行消毒、隔离制度，或者对医疗废物、污水处置和管理不符合要求的；

（八）未经许可，医疗机构以与其他机构合作名义挂牌开展诊疗活动的；

（九）医疗机构所属的从事医疗卫生信息服务的网站违反规定从事医疗卫生信息服务的；

（十）为未在本医疗机构内聘用实习的人员出具试用期满一年并考核合格证明的；

（十一）从事医疗美容、性病诊疗工作的卫生技术人员不符合相关要求的；

（十二）未按规定在新、改、扩建一级、二级实验室时及时向所在地上级卫生行政部门备案；

（十三）未按病原微生物实验室管理等法律法规以及《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》开展工作，及使用未经国家有关部门准入的消毒剂、消毒器械等行为；

（十四）被其他管理部门认定为属于擅自提高收费价格、分解收费、重复收费等行为后，反馈至卫生行政部门的。

第三章 记分管理

第十一条 本省实行医疗机构不良执业行为内累积记分制度。

医疗机构不良执业行为的累积记分周期以为单位，从医疗机构取得《医疗机构执业许可证》之日起计算，12个月为一个周期，期满后，该周期内的积分分值清除，重新开始积分。

第十二条 实行医疗机构不良执业行为积分公示制度。登记机关应当每年两次将医疗机构不良执业行为和积分情况通过适当方式向社会公布，引导群众安全就医。省卫生厅网站将在医政管理栏目及时公布有关医疗机构不良积分情况。

第十三条 卫生行政部门在监督检查中发现医疗机构有不良执业行为的，应当在现场检查笔录上做好记录，要求医疗机构当事人及负责人签字确认，并告知医疗机构立即或者限期改正。

卫生行政部门应当在监督检查后的15个工作日内制作《医疗机构不良执业行为记分通知书》（以下简称《通知书》），并应当及时送达该医疗机构。

《通知书》应当载明医疗机构基本情况（名称、法人代表、联系方式）、不良执业行为的事实、违反相关法律、法规、规章制度及诊疗护理规范的依据，处置意见，监督检查人员姓名及职务、联系方式。

第十四条 医疗机构违反相应的法律、法规应受到行政处罚的，卫生行政部门应当在作出行政处罚决定后制作《通知书》，并在15个工作日内送达其核准登记的卫生行政部门作为校验依据存档。

第十五条 卫生行政部门应当建立本辖区医疗机构不良行为日常监督档案。

第十六条 医疗机构不良执业行为累积记分超过10分时，属地卫生行政部门应当及时将该医疗机构的不良执业行为和积分情况报告其上级主管部门。

第十七条 医疗机构不良执业行为积分达到24分时，登记机关及时将该机构的积分情况以书面形式通知有人事处分权的主管机关，并建议对其法定代表人或负责人进行诫勉谈话和相关法律知识的培训，督促其对不良执业行为进行整改。

第四章 附 则

第十八条 根据新颁布的法律、法规和规章，省卫生行政部门负责对《办法》进行适时修改和补充。

第十九条 本办法由省卫生厅负责解释。

第二十条 本办法自2009年6月1日起施行。主题词：医政 医疗机构 管理 通知

主送：各市（州）卫生局，省属各医院，兰州大学第一、二医院，甘肃中医学院附属医院

抄送：卫生部医政司、医管司