第一篇：医院信息化建设规范与评审标准
医院信息化建设规范与评审标准
根据卫生部制定的《全国卫生信息化发展纲要2003-2010年》（卫办发[2003]74号）和《山西省“十一五”信息化规划》（晋政办发[2007]13号），为了促进和规范医院的信息化建设，提高医院的管理与业务工作水平，实现医院内部、医院之间和医院与全省卫生系统的互联互通；建立面向医院、面向社会公众和患者、面向卫生行政部门的高效、快捷、方便、优质的医疗卫生信息共享与服务体系；充分利用医疗卫生资源，利用信息化的战略先进性，努力提高人民群众的健康水平，特制定我省的医院信息化建设规范与评审标准。
一、内容与标准
1．信息化基础建设。主要有管理机构与职责、建设规划、运行要求、人员培训、规章制度、安全措施、应用评价等内容。
医院信息化基础建设见附件1，医院信息化基础建设评分标准与方法见附件2。
2．医院信息系统建设。医院信息系统建设已经成为涉及临床、医技、影像、化验、财务、管理、后勤等全院各方面的一项基础建设,也是各医院都在不断投入、不断建设的一项重要工程。按照卫生部制定的《医院信息系统软件基本功能规范》和我省卫生信息化发展的需要，各医院要加快临床诊疗系统、医学影像系统、实验室管理系统等的建设，逐步建成数字化医院与患者诊疗信息共享的网络应用与服务体系。
医院信息系统建设见附件3，医院信息系统建设评分标准与方法见附件4。
3．网站建设与网络服务。为了贯彻落实《中共中央办公厅、国务院办公厅关于进一步推行政务公开的意见》（中办发[2005]12号）精神和国务院关于公用事业单位推行办事公开制度的各项要求，进一步推动规范医院院务公开，促进医院依法执业、亮证经营、和谐医患关系，满足群众就医需要。按照山西省卫生厅《关于做好山西卫生信息网内容保障与应用工作的通知》(晋卫[2005]58号)要求，各医院、执业（助理）医师和注册护士，要做好单位网站和医护人员网站的内容保障工作；通过网上预约挂号和分时段预约就诊等功能，做好网上应用工作；积极开展网上医患互动，并通过“一日清单”、“一单通”等网上查询功能提供便民服务；逐步推行在全省各医院通用的，能够提供患者诊疗信息和健康档案的健康管理卡（医疗就诊卡）；建立执业医师诊疗信息服务库，提供诊疗信息咨询服务。
网站建设与网络服务评分标准与方法见附件5。
4．医院信息系统与其它信息系统的数据共享。根据山西省卫生厅《关于建立卫生信息质量控制体系与信息共享机制的规定》(晋卫[2006]69号)，通过规范医院信息化建设以及对公共卫生突发事件应急指挥系统、医疗救治系统、新型农村合作医疗信息系统、社区卫生服务信息系统、农村卫生服务信息系统等各类业务信息系统的整合与建设，实现医院信息系统与各类业务信息系统的数据共享。为制定卫生
政策提供及时、准确、全面的信息支持，整合信息资源，加大监管力度，提高工作效率，实现业务工作的信息化。
医院信息系统与其它信息系统的数据共享评分标准与方法见附件6。
医院信息化建设与数据共享，是涉及医疗卫生全行业的一项复杂的、不断发展的过程。随着卫生事业和卫生信息化的发展，为不断促进医院信息化的建设，由山西省卫生厅信息管理中心对医院信息系统的功能规范和评分标准做出进一步的补充与说明。
二、测评与应用
5．《全国卫生信息化发展规划纲要2003-2010年》（卫办发[2003]74号）提出：“卫生部将以《医院信息系统基本功能规范》为依据，统一建立医院信息系统软件行业准入制度和年度审核制度。”我省医院信息系统的建设与改造在符合卫生部准入和年度审核的要求下，同时按照《医院信息化建设规范与评审标准》（以下简称《规范与标准》）的要求，由山西省卫生厅信息管理中心每年对有关软件产品进行测评与应用评估，测评与评估合格的产品，由山西省卫生厅颁发年度《测评与评估合格证书》。
6．各医院信息系统的建设与改造要使用有山西省卫生厅颁发的年度《测评与评估合格证书》的产品，已应用的信息系统不符合本《规范与标准》的要进行升级与改造。各医院要做好信息系统的建设工作，不断扩大应用领域、提高医院信息化的建设水平。
三、评审与实施
7．评审工作由山西省卫生厅组织和管理，由山西省卫生厅委托山西省卫生厅信息管理中心具体组织实施，每两年评审一次，各医院的评审时间具体安排。
8．按照本《规范与标准》开展的评审作为医院评审中初审和复审的前置评审。按照医院申报的等级和本《规范与标准》评审的得分，合格的医院将获得《医院信息化建设与应用合格单位》的证书（以下简称《合格单位》）。各医院一般要在医院评审前3个月获得该《合格单位》证书。对于个别通过了医院评审，但未经过本《规范与标准》前置评审的医院要在6个月内对该院的信息化建设与应用进行补审，仍未获得《合格单位》证书的医院，其通过的医院评审无效。
9．本《规范与标准》是对医院的信息化建设与应用进行的评审，分数为千分制，依照各部分内容的评分标准与方法记分。
10.申报三级甲、乙、合格（丙）的医院，自本《规范与标准》执行之日起，信息化建设与应用的第一次评审得分最低分别达到600分、550分、500分才能作为合格单位，按照每两年评审一次的要求，以后每次评审要分别增长150分以上才能获得《合格单位》证书。
申报二级甲、乙、合格（丙）的医院，自本《规范与标准》执行之日起，信息化建设与应用的第一次评审得分最低分别达到450分、400分、350分才能作为合格单位，按照每两年评审一次的要求，以后每次评审要分别增长120分以上才能获得《合格单位》证书。
11．评审得分同时也能体现各医院信息服务的不同水平。不同等级的医院按照以上每次评审的得分标准，达到该得分标准的为信息服
务合格医院。合格医院分为不同星级的医疗信息服务单位，标准为一星级（500-699分）、二星级（700-799分）、三星级（800-899分）、四星级（900-949分）、五星级（950分以上）。按照评审得分由省卫生厅颁发不同星级的“医疗信息服务星级单位”牌匾。
四、信息与监管
12．根据山西省卫生厅《关于建立卫生信息质量控制体系与信息共享机制的规定》(晋卫[2006]69号)的要求，为了保障数据的质量与一致性，各级卫生行政部门和卫生机构，工作中使用的医院信息数据，如省医疗机构评审委员会对医院的初审和复审，以按照本《规范与标准》评审合格的医院，其信息系统产出的数据为准，通过其他渠道获得的数据只能作为参考。
13．通过开展医院信息化建设与应用的评审工作，实现对医院信息的监管。
五、附则
14．本《医院信息化建设规范与评审标准》自发布之日起执行。
附件：1.医院信息化基础建设
2.医院信息化基础建设评分标准与方法
3.医院信息系统建设
4.医院信息系统建设评分标准与方法
5.网站建设与网络服务评分标准与方法
6.业务信息系统的应用与信息共享评分标准与方法
第二篇：医院等级评审和信息化建设
医院等级评审在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在医院公益性、改进医疗服务、患者安全、医疗质量与持续改进等工作的落实上。同样卫生信息化为深入医改的八大支柱之一，其目的和意义也是和等级评审相呼应的。作为医院管理者在转变观念的同时，要充分认识到，无论是医院信息化建设还是医院等级评审，其共同目的都是服务于病人，而不是单纯地应对行业内的竞争，医院信息化建设要符合区域医药卫生服务的需求和医院工作流程，并体现以病人为中心的服务理念。同样，新的评审标准也是坚持以人为本、以病人为中心，走以内涵建设为主，内涵和外延相结合的发展道路。
医院信息化建设在等级评审标准中所占权重较大，新的评审标准及细则对此提出了较高的要求：
1、医院信息化建设要遵循“整体规划，分布实施”的原则，在规划和实施过程中必须符合国家和省卫生信息规范标准，充分参照卫生部编制的《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（1.0版）》，使医院信息化建设从“以管理为中心转变到以病人为中心，以业务人员为主题，全面提升医疗决策、医院管理和诊疗水平”上面。同时重点关注几个方面：第一，按照整体设计、系统集成、分布实施、重点突出、高效实用的原则，对医院信息系统进行优化设计；第二，完善数据标准和通讯标准体系，促进信息互认共享；第三，防止和减少“信息孤岛”，并逐步通过卫生信息平台实现与院外相关系统的的对接，促进卫生信息系统的整体建设；第四，加强医用信息的数据挖掘和综合利用，充分发挥信息在临床决策中的应用；第五，充分发挥信息技术在改善监管和绩效考核中的作用，提高医院医疗行为的监管效率。
2、基于电子病历的医院信息平台建设，有利于提高医疗服务质量和效率，预防和减少医疗差错、控制和降低医疗费用，缓解“看病贵和看病难”的矛盾。基于以上指导原则，新的评审标准中始终贯穿“以病人为中心”、“以人为本”、“安全、有效、便捷”，并围绕病人就诊过程来梳理作用于病人和医疗质量的评价指标，基于实现“考核随着病人走”，但要真正达到标准要求，必须实现以电子病历为核心的全院信息化管理，在大量新增指标中，90%以上监测指标必须通过电子病历来实现对数据的采集，而真正要求实现医疗质量的实时评价和监控也只能基于电子病历的全面应用。
3、优化就医流程，提升服务水平有赖于全院信息化的顺利实施。过去在面对病人抱怨门诊的“三长一短”、住院的治疗中的繁琐手续以及出院结账的长时间等待时，医院管理者可能首先想到的是病患数量与医护比例的严重失调。但当信息化引入医院管理后，我们应该充分利用其现代化的技术优势为医院业务提供全面的支撑和各种服务。同时，医嘱系统、病人床边系统、医生工作站等临床信息系统的开发利用更进一步支持医护人员的临床活动，并提供临床咨询、辅助临床决策，进一步提高诊疗效率和服务水平，使信息化真正惠及患者。
第三篇：等级医院评审人力资源及信息化建设总结
人力资源及信息化科总结
按照三级医院评审标准要求及我院“保二创三”迎评方案，学习阶段人事科和信息科分别组织全科人员对标准进行解读。按照标准要求已完成下列工作：
1组织人事科及信息科进行评审标准学习两次，内容是《等级医院评审工作实施方案 》和《三级综合医院评审标准实施指南》。
2.对全院人力资源进行分析，按照科室床位编制对临床各科制定花名册，其中包括医护人员职务职称等信息。
3.按照标准要求对有关人力资源方面的制度、职责、预案等目录进行梳理，上报评审办。
4.通过学习人力资源方面的标准要求，我院还存在护理人力资源配置不够，临床药学人员结构不合理，各重症监护室护理人员不达标，部分医务人员存在有超范围执业现象。
5.配合质控办利用信息化技术对全院质量考核标准进行维护，力争对全院的质量控制做到精细化、标准化。
6.按照标准要求对电子病历进行升级改造，对病历质量进行监管。
7.按照标准要求进一步完善临床路径的信息化管理平台。
8.通过学习标准，熟悉了信息化要对全院医疗、医技、护理的信息化支持，比如利用电子病历，完善统计、使用、保存等功能。
9.通过学习标准，查找出信息化建设方面还存在薄弱环节，例如PACS还没有与病理、彩超、腔镜等设备的链接与科室的使用相结合；护理的部分医疗文书还没有利用信息化手段，如护理三测单、护理记录单等问题；电子签名认证、病例质量的监管等信息化的管理还存在部分薄弱环节。
二〇一二年十一月二十八日
第四篇：医院评审标准实施细则
医院评审标准实施细则培训 — 医院管理评价 河南省医院评审委员会 评审方式 • 资料查阅 • 调查访谈 • 实地访视 • 追踪检查 • 抽查考核 • 问卷调查 • 信息资料提取 和统计分析 评审资料准备要求 • 详实完整 门类齐全 • 系统完善 客观真实 • 分类细化 条目清晰 • 资料规范 符合标准 访视部门
• 院区、各楼宇：楼屋顶、地下室等 • 门诊、急诊、病房： • 医技科室：
医学影像科、医学检验科、超声诊断科、病理科、输血科、营养科等 • 后勤：
锅炉房、食堂、洗衣房、被服库、污水处理站、设备机房（电梯机房、消防泵房、配电间、空调机房、消控中心、医用气体机房）等 坚持：医院公益性
强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用
公益性任务:政府指令性任务的执行
公立医院改革重点任务：
对口支援
优质护理服务
临床路径管理（单病种质量控制）
预约诊疗服务
以电子病历为核心的信息化建设 加强：依法执业、规范诊疗
机构准入
人员准入
技术准入
装备准入
各专业的相关诊疗规范 突出：科学管理 • 提高科学管理水平• 加强集体领导 • 实行集体（民主）决策 • 体现民主管理
关注：质量持续改进、患者安全 质量管理的章节占三分之二以上 患者安全独立成章； 鼓励不良事件无责报告； „„
体现：以人为本、尊重患者权益的理念 Ø 诊疗知情同意 Ø 实验知情同意 Ø 投诉管理 Ø 患者参与医疗安全 „„
管理体现：PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管理要求、体现 岗位职责与职能协调协作
凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效
**凡事都应有责任部门、责任人，体现部门之间的 协调和协作
**安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题 医院服务管理 资料查阅：
1.预约诊疗服务规定(2.1.1.1„)2.出院复诊患者及慢性病患者预约服务管理与登记(2.1.1.1„)3.预约诊疗工作制度、规范和流程：(2.1.2.1„)4.信息化预约管理平台；中长期预约号源统一管理 和协调的规定(2.1.2.1„)5.单位与挂钩合作基层医疗机构开展预约转诊服务 的规定、程序和具体落实措施；相关培训和指导 工作方案及执行情况(2.1.3.1„)医院服务管理 调查访谈：
1.访谈负责预约诊疗服务的院、部门两级负责人及具 体办理人员
访谈内容：预约诊疗形式、科室范围； 工作制度与流程；
出院复诊患者及慢性病患者预约服务的管理(2.1.1„)2.访谈门诊专家、专科和普通诊室当班医师。访谈内容：本科室预约诊疗服务开展方式、范围，制度与流程规定，对出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理的做(2.1.1„)3.访谈在院就诊或候诊预约患者
访谈内容：获取预约诊疗服务信息的途径；预约 挂号方式；预约医师出诊时间变动 信息获取方式；就诊感受(2.1.2.1„)4.单位与挂钩合作基层医疗机构开展预约转诊服务 的规定、程序和具体落实措施；相关培训和指导 工作方案及执行情况(2.1.3.1„)医院服务管理 实地访视：
1.预约服务台/窗口(2.1.1.1„)2.专家、专科和普通门诊诊室(2.1.1.1„)3.门诊大厅、候预区域及设置预约诊疗服务相关信息 公示/查询设施区域(2.1.2.1„)4.信息化预约管理平台设置部门(2.1.2.1„)5.负责统一预约管理和协调工作职能部门与信息化预约 管理平台设置部门（2.1.2.1„)6.基于数据统计有关、分析和对比的工作总结、改进与 评估资料与实际成效]（2.1.2.1„)医院服务管理 抽查考核：
依据医院提供的预约诊疗服务的规定运用至少2种形式 实际预约，如：电话、网络、现场等
门诊实行分时段预约，出院患者实行中长期预约(2.1.1.1„)质量与安全管理组织 医院质量与安全管理委员会;1.有健全的质量管理体系、体现院长是第一责任人（4.1.1.1„）
2.医院质量与安全管理委员会人员构成名单、岗位职责（4.1.1.1„）
3.医院质量与安全管理委员会开展工作有记录（4.1.1.1„）
4.设置独立的质量与安全管理部门，人员分工体现决策、管理、执行三个层次（4.1.1.1„）各质量相关委员会：
1.各质量相关委员会组织构架（包括伦理委员会、药事管理与 药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量与安全管理委员会、医学装备委员会等）（4.1.1.1„）
2.各质量相关委员会人员构成名单、岗位职责（4.1.1.1„）
3.各质量相关委员会会议记录、工作记录（4.1.1.1„）4.访谈各质量相关委员会负责人，了解医院质控工作开展情况（4.1.1.1„）
质量与安全管理组织质量与安全管理组织 质量管理部门: 1.医院科室设置构架，需有独立的质量管理部门（质控办）(4.1.1.1„)2.质量管理部门人员构成名单、岗位职责(4.1.1.1„)3.全员质量与安全培训计划和实施情况（4.2.6.1„）
4.访谈医院质量与安全管理部门负责人，了解医院质控 工作体系与多部门协调机 制，以及质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷监控等方面体现决策、控制 与执行的三个层次(4.1.1.1„)各职能部门: 1.各职能部门质量安全管理人员名单、岗位职责(4.1.1.2„)2.各职能部门质量与安全管理工作计划、考核方案(4.1.1.2„)3.各职能部门日常监控指标、重点部门、关键环节检查记录（4.1.1.2„）
4.各职能部门定期监控分析报告（4.1.1.2„）
5.访谈各职能部门负责人，了解各部门质量管理工作开展情况，多部门协调机制，以及质量与安全指标、风险数据、重大 质量缺陷监控等方面体现决策、控制与执行情况（4.1.1.2„）
质量与安全管理组织质量与安全管理组织 科室质量与安全管理小组: 1.临床医技科室质量与安全管理小组构架(4.1.1.3„)2.临床医技科室质量安全管理工作制度、质控方案、工作 记录(4.1.1.3„)3.质量与安全管理小组各级人员岗位职责（4.1.1.3„）4.各科室定期进行质量安全管理自查、分析，并有记录(4.1.1.3„)5.各科室建立质量安全数据库，定期收集、分析质量安全 管理数据，并书写报告(4.1.1.3„、4.2.7.1„)6.各科室定期召开科室质量安全管理会议，提出改进措施(4.1.1.3„)7.访谈科室医护人员，了解科室质量安全管理工作的普及 程度(4.1.1.3„)预约诊疗服务 — 预约制度及流程 制度齐全，流程合理
明确预约管理部门
专人和相应设施
工作制度 公开信息
统计预约就诊比例
询问医患双方知晓程度
计算机管理平台 预约诊疗服务 — 出诊管理 规范医师出诊，减少双方失约
医师出诊规定
医师是否爽约
出诊时间变动公告
停诊
预约患者管理
优化门诊流程 — 门诊布局结构和流程 优化门诊布局结构和流程
门诊布局合理
（整洁卫生，标识清楚，重点是病人是否方便、是否符合医院感染 管理要求）
就诊流程合理（窗口设置、排队情况、是否围观、叫号系统）
分层挂号收费
秩序良好（侯诊与就诊区有序、安静、不拥挤）
缩短患者等候时间
便民措施
优化门诊流程 — 公开出诊信息 公开出诊信息，提供咨询服务 多种形式公开医疗信息 医务人员按时开诊 接受患者询问 指导患者就诊 出诊情况分析和改进
优化门诊流程 — 合理调配医疗资源 根据门诊患者流量，合理调配医疗资源 门诊流量监测
调配医疗资源方案
协调机制
退号管理（方法、流程）优化门诊流程 — 便民服务 落实各项便民服务措施
开放节假日及双休日门诊
减少就医和付费环节
优化门诊流程，增加便民措施，开展志愿服务活动 优化门诊流程，增加便民措施 门诊流程合理，缩短候诊时间 诊疗信息渠道畅通，提供咨询服务 节假日门诊，方便患者就医
门诊设导诊员，便民服务措施落实到位 医疗服务可及、连贯 开展“志愿服务在医院”活动
建立适宜的医疗服务环境与服务流程，为患者 提供“便捷、舒适、温馨”的连贯的医疗服务 改善住院、转院、转科服务流程 改善住院、转院、转科、出院服务流程
有入院、转院、转科制度和流程，确保患者交接安全 有便捷的急诊收入院制度（优先）出院时对患者进行康复指导与随访
对医疗服务流程连贯性定期督导，有改进措施 入院出院、转院转科制度能确保患者获得连贯和 安全的医疗服务，医务人员应知晓并遵循，保证患者 信息交接正确 完善急诊服务
合理配置急诊人力资源
加强急诊分诊
落实首诊负责制
急诊分区救治
“绿色通道”畅通
完善急诊服务 — 合理配置急诊人力资源 合理配置急诊人力资源，保证抢救能力 急诊24小时开放 实行分专科急诊 通讯、呼叫系统通畅 突发事件处置方案
完善急诊服务 — 加强急诊分诊
加强急诊分诊，及时救治急危重症患者
流程合理，标志灯光醒目，救护车道通畅
急诊分诊制度
保证危重病人救治
急诊优先（付费、检验、影像、取药）完善急诊服务 — 落实首诊负责制 急诊、急救转接服务 执行首诊负责制度
与急救中心建立联动协调机制（车辆、人员、急救设备）急诊转接服务 转送急危重症患者 急救过程开展质量评价
完善急诊服务 — “绿色通道”畅通 建立重点病种的急诊服务流程与规范
危重病人急救、检查、住院、手术绿色通道制度，流程顺畅
重点病种的抢救绿色通道
（急性创伤、急性心肌梗死、急性颅脑损伤、急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性脑卒中等抢救程序）
协调危重患者诊疗过程 危重患者先救治后结算机制
改进住院流程 — 加强转诊、转科患者交接 加强转诊、转科患者交接，提供连续医疗服务 制定明确的转科或转院流程（访谈医务人员）转诊、转科前的告知 转诊前的联系 转诊时的交接
对交接制度与流程的检查与评估 改进住院流程 — 出院患者健康教育和随访 加强出院患者健康教育和随访预约管理 健康教育相关制度 出院患者随访、预约管理 医务人员熟知出院管理相关制度
患者或家属能知晓出院后医疗、护理和康复措施出院 患者随访率 维护患者的合法权益
履行告知义务
医务人员的培训
实验性临床医疗应严格遵守有关规定
保护患者的隐私权 维护患者的合法权益 — 履行告知义务 履行告知义务，尊重患者选择权
制定维护患者知情权利的制度
患者有知情权利，有选择医疗措施、医用材料的权利
特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行 有监督机制保障告知义务的落实 维护患者的合法权益 — 保护患者的隐私权 保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰
医务人员了解并尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰
知晓并遵守保护患者隐私的相关规定
定期培训教育
制定保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰的措施 并组织实施（如饮食、生活习惯等）投诉管理
明确投诉部门及流程
公布投诉地点及联系方式
投诉管理与整改
建立健全投诉档案
一、严格执行查对制度，准确识别患者身份 【目的】
确保正确的治疗、操作、检查实施于正确的患者 【落实点】 对患者施行唯一标识（医保卡、新农合卡、身份证）管理 ★严格执行查对制度，应同时使用2种方法核对 ★完善关键流程的患者识别措施，健全交接制度 ★使用“腕带”作为辨识患者的有效手段
二、建立医务人员之间有效沟通程序,正确执行医嘱 【目的】
确保在紧急、特殊情况下对患者作出正确的处置 【落实点】
在常规诊疗活动中，医师是以书面形式下达医嘱
★在重症患者实施紧急抢救时，可以口头方式下达临时医嘱，对 医师下达的口头医嘱，护士应完整复述以获得确认，经双人核查 后执行，事后再及时补记
三、执行手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错误 【目的】
确保手术患者、手术部位、手术术式正确 【落实点】
★制定 “手术安全核查” “手术风险评估”制度与 工作流程
(手术医师、麻醉师、巡回护士共同实施再次核对)★制定“手术部位识别标示制度”与可执行工作流程 针对：双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术
六、建立临床“危急值”报告制度 【目的】
使急危重症患者能得到及时的救治 【落实点】
★ 建立临床“危急值”报告制度与可执行工作流程 ★ 建立医院“危急值”项目，包括： * 临床实验室 ：
（血钙、血钾、血糖、血气、肌酐、尿素氮、心肌酶谱等指标等）* 病理 * 医学影像部门
* 电生理检查与内窥镜 * 血药浓度监测
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
八、防范与减少患者压疮发生 【目的】
降低患者跌倒/坠床、压疮的风险，减少跌倒/坠床、压疮的发生 【落实点】
★ 建立患者跌倒/坠床、压疮管理的相关制度、预案和 处理流程
★ 对有跌倒/坠床风险的患者（如儿童、老年人、神志不清等患者），使用警示标识和防范措施制订 压疮诊疗及护理规范
九、主动报告医疗安全（不良）事件 【目的】
积极倡导、鼓励医护人员主动报告的意识 【落实点】
★ 制定“医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的” 制度、逐级上报的流程
★ 制定“鼓励医务人员主动报告医疗安全（不良）事件” 的激励措施（提倡不以惩罚为手段）
十、鼓励患者参与医疗安全活动 【目的】 尊重患者的权益 【落实点】
★ 为患者及其家属提供针对性的疾病与健康知识，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择，主动 邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术 部位确认、药物使用等
一、依法执业
• 按登记诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院
• 遵章守法，规范执业（★）• 开展法律法规教育
• 卫生技术人员全部具有执业资格（★）• 医疗机构校验 • 规章制度和岗位职责 医院管理
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 • 落实三重一大
• 医院管理组织机构设置合理，有明确的岗位职责和 决策执行机制，实行管理问责制 • 有全院性工作制度和流程 • 效能建设，实行目标管理责任制 • 建立恰当的信息传达和沟通协调机制
• 工作人员定期参加管理技能培训，掌握管理技能 • 建立医院运行与医疗业务指标体系 医院管理
三、依据医院的功能任务，确定医院的发展 目标和中长期发展规划 • 明确医院的功能任务与目标 • 制定医院中长期规划与计划 • 医院总体发展建设规划
• 医院建筑符合国家建设标准和消防规范 医院管理
七、医德医风管理 医德医风管理的组织体系 • 医德医风建设的制度 • 医院文化建设 医院管理
八、后勤保障管理
• 后勤保障管理组织机构健全、规章制度完善与人员岗位职责 明确 • 水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要（★）• 物流供应系统满足医院需要 • 医院膳食服务
• 有突发食品安全事件应急预案
• 建立健全医疗废物和污水处理管理制度、岗位职责，工作人 员的安全防护符合规定 • 安全保卫组织健全
• 消防安全管理（★）特种设备管理 危险品管理 • 技术人员持证上岗，按技术操作规程工作 • 环境卫生和无烟医院
• 对外包服务质量与安全实施监督管理 医院管理医院管理 — 目标
• 致力于为患者、家属、员工及来访者提供 安全及功能齐备的支持设施 — 降低风险和危害 — 防止事故和伤害 — 保持环境安全 检查范围：包括服务和非服务区域 • 一般安全管理
医院内的建筑、地面和设备对患者、员工和来访者不会造成 危害或风险 • 治安管理
保护财产免受损失、破坏，及避免未经许可的闲人闯入或滥 用设备 • 有害物质管理
严格管理放射性物质和其他有害物质的处理、储存和使用，有害废弃物要安全处置
医院管理 — 检查范围医院管理 — 检查范围 • 紧急事件管理
针对流行病、各种灾难和其他紧急情况作出应急预案，并且是切实可行 • 消防安全管理
保护财产和人员免受烟、火的危害 • 医疗设备管理
正确地选择、维护和使用设备，降低有关风险 • 公用设施管理
认真维护水、电和其他公用设施，降低运行故障的风险
现场检查：
抓住一个细节，连续追问，一环紧扣一环，从中发 现问题
资料检查：
查阅文档、制度、流程；
监控数据、改进方法、风险评估和培训演练 制度修订和流程改进要有记录 风险评估强调整改和针对性改进措施 医院管理 — 检查范围
无论是“个案追踪访查、系统追踪访查、设施管理与安全访查、不确定访查”都不会仅针对一方面进行专项的访查
所有的访查都是广泛的、各章节内容相互穿插的访查
例如：
• 医院管理评审员在药库不仅检查设施安全，还检查 药品的存放，低温储藏药品储存和精神类药品的管 制等的相关内容 医院管理 — 检查范围
九、医学装备管理
《医疗卫生机构医学装备管理办法》（2010.3.24）
医学装备管理部门
技术队伍，人员配置
工作制度、职责和工作流程
大型医学装备配置
大型医用设备成本效益、临床使用效果、质量等分析 医疗器械临床使用安全控制与风险管理
设备使用人员的操作培训
装备完好，保障应急
用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态（★）
耗材管理
科室质量管理 医院管理
十、院务公开管理
《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》 管理部门、工作制度与程序、内容、方式
医院内部开展院务公开工作
职工行使民主权利，积极参与院务公开 医院管理
十一、医院社会评价
定期收集院内、外对医院服务的意见和建议
实施社会评价活动
建立社会评价质量控制体系与数据库
开展第三方社会调查与评价 医院管理医院管理 — 关注点 1.关注设施安全管理是否符合法律法规 2.关注对患者和员工的安全防护 3.关注计划中的工作确实被正确的开展 4.关注质量持续改进
5.关注院内管理与医疗、护理各团队之间的相互协作 6.关注医院质量与安全管理的领导层级和组织架构，不同 专业的委员会之间的信息共享和相互合作 达到质量常态： • 任何时候一样 • 任何岗位一样 • 任何人员一样 • 检查和不检查一样 — 形成规律惯性运转 — 形成制度人人遵守 结束语
通过医院评审评价：
重在 建立质量管理体系
重在 建立持续质量改进
重在 建立医院质量文化
把“要求”“标准”细化成可执行的流程和程序 把目标转化为医院管理的行动和员工的行为
医院评审评价不是评优，而是评质量保障程度，没有最好只有更好，新一轮医院评审让我们共同努力！__
第五篇：医院信息化建设
加强医院信息化建设 促进医院精细化管理 全力做好我院管理模式转变和流程再造工作
年初，在全院干部职工的共同努力下，我院三甲复审工作顺利完成。回首这一年的历程，尝尽酸甜苦辣、历经艰难险阻，相信我们每一个人都感受颇多，也受益匪浅。经过本次复审，我院在很多方面确实有了翻天覆地的变化，很多工作都在运用PDCA这样的模式在持续改进，但是扪心自问：大家“质量与安全”的这根弦有没有放松？职能处室的督查与监管有没有继续跟进到位？院领导班子就“医院管理”的这项课题有没有更进一步的深入？我想大家都会有自己的体会，所以说，这只是我们更高要求、更快发展、更强实力征程的新起点，我们的医院管理工作还任重而道远。
新时期、新形势下，信息化建设是实现医院现代化管理的关键所在。下一步，我们将继续以“医院信息化建设”为支撑点，不断完善医院的各项流程再造工作，逐步实现医院各项工作的精细化管理，真正完成医院管理模式的转变。
为了更好的开展我院信息化建设工作，我们尚需努力做好如下几方面的工作：
一、提高对信息化建设的认识，推行“一把手工程”。
（一）信息化建设是一场思想的革命，要克服畏难情绪：信息化完全不同于传统的手工模式，它给全院干部职工带来 的是思想意识的改变，进而推进业务流程的完善、管理模式的改变。举一个简单的例子：“危急值”的管理，原来的状态可能是“危急值”可报可不报、不报不处理、报了也未必处理，可是随着信息化的介入，你不报也得报、不想处理也得处理，不再以个人的思想意志为转移。所以说，在医院信息化建设过程中，我们要不断的转变思想观念，进行一场思想的革命，摈弃传统守旧的观念和做法，不断的进行流程的再造与完善，不断充实医院管理的内涵与手段。世界上有两件事最难做，一是让别人把钱放到自己的口袋，另一件就是把自己的思想放到别人的脑袋，前者我们一直在不遗余力的做，后者我们正在不断尝试着做，事实证明我们做的并不差，大家不必有所畏惧。
（二）信息化建设是一次权力与利益的再分配，要化解抵触情绪：信息化建设不可避免地对传统管理模式带来冲击，某些处室或个人的工作职能会随之而改变，会产生权力与利益的再分配，并且随着信息化应用程度的深入，像私自检查、私下换药、私自手术等偷费漏费行为逐渐被信息化的技术手段所禁止，会有许多人不适应这样的改变。表现最为突出的可能是管钱、管帐或管物等个别关键岗位的一些工作人员，有可能就会有人以工作为借口对信息化建设加以阻挠。所以，我们必须清醒的认识到面临的困难，认真的分析
各个环节可能存在的问题，要随时了解并把握这些人的思想动态，及时化解他们的抵触情绪。
（三）信息化建设是一项全民建设工程，要提高员工的参与热情： 医院信息化建设涉及医院管理和业务流程的方方面面，每一个部门、每一个专业、每一个岗位都有不同的使用要求，这就要求大家积极的参与进来，把自己的想法与要求诉之于我们的工程技术人员，真正做到我院信息化的可用、能用和实用，最终实现信息化的真正应用。如果每一个人都“事不关己，高高挂起”，势必会大大影响此项工作的进程，继而影响到各部门甚至个人的使用。
（四）信息化建设是一个多学科综合项目，要加强部门间的协作配合：如果把信息化建设理解为信管处的职务行为是大错而特错，信息化建设是一个多学科综合项目，涉及医院的全方位工作。大家可能都有这样的体会：有的部门，从科室负责人到工作人员都非常重视和支持信息化建设，积极参加岗前培训，加班加点学习软件使用，认真准备初始化数据，所以信息系统的上线比较顺利，使用过程中也很少存在问题；而有的科室正好相反，就会导致应用软件在自己科室出现很多问题，同时还会影响相关联科室的使用。医疗、护理、医技、行政、后勤等等，每一个部门都有自己特有的工作程序，都需要自己特有的软件设计，正是因为这种不同层面的、多样化需求导致了信息化建设的复杂性与综合性，所
以说，医院信息化建设需要全院各部门的积极努力与配合，尤其是部门的负责人，一定要和信管处沟通好、交流好、把自己的应用的难点、使用的诉求、专业的要求交代好，要把结点性的问题掰开了、揉碎了、消化了，这是做好医院信息化建设的前提，也是信息化将来良性和高效运行的基础。
周期长、投入高、矛盾多、难度大，正因为如此，院党委才决定要把信息化建设作为“一把手工程”来抓，“逢山开路，遇水搭桥”，有谁挡了信息化建设的路，就让他无路可走；有谁拆了信息化建设的台，就让他下不来台。
二、加强对信息化建设的研究，抓住“主要矛盾”。
医院的信息化建设工作千头万绪，需要我们耐心仔细的进行研究论证，找准突破点、把握关键点。就我们医院而言，主要问题是：
（一）职能处室等管理部门参与度不够：这属于历史遗留问题，主要是因为我院HIS系统到目前为止还没有系统的上管理模块。但就我院HIS系统的现状而言，有很多方面也是需要部分职能处室积极参与的。究其原因所在，主要是职能处室缺少信息化管理意识，参与度不够。往往认为HIS系统解决的只是临床一线的问题，跟管理没有多大的关系，这就导致了职能处室想要提取管理数据时没有办法从HIS系统中得到，想要利用HIS系统施行管理时又无法实现。正是由于这种参与度不够，才导致了其无法判断HIS系统能否提供
或承载管理上的需求，使得医院信息化建设与医院管理产生了隔离，使得大量的信息化数据资源得不到充分共享和有效利用，信息化在有意或无意中变成了“技术和信息”的孤岛。
（二）临床科室等使用部门配合度不够： 前面讲过，信息化建设是需要多部门协同参与的一个多学科综合项目，其成功与否起决定作用的是我们一线的使用人员，而不在于硬件有多么先进、工程技术人员水平有多高。在医院原有HIS系统的使用过程中，实事求是的讲，临床一线使用科室的配合度很不够，绝大部分科室都是处于一种被动接受的状态，更有甚者还存在着抵触情绪。你教给他十分，他记住了八分、会用六分、日常只使用三分，致使我们的HIS系统沦落为一个简单的操作工具，大部分的功能完全没有得到开发利用，私下还在抱怨系统的应用性不强，甚至还影响了他们的日常工作。其本质就是一个配合度不够的问题，思想上没有重视，视其为一个包袱，一味地被动接受，行为上没有执行，视其为一个累赘，一味地敷衍了事。从来就没有发自内心的认识到这就是自己的事，积极主动的去配合，往往认为医院是在多事，是没事找事。正是因为一线使用科室的这种不配合，才使得我们的信息化建设陷入了一个恶性循环的怪圈，越不配合建设进程就越慢、应用及操作性就越差，长此以往就会停滞不前。所以说，有问题你就提出来、有困难你就摆出来、有缺陷你就找出来、有要求你就喊出来，积极主动的配合相
关部门做好整改和建设工作，毕竟临床一线才是真正的受益者。
（三）医学领域与信息化建设的融合度不够：医学的复杂性、特殊性以及种种的客观因素使得其有效融合于信息化建设非常困难，信息管理人员很难把专业的医学知识、信息化技术、管理知识集于一身，所以就需要我们去寻求医学、管理工程与信息技术的融合点，只有三方面在这个点的高度融合，我们的信息化建设才会发生质的飞跃。这里的实质其实就是软件公司的选择问题，我们必须找到一个专业性强、配合度高、善于研发的团队，再结合我们自己的医疗专业人员和管理人员的直接参与，在各方面知识高度融合的前提下来完成我们的信息化建设。
（四）信息化应用过程中的监管度不够：信息化是以科学管理为基础的，科学、有效的管理流程是医院信息化建设的必要条件。原有HIS系统逐渐沦落为一个简单的操作工具并不是其系统本身的问题，而是我们没有让他承载有效的行政管理手段，之所以如此，是因为没有人来监管HIS的行政管理功能。听起来有点绕，简单来讲，药房的HIS系统可以管理到药房的每一片药，那么谁来监管他们是否行使了此项管理功能？问题是多方面的，主要还是因为我们没有赋予信管处必要的行政管理职能和业务管理职能，从而使得医院信息化的运行缺少了有效的行政监管。通过医院信息化建设可
以有效的堵住原来手工管理模式下的许多漏洞，但是电脑终归还是人来控制的，在其运行过程中如果没有足够的监管，人还是会战胜电脑的。所以，在信息化建设过程中，必须有一个部门来执行其运行的监管工作，赋予各级人员不同的权限，使得信息化建设的技术手段有效利用，真正达到以管理促进信息化，以信息化促进医疗水平和医院管理水平提高的效果。
关于我院信息化建设的其他问题，信管处做了详细的调研，存在的不足、面临的问题以及解决方案都已经相当明了，在此不再赘述。现阶段，在不断提高认识、加强研究的前提下，我们首先要解决的就是人的因素，解决意识形态和管理方面的认识问题，让大家有充分的思想准备来迎接这次信息化的革命。
三、完善对信息化建设的规划，贯彻“顶层设计”理念。简单回顾一下我院信息化建设的历程：
一路走来，我们不难发现其中的问题。一是起步早，起点低。13年过去了，虽然我们不间断的进行网络升级，但是我们没有从根本上解决起点低的问题，本来是打了盖平房的地基，要盖十层楼谈何容易。二是功率小，载重大。因为基础差，虽然我们的机房不断扩容，但是仍然不能满足新增业务的需求，尤其是PACS系统的上线，更是有一种小马拉大车的感觉。三是衣服旧、补丁多。对于信息化建设启动比较
早的医院，可能都存在系统旧的问题，但我们的问题是后加的系统没有真正融入到旧的系统中、是游离在外的，比如说 体检的系统，犹如一件破旧衣服贴上了一个个鲜亮的补丁。
总而言之，在我院既往的信息化建设过程中，我们低估了医院信息化建设的发展速度，缺少一个系统的、全面的规划设计，继而造成了后继被动的去缝缝补补，造成如今这个局面。现在这个系统虽然是在运行着，但他的功能与效用已经大打折扣，已经与真正的医院信息化相去甚远。
今天，既然下定决心要进行医院的信息化建设，我们就要贯彻“顶层设计”的理念，设计一个全面而系统的信息化建设规划蓝图，从头上宏观把控，从脚下稳步实施，真正把医院信息化变成为我所用的管理工具，建设成我院的一个亮点工程。
四、加大对信息化建设的投入，做好“后勤保障”工作。实实在在的讲，信息化建设是一件“叫好不叫座”的事情，硬件投入、软件投入、运行成本、维护成本，这都是我们的真金白银，而且还很难从中看到直观的经济效益，大家难免就有所顾虑。其实在发达国家，医院信息化建设的投入已经占到总收入的5%～10%；而在我国，即便是信息化建设搞的非常好的医院，也不过是年收入1%的投入，这距卫生部要求的5%的比例尚有很大的差距。资金投入不足，谈何建设与发展，看来这也是全国普遍存在的问题。
但是我们必须清醒的认识到，医院信息化建设本身虽然并不能产生直接的经济效益，但它能够能够简化病人的就医流程、能够减轻医务人员的劳动强度、能够提高职能处室的管理水平、能够为院领导班子提供科学的决策支持，从而促进我院医疗水平的不断提高。因此，我们不能用直接的经济效益来衡量医院信息化建设，而是要用战略的眼光来看待医院的信息化建设，要去评价信息化建设所带来的“工作效率”、“医院管理水平”、“社会认可度”等方面的间接效益，这是我们很难用数字来衡量的。
在加大对医院信息化建设财力支持的前提下，同时还要加大人力资源的投入。现有的人员配备大家应该很清楚，下一步，我们一方面要引进专业的技术人才，不断充实专业信息技术人员队伍，另一方面要在我院现有员工里面不断挖掘，培养我们自己具备医学背景、管理工程等综合素质的信息化人才，储备充足的人力资源，为我院的信息化建设提供有力的保障。
同志们，我院的信息化建设工作已经迫在眉睫，表面上看只是一个管理工具的完善，实质上却是一种管理模式的转变，是一场信息化的革命！既然是改革，就会打破原有的利益格局，就不会风平浪静。所以，在改革的进程中，需要我们不断的提高认识、加强研究、实施顶层设计，突破部门，解决主要矛盾，从根本上解决动力不足和因利益而阻碍改革 的问题。
点击咨询 