医疗质量与医疗安全管理试题[精选]

第一篇：医疗质量与医疗安全管理试题[精选]

医疗质量与医疗安全管理

科室 ___姓名____分数__

一、填空题。每题5分，共60,。

1.为指导，以病人为中心，为主题，把维护群众利益，和，关系，作为主要内容。

2.是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

3.医疗事故包括：、、、。

4.医疗事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴定。因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照组织鉴定。

5.当今影响医疗纠的两大因素，鉴定：医院不能作用，不能控制病历：医务人员及医院掌握主动权、不主张医院完善病例。

二、简答题。每题20，共40.（1）.如何实施医疗质量管理？

（2）.质量与安全管理的指导思想？

第二篇：医疗质量与安全管理

妇产科一病区医疗质量与安全管理控制

小组人员

组长：王丽鸽

成员： 辛宇红 齐慧一 秦凤丽 刘晓媛 房妮 小组人员分工

组长王丽鸽：全盘负责科室医疗质量与安全管理控制情况，检查和监督质控小组的工作落实和实施情况。

辛宇红 ：参与科室医疗质量和安全的具体落实，及时听取医院质量控制小组的检查及反馈意见，并上报科主任，根据反馈结果，及时进行整改，制定整改措施。

秦凤丽 ：负责检查医疗组的质量：病例质量及完成情况，诊疗过程中存在的问题及改进措施，指导下级医生日常的医疗工作，职责制度的落实情况，并及时把存在问题上报科内质量控制小组。

房妮：负责护理质量及个人职责制度的落实情况及在护理工作中存在问题及需要改进的方面，及时把存在问题上报科内质量控制小组。

妇产科一病区科 2017年01月20日

医疗质量控制小组职责

1．医疗质量管理小组是在医院党政领导下的一个科室医疗质量及安全控制科内组织，负责对科室的医疗、科研、教学、医德医风等工作质量进行指导、检查、咨询和监督，组长由科主任兼任，全面负责质量工作的决定和决议。

2．根据医院工作实际，积极运用先进的管理理论，采取依靠技术进步和通过引进竞争机制，逐步实现科学化、标准化管理，从而加强对全科工作的管理。3．加强信息的交流与反馈，加强政策导向，建立和完善激励机制，不断提高各项工作质量。

4．科室或个人，若发生质量上的差错、事故应主动及时地向医疗质量管理小组报告。医疗质量管理委员会应根据情况进行调查，并限期将调查、处理情况报告院质量控制小组，以便对处理意见作出裁决。

5．定期或不定期地在职工中进行质量意识教育，提高对全面质量管理工作重要性的认识，自觉按质量标准进行工作。对质量工作做得好个人要给予表扬和奖励，对差的个人及时给予批评教育并限期改正。

医疗质量指标

一、住院病历的甲级率≥95％，无丙级病历，从2008年9月1日起各临床科室全面实施电子病历，加强一级质控，健全病历质量管理组织，及时检查科室归档病历质量检查登记，督导床科室质控小组工作运行情况，将检查结果纳入评价及奖罚。完善病历质量控制；强化培训、检查及奖罚，定期对的运行病历和归档病历情况进行检查；

二、疑难病例讨论记录、术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录、医生交接班记录、科室归档病历质量检查情况登记登记合格率为100%，定期检查执行情况进行，定期评选出表现突出者进行表扬；

三、合理用药率目标≥95％，定期对科室临床医师规范用药进行检查和培训、专题讲座，定期对于合理用药掌握不到位的医师进行缺陷培训等。使用高档贵重药品要听取临床药师的会诊意见，力争达到住院病人抗菌药物使用率≤50%。

四、门诊处方合格率≥95％

所有医师必须严格执行卫生部《处方管理办法》，保证处方质量及合理用药,终末质控；培训与处罚相结合等。开展评选“处方书写评比”活动，定期检查、评选处方书，并及时通报检查结果，以便扬长避短。

五、门诊登记率100%。要求门诊医师详细登记就诊病人资料，门诊工作量大，科室采取增加门诊专家、实习及进修医师陪同专家出门诊等措施保证门诊工作服务质量；定期开展专项检查等。

为保证方案深入落到实处，要求医疗质量管理小组对科室的执行情况进行监督，并定期进行检查，根据方案制定的标准对实行奖罚。

医疗质量及安全管理规章制度

执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。

（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人8小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转

入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；

②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。审签主治医师审查的转科、出院病历

重点监督检查内容

⑴病历书写制度及规范

⑵危急重症抢救制度及首诊责任制 ⑶三级医师负责制及查房制度 ⑷术前讨论及手术审批制度 ⑸医嘱制度 ⑹会诊制度 ⑺值班及交班制度

⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度 ⑼医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度 ⑽传染病登记及报告制度 ⑾业务学习制度 ⑿查对制度等

妇产科传染病登记报告制度

1、承担责任范围内突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告任务。

2、主管医生为首诊疫情报告人。

3、遇有法定传染病时，应及时认真填写传染病报告卡，并有医嘱。

4、对报告的疑似病例，及时填写疫卡；定期核查门诊日志，确保每位就诊病人信息的完整，对核查出的漏报、误报病例应及时补报和订正；病人出院时，如果与入院诊断病名不符，主管医生需及时填写传染病更正卡。

5、报告的时限、方式按照《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息、报告管理办法》第十八条、第十九条规定执行。（即 首次诊断传染病病人后，应立即填写传染病报告卡。对甲类传染病、传染性非典型肺炎和乙类传染病中艾滋病、肺炭疽、脊髓灰质炎的病人、病原携带者或疑似病人，应于2小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告）

依法执业

1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理小组定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法

管理及考核

（1）、质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

（2）、定期进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

（3）科室医疗质控小组每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，每月有医疗质控办上报业务工作和科室当月的质控工作总结。

（2）科室质控小组要及时听取医院质量控制小组的检查及反馈意见，根据反馈结果，及时进行整改，制定整改措施，并上报相关职能部门。

（3）、积极借鉴和学习其他科室先进的医疗控制和整改计划，不断完善科室的工作计划和工作改进，确保医疗质量，为患者提供优质的服务。（4）医疗质量管理奖惩办法：

奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与个人的效益工资、职称晋升、考核、劳动聘用等挂钩，实行医疗质量单项否决。

第三篇：医疗质量与安全管理

医疗质量与安全管理

目录

第一章 医疗质量安全管理制度与规范

第一节 十四项核心制度 第十二节 科室诊疗流程规范 第十三节 转院、转科、出院制度

第十四节 科室患者转入、转出优先诊疗程序与原则 第十五节 120及急诊科、手术室监管制度 第十六节 科室普通患者诊治方案确认的流程 第十七节 科室疑难患者诊治方案确认的流程

第十八节 住院患者诊疗方案临时改变时决定的程序 第十九节 临时改变治疗方案或更改手术方式报告授权程序 第二十节 科室人员紧急替代制度 第二十一节 质量关键过程流程

第二十二节 危重患者管理制度 第二十三节 危重患者报告访视制度 第二十四节 抢救工作制度

第二十五节 异常医疗信息请示报告制度

第二十六节 医疗差错及事故登记报告处理制度

第二十七节 关于紧急封存患者病历及反应标本的程序

第二十八节 科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施 第二十九节 医疗投诉及纠纷的处理程序

第三十节 《医疗事故处理条例》员工教育措施 第三十一节 新技术新业务准入管理制度 第三十二节 新技术、新业务管理制度 第三十三节 第三十四节 第三十五节 第三十六节 手术分级管理制度

手术过程管理规范

手术患者安全管理制度

外科患者围手术期管理制度及流程规范

第三十七节 专家门诊管理制度

第三十八节 关于病案环节 质量管理的职责规定

第三十九节 关于加强心肺脑复苏工作的规定

第四十节 医师基本规范

第四十一节 临床住院医师工作规范

第四十二节 关于签署医疗活动知情同意书的规定

第四十三节 有创操作报批制度

第四十四节 抗菌药物管理与应用规范

第四十五节 药物不良反应监察报告制度

第四十六节 临床输血管理规范 第四十七节 临床输血指征

第四十八节 安全输血操作规程

第四十九节 临床研究、试验、调查管理规定 第二章 医疗质量应急预案与流程

第一节 医院突发公共卫生事件应急预案 第二节 医疗风险差错、事故防范及应急预案 第三节 批量突发意外伤害事件抢救应急预案

第五节 突发人禽流感防治应急预案

第六节 急危重症患者处理应急预案 第七节 处理急危重症患者流程预案 第九节 院内紧急意外事件应急预案 第十节 医院火灾应急预案

第十一节 医院感染暴发应急预案 第十二节 职业中毒的应急处理预案

第十三节 放射事故和核事故的应急处理预案 第三章 常见急危重症抢救程序 第一节 心肺脑复苏程序

第二节 急性呼吸衰竭抢救程序

第三节 急性心肌梗死抢救程序

第四节 急性左心衰竭、肺水肿抢救程序 第五节 严重心律失常抢救程序

第六节 第七节 第八节 第四章 休克抢救程序

急性肾功能衰竭抢救程序

急性中毒抢救程序

急危重症诊治规范

第一节 心脏骤停

第二节 心律失常

第三节 急性心肌梗死 第四节 急性左心衰竭

第五节 高血压危象

第六节 休克

第七节 呼吸衰竭

第八节 急性呼吸窘迫综合征

第九节 重症支气管哮喘

第十节 弥散性血管内凝血

第十一节 上消化道出血

第十二节 急性肾功能衰竭

第十三节 糖尿病昏迷

第十四节 甲亢危象

第十五节 脑血管意外（中风）

第十六节 癫持续状态

第五章 急性中毒及其他因素所致急症诊治规范

第一节 急性中毒抢救程序

第二节 中暑

第三节 电击伤

第四节 溺水

第六章 创伤急救诊治规范

第一节 创伤急救基本技术

第二节 脑损伤

第三节 胸部损伤

第四节 腹腔内脏器损伤

第五节 泌尿系损伤

第六节 烧（烫）伤

第七章 医疗质量安全管理持续改进评价标准

第一节 内/外科系统质量安全管理与持续改进评价标准

第二节 住院病历质量评价标准

第三节 ICU质量安全管理与持续改进评价标准

第四节 急诊科质量安全管理与持续改进评价标准

第五节 麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准

第六节 检验、放免专业质量安全管理与持续改进评价标准

第七节 输血质量安全管理与持续改进评价标准

第八节 病理专业质量安全管理与持续改进评价标准

第九节 药学专业质量安全管理与持续改进评价标准

第十节 血液净化质量安全管理与持续改进评价标准

第十一节 医学影像专业质量安全管理与持续改进评价标准

附录F：病历书写基本规范(试行)

第四篇：医疗质量与安全试题B

医疗质量与安全试题

科室： 姓名： 得分：

一、单选题（每题3分，共75分）

1.门（急）诊病历质控结果多少分为合格病历（）A.≥6分 B.≥7分 C.≥8分 D≥9分 2.留观患者原则上不超过多少小时（）

A.12小时 B.24小时 C.36小时 D.72小时 3.现病史书写的主要内容不包括（）

A.起病情况 B.药物及其他过敏史 C.主要症状的特点 D.伴随症状 4.首次病程录应在患者入院后多久完成（）A.4小时 B.8小时 C.12小时 D.24小时 5.下列不属于乙级病案的是（）

A.有会诊医嘱缺会诊单 B.缺转科记录、阶段小结

C.已输血的病例缺输血前常规检查报告 D.缺有创诊疗操作记录 6.术前讨论记录应于手术前多久完成（）

A.8小时 B.12小时 C.24小时 D.72小时 7.下列关于签字问题说法错误的是（）

A.谁讨论谁主持谁审签，特殊情况可以由科主任代签 B.手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名 C.谁查房谁亲自审核签字

D.非执业医师书写的均要执业医师审核签字

8.死亡病例讨论记录应在患者死亡后多久完成（）A.3天内 B.7天内 C.10天内 D.15天内 9.下列属于丙级病案的是（）

A.对确诊困难或疗效不确切病例无疑难病例讨论记录 B.特殊、重大、新手术缺由科室申请并报医务处审批报告 C.死亡病历中缺《死亡医学证明》存根联 D.缺麻醉记录

10.下列关于三级医师查房制度说法错误的是（）A.三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次 B.中间级别的医师每周至少查房2次

C.术者必须亲自在术前和术后24小时内查房

D.住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房 11.具备以下哪种情况的患者，可以确定为特级护理（）A.各种复杂或大手术后的患者

B.手术后或治疗期间需要严格卧床的患者 C.生活完全不能自理且病情不稳定的患者

D.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者

12.下列关于疑难危重病例讨论制度说法正确的是（）A.疑难危重病例讨论必须由科主任主持 B.疑难病例讨论记录另立专页书写

C.凡遇疑难病例、入院两天内未明确诊断等均应组织讨论 D.参加疑难病例讨论成员中应当至少有3人具有主治及以上专业技术职务任职资格

13.下列关于死亡病例讨论记录说法错误的是（）A.死亡病例讨论必须由科主任主持

B.死亡病例讨论记录另立专页记录讨论内容 C.记录者签名，主持人修改、补充并审签 D.每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录 14.下列关于手术分级管理说法正确的是（）

A.一级手术是指手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术 B.低年资住院医师可以开展二级手术 C.高年资主治医师可以主持三级手术 D.高年资副主任医师不能主持四级手术 15.下列关于危急值说法错误的是（）

A.临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，并于4小时内在病程记录中记录收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施

B.“危急值”报告科室包括：检验科、放射科、CT室、超声科、心电图室等医技科室

C.出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认

D.危急值报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则 16.下列说法错误的是（）

A.医院应完善“四级”病历质量控制体系并定期开展工作 B.电子病历修改后需经修改者手写签字后方可生效

C.医院制定专门机构和专门人员负责受理复印电子病历资料的申请，并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件 D.住院病历至少保存20年

17.因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时据实补记，并加以说明（）

A.4小时 B.5小时 C.6小时 D.7小时

18.按手术分级管理制度，住院医师可单独完成的手术是（）A.一级手术 B.二级手术 C.三级手术 D.四级手术

19.入院3天未确诊，治疗效果不佳，病情严重的患者，应（）

A.组织科内讨论 B.转上级医院治疗 C.组织全院会诊 D.报告上级领导 20.患者身份识别信息采用（）

A.姓名+住院号 B.姓名+出院日期 C.住院号+出生日期 D.住院号+身份证号 21.以下对病案首页切口愈合等级描述正确的是（）A.Ⅰ/甲表示“沾染切口/切口愈合良好” B.Ⅱ/丙表示“无菌切口/切口化脓” C.Ⅲ/乙表示“感染切口/切口化脓”

D.0类切口表示“有手术，但体表无切口或腔镜手术切口”

22.以下不属于患者离开手术室前需要进行手术安全核查内容的是（）A.手术部位标识 B.患者身份（姓名、性别、年龄）C.手术用药 D.手术标本 23.危重患者收治原则上应以（）为主 A.主要病情责任科室 B.首诊科室 C.进行手术的科室 D.内科科室

24.多重耐药菌：是指对临床科室使用的（）抗菌药物同时呈现耐药的细菌 A.2类或2类以上 B.3类或3类以上 C.4类或4类以上 D.5类或5类以上

25.特殊使用级抗菌药物应该有（）开具处方或医嘱 A.科主任 B.高级专业技术职务任职的医师 C.高年资主治以上医师 D.住院医师

二、多选题（每题4分，共20分）1.手术实施过程中遇到下列哪些情况，需要再次征得患者或家属同意并二次签（）A.更改原订手术方案 B.更换手术者 C.扩大手术切除范围 D.使用贵重耗材 2.以下说法正确的是（）

A.医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改 B.执行紧急医嘱有疑问时，应先执行医嘱再向医师提出 C.执行医嘱时严格执行床边双人查对制度

D.为避免错误，任何情况下护士不得代录入医嘱 3.以下属于晚交班时的重点患者的是（）

A.当天进行特殊治疗的患者 B.次日手术及特殊治疗的患者 C.值班期间死亡的患者 D.当天入院的患者 4.下列关于处方限量描述正确的是（）A.门诊普通处方不得超过7日用量

B.第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量 C.急诊处方为3日用量

D.第一类精神药品控缓释制剂不得超过5日常用量 5.抗菌药物分为哪三级（）

A.非限制使用级 B.限制使用级 C.严格使用级 D.特殊使用级

三、判断题（每题1分，共5分）

1.病历书写的原则是应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（）

2.各科室在实施新技术、新项目之前，要进行充分的论证与讨论，充分掌握患者的病情，完善相关的辅助检查，严格掌握适应症和禁忌症，落实保障患者安全的措施和风险处置预案。（）

3.每项病历记录须有相应资质医务人员签名、日期和时间，记录日期时间使用阿拉伯数字24小时制记录，具体到小时。（）4.重大手术、疑难手术、新开展的手术等应执行围手术期相应的管理制度和审批手续，如请外院会诊手术可视情况减少审批手续和程序。（）

5.科主任评估确定需要再次手术治疗的，手术方案、手术人员由科主任确定，其他任何医务人员无权擅自进行“非计划再次手术”。（）

B卷：

一、单选题

1-5.CDBBC 6-10.DABDB 11-15.ABACA 16-20.DCACA 21-25.DAABB

二、多选题

1.ABCD 2.ACD 3.ABD 4.ABC 5.ABD

三、判断题

1.√ 2.√ 3.× 4.× 5.√

第五篇：科室医疗质量与安全管理

科室医疗质量与安全管理制度

（一）医疗制度、医疗技术。

1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2、加强医疗质量关键环节的管理。

3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

1、《病历书写规范》的再学习和再领会。

2、病历书写中的及时性和完整性；

3、体检的全面性和准确性；

4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6、正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

7、治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；

8、归档病历是否及时上交，项目是否完整；

（三）医疗安全不良事件管理

加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。对发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改。科室质量与安全管理小组工作计划

一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。

全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。

二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。

要逐步强化科室的风险管理，成立医疗质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。

完善科室质量管理小组建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。每天检查交接班记录及运行病历完成情况，医疗安全不良事件排查。每月20号前检查核心制度落实情况、疑难病历讨论等。及时将检查情况反馈，同时检查结绩效工资发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。

四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。

临床工作要坚持以病人为中心，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。

五、加强“三基三严”训练，不断提高医疗技术质量。

加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医疗技术质量。每周开展科室会议，并1次业务学习。

六、重视医疗文件的内在质量与安全。

医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

七、正确对待家属同意治疗意见的签字。

《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

科室医疗质量管理小组人员及具体分工

王福堂：负责科室总体业务指导及管理工作。

白福平：负责协助科主任完善内科业务质量把关，同时包括在院病人环节质控、危重病人抢救、治疗用药的合理性、病历书写及时性指导工作，对内科整体业务指导及业务培训。

杨梅：负责对科室医疗相关登记记录，检查及危急值处理、报告。同时负责新进人员的业务指导工作，参与科室医疗质量管理。

杨正科：负责对35岁以上患者首诊血糖、血压登记及心脑血管事件报告登记管理工作，参与对年轻医生的带教工作及科室医疗质量管理。杨小容：负责科室护理业务指导及管理工作。王润柳：负责科室院感及抢救工作。

王小红：负责护理文书书写督导、公休座谈会、患者费用审核。

科室质量与安全管理小组活动内容

1、运行病历专项质量检查情况

（1）运行病历质量综合检查：每月至少开展一次，至少抽取科室内每位医师3份以上运行病历，按照《温水镇卫生院住院病历质量评价标准》，全面检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容，并对每一份运行病历的质量形成总结性评价或点评。

（2）运行病历质量日常检查：病历质控员不定时随机检查运行病历质量，记录病历质量检查记录表，并督查整改情况，纳入每月科室质量检查反馈。

2、抗生素应用

检查合理应用抗生素情况，对治疗性应用抗生素病例指证掌握情况

3、科室医疗安全不良事件的统计与分析

掌握医疗安全不良事件报告流程，检查不良事件报告情况及分析处理措施。

4、核心医疗制度专项检查情况

5、检查疑难病例讨论、交接班记录情况。

6、检查上级医师查房记录及签名情况。

7、检查院感知识掌握情况，定期培训

8、住院超30天以及出院两周和30天内再入院患者分析

9、质量检查反馈的问题分析、整改及改进效果评估。

10、制定改进措施。