医疗质量组织与管理

第一篇：医疗质量组织与管理

医疗质量和医疗服务评价标准

各科室准备材料

（一）、医疗质量管理

1.2.3.4.5.各科室医疗技术服务项目清单

成立医疗质量安全与管理小组（成员、职责，科主任为第一责任人）一、二、三类手术分级管理技术项目内容及项目技术管理方案近三年已经废止和淘汰技术项目清单

开展一、二、三类手术例数、临床应用效果、并发症、合并症、随访情况总结报告（每年1次）

6.各科室建立医疗技术管理档案（包括各医生专业技术职能、被授予的手术权限、执业资质、执业范围）

7.各科室医疗技术风险与损害处置预案

8.开展新技术、新项目内容、管理制度、阶段性总结（2次/年）

9.各科室医务人员对医疗技术分级管理（包括手术分级管理）知晓率达100% 10.科室医疗设置良好率达100% 11.手术室、ICU建立抢救设备风险预警值制度

12.手术室、麻醉科、介入科室、腔镜科室制订相关管理制度、技术操作规程、风险预警制度及处理办法

13.各科室成立应急工作小组、制定应急预案（明确职责）、发生应急情况后处理方法及结果、改进措施（文字报告）

14.急诊科参加院外应急演练后总结报告（包括影象资料，整理成册）

15.急诊科制订急救类、生命支持类医疗装备应急预案，并保持装备完好率达100% 16.各科室制订医疗质量与安全工作制度、质量与安全指标、考核标准、考核方法、持续改进方案，成立医疗质量与安全控制管理小组（成员分工明确，科主任为第一责任人），每月一次医疗质量控制与安全工作会议（记录存在问题、改进措施、取得成效等，并提供最少一个案例，说明通过改进发挥的作用）

17.每季度院长查房有总结报告（对存在问题提出下一步改进措施、再次查房时科室汇报实施效果）

18.旁听一次各科室质量与安全讨论会 19.各科室建立差错与事故报告记录簿

20.各科室主任、质控员或科室成员参加医院各医疗管理专业委员会者，请建立个人工作手册，并有会议记录 21.各科室制订科室管理制度、医疗核心制度执行情况记录本（管理制度订成册，核心制度培训记录），知晓率达100% 22.科室业务学习登记本（有签名、学习内容课件）

23.各科室、各专业技术操作规范和临床诊疗指南（书籍医务股统一配备）24.各科室三基培训、考核制度、计划，定期培训及考核记录（考核试卷100分制，要求成绩达95分以上）。

25.各科室每月定期报告医疗风险及隐患情况、处理措施、流程 26.制订“患者安全目标”工作制度（医务股统一制定），并有定期培训与考核记录

27.各科室每季度1次“患者安全目标”制度落实情况工作会议（有总结分析、改进措施）

28.制订医疗风险防范工作制度、流程、规范、预案并组织培训（查看培训记录、培训率95%以上）

29.各科室开展医疗质量管理与改进培训学习（每季度1次，查看培训记录）30.科室成立临床路径与单病种实施小组、工作制度，每季度总结一次临床路径与单病种质量管理工作总结

31.各科室备有《病历书写基本规范》书籍，并且各医生自备1本 32.各科室有病历书写培训计划及培训考核记录（每半年1次）

33.各手术室科室有患者术前病情评估与术前讨论记录，病程记录中，有手术治疗计划或方案，并对可能出现的并发症或伴发疾病、意外情况拟定应对策略

34.对手术后出现的并发症、伴发疾病或意外情况有术后讨论记录，并有持续待改进措施、成效

35.各手术科室有制订“非计划再次手术”管理制度与流程，并对医护人员培训（有培训资料、培训记录）

36.有对非计划手术原因分析报告（手术例数、整改措施、检查落实情况，每半年一次）

（二）1.病理室制订相关工作制度与流程，疑难病例有科内会诊制度及讨论记录本，常规报告准确率达90%以上。、2.常规诊疗报告每季度1次质量考核报告，报告统计准确率达95%以上 3.迟发报告、解答咨询有记录本登记

4.如病理报告与临床诊断不相符，应有科室会诊讨论记录，有整改措施及落实情况

（二）：重症医学管理与持续改进（ICU科）

1.重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行版）》的基本要求，并附有设备设施清单、平面图。

2.信息系统有检验、影像等医疗检查信息及时传递，并有影像医用阅片机。3.专人负责设备维护，设备设施处于完好状态，维护工作人员建立设备维护手册。

4.医护人员定期培训，业务学习记录（每月1次全科业务学习记录）。5.建立重症医学学科各项规章制度、岗位职责、技术规范、操作流程（放置在文件夹内）。

6.重症监护患者入住、出院指征、疾病严重程度评估（危重程度评分，入院、出院指征符合率≥90%，重症标准率≥30%）。

7.建议储备药品、一次性使用耗材管理制度与使用制度、流程。8.每月有应急评价报告、改进措施、取得的效果如何。

9.制定本科室医院感染管理制度、抗菌药物使用规范制度，消毒与医疗废物管理规定、手卫生制度及奖惩措施。10.制定预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血性感染、留置导尿管相关性感染制度及措施。

11.消毒剂管理制度、明确有效浓度范围、物品浸泡时间。

（三）：输血管理制度与持续改进

1.制订血液储存质量监测信息反馈制度，并有定期监测记录、信息反馈记录本。

2.血液存放符合规定，有监测记录。

3.输血完毕的血袋有销毁记录（含销毁时间）。4.建立输血科各项规章制度、操作流程。

5.按照制度与要求，每月对照检查落实情况，对存在问题提出整改措施，下次检查能达到整改效果（每月一份总结报告）。

6.制订输血不良反应处理预案、报告程序，并有发生不良反应记录、处置情况、调查结果（原因分析）报告制度。

（四）：中医管理与持续改进

1.2.3.4.5.设置中医科的文件。

中医科医务人员一览表（含学历、技术职称、类别？资格）。中医科工作制度、岗位职责、诊疗规范。

定期开展业务学习培训（每月1次、包括课件、记录）。每季度自查、评估、分析科室医疗业务开展情况、存在问题、整改措施，整改后下次取得成效。

6.中医与西医临床科室会诊、转诊相关制度。

7.中医科三级医师查房制度、定期疑难病例讨论记录。8.科室会诊讨论、教学查房记录。

9.中药质量管理制度、中药各环节质量控制措施（采购、验收、贮存、调剂、煎煮）。

10.建立药物不良反应监测报告制度（有记录）。

11.中医门诊、中药房、中药煎药房平面图（应符合卫生部门《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》）。

（五）：患者安全

1.建立、执行“查对制度”，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、性别、病历号、床号等，禁止以房间或床号作为识别患者身份的唯一依据。

2.建立手术安全检查与手术风险评估制度与流程，实施三步安全检查，并正确记录。

3.手术院感风险评估表填写及时、完整。

（六）：临床“危急值”报告制度

1.建立“危急值”评价制度，报告制度与流程，医务人员对其内容知晓率达100%。

2.各科室建立危急值报告记录本，并有讨论记录、处置情况。、（七）：妥善处理医疗安全（不良）事件 1.执行医院医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，医务人员的知晓率达100%。

2.各科室医务人员对医疗安全（不良）事件的报告制度有培训记录（课件、培训记录签名）。

3.各科室建立医疗安全（不良）事件的报告记录本，科室每月定期报告厅不少于1起，医务人员书面报告或网络报告不少于1起。

第二篇：医疗质量与安全管理

妇产科一病区医疗质量与安全管理控制

小组人员

组长：王丽鸽

成员： 辛宇红 齐慧一 秦凤丽 刘晓媛 房妮 小组人员分工

组长王丽鸽：全盘负责科室医疗质量与安全管理控制情况，检查和监督质控小组的工作落实和实施情况。

辛宇红 ：参与科室医疗质量和安全的具体落实，及时听取医院质量控制小组的检查及反馈意见，并上报科主任，根据反馈结果，及时进行整改，制定整改措施。

秦凤丽 ：负责检查医疗组的质量：病例质量及完成情况，诊疗过程中存在的问题及改进措施，指导下级医生日常的医疗工作，职责制度的落实情况，并及时把存在问题上报科内质量控制小组。

房妮：负责护理质量及个人职责制度的落实情况及在护理工作中存在问题及需要改进的方面，及时把存在问题上报科内质量控制小组。

妇产科一病区科 2017年01月20日

医疗质量控制小组职责

1．医疗质量管理小组是在医院党政领导下的一个科室医疗质量及安全控制科内组织，负责对科室的医疗、科研、教学、医德医风等工作质量进行指导、检查、咨询和监督，组长由科主任兼任，全面负责质量工作的决定和决议。

2．根据医院工作实际，积极运用先进的管理理论，采取依靠技术进步和通过引进竞争机制，逐步实现科学化、标准化管理，从而加强对全科工作的管理。3．加强信息的交流与反馈，加强政策导向，建立和完善激励机制，不断提高各项工作质量。

4．科室或个人，若发生质量上的差错、事故应主动及时地向医疗质量管理小组报告。医疗质量管理委员会应根据情况进行调查，并限期将调查、处理情况报告院质量控制小组，以便对处理意见作出裁决。

5．定期或不定期地在职工中进行质量意识教育，提高对全面质量管理工作重要性的认识，自觉按质量标准进行工作。对质量工作做得好个人要给予表扬和奖励，对差的个人及时给予批评教育并限期改正。

医疗质量指标

一、住院病历的甲级率≥95％，无丙级病历，从2008年9月1日起各临床科室全面实施电子病历，加强一级质控，健全病历质量管理组织，及时检查科室归档病历质量检查登记，督导床科室质控小组工作运行情况，将检查结果纳入评价及奖罚。完善病历质量控制；强化培训、检查及奖罚，定期对的运行病历和归档病历情况进行检查；

二、疑难病例讨论记录、术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录、医生交接班记录、科室归档病历质量检查情况登记登记合格率为100%，定期检查执行情况进行，定期评选出表现突出者进行表扬；

三、合理用药率目标≥95％，定期对科室临床医师规范用药进行检查和培训、专题讲座，定期对于合理用药掌握不到位的医师进行缺陷培训等。使用高档贵重药品要听取临床药师的会诊意见，力争达到住院病人抗菌药物使用率≤50%。

四、门诊处方合格率≥95％

所有医师必须严格执行卫生部《处方管理办法》，保证处方质量及合理用药,终末质控；培训与处罚相结合等。开展评选“处方书写评比”活动，定期检查、评选处方书，并及时通报检查结果，以便扬长避短。

五、门诊登记率100%。要求门诊医师详细登记就诊病人资料，门诊工作量大，科室采取增加门诊专家、实习及进修医师陪同专家出门诊等措施保证门诊工作服务质量；定期开展专项检查等。

为保证方案深入落到实处，要求医疗质量管理小组对科室的执行情况进行监督，并定期进行检查，根据方案制定的标准对实行奖罚。

医疗质量及安全管理规章制度

执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。

（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人8小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转

入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；

②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。审签主治医师审查的转科、出院病历

重点监督检查内容

⑴病历书写制度及规范

⑵危急重症抢救制度及首诊责任制 ⑶三级医师负责制及查房制度 ⑷术前讨论及手术审批制度 ⑸医嘱制度 ⑹会诊制度 ⑺值班及交班制度

⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度 ⑼医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度 ⑽传染病登记及报告制度 ⑾业务学习制度 ⑿查对制度等

妇产科传染病登记报告制度

1、承担责任范围内突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告任务。

2、主管医生为首诊疫情报告人。

3、遇有法定传染病时，应及时认真填写传染病报告卡，并有医嘱。

4、对报告的疑似病例，及时填写疫卡；定期核查门诊日志，确保每位就诊病人信息的完整，对核查出的漏报、误报病例应及时补报和订正；病人出院时，如果与入院诊断病名不符，主管医生需及时填写传染病更正卡。

5、报告的时限、方式按照《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息、报告管理办法》第十八条、第十九条规定执行。（即 首次诊断传染病病人后，应立即填写传染病报告卡。对甲类传染病、传染性非典型肺炎和乙类传染病中艾滋病、肺炭疽、脊髓灰质炎的病人、病原携带者或疑似病人，应于2小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告）

依法执业

1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理小组定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法

管理及考核

（1）、质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

（2）、定期进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

（3）科室医疗质控小组每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，每月有医疗质控办上报业务工作和科室当月的质控工作总结。

（2）科室质控小组要及时听取医院质量控制小组的检查及反馈意见，根据反馈结果，及时进行整改，制定整改措施，并上报相关职能部门。

（3）、积极借鉴和学习其他科室先进的医疗控制和整改计划，不断完善科室的工作计划和工作改进，确保医疗质量，为患者提供优质的服务。（4）医疗质量管理奖惩办法：

奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与个人的效益工资、职称晋升、考核、劳动聘用等挂钩，实行医疗质量单项否决。

第三篇：医疗质量与安全管理

医疗质量与安全管理

目录

第一章 医疗质量安全管理制度与规范

第一节 十四项核心制度 第十二节 科室诊疗流程规范 第十三节 转院、转科、出院制度

第十四节 科室患者转入、转出优先诊疗程序与原则 第十五节 120及急诊科、手术室监管制度 第十六节 科室普通患者诊治方案确认的流程 第十七节 科室疑难患者诊治方案确认的流程

第十八节 住院患者诊疗方案临时改变时决定的程序 第十九节 临时改变治疗方案或更改手术方式报告授权程序 第二十节 科室人员紧急替代制度 第二十一节 质量关键过程流程

第二十二节 危重患者管理制度 第二十三节 危重患者报告访视制度 第二十四节 抢救工作制度

第二十五节 异常医疗信息请示报告制度

第二十六节 医疗差错及事故登记报告处理制度

第二十七节 关于紧急封存患者病历及反应标本的程序

第二十八节 科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施 第二十九节 医疗投诉及纠纷的处理程序

第三十节 《医疗事故处理条例》员工教育措施 第三十一节 新技术新业务准入管理制度 第三十二节 新技术、新业务管理制度 第三十三节 第三十四节 第三十五节 第三十六节 手术分级管理制度

手术过程管理规范

手术患者安全管理制度

外科患者围手术期管理制度及流程规范

第三十七节 专家门诊管理制度

第三十八节 关于病案环节 质量管理的职责规定

第三十九节 关于加强心肺脑复苏工作的规定

第四十节 医师基本规范

第四十一节 临床住院医师工作规范

第四十二节 关于签署医疗活动知情同意书的规定

第四十三节 有创操作报批制度

第四十四节 抗菌药物管理与应用规范

第四十五节 药物不良反应监察报告制度

第四十六节 临床输血管理规范 第四十七节 临床输血指征

第四十八节 安全输血操作规程

第四十九节 临床研究、试验、调查管理规定 第二章 医疗质量应急预案与流程

第一节 医院突发公共卫生事件应急预案 第二节 医疗风险差错、事故防范及应急预案 第三节 批量突发意外伤害事件抢救应急预案

第五节 突发人禽流感防治应急预案

第六节 急危重症患者处理应急预案 第七节 处理急危重症患者流程预案 第九节 院内紧急意外事件应急预案 第十节 医院火灾应急预案

第十一节 医院感染暴发应急预案 第十二节 职业中毒的应急处理预案

第十三节 放射事故和核事故的应急处理预案 第三章 常见急危重症抢救程序 第一节 心肺脑复苏程序

第二节 急性呼吸衰竭抢救程序

第三节 急性心肌梗死抢救程序

第四节 急性左心衰竭、肺水肿抢救程序 第五节 严重心律失常抢救程序

第六节 第七节 第八节 第四章 休克抢救程序

急性肾功能衰竭抢救程序

急性中毒抢救程序

急危重症诊治规范

第一节 心脏骤停

第二节 心律失常

第三节 急性心肌梗死 第四节 急性左心衰竭

第五节 高血压危象

第六节 休克

第七节 呼吸衰竭

第八节 急性呼吸窘迫综合征

第九节 重症支气管哮喘

第十节 弥散性血管内凝血

第十一节 上消化道出血

第十二节 急性肾功能衰竭

第十三节 糖尿病昏迷

第十四节 甲亢危象

第十五节 脑血管意外（中风）

第十六节 癫持续状态

第五章 急性中毒及其他因素所致急症诊治规范

第一节 急性中毒抢救程序

第二节 中暑

第三节 电击伤

第四节 溺水

第六章 创伤急救诊治规范

第一节 创伤急救基本技术

第二节 脑损伤

第三节 胸部损伤

第四节 腹腔内脏器损伤

第五节 泌尿系损伤

第六节 烧（烫）伤

第七章 医疗质量安全管理持续改进评价标准

第一节 内/外科系统质量安全管理与持续改进评价标准

第二节 住院病历质量评价标准

第三节 ICU质量安全管理与持续改进评价标准

第四节 急诊科质量安全管理与持续改进评价标准

第五节 麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准

第六节 检验、放免专业质量安全管理与持续改进评价标准

第七节 输血质量安全管理与持续改进评价标准

第八节 病理专业质量安全管理与持续改进评价标准

第九节 药学专业质量安全管理与持续改进评价标准

第十节 血液净化质量安全管理与持续改进评价标准

第十一节 医学影像专业质量安全管理与持续改进评价标准

附录F：病历书写基本规范(试行)

第四篇：组织与管理(质量手册)

组织和管理 1．总则

检验科是能够承担法律责任的实体—黄冈市中医医院所属的一个科室。主要实验场所位于老住院部二楼。承担本院范围的全部临床检验工作。2．法律地位

本检验科隶属于饶平县中医医院。检验科主任由医院法人任命和授权，全面负责检验科的行政、业务、技术、科研、教学、质量、人事、运营、安全等方面的工作，其他管理层人员及关键岗位人员均由检验科主任任命和授权,各专业组内检验人员和操作仪器设备的人员由各专业组负责人任命和授权。本检验科具有明确的法律地位。3．服务范围

3．1检验科提供以下医学检验范围，检验项目详见《原始样品采集手册》之检验项目：

（1）临床血液学、体液学检验及临床输血检验（3）临床免疫学检验（4）临床生化检验（5）临床微生物学检验（6）临床细胞学检验

3.2检验科提供适当的解释和咨询服务，按时将检验结果报告发送给接收人，及时处理紧急/危急情况，咨询服务要求耐心回答，详细解释，主动沟通，满足患者及临床医护人员的需要。

全体员工熟悉按认可准则建立的质量体系文件，实施质量管理体系文

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件规定的内容要求并实现持续改进，承诺医护人员职业道德和良好的行为规范，确保检验科提供的检验范围内工作的质量。4.组织机构

检验科的上级主管单位是饶平县中医医院，医院各职能部门对本检验科进行行政归口管理；检验科在质量管理控制方面接受湖北省临检中心的指导，在计量、标准化、质量管理方面接受当地技术监督部门的监督。本检验科设有样品处理组、临床基础检验组、临床输血检验组、临床生化检验组、临床细胞检验组、临床微生物检验组、临床免疫检验组等7个专业组和一个质量管理组。专业组为实体单位，质量管理组以组员制的形式工作。（见图1.1饶平县中医医院检验科内部组织机构框图和图1.4饶平县中医医院检验科外部组织机构框图)。5．检验科管理层职责 5.1 行政管理层

科主任和质量主管、技术主管、专业组组长构成行政管理层，负责检验科的行政、业务、科研、教学、人事、运营、物资、安全等管理工作。技术管理层和质量管理层在主任的领导下工作。5.2 质量管理层

质量管理层由质量主管和内审员组成，负责检验科质量体系的实施运行、内部沟通以及质量体系文件的现行有效性。5.3 技术管理层

本检验科的技术管理层由技术主管及各专业组长组成，负责检验科的技术运作并提供资源满足检验科程序规定的质量要求。

6．检验科各部门职责 6.1样品处理组

（1）负责接收由各临床科室护理员及门诊采血室送检的所有原始样品，在接收过程中及离心后发现不合格标本并及时与临床沟通反馈处理；（2）对样品进行离心、分类、并送到各专业组，确保及时检测；（3）负责本组卫生除微生物组以外检验科医疗废物垃圾的交接并登记；（4）建立本组的质量体系文件和技术文件，负责本组质量管理和质量控制的各项具体工作；

（5）负责本组所使用的仪器设备、试剂、消耗材料的维护、保养、保管；（6）负责保证本组所使用的试验场地、设施、安全与环境的整洁；（7）负责检验科外来人员登记。6.2临床生化检验组

（1）负责开展与生化专业相关的各类医学检验工作；（2）开展与其相关的行政、业务、技术、科研教学工作；（3）编制和出具检验报告，确保检验结果的准确、及时；

（4）负责本组质量管理和质量控制的各项具体工作，提供满足质量要求的证据；

（5）负责本组所使用的仪器设备、试剂、消耗材料的维护、保养、保管；（6）建立质量体系文件和技术文件；

（7）负责保证本组所使用的试验场地、设施、安全与环境的整洁。6.3临床基础检验组、临床输血检验组

（1）负责开展与血液、体液及输血专业相关的各类医学检验工作；

（2）开展与其相关的行政、业务、技术、科研教学工作；（3）编制和出具检验报告，确保检验结果的准确、及时；

（4）负责本组质量管理和质量控制的各项具体工作，提供满足质量要求的证据；

（5）负责本组所使用的仪器设备、试剂、消耗材料的维护、保养、保管；（6）建立本组的质量体系文件和技术文件；

（7）负责保证本组所使用的试验场地、设施、安全与环境的整洁。6.4临床微生物检验组

（1）负责开展与微生物专业相关的各类医学检验工作；（2）开展与其相关的行政、业务、技术、科研教学工作；（3）编制和出具检验报告，确保检验结果的准确、及时；

（4）负责本组质量管理和质量控制的各项具体工作，提供满足质量要求的证据；

（5）负责本组所使用的仪器设备、试剂、消耗材料的维护、保养、保管；（6）建立本组的质量体系文件和技术文件；

（7）负责保证本组所使用的试验场地、设施、安全与环境的整洁。（8）负责本组医疗废物垃圾的高压灭菌与垃圾交接并登记。6.5临床免疫检验组

（1）负责开展与免疫专业相关的各类医学检验工作；（2）开展与其相关的行政、业务、技术、科研教学工作；（3）编制和出具检验报告，确保检验结果的准确、及时；

（4）负责本组质量管理和质量控制的各项具体工作，提供满足质量要求的

证据；

（5）负责本组所使用的仪器设备、试剂、消耗材料的维护、保养、保管；（6）建立本组的质量体系文件和技术文件；（7）负责保证本组所使用的试验场地、设施、安全与环境的整洁。6.6技术管理层

（1）对开展的项目配备满足检测要求的设备、设施及人员；

（2）负责对申请分包项目的承检单位相应的检测设备和资格进行确认，确保其检测能力符合要求；

（3）负责新开展项目的评审和测量不确定度的评审；（4）负责检测偏离及标准的控制；

（5）负责检测方法的确认和设备量值溯源的管理；（6）负责结果质量保证，处理技术方面的重大投诉；（7）负责技术方面的合同评审。7． 质量管理体系各岗位人员主要职责 7.1 检验科主任（1）遵守国家和地方法律法规，贯彻执行主管部门行政管理条例、完成上级交办的各项工作任务；

（2）负责组织和建立本检验科质量管理体系，确定和发布质量方针、质量目标并承诺遵循《认可准则》为用户提供优质的服务，持续改进质量体系；

（3）负责学科建设与发展，全面负责检验科的医疗、教学、科研工作；（4）负责科室人员梯队的建设，各级人员的安排及关键岗位的授权，人员 的能力评审；

（5）负责本检验科运营和专业组提交购置申请的审批以及资源的调配；（6）采取各种措施确保检验、服务的公正性、独立性、诚实性、保密性；（7）负责策划和组织管理评审和运作程序评审；

（8）保证自身并监督员工的行为符合医学伦理学要求和检验人员应有的职业道德；

（9）负责重要事务的对外联络和沟通，向上级汇报工作和向下级传达任务；（10）为检验科所有人员提供履行其职责的权利和资源；

（11）执行医院要求的科室主任主管分工负责制，其它方面的以及具体职责在各项程序文件或规章制度中分别叙述。7.2 检验科副主任

（1）协助主任对上述各项工作的实施、沟通、落实；

（2）负责检验科仪器设备的管理、试剂耗材的管理、四防安全与生物安全的管理及内务管理；

（3）当主任不在岗时代理主任职责，并及时与科主任沟通、反馈；（4）副主任外出时，应由质量主管或技术主管代理；

（5）执行医院要求的科室主任主管分工负责制中检验科副主任分管的工作与职责，其它方面的以及具体职责在各项程序文件或规章制度中分别叙述。7.3技术负责人（含技术主管）

（1）制定人员培训计划、技术考核并协助主任评审人员能力；

（2）负责仪器设备、试剂消耗的技术管理，量值溯源方案制定及检定/校准/核查结果的确认；

（3）跟踪临床医学检验技术的发展，不断更新检验技术，负责组织检验程序的选择确认；

（4）负责组织制定和审核技术文件；

（5）负责新项目、合同、委托检验协议、申请书和样品、生物参考区间、检验周期、危急值等技术评审以及测量不确定度评定；

（6）负责组织对委托实验室、承包实验室、服务方以及供应商的调查、评价、选择；

（7）质量主管外出时，由技术主管代理其职责；

（8）技术主管是技术管理层的总负责人，起组织、协调、归口管理的作用。其它方面具体职责在各程序文件或规章制度中分别叙述。7.4质量主管： 6

（1）监督检查检验科所有活动遵守质量管理体系的要求；（2）直接向检验科主任汇报质量管理体系运行情况；

（3）组织制定和审核质量管理文件，确保检验科所使用的各层次、各类型文件均为现行有效版本；

（4）负责组织对委托实验室、承包检验科、服务方以及供应商的调查、评价、选择；

（5）负责策划和组织质量体系的内部审核；

（6）负责对不符合工作、纠正措施、预防措施、持续改进等方面的管理；

（7）负责处理检验科用户的投诉；

（8）技术主管外出时由质量主管代理其职责。其它方面具体职责在各程序文件或规章制度中分别叙述。7.5质量监督员：

（1）监督检查工作是否按质量手册、程序文件以及作业指导书的规定进行，检验报告及原始记录是否按要求进行操作；

（2）对本专业组检验工作全过程，包括检验前、检验中和检验后程序以及质量控制活动实施监督；

（3）监督标本交接、查对、检验、保存是否按要求进行；（4）当有新项目、新方法、新设备时实施专项监督；（5）监督试验和样品处置环境条件是否符合要求；

（6）监督实验室服务对象对服务态度或服务质量的投诉、意见或建议有无得到相应处理，处理后实验室服务对象是否满意，如不满意，有无具体改进措施；

（7）填写《检验过程监督记录》，向管理评审提供监督报告。7.6专业组组长

（1）在科主任的领导下全面负责本组的日常行政、业务、技术、质量管理、安全、科研教学培训等工作和保护患者机密信息事宜；（2）制定和落实本专业组的发展规划，考核本组各项目标实现情况，提供工作总结报告；

（2）按技术主管、质量主管的要求编制/修订本专业各类技术和质量管理文件、作业指导书；

（3）跟踪本专业国家标准、行业标准、公认检验规程的发展情况，提出选择/确认检验的新标准、新规程的建议或方案；

（4）了解本专业检验技术、检验项目/参数、临床需求等方面的发展变化，提出开展新项目或调整检验项目/参数的建议或方案；（5）负责组织实施本组的内部质量控制活动，组织参加本专业外部质量评价计划，审核、签发质量控制活动报表；（6）审核和签发本专业组所出具的检验报告；

（7）处理与本专业组有关的技术问题以及客户投诉、不符合工作等；（8）协助技术管理层对本组人员进行考核及能力评审；（9）按检验科的计划在本组内实施资源调配；（10）负责本组内的试剂和耗材管理及运营管理；（11）完成科主任交办的各项工作任务；（12）负责本组的四防安全；

（13）专业组长外出时，临时指定人员负责代理。7.7授权签字人

（1）对检验结果进行系统评审，评价其与临床信息的符合性；（2）签发授权范围内检验项目及参数的检验报告。7.8检验人员

（1）保证质量的完成检验工作，包括检验前、检验中和检验后程序，出具并审核检验报告；

（2）负责使用、保管、维护检验用的仪器设备、试剂、消耗材料；（3）开展内部质量控制活动，参加外部质量评价计划和其它质量活动；

（4）负责本专业组内的内务，遵守各项规章制度；

（5）参加各级各类各种学术活动、质量管理培训、安全教育、法制教育、临床交流活动等；（6）负责本岗位的四防安全。7.9文件档案管理员

（1）负责建立本检验科文件资料清单、文件发放登记记录；（2）负责建立和保管本检验科文件资料档案；

（3）负责本检验科文件资料的标识、发放、回收、清理、登记、修改、检索等；

（4）负责科室图书、杂志、内部资料的出入库登记及归档。7．10计算机和信息管理员

（1）负责检验科的计算机和数据库的管理、维护；

（2）负责保护检验科用户机密信息事宜；（3）负责收集汇总检验科电子版信息；（4）负责检验数据的网络验证；

（5）负责LIS网络数据管理、统计，检验项目的录入与费用的确认；（6）负责检验信息在院内网络的发布。7.11试剂耗材管理员

（1）建立检验科各专业组的试剂耗材库存控制系统；（2）负责汇集各专业组试剂和耗材请领计划；（3）对新进的试剂和耗材进行检查验收；

（4）负责保存、发放试剂耗材，每月底进行试剂及耗材的统计，并将统计结果上报主任；

（5）建立并保存上述各项工作的记录。7.12仪器设备管理员

（1）负责建立和保管本检验科仪器设备档案；（2）负责建立本检验科仪器设备目录；

（3）负责制定本检验科仪器设备周期检定/校准和维护/核查计划，并监督各专业组按计划实施检定/校准和维护/核查；（4）会同专业组检验人员对新购仪器设备进行验收。

7.13采样人员(本院住院病人的采样人员行政隶属护理部管理，检验科有指导及监督权力）

（1）按照采样手册要求采集原始样品；

（2）将采样信息录入计算机系统（包括样品采集的准确时间）；

（3）负责保管原始样品，直到收样人员接收样品；（4）与收样人员进行样品交接。7.14样品运送人员

样品运送任务由本院后勤物业部门及本检验科卫生员负责，各临床科室的护理员负责病房原始样品的准备及临时存放，按规定的技术要求保存和运送原始样品至检验科标品处理组进行核收。7.15样品接收人员

（1）负责原始样品的接收、检查、登录、分发、处理等具体工作，并按要求完成相应的记录；（2）负责检查确认检验条码；

（3）接收人员在核收标本的同时，必须核查标本的状况，无异常情况方可交至相应岗位检测人员。如有异常或疑问，负责进一步询问检验科服务对象，要求说明或告知检验科服务对象重新采集，同时做好记录；

（4）掌握标本接收及拒收标准，严格按照标准接收标本。7.16质量体系内部审核员

（1）负责审核质量体系要素及检验活动；（2）对审核中发现的问题出具不符合工作报告；

（3）检查不符合工作的整改情况，跟踪验证纠正措施的有效性。7.17安全管理员

（1）监督检查检验科内务、生物安全与四防安全（包括水、电、门、窗）、环保工作；

（2）负责检验科与安全有关的设备设施（包括生物安全柜、离心机、消防设备等）的管理；

（3）负责落实检验科各项应急预案，培训和组织防火、防生物污染等措施的演习；

（3）保存安全监督检查记录，向管理评审提供安全监督报告。7.18卫生员

（1）负责清洁、消毒盛样器皿、工作服及其它医疗检验用品；（2）负责清洁、消毒检验科公共区域。7.19质量控制管理员

（1）质量控制管理组负责检验科质量控制的检查、监督、评价、指导，发现检验工作中存在的质量问题，确保检验工作的质量目的及质量保证；

（2）制定科室参加湖北省临检中心室间质评计划，上报参加质评项目，及时收集室间质评结果数据，分析室间质评趋势，指导提出纠正措施，使室间质评达到符合的要求，分析总结并做检验科室间质评总结；

（3）负责填写《内部质量控制计划表》，及时与各专业组沟通，使其了解本组的室内质控质量控制计划和实施落实情况；

（4）帮助各专业组分析室内质控失控的原因，督导失控后的纠正措施，检查《室内质控失控报告表》等表格记录的情况；

（5）负责各专业组每月室内质控的批号、总数、失控个数、每月均值、当月标准差、当月CV％，设定靶值和允许范围，并且组织每月

在全科会议上对室内质控进行点评；

（6）负责检查、监督每月各专业组项目的CV％值变化趋势，达到符合的要求。负责统计各专业组上交的《室内质控总结报告表-年质控分析》，分析总结并做检验科室内质控总结；

（7）负责跟踪、检查仪器校准的周期、性能验证和内、外部控制等与检验质量相关的质量控制工作。7.20咨询服务管理员

（1）负责日常咨询业务工作，有重大或疑难问题时集体讨论解决；（2）咨询应热情、耐心、详尽、及时；

（3）有充分依据，避免随意地或不负责任的解释。尤其是在对检验结果作解释或给出意见和建议时，需综合考虑检验参考范围、方法的特异性和敏感度、医学决定水平、影响因素等方面的问题，慎重解答；（4）对提出的问题和咨询的内容详细记录，归档保存。7.21投诉处理员

（1）有工作规范与记录文件，对投诉的问题应及时与相关部门通报，对重大事件投诉的信息迅速报告科室领导。

（2）公布投诉电话、信箱，建立适宜的投诉处理的流程；

（3）对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈与落实的情况；（4）应对投诉事件进行定期分析，要从科室管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生；

（5）建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。

7.22教育培训管理员

（1）负责检验科的培训工作；

（2）制定科室业务学习计划，组织并实施每月一次业务学习；（3）负责向全科通知院里继续教育学习计划，以及继续教育学分的上报的工作；

（4）协助、支持检验科不同专业组组织的教育培训活动，充分发挥教育培训小组的作用；

（5）定期开会，针对科室教育培训工作中存在的问题进行讨论，对科室的教育培训工作发展进行研讨。7.23其他人员岗位职责见检验科相关制度 8．关键岗位代理人

检验科主任外出时由副主任代理行使主任职责，质量主管外出时由技术主管代理其职责，技术主管外出时由质量主管代理其职责，专业组长外出时由指定代理人代理其职责。9．沟通

检验科建立沟通程序，并就质量管理体系的有效性进行沟通。该程序包括沟通人员的职责，沟通的内容、渠道、方式、时机等活动，见《沟通的管理程序》。10．本检验科承诺

（1）检验科管理层为上述所有人员提供履行其岗位职责的权力和资源；

（2）在任何场合开展认可范围内的检验工作和提供的服务均能满足

CNAS-CL02《医学实验室质量和能力认可准则》（以下简称《认可准则》）的要求；

（3）检验科的检验和服务不受来自各方面的不良因素和任何压力的影响，不参与任何可能会降低检验科能力、公正性、判断力或运作诚实性方面可信度的活动（详见《饶平县中医医院院长公正性声明》和《检验科主任公正性声明》；

（4）保证公正性信息保护管理程序，确保患者或其它用户及检验科自身的机密信息不被泄漏或非法公布（详见《保证公正性信息保护管理程序》)。11．相关文件

（1）检验科负责人任命文件

（2）《饶平县中医医院院长公正性声明》（3）《检验科主任公正性声明》（4）《保证公正性信息保护管理程序》（5）《沟通的管理程序》（6）《人力资源管理程序》

第五篇：质量与安全管理组织

《质量与安全管理组织》所需要的资料

4.1.1.1

1、质量安全委员会及相关委员会名单（组织架构图）、职责，体现出院长是第一责任人、各质量管理第一责任人。

2、连续3个季度的医院质量与安全情况报告。

3、各质量管理组织专题会议记录（工作手册）。

4、院、科两级检查记录。

4.1.1.2

1、医院质量安全管理总体目标。

2、各职能部门的工作计划、考核方案、考核方案、工作总结、评估报告、月质量通报。

3、职能部门定期的督查记录、评估分析。

4.1.1.3

1、医院提供的成立科室质量与安全小组的相关文件。

2、科室的工作计划、各小组人员组成、工作制度、工作记录。

3、质量安全管理与持续改进方案。

4.1.2.1

1、同前（4.1.1.1）。

2、伦理委员会？

4.1.2.2

1、各质量委员会会议记录、工作汇报记录、对质量与安全目标及计划的意见与建议。