2010年度上虞市新型农村合作医疗制度实施办法

第一篇：2010年度上虞市新型农村合作医疗制度实施办法

2010年度上虞市新型农村合作医疗制度实施办法

第一条 根据《卫生部、民政部、财政部、农业部、中医药局关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（卫农卫发〔2009〕68号）文件精神，结合本市实际，在《上虞市人民政府关于2009年度上虞市新型农村合作医疗制度实施办法》（虞政发〔2008〕41号）文件基础上修订本办法。

第二条 本办法所称的新型农村合作医疗制度，是指政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

第三条 新型农村合作医疗制度坚持以收定支、适度保障、稳步推进的原则。

第四条 新型农村合作医疗制度参加对象为：

户籍在本市的所有农业人口。其中若已参加本市城镇职工基本医疗保障、本市城镇居民基本医疗保障或外地社会基本医疗保障的，则不再参加本市新型农村合作医疗保障。

第五条 新型农村合作医疗参加者享有下列权利：

（一）享受规定范围内的医疗费补偿；

（二）对新型农村合作医疗制度享有知情权、建议权、选择权和监督权；

（三）享受新型农村合作医疗管理机构提供的有关健康教育、预防保健等卫生服务。

第六条 新型农村合作医疗参加者应当履行下列义务：

（一）按时、足额缴纳费用；

（二）服从新型农村合作医疗管理机构的管理，遵守有关规章制度；

（三）履行其他相关义务。

第七条 市成立新型农村合作医疗管理委员会，下设办公室，办公室设在市卫生局，其主要职责是：

（一）贯彻执行市新型农村合作医疗管理委员会决定；

（二）制订新型农村合作医疗管理实施细则等配套政策；

（三）对各乡镇（街道）的新型农村合作医疗工作进行指导和监督；

（四）做好新型农村合作医疗基金的管理、使用等具体工作；

（五）负责新型农村合作医疗的医疗费发生进行监督管理、转院备案、补偿审核等工作；

（六）负责对市内定点医疗单位和市外特约医疗单位相关工作的监督检查；

（七）完成市新型农村合作医疗管理委员会和上级主管部门交办的其他工作。

第八条 各乡镇（街道）成立相应的新型农村合作医疗管理办公室。其主要职责是：

（一）做好本乡镇（街道）新型农村合作医疗制度的宣传和组织实施工作；

（二）确保本乡镇（街道）的新型农村合作医疗参加率符合规定要求；

（三）确保本乡镇（街道）承担的财政补助资金及时足额到位；

（四）负责本乡镇（街道）新型农村合作医疗参加人员个人缴纳资金的收缴及登记工作；

（五）做好本乡镇（街道）新型农村合作医疗参加人员的身份确认及医疗费的审核、结报等工作。

第九条 我市2010年度新型农村合作医疗基金，按每人每年230元标准筹集。其中：

（一）参加新型农村合作医疗的对象，以户为单位，按每人每年80元的标准缴纳；

（二）市、乡镇（街道）财政按实际参加人数予以补助，其中市财政对一、二、三类乡镇（街道）参保农民分别按每人每年87元、98元、108元的标准补助，乡镇（街道）财政对所辖村（居委）参保农民按各自类别分别按43元、32元和22元的标准补助；

（三）省财政和中央财政按全市实际参加人数以每人每年20元的标准补助；农村五保户、最低生活保障线以下人员、重点优抚对象的个人缴费部分，全额由市、乡镇（街道）财政补助，具体分担比例按本条第（二）项执行。

持《计划生育优惠证》的参保家庭，其独生子女在年满18周岁以前，本人个人缴费部分减半缴纳，减缴部分的费用由市财政承担。

为拓宽筹资渠道，鼓励社会团体和个人捐助市新型农村合作医疗基金。

第十条 新型农村合作医疗坚持以家庭为单位参加，以村为单位筹集资金，各乡镇（街道）的参加率应达到应参加人口总数的95%以上。

第十一条 新型农村合作医疗基金按年收缴，2009年11月20日至12月20日为2010年度新农合基金缴费期。参保农民在规定时间内缴费后，即可在2010年的1月1日至12月31日按本办法规定享受新型农村合作医疗保障待遇。参保农民缴费后因故中（终）止本医疗保障的，其所缴的资金不再退还。凡在缴费期未缴纳新型农村合作医疗基金的，不得在相应年度享受新型农村合作医疗保障待遇。乡镇（街道）负责收取所辖村（居委）新型农村合作医疗参加对象缴纳的资金，并以乡镇（街道）为单位一次性上缴市新型农村合作医疗基金专户。

市财政和乡镇（街道）财政的补助资金于2009年12月31日前划入市新型农村合作医疗基金专户。

第十二条 市新型农村合作医疗基金实行财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。实行年度预决算制度和审计制度，遇特殊情况需调整基金预算时，经办机构要及时编制预算调整方案，并按基金预算编制审批程序报批。市卫生部门和市财政部门负责管理市新型农村合作医疗基金，并确保基金安全。

第十三条 新型农村合作医疗实行以“市内定点医疗、市外特约医疗”为主的医疗管理办法。建立定点医疗机构准入和退出制度，建立相关的服务合同、药品使用规范、医疗费补偿行为规范、审核制度、双向转诊制度、奖惩制度等，切实履行为参保农民服务的责任。市农村合作医疗管理办公室要加强对定点医疗机构的监管，实行“补偿款由定点医疗机构垫付，管理部门审核后拨付”的基金结算支付方式。

第十四条 新型农村合作医疗基金对参保农民在一个年度内的普通门诊医疗

费用、住院医疗费用及恶性肿瘤化（放）疗、组织器官移植后抗排异治疗、尿毒症肾透析、慢性再生障碍性贫血、脏器（心、肺、肝、肾、脑）功能衰竭症、脑血管意外恢复期，脑瘫（限未成年人）、高血压病（高血压2级及以上）、糖尿病、系统性红斑狼疮（有心、肺、肝、肾及神经系统并发症之一者）、精神病等十种特殊病种门诊医疗费用予以适当补偿。用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准、门诊特殊病种诊断标准和治疗范围等参照上虞市城镇职工基本医疗保险制度的相应规定执行。

第十五条 市新型农村合作医疗基金不予补偿的费用：

（一）服务项目类

1.挂号费、院外会诊费、病历工本费等；

2.出诊费、特需医疗服务费（如：点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、检查治疗加急费等）。

（二）非疾病治疗项目类

1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等（如：重睑术、斜视矫正术、矫治口吃、兔唇、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等）；

2.各种减肥、增胖、增高项目；

3.各种健康体检；

4.各种预防、保健性的诊疗项目（如：各种疫苗、预防接种、疾病普查、跟踪随访等）；

5.各种医疗咨询、医疗鉴定（如：心理咨询、健康咨询、疾病预测等）。

（三）诊疗设备及医用材料类

1.应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查、治疗项目；

2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；

3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械（如：按摩器、轮椅、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等）；

4.省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（四）治疗项目类

1.各类器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）；

2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；

3.近视眼矫形术；

4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

（五）其他

1.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕检查治疗、性病检查治疗）；

2.各种科研性、临床验证性的诊疗项目；

3.出国出境期间所发生的一切医疗费；

4.因违法、犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒、交通事故、医疗事故及有其它赔付责任发生的医疗费；

5.流产、堕胎及采取其他计划生育措施所发生的费用；

6.住院期间加收的其他各类商业保险费；

7.挂名住院或冒名住院所发生的住院医疗费用；

8.未经市农村合作医疗管理办公室批准在非定点医疗机构和非特约医疗机构发生的医疗费用和自购药品费；

9.上虞市城镇职工基本医疗保险制度规定的医疗保险用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围以外的其他费用。

第十六条 市新型农村合作医疗基金补偿标准：

（一）住院医疗费和特殊病种门诊医疗费设置医疗费起付标准、年度基金补偿最高限额、分段计算补偿比例，并划分二级医院及二级以上医院、社区卫生服务中心两种补偿标准。

1.在二级及二级以上医院发生住院和特殊病种门诊医疗费的补偿标准：

（1）二级医院医疗费起付标准为500元，二级以上医院医疗费起付标准为1200元，起付标准以下不予补偿。

（2）医疗费起付标准以上至年度基金补偿最高限额以下的医疗费按以下分段予以基金补偿：

①医疗费起付标准至5000元（含5000元，下同）部分补偿40%；②5000元至10000元部分补偿45%；

③10000元至20000元部分补偿55%；

④20000元至30000元部分补偿45%；

⑤30000元至最高限额部分补偿40%。

（3）每人每年累计基金补偿最高限额为60000元。

2.在社区卫生服务中心发生住院和特殊病种门诊医疗费的补偿标准：

（1）医疗费起付标准为200元，200以下不予补偿。

（2）医疗费起付标准以上至年度基金补偿最高限额以下的医疗费按以下分段予以基金补偿：

①200元至5000元（含5000元，下同）部分补偿45%；

②5000元至10000元部分补偿50%；

③10000元至20000元部分补偿60%；

④20000元至30000元部分补偿50%；

⑤30000元至最高限额部分补偿45%。

（3）每人每年累计基金补偿最高限额为60000元。

3.急诊留院观察后直接住院的，起付标准按一次计算。留院观察后未转住院的，不作住院计。

4.住院期间发生转院的，起付标准按一次计算。从低级别医院转往高级别医院时，起付标准按高级别医院计算；从高级别医院转往低级别医院时，起付标准

不再调整。

（二）参保农民在市内所有定点乡镇（街道）社区卫生服务中心或社区卫生服务站发生的普通门诊医疗费按20%的比例予以补偿，其中中药饮片（复方汤剂）按30%比例予以补偿。

第十七条 参保农民必须持本人医疗卡（二维条码卡）在市内定点医疗机构或市外特约医疗机构就医。因病需在本市定点医院住院医疗的，须由经治医师开具住院单，并经医疗机构医保办公室办理登记备案手续；因病需转市外特约医院住院医疗的，须由市级医院开具转院建议书，经市农村合作医疗管理办公室核准备案，其符合医保范围的医疗费补偿标准与市内市级定点医院一样。绍兴市市级医院和浙江省省级医院均为本市新型农村合作医疗的市外特约医院。参保农民长期居住外地患病或临时外出期间患急病，在外地公立医院住院接受治疗的，其医疗费可在出院后向所在乡镇（街道）农村合作医疗管理办公室提出补偿申请，说明居住外地患病或临时外出期间患急病的情况并附相关住院医疗资料、医疗费发票及费用清单等，经市农村合作医疗管理办公室审核后比照市外特约医院发生的医疗费补偿标准予以补偿。参保农民自行外出就医的，其发生的医疗费不列入新型农村合作医疗基金补偿范围。

第十八条 市农村合作医疗管理办公室在办理合作医疗基金补偿过程中，应坚持公开、公平、公正的原则，严禁任何单位和个人借支、挪用和享受不合理补偿。基金的收支、运行情况接受市新型农村合作医疗管理委员会和人大、审计、财政等部门的监督检查。

第十九条 市卫生局应督促医疗机构加强对医务人员的宣传教育，严格执行各项规章制度和医疗操作规程，规范医疗行为，改善服务质量。对在新型农村合作医疗服务过程中弄虚作假的单位或个人，依据有关规定处理。

第二十条 参加新型农村合作医疗人员有下列行为之一的，暂停其享受有关待遇，并追回非法所得。

（一）将本人医疗卡、合作医疗证借与他人就医、记账的；

（二）冒用他人医疗卡、合作医疗证就医、记账的；

（三）符合出院条件，医院开具出院通知书后仍不出院的；

（四）弄虚作假或病历卡、合作医疗证遗失未及时办理挂失手续，造成合作医疗资金损失的。

第二十一条 本办法由市新型农村合作医疗管理委员会负责解释。第二十二条 本办法自2010年1月1日起施行。

第二篇：2010上虞市新型农村合作医疗制度实施办法（小编推荐）

2010上虞市新型农村合作医疗制度实施办法

第一条 根据《卫生部、民政部、财政部、农业部、中医药局关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（卫农卫发〔2009〕68号）文件精神，结合本市实际，在《上虞市人民政府关于2009上虞市新型农村合作医疗制度实施办法》（虞政发〔2008〕41号）文件基础上修订本办法。

第二条 本办法所称的新型农村合作医疗制度，是指政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

第三条 新型农村合作医疗制度坚持以收定支、适度保障、稳步推进的原则。

第四条 新型农村合作医疗制度参加对象为：

户籍在本市的所有农业人口。其中若已参加本市城镇职工基本医疗保障、本市城镇居民基本医疗保障或外地社会基本医疗保障的，则不再参加本市新型农村合作医疗保障。

第五条 新型农村合作医疗参加者享有下列权利：

（一）享受规定范围内的医疗费补偿；

（二）对新型农村合作医疗制度享有知情权、建议权、选择权和监督权；

（三）享受新型农村合作医疗管理机构提供的有关健康教育、预防保健等卫生服务。

第六条 新型农村合作医疗参加者应当履行下列义务：

（一）按时、足额缴纳费用；

（二）服从新型农村合作医疗管理机构的管理，遵守有关规章制度；

（三）履行其他相关义务。

第七条 市成立新型农村合作医疗管理委员会，下设办公室，办公室设在市卫生局，其主要职责是：

（一）贯彻执行市新型农村合作医疗管理委员会决定；

（二）制订新型农村合作医疗管理实施细则等配套政策；

（三）对各乡镇（街道）的新型农村合作医疗工作进行指导和监督；

（四）做好新型农村合作医疗基金的管理、使用等具体工作；

（五）负责新型农村合作医疗的医疗费发生进行监督管理、转院备案、补偿审核等工作；

（六）负责对市内定点医疗单位和市外特约医疗单位相关工作的监督检查；

（七）完成市新型农村合作医疗管理委员会和上级主管部门交办的其他工作。

第八条 各乡镇（街道）成立相应的新型农村合作医疗管理办公室。其主要职责是：

（一）做好本乡镇（街道）新型农村合作医疗制度的宣传和组织实施工作；

（二）确保本乡镇（街道）的新型农村合作医疗参加率符合规定要求；

（三）确保本乡镇（街道）承担的财政补助资金及时足额到位；

（四）负责本乡镇（街道）新型农村合作医疗参加人员个人缴纳资金的收缴及登记工作；

（五）做好本乡镇（街道）新型农村合作医疗参加人员的身份确认及医疗费的审核、结报等工作。

第九条 我市2010新型农村合作医疗基金，按每人每年230元标准筹集。其中：

（一）参加新型农村合作医疗的对象，以户为单位，按每人每年80元的标准缴纳；

（二）市、乡镇（街道）财政按实际参加人数予以补助，其中市财政对一、二、三类乡镇（街道）参保农民分别按每人每年87元、98元、108元的标准补助，乡镇（街道）财政对所辖村（居委）参保农民按各自类别分别按43元、32元和22元的标准补助；

（三）省财政和中央财政按全市实际参加人数以每人每年20元的标准补助；

农村五保户、最低生活保障线以下人员、重点优抚对象的个人缴费部分，全额由市、乡镇（街道）财政补助，具体分担比例按本条第（二）项执行。

持《计划生育优惠证》的参保家庭，其独生子女在年满18周岁以前，本人个人缴费部分减半缴纳，减缴部分的费用由市财政承担。

为拓宽筹资渠道，鼓励社会团体和个人捐助市新型农村合作医疗基金。

第十条 新型农村合作医疗坚持以家庭为单位参加，以村为单位筹集资金，各乡镇（街道）的参加率应达到应参加人口总数的95%以上。

第十一条 新型农村合作医疗基金按年收缴，2009年11月20日至12月20日为2010新农合基金缴费期。参保农民在规定时间内缴费后，即可在2010年的1月1日至12月31日按本办法规定享受新型农村合作医疗保障待遇。参保农民缴费后因故中（终）止本医疗保障的，其所缴的资金不再退还。凡在缴费期未缴纳新型农村合作医疗基金的，不得在相应享受新型农村合作医疗保障待遇。

乡镇（街道）负责收取所辖村（居委）新型农村合作医疗参加对象缴纳的资金，并以乡镇（街道）为单位一次性上缴市新型农村合作医疗基金专户。

市财政和乡镇（街道）财政的补助资金于2009年12月31日前划入市新型农村合作医疗基金专户。

第十二条 市新型农村合作医疗基金实行财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。实行预决算制度和审计制度，遇特殊情况需调整基金预算时，经办机构要及时编制预算调整方案，并按基金预算编制审批程序报批。

市卫生部门和市财政部门负责管理市新型农村合作医疗基金，并确保基金安全。

第十三条 新型农村合作医疗实行以“市内定点医疗、市外特约医疗”为主的医疗管理办法。建立定点医疗机构准入和退出制度，建立相关的服务合同、药品使用规范、医疗费补偿行为规范、审核制度、双向转诊制度、奖惩制度等，切实履行为参保农民服务的责任。市农村合作医疗管理办公室要加强对定点医疗机构的监管，实行“补偿款由定点医疗机构垫付，管理部门审核后拨付”的基金结算支付方式。

第十四条 新型农村合作医疗基金对参保农民在一个内的普通门诊医疗费用、住院医疗费用及恶性肿瘤化（放）疗、组织器官移植后抗排异治疗、尿毒症肾透析、慢性再生障碍性贫血、脏器（心、肺、肝、肾、脑）功能衰竭症、脑血管意外恢复期，脑瘫（限未成年人）、高血压病（高血压2级及以上）、糖尿病、系统性红斑狼疮（有心、肺、肝、肾及神经系统并发症之一者）、精神病等十种特殊病种门诊医疗费用予以适当补偿。用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准、门诊特殊病种诊断标准和治疗范围等参照上虞市城镇职工基本医疗保险制度的相应规定执行。

第十五条 市新型农村合作医疗基金不予补偿的费用：

（一）服务项目类

1.挂号费、院外会诊费、病历工本费等；

2.出诊费、特需医疗服务费（如：点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、检查治疗加急费等）。

（二）非疾病治疗项目类

1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等（如：重睑术、斜视矫正术、矫治口吃、兔唇、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等）；

2.各种减肥、增胖、增高项目；

3.各种健康体检；

4.各种预防、保健性的诊疗项目（如：各种疫苗、预防接种、疾病普查、跟踪随访等）；

5.各种医疗咨询、医疗鉴定（如：心理咨询、健康咨询、疾病预测等）。

（三）诊疗设备及医用材料类

1.应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查、治疗项目；

2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；

3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械（如：按摩器、轮椅、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等）；

4.省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（四）治疗项目类

1.各类器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）；

2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；

3.近视眼矫形术；

4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

（五）其他

1.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕检查治疗、性病检查治疗）；

2.各种科研性、临床验证性的诊疗项目；

3.出国出境期间所发生的一切医疗费；

4.因违法、犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒、交通事故、医疗事故及有其它赔付责任发生的医疗费；

5.流产、堕胎及采取其他计划生育措施所发生的费用；

6.住院期间加收的其他各类商业保险费；

7.挂名住院或冒名住院所发生的住院医疗费用；

8.未经市农村合作医疗管理办公室批准在非定点医疗机构和非特约医疗机构发生的医疗费用和自购药品费；

9.上虞市城镇职工基本医疗保险制度规定的医疗保险用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围以外的其他费用。

第十六条 市新型农村合作医疗基金补偿标准：

（一）住院医疗费和特殊病种门诊医疗费设置医疗费起付标准、基金补偿最高限额、分段计算补偿比例，并划分二级医院及二级以上医院、社区卫生服务中心两种补偿标准。

1.在二级及二级以上医院发生住院和特殊病种门诊医疗费的补偿标准：

（1）二级医院医疗费起付标准为500元，二级以上医院医疗费起付标准为1200元，起付标准以下不予补偿。

（2）医疗费起付标准以上至基金补偿最高限额以下的医疗费按以下分段予以基金补偿：

①医疗费起付标准至5000元（含5000元，下同）部分补偿40%；

②5000元至10000元部分补偿45%；

③10000元至20000元部分补偿55%；

④20000元至30000元部分补偿45%；

⑤30000元至最高限额部分补偿40%。

（3）每人每年累计基金补偿最高限额为60000元。

2.在社区卫生服务中心发生住院和特殊病种门诊医疗费的补偿标准：

（1）医疗费起付标准为200元，200以下不予补偿。

（2）医疗费起付标准以上至基金补偿最高限额以下的医疗费按以下分段予以基金补偿：

①200元至5000元（含5000元，下同）部分补偿45%；

②5000元至10000元部分补偿50%；

③10000元至20000元部分补偿60%；

④20000元至30000元部分补偿50%；

⑤30000元至最高限额部分补偿45%。

（3）每人每年累计基金补偿最高限额为60000元。

3.急诊留院观察后直接住院的，起付标准按一次计算。留院观察后未转住院的，不作住院计。

4.住院期间发生转院的，起付标准按一次计算。从低级别医院转往高级别医院时，起付标准按高级别医院计算；从高级别医院转往低级别医院时，起付标准不再调整。

（二）参保农民在市内所有定点乡镇（街道）社区卫生服务中心或社区卫生服务站发生的普通门诊医疗费按20%的比例予以补偿，其中中药饮片（复方汤剂）按30%比例予以补偿。

第十七条 参保农民必须持本人医疗卡（二维条码卡）在市内定点医疗机构或市外特约医疗机构就医。因病需在本市定点医院住院医疗的，须由经治医师开具住院单，并经医疗机构医保办公室办理登记备案手续；因病需转市外特约医院住院医疗的，须由市级医院开具转院建议书，经市农村合作医疗管理办公室核准备案，其符合医保范围的医疗费补偿标准与市内市级定点医院一样。绍兴市市级医院和浙江省省级医院均为本市新型农村合作医疗的市外特约医院。参保农民长期居住外地患病或临时外出期间患急病，在外地公立医院住院接受治疗的，其医疗费可在出院后向所在乡镇（街道）农村合作医疗管理办公室提出补偿申请，说明居住外地患病或临时外出期间患急病的情况并附相关住院医疗资料、医疗费发票及费用清单等，经市农村合作医疗管理办公室审核后比照市外特约医院发生的医疗费补偿标准予以补偿。参保农民自行外出就医的，其发生的医疗费不列入新型农村合作医疗基金补偿范围。

第十八条 市农村合作医疗管理办公室在办理合作医疗基金补偿过程中，应坚持公开、公平、公正的原则，严禁任何单位和个人借支、挪用和享受不合理补偿。基金的收支、运行情况接受市新型农村合作医疗管理委员会和人大、审计、财政等部门的监督检查。

第十九条 市卫生局应督促医疗机构加强对医务人员的宣传教育，严格执行各项规章制度和医疗操作规程，规范医疗行为，改善服务质量。对在新型农村合作医疗服务过程中弄虚作假的单位或个人，依据有关规定处理。

第二十条 参加新型农村合作医疗人员有下列行为之一的，暂停其享受有关待遇，并追回非法所得。

（一）将本人医疗卡、合作医疗证借与他人就医、记账的；

（二）冒用他人医疗卡、合作医疗证就医、记账的；

（三）符合出院条件，医院开具出院通知书后仍不出院的；

（四）弄虚作假或病历卡、合作医疗证遗失未及时办理挂失手续，造成合作医疗资金损失的。

第二十一条 本办法由市新型农村合作医疗管理委员会负责解释。

第二十二条 本办法自2010年1月1日起施行。

第三篇：新型农村合作医疗制度实施办法

新型农村合作医疗制度实施办法

日期：2012-2-28 文章来源：省民生办 [ 关 闭 ]

省卫生厅 省财政厅

为贯彻落实党中央国务院和省委省政府有关医药卫生体制改革的精神，进一步完善我省新型农村合作医疗制度，使新农合工作得到长期、平稳、可持续发展，现制定以下实施办法：

一、指导思想

以科学发展观为指导，以保障农民的利益为核心，最大程度地惠及农民，最大程度地方便农民，进一步推进新农合制度的完善与发展。

二、目标任务

建立和完善高效的管理经办体系、科学的筹资增长方式、合理的费用补偿方案、方便的补偿结算程序、有效的费用控制办法、安全的基金监管制度和分工合作的责任落实机制，进一步扩大新农合制度的覆盖面和补偿受益面，进一步提高筹资标准和补偿待遇，建立起与我省农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新农合制度。

三、坚持以户为单位自愿参合，扩大制度覆盖面

各统筹地区参合率不低于同期全国平均水平。参加城镇职工医保有困难的农民工，自愿参加户籍所在地的新农合。农垦系统、农林渔场以及各类开发区、风景区中属于农业人口的居民，按照自愿和属地化原则参加当地新农合。长期居住在当地农村但尚未办理户籍转移手续的农民，参加居住地的新农合。农村户籍的中小学生和少年儿童必须跟随家长一起参加新农合。鼓励家长提前为参合出生的孩子缴纳参合资金。

四、提高财政补助和农民缴费标准，探索完善筹资机制

2012年新农合筹资标准提高到每人每年290元，其中，中央财政对参合农民每人每年补助132元，省财政对参合农民每人每年补助81元，市（县、区）财政对参合农民每人每年补助27元，参合农民个人缴纳50元。鼓励有条件的地方根据本地财力和农民承受能力，适当提高地方财政补助和农民缴费标准。积极探索符合当地情况、农民群众易于接受、简便易行的新农合个人缴费方式。可以采取农民定时定点缴纳、委托乡镇财税所等机构代收、经村民代表大会同意由村民委员会代收或经农民同意后由金融机构通过农民的储蓄或结算帐户代缴等方式，逐步变上门收缴为引导农民主动缴纳，降低筹资成本，提高工作效率。

五、调整新农合补偿方案，提高住院大病补偿待遇

进一步规范和统一全省新农合补偿实施方案,合理设计不同级别医疗机构的住院费用起付线和分段补偿比例,引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊,确需住院的,首选当地基层医疗机构住院,对必须到省市级大医院诊治的疑难重病,进一步提高其补偿比例,参合农民全年累计补偿封顶线提高到20万元。鼓励与引导参合农民使用国家基本药物,使用国家基本药物的费用在原有补偿的基础上再提高10个百分点给予补偿。

六、全面推进住院费用支付总额预算管理

全面贯彻落实《省财政厅、省卫生厅关于印发<安徽省全面实施新型农村合作医疗基金住院费用支付总额预算管理的暂行办法>的通知》（财社〔2011〕1561号）文件精神，坚持“以收定支、按量分配、合理补偿、与医疗机构新农合管理相挂钩”的原则，在全省新农合统筹地区内各类定点医疗机构和统筹地区以外的省、市级定点医疗机构全面实施基金住院费用总额预算管理，合理划分新农合基金规模，科学编制总额预算，精心设置考核指标，扎实推动新农合支付方式改革。

七、全面普及门诊统筹，扩大参合农民受益面

2012年，实现全省参合农民都能在本乡（镇）卫生院和就近的村卫生室获得门诊费用报销。门诊统筹基金预算不少于当年统筹基金的20%，门诊补偿必须严格实行“按比例补偿”的费用分担共付机制，单次门诊的可补偿费用的补偿比例提高到45%—50%，单次补偿额度适当封顶。按照“总额预算、分期支付、绩效考核”的办法，以乡镇为单位由乡村两级医疗机构包干使用门诊统筹基金。

八、规范医疗服务行为，控制医院费用不合理增长

全省新农合定点医疗机构实行分级定点、分级监管、分级负责。各级卫生部门对定点医疗机构服务行为实施行政监管，将定点医疗机构做好新农合工作情况纳入日常工作考核指标体系，考核结果与定点资格、协议签订等挂钩，对其违规违纪行为按照有关规定严肃处理。建立健全新农合定点医疗机构的准入和退出机制，实行动态管理。完善新农合定点医疗机构的医药费用监测和信息披露制度。各级新农合定点医疗机构内部要建立健全合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费等方面的规范和制度，形成自觉的自律机制。积极探索支付方式改革，建立按病种付费制度，合理确定病种收费标准，逐步扩大病种范围，严格掌握入出院标准。

九、严格执行基金监管制度，严格规范基金用途

认真执行财政部、卫生部新农合基金财务会计制度及新农合补助资金国库集中支付管理暂行办法，保证财政补助资金直接拨付到县级新农合基金专户，杜绝新农合基金截留、滞留的现象。新农合基金全部纳入财政专户管理和核算，并实行收支两条线管理，专款专用。完善县、乡、村三级定期公示制度，接受社会监督。加强对基金筹集、管理和使用各环节的审计，审计结果依法向社会公开。新农合基金只能用于参合农民的医药费用补偿，应由政府另行安排资金的基本公共卫生服务项目不纳入新农合补偿范围。

十、简化就诊和补偿流程，方便参合农民就医和补偿

全面实现异地结算，方便参合农民到市级、省级甚至省外医疗机构就诊报销，在省市级定点医疗机构及统筹地区内所有医疗机构全面推行“即时结报”，探索省外医疗机构异地结算管理。定点医疗机构按规定认真初审并垫付补偿资金，医院垫付的资金由患者所在地的新农合管理经办机构、财政部门定期结算并及时补还医院。经办机构对医疗机构垫付的医药费用要认真审核，对不符合新农合补偿规定的费用由医疗机构承担，新农合基金不予支付。

十一、加强管理经办队伍建设，提高管理经办能力

按照精简效能的原则，加强各级新农合管理经办队伍建设。制定新农合管理经办人员的岗位职责、工作规则和行为准则，建立健全管理经办人员管理、培训与考核制度。完善新农合信息管理系统建设，提高新农合管理经办能力与效率。2012年，在实现所有参合农民持“IC新农合就诊证”看病就医的基础上，在各省市级医院全面推广应用 “一卡通”。

十二、继续开拓创新，推进新农合制度不断完善

积极推进农业人口较少的区开展市辖区新农合市级统筹，有条件的市可以试行全市统筹。积极探索新农合与农村医疗救助、城镇居民医保、城镇职工医保等制度的衔接。在县级探索建立新农合与农村医疗救助的统一服务平台，积极推行贫困农民就医后在医疗机构当场结算新农合补偿和医疗救助补助资金的一站式服务，方便贫困参合农民。

十三、保障措施

（一）实行新农合工作目标管理。新农合制度的完善与发展直接关系到农民利益，各级政府及相关部门应将新农合的组织领导、政策保障、经费投入等情况列入任期目标任务和目标任务，实行目标考核，并建立奖惩分明的考核机制。2012年民生工程新型农村合作医疗工作单项考核具体办法另文印发。

（二）加快建立新型农村卫生服务体系。加快实施农村卫生服务体系建设规划，加强县级医疗卫生机构建设，全面实施乡镇卫生院标准化建设和村卫生室标准化建设，发挥农村卫生服务网络整体功能，建立农村逐级指导与转诊体系，提升农村卫生服务能力，为新农合制度完善与发展提供支持条件。

（三）开展新农合工作评价与指导。要强化市级卫生行政部门新农合管理责任，省新农合工作领导小组继续开展对各市新农合工作的评价，建立奖惩机制，对工作不力、问题较多的市、县（市、区）进行重点管理，促进新型农村合作医疗健康持续发展。

本办法自2012年1月1日起施行，由省卫生厅、省财政厅负责解释。

第四篇：新型农村合作医疗制度实施办法

新型农村合作医疗制度实施办法

为贯彻落实《安徽省人民政府关于实施33项民生工程的通知》（皖政〔2010〕1号）、《关于深化医疗卫生体制改革的实施意见》（皖发〔2009〕17号）以及卫生厅等四部门《关于巩固和完善新型农村合作医疗制度的实施意见》（皖卫农〔2009〕83号）的精神，进一步完善我省新型农村合作医疗制度，使新农合工作得到长期、平稳、可持续发展，现制定以下实施办法。

一、指导思想

以科学发展观为指导，以保障农民的利益为核心，最大程度地惠及农民，最大程度地方便农民，进一步推进新农合制度的完善与发展。

二、目标任务

建立和完善高效的管理经办体系、科学的筹资增长方式、合理的费用补偿方案、方便的补偿结算程序、有效的费用控制办法、安全的基金监管制度和分工合作的责任落实机制，进一步扩大新农合制度的覆盖面和补偿受益面，进一步提高筹资标准和补偿待遇，建立起与我省农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新农合制度。

三、坚持以户为单位自愿参合,扩大制度覆盖面

各统筹地区参合率不低于同期全国平均水平。参加城镇职工医保有困难的农民工，自愿参加户籍所在地的新农合。农垦系统、农林渔场以及各类开发区、风景区中属于农业人口的居民，按照自愿和属地化原则参加当地新农合。长期居住在当地农村但尚未办理户籍转移手续的农民，参加居住地的新农合。农村户籍的中小学生和少年儿童必须跟随家长一起参加新农合。鼓励家长提前为参合出生的孩子缴纳参合资金。

四、提高财政补助和农民缴费标准，探索完善筹资机制

2010年起，新农合筹资标准提高到每人每年150元，其中，中央财政对参合农民每人每年补助60元、省财政对参合农民每人每年补助45元，县财政对参合农民每人每年补助15元，参合农民个人缴纳30元。鼓励有条件的地方根据本地财力和农民承受能力，适当提高地方财政补助和农民缴费标准。积极探索符合当地情况、农民群众易于接受、简便易行的新农合个人缴费方式。可以采取农民定时定点缴纳、委托乡镇财税所等机构代收、经村民代表大会同意由村民委员会代收或经农民同意后由金融机构通过农民的储蓄或结算帐户代缴等方式，逐步变上门收缴为引导农民主动缴纳，降低筹资成本，提高工作效率。

五、调整新农合补偿方案，提高住院大病补偿待遇

进一步规范和统一全省新农合补偿实施方案,合理设计不同级别医疗机构的住院费用起付线和分段补偿比例,引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊,确需住院的,首选当地基层医疗机构住院,对必须到省市级大医院诊治的疑难重病,进一步提高其补偿比例,参合农民全

年累计补偿封顶线提高到8万元。鼓励与引导参合农民使用国家基本药物,使用国家基本药物的费用在原有补偿的基础上再提高8个百分点给予补偿。参合农民患重大公共卫生服务项目涉及的病种以及孕产妇住院分娩，先执行中央专项补助，剩余医药费用再按新农合规定给予报销。对符合医疗救助条件的再给予重点救助，切实减轻大病患者经济负担。

六、全面普及门诊统筹，扩大参合农民受益面

2010年全省各县（市、区）全面实施门诊统筹，力争在2011年底之前实现全省参合农民都能在本乡（镇）卫生院和就近的村卫生室获得门诊费用报销。门诊统筹基金预算原则上占当年统筹基金的20%，门诊补偿必须严格实行“按比例补偿”的费用分担共付机制，单次门诊的可补偿费用的补偿比例可提高到30%以上40%以下，单次补偿额度适当封顶。按照“总额预算、分期支付、绩效考核”的办法，以乡镇为单位由乡村两级医疗机构包干使用门诊统筹基金。

七、规范医疗服务行为，控制医院费用不合理增长

全省新农合定点医疗机构实行分级定点、分级监管、分级负责。各级卫生部门对定点医疗机构服务行为实施行政监管，将定点医疗机构做好新农合工作情况纳入日常工作考核指标体系，考核结果与定点资格、协议签订等挂钩，对其违规违纪行为按照有关规定严肃处理。建立健全新农合定点医疗机构的准入和退出机制，实行动态管理。完善新农合定点医疗机构的医药费用监测和信息披露制度。各级新农合定点医疗机构内部要建立健全合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费等方面的规范和制度，形成自觉的自律机制。积极探索支付方式改革，建立单病种定（限）额付费机制，探索总额预算管理办法，控制医药费用不合理增长。

八、严格执行基金监管制度，严格规范基金用途

认真执行财政部、卫生部新农合基金财务会计制度及新农合补助资金国库集中支付管理暂行办法，保证财政补助资金直接拨付到县级新农合基金专户，杜绝新农合基金截留、滞留的现象。新农合基金全部纳入财政专户管理和核算，并实行收支两条线管理，专款专用。完善县、乡、村三级定期公示制度，接受社会监督。加强对基金筹集、管理和使用各环节的审计，审计结果依法向社会公开。新农合基金只能用于参合农民的医药费用补偿，应由政府另行安排资金的基本公共卫生服务项目不纳入新农合补偿范围。新农合统筹基金当年结余率原则上控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。

九、简化就诊和补偿流程，方便参合农民就医和补偿

全面实行参合农民在统筹区域范围内所有定点医疗机构自主选择就医，出院即时获得补偿的办法。简化农民到县外就医的转诊手续。在省市级定点医疗机构全面推行“即时结报”，方便参合农民在全省范围内就医及时获得补偿。定点医疗机构按规定认真初审并垫付补偿资金，医院垫付的资金由患者所在地的新农合管理经办机构、财政部门定期结算并及时补还医院。经办机构对医疗机构垫付的医药费用要认真审核，对不符合新农合补偿规定的费用由医疗机构承担，新农合基金不予支付。

十、加强管理经办队伍建设，提高管理经办能力

按照精简效能的原则，加强各级新农合管理经办队伍建设。制定新农合管理经办人员的岗位职责、工作规则和行为准则，建立健全管理经办人员管理、培训与考核制度。完善新农合信息管理系统建设，提高新农合管理经办能力与效率。推广应用“IC卡新农合就诊证”，方便参合农民在省内住院和转院“一卡通”。

十一、继续开拓创新，推进新农合制度不断完善

积极推进农业人口较少的区开展市辖区新农合市级统筹，有条件的市可以试行全市统筹。积极探索新农合与农村医疗救助、城镇居民医保、城镇职工医保等制度的衔接。在县级探索建立新农合与农村医疗救助的统一服务平台，积极推行贫困农民就医后在医疗机构当场结算新农合补偿和医疗救助补助资金的一站式服务，方便贫困参合农民。

十二、加强农村药品监管

加快建立基本药物制度，推进农村医疗卫生机构药品以省为单位集中采购或配送。继续加强农村药品监督网和供应网建设，进一步完善适合农村实际的药品监督体系和供应体系；加强农村药品市场监管力度，严厉打击非法药品经营活动，规范药品供销渠道，加强农村医疗机构药房规范化管理，提高农村医疗机构药品管理水平，保障参合农民用药安全。

十三、保障措施

（一）实行新农合工作目标管理。新农合制度的完善与发展直接关系到农民利益，各级政府及相关部门应将新农合的组织领导、政策保障、经费投入等情况列入任期目标任务和目标任务，实行目标考核，并建立奖惩分明的考核机制。

（二）加快建立新型农村卫生服务体系。加快实施农村卫生服务体系建设规划，加强县级医疗卫生机构建设，全面实施乡镇卫生院标准化建设和村卫生室标准化建设，发挥农村卫生服务网络整体功能，建立农村逐级指导与转诊体系，提升农村卫生服务能力，为新农合制度完善与发展提供支持条件。

（三）开展新农合工作评价与指导。要强化市级卫生行政部门新农合管理责任，省新农合工作领导小组继续开展对各市新农合工作的评价，建立奖惩机制，对工作不力、问题较多的市、县（市、区）进行重点管理，促进新型农村合作医疗健康持续发展.

第五篇：汉川市新型农村合作医疗制度实施办法

汉川市新型农村合作医疗制度实施办法(2014)

第一章

总

则

第一条

为了进一步完善我市新型农村合作医疗制度，建立健全农村社会保障体系，努力提高农村居民健康水平，加快我市新农村建设步伐，促进我市经济发展和构建和谐社会，制订本实施办法。

第二条

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的医疗互助共济制度。

第三条

市内常住农业户口的农民（包括外出打工农民）、中小学生、农场农工、其他农村从业暂住人员均可“以户为单位”参加新型农村合作医疗。

第四条

新型农村合作医疗实行“市办市管”的管理体制。坚持自愿参加，多方筹资；以收定支，保障适度；大病统筹，兼顾门诊；公开公平，民主监督的原则。

第二章

组织机构

第五条

市成立新型农村合作医疗管理委员会（简称市合管委），其主要职责为：负责全市新型农村合作医疗的组织、协调、管理和指导工作；制定和修改合作医疗实施办法；审定合作医疗实施情况；负责基金预算、决算的审定。

市合管委下设新型农村合作医疗管理办公室（简称合管办），为新型农村合作医疗经办机构，主要负责全市新型农村合作医疗的业务管理和日常工作。乡镇场（办事处、开发区）设立新型农村合作医疗管理站（简称合管站），为市合管办委托经办机构。村设立新型农村合作医疗管理小组（简称合管组），市直定点医疗机构设置新型农村合作医疗管理科（简称合管科），乡镇卫生院设置相应的服务机构（结算补偿处），抽专人负责初审并现场补偿农民住院费用。

第六条

成立由人大代表、政协委员、参合农民代表及有关监督部门领导参加的市新型农村合作医疗监督委员会，其主要职责是：负责合作医疗的监督工作；监督、审计合作医疗基金的收支情况；监督检查卫生服务供方的服务质量和费用情况；监督参合患者的就医行为；对合作医疗的管理、实施方案、各项规章制度等提出修改意见等。

第七条

市合管办办公地点设在市卫生局，人员工资及工作运行经费列入财政预算。其主要职责是：

（一）贯彻落实国家有关建立新型农村合作医疗制度的方针、政策，结合本市实际拟定推行新型农村合作医疗制度的具体规定和措施，制订实施办法，经批准后组织实施；

（二）负责新型农村合作医疗定点医疗机构的资格审查、确认，并对定点医疗机构的医疗行 1 为、服务质量和费用水平进行审查和监管，对违规行为进行查处。

（三）负责新型农村合作医疗卡、各种表格的印制、核发；

（四）负责调解新型农村合作医疗制度运行中发生的争议、纠纷；

（五）负责新型农村合作医疗基金的使用和管理，协助筹集新型农村合作医疗基金；

（六）为新型农村合作医疗参与者提供咨询服务；

（七）编制合作医疗基金的预决算方案；

（八）负责基层合管站（科）人员的培训、考核和业务指导；

（九）负责合作医疗信息的收集、管理、分析及上报。

第八条

乡镇合管站办公地点设在乡镇卫生院，是市合管办的派出机构，接受市合管办的统一领导。其主要职责是：

（一）协助当地政府、财经所筹集合作医疗资金，搞好政策宣传和发动；

（二）监督检查乡（镇）、村医疗机构医疗服务情况、参合农民医疗费用补偿公示情况；

（三）及时掌握乡镇卫生院参合农民住院信息，做好身份核实和住院人员信息登记工作；

（四）审查乡（镇）、村级医疗机构费用补偿资料；

（五）建立健全新型农村合作医疗档案，填写、上报各类报表、发放和管理合作医疗卡；

（六）对村级合作医疗协管人员进行培训、考核和工作指导；

（七）协调各方面的关系，完成市合管办交办的其它工作。

第九条

村级合管组由村支书（或主任）、会计、乡村医生和农民代表组成。其职责是：

（一）协助筹集合作医疗资金，做好合作医疗的宣传发动工作；

（二）监督村卫生室的服务行为、服务水平；

（三）监督村民的就医行为；

（四）监督村级合作医疗费用的公示情况；

（五）收集有关信息。

第十条 市直定点医疗机构合管科的工作人员由各单位自行调剂，定员3—5人，办公地点设在出院结算处。其主要职责是做好入、出院参合病人的验证、审核、登记工作；办理门诊病人检查费用的减免手续；参合住院患者出院时按规定及时补偿医药费用。

第三章

参合农民的权利和义务

第十一条

农民参加合作医疗，应在规定的时间内到户籍所在地的乡镇财经所所进行申报登记并缴纳参合费用，由乡镇合管站以户为单位发给“汉川市新型农村合作医疗卡”。

第十二条

参合农民享有合作医疗制度规定的卫生服务、医药费补偿以及对合作医疗进行监督的权利。

第十三条

参合农民有按期交纳合作医疗基金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。

第四章

基金筹集

第十四条

新型农村合作医疗基金主要由中央和地方财政补助，农民个人交纳三部分构成。2014年参合农民个人缴费标准为每人70元。

第十五条

经民政部门审定认可的农村五保户、低保户和优抚家庭参加新型农村合作医疗，个人缴费部分由财政部门、民政部门审核后分别从税费改革转移支付经费、医疗救助基金、优抚专项资金中集中解决，统一划拨。

第十六条

集体经济组织、社会团体和个人资助新型农村合作医疗的资金由市合管办统一接收，并及时划入合作医疗基金专户。

第十七条

市财政局负责全市新型农村合作医疗基金的征收工作。农民个人交纳的新型农村合作医疗基金由各乡镇财经所负责收取，并向农民开具湖北省财政厅统一印制的专项收款收据，基金及时转入市新型农村合作医疗基金财政专户。

第十八条

农民必须按“户不漏人”的原则，以“家庭为单位”参加合作医疗，农户家庭参加合作医疗的人口数依据当地派出所户籍簿上的人口数核定。

第十九条

新型农村合作医疗制度的会计核算统一为每年公历1月1日至12月31日。农民参加合作医疗缴费截止时间为上12月31日，在外务工或其它特殊情况农民缴费截止时间为本2月28日，逾期不补。

第五章

基金管理

第二十条

新型农村合作医疗基金实行全市统筹，由市财政局在市农村信用合作社设立新型农村合作医疗基金账户，专户储存，专户管理，专款专用。新型农村合作医疗基金分为门诊基金、住院基金。

第二十一条

市合管办按照“以收定支、收支平衡、适度调整、略有节余”的原则负责编制新型农村合作医疗基金预算，年终及时编制决算，报市合管委和财政部门审定。

一、住院基金按人均280元计入（含大病补助基金、大病商业保险基金、公立医院改革诊疗费基金及风险基金）占基金总额的80%，主要用于参合病人住院医疗费用的补偿。

（一）大病补助基金人均4元，占住院基金的1.43%，主要用于患重（大）疾病住院发生医疗费用较高，通过补偿仍然不能缓解贫困的病例补助。

（二）风险基金占住院基金10%，主要用于新型农村合作医疗基金的财务透支和意外情况的应急处理。

（三）大病商业保险基金和公立医院改革试点单位诊疗费基金由住院统筹基金列支。

二、门诊基金按人均70元计入（含门诊统筹基金和慢性病基金）, 占基金总额的20%。主要用于参合病人门诊统筹和慢性病病人的门诊费用补偿。

（一）门诊统筹基金人均60元，占门诊基金的85.7%，只能用于参合对象在当地乡、村定点医疗机构就诊门诊医疗费用的补偿。

（二）慢性病基金人均10元，占门诊基金的14.3%，主要用于20种慢性病的门诊限额补偿。其总额的5%提取用于慢性病鉴定。

住院基金全市统筹管理，集中使用。其中大病补助基金原则上每年年终补偿一次，具体补助办法、补助标准根据当年大病发生情况另行制定；门诊统筹基金以乡镇场为单位核算，采取“总额预算、分期支付、绩效考核”的方式进行基金管理。合作医疗基金结余原则上当年结余不应超过当基金总额的15%，累计结余不超过当基金总额的25%。基金结余较多时可根据当年基金运行情况进行二次补偿。

第二十二条

定点医疗机构为农民补偿的门诊医疗费、住院医疗费由市合管办每月向定点医疗机构核拨一次，每月的前15个工作日为上个月发生的门诊医疗费、住院医疗费的结算核拨时间。

第六章

费用补偿

第二十三条

参合农民的门诊费用补偿实行以乡镇为单位核算的门诊统筹方式。参合农民在本乡镇村级定点医疗机构门诊发生的医疗费用按50%的比例现场补偿，每日每人次补偿封顶线6元，未达到封顶的按“单次补偿比例”予以补偿，同时补偿一般诊疗费每日每人次4元；在本乡镇卫生院门诊发生的医疗费用按10元包干制执行。个人年累计封顶线为300元。

第二十四条

参合农民因病住院治疗，可获得包括：药费、床位费、手术费、处置费、输液（血）手续费、输氧费、常规影像检查（A超、B超、心电图、X线透视）、常规化验（血、尿、粪三大常规）等费用的补偿。

第二十五条

住院医疗费补偿设立起付线。在市内乡镇卫生院住院治疗的起付线标准为200元；在市人民医院住院治疗的起付线标准为600元，市中医院、市第二人民医院、市优抚医院、市嘉靖医院住院治疗的起付线标准为300元，市精神病院、市妇幼保健院、市惠民医院、市第三人民医院、市皮防所治疗的起付线标准为200元；在孝感市定点医疗机构（孝感市结核病防治院、孝感市妇幼保健院、孝感市中心医院、孝感市康复医院、孝感市惠民医院、孝感市中医院）住院治疗的“起付线”为1000元；市外定点医疗机构和市外非定点医疗机构住院治疗的“起付线”为1200元。持民政部门核发的农村五保户、低保户、优抚对象住院补偿时取消起付线。

第二十六条

住院医疗费补偿设立封顶线，封顶线的标准为10万元，血友病和白血病患者封顶线为12万元。封顶线是指合作医疗基金为参合人员个人在内累计补偿的住院医疗费用的总额。

第二十七条

参合农民住院医疗费用补偿标准：

（一）在乡镇卫生院住院实行住院起付线外包干制度。即参合农民在乡镇卫生院住院，政策范围内的费用每次只需自付200元起付线，其余费用均由新农合基金支付。

（二）在市直医疗机构（市人民医院、市第二人民医院、市中医医院、市妇幼保健院、市惠民医院、市皮防所）住院，政策范围内的住院费用在起付线以下的补偿比例为“0”，起付线以上部分的费用按80%补偿。在市嘉靖医院、市优抚医院住院患者补偿亦按此补偿标准执行。

（三）在孝感市级定点医疗机构（孝感市结核病防治院、孝感市妇幼保健院、孝感市中心医院、孝感市康复医院、孝感市惠民医院）住院，政策范围内的住院费用在起付线以下的补偿比例为“0”，起付线1000元（1000元、不含本数、下同）至3000元（3000元、含本数、下同）部分的费用按55%补偿；3000元至10000元部分的费用按60%补偿；10000元以上部分的费用按65%补偿。并设立40%的补偿保底线。

（四）在市外定点医疗机构住院，政策范围内的住院费用在起付线以下的补偿比例为“0”，起付线1200元至5000元部分的费用按50%补偿；5000元至20000元部分的费用按55%补偿；20000元以上部分的费用按60%补偿。并设立38%的补偿保底线。

（五）在市外非定点医疗机构住院，政策范围内的住院费用在起付线以下的补偿比例为“0”。起付线1200元至5000元部分的费用按35%补偿，5000元至20000元部分的费用按40%补偿，20000元以上部分的费用按50%补偿。并设立35%的补偿保底线。

（六）为方便偏远地区参合农民就医，对垌冢至应城或天门，沉湖至仙桃，麻河至应城或云梦，新河寿北管理区至孝南区、云梦、辛安渡卫生院，西江、杨林、脉旺、沉湖至仙桃大福医院的普通疾病住院患者，政策范围内的住院费用补偿起付线为300元，起付线以上部分的费用按80%补偿。

（七）参合孕妇住院分娩实行定补，标准为200元，若合并有严重产科并发症，需住院治疗 5 的，按规定纳入住院补偿范围，而不再享受定额补助。

（八）经市合作医疗慢性病专家鉴定委员会认定通过的20种慢性病按不同病种分为三类实行补偿，具体疾病的分类与限额补偿标准为：

一类病种（限额标准为500元）：高血压3级、肺心病并心衰、严重冠心病、精神分裂症、类风湿关节病、糖尿病合并严重并发症、脑出血、脑梗塞、肺内结核、麻风病。

二类病种（限额标准为800元）：肝硬化（肝功能失代偿期）、恶性肿瘤、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、原发性血小板减少性紫癜、强直性脊柱炎、重症肌无力。

三类病种（限额标准为3000元）：慢性肾衰、器官移植抗排治疗、血友病。

其中，肺内结核病由市人民医院归口管理。在市人民医院进行规范化管理治疗的结核病参合患者按疗程给予定额补助，标准为500元。

（九）无第三方责任的意外伤害（不包括斗殴致伤、酗酒、服毒、自残、自杀以及机动车辆发生的交通事故）患者住院费用的补偿标准实行“固定补偿比例+封顶”模式，即：按总住院费用的20%给予补偿，年封顶为3000元。其中，对年满65周岁以上发生意外伤害而无第三方责任赔付的老年人所发生的住院费用按疾病补偿。

（十）在市惠民医院住院，享受政府专项补助经费治疗的晚期血吸虫病人，住院医疗费用超过政府定额补助的，其费用超出部分政策范围内的按起付线200元，起付线以上按90%补偿。

（十一）在市第三人民医院住院的普通疾病患者，政策范围内的住院费用起付线以上部分按90%补偿。

（十二）住院血友病、白血病、再生障碍性贫血患者治疗所需的血液及血液制品费用全额纳入补偿范围。

（十三）儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂等二十二种重大疾病的报销，符合相关条件的，原则上实际补偿比例不低于70%。具体按《汉川市提高农村居民重大病保障水平试点工作实施方案（试行）》川合管办【2012】10号文件执行。其中，重症精神病患者在市精神病医院住院治疗的，起付线定为200元，补偿比例为90%。

（十四）当年出生的婴儿患者住院治疗费用以父亲（或母亲）的参合身份给予补偿，并记入父亲（或者母亲）账户统一核算。

第二十八条

积极推行新农合支付方式改革，主要是在市直医疗机构和部分业务技术较强的乡镇卫生院推行以临床路径为基础的单病种定额付费、总额预付等制度改革，切实减轻参合 6 农民医疗费用负担。

第二十九条

新型农村合作医疗费用的补偿办法。

（一）门诊医疗费用的补偿：参合患者在本乡镇定点医疗机构门诊就诊发生的医疗费用由接诊医疗机构直接补偿。

（二）门诊慢性病的补偿：20种慢性病的限额补助，根据《汉川市新型农村合作医疗部分慢性病门诊医疗费用补偿办法（试行）》执行。

（三）住院医疗费的补偿：市内住院发生的医疗费用，属新型农村合作医疗基金补偿的部分，由提供服务的定点医疗机构在患者出院的当时直接补偿给患者，其补偿程序是：在市内医疗机构住院的，入院时必须持《合作医疗卡》、身份证或户口簿到医疗机构的合管科或补偿结算窗口进行登记和办理相关手续，住院期间发生的医疗费用先由本人垫付，出院时凭结算发票到设在该医疗机构的合管科或补偿结算窗口现场办理补偿手续，补偿费用当场兑现。经市合管办批准转往市外住院治疗发生的医疗费用，由患者凭转诊审批表、就诊医疗机构的诊断证明书、出院病历、医药费用清单、正规收据、合作医疗卡、身份证或户口簿到所在地乡镇卫生院办理补偿手续。

（四）孕妇住院分娩的定额补助：孕妇在市内定点医疗机构住院分娩的，直接到该医疗机构的合管科或补偿结算窗口凭证领取。在市外医疗机构住院分娩的，凭《合作医疗卡》、身份证或户口簿、准生证以及住院分娩证明和新生婴儿《出生医学证明》到户籍所在地的乡镇卫生院领取。

第三十条

住院治疗期间除常规检查费用以外，因病情诊治需要进行其它特殊单项检查、检验所发生的费用，低于300元（单次）的按实际纳入，300元以上的按300元纳入补偿范围，超过部分自理；植入材料费用在手术前提出申报，申报批准后，5000元以内（单次手术）按实际纳入补偿，超过5000元的按 5000元纳入补偿范围。

第三十一条

新型农村合作医疗基金不予补偿的范围。

（一）服务项目类

1、院外会诊费、远程诊疗费、家庭病床费等。

2、自请特别护理费、优质优先等特殊医疗服务费以及点名手术附加费等。

3、病历工本费、疾病证明书费、微机查询与管理费、各种账单工本费、磁卡费等。

（二）非疾病治疗项目类

1、各种美容项目。如雀斑、粉刺、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发（含斑秃）、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、按摩美容等项目。

2、各种非功能型整容、矫形手术和生理缺陷治疗等。如重睑术、隆乳术、矫治口吃、矫斜眼、屈光不正、视力矫正等手术项目。

3、糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。

4、各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。

5、各种预防、保健性的诊疗（除住院分娩）等项目，如各种疫苗、预防接种、疾病普查普治、婚前体检、旅游体检、职业体检、出境体检等。

6、各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询）、各种预测（包括中风预测、健康预测、疾病预测）、各种鉴定（司法鉴定、工伤鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、健康指导等项目。

（三）诊疗设备及医用材料类

1、眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅（残疾车）、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。

2、各种家用检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械。

3、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（四）治疗项目类

1、各类器官或组织移植的人类器官源或组织源以及获取器官源、组织源的相关手术等。

2、除肝脏、肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞（骨髓、脐血）移植外的其他器官或组织移植。

3、镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目。

4、气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法（精神病人除外）、食疗法、保健性营养疗法等辅助治疗项目。

5、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。

6、各种科研、教学、临床验证性的诊疗项目。

（五）医疗服务设施类

1、就（转）诊交通费。

2、空调费、取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、食品保温箱费和损坏公物赔偿以及水、电、气等费。

3、陪护费、护工费、洗澡费、药浴费、理发费、洗涤费等。

4、门诊煎药费、中药加工费。

5、文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费。

6、非治疗性膳食费。

7、鲜花与插花费。

8、卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、扫床巾、尿布等一次性物品的费用。

9、肥皂水、垃圾袋、灭蚊药器等生活用品的费用。

10、医疗机构自行提高医疗服务设施收费标准的费用或自定的收费项目。

（六）其他

1、因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病、计划生育引发的诊疗项目。

2、出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。

3、不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用。

4、未纳入物价政策管理的诊疗项目。

5、有第三方赔偿的交通事故导致的他伤和自伤、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗费用。

6、不符合《汉川市新农合基本药品目录（2011年修订版）》规定的使用范围、使用级别的药品。

7、药品使用不合理、不规范的不予补偿。如重复用药、用药不对症、过度用药、无明确指征使用二线药品的。

8、血液和各种血浆制品（血友病、白血病、再生障碍性贫血除外）；与输血有关的血液调剂费、储血费、送血费。

9、违反计划生育政策发生的医疗费用。

10、医疗服务项目的收费未执行《湖北省医疗服务价格目录》、《孝感市医疗服务价格目录》标准,对超出部分不予补偿。

11、开展未获得卫生行政部门许可或超出自身医疗机构服务能力的诊疗服务项目不予补偿。如：使用超出医疗机构级别的药品和医疗服务，以及医生超级别用药、超范围执业。

12、不合理化验与仪器检查不予补偿。如大量的化验和检查、重复化验和检查、滥用大型仪器设备进行检查。

13、重复收费、分解收费的不予补偿。如本来服务项目已包含的医疗服务和一次性医用耗材费用的，仍重复收取的费用。

14、自立项目收费的不予补偿。

15、无法抗拒的自然灾害和重大传染病疫情流行所发生的医疗费用。

16、自出院之日起超过一年未登记审核的费用。

第七章

服务体系

第三十二条

市合管办对参与新型农村合作医疗服务的各级定点医疗机构实行资格确认，动态管理。经考核审查合格的，确认为新型农村合作医疗定点医疗机构，颁发 “汉川市新型农村合作医疗定点医疗机构”铜牌和证书，并向社会公布。市合管办与定点医疗机构签订医疗服务合同，明确双方的权利、责任和义务。

第三十三条

定点医疗机构在接诊参合患者时，必须查对身份证、合作医疗卡和网上查验。对办理住院的还要进行详细登记。

第三十四条

定点医疗机构应增强服务功能，优化就医环境，简化手续，不断提高服务质量，满足农民群众就医需要。

（一）在门诊和住院处设立新型农村合作医疗政策咨询处（台），发放有关宣传资料，主动解答就诊农民提出的各种问题，在醒目的地方悬挂就诊、补偿流程图，引导农民就医。

（二）定点医疗机构使用的医院管理系统软件（HIS）要与新型农村合作医疗信息管理软件兼容对接；医疗机构的经办人员要真实、准确、及时的录入参合农民住院信息，并按要求实行数据同步，确保数据传输的真实、准确、网上结算的方便快捷。

（三）各定点医疗机构对所有参合农民在门诊就诊时发生的大型检查（CT、核磁共振、彩超、电子胃镜）费用给予10%的减免，其减免手续凭本人合作医疗卡及门诊收费收据到就诊定点医疗机构合管科办理。

（四）定点医疗机构对参合住院病人要实行“医疗费用一日清单”制度，以便查询和审核。

第三十五条

定点医疗机构必须严格遵守《汉川市新型农村合作医疗基本用药目录（2011年修订版）》和《汉川市新型农村合作医疗服务项目、手术项目结算标准》，做到合理用药、合理检查、合理治疗，严格收费标准，主动控制例均费用，限制医疗费用的不合理增长，切实减轻患者负担。

（一）住院病人的药品总费用中《汉川市新型农村合作医疗基本用药目录（2011年修订版）》内药品费用所占比例：乡镇卫生院必须达到95％以上，市直医疗机构必须达到90％以上，市外定点医疗机构必须达到75％以上。

（二）住院病人各类检查和医疗服务费用的自付比例（占检查总费用的比例）乡镇卫生院不得超过10%，市直医疗机构不得超过25%。

第三十六条

定点医疗机构要按《汉川市新型农村合作医疗基本用药目录（2011年修订版）》内的药品制定采购计划，即时采购药品，确保新型农村合作医疗临床用药需求。

第三十七条

参合患者住院原则上应遵循首诊在基层，复杂病例转市直医疗机构，疑难病例转市外三级医疗机构的诊疗程序，实行逐级转诊。急诊病人可以先转诊，但必须在5个工作日内补办转诊手续；对未按正常程序转诊的按实际报销比例降低5个百分点给予补偿。

第三十八条

各乡镇卫生院要为所有参合农民以家庭为单位逐步建立纸质和电子健康档案。

第八章

监督管理

第三十九条

市审计、财政部门每年对新型农村合作医疗基金的收支和管理情况进行审计，向社会公示审计结果。

第四十条

市合管办要定期向市新型农村合作医疗监督委员会报告合作医疗的运行情况。

第四十一条

合作医疗定点医疗机构应严格执行“四公开一公示”制度：公开《汉川市新型农村合作医疗基本用药目录（2011年修订版）》、公开《汉川市新型农村合作医疗服务项目、手术项目结算标准》、公开《汉川市新型农村合作医疗医疗费用补偿程序》、公开《参合农民的权利和义务》和每月在市、乡、村公示合作医疗基金补偿情况。

第四十二条

市合管办向社会公布新型农村合作医疗监督投诉电话，并自接到投诉之日起15个工作日内对投诉事项给予回复。

第九章

奖

惩

第四十三条

市合管委委托市合管办对全市合作医疗工作进行考核，对在实施新型农村合作医疗制度中取得优异成绩的组织、单位及个人报市政府予以表彰；对严格执行政策，提供优 11 质服务，控制例均费用好的医疗机构及其个人予以奖励。

第四十四条

新型农村合作医疗管理机构的工作人员有下列行为之一者，由市合管办或市卫生局责令改正，视其情节轻重，对其负责人、直接责任人分别给予通报批评或行政处分，并追缴非法所得；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。如有文件另行规定，则按相关文件精神予以处罚。

（一）工作严重失职或违反财经纪律造成新型农村合作医疗基金损失的；

（二）贪污、截留、挪用新型农村合作医疗基金或索贿受贿、徇私舞弊的；

（三）擅自批准不属新型农村合作医疗补偿项目的；

（四）擅自更改参加新型农村合作医疗人员待遇的；

（五）服务态度不好、刁难参合农民的；

（六）不履行岗位职责、不及时为参合农民办理补偿手续的；

（七）其它违反新型农村合作医疗规定的。

第四十五条

合作医疗定点医疗机构及其人员有下列行为之一者，由市合管办或卫生局视其情节轻重，分别给予警告、通报批评，并限期改正，拒不整改或整改无明显效果的，取消其新型农村合作医疗定点医疗机构资格。属医务人员个人行为的，由卫生行政部门吊销其执业资格；造成合作医疗基金损失的，由市卫生局对责任单位或个人处以违规金额五倍以上十倍以下的罚款，数额较大、性质严重的移交纪检司法部门处理。如上级文件及法律法规有另行规定，则按相关文件及法律法规精神进行处理。

（一）将未参加新型农村合作医疗人员的医疗费用纳入新型农村合作医疗基金支付的。

（二）不合理检查、用药、治疗等违反医疗操作原则导致病人医疗费用负担过重，自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本范围的诊疗服务项目未征得患者本人或家属同意签名而发生医疗费用的。

（三）住院病历不按规定详细记录病情、治疗经过和药品使用情况或治疗和使用的药品与处方、病历记载不符、涂改病历资料的。

（四）利用职权开搭车药、回扣药及串换药品的。

（五）将不符合入院标准的病人收入住院治疗或故意延长病人住院时间的，或故意截留病人，不及时转诊延误病情的。

（六）虚挂住院病人，做假病历，与患者串通套取新型农村合作医疗基金的。

（七）医务人员接诊参合患者时不执行验卡、登记的规定，为冒名顶替者提供方便的。

（八）以伪造材料或者其他手段骗取新型农村合作医疗基金的。

（九）其它违反新型农村合作医疗管理规定的。

第四十六条

参加新型农村合作医疗人员有下列行为之一者，市合管办应责令其退回已发生的补偿费用并暂停其享受新型农村合作医疗待遇一年。

（一）将本人新型农村合作医疗卡借给他人使用的。

（二）伪造、涂改医药费收据、病历资料、处方等虚报冒领的。

（三）其它违反新型农村合作医疗管理规定的。

第十章

附

则

第四十七条

本办法实施中的有关问题由市合管办负责解释。

第四十八条

本办法自2014年1月1日起实施，《市人民政府关于印发汉川市新型农村合作医疗制度实施办法（试行）的通知》（汉川政规[2012]6号）同时废止。