关于调整新型农村合作医疗制度实施办法的通知

第一篇：关于调整新型农村合作医疗制度实施办法的通知

关于调整新型农村合作医疗制度实施办法的通知

各有关医疗卫生单位，各镇(办、场、园)合管站，市合管办：为深入推进新农合制度的可持续发展，确保参合农民得到实惠，确保新农合基金安全运行，根据上级有关文件和《仙桃市新型农村合作医疗制度实施办法》（市人民政府令第28号）精神，结合我市新农合工作实际，经市政府同意，将新型农村合作医疗制度实施办法作如下调整：

调整新农合基金比重

新农合基金（人均340元）分类比重调整为门诊基金人平105元（占30.9%）、住院统筹基金人平230元（占67.6%、含大病保险基金）和风险基金人平5元（占1.5%）。

下放门诊基金监管职能

门诊基金以镇为单位独立核算。参合农民在镇域内、外医疗机构门诊补偿（含市直公立医院综合配套改革提高诊查费部分），由参合农民所在地卫生院经办和审核，当地合管站稽查和监管。

没有经过基层转诊直接到市直公立医院综合配套改革试点医院门诊就诊者，一般诊疗费由患者自付。

三、调整部分住院补偿政策

（一）市内一级医疗机构住院补偿起付标准恢复到100元，超过起付标准的医疗费用仍按90％比例补偿；市内二级医疗机构住院补偿起付标准为400元，市直没有定级医疗机构住院补偿起付标准为500元，超过起付标准的医疗费用按70％比例补偿；市外三级医疗机构住院补

偿起付标准提高到800元，超过起付标准的医疗费用按50％比例补偿。

（二）市第一人民医院已批准为三级医院，其住院起付标准为500元，超过起付标准的医疗费用，按60％的比例给予补偿。

（三）提高22种重大疾病保障水平，其住院补偿率不低于70％。具体实施细则由市合管办另行制定。

（四）取消在院转诊补偿政策。

四、改革支付方式

（一）乡镇医疗机构

镇级医疗机构按手术病人付费、非手术普通病人两类病人人头付费，例均付费标准分别为2200元、800元；被黄色预警的医疗机构按项目付费，补偿标准下调10个百分点，例均费用必须控制在1100元以内，严加监管；被红色预警的医疗机构暂停定点，待重新验收合格后方可恢复定点资格。

（二）市直医疗机构

市直医疗机构按单病种定额付费和按床日付费相结合方式的付费；被黄色预警单位按项目付费，控制例均费用，严加监管。具体实施细则由市合管办另行制定。

五、本通知从五月一日起执行。

仙桃市新型农村合作医疗管理委员会

2013年4月27日

仙桃市新型农村合作医疗管理委员会 2013年4月27日印发

第二篇：新型农村合作医疗制度实施办法

新型农村合作医疗制度实施办法

日期：2012-2-28 文章来源：省民生办 [ 关 闭 ]

省卫生厅 省财政厅

为贯彻落实党中央国务院和省委省政府有关医药卫生体制改革的精神，进一步完善我省新型农村合作医疗制度，使新农合工作得到长期、平稳、可持续发展，现制定以下实施办法：

一、指导思想

以科学发展观为指导，以保障农民的利益为核心，最大程度地惠及农民，最大程度地方便农民，进一步推进新农合制度的完善与发展。

二、目标任务

建立和完善高效的管理经办体系、科学的筹资增长方式、合理的费用补偿方案、方便的补偿结算程序、有效的费用控制办法、安全的基金监管制度和分工合作的责任落实机制，进一步扩大新农合制度的覆盖面和补偿受益面，进一步提高筹资标准和补偿待遇，建立起与我省农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新农合制度。

三、坚持以户为单位自愿参合，扩大制度覆盖面

各统筹地区参合率不低于同期全国平均水平。参加城镇职工医保有困难的农民工，自愿参加户籍所在地的新农合。农垦系统、农林渔场以及各类开发区、风景区中属于农业人口的居民，按照自愿和属地化原则参加当地新农合。长期居住在当地农村但尚未办理户籍转移手续的农民，参加居住地的新农合。农村户籍的中小学生和少年儿童必须跟随家长一起参加新农合。鼓励家长提前为参合出生的孩子缴纳参合资金。

四、提高财政补助和农民缴费标准，探索完善筹资机制

2012年新农合筹资标准提高到每人每年290元，其中，中央财政对参合农民每人每年补助132元，省财政对参合农民每人每年补助81元，市（县、区）财政对参合农民每人每年补助27元，参合农民个人缴纳50元。鼓励有条件的地方根据本地财力和农民承受能力，适当提高地方财政补助和农民缴费标准。积极探索符合当地情况、农民群众易于接受、简便易行的新农合个人缴费方式。可以采取农民定时定点缴纳、委托乡镇财税所等机构代收、经村民代表大会同意由村民委员会代收或经农民同意后由金融机构通过农民的储蓄或结算帐户代缴等方式，逐步变上门收缴为引导农民主动缴纳，降低筹资成本，提高工作效率。

五、调整新农合补偿方案，提高住院大病补偿待遇

进一步规范和统一全省新农合补偿实施方案,合理设计不同级别医疗机构的住院费用起付线和分段补偿比例,引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊,确需住院的,首选当地基层医疗机构住院,对必须到省市级大医院诊治的疑难重病,进一步提高其补偿比例,参合农民全年累计补偿封顶线提高到20万元。鼓励与引导参合农民使用国家基本药物,使用国家基本药物的费用在原有补偿的基础上再提高10个百分点给予补偿。

六、全面推进住院费用支付总额预算管理

全面贯彻落实《省财政厅、省卫生厅关于印发<安徽省全面实施新型农村合作医疗基金住院费用支付总额预算管理的暂行办法>的通知》（财社〔2011〕1561号）文件精神，坚持“以收定支、按量分配、合理补偿、与医疗机构新农合管理相挂钩”的原则，在全省新农合统筹地区内各类定点医疗机构和统筹地区以外的省、市级定点医疗机构全面实施基金住院费用总额预算管理，合理划分新农合基金规模，科学编制总额预算，精心设置考核指标，扎实推动新农合支付方式改革。

七、全面普及门诊统筹，扩大参合农民受益面

2012年，实现全省参合农民都能在本乡（镇）卫生院和就近的村卫生室获得门诊费用报销。门诊统筹基金预算不少于当年统筹基金的20%，门诊补偿必须严格实行“按比例补偿”的费用分担共付机制，单次门诊的可补偿费用的补偿比例提高到45%—50%，单次补偿额度适当封顶。按照“总额预算、分期支付、绩效考核”的办法，以乡镇为单位由乡村两级医疗机构包干使用门诊统筹基金。

八、规范医疗服务行为，控制医院费用不合理增长

全省新农合定点医疗机构实行分级定点、分级监管、分级负责。各级卫生部门对定点医疗机构服务行为实施行政监管，将定点医疗机构做好新农合工作情况纳入日常工作考核指标体系，考核结果与定点资格、协议签订等挂钩，对其违规违纪行为按照有关规定严肃处理。建立健全新农合定点医疗机构的准入和退出机制，实行动态管理。完善新农合定点医疗机构的医药费用监测和信息披露制度。各级新农合定点医疗机构内部要建立健全合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费等方面的规范和制度，形成自觉的自律机制。积极探索支付方式改革，建立按病种付费制度，合理确定病种收费标准，逐步扩大病种范围，严格掌握入出院标准。

九、严格执行基金监管制度，严格规范基金用途

认真执行财政部、卫生部新农合基金财务会计制度及新农合补助资金国库集中支付管理暂行办法，保证财政补助资金直接拨付到县级新农合基金专户，杜绝新农合基金截留、滞留的现象。新农合基金全部纳入财政专户管理和核算，并实行收支两条线管理，专款专用。完善县、乡、村三级定期公示制度，接受社会监督。加强对基金筹集、管理和使用各环节的审计，审计结果依法向社会公开。新农合基金只能用于参合农民的医药费用补偿，应由政府另行安排资金的基本公共卫生服务项目不纳入新农合补偿范围。

十、简化就诊和补偿流程，方便参合农民就医和补偿

全面实现异地结算，方便参合农民到市级、省级甚至省外医疗机构就诊报销，在省市级定点医疗机构及统筹地区内所有医疗机构全面推行“即时结报”，探索省外医疗机构异地结算管理。定点医疗机构按规定认真初审并垫付补偿资金，医院垫付的资金由患者所在地的新农合管理经办机构、财政部门定期结算并及时补还医院。经办机构对医疗机构垫付的医药费用要认真审核，对不符合新农合补偿规定的费用由医疗机构承担，新农合基金不予支付。

十一、加强管理经办队伍建设，提高管理经办能力

按照精简效能的原则，加强各级新农合管理经办队伍建设。制定新农合管理经办人员的岗位职责、工作规则和行为准则，建立健全管理经办人员管理、培训与考核制度。完善新农合信息管理系统建设，提高新农合管理经办能力与效率。2012年，在实现所有参合农民持“IC新农合就诊证”看病就医的基础上，在各省市级医院全面推广应用 “一卡通”。

十二、继续开拓创新，推进新农合制度不断完善

积极推进农业人口较少的区开展市辖区新农合市级统筹，有条件的市可以试行全市统筹。积极探索新农合与农村医疗救助、城镇居民医保、城镇职工医保等制度的衔接。在县级探索建立新农合与农村医疗救助的统一服务平台，积极推行贫困农民就医后在医疗机构当场结算新农合补偿和医疗救助补助资金的一站式服务，方便贫困参合农民。

十三、保障措施

（一）实行新农合工作目标管理。新农合制度的完善与发展直接关系到农民利益，各级政府及相关部门应将新农合的组织领导、政策保障、经费投入等情况列入任期目标任务和目标任务，实行目标考核，并建立奖惩分明的考核机制。2012年民生工程新型农村合作医疗工作单项考核具体办法另文印发。

（二）加快建立新型农村卫生服务体系。加快实施农村卫生服务体系建设规划，加强县级医疗卫生机构建设，全面实施乡镇卫生院标准化建设和村卫生室标准化建设，发挥农村卫生服务网络整体功能，建立农村逐级指导与转诊体系，提升农村卫生服务能力，为新农合制度完善与发展提供支持条件。

（三）开展新农合工作评价与指导。要强化市级卫生行政部门新农合管理责任，省新农合工作领导小组继续开展对各市新农合工作的评价，建立奖惩机制，对工作不力、问题较多的市、县（市、区）进行重点管理，促进新型农村合作医疗健康持续发展。

本办法自2012年1月1日起施行，由省卫生厅、省财政厅负责解释。

第三篇：新型农村合作医疗制度实施办法

新型农村合作医疗制度实施办法

为贯彻落实《安徽省人民政府关于实施33项民生工程的通知》（皖政〔2010〕1号）、《关于深化医疗卫生体制改革的实施意见》（皖发〔2009〕17号）以及卫生厅等四部门《关于巩固和完善新型农村合作医疗制度的实施意见》（皖卫农〔2009〕83号）的精神，进一步完善我省新型农村合作医疗制度，使新农合工作得到长期、平稳、可持续发展，现制定以下实施办法。

一、指导思想

以科学发展观为指导，以保障农民的利益为核心，最大程度地惠及农民，最大程度地方便农民，进一步推进新农合制度的完善与发展。

二、目标任务

建立和完善高效的管理经办体系、科学的筹资增长方式、合理的费用补偿方案、方便的补偿结算程序、有效的费用控制办法、安全的基金监管制度和分工合作的责任落实机制，进一步扩大新农合制度的覆盖面和补偿受益面，进一步提高筹资标准和补偿待遇，建立起与我省农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新农合制度。

三、坚持以户为单位自愿参合,扩大制度覆盖面

各统筹地区参合率不低于同期全国平均水平。参加城镇职工医保有困难的农民工，自愿参加户籍所在地的新农合。农垦系统、农林渔场以及各类开发区、风景区中属于农业人口的居民，按照自愿和属地化原则参加当地新农合。长期居住在当地农村但尚未办理户籍转移手续的农民，参加居住地的新农合。农村户籍的中小学生和少年儿童必须跟随家长一起参加新农合。鼓励家长提前为参合出生的孩子缴纳参合资金。

四、提高财政补助和农民缴费标准，探索完善筹资机制

2010年起，新农合筹资标准提高到每人每年150元，其中，中央财政对参合农民每人每年补助60元、省财政对参合农民每人每年补助45元，县财政对参合农民每人每年补助15元，参合农民个人缴纳30元。鼓励有条件的地方根据本地财力和农民承受能力，适当提高地方财政补助和农民缴费标准。积极探索符合当地情况、农民群众易于接受、简便易行的新农合个人缴费方式。可以采取农民定时定点缴纳、委托乡镇财税所等机构代收、经村民代表大会同意由村民委员会代收或经农民同意后由金融机构通过农民的储蓄或结算帐户代缴等方式，逐步变上门收缴为引导农民主动缴纳，降低筹资成本，提高工作效率。

五、调整新农合补偿方案，提高住院大病补偿待遇

进一步规范和统一全省新农合补偿实施方案,合理设计不同级别医疗机构的住院费用起付线和分段补偿比例,引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊,确需住院的,首选当地基层医疗机构住院,对必须到省市级大医院诊治的疑难重病,进一步提高其补偿比例,参合农民全

年累计补偿封顶线提高到8万元。鼓励与引导参合农民使用国家基本药物,使用国家基本药物的费用在原有补偿的基础上再提高8个百分点给予补偿。参合农民患重大公共卫生服务项目涉及的病种以及孕产妇住院分娩，先执行中央专项补助，剩余医药费用再按新农合规定给予报销。对符合医疗救助条件的再给予重点救助，切实减轻大病患者经济负担。

六、全面普及门诊统筹，扩大参合农民受益面

2010年全省各县（市、区）全面实施门诊统筹，力争在2011年底之前实现全省参合农民都能在本乡（镇）卫生院和就近的村卫生室获得门诊费用报销。门诊统筹基金预算原则上占当年统筹基金的20%，门诊补偿必须严格实行“按比例补偿”的费用分担共付机制，单次门诊的可补偿费用的补偿比例可提高到30%以上40%以下，单次补偿额度适当封顶。按照“总额预算、分期支付、绩效考核”的办法，以乡镇为单位由乡村两级医疗机构包干使用门诊统筹基金。

七、规范医疗服务行为，控制医院费用不合理增长

全省新农合定点医疗机构实行分级定点、分级监管、分级负责。各级卫生部门对定点医疗机构服务行为实施行政监管，将定点医疗机构做好新农合工作情况纳入日常工作考核指标体系，考核结果与定点资格、协议签订等挂钩，对其违规违纪行为按照有关规定严肃处理。建立健全新农合定点医疗机构的准入和退出机制，实行动态管理。完善新农合定点医疗机构的医药费用监测和信息披露制度。各级新农合定点医疗机构内部要建立健全合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费等方面的规范和制度，形成自觉的自律机制。积极探索支付方式改革，建立单病种定（限）额付费机制，探索总额预算管理办法，控制医药费用不合理增长。

八、严格执行基金监管制度，严格规范基金用途

认真执行财政部、卫生部新农合基金财务会计制度及新农合补助资金国库集中支付管理暂行办法，保证财政补助资金直接拨付到县级新农合基金专户，杜绝新农合基金截留、滞留的现象。新农合基金全部纳入财政专户管理和核算，并实行收支两条线管理，专款专用。完善县、乡、村三级定期公示制度，接受社会监督。加强对基金筹集、管理和使用各环节的审计，审计结果依法向社会公开。新农合基金只能用于参合农民的医药费用补偿，应由政府另行安排资金的基本公共卫生服务项目不纳入新农合补偿范围。新农合统筹基金当年结余率原则上控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。

九、简化就诊和补偿流程，方便参合农民就医和补偿

全面实行参合农民在统筹区域范围内所有定点医疗机构自主选择就医，出院即时获得补偿的办法。简化农民到县外就医的转诊手续。在省市级定点医疗机构全面推行“即时结报”，方便参合农民在全省范围内就医及时获得补偿。定点医疗机构按规定认真初审并垫付补偿资金，医院垫付的资金由患者所在地的新农合管理经办机构、财政部门定期结算并及时补还医院。经办机构对医疗机构垫付的医药费用要认真审核，对不符合新农合补偿规定的费用由医疗机构承担，新农合基金不予支付。

十、加强管理经办队伍建设，提高管理经办能力

按照精简效能的原则，加强各级新农合管理经办队伍建设。制定新农合管理经办人员的岗位职责、工作规则和行为准则，建立健全管理经办人员管理、培训与考核制度。完善新农合信息管理系统建设，提高新农合管理经办能力与效率。推广应用“IC卡新农合就诊证”，方便参合农民在省内住院和转院“一卡通”。

十一、继续开拓创新，推进新农合制度不断完善

积极推进农业人口较少的区开展市辖区新农合市级统筹，有条件的市可以试行全市统筹。积极探索新农合与农村医疗救助、城镇居民医保、城镇职工医保等制度的衔接。在县级探索建立新农合与农村医疗救助的统一服务平台，积极推行贫困农民就医后在医疗机构当场结算新农合补偿和医疗救助补助资金的一站式服务，方便贫困参合农民。

十二、加强农村药品监管

加快建立基本药物制度，推进农村医疗卫生机构药品以省为单位集中采购或配送。继续加强农村药品监督网和供应网建设，进一步完善适合农村实际的药品监督体系和供应体系；加强农村药品市场监管力度，严厉打击非法药品经营活动，规范药品供销渠道，加强农村医疗机构药房规范化管理，提高农村医疗机构药品管理水平，保障参合农民用药安全。

十三、保障措施

（一）实行新农合工作目标管理。新农合制度的完善与发展直接关系到农民利益，各级政府及相关部门应将新农合的组织领导、政策保障、经费投入等情况列入任期目标任务和目标任务，实行目标考核，并建立奖惩分明的考核机制。

（二）加快建立新型农村卫生服务体系。加快实施农村卫生服务体系建设规划，加强县级医疗卫生机构建设，全面实施乡镇卫生院标准化建设和村卫生室标准化建设，发挥农村卫生服务网络整体功能，建立农村逐级指导与转诊体系，提升农村卫生服务能力，为新农合制度完善与发展提供支持条件。

（三）开展新农合工作评价与指导。要强化市级卫生行政部门新农合管理责任，省新农合工作领导小组继续开展对各市新农合工作的评价，建立奖惩机制，对工作不力、问题较多的市、县（市、区）进行重点管理，促进新型农村合作医疗健康持续发展.

第四篇：汉川市新型农村合作医疗制度实施办法

汉川市新型农村合作医疗制度实施办法(2014)

第一章

总

则

第一条

为了进一步完善我市新型农村合作医疗制度，建立健全农村社会保障体系，努力提高农村居民健康水平，加快我市新农村建设步伐，促进我市经济发展和构建和谐社会，制订本实施办法。

第二条

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的医疗互助共济制度。

第三条

市内常住农业户口的农民（包括外出打工农民）、中小学生、农场农工、其他农村从业暂住人员均可“以户为单位”参加新型农村合作医疗。

第四条

新型农村合作医疗实行“市办市管”的管理体制。坚持自愿参加，多方筹资；以收定支，保障适度；大病统筹，兼顾门诊；公开公平，民主监督的原则。

第二章

组织机构

第五条

市成立新型农村合作医疗管理委员会（简称市合管委），其主要职责为：负责全市新型农村合作医疗的组织、协调、管理和指导工作；制定和修改合作医疗实施办法；审定合作医疗实施情况；负责基金预算、决算的审定。

市合管委下设新型农村合作医疗管理办公室（简称合管办），为新型农村合作医疗经办机构，主要负责全市新型农村合作医疗的业务管理和日常工作。乡镇场（办事处、开发区）设立新型农村合作医疗管理站（简称合管站），为市合管办委托经办机构。村设立新型农村合作医疗管理小组（简称合管组），市直定点医疗机构设置新型农村合作医疗管理科（简称合管科），乡镇卫生院设置相应的服务机构（结算补偿处），抽专人负责初审并现场补偿农民住院费用。

第六条

成立由人大代表、政协委员、参合农民代表及有关监督部门领导参加的市新型农村合作医疗监督委员会，其主要职责是：负责合作医疗的监督工作；监督、审计合作医疗基金的收支情况；监督检查卫生服务供方的服务质量和费用情况；监督参合患者的就医行为；对合作医疗的管理、实施方案、各项规章制度等提出修改意见等。

第七条

市合管办办公地点设在市卫生局，人员工资及工作运行经费列入财政预算。其主要职责是：

（一）贯彻落实国家有关建立新型农村合作医疗制度的方针、政策，结合本市实际拟定推行新型农村合作医疗制度的具体规定和措施，制订实施办法，经批准后组织实施；

（二）负责新型农村合作医疗定点医疗机构的资格审查、确认，并对定点医疗机构的医疗行 1 为、服务质量和费用水平进行审查和监管，对违规行为进行查处。

（三）负责新型农村合作医疗卡、各种表格的印制、核发；

（四）负责调解新型农村合作医疗制度运行中发生的争议、纠纷；

（五）负责新型农村合作医疗基金的使用和管理，协助筹集新型农村合作医疗基金；

（六）为新型农村合作医疗参与者提供咨询服务；

（七）编制合作医疗基金的预决算方案；

（八）负责基层合管站（科）人员的培训、考核和业务指导；

（九）负责合作医疗信息的收集、管理、分析及上报。

第八条

乡镇合管站办公地点设在乡镇卫生院，是市合管办的派出机构，接受市合管办的统一领导。其主要职责是：

（一）协助当地政府、财经所筹集合作医疗资金，搞好政策宣传和发动；

（二）监督检查乡（镇）、村医疗机构医疗服务情况、参合农民医疗费用补偿公示情况；

（三）及时掌握乡镇卫生院参合农民住院信息，做好身份核实和住院人员信息登记工作；

（四）审查乡（镇）、村级医疗机构费用补偿资料；

（五）建立健全新型农村合作医疗档案，填写、上报各类报表、发放和管理合作医疗卡；

（六）对村级合作医疗协管人员进行培训、考核和工作指导；

（七）协调各方面的关系，完成市合管办交办的其它工作。

第九条

村级合管组由村支书（或主任）、会计、乡村医生和农民代表组成。其职责是：

（一）协助筹集合作医疗资金，做好合作医疗的宣传发动工作；

（二）监督村卫生室的服务行为、服务水平；

（三）监督村民的就医行为；

（四）监督村级合作医疗费用的公示情况；

（五）收集有关信息。

第十条 市直定点医疗机构合管科的工作人员由各单位自行调剂，定员3—5人，办公地点设在出院结算处。其主要职责是做好入、出院参合病人的验证、审核、登记工作；办理门诊病人检查费用的减免手续；参合住院患者出院时按规定及时补偿医药费用。

第三章

参合农民的权利和义务

第十一条

农民参加合作医疗，应在规定的时间内到户籍所在地的乡镇财经所所进行申报登记并缴纳参合费用，由乡镇合管站以户为单位发给“汉川市新型农村合作医疗卡”。

第十二条

参合农民享有合作医疗制度规定的卫生服务、医药费补偿以及对合作医疗进行监督的权利。

第十三条

参合农民有按期交纳合作医疗基金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。

第四章

基金筹集

第十四条

新型农村合作医疗基金主要由中央和地方财政补助，农民个人交纳三部分构成。2014年参合农民个人缴费标准为每人70元。

第十五条

经民政部门审定认可的农村五保户、低保户和优抚家庭参加新型农村合作医疗，个人缴费部分由财政部门、民政部门审核后分别从税费改革转移支付经费、医疗救助基金、优抚专项资金中集中解决，统一划拨。

第十六条

集体经济组织、社会团体和个人资助新型农村合作医疗的资金由市合管办统一接收，并及时划入合作医疗基金专户。

第十七条

市财政局负责全市新型农村合作医疗基金的征收工作。农民个人交纳的新型农村合作医疗基金由各乡镇财经所负责收取，并向农民开具湖北省财政厅统一印制的专项收款收据，基金及时转入市新型农村合作医疗基金财政专户。

第十八条

农民必须按“户不漏人”的原则，以“家庭为单位”参加合作医疗，农户家庭参加合作医疗的人口数依据当地派出所户籍簿上的人口数核定。

第十九条

新型农村合作医疗制度的会计核算统一为每年公历1月1日至12月31日。农民参加合作医疗缴费截止时间为上12月31日，在外务工或其它特殊情况农民缴费截止时间为本2月28日，逾期不补。

第五章

基金管理

第二十条

新型农村合作医疗基金实行全市统筹，由市财政局在市农村信用合作社设立新型农村合作医疗基金账户，专户储存，专户管理，专款专用。新型农村合作医疗基金分为门诊基金、住院基金。

第二十一条

市合管办按照“以收定支、收支平衡、适度调整、略有节余”的原则负责编制新型农村合作医疗基金预算，年终及时编制决算，报市合管委和财政部门审定。

一、住院基金按人均280元计入（含大病补助基金、大病商业保险基金、公立医院改革诊疗费基金及风险基金）占基金总额的80%，主要用于参合病人住院医疗费用的补偿。

（一）大病补助基金人均4元，占住院基金的1.43%，主要用于患重（大）疾病住院发生医疗费用较高，通过补偿仍然不能缓解贫困的病例补助。

（二）风险基金占住院基金10%，主要用于新型农村合作医疗基金的财务透支和意外情况的应急处理。

（三）大病商业保险基金和公立医院改革试点单位诊疗费基金由住院统筹基金列支。

二、门诊基金按人均70元计入（含门诊统筹基金和慢性病基金）, 占基金总额的20%。主要用于参合病人门诊统筹和慢性病病人的门诊费用补偿。

（一）门诊统筹基金人均60元，占门诊基金的85.7%，只能用于参合对象在当地乡、村定点医疗机构就诊门诊医疗费用的补偿。

（二）慢性病基金人均10元，占门诊基金的14.3%，主要用于20种慢性病的门诊限额补偿。其总额的5%提取用于慢性病鉴定。

住院基金全市统筹管理，集中使用。其中大病补助基金原则上每年年终补偿一次，具体补助办法、补助标准根据当年大病发生情况另行制定；门诊统筹基金以乡镇场为单位核算，采取“总额预算、分期支付、绩效考核”的方式进行基金管理。合作医疗基金结余原则上当年结余不应超过当基金总额的15%，累计结余不超过当基金总额的25%。基金结余较多时可根据当年基金运行情况进行二次补偿。

第二十二条

定点医疗机构为农民补偿的门诊医疗费、住院医疗费由市合管办每月向定点医疗机构核拨一次，每月的前15个工作日为上个月发生的门诊医疗费、住院医疗费的结算核拨时间。

第六章

费用补偿

第二十三条

参合农民的门诊费用补偿实行以乡镇为单位核算的门诊统筹方式。参合农民在本乡镇村级定点医疗机构门诊发生的医疗费用按50%的比例现场补偿，每日每人次补偿封顶线6元，未达到封顶的按“单次补偿比例”予以补偿，同时补偿一般诊疗费每日每人次4元；在本乡镇卫生院门诊发生的医疗费用按10元包干制执行。个人年累计封顶线为300元。

第二十四条

参合农民因病住院治疗，可获得包括：药费、床位费、手术费、处置费、输液（血）手续费、输氧费、常规影像检查（A超、B超、心电图、X线透视）、常规化验（血、尿、粪三大常规）等费用的补偿。

第二十五条

住院医疗费补偿设立起付线。在市内乡镇卫生院住院治疗的起付线标准为200元；在市人民医院住院治疗的起付线标准为600元，市中医院、市第二人民医院、市优抚医院、市嘉靖医院住院治疗的起付线标准为300元，市精神病院、市妇幼保健院、市惠民医院、市第三人民医院、市皮防所治疗的起付线标准为200元；在孝感市定点医疗机构（孝感市结核病防治院、孝感市妇幼保健院、孝感市中心医院、孝感市康复医院、孝感市惠民医院、孝感市中医院）住院治疗的“起付线”为1000元；市外定点医疗机构和市外非定点医疗机构住院治疗的“起付线”为1200元。持民政部门核发的农村五保户、低保户、优抚对象住院补偿时取消起付线。

第二十六条

住院医疗费补偿设立封顶线，封顶线的标准为10万元，血友病和白血病患者封顶线为12万元。封顶线是指合作医疗基金为参合人员个人在内累计补偿的住院医疗费用的总额。

第二十七条

参合农民住院医疗费用补偿标准：

（一）在乡镇卫生院住院实行住院起付线外包干制度。即参合农民在乡镇卫生院住院，政策范围内的费用每次只需自付200元起付线，其余费用均由新农合基金支付。

（二）在市直医疗机构（市人民医院、市第二人民医院、市中医医院、市妇幼保健院、市惠民医院、市皮防所）住院，政策范围内的住院费用在起付线以下的补偿比例为“0”，起付线以上部分的费用按80%补偿。在市嘉靖医院、市优抚医院住院患者补偿亦按此补偿标准执行。

（三）在孝感市级定点医疗机构（孝感市结核病防治院、孝感市妇幼保健院、孝感市中心医院、孝感市康复医院、孝感市惠民医院）住院，政策范围内的住院费用在起付线以下的补偿比例为“0”，起付线1000元（1000元、不含本数、下同）至3000元（3000元、含本数、下同）部分的费用按55%补偿；3000元至10000元部分的费用按60%补偿；10000元以上部分的费用按65%补偿。并设立40%的补偿保底线。

（四）在市外定点医疗机构住院，政策范围内的住院费用在起付线以下的补偿比例为“0”，起付线1200元至5000元部分的费用按50%补偿；5000元至20000元部分的费用按55%补偿；20000元以上部分的费用按60%补偿。并设立38%的补偿保底线。

（五）在市外非定点医疗机构住院，政策范围内的住院费用在起付线以下的补偿比例为“0”。起付线1200元至5000元部分的费用按35%补偿，5000元至20000元部分的费用按40%补偿，20000元以上部分的费用按50%补偿。并设立35%的补偿保底线。

（六）为方便偏远地区参合农民就医，对垌冢至应城或天门，沉湖至仙桃，麻河至应城或云梦，新河寿北管理区至孝南区、云梦、辛安渡卫生院，西江、杨林、脉旺、沉湖至仙桃大福医院的普通疾病住院患者，政策范围内的住院费用补偿起付线为300元，起付线以上部分的费用按80%补偿。

（七）参合孕妇住院分娩实行定补，标准为200元，若合并有严重产科并发症，需住院治疗 5 的，按规定纳入住院补偿范围，而不再享受定额补助。

（八）经市合作医疗慢性病专家鉴定委员会认定通过的20种慢性病按不同病种分为三类实行补偿，具体疾病的分类与限额补偿标准为：

一类病种（限额标准为500元）：高血压3级、肺心病并心衰、严重冠心病、精神分裂症、类风湿关节病、糖尿病合并严重并发症、脑出血、脑梗塞、肺内结核、麻风病。

二类病种（限额标准为800元）：肝硬化（肝功能失代偿期）、恶性肿瘤、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、原发性血小板减少性紫癜、强直性脊柱炎、重症肌无力。

三类病种（限额标准为3000元）：慢性肾衰、器官移植抗排治疗、血友病。

其中，肺内结核病由市人民医院归口管理。在市人民医院进行规范化管理治疗的结核病参合患者按疗程给予定额补助，标准为500元。

（九）无第三方责任的意外伤害（不包括斗殴致伤、酗酒、服毒、自残、自杀以及机动车辆发生的交通事故）患者住院费用的补偿标准实行“固定补偿比例+封顶”模式，即：按总住院费用的20%给予补偿，年封顶为3000元。其中，对年满65周岁以上发生意外伤害而无第三方责任赔付的老年人所发生的住院费用按疾病补偿。

（十）在市惠民医院住院，享受政府专项补助经费治疗的晚期血吸虫病人，住院医疗费用超过政府定额补助的，其费用超出部分政策范围内的按起付线200元，起付线以上按90%补偿。

（十一）在市第三人民医院住院的普通疾病患者，政策范围内的住院费用起付线以上部分按90%补偿。

（十二）住院血友病、白血病、再生障碍性贫血患者治疗所需的血液及血液制品费用全额纳入补偿范围。

（十三）儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂等二十二种重大疾病的报销，符合相关条件的，原则上实际补偿比例不低于70%。具体按《汉川市提高农村居民重大病保障水平试点工作实施方案（试行）》川合管办【2012】10号文件执行。其中，重症精神病患者在市精神病医院住院治疗的，起付线定为200元，补偿比例为90%。

（十四）当年出生的婴儿患者住院治疗费用以父亲（或母亲）的参合身份给予补偿，并记入父亲（或者母亲）账户统一核算。

第二十八条

积极推行新农合支付方式改革，主要是在市直医疗机构和部分业务技术较强的乡镇卫生院推行以临床路径为基础的单病种定额付费、总额预付等制度改革，切实减轻参合 6 农民医疗费用负担。

第二十九条

新型农村合作医疗费用的补偿办法。

（一）门诊医疗费用的补偿：参合患者在本乡镇定点医疗机构门诊就诊发生的医疗费用由接诊医疗机构直接补偿。

（二）门诊慢性病的补偿：20种慢性病的限额补助，根据《汉川市新型农村合作医疗部分慢性病门诊医疗费用补偿办法（试行）》执行。

（三）住院医疗费的补偿：市内住院发生的医疗费用，属新型农村合作医疗基金补偿的部分，由提供服务的定点医疗机构在患者出院的当时直接补偿给患者，其补偿程序是：在市内医疗机构住院的，入院时必须持《合作医疗卡》、身份证或户口簿到医疗机构的合管科或补偿结算窗口进行登记和办理相关手续，住院期间发生的医疗费用先由本人垫付，出院时凭结算发票到设在该医疗机构的合管科或补偿结算窗口现场办理补偿手续，补偿费用当场兑现。经市合管办批准转往市外住院治疗发生的医疗费用，由患者凭转诊审批表、就诊医疗机构的诊断证明书、出院病历、医药费用清单、正规收据、合作医疗卡、身份证或户口簿到所在地乡镇卫生院办理补偿手续。

（四）孕妇住院分娩的定额补助：孕妇在市内定点医疗机构住院分娩的，直接到该医疗机构的合管科或补偿结算窗口凭证领取。在市外医疗机构住院分娩的，凭《合作医疗卡》、身份证或户口簿、准生证以及住院分娩证明和新生婴儿《出生医学证明》到户籍所在地的乡镇卫生院领取。

第三十条

住院治疗期间除常规检查费用以外，因病情诊治需要进行其它特殊单项检查、检验所发生的费用，低于300元（单次）的按实际纳入，300元以上的按300元纳入补偿范围，超过部分自理；植入材料费用在手术前提出申报，申报批准后，5000元以内（单次手术）按实际纳入补偿，超过5000元的按 5000元纳入补偿范围。

第三十一条

新型农村合作医疗基金不予补偿的范围。

（一）服务项目类

1、院外会诊费、远程诊疗费、家庭病床费等。

2、自请特别护理费、优质优先等特殊医疗服务费以及点名手术附加费等。

3、病历工本费、疾病证明书费、微机查询与管理费、各种账单工本费、磁卡费等。

（二）非疾病治疗项目类

1、各种美容项目。如雀斑、粉刺、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发（含斑秃）、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、按摩美容等项目。

2、各种非功能型整容、矫形手术和生理缺陷治疗等。如重睑术、隆乳术、矫治口吃、矫斜眼、屈光不正、视力矫正等手术项目。

3、糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。

4、各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。

5、各种预防、保健性的诊疗（除住院分娩）等项目，如各种疫苗、预防接种、疾病普查普治、婚前体检、旅游体检、职业体检、出境体检等。

6、各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询）、各种预测（包括中风预测、健康预测、疾病预测）、各种鉴定（司法鉴定、工伤鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、健康指导等项目。

（三）诊疗设备及医用材料类

1、眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅（残疾车）、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。

2、各种家用检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械。

3、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（四）治疗项目类

1、各类器官或组织移植的人类器官源或组织源以及获取器官源、组织源的相关手术等。

2、除肝脏、肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞（骨髓、脐血）移植外的其他器官或组织移植。

3、镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目。

4、气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法（精神病人除外）、食疗法、保健性营养疗法等辅助治疗项目。

5、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。

6、各种科研、教学、临床验证性的诊疗项目。

（五）医疗服务设施类

1、就（转）诊交通费。

2、空调费、取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、食品保温箱费和损坏公物赔偿以及水、电、气等费。

3、陪护费、护工费、洗澡费、药浴费、理发费、洗涤费等。

4、门诊煎药费、中药加工费。

5、文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费。

6、非治疗性膳食费。

7、鲜花与插花费。

8、卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、扫床巾、尿布等一次性物品的费用。

9、肥皂水、垃圾袋、灭蚊药器等生活用品的费用。

10、医疗机构自行提高医疗服务设施收费标准的费用或自定的收费项目。

（六）其他

1、因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病、计划生育引发的诊疗项目。

2、出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。

3、不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用。

4、未纳入物价政策管理的诊疗项目。

5、有第三方赔偿的交通事故导致的他伤和自伤、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗费用。

6、不符合《汉川市新农合基本药品目录（2011年修订版）》规定的使用范围、使用级别的药品。

7、药品使用不合理、不规范的不予补偿。如重复用药、用药不对症、过度用药、无明确指征使用二线药品的。

8、血液和各种血浆制品（血友病、白血病、再生障碍性贫血除外）；与输血有关的血液调剂费、储血费、送血费。

9、违反计划生育政策发生的医疗费用。

10、医疗服务项目的收费未执行《湖北省医疗服务价格目录》、《孝感市医疗服务价格目录》标准,对超出部分不予补偿。

11、开展未获得卫生行政部门许可或超出自身医疗机构服务能力的诊疗服务项目不予补偿。如：使用超出医疗机构级别的药品和医疗服务，以及医生超级别用药、超范围执业。

12、不合理化验与仪器检查不予补偿。如大量的化验和检查、重复化验和检查、滥用大型仪器设备进行检查。

13、重复收费、分解收费的不予补偿。如本来服务项目已包含的医疗服务和一次性医用耗材费用的，仍重复收取的费用。

14、自立项目收费的不予补偿。

15、无法抗拒的自然灾害和重大传染病疫情流行所发生的医疗费用。

16、自出院之日起超过一年未登记审核的费用。

第七章

服务体系

第三十二条

市合管办对参与新型农村合作医疗服务的各级定点医疗机构实行资格确认，动态管理。经考核审查合格的，确认为新型农村合作医疗定点医疗机构，颁发 “汉川市新型农村合作医疗定点医疗机构”铜牌和证书，并向社会公布。市合管办与定点医疗机构签订医疗服务合同，明确双方的权利、责任和义务。

第三十三条

定点医疗机构在接诊参合患者时，必须查对身份证、合作医疗卡和网上查验。对办理住院的还要进行详细登记。

第三十四条

定点医疗机构应增强服务功能，优化就医环境，简化手续，不断提高服务质量，满足农民群众就医需要。

（一）在门诊和住院处设立新型农村合作医疗政策咨询处（台），发放有关宣传资料，主动解答就诊农民提出的各种问题，在醒目的地方悬挂就诊、补偿流程图，引导农民就医。

（二）定点医疗机构使用的医院管理系统软件（HIS）要与新型农村合作医疗信息管理软件兼容对接；医疗机构的经办人员要真实、准确、及时的录入参合农民住院信息，并按要求实行数据同步，确保数据传输的真实、准确、网上结算的方便快捷。

（三）各定点医疗机构对所有参合农民在门诊就诊时发生的大型检查（CT、核磁共振、彩超、电子胃镜）费用给予10%的减免，其减免手续凭本人合作医疗卡及门诊收费收据到就诊定点医疗机构合管科办理。

（四）定点医疗机构对参合住院病人要实行“医疗费用一日清单”制度，以便查询和审核。

第三十五条

定点医疗机构必须严格遵守《汉川市新型农村合作医疗基本用药目录（2011年修订版）》和《汉川市新型农村合作医疗服务项目、手术项目结算标准》，做到合理用药、合理检查、合理治疗，严格收费标准，主动控制例均费用，限制医疗费用的不合理增长，切实减轻患者负担。

（一）住院病人的药品总费用中《汉川市新型农村合作医疗基本用药目录（2011年修订版）》内药品费用所占比例：乡镇卫生院必须达到95％以上，市直医疗机构必须达到90％以上，市外定点医疗机构必须达到75％以上。

（二）住院病人各类检查和医疗服务费用的自付比例（占检查总费用的比例）乡镇卫生院不得超过10%，市直医疗机构不得超过25%。

第三十六条

定点医疗机构要按《汉川市新型农村合作医疗基本用药目录（2011年修订版）》内的药品制定采购计划，即时采购药品，确保新型农村合作医疗临床用药需求。

第三十七条

参合患者住院原则上应遵循首诊在基层，复杂病例转市直医疗机构，疑难病例转市外三级医疗机构的诊疗程序，实行逐级转诊。急诊病人可以先转诊，但必须在5个工作日内补办转诊手续；对未按正常程序转诊的按实际报销比例降低5个百分点给予补偿。

第三十八条

各乡镇卫生院要为所有参合农民以家庭为单位逐步建立纸质和电子健康档案。

第八章

监督管理

第三十九条

市审计、财政部门每年对新型农村合作医疗基金的收支和管理情况进行审计，向社会公示审计结果。

第四十条

市合管办要定期向市新型农村合作医疗监督委员会报告合作医疗的运行情况。

第四十一条

合作医疗定点医疗机构应严格执行“四公开一公示”制度：公开《汉川市新型农村合作医疗基本用药目录（2011年修订版）》、公开《汉川市新型农村合作医疗服务项目、手术项目结算标准》、公开《汉川市新型农村合作医疗医疗费用补偿程序》、公开《参合农民的权利和义务》和每月在市、乡、村公示合作医疗基金补偿情况。

第四十二条

市合管办向社会公布新型农村合作医疗监督投诉电话，并自接到投诉之日起15个工作日内对投诉事项给予回复。

第九章

奖

惩

第四十三条

市合管委委托市合管办对全市合作医疗工作进行考核，对在实施新型农村合作医疗制度中取得优异成绩的组织、单位及个人报市政府予以表彰；对严格执行政策，提供优 11 质服务，控制例均费用好的医疗机构及其个人予以奖励。

第四十四条

新型农村合作医疗管理机构的工作人员有下列行为之一者，由市合管办或市卫生局责令改正，视其情节轻重，对其负责人、直接责任人分别给予通报批评或行政处分，并追缴非法所得；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。如有文件另行规定，则按相关文件精神予以处罚。

（一）工作严重失职或违反财经纪律造成新型农村合作医疗基金损失的；

（二）贪污、截留、挪用新型农村合作医疗基金或索贿受贿、徇私舞弊的；

（三）擅自批准不属新型农村合作医疗补偿项目的；

（四）擅自更改参加新型农村合作医疗人员待遇的；

（五）服务态度不好、刁难参合农民的；

（六）不履行岗位职责、不及时为参合农民办理补偿手续的；

（七）其它违反新型农村合作医疗规定的。

第四十五条

合作医疗定点医疗机构及其人员有下列行为之一者，由市合管办或卫生局视其情节轻重，分别给予警告、通报批评，并限期改正，拒不整改或整改无明显效果的，取消其新型农村合作医疗定点医疗机构资格。属医务人员个人行为的，由卫生行政部门吊销其执业资格；造成合作医疗基金损失的，由市卫生局对责任单位或个人处以违规金额五倍以上十倍以下的罚款，数额较大、性质严重的移交纪检司法部门处理。如上级文件及法律法规有另行规定，则按相关文件及法律法规精神进行处理。

（一）将未参加新型农村合作医疗人员的医疗费用纳入新型农村合作医疗基金支付的。

（二）不合理检查、用药、治疗等违反医疗操作原则导致病人医疗费用负担过重，自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本范围的诊疗服务项目未征得患者本人或家属同意签名而发生医疗费用的。

（三）住院病历不按规定详细记录病情、治疗经过和药品使用情况或治疗和使用的药品与处方、病历记载不符、涂改病历资料的。

（四）利用职权开搭车药、回扣药及串换药品的。

（五）将不符合入院标准的病人收入住院治疗或故意延长病人住院时间的，或故意截留病人，不及时转诊延误病情的。

（六）虚挂住院病人，做假病历，与患者串通套取新型农村合作医疗基金的。

（七）医务人员接诊参合患者时不执行验卡、登记的规定，为冒名顶替者提供方便的。

（八）以伪造材料或者其他手段骗取新型农村合作医疗基金的。

（九）其它违反新型农村合作医疗管理规定的。

第四十六条

参加新型农村合作医疗人员有下列行为之一者，市合管办应责令其退回已发生的补偿费用并暂停其享受新型农村合作医疗待遇一年。

（一）将本人新型农村合作医疗卡借给他人使用的。

（二）伪造、涂改医药费收据、病历资料、处方等虚报冒领的。

（三）其它违反新型农村合作医疗管理规定的。

第十章

附

则

第四十七条

本办法实施中的有关问题由市合管办负责解释。

第四十八条

本办法自2014年1月1日起实施，《市人民政府关于印发汉川市新型农村合作医疗制度实施办法（试行）的通知》（汉川政规[2012]6号）同时废止。

第五篇：沛县新型农村合作医疗制度实施办法

沛县新型农村合作医疗制度实施办法

第一章总则

第一条为使农村群众享受到基本医疗卫生服务，切实解决农民因病致贫、返贫的问题，有效促进社会主义新农村建设，根据卫生部、财政部、国家中医药管理局《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》（卫农卫发〔2007〕253号）、江苏省卫生厅、财政厅、审计厅、省中医药局《关于进一步规范新型农村合作医疗管理工作的通知》（苏卫基妇〔2007〕13号）、苏财社〔2007〕113号、苏审发〔2007〕137号）、《市政府办公室转发市卫生局、财政局、审计局等部门关于进一步规范新型农村合作医疗管理工作的指导意见的通知》（徐政办发〔2007〕186号）等文件精神，结合我县实际，制订本办法。

第二条本办法所称的新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，与经济社会发展水平、农民承受能力和医疗费用相适应的、以大病统筹为主的互助共济的新型农村合作医疗制度。

第三条新型农村合作医疗制度的原则是：政府组织引导，尊重群众意愿；多方筹措资金，保证收支平衡；实行县级统筹，突出大病重病；确保报销及时兑现、高效运作；坚持征管用分离，实行全方位公开监督。

第四条凡在本县居住的农民（含个体工商从业人员、有稳定工作单位外来务工人员、居住在各镇（区）没有参加城镇职工基本医疗保险和居民基本医疗保险的城镇居民），以户（外来务工人员以所在企业班组）为单位，均可参加新型农村合作医疗。

参保人员应在规定时间内缴足个人负担资金，中途不办理退出手续，有效补偿时间为公历每年1月1日至12月31日。

第五条参加新型合作医疗的农民，享有按规定接受服务和医药费补偿以及对合作医疗知情、建议和监督的权利，享有社区卫生服务机构免费建立家庭健康档案、个人健康档案，健康咨询、健康教育、预防保健等服务。

第二章机构及职责

第六条县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称县合管委）负责全县合作医疗的组织、协调、监督和管理工作。职责为：制定修改合作医疗办法，审定合作医疗实施方案，负责章程和方案的组织实施、检查督促，负责资金筹集、管理及资金预算、决算审定。

各镇（区）村成立相应组织机构。镇（区）村行政主要负责人任主任，分管负责人任副主任，负责本镇（区）村合作医疗组织、协调、管理工作。

第七条县合管办职责为：制定合作医疗工作实施方案；编制基金预算和决算，并及时上报县合管委；建立完善各项规章制度；负责合作医疗基金使用和管理；对镇区合作医疗经办机构实施管理和监督，查处各种违规行为；对合作医疗管理服务人员进行培训、考核和监督；定期向县合管委报告工作并执行县合管委交办的其他工作。

第三章资金的筹集与管理

第八条合作医疗资金实行农民个人缴纳、集体适当扶持、政府资助的筹资机制，鼓励企事业单位、社会团体、慈善机构和个人捐资，多渠道筹措资金。

第九条筹资标准 1.农民个人以户为单位，每人每年缴纳合作医疗资金15元；外来务工人员以企业（班组）为单位，每人每年缴纳合作医疗资金70元。

2.省财政每人每年补助40元。3.市财政每人每年补助2元。4.县财政每人每年补助13元。

缴费确有困难的农村五保户、特困户和低保户，可通过民政救助等方式予以适当补助。

第十条筹资方式

农村合作医疗基金由镇区财政征收，并及时上划到县新农合基金财政专户储存。行政村组负责人、镇村两级定点医疗机构协助征收农民个人负担资金。收取农民参合资金必须开具省财政厅统一印制的专用票据，确保手续规范、票据齐全、流程便捷、资金安全。严禁乡镇政府、村民委员会或镇村定点医疗机构等垫交参合资金。对镇（区）基金征缴工作纳入县目标考核内容。

第十一条县合管办要按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学合理编制合作医疗资金预决算。县审计局每年对县合管办基金收支管理情况进行审计，结果报县政府和上级财政、卫生、审计部门。

门诊补偿资金实行总额预付制，住院补偿资金的使用以项目付费为主。村级定点医疗机构门诊补偿资金按8元/人.年标准逐月预付到镇合管办，由其在卫生辖区内统筹调剂使用，超支不补，结余部分结转到下一继续使用，不得挤占挪用。镇级定点医疗机构门诊补偿资金按人均7元/人.年的标准逐月预付给县合管办，实行总额预付、县级统筹、指标控制、实报实销的结算办法。住院补偿资金由市内定点医疗机构、县合管办先支付给参合病人，经县合管办审核后，由县财政直接划转结算。

新型农村合作医疗基金必须全部纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，封闭运行。县合管办按月审核汇总各定点医疗机构应报销支付的医疗费用，加盖卫生行政部门财务专用章后送交同级财政部门审核；财政部门审核无误并加盖财务专用章后，向合作医疗财政专户下达付款通知，由代理银行办理资金结算业务；代理银行根据支付凭证及卫生、财政部门财务专用章（即双印鉴），直接将资金转入定点医疗机构银行帐户。

合管办要采取张榜公布等措施，每季度终了10日内向社会公布合作医疗基金具体收支、使用情况，让参合对象直接进行监督，保证参合农民享有参与权、知情权和监督权。

县合管办每季度向县合管委汇报一次合作医疗基金收入、使用情况，合管委要定期向合作医疗监委会汇报工作，主动接受人大、社会各界监督。

财政部门要认真履行监督职能，对经办机构办理的医疗费用补助情况，每年组织1至2次检查，发现问题，及时处理。

第十二条合作医疗基金管理实行县级统筹、分级分类核算、总量控制的办法。参加合作医疗农民就诊，原则上实行就近就医。门诊可以在居住地乡镇范围内定点医疗机构之间自由就诊，住院可以在全县范围内定点医疗机构之间自由选择。

第十三条农民参加合作医疗，应进行注册登记，以户为单位办理《沛县新型农村合作医疗证》（以下简称《医疗证》），持证到定点医疗机构就诊。以户为单位制发与《医疗证》配套的IC卡（密钥），以电子数据形式存贮参合人员基本信息及门诊、住院医疗费用补偿结算数据。农民参加合作医疗的登记信息必须真实准确，发现错漏的应在规定时间内到经办机构修改或增减。《医疗证》和IC卡应妥善保管，《医疗证》和IC卡因参合人员丢失、损坏、借出等造成直接、间接损失的，由参合人员负责。

第十四条农村五保户、低保户、特困户参合资金由县民政部门从医疗救助基金中统一解决，在每年筹资工作结束前按参合人数、标准划入新农合财政专户，并向县合管办提供参合人员信息。筹资工作结束后参合家庭出生的新生儿，在出生后30天内补办当年参合手续，按可享受月份缴纳参合资金，缴费标准为5元/月。居住在乡镇、不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城镇居民，可以参加新型农村合作医疗，并享受相应政府补贴政策。

第十五条县财政部门要在年初预算中足额安排本级财政负担的新型农村合作医疗补助资金，并在每年申报省级补助经费前一次性或按序时进度划入新农合财政基金专户。对于企事业单位、社会团体和个人资助的新农合资金，经办机构不得违背资助者意愿，并确保用于新型农村合作医疗。

第四章 资金分配和使用

第十六条资金分配

门诊医疗资金：按当年筹集新型农村合作医疗基金总额的25%安排使用，用于参合人员在镇、村两级定点医疗机构门诊医疗费用补偿。

住院医疗资金：按当年筹集新型农村合作医疗基金总额的70 %安排使用，用于参合人员住院医药费用补偿。

对当年参加合作医疗但没有享受补偿的农民，可以组织一次体检，但要合理确定体检项目和收费标准，强化体检质量控制，为农民建立健康档案，充分发挥体检作用。定点医疗机构提供体检服务，要根据服务质量、数量和费用标准，并经县合管办验收合格后，从门诊统筹基金中适当支付体检费用，不得直接预拨。

合作医疗基金累计结余控制在当年基金总额的5～10%左右。第十七条资金补偿标准 1.门诊费用

参加农村新型合作医疗的人员，在居住地卫生室、卫生院门诊就诊发生的门诊医药费用（以下均指可补偿费用）补偿标准为20%。参合家庭门诊补偿上限不超过家庭筹资总额的2倍；慢性病人门诊补偿上限不超过个人筹资总额的4倍（不计入家庭补偿总额）；门诊特定项目不受此限制。慢性病病种由市合管办划定；慢性病病人由所在村卫生室申报，乡镇卫生院审查，县合管办确认。

经县合管办批准，在二级以上定点医疗机构发生的门诊特定项目（恶性肿瘤放疗化疗介入治疗、肾衰竭透析治疗、器官移植抗排异治疗、精神病人出院后巩固治疗等）费用在疗程结束后，其专项门诊费用（指可补偿费用）补偿标准为40%。

2.住院费用

参合人员住院医疗费用（以下均指可补偿费用）按次、分段累进补偿。参合人员在本县所属镇级卫生院（定点医疗机构）发生的住院费用按以下标准补偿：

5000元（含）以下部分，补偿40%；

5000元以上至10000元（含）部分，补偿50%； 10000元以上至30000元（含）部分，补偿60%； 30000元以上至50000元（含）部分，补偿70%； 50000元以上部分，补偿80%。

住院费用补偿设封顶线，住院医药费用每人每年累计补偿限额为60000元。

凡在本县二级医疗机构住院的，按上述标准的85%补偿；凡经县合管办批准转诊到徐州市区定点医疗机构、徐州市行政区以外医疗机构及外出务工（探亲）在外地（徐州市行政区以外）医院发生的住院费用按上述标准的70%给予补偿；凡未经县合管办办理转诊手续到到市级定点医疗机构、外地（徐州市行政区以外）医疗机构住院，发生的医疗费用按上述补偿标准的35%予以补偿；在徐州市行政区内非本县定点医疗机构发生的门诊、住院费用不予补偿。

第十八条资金补偿程序和方法

1.门诊费用补偿。农民持《医疗证》和IC卡在镇卫生院、村卫生室就诊时，采取现场计算机管理系统即时刷卡直接减免结算的补偿兑现办法。镇、村两级定点医疗机构要采取有效措施，确保参合人员资格和补偿兑付业务真实准确，防止未参合人员冒名顶替、借证补偿。必要时，镇村两级定点医疗机构经办人员可以先要求参合人员出示身份证，与《医疗证》登记信息核对无误后，再予以办理补偿手续。

2.门诊特定项目费用补偿。参合人员因患下列疾病符合住院条件，可在门诊治疗且费用较高的项目暂定为门诊特定项目： ①癌症患者放疗、化疗、介入治疗； ②肾衰竭（尿毒症）患者透析治疗；

③器官移植患者抗排异治疗；

④精神病人出院后继续治疗所用精神病类药品；

⑤经筛查并确诊的苯丙酮尿症患者（六周岁以下）专用去蛋白食品。

其余辅助治疗或同时患有其他疾病的各种治疗项目，不在补偿范围之内。在办理补偿时凭门诊处方、发票、《医疗证》和门诊特定项目治疗批准书，到县合管办办理相关手续。门诊特定项目审批程序：需要接受门诊特定项目治疗的参合人员，需凭二级以上定点医疗机构诊断证明和治疗意见，到县合管办申请办理门诊特定治疗批准书。

3.住院费用补偿。参合人员因病（伤）在全县范围内县镇两级定点医疗机构住院治疗不需办理转院审批手续。在各级定点医院办理住院手续时，参合人员应出示《医疗证》（卡）和身份证（户口本、婴幼儿出生医学证明等），经治医生必须查验参合人员相关证件，核实参合人员资格并开具参合人员入院通知书。因急、危、重症在县内定点医疗机构住院的，其《医疗证》（卡）和身份证等材料应于入院三日内送交经治医生、稽查人员查验并登记备案，过期未登记备案的，按自费病人对待，住院医疗费用不予补偿。在镇区卫生院住院发生的费用，由定点医疗机构将住院费用清单、费用发票、出院记录、外伤中毒稽查证明、《医疗证》（卡）、身份证等相关证明材料报送镇合管办审核、结算，直接在新农合补偿结算办公室办理补偿手续。定点医疗机构按月汇总，到县合管办办理审核结算手续。在县内二级定点医疗机构住院的，凭定点医疗机构住院证明、出院记录、稽查证明材料、医药费用清单、发票和《医疗证》（卡）、身份证等相关材料，到就诊定点医疗机构农合专管员办公室办理结算补偿手续；在市内三级定点医疗机构住院的，凭定点医疗机构住院证明、出院记录、稽查证明、医药费用清单、发票和《医疗证》（卡）、身份证等相关材料，到就诊定点医疗机构新农合补偿结算办公室办理结算补偿手续；在外地医疗机构住院的，还必须持有转诊审批表、外出务工证明、费用清单、住院病历等，到县合管办办理补偿。

参合人员因急、危、重症，未办理转院手续，到市级定点医疗机构住院治疗，床位医生应询问病人是否参合，一经核实即按参合人员管理。病人亲属应于入院7日内，持接诊医院病情证明（住院通知书）到县合管办补办转诊手续，过期不予办理。未办理转诊手续的视为非正常转诊，定点医疗机构不承担超标应用自费药品的医院支付义务。

参合人员因外伤、中毒等原因在各级定点医疗机构住院治疗应于入院72小时内到经治医院农合经办机构登记备案，其医疗费用必须经过稽查核实后方可办理补偿结算手续。参合人员住院医疗费用达到一定数额的，也要经过稽查核实后方可办理补偿结算手续。4.住院医疗费用补偿额，超过当年征收资金分配额度而出现亏空时，经县合管委审核批准后，方可动用历年滚存的资金弥补；弥补后仍有亏损时，由定点医疗机构按参合人员住院收入额承担相应比例的数额。

第十九条资金补偿范围

（一）补偿范围

根据《江苏省新型农村合作医疗药物目录》、徐州市合管办《关于统一新型农村合作医疗（部分）补偿标准的通知》规定，我县新型农村合作医疗补偿范围为：

1.门诊：补偿药品费、治疗费、检查费。

2.住院：补偿医药费，包括药费、手术费、常规检查以及常规化验费用。

注：挂号费、出诊费、空调费、康复治疗费、陪护费、营养费、远程会诊费等不在补偿范围之内。

（二）除外责任

（1）参合人员在徐州市行政区内非本县定点医疗机构就诊发生的医疗费用。

（2）工伤、医疗、交通事故、打架斗殴、自杀自残、吸毒酗酒及犯罪行为等发生的医疗费用。

（3）近视眼矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等费用。（4）输血、移植器官等费用。

（5）各种美容、健美项目、矫形手术费用。

（6）义眼、义肢、义耳、义颌、验光配镜、助听器等康复性器具费用。（7）减肥、增高、增胖等费用。

（8）保健、按摩、检查和治疗器械费用。

（9）计划外生育（顺产、剖宫产）、计划生育手术（引产、流产、上环、结扎）及助孕、保胎项目等相关费用。

（10）《江苏省新农合药物目录》（徐州版）、《江苏省医疗服务项目价格》、《江苏省特殊医用材料价格管理目录》之外的药品和医疗服务项目费用。

第五章经办、医疗机构的建设和管理

第二十条加强新型农村合作医疗经办机构能力建设。县财政部门按规定安排和落实经办机构人员经费和开展工作所需日常经费，保证经办机构必需房屋，配备必要办公设备、交通和通讯工具，重视新型农村合作医疗信息化建设，将新型农村合作医疗管理网络系统硬软件建设、升级、运行费用纳入县财政预算，不得从合作医疗基金中提取，也不得转嫁给定点医疗机构和参合农民负担。

经办机构要定期进行管理人员和专业人员培训，不断完善新型农村合作医疗档案信息和基础资料管理，提高信息准确性和及时性。经办机构工作人员要持证上岗，强化服务意识，不断提高管理和经办能力。

第二十一条合作医疗实行定点医疗机构管理，并实行年检制度。定点医疗机构要在醒目位臵公示主要服务项目收费标准、公示常用药品价格、公示参合人员医疗费用补偿情况、公示监督举报电话，采取多种措施，提高参合农民实际补偿比，控制医药费用的不合理增长，做到“合理检查、合理诊断、合理治疗、合理用药、合理收费”。各定点医疗机构要加强医务人员、农合专管人员队伍建设，加强对房屋、设备的管理，增强服务功能，提高服务质量，保障办公设施、设备和基本办公用品经常处于良好状态，满足农民群众基本医疗的需要；要完善并落实各种诊疗规范和管理制度。对合作医疗基本用药目录、价格和基本医疗卫生服务价格要进行公示，并严格执行物价政策。医务人员在为参合病人提供优质医疗服务的同时，还要当好参合病人的参谋，为参合病人就医提供咨询服务。各级定点医疗机构医务人员对经治病人要主动询问是否参加新型农村合作医疗并告知病人或其亲友，及时完善审验证件、通知登记、备案补偿等手续，以免影响合作医疗补偿。定点医疗机构要做好参合病人就诊的导医、提示等方面工作，做到标识清楚、指示准确，为病人提供良好就医环境。

定点医疗机构农合专管员要牢固树立为参保人员服务的思想，遵章守纪，服从管理，熟练掌握基本业务和工作流程，实行对住院参保人员的跟踪服务、全程服务，坚持原则，实事求是，不谋私利，不做假帐，确保补偿业务公平、公正、公开，努力提高合作医疗基金使用效益，履行职责，优质服务。

第二十二条县镇合管办要搞好所需软硬件等设施建设，特别是要注意农村新型合作医疗管理人员队伍建设。强化网络建设，运用现代化、专业化管理模式，保证每一个定点医疗机构都配备专（兼）职管理人员（医保专管员），确保运作正常、高效，确保基金安全。

第六章合作医疗监督

第二十三条由相关部门和参合农民代表共同组成的监督委员会，要定期检查监督合作医疗基金使用和管理情况。

第二十四条县合管办要建立举报投诉制度。对举报投诉，要做好详细记录，由专人负责调查处理，在半个月内将调查处理情况通知举报人或投诉人，并定期向县合作医疗监督委员会报告。

第二十五条县合管办要定期向县合作医疗管委和监委会汇报合作医疗基金的收支、使用情况，主动接受监督。

第二十六条实行合作医疗帐目公开制度。各村、镇每月将农民就诊及补偿等情况公布一次，自觉接受村民监督。

第二十七条实行合作医疗基金定期审计制度。审计部门每年要对合作医疗基金收支和管理情况进行审计。

第二十八条县合管办要逐步建立和完善全县合作医疗信息管理系统，对合作医疗的有关信息按职责收集、整理、分析、上报，按规定及时向有关部门反馈。

建立健全合作医疗补偿稽查制度。县合管办和镇、县两级定点医疗机构必须成立合作医疗补偿稽查组织，选配原则性强、业务水平高的人员担任稽查人员，主要负责调查核实合作医疗门诊、住院费用补偿的真实性、合理性。县卫生监督机构应主动介入新型农村合作医疗补偿稽查工作，以提高合作医疗补偿稽查工作效率。

第七章考核与奖惩

第二十九条对全县合作医疗工作，由县合管委按考核，对做出突出贡献的单位和个人予以表彰奖励。

第三十条参合人员有下列行为之一的，除必须追回已补偿医疗费用外，还要在媒体曝光。

1.将本人医疗证转借给他人就诊的； 2.开虚假医药费收据、处方，骗取合作医疗补偿资金的；

3.冒名顶替、弄虚作假、隐瞒病（伤）情，骗取合作医疗补偿资金的； 4.不遵守合作医疗章程，致使医疗费用不能补偿却无理取闹的；

5.私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告，或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的；

6.利用合作医疗，在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的； 7.其他违反合作医疗管理规定的行为。

第三十一条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，在全县范围内对其进行通报批评，并责令限期整改。拒不整改或整改无效的，取消其定点资格，对有关医务人员取消其合作医疗处方权，并严肃处理。

1.对合作医疗工作管理不到位，违规行为时常发生，影响本地合作医疗工作正常进行的； 2.不严格执行合作医疗基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准，分解收费、乱收费，不严格执行物价政策的；

3.不严格执行诊疗规范的，不坚持首院、首科、首诊负责制的，推诿病人、随意转诊的、随意放宽入院指征、随意检查的；

4.不严格执行合作医疗政策、规定，虚开发票，造成合作医疗资金损失的；

5.经治医生、稽查人员不严格审验参合病人《医疗证》和身份证而通知、登记、诊治或故意为冒名就医者提供方便的；

6.违反合作医疗用药规定，开人情方、大处方、假处方的；

7.书写虚假病案、提供虚假病情，利用工作之便，搭车开药，或联手造假，将自费药品、保健用品以及日常生活用品转换成基本用药的；

8.其他违反合作医疗管理规定的行为。

第三十三条对侵占挪用合作医疗资金的，由其上级机关责令归还，造成损失的应予赔偿；对直接负责人员，由其所在单位或有关主管机关给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

对合作医疗经办机构、经办人员因工作失职或滥用职权造成合作医疗基金流失的，应严肃追究有关人员的责任，造成损失的应予赔偿；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第八章附则

第三十四条本办法由县合管委解释。第三十五条 本办法自公布之日起施行，原《沛县新型农村合作医疗制度实施办法》自行废止。