十堰市工伤保险工伤事故备案核查表-单位填写

第一篇：十堰市工伤保险工伤事故备案核查表-单位填写

十堰市工伤保险工伤事故备案核查表

单位名称（公章）:单位编号:单位所属行业类别：类

注：

1、所需附件：医保卡和身份证（复印件）。

2、此表一式二份，由单位填报后报市医保局工伤科(股)，工伤科核实后返回单位，作为工伤医疗费核销的必备材料。

市医保局工伤科电话：862901

1十堰市医疗保险管理局印制

十堰市工伤保险医疗（康复）费用申报审批表

单位名称（公章）：单位编号：单位所属行业类别：类

注：

1、所需附件：十堰市工伤保险工伤事故备案核查表；工伤认定文件（首次须原件）；医保卡和身份证（复印件）；门诊

病例（住院一日清单）；门诊（住院）发票原始件；出院小结；十堰市工伤保险二次以上或转院申报审批表；民事或交通事故的相关材料。

2、此表一式二份，由单位填报后报医保局工伤科（股），医保局审批后返回单位一份。

市医保局工伤科电话：862901

1十堰市医疗保险管理局印制

十堰市工伤保险待遇申报审批表

单位名称（公章）：单位编号：单位所属行业类别：类

注：

1、所需附件：工伤认定文件（复印件）；工伤劳动能力鉴定原件；医保卡和身份证（复印件）；享受

抚恤金人员的户口卡复印件；享受抚恤金人员所在单位、居委会、学校证明；护理依赖确认文件；解除劳动合同书原件。

2、此表一式二份，由单位填报后报医保局工伤科(股)，医保局审批后返回单位一份。

市医保局工伤科电话：862901

1十堰市医疗保险管理局印制

十堰市工伤保险辅助器具配置（维修）申报审批表

单位名称（公章）：单位编号：单位所属行业类别：类

2、此表一式二份。由单位填写，经定点辅助器具配置机构提出意见后报医保局工伤科（股），医保局审批后返回单位一份，作为工伤待遇核销的必备材料。

市医保局工伤科电话：862901

1十堰市医疗保险管理局印制

十堰市工伤保险二次以上或转院申报审批表

单位名称（公章）：单位编号：单位所属行业类别：类

附件：

1、首次住院的出院小结；医保卡和身份证复印件；

2、此表一式二份。由单位填写，经定点医院提出意见后报医保局工伤科（股），医保局审批后返回单位一份，作为工伤医疗费核销的必备材料。

市医保局工伤科电话：8629011

十堰市医疗保险管理局印制

参加工伤保险的单位申报工伤保险各项待遇可下载复制上述相应的工作表格，按附件要求提供相应资料。

第二篇：常见备案表填写说明

尊敬的客户您好！

首先感谢您对天一科技绍兴分公司一贯的支持和信任！

目前中国信息产业部要求任何在中国境内的网站都需要进行备案,原来已经有备案的现要求补交备案资料.请您尽快配合,以防止国家政府部门关闭您的网站,给您带来不必要的影响。

下面对这次备案进行说明：

一、客户提供以下资料：

1．网站备案真实性核验单 请黑白打印二份，是pfd格式，已带阅读器

2．信息安全管理协议书 请打印一份

3．营业执照复印件一份，加盖公章。

4．网站负责人身份证复印件一份，正反面请复印在同一面，并签上名字。

5．网站负责人2寸照一张，用图片格式也传一份过来。

请先准备好以上总共5项资料，然后进行填写盖章。

二、填写说明：

1．“网站备案真实性核验单”，要一式二份，只需手工填写以下三个地方，这三处地方请用手工填写，不能用打印。

(1)网站主办者(需要与营业执照上的名称一致);不能有错字别字，不可涂改。

(2)网站域名（网站域名不能加 不锈钢球 涤塔夫 绍兴开锁公司 绍兴美术培训 竹帘 柔纱帘

喷泉设备

意大利红酒 不锈钢球 涤塔夫 绍兴开锁公司 绍兴美术培训 竹帘 柔纱帘

喷泉设备

第三篇：外地设计单位备案表

登记编号：

外地勘察设计单位进合肥承接工程勘察设计

业务备案登记申请表

勘察设计单位（盖章）

承接项目名称

备 案日 期

合肥市建设委员会印制

外地勘察设计单位进合肥承接工程勘察设计业务备案登记

提交以下申报材料

外地勘察设计单位进合肥承接工程勘察设计业务备案登记基本情况表

参加项目勘察设计的负责人及主要技术人员表

图纸图签、公章、合同专用章、出图印章、资质印章样本

注：本表一式二份

第四篇：最新竣工验收备案表填写说明

竣工验收备案表填写说明

1.封面：① 编号：由工程竣工验收备案机关统一编号。

② 工程名称栏：应填写全称。（与建设工程规划许可证、建筑工程施工许可证、工程质量监督注册登记表的名称一致）。

③ 建设单位栏：应填写全称（与建设工程规划许可证、建筑工程施工许可证、工程质量监督注册登记表的名称一致）。

2.备案表：① 建设单位：工程名称等栏：同上填写。

② 工程地点：填写邮政地址。

③ 施工许可证号、施工图审查合格书栏：按工程施工许可证号、审查编号填写。

④ 备案日期栏：与备案文件收讫日期应相同。

3.竣工验收意见：各参建单位意见栏：均应要有结论性意见，如：

① 勘察单位意见：XXX工程地基为我院勘察，勘察报告编号为XX—XXX，经验槽槽底土质为XXX土，与勘察报告相符。基底局部处理意见见洽商XX号，同意竣工验收。

② 设计单位意见：XXX工程为我院设计，现已施工完毕，经检查施工符合设计图纸和工程变更洽商要求，同意竣工验收。

③ 施工单位意见：XXX工程已按设计图纸及变更洽商和施工合同完成，符合国家施工验收规范及标准，工程质量等级为合格，同意竣工验收。④ 监理单位意见：XXX工程为我公司监理，该工程施工符合设计图纸及变更洽商和国家施工验收规范及标准，工程质量等级为合格，同意竣工验收。⑤ 建设单位意见：XXX工程经我单位组织勘察、设计、施工、监理单位共同检查，满足设计要求，符合国家规范及标准要求，工程质量等级为合格，同意竣工验收。

以上各栏中签字可以是单位负责人，也可以是项目负责人，签字后加盖公章。

4.备案文件审查目录：

① 备案文件应由建设单位收集、整理，符合要求后由建设单位报送。② 备案文件要求真实，有效。

③ 备案文件要求提供原件，如为复印件应注明原件存放单位，并有复印人签名，加盖建设单位公章。

第五篇：竣工备案表填写范本,-无锡市

竣工验收备案表

由建设单位在提交备案文件资料前按实填写。备案日期：由备案部门填写。

竣工验收日期：与《竣工验收证明书》竣工验收日期一致。

竣工验收意见一栏：勘察、设计、施工、监理、建设单位项目负责人签字，签署是否同意验收意见，加盖法人单位公章。数量: 一式二份。

备案意见:备案部门审核后填写。

工程竣工报告

工程完工后由施工单位进行检查评定后填写，提交建设单位。

完成工程设计和合同约定的情况一栏：是否按施工图及合同约定的工程量全部完成。技术档案和施工管理资料一栏：是否按要求整理完成。有关资料已提交监理单位审查合格。

主要建筑材料、建筑构配件和设备的进场试验报告资料：各项抽检试验报告共（）份，是否均符合设计要求。

工程款支付情况：是否按合同约定支付完毕。

工程质量保修书一栏：工程竣工验收后是否已提交建设单位。监督站责令整改问题的执行情况：是否按时整改并书面备案。

工程质量监理评估报告

监理单位在工程竣工预验收后，施工单位整改完毕，由总监理工程师填写。质量评估意见一栏：

项目监理部是否已严格按照《建设工程监理规范》、监理合同、监理规划及监理实施细则对该工程进行了全面监理。

地基及基础工程施工质量是否符合设计及规范要求；

主体工程（含网架、幕墙、干挂石材、地下结构、钢结构等）施工质量是否符合设计及相关规范要求； 水、电、暖通等安装工程施工质量是否符合设计及规范要求，是否满足使用功能要求。质量总体结论一栏：工程质量总体是否达到国家相关验收标准，是否同意竣工验收。

工程质量勘察检查报告

勘察单位在基础工程竣工验收后，对该工程进行了全面检查后填写。

质量检查意见一栏：工程地基土情况与勘察报告勘察结果是否相符，所提供的技术数据是否符合工程设计要求。

质量检查结论一栏：是否同意验收。

工程质量设计检查报告

由设计单位在工程竣工预验收后，对该工程进行了全面检查后填写。

质量检查意见一栏：工程实物是否符合设计文件（含变更）、设计规范、强制性标准的要求。质量检查结论一栏：是否同意竣工验收。

单位工程竣工验收证明书

由建设单位交施工单位填写，并经各责任主体（建设、监理、勘测、设计、施工单位）签字加盖法人单位公章后，送质监站。验收意见一栏：

1、该工程已按设计和合同要求施工完毕，各系统的使用功能已运行正常，并符合有关规定的要求。

2、审查原材料、构配件检验报告（）份，各类试验报告（）份，验收记录（）份，其它技术资料（）份，技术资料基本齐全有效。

3、施工过程中出现的质量问题均已处理完毕，现场尚未发现结构和使用功能方面的隐患，参验人员一致同意验收。

单位工程竣工验收报告

此表由建设单位填写，签字加盖法人单位公章。

1、验收情况及内容一栏：由建设单位（项目）负责人主持，建设、施工、设计、监理、等单位组成验收委员会，对工程进行验收。参建各方单位是否分别汇报合同履约情况和执行法律、法规和工程建设强制性标准的情况，是否审阅了工程档案资料和有关部门出具的认可文件，是否组织了对工程实物质量进行检查评定。

2、建设单位执行基本建设程序情况一栏：开工前是否根据基建相关法规程序办理规划许可证；对勘察、设计、施工、监理单位进行招投标；申领工程建设项目施工许可证；办理工程质量报监手续；设计文件是否审查批准；消防验收是否合格；竣工资料是否移交城建档案馆。工程建设是否符合基本建设程序和《建设工程质量管理条例》的要求。

3、对勘察情况的评价：对XX勘察单位（全称）合同履约情况、执行法律、法规和工程建设强制性标准的情况以及提供的地质勘探报告质量等进行评价。

4、对设计情况的评价：XX设计单位（全称）在工程设计过程中能否根据地质勘察资料和建设单位对工程功能使用要求进行科学设计，能否严格执行国家有关法律法规及工程建设强制性标准，做到科学、合理、美观、大方。

5、对监理情况的评价：XX监理单位（全称）承担了该工程的监理工作，在工程施工中能否严格按照《建设工程监理规范》和监理合同对工程进行全面监理，监理人员能否全过程认真负责按照监理规划、监理细则实施监理工作，对工程质量的控制能否按设计要求和强制性规范标准执行。

6、对施工情况的评价：XX施工单位（全称）在施工过程中是否按照图纸设计要求和施工规范要求组织安排施工，能否履约合同、执行法律、法规和工程建设强制性标准，工程质控资料是否基本齐全有效，工程质量是否达到验收标准。

7、验收意见：该工程结构是否安全可靠、使用功能是否合理、技术档案资料是否齐全，是否一致同意验收。

8、需整改的问题：系指工程中是否存有不涉及结构安全和主要使用功能的其它一般质量问题。是否整改完毕。

工程施工许可证

提供原件验证，复印件加盖建设单位公章注明原件存何处。

规划部门认可文件

提供原件验证，复印件加盖建设单位公章注明原件存何处。

消防部门认可文件

设计有消防要求的提供原件验证，复印件加盖建设单位公章注明原件存何处。

环保部门认可文件

设计有环保要求的提供原件验证，复印件加盖建设单位公章注明原件存何处。

施工图设计文件审查意见

根据有关规定提供原件验证，复印件加盖建设单位公章注明原件存何处。

建设工程档案专项验收意见书

由城建档案馆提供的档案验收意见原件。

建筑工程质量保修书

由施工单位和建设单位在工程竣工验收合格后签发。

工程保修项目一栏：除六项保修项目外，其它应根据设计文件和合同约定增加。如国家有关法规需增加新项目的，应补充齐全。

最低保修期限一栏：一律用中文大写，最低保修期不得低于国家规定的期限。

住宅工程质量保证书说明书登记表

由建设单位根据销售实际情况填写并加盖公章。

检测、试验报告登记

工程使用功能检测报告（通球试验、避雷接地、接地电阻、通风空调测试、电梯检测、放射性检测）按登记表要求填写，加盖公章并带原件审核验证。

其它文件

工程质量监督报告 由质监站送。

需要提供的其它文件。

1、竣工验收备案法律依据

《建设工程质量管理条例》http:// 中华人民共和国国家标准《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300-2001。

2、竣工验收备案条件 单位工程质量验收必须合格。

3、竣工验收备案需提交材料（1）工程竣工验收通知书；

（2）单位工程竣工报告；

（3）规划许可证；

（4）施工许可证；

（5）设计审查批文（施工图纸审查报告、抗震设防审批许可证）；

（6）规划备案通知书；

（7）公安、消防备案通知书；

（8）建设、勘察、设计、施工、监理等单位签署的质量合格文件；（9）验收方案；

（10）验收程序；

（11）验收委员会签字表；

（12）工程竣工验收报告；

（14）观感评定验收表等资料；

（15）整改通知书；

（16）整改报告；

（17）施工单位签署的工程质量保修书；

（18）《房屋质量保证书》；

（19）《房屋使用说明书》；

（20）档案初验合格证；

（21）档案合格证；

（22）工程款支付情况证明；

（23）工程竣工验收备案证书。

4、竣工验收备案承诺

对符合条件的工程5日内办理备案手续。

第一条 为了加强房屋建筑工程和市政基础设施工程质量的管理，根据《建设工程质量管理条例》，制定本办法。

第二条 在中华人民共和国境内新建、扩建、改建各类房屋建筑工程和市政基础设施工程的竣工验收备案，适用本办法。

第三条 国务院建设行政主管部门负责全国房屋建筑工程和市政基础设施工程（以下统称工程）的竣工验收备案管理工作。

县级以上地方人民政府建设行政主管部门负责本行政区域内工程的竣工验收备案管理工作。

第四条 建设单位应当自工程竣工验收合格之日起15日内，依照本办法规定，向工程所在地的县级以上地方人民政府建设行政主管部门（以下简称备案机关）备案。

第五条 建设单位办理竣工验收备案应当提交下列文件：

（一）工程竣工验收备案表；

（二）工程竣工验收报告。竣工验收报告应当包括工程报建日期，施工许可证号，施工图设计文件审查意见，勘察、设计、施工、工程监理等单位分别签署的质量合格文件及验收人员签署的竣工验收原始文件，市政基础设施的有关质量检测和功能性试验资料以及备案机关认为需要提供的有关资料；

（三）法律、行政法规规定应当由规划、公安消防、环保等部门出具的认可文件或者准许使用文件；

（四）施工单位签署的工程质量保修书；

（五）法规、规章规定必须提供的其他文件。

商品住宅还应当提交《住宅质量保证书》和《住宅使用说明书》。

第六条 备案机关收到建设单位报送的竣工验收备案文件，验证文件安全后，应当在工程竣工验收备案表上签署文件收讫。

工程竣工验收备案表一式二份，一份由建设单位保存，一份留备案机关存档。

第七条 工程质量监督机构应当在工程竣工验收之日起5日内，向备案机关提交工程质量监督报告。

第八条 备案机关发现建设单位在竣工验收过程中有违反国家有关建设工程质量管理规定行为的，应当在收讫竣工验收备案文件15日内，责令停止使用，重新组织竣工验收。

第九条 建设单位在竣工验收之日起15日内未办理工程竣工验收备案的，备案机关责令限期改正，处20万元以上30万元以下的罚款。

第十条 建设单位将备案机关决定重新组织竣工验收的工程，在重新组织竣工验收前，擅自使用的，备案机关责令停止使用，处工程合同价款 2％以上4％以下罚款。

第十一条 建设单位采用虚假证明文件办理竣工验收备案的，备案机关责令停止使用，重新组织竣工验收，处20万元以上50万元以上罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十二条 备案机关决定重新组织竣工验收并责令停止使用的工程，建设单位在备案之前已投入使用或者建设单位擅自继续使用造成使用人损失的，由建设单位依法承担赔偿责任。

第十三条 竣工验收备案文件齐全，备案机关及其工作人员不办理备案手续的，由有关机关责令改正，对直接责任人员给予行政处分。

第十四条 抢险救灾工程、临时性房屋建筑工程和农民自建低层住宅工程，不适用本办法。

第十五条 军用房屋建筑工程竣工验收备案，按照中央军事委员会的有关规定执行。

第十六条 省、自治区、直辖市人民政府建设行政主管部门可以根据本办法制定实施细则。

第十七条 本办法由国务院建设行政主管部门负责解释。

第十八条 本办法自发布之日施行。