医院如何落实核心制度

第一篇：医院如何落实核心制度

一、统一思想，提高认识

将《江苏省卫生厅关于南京市儿童医院医疗不良事件的通报》、《郭兴华同志在全省加强医疗质量安全管理工作电视电话会议上的讲话》公布于内网，要求各科室组织认真学习、传达，务必使每一位在岗人员都知晓，并要求针对科室医疗质量安全管理工作中的薄弱环节，进一步完善相关制度，落实措施。

院领导与各科主任、护士长及医疗组长通过院周会和全院医疗安全专题会议学习了卫生厅《关于南京市儿童医院医疗不良事件的通报》，分析暴露出的医疗安全隐患，指出医疗安全方面目前存在的突出问题，并就进一步加强医疗安全质量管理、确保医疗安全的相关工作进行了分解与部署。

二、加强培训，确保医疗核心制度内涵人人知晓

该院已编印了14项核心制度手册，全院医务人员人手一册。最近通过院周会、科主任例会、科室学习日反复宣讲医疗核心制度，加深医务人员对制度内涵的了解。

为提高临床、医技科室工作人员对南京儿童医院、北大第一医院事件存在问题的认识，该院召开临床、医技全体人员医疗安全专题会

议，对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作制度内涵的再培训，保证医疗核心制度执行到位不走样。

三、组织医疗安全专项检查，狠抓核心制度的考核

由医务处牵头，纪委、人事处、临床及医技科室科主任组成检查小组，连续多次对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，特别是重点科室、重点环节、重点人员对医疗核心制度的贯彻落实情况、医疗质量安全现状、存在的安全隐患进行检查，全面梳理存在问题，并及时反馈检查结果，制定整改措施。

同时将医、护人员对《南儿院》事件的认识、核心制度执行情况列入医疗总值班和护理总值班检查的内容，每晚对门、急诊人员和病区值班人员进行抽查，检查结果在次日院部晨会上讲评，纳人科室和个人的量化考核。

四、针对重点隐患，采取相应措施

对重点隐患实行“发现1+3”模式，即发现一个问题，寻找一个问题的根本原因，建立一套制度和流程，教育一群人以避免类似的错误发生。如针对值班问题，院部与各科室科主任签订《强化值班制度执行责任书》强调一旦发现科室有违反值班制度的情况，科主任负连

带责任。针对医院工作人员在诊疗服务期间接打移动电话、非工作上网致使服务精力不集中等问题，制定《关于医院工作人员使用通讯工具和上网的规定》，门诊部、信息中心还定期对通讯工具和计算机使用情况进行检查。

五、改进护理服务、保证护理安全

制定“护士长管理十项要求”。进一步完善各病区的考核细则，制定分级护理制度、查对制度、值班交接班制度的考核内容，护理部、护理总值班、护理质量检查加强对三项制度执行情况的督查，及时分析存在的问题并加以解决。加强三基培训与考核，科护士长梳理一年来未完成护理技能考核的人员进行补考，各科室护士长根据专科护理、基础护理技能考核计划逐项考核，力求人人过关。

六、以医疗质量安全专项治理为抓手，积极探索建立起医疗质量安全管理长效机制

在强化医疗安全管理的各项措施的基础上，加大制度建设的力度，建立医疗质量安全管理机制和制度体系。通过制定各个部门、各个环节、各个岗位的医疗质量安全管理目标，建立起医疗质量安全评价指标体系，经常性组织考核评价活动，持续改进医疗质量，使医疗质量安全管理工作进入持久的良性循环。

第二篇：落实核心制度

开封卫校附属医院落实核心制度具体考核办法

为进一步落实医疗护理核心制度，督促医护人员更好地履行职责，确保医疗护理核心制度落到实处，结合我院实际情况，特制定以下相关规定及考核办法。

核心制度简要解释：

卫生局下发《开封市医疗护理核心制度》的医疗制度主要组成是：首诊负责制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。根据我院实际情况对其中部分制度重点落实，制定考核办法如下：

首诊负责制度

我院主要以口腔科为主，首诊医师应以对患者高度负责的精神，详细询问病史，精心进行诊治。如首诊医师经诊查判断患者病情属其它科疾患，应给予认真处理，耐心解释，介绍患者到他科就诊。如遇到诊疗有困难或涉及多学科的患者，首诊医师应先完成病历记录和体格检查，及时请上级医师进行指导，必要时报告医务科，请上级医院会诊。

急诊患者经挂号后到相关诊室就诊(危重或特殊患者,应先入抢救室救治后挂号)。护士应对患者基本情况和生命体征进行检查，对

于危重患者应在医师到来之前给予基本抢救处理(如吸氧、开放静脉、吸痰、监护等)，病人安全后再转入相关科室或上级医院。均应以患者为中心，将患者生命安全放在第一位，以医院整体利益为重，通力协作，严禁在患者及家属面前争执、推诿。

三级查房制度

对疑难、危重等特殊患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任(副主任)医师查看患者，协助处理。护理查房每周进行1次，由护士长组织护理人员检查护理质量，结合实际教学，研究解决疑难问题。

查房内容：

主任(副主任医师)要解决疑难病例、危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计划；决定重大手术和特殊检查治疗；抽查医嘱，病历和护理质量；听取医师、护士对诊疗和护理的意见；对下级医师、进修医师和实习医师进行必要的教学和培训工作；定期做学术讲座，介绍本学科专业领域的新进展和新成果。

主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；检查病历并纠正其中错误记录；检查医嘱执行情况和治疗效果，提出进一步处理意见；主治医师对危重、疑难患者和遇到重大问题时(如决定患者会诊、转院、出院等)及时向本组副主任医师或科主任请示、汇报。主治医师或主治医师以上医生参加交代病情及手术签字;听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；了解病员病情变化并征求对饮

食、服务的意见。

住院医师查房：重点在新入院、危重、疑难、待诊断、手术后病人；巡视一般病员；验收、分析并粘贴各种化验和检查单；提出进一步检查和治疗意见；检查并及时记录各种引流导管情况和手术切口情况；检查当天医嘱执行情况，检查病人饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面意见；查房后及时作各种病历记录。

会诊制度：

凡遇疑难病例，应及时申请会诊。因我院为专科医院需院外会诊的时间较多，需向被邀请医院医务部发出书面会诊邀请函。内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。医务部加强对本单位医师外出会诊的管理，建立医师外出会诊管理档案，外出会诊有登记、并将医师外出会诊情况与其考核相结合。

术前病例讨论制度

对重大、疑难、特殊及新开展的手术，必须进行术前讨论，由科主任或主任医师主持，医务科、手术医师、麻醉医师、护理及有关人员参加，定出手术方案、术中、术后观察事项、护理要求等。向医务科递交申请审核表审批，审批后经分管院长批准。讨论情况记入病历。

技术准入制度

凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得的成果)，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段称为新技术、新业务。对开展的新项目实行分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、院级。国家级：具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新业务。省级：具有国内先进水平的新成果，在省内尚末开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。院级：具有省内先进水平，在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。

关于护理核心制度的落实及考核办法，制定如下：

建立护理质量控制小组

护理核心制度是护理管理的核心，是确保护理质量的前提。建立质量控制小组，结合医院实际制定并落实护理质量控制与评价标准和持续改进方案，定期进行质量检查评价、分析讲评、提出整改措施。加强对核心制度落实情况的监督。

随时监督检查：不定期晨间提问各级护理人员的核心制度掌握情况，观察其具体内容落实情况，尤其是对危重病人的护理措施是否到位，有无护理并发症等，发现不足及时帮助指导并督促执行。

定期考试、检查：定期进行《核心制度》考试，考查医护人员对其掌握的牢固程度，将结果进行汇总并及时反馈，护士长对出现的问题进行分析、总结，并提出整改措施；

专项监督：根据科室特点，如病危病人的抢救、交接班、护理会诊、消毒隔离、护理安全管理等。进行专项质量检查，核查各项护理核心制度的落实情况。

加强医护人员的培训：组织专业技术操作培训，针对核心制度，组织相关护理专业的技术培训，通过培训提高护理技术操作水平，加强护理人员对核心制度的掌握程度。

做好相关问题的整改，落实护理核心制度：科室把贯彻执行核心制度纳入个人年终考核。对重点环节的护理质量等情况进行检查，总结经验，完善措施，并及时向全科通报检查情况。通过监督检查，及时发现问题，针对在各项检查中发现的问题，及时制定整改方案，明确整改重点，落实整改责任。确保各项护理核心制度的正确实施。

第三篇：医院核心制度

医院核心制度

1、首诊负责制度

1.1首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

1.2 首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。

1.3 诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。

1.4 如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

1.5 对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。1.6 医务办对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。

1.7 急诊病人由分诊鉴别台护士签署就诊科室，首诊医师应当做好病程记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。

1.8 凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。

2、首问负责制度

2.1 首问负责是指第一位接受询问的医务工作人员对所提出问题，应负责详细耐心解答，或介绍到相关部门或指点到相关地点。

2.2 首问负责制度形式包括：面对面回答询问、回答电话咨询、受理来信来访。

2.3 总体要求：不管在任何场所，不管遇到任何形式的提问，无论其事是否与自己有关，都应耐心解答，或将其介绍到相关部门或指点到相关地点。2.4 具体要求：

2.4.1 属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复；

2.4.2 属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的，需立即请示本部门领导，按领导指示答复；

2.4.3 不属于本部门、本人职责范围内的问题，不得推委，要积极将提问者指引到相关部门，直到有人接待；

2.4.4 对于来信来访或其他不能马上回答的问题，一定要记录首次接待时间，并按医院有关规定按时答复。3 三级医师查房制度

3.1 科主任、教授(副教授)查房制度

3.1.1每周查房1—2次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；节假日必须有副教授以上职称医生坚持查房。

3.1.2 解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。

3.1.3 抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。3.1.4 利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。

3.1.5 听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。3.2 主治医师查房制度

3.2.1 每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。

3.2.2 对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。

3.2.3 对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。

3.2.4 对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。

3.2.5 疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排教授查房。

3.2.6 对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

3.2.7 系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。

3.2.8 检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。3.2.9 决定病人的出院、转科、转院等问题。

3.2.10 注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。3.3住院医师查房制度

3.3.1 对所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。3.3.2 对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。

3.3.3 及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。

3.3.4 向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。

3.3.5 检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。

3.3.6 做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。4 疑难病例讨论制度

凡遇到疑难病例，由科主任或主治医师主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。

4.1 入院2周仍未能确定诊断或治疗有难度的病人，由副主任医师组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。

4.2 对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务办组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。术前病例讨论制度

对重大、疑难或新开展的手术，必须严格进行术前病例讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项以及护理要求等。讨论情况详细记入病历。一般手术，也要求进行相应术前病例讨论。6 死亡病例讨论制度

凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。已进行 2 尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，医务办派人参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历。

死亡病例讨论必须明确以下问题：(1)死亡原因。

(2)诊断是否正确。

(3)治疗护理是否恰当及时。(4)从中汲取哪些经验教训。(5)今后的努力方向。7 危重病人抢救制度

7.1 危重病人的抢救工作应由总住院医师或主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。

7.2 抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。

7.3 医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。7.4 各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。7.5 抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。

7.6 新入院或病情突变的危重病人，应及时电话通知医务办或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务办，另外一份贴在病历上。7.7 危重病人抢救结果，应电话报告医务办和科主任。8 会诊制度

凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、X光片„„等相关资料，填好会诊申请单。

8.1 科内会诊

对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，主任医师或科主任召集本科有关医务参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。

8.2 科间会诊

8.2.1 门诊会诊

根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊。8.2.2 病房会诊

院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意，并坚持同级对同级的原则。会诊医师要求总住院以上医师担任，会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并于24小时内前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。申请会诊科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，并由主治医师签字，送往会诊科室。被邀请科室会诊医师会诊时，会诊病人的主管经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案 3 并提出具体意见。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮、延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。8.2.3 急诊会诊

急诊科值班医师对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。或者直接电话通知和邀请。会诊医师必须在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工作。

8.2.4 院内大会诊

疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，经医务办同意，邀请有关医师参加。一般应提前1－2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务办。医务办确定会诊时间，并通知有关科室及人员。

会诊由申请科室的科主任主持，医务办参加，必要时主管医疗的医疗副院长参加，由主治医师报告病历，经治医师作详细会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。8.2.5 院外会诊

本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面申请，包括简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等情况，科主任签字送医务办，经医务办同意后报主管医疗的医疗副院长批准。经医务办与有关医院联系，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由科主任、医务办主任或医疗副院长主持。主治医师报告病情，经治医师作详细会诊记录。

需转外院会诊者，经本科室主任审签，医务办批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。

8.2.6 外出会诊

外院指定邀请我院医师会诊，必须提供单位(医务办)介绍信，经我院医务办同意，办理外出会诊手续后方可外出会诊，否则由此发生的医疗纠纷或交通事故，由外出应诊医师本人承担一切责任。

外院邀请本院会诊时，同样必须提供单位(医务办)介绍信，经我院医务办同意，医务办根据申请会诊医院的要求，将选派学有专长、临床经验丰富的专家前往会诊，专家会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，圆满完成会诊任务并报医务办。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即报告医务办并进一步选派专家协助会诊，以便尽快作出诊疗方案并提出具体意见。8.2.7 会诊时应注意的问题。

8.2.7.1 申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审核同意。

8.2.7.2切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作。经治医师要详细介绍病历，会诊人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案。

8.2.7.3 任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。9 查对制度 9.1 临床科室

9.1.1 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。9.1.2 执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

9.1.3 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

9.1.4 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

9.1.5 输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。9.2手术室

9.2.1 接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。9.2.2 手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

9.2.3 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。9.3 药房

9.3.1 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

9.3.2 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。9.4 输血科

9.4.1 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。9.4.2 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。9.5 检验科

9.5.1 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

9.5.2 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。9.5.3 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。9.5.4 检验后，查对目的、结果。9.5.5 发报告时，查对科别、病房。9.6 病理科

9.6.1 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。9.6.2 制度片时，查对编号、标本种类、切片数量。

9.6.3 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。9.6.4 发报告时，查对单位。9.7 放射科

9.7.1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

9.7.2 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。9.7.3 发报告时，查对科别、病房。9.8 各临床及相关医技科室

9.8.1 各科治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。9.8.2 低频治疗时，查对极性、电流量、次数。9.8.3 高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。

9.8.4 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。9.9 供应室

9.9.1 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。9.9.2发器械包时，查对名称、消毒日期。

9.9.3收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

9.10 特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）9.10.1 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。9.10.2 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

9.10.3 发报告时查对科别、病房。10 病历书写规范与管理制度

10.1 病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

10.2 病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

10.3 新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见„„等，由医师书写签字。

10.4 书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。

10.5 病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。

10.6 再次入院者应按要求书写再次入院病历。

10.7 病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。10.8 首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，(一般病人可2—3日写一次)，重危病人和病情骤然恶化的病人应随时记录。病程记录由住院医师负责记载，总住院医师、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

10.9 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。

10.10 手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

10.11 凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。

10.12 凡决定转诊、转科或转院的病人，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

10.13 各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。10.14 出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，应由住院医师书写，总住院医师或主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由住院医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应有详细记录，并填写死亡病历专页。10.15 中医、中西医结合病历包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。11 交接班制度

11.1 各病室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班集体交接班，每晨由负责主治医师(或总住院医师)或护士长召集全病室医护人员开晨会，由夜班护士报告晚夜班情况，医师或护士长报告病房工作重点和注意事项，经管医生提出新病人及重点病人之诊疗、手术及护理要点。交接班时必须衣帽整齐、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房。每次晨会不得超过半小时。

11.2 各科室医师在下班前应将危、急、重病人病情和处理事项记入交班本，并做好口头交班工作。值班医师对危重病人应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。11.3 交班具体要求 11.3.1 护士应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。护士交班本上还应详细记载病人流动情况。

11.3.2 交班前应全部完成本班工作，并尽可能为下班做好准备，如因特殊情况未能完成，须说明原因，交接班后继续完成。

11.3.3 护士交班时应共同巡视病人，进行床头交班。同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、标本收集等。

11.3.4 医师交班时，应写好必要的记录，危重病人应在床头交接班。

11.3.5 交接班时要求认真、仔细，交接班后发生的问题，概由接班者负责，不得推诿。11.3.6 白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。其它医、护、技部门的交接班按各部门制度细则执行。12 医疗技术准入制度

12.1 为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合我院实际情况，制度定本医疗技术准入制度。

12.2 凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。12.3 新医疗技术分为以下三类：

12.3.1 探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。12.3.2 限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。12.3.3 一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。

12.4 医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。

12.5 医院由医务办牵头成立医院新技术管理委员会（由医院主要专家组成）及科室医疗新技术管理小组（由科室主任及专家3-5人组成），全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制度使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准；负责探索和限制度使用技木项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。12.6 严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医务办审核和集体评估。12.6.1科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务办申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由医务办组织审核和集体评估；新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，由医务办向省卫生厅申报，由卫生厅组织审核，医务办负责联络和催促执业登记。

12.6.2 申请开展探索使用、限制度使用技术必须提交以下有关材料：

12.6.2.1 医疗机构基本情况(包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等)以及医疗机构合法性证明材料复印件；

12.6.2.2 拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况；

12.6.2.3 拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程； 12.6.2.4 拟开展探索使用技术项目的可行性报告； 12.6.2.5 卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。12.6.3 探索使用技术、限制度使用技术项目评沽和申报： 12.6.3.1 受理申报后由医务办进行形式审查；

12.6.3.2 首先由医务办依托科室医疗新技术管理小组依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估；

12.6.3.3 各科室申报材料完善后15个工作日内由医务办组织医院新技术管理委员会专家评审，并出具技术评估报告；

12.6.3.4 由医务办向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务办负责联络和催促执业登记。

12.7 医院医务办职责: 12.7.1 医院医务办负责组织管理全院医疗技术准入工作，制度定有关医疗技术准入政策、规划，协调并监督本制度的实施。

12.7.2 按《医疗机构管理条例》、《医疗机构执业许可证》等法规要求，组织审核新技术项目是否超范围执业，如属于超范围执业，由医务办向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务办负责联络和催促执业登记。

12.7.3 医务办组织科室医疗新技术管理小组和医院经改办等职能部门，参照省内或国内同级医院收费标准，填写收费标准申报表上报物价局。

12.7.4 医院医务办负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。

12.8 各科室每年按规定时间将本计划开展的医疗新技术项目报医务办,并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员,填写相关申请材料。科室医疗新技术管理小组组织并督促医疗技术按计划实施, 定期与主管部门联系，确保医疗新技术顺利开展。医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，收集信息，组织各类型的学术交流，及时总结和提高。

12.9 在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。12.10 申报医疗新技术成果奖：

12.10.1 申报科室于年底将所开展的新技术、新项目进行总结，填写新技术、新项目评选申请表，上报医务办参加医院评比。申报材料要求完整、准确和实事求是，包括技术完成情况及效果、完成病例数以及必要的病历资料（临床效果及必要的对照）、国内外及省内应用现状、论文发表情况和相关查新报告以及该领域全国知名专家的意见说明等。

12.10.1 医务办每年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有价值的项目授予奖励并向上级部门推介。12.10.2 医务办每年底对以往已开展或已评奖的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家进行回顾性总结和社会效益及经济效益的评估，对已失去实用价值或停止的医疗技术作出相应结论。

12.11 违反本办法规定，未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目，按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。12.12 违反本办法规是的医师，按《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。

12.13 本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执行。

12.14 国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目，按国家有关规定执行。

手术分级管理制度

13.1 手术分类，根据国 家新版教材，参照国际、国内专业会议建议，按照手术的难易程度、大小、是否已经开展情况将手术分为四类： 13.1.1 一类手术：简单小型手术；

13.1.2 二类手术：小型手术及简单中型手术； 13.1.3 三类手术：中型手术及一般大手术；

13.1.4四类手术：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。

13.2 各级人员参加手术范围，根据医生专业技术水平、从事专业工作时间与职责限定： 13.2.1 住院医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手；高年资住院医师可担当二类手术的术者。

13.2.2 主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三类手术的术者，四类手术的助手，高年资主治医师可担当三类手术的术者。

13.2.3 副主任医师可担当三类手术的术者，或在主任医师的帮助下，担当四类手术的术者。13.2.4 主任医师可担当三、四类手术的术者。

13.2.5 上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术，要求副主任医师和主任医师检查监督全科室手术情况，以确保手术质量和安全。

12.3 手术批准权限：包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。13.3.1 一类手术由主治医师或高年资医师审批。

13.3.2 二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批。

13.3.3 三类手术由主任医师或副主任医师兼行政正副科主任审批。13.3.4 四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由主任医师或科主任审批并报医务办备案；科研手术、新开展手术由科主任报告医务办，由主管医疗副院长审批后进行。14 医患沟通制度 14.1医患沟通制度

医患沟通制度主要是为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，为以利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的，并起到进一步促进医师更好地服务于人类健康的作用。

14．1.1 主管医生对住院一周以上的病人在住院期间应进行不少于3次的沟通。

14.1.2第一次沟通为入院沟通，要求病人入院后24小时内完成，内容为目前病情诊断情况，病人可选择的治疗方案及大约费用，可能要做的进一步检查，疾病可能出现的并发症，愈后所用药物的副作用，有关检查的目的、危险程度等。并详细记录《入院医患沟通记录》单。14．1.3 第二次沟通内容为疾病诊治的进展情况及病情变化的情况，对危重病人病情变化要做到随时交代。并详细记录于病志内，必要时病人及家属双签字。

14．1.4 第三次沟通内容是出院后病人的注意事项以及复诊和随诊时间等。14．2 术前沟通告知制度

14．2.1 所有的损伤性诊断、治疗、麻醉、手术均应向病人或其家属交待病情转归的严重后果及可能发生的并发症并签字。

14．2.2 急诊手术沟通签字由总住院医师负责。

14．2.3 择期手术沟通签字由主治医师以上医师负责。14．2.4 麻醉沟通签字必须由本院医师负责。

14．2.5 严禁择期手术的麻醉术前沟通和手术术前沟通及签字在手术当日或在手术室门前进行。

14．2.6 术中发现与术前估计不十分吻合，需要更改手术方案，而术前沟通又未涉及时，须通知病人家属，征得其同意并重新签字方可继续手术。

14．2.7 择期手术、危重病人手术前必须有符合要求的术前讨论讨论。

14．2.8 特殊医疗服务沟通签字由主治医师及以上医师负责，病室负责人签字并盖章，严禁弄虚作假（更改入院、手术时间，被点名教授不上台等）。14．2.9 违反者拟承担相应的纠纷责任和法律责任。15 临床输血管理制度

15.1《临床输血技术规范》是临床输血管理的重要依据。

15.2 病人输血前应做血型、输血四项(又称输血前检查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清学检查。报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。

15.3 病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报主治医师审批后，逐项填写好《临床输血申请单》，由主治医师核准签字后，连同受血者血样于预定输血日期前或每周一、三、五上午九点之前由相关人员交输血科备血。每张申请单只能预约一天的用血量，电话及口头申请预约不予受理。

15.4 预定计划3天内有效，如需改期需重新预定。15.5决定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性，征得病人或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

15.6 AB型血、血小板、RH(D)阴性等其他稀有血型的血制品，需慎重考虑用血量，输血科不储血。原则上预定多少，用多少。若输血科按预约要求已备好上述血制品，申请者又取消用血计划，在血制品的有效期内未能调剂使用，造成血制品报废，血费从预订科室收入中扣除。

15.7急诊用血和没有预约的用血，申请者须先与输血科联系是否有库存血，若无库存血，由医师完成输血前各项准备工作(补充完善申请单、输血四项化验单、血型化验单、合血单)。输血科派专人去血液中心取血或由血液中心派人紧急送血，所需车费由受血者负担，主管医师必须向受血者或其家属、陪人作好解释工作，确保有关费用的及时收取、取血工作的顺畅。若出现逃费情况，从申请者劳务费中扣除。

15.8 确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室／门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。输血前由医师填写合血单，连同病人的血标本由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。

15.9 输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常规检查病人的RH(D)血型，准确无误时可进行交叉配血。15.10 每张合血单只能合一袋血。两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。

15.11凡遇有下例情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：1.交叉配血不合时；2.对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。

15.12 配血合格后，由医护人员到输血科(血库)取血。取血与发血的双方必须共同核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室／门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。病人的陪人和家属、实习生不能取血。

15.13 血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。

15.14 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损 渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

15.15 输血时，由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室／门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，用符合标准的输血器进行输血。

15.16 取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理： 15.16.1 减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；

15.16.2 立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

15.17 输血科接到有关输血异常情况的通知时，输血科医技人员应及时赶到现场，同医护人员一起及时检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录；保存好输血反应回报单，每月统计上报医务办。

15.18 输血科室应做好血袋回收工作，至少保存一天，集中处理。

附：

4.临床住院医师（士）职责

（1）在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班工作。（2）对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。（3）书写病历、新入院病员的病历，一般应于病员入院后24小时内完成。检查和改正实行医师的病历记录，并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。（4）向主治医师及时报告诊断治疗上的困难以及病员病情变化，提出需要转科或出院的意见。（5）住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。（6）参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任、主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科分诊时，应陪同诊视。（7）认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行者地各种重要检查和治疗，严防差错事故。（8）认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。（9）随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。（10）在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。

第四篇：最新医院医院核心制度2018

中煤矿建总医院

医院核心制度汇编

科 教 科

二O一八年二月二十七日

关于印发最新版《医院医疗核心制度》培训教程的通知

各科室：

为规范医务人员的诊疗行为，进一步提高医疗质量，确保医疗安全，由科教科、医部处、护理部等部门根据国家和安徽省卫计委有关文件通知精神，整理了最新《医院核心制度汇编》培训材料，以供各科室参照学习。

相对于我院科教科、医务处等部门印发的“2015版的19项核心制度”，本次列入了共18项医疗护理核心制度，其中《信息安全管理制度》、《抗菌药物分级管理制度》是最新增加的2项制度；《医患沟通制度》、《转院转科制度》、《特诊特治告知制度》在本版本中未列入核心制度，但也是大家必须掌握的“相对核心制度”。

文中所涉及的内容如有与当前国家法律法规或卫生部、省级卫生行政部门最新的规章制度相抵触的，则依照国家法律法规和卫生部、省级卫生行政部门最新的规章制度执行，并请大家在学习的过程中及时提出宝贵意见，以便我们修订。核心制度是相对的，并不意味其它规章制度不重要，全院医务人员应以学习核心制度为契机，深入开展和本人专业相关的制度和职责的学习，并在临床医疗工作中自觉遵守和运用，才能提高医疗质量，确保医疗安全。其它方面的医院规章制度和人员职责见《医院工作制度和工作人员职责汇编》。

“医院核心制度” 是全院医务人员都应该掌握的基本知识和技能，也是“三基三严”的培训和考核内容之一，望各科室负责人认真组织学习和贯彻执行，确保医疗安全。该材料可在QQ群:矿建总医院医学信息群（176200456）-群空间-文件中下载。

第一部分：医院核心制度（18项）

一、首诊负责制 二、三级医师查房制度

三、疑难病例讨论制度

四、术前病例讨论制度

五、死亡病例讨论制度

六、急危重病人抢救制度

七、会诊制度

八、查对制度

九、病历书写与管理制度

十、值班与交接班制度

十一、分级护理制度

十二、手术分级管理制度

十三、新技术新项目准入制度

十四、临床用血审核制度

十五、手术安全核查制度

十六、危急值报告制度

十七、抗菌药物分级管理制度

十八、信息安全管理制度

一、首诊负责制

1、首诊负责制是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

2、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。

3、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。

4、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工 作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

5、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。

6、医务处对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。

7、急诊病人由分诊鉴别台护士签署就诊科室，首诊医师应当做好病程记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。

8、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。二、三级医师查房制度

1、科主任、主任医师、副主任医师查房每周两次；主治医师负责本组病员的具体诊疗工作应每日查房一次；住院医师查房每日至少两次。主治医师首次查房应当于患者入院48小时内完成，危重病员应随时诊治，观察病情变化、及时处理，随时记录病程记录。

2、住院医师、实习医师在查房前应了解病员的病情变化，在查房时首先向上级医师汇报，并提出自己的分析和见解。三级查房的内容应在病程记录中反映出来，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。上级医师对记录的内容应及时修改并签名。主任医师或副主任医师查房内容记录由治疗组主治医师或副主治医师记录，每周至少1次；副主任医师或主治医师查房内容应由治疗组住院医师记录，每周至少2次。主治医师、住院医师记病程录每周不少于2次。

3、查房前应做好各项准备工作，如病历，X线片及各项有关检查材料，查房时要自下而上逐渐严格要求，认真负责。实习医师和经治医师报告简要的病史、病情变化及需要解决的问题，主任和主治医师根据病史，进行必要的体格检查和病情分析，作出诊断和治疗方案。

4、科主任、主任医师教学总查房应有治疗组主治医师、副主任医师、主治医师、住院总医师、住院医师、实习医师和护士长等人员参加。教学总查房，可由病区治疗组提出申请，住院总医师安排，由科主任，主任医师轮流进行，每周至少1次。

5、各级医师查房的内容：

（1）科主任，副主任以上医师查房要解决疑难病例；审查对新入院及危重病员的诊疗计划；决定重大手术及特殊检查、治疗；检查医嘱、病历、护理质量；听取医护人员对诊疗的意见；了解病员及亲属的思想情况；进行教学查房等。

（2）主治医师查房，负责解决所管的病员的治疗问题；对新入院、重危、诊断不名、疗效不佳的病员进行重点查房；检查病史、病程记录并纠正其中的错误记录，了解病员病情变化并征求对治疗、护理、饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出、转院问题。

（3）住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员。同时巡视一般病员；检查当日化验报告单及其它检查报告单，分析检查结果，对结果有疑问或危重病例，应主动与有关科室联系，尽快取得检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活及服务等方面的意见。

（4）午后查房由值班住院医师进行，对全病区的病人进行一般巡视，对交班的病人及急危重症病人进行重点检查。

（5）夜间查房由住院总医师和值班医师带领实习医师进行，每晚巡视病房1次，每周至少教学查房2次，了解病人的病情变化并及时作出相应地处理。在查房时或在诊疗过程中，遇到不能解决的问题，应逐级、及时向上级医师汇报，请上级医师指导处理，上级医师接到汇报后应认真处理。

三、疑难病例讨论制度

1、临床病例讨论是解决临床疑难、危重病人的诊断，治疗难题和临床教学为主要目的，采取定期和临时两种形式。定期病例讨论由科室行政主任或副主任主持，每1—2周1次；临时病例讨论则根据病区的病人情况，危重病人可随时进行讨论。

2、病例选择：入院三天诊断不明者，治疗组内讨论；一周内未确诊者全科讨论；一周以上仍未确诊或病变复杂，涉及多个学科，由医务处组织全院相关科室讨论；危重病人紧急抢救后疗效不佳者。

3、讨论方式和讨论范围：

（1）治疗组内讨论：由经治医师提出，治疗组副主任以上医师主持，包括治疗组的其他实习医师和住院医师，多采取临时讨论形式，由经治医师汇报病史、诊治经过和诊治方面的困难，针对需要解决的问题，集思广益，解决诊断和治疗中的问题。

（２）全科病例讨论：由治疗组主治医师提出，科室主任主持，全科人员参加。首先由经治医师详细介绍病史及各种检验结果，主治医师结合文献，以病例诊断、治疗为重点，进行较全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难，提出值得吸取的教训，其他有关人员可就病例的某些方面，结合文献作较深入的分析讨论，会议主持者，以总结经验教训为重点，对讨论作出总结。

（３）多学科讨论或邀请外院专家参加的病例讨论会，则由经治科室主任提出，医务处负责安排、组织，由分管院长或医务处主任主持，讨论前应作好较充分的资料准备，有病理报告者可邀请病理科医师参加，必要时可提前将病历摘要印发到有关医师手中。

４、各种临床病例讨论资料应记入《疑难、危重病例讨论记录本》和病程录中。《疑难、危重病例讨论记录本》应详细记录，病程记录内容为讨论的结论性内容。包括讨论日期、主持人、参加人员姓名、专业技术职务、讨论总结意见等，不得记入个人的不同观点和意见。

四、术前病例讨论制度

１、凡需进行手术的病例，都应进行不同形式的术前讨论。除门诊或一类小手术外，凡二类及以上或住院手术病例均应进行术前讨论。

２、一般中、小手术，可在查房巡视时，由医师或主治医师讯问和检查术前情况，指定手术者、交代手术要点，由经治医师记录于病程录中。

３、新开展的手术、复杂、疑难的手术（三类以上）、风险较大的手术，病区应组织术前讨论，讨论由科主任或副主任医师主持，全病区医师参加。讨论内容：明确诊断、手术适应征、术前准备情况、制定手术方案、分析手术中可能出现的意外和防范措施、术后观察、治疗事宜、护理要求、人员组织和必要的药品设备的准备等等。参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名及讨论内容详细记入《疑难、危重病例讨论记录本》中，病程录中记录讨论结果。

4、三、四类手术、新开展的手术、致残手术、重大疑难手术及伴有严重心肺功能障碍或情况很差的高龄患者、风险较大的手术、经以上讨论后，写出术前小结，由住院医师填写三、四类及致残手术请示报告单，向病人家属和单位领导说明诊断、手术适应征以及术中、术后可能发生的意外等，在取得病人家属和单位领导完全理解并签字后，由科主任签字，报请医务处及院领导审批、备案。

５、急诊手术在术前准备时，由住院医师和科室主治医师及有关人员进行必要的商讨，如为疑难手术须填写大手术请示报告，科主任参加讨论、报医务处及院领导审批。

６、择期手术大手术请示报告及术前小结应在术前一日完成，急诊手术、即刻完成。择期手术通知单应在术前一日上午10时前，送手术室并请麻醉科会诊，参加手术讨论，特殊情况提前一至三天请麻醉科会诊。择期手术通知单应经科主任或副主任审阅签名后，方可送手术室。手术结束后，及时完成术后病程记录和手术记录。

７、手术后病人如发生病情变化，出现较大的并发症，病区应及时组织讨论，提出处理方案，采取必要的抢救措施并报告医务处。

五、死亡病例讨论制度

１、凡死亡病例，尤其是诊断和死亡原因不明、诊疗过程中存在医疗缺陷或系少见病症者，一般应在死亡后１周内召开死亡病例讨论会。特殊情况下应及时讨论，手术后或尸检病例，可待病理报告后可结合临床诊治情况组织讨论。

２、讨论由科室行政主任或副主任主持，全科医师均应参加，由经治的住院医师，主治医师（或值班医师）详细介绍病史、体征、辅助检查、住院诊疗经过、抢救过程、初步分析死亡原因。与会者认真分析讨论，重点讨论诊疗工作中存在的缺陷和应吸取的经验教训，在诊断、死亡原因等问题上取得一致意见。最后由主持者归纳小结。

３、如存在较大医疗缺陷或发生医疗纠纷时，可请医务处派人参加讨论，取得初步意见后交医院科学技术委员会讨论鉴定。４、死亡病例讨论记录一律用红墨水钢笔，同时记录于病程记录中和《死亡病例讨论记录本》中。《死亡病例讨论记录本》应详细记录，病程记录内容为结论性意见，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务及讨论小结，小结内容包括最后诊断、治疗、抢救经过、死亡原因和经验总结，不得记入个人不同意见或看法。

六、急危重病人抢救制度

1、急诊科负责门诊急诊病人的抢救工作。急诊病人如病情危急应先就地采取急救措施，需立即手术的应及时送到手术室，需急送住院部抢救的，急诊科应首先和病房做好联系，派专人护送。并及时完成急诊病历。

2、专科急诊应遵循首诊负责制的有关规定，病情危重涉及多科室的临界病员，相关科室应遵守临界病员处理规定，共同做好危重病员的抢救工作。

3、急诊科及临床各科室应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地处理急诊病员，密切观察病情变化，做好各项抢救记录。平时应加强业务培训，提高技术水平。科室应制定出急救工作程序和各种操作规程。抢救药品及器材要准备完善，定期检查、更换，保证随时可用，做到固定放置，专人保管，班班交接，及时补充、消毒和保养、维护。

4、遇重大抢救、成批急诊、突发性、灾难性事件，特殊病员抢救须立即报告科主任、总值班和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律问题的病员抢救，在积极抢救的同时，要及时报告有关部门。

5、各科的抢救室、苏醒室、重症监护室（含ICU、CCU）专为抢救急危重症病员而设，其它任何情况不得占用。室内各种抢救器械、急救药品做到定时、定位、定额、定人保管，任何人不得挪用外借。无菌物品定期消毒、更换。药品使用后及时补充、器械用后应及时清洗消毒，每种抢救设备应保持完好。室内各种物品严格交接班，护士长定期查对。

6、抢救病员时，工作人员应按岗定位，遵循抢救程序，配合默契，熟练操作。各项医嘱应及时准确，执行要迅速稳妥。各种观察记录及医嘱，要真实完整。病情变化、讨论意见、会诊情况要随时记入病程录。每次抢救工作完毕，应进行评价和总结。病员观察期间应严格交接班，注意生命体征及病情变化，各科应建立急诊抢救工作登记本，如实记录抢救经过和结果。死亡病人要按规定进行死亡讨论，分析原因，总结抢救工作经验，提高抢救水平。

七、会诊制度 会诊是一种解决疑难、复杂病历问题的重要诊疗方式。通过会诊可以更好地发挥综合医院对学科的整体综合功能，集思广益解决诊疗难题。凡是在门急诊或住院病人中遇到的疑难复杂病症、怀疑病人的病情与其它科室的疾病有关或需要院外协助诊断治疗等情况均应及时申请会诊。

1、院内会诊

（1）门诊病人会诊。应遵循“首诊负责制”原则，由经治医师完成病史询问、体格检查，书写较详细的门诊病历和初步诊断，先经本科高年资医师诊治后再提出会诊要求，应邀科室的会诊医师，在复核申请科室的病史、检查资料后，提出会诊意见，完成对病员的诊疗和处理。会诊病人到应邀科室会诊，一般不需重新挂号。

（2）遇有疑难、危重、复杂的住院病例，可根据病人病情申请科内、科间、院内大会诊。

（3）科内会诊由床位医师提出，科主任或诊疗组长具体安排实施。科间会诊由床位医师或诊疗组长提出，科主任同意，填写书面会诊申请单，送达被邀科室。紧急会诊应在申请单右上角标明“急”字样或电话通知被邀科室。被邀科室在接到普通会诊申请单后应在24小时内完成会诊，急会诊应以最快的速度（一般10分钟之内）赶到并及时会诊。抢救病例可电话邀请，随叫随到，抢救结束后补办手续。会诊医师暂不能决定的问题应及时请示本科上级医师或带回本科室讨论。

（4）院内大会诊由科主任提出，书面送达医务处。由医务处邀请相关科室和主持会诊。

（5）会诊医师原则上应具有主治医师以上职称（值班期间的急会诊除外）。会诊后应认真填写各种会诊记录。

（6）科间会诊费由会诊科室收取，录入病人住院费用内，定期转给被邀科室。院内大会诊费用由医务处决定收取数额，定期统一分配给各参加会诊科室。

2、院外会诊

（1）因病情复杂、疑难、危重、我院不能独立开展的手术或应病人要求，需请院外会诊的，在征得患者或其单位同意，并向患者（近亲属或监护人）说明会诊意义、费用后，由科室填写书面院外会诊申请单，报医务处批准同意后，由科室或由医务处协助联系被邀请人员，向被邀请医疗机构提供加盖医务处公章的书面会诊邀请函。（2）被邀医师应具备相应的资质，执业权限。本单位应具备相应的技术、设备、设施，能够为会诊提供必要的医疗安全保障。

（3）院外会诊由医务处主持或派员参加，会诊结束后，会诊医师或床位医师应将会诊内容记录于病历和科室会诊记录本内。

（4）会诊期间的各项费用（含车旅费、误餐费）由医务处协助病人家属按有关规定共同办理，床位医师或科室其它人员不得私自收取病人家属的费用。

（5）医保病人的会诊费用由个人承担。各协作单位的工伤患者或交通事故伤员的会诊费用在征得患者单位、工伤管理部门或交通事故责任人的同意后可记入住院费用中，收费标准应以安徽省医疗服务价格为依据，特殊情况可与患者单位或交通事故责任人协商解决。

（6）医务处应建立外请会诊档案。定期进行统计分析。（7）院外会诊还可以通过远程会诊的方式实现。

3、外出会诊

（1）对外院邀请我院医师会诊的，在接到邀请后，应向医务处汇报，办理相关手续，审核会诊内容和邀请医疗机构资质，在不影响本科室正常工作及医疗安全前提下，方可外出。

（2）会诊内容应与本人执业类别相符，不得超范围会诊。

（3）医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。如会诊中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施备件不适宜收治该患者，应当建议将该患者转往我院或其它具备收治条件的医疗机构。

（4）会诊结束后，会诊医师应当在返院2个工作日内向医务处汇报会诊情况。（5）邀请单位所支付的会诊费80%归被邀科室的会诊医生，20%交医院。

（6）对违反本规定的，根据情况，予以一定数额的罚款或给予行政、纪律处分。对因未经医务处同意私自外出会诊所造成的一切后果由个人负全责。

八、查对制度、临床科室

（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（2）执行医嘱时要进行“三査十对”.三査是:摆药时查;服药,注射,处置前查;服药,注射,处置后查.十对是:对床号,姓名,性别,年龄,药名,剂量,浓度,时间,用法和有效期.（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

（5）、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

2、手术室

（1）接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

（2）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

（3）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。3、药房

（1）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

（2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

4、输血科

（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

5、检验科

（1）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

（2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。

（3）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

（4）检验后，查对目的、结果。

（5）发报告时，查对科别、病房。

6、病理科（1）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

（2）制度片时，查对编号、标本种类、切片数量。

（3）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

（4）发报告时，查对单位。

7、放射科

（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

（3）发报告时，查对科别、病房。

8、各临床及相关医技科室

（1）各科治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。

（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

9、供应室

（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。

（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

10、特殊检查室：（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）（1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）发报告时查对科别、病房。

九、病历书写与管理制度

病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，医务人员必须以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。安徽省最新版的《病历书写规范》是2015年1月出版，由费勤福主编，共13章。增加了第十一章“电子病历基本规范要求”和第十二章“临床路径文本及实施记录基本要求”等内容。对打印病历作了明确规定：

1、打印病历内容按新版《规范》内容要求。要及时打印，由相应医务人员手写签名。上级医师应在电子病历书写人签字之后签名，并注明日期及时间。

2.符合病历保存期限和复印要求。统一纸张、字体、字号与格式。页内不得空行。

3、医嘱医师和执行护士均要手写签字并注明时间。

4、计算机打印入院录完成后，为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，应由患者或其亲属签字予以确认。新版《规范》有如下新规定：

1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 2.门诊病历亦用蓝黑墨水、碳素墨水书写

3.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。4.一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。5.门(急)诊抢救记录按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。7.明确了会诊时限，而且申请会诊医师应在病程中记录会诊意见执行情况。8.术前小结还应记录手术者术前查看患者的相关情况。9.手术同意书经治医师与术者都要签名。

十、值班、交接班制度

1、各科室在非办公时间及节假日均设值班医师，急救室和各临床科室应安排一、二线值班。一线班由住院医师及住院总医师担任，二线班由主治医师担任，科主任和副主任以上医师须保持24小时手机开机。值班医师应具备执业资格，新分大学生及实习生、进修生不得单独值班。

２、值班医师均实行24小时值班制。值班医师应准时接班，接受各级医师交办的医疗工作，值班时应坚守岗位、严禁脱岗、串岗，联系工作、在院内会诊必须说明去向。值班时不准干私活和玩忽职守。

３、值班医师应完成本职日常工作，临时负责处理全病区所有病人的诊疗问题，完成急诊病员入院病史、首次病程录或入院录的书写及必要的医疗处理，遇有疑难问题及危重抢救时应及时请示上级医师协助处理，必要时向院总值班或医务处汇报。

４、值班医师应经常巡视病房，及时了解病员的病情变化，夜间必须在值班室留宿休息。

５、临床各科应设专用交接班本，各班医师应有重点地将本组病员情况记录于交接班本上，记录时应注明病人床号、姓名、诊断、病情和应当注意的问题，重点病人应床旁口头交、接班。接班后的值班医师在全面了解病员情况的基础上，对前一班医师交待的医疗任务逐项完成，并将病情变化和完成的诊疗操作记录于病程录中和交班本上。交班本的记录，白班用蓝黑墨水、夜班或死亡病人记录用红墨水钢笔；也可由实习医生完成记录，上级值班医生修改、签名。夜班值班医师在次日科室晨会上对观察病人作重点交班，危重病人应床前交接班。

６、值班医师在值班期间如遇到重大抢救或成批病员住院时，应及时向院总值班和医务处汇报，必要时应向业务院长汇报，由院总值班和医务处组织抢救和诊治。

７、住院总医师实行24小时值班制。夜间必须在值班室留宿休息。

８、二线值班医师实行24小时手机开机，当遇到成批伤员或工作需要时应随时听候总值班和科室调谴。

９、医技科室根据情况遵照本制度执行。

十一、分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理，护理人员要在病人床头牌内加放护理等级标记。患者的护理级别，应根据患者的情况变化及时进行动态调整。

十二、手术分级管理制度

1、医师分级：（1）低年资住院医师：大学本科毕业三年以内，大专毕业

四年以内，中专毕业取得医师资格三年以内。（2）高年资住院医师：大学本科毕业三年以上，大专毕业四年以上，中专毕业取得医师资格三年以上。（3）主治医师：取得主治医师资格并被聘用者。（4）正副主任医师：取得相应任职资格并被聘用者。

2、手术分类 根据国家新版教材，参照国际、国内专业会议建议，按照手术的难易程度、大小、是否已经开展情况将手术分为四类：

（1）一类手术：简单小型手术；（2）二类手术：小型手术及简单中型手术；

（3）三类手术：中型手术及一般大手术；

（4）四类手术：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。

3、各级人员参加手术范围，根据医生专业技术水平、从事专业工作时间与职责限定：

（1）住院医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手；高年资住院医师可担当二类手术的术者。

（2）主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三类手术的术者，四类手术的助手，高年资主治医师可担当三类手术的术者。

（3）副主任医师可担当三类手术的术者，或在主任医师的帮助下，担当四类手术的术者。

（4）主任医师可担当三、四类手术的术者。

（5）上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术，要求副主任医师和主任医师检查监督全科室手术情况，以确保手术质量和安全。

4、手术批准权限： 包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。

（1）一类手术由主治医师或高年资医师审批。

（2）二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批。

（3）三类手术由主任医师或副主任医师兼行政正副科主任审批。

（4）四类及复杂三类、重大、破坏性手术、新开展手术必须严格履行审批手续，由经治医师填写手术审批单，科主任签字后，报医务处、分管业务院长审批同意后方可施行。

5、除急诊和抢救，任何人不得先手术后审批。否则将作严肃处理。

6、各分院、所不得独立开展三级及以上的手术。

十三、新技术新项目准入制度

本院尚未开展的医疗技术称新技术，包括诊断性技术与治疗性技术。

1、新技术分三类：

第一类： 指安全性、有效性确切，医院通过常规管理能保证其安全性、有效性的技术。

第二类：指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的技术。第三类：指安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证或者安全性、有效性确切，涉及重大伦理问题或者高风险，或者需要使用稀缺资源，或者卫生部规定的其它需要特殊管理的医疗技术，卫生行政部门应当严加控制管理的技术。

1、必须符合有关法律、法规、伦理道德．

2、必须与医院的等级、功能、任务一致。

3、必须是相应目录中的技术项目。

4、不能开展安全性、有效性未经临床证明的技术项目。

5、要与科室专业技术水平相当。

6、不能开展跨科室、跨专业技术项目。

7、审批程序：科室先论证，写出《新技术新项目可行性论证报告》，并填写《三新项目审批表》报科教科，由院学术委员会论证通过后方可实施。

十四、临床用血审核制度

根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》，制定本制度。

1、输血管理

认真贯彻执行卫生部输血工作“三统一”即：统一管理血源，统一采血，统一供血的管理原则。我院医疗用血只能接受安徽省卫生厅或宿州市卫生局指定的血站供血，各临床科室不准接受病人家属从外单位购买的血液（包括血液制品）。转院携带的血液经过医务处办理申报审批有关手续，再凭我院输血科输血报告单才能输注。

2、输血申请

①申请输血的病人首先应做输血前十项（ABO血型、Rh(D)血型、血红蛋白、红细胞压积、血小板、ALT、HBsAg、Anit-HCV、Anit-HIV、梅毒检查。

②决定输血治疗前，经治医生应当向患或其家属说明输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性。征得患者和家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，《输血治疗同意书》入病历存档。本人不能签字又无家属陪护的患者的紧急输血应报备案记入病历。

③由经治医生认真完整填写《临床输血申请单》的各项内容，根据病情合理申请所需的血液成分及用量，主治医生审核后在审批者处签字。

④临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科主任签名后报医务处批准（急诊用血除外），但事后要补办手续。

⑤临床确需输注全血的由主治医生申请,医务处审批同意。将《临床输血申请单》连同受血者血样在预定输血日期前一天上午10点前送输血科备血。所有可能输血的手术病人都必须作术前备血。

⑥术前自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医生负责采血过程中的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医生负责实施。

⑦患者亲友、家属献血由经治医生填写《患者家属献血登记表》，到血站无偿献血。由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。

⑧对于Rh(D)阴性和其他稀有血型者，应采用自身输血，同型输血或配合型输血，稀有血型血液价格等有关规定，经治医生应向患者或家属解释清楚，并记入病历。

⑨申请输注AB型血、血小板、冷沉淀等的临床科室，申请后必须使用，不能以任何原因将血液制品退回输血科。

3、受血者血样采集与送检

①住院病人有可能输血或者做血型检查，由医生填写输血申请单，并及时将输血前检查结果贴入病历存档。

②确定输血后医护人员持输血申请单和贴好标签的专用试管（试管标签应包括病室、床号、住院号、病人姓名，试管标签不得有涂改），采集血样3-4ml。由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方逐项核对。

4、血型检查与交叉配血

①血型检查包括ABO血型Rh(D)血型，两人操作核对，正反血型相符，才能发出报告。②受血者交叉配血试验的血样标本，必须是输血前3天之内的血样。

③输血科要认真核对输血申请单，受血者和供血者血样ABO、Rh血型，正确无误时再进行交叉配血。

④凡输注全血、浓缩红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。

⑤输血科严格按照实验操作规程，认真做好交叉配血试验，并填写输血报告单。

5、血液入库、核对、贮存

①血液入库前严格按照卫生部有关规定，逐项核对验收，符合要求才能入库。②输血科认真做好血液出入库、核对、领发的登记。

③贮血冰箱内严禁存放其它物品，每周消毒一次，每月进行空气培养一次，每天记录冰箱温度3次。

6、发 血

①配血合格后，由医护人员到输血科取血。

②取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、科室、床号、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发血。

③血液发出后不得退回。

7、输 血

①输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。

②输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、年龄、住院号、病室、床号、血型等，确认与输血报告单相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血，并在输血报告单上签字。

③取回的血液尽快输用，不得擅自贮血，更不能存入普通冰箱。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物。如需稀释只能用静脉注射用生理盐水。

④输血前后用静脉注射用生理盐水冲洗输血管道，连续输用多袋血液时，输完一袋用静脉注射用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

⑤输血过程中应先慢后快，再根据年龄和病情调整输血速度。并严格观察输血有无不良反应。如出现异常情况应及时处理，停止输血，立即通知值班医生和输血科值班人员，及时检查治疗和抢救，并找原因做好记录。

⑥输血完毕，医护人员应逐项填写输血反馈卡，并返还输血科，输血科每月统计上报医务科。医护人员将输血记录单、输血报告单贴在病历中存档。

十五、手术安全核查制度

1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

5、实施手术安全核查的内容及流程。

（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

十六、临床“危急值“报告制度

（一）危急值的定义

“危急值”是指检验、检查结果与正常预期偏离较大，当出现这种检验、检查结果时，表明患者可能正处于危险边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，这种可能危及患者安全或生命的检查数值称为危急值，危急值也称为紧急值或警告值。

（二）各医技科室（医学影像科、B超、心电图、内窥镜等）全体工作人员应熟练掌握各种危急值项目的“危急值”范围及其临床意义，检查出的结果为“危急值”，在确认仪器设备正常，经上级医师或科主任复核后，立即电话报告临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并在《危急值结果登记本》中详细做好相关记录。

（三）临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救病人生命，确保医疗安全。

（四）具体操作程序：

1、当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室或门急诊值班医护人员，并在《检查危急值结果登记本》上详细记录，记录检查日期、患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等项目，并将检查结果发出。检验科对原标本妥善处理后冷藏保存一天以上，以便复查。

2、临床科室接到“危急值”报告后，须紧急通知主管医师、值班医师或科主任，临床医师需立即对患者采取相应诊治措施，并于6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。

3、临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。

（五）“危急值”报告涉及所有门、急诊及病区病人，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。

（六）“危急值”报告科室包括：检验科、放射科、CT室、超声科、心电图室等医技科室。

（七）为了确保该制度能够得到严格执行，相关职能部门定期对所有与危急值报告有关的科室工作人员，包括临床医护人员进行培训，内容包括危急值数值及报告、处理流程。

（八）“危急值”报告作为科室管理评价的一项重要考核内容。医务处、质管科等职能部门应对科室的危急值报告工作定期检查并总结。重点追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值”报告的持续改进措施。

十七、抗菌药物分级管理制度

根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。

（一）分级原则

1．非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

2．限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。

3．特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。

抗菌药物分级具体见附件二抗菌药物分级表。

（二）分级管理

1．“限制使用”的抗菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具处方（医嘱）。

2．“特殊使用”的抗菌药物，须经抗感染或医院药事管理委员会认定的专家会诊同意后，由具有高级专业技术职称的医师开具处方（医嘱）。

3．临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。

4．紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并做好相关病历记录。

十八、信息安全管理制度

为加强我院计算机和网络的稳定，充分发挥医院计算机设备及网络的工作效率，保障医院计算机和网络的安全运行，特制定本管理规定。具体内容如下：

（一）计算机安全管理

1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。

2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知网络管理技术人员进行。

3、计算机的软件安装和卸载工作必须由网络管理员进行。

4、计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。

5、医院计算机仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交网络管理员负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。

6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知网络管理员负责处理。网络管理员应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。

7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。

8、未经部门领导批准，任何人不得改变网络拓扑结构，网络设备的布置和参数的配置。

（二）网络使用人员行为规范：

1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。

2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。

3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。

4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。

5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。

6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。

7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。

8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。

9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。

（三）网络硬件的管理

网络硬件包括服务器、路由器、交换机、通信线路、不间断供电设备、机柜、配线架、信息点模块等提供网络服务的设施及设备。

1、各职能部门、各科室应妥善保管安置在本部门的网络设备、设施及通信。

2、不得破坏网络设备、设施及通信线路。由于事故原因造成的网络连接中断的，应根据其情节轻重予以处罚或赔偿。

3、未经允许，不得中断网络设备及设施的供电线路。因生产原因必须停电的，应提前通知网络管理人员。

4、不得擅自挪动、转移、增加、安装、拆卸网络设施及设备。特殊情况应提前通知网络管理员，在得到允许后方可实施。

5、各科主任指定本科室工作站的计算机由专人管理，并把管理人员的名字连同管理机的机器号报到信息中心，由计算机中心做统一登记。

6、各科室交换机、路由器设备由科主任、护士长监督管理，不得让其它电脑任意接入院内网络。

7、在各科工作站计算机上，除了医院指定用系统外上不得安装运行任何程序及游戏，不得私自卸载任何软件，不得私自存储任何文件，不得任意外接任何设备（如U盘、移动硬盘、移动光驱、蓝牙等），不得私自更换计算机及网络设备，必须保证各工作站的单一工作姿态，计算机中心将不定期检查，如果发现将追究管理计算机指定人员的责任并上报医院给予行政和经济处罚或回收电脑使用权。

8、各科室计算机禁止无关人员在工作站上进行系统操作，实习生须在代教医生的指导下才可以使用计算机，代教医生不得为自己方便私自让实习生单独为病人做开医嘱等的系统操作，实习生不可单独使用计算机。任何操作员离开计算机后必须先退出系统，下班后必须关闭计算机，或做好交班工作。

9、计算机操作员（医生、护士）不得将其本人系统操作密码任意告诉其它人，包括实习生。

10、当计算机出现故障时，操作员应该积极主动的配合维修人员，尽快的恢复工作状态。

11、计算机出现故障后，当维修人员检查出是人为破坏或操作失误等情况后，维修人员需把情况向计算机所属部门的科主任汇报，并要求科主任提出处理意见。

12、各科室必须严格保证计算机周围卫生、通风情况，不得乱放杂物在计算机周围，爱护计算机，让水、强磁性物品、零食等远离计算机。

13、电脑或网络出现故障后应及时报告网络管理办公室安排处理，不得擅自拆卸机箱和插拔网线。

14、各科室负责人要加强对本科室计算机的使用管理，如操作人员违反制度，造成不良后果的，除追究当事人责任外，还要追究科室负责人的责任。

15、在接入电脑的电路上不得任意接入其它任何电器，以防止以外发生。

（四）软件及信息安全

1、未经部门领导批准，任何人不得改变网络拓扑结构，网络设备的布置和参数的配置。

2、不得在医院局域网上利用计算机技术侵占其它用户的合法利益，不得制作、复制和传播妨害医院稳定的有关信息。

3、禁止在医院局域网上制造传播计算机病毒木马，不得故意引入计算机病毒木马。

4、在工作时间内，不得在计算机上打游戏、听歌、看电视、下载、偷菜、随意安装软件

5、爱护计算机，下班请按时关闭电脑。

6、计算机等办公设施均由专人使用负责，使用人应加以爱护，如系人为损坏，则由使用人负责承担维护费用。

7、计算机及外设所配软件及驱动程序交网络管理人员保管，以便统一维护和管理。

8、管理系统软件由网络管理员按使用范围进行安装，其他任何人不得安装、复制、传播此类软件。

9、网络资源及网络信息的使用权限由网络管理员按医院的有关规定予以分配，任何人不得擅自超越权限使用网络资源及网络信息。

10、网络的使用人员应妥善保管各自的密码及身份认证文件，不得将密码及身份认证文件交与他人使用。

11、任何人不得将含有医院信息的计算机或各种存储介质交与无关人员，更不得利用医院数据信息获取不正当利益

第二部分：其它需掌握的重要制度

以下制度为“相对核心”的制度，也需要广大医护人员熟知：

一、特诊特治告知制度

1、确定患者接受特殊检查和特殊治疗项目必须经科主治医师及以上医师的同意，必要时应经过科室大查房和科室主任同意。

2、患者的主管医师或其上级医师应主动将进行该项检查或治疗的有关问题，特别是可能出现的并发症及意外情况向病人家属或关系人讲清楚，以得到他们的理解，并给予积极的配合。

3、必须征得患者同意，并应当取得其家属或关系人同意并签名，对神智清楚、精神状态正常的患者签名应属有效。如需实施保护性医疗或因故无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签名。应紧急施行的手术、特殊检查和特殊治疗无法取得患者意见，又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，经本科室主任同意并报医务科审批后方可施行。

4、对于那些必须进行的手术和特殊检查治疗项目，经反复说明后仍不同意者，除上报医务处外，还应在病历中记录并请病人家属及关系人签名备案。

5、特殊病人的手术、检查或治疗申请应逐级上报医务处，必要时上报业务副院长批准。

6、医保病人的特殊检查、治疗（特别是自费部分的诊治项目）、转诊等均需履行病人签名并逐级上报审批规定。

7、因特殊情况，按自动出院处理的病人，主管医师应同患者及家属交代各项有关事宜，并由其在出院小结上签名备案，必要时由医务处审批。

8、手术、麻醉等项目按规定在专用表格上签名，其他的特殊治疗项目在病程记录上及各专用表格上签名。

9、对违反上述各项规定者，应给予批评教育；由此造成的医疗纠纷，当事人及其科室应承担调解主要责任，如涉及法律问题或造成经济损失，将按相关规定另行处罚。

二、医患沟通制度

为提高患者对疾病诊疗全过程及其风险性的认识，减少医患之间因医疗信息不对称而产生的矛盾和纠纷，维护良好的医疗秩序及广大医护人员的切身利益，确保医疗安全，各级医护人员均应遵循医患沟通制度，掌握医患沟通的技巧和方式、方法。

1、医患沟通的基本要求：及时、客观、真实、准确、完整、规范；

2、医患沟通的注意事项：

（1）以病人为中心，充分尊重患者知情权、选择权；（2）保护性医疗措施；（3）保护患者隐私；

（4）沟通时要深入浅出、科学、准确，充分倾听患者意见，耐心回答患者咨询；

（5）有创检查治疗由施术者亲自参与沟通；

（6）对病情、治疗等出现争议时，医务人员应该尽量取得一致意见，统一由一个人与患者沟通，任何人不得将争议泄露给患。

（7）重要沟通一定要签署知情同意书，并于病程记录中摘要记录；（8）对患者的意见、建议要认真考虑，及时处理，并将处理结果及时反馈给患者；

（9）若非患者本人签字，必须先办签字授权委托书，而且要规范书写。

三、转院转科制度

1、限于本院技术或设备条件，对不能及时诊治或诊治确有安全隐患的患者，由科内讨论或科主任提出，经医务处审核并报请业务副院长或院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

2、不得跨专业转出不属于本科室（专业）范围内的患者；主治医师以下的医师不得开具转院申请；转院申请须经所属专业的科室主任签字同意后，报医务处审核，并经业务院长或院长签字同意方办理。

3、原则上未经诊断明确的门诊病员不予直接开具转院申请，如紧急情况下确需转院的，应由所属专科的科主任提出意见，报医务处审核，并经业务副院长或院长同意，急性传染病、麻风病、精神病不得转外省治疗。

4、限于本科室技术、设备或其它病情变化需要转科的患者，可以转科。病员转科须经转入科室副主任医师以上或科主任会诊后同意转科方可进行，转科前需经治医师开转科医嘱，经主治医师以上或科室主任批准并写好转科记录，通知住院处登记，提前与转入科室沟通，按预约时间转科。转出科应派人陪送到转入科，向值班医师交待有关情况。转入科写转入记录，并及时进行检查治疗。

5、凡提出转院的患者，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处理，待病情稳定后或危险过后再行转院；或向家属交代可能出现的所有情况后，家属仍然坚决要求转院转科者可在签字后办理相关手续。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去；所有转院均办理出院手续。

第五篇：严格落实核心制度

严格落实核心制度，规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理诊

疗；加强科室建设，实施院务公开

严格落实核心制度，规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗；加强科室建设，实施院务公开。实事求是分析核心制度落实不到位、诊疗行为不规范问题。

1、严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度的落实工作，保障医疗质量和医疗安全。

2、大力推行临床路径，规范诊疗行为促进医疗质量科学管理。

3、定期开展病历点评活动，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。

4、规范电子病历系统建设和电子病历的临床应用。

5、进一步加强急诊科、重症医学科、病理科、新生儿室等重点科室和重点部门的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。做到透析室制度、设备、人员符合基本标准。

6、全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求

7、根据《卫生部办公厅关于启用“白内障复明手术信息报告系统”的通知》按规定上报白内障手术信息。