寨河中心卫生院等级评审工作总结报告

第一篇：寨河中心卫生院等级评审工作总结报告

寨河中心卫生院等级评审

工作总结报告

崆峒区卫生局：

为了进一步完善医院管理体制，提高服务质量，遵照甘肃省卫生厅下发的《甘肃省乡镇卫生院等级评审管理办法与评分标准》，对我院等级评审工作进行了自查自评工作，现将有关工作总结报告如下：

一、评审否决条件 ：我院积极学习各种法律法规，资料齐全，学习记录认真整齐；医疗机构执业许可证》更换校验及时，无非执业卫生技术人员从事诊疗护理活动，人员编制符合要求，卫生院为全额财政拨款单位，在2010年初在本乡实行乡村一体化管理，率先在高寨、大路、田河、寨子、闫湾等村试行行政吧、业务、药品和财务“四统一”，新农合管理实行一站式报销模式，严格落实公示制、告知制和一免四减优惠服务政策；设立了中医科，正在完善中医药诊疗服务体系建设标准，当年未发生一例重大医疗事故。通过自查自评符合评审资格。

二、基本要求部分共110分，通过自评能达到82.5分，未达标准的有：①人事科、设备科、保卫科、内窥镜室、统计室、计划生育门诊、食疗营养室等科室无明显标识；②医疗和行政划分不合理；③人员结构不符合标准，医护比例倒置，医师41%（28%—30%），护士33%（36%—40%）；

二、公

共卫生服务共450分，目前能达到905.85分，未达标的有

三、基本医疗共计320分④病历书写不符合要求，除内科其它科室均写西医病历，病历格式尚可，内容上上级医师查访记录内容简单，指导力度不够；⑤门诊病历数量不多，完成不及时，处方书写质量欠佳，如：药品剂量不准，药品名称不全，剂型不清，字迹不工整等；⑥门诊病房中医治疗率均不符合要求，病房52.8%，门诊49.4%；⑦急诊、急救设备不全，护理未开展辩证施护；⑧药剂科、制剂室规模不符合要求，设备不符合标准，无病房药房，现有药房面积不符合标准，饮片中成药品种数不条例要求，中成药销售量不符合要求；⑨科教没有近三年的获奖科研成果，建立图书室，专业人员发表论文数量不多；⑩档案需微机管理；⑾需填补心脏除颤，心电监护等设备；⑿医学心理咨询等方面。①门诊中医治疗率；②病房中医治疗率；③中药饮片种数；④中药占药品收入比例等。

四、保障措施共计120分

总体来讲，无论从基本标准还是分等标准，基本达到了“二甲”条件，但还需在今后的工作中加以完善和补充，在此基础上采取更有力的措施，加快“二甲”进程，边申报边改进，通过有效整改弥补措施，纠正差异补漏，以优异成绩迎接任期评审。

一、基本情况

武都区中医院是一所集医疗、急救、教学、科研为一体的具有特色的中医医院，全国一百

所“示范建设中医医院”之一。医院现有核定床位150张，设有临床科室18个，职工总数217人，专业技术人员182人，建有“北京天坛、协和医院武都远程会诊中心”一个，拥有省级重点中医专科二个，中医消化科、针灸推拿科正在审报之中。1996年首次评审为“二级甲等中医医院”。十年来，武都区中医医院在区委、区政府及各级卫生行政部门的领导下，基础设施逐渐完善，人员结构渐趋合理，各项规章制度日臻健全，专业技术水平不断提高。2005年底成立了“创二甲”医院领导小组。在武都区中医院创建“二甲”活动中，全院职工高度重视，同心协力，精心准备，自查得分958分，认为达到“二级甲等”中医医院各项标准。

二、综合评审情况

2006年12月14—16日，市卫生局组织专家组，由主管局长苟淑萍带队，对武都区中医院进行了评审。

依照《甘肃省二、三级中医医院评审标准》，评审分为基本指标、行政管理、临床、护理、医技、综合管理六个方面进行。

（一）基本指标 二、三级中医医院基本指标共14项，均达到评审标准要求。医院能够按照《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国药品管理法》《护士管理办法》、、《医疗事故处理条例》《中华人民共和国中医药条例》、、《甘肃省发展中医条例》等法律法规严格依法执业。医院核定床位数、人员配备比例、医疗收费、药品政策、信息管理，医疗安全均符合评审标准，各项满意度调查均在90%以上。

（二）行政管理

医院基础科室设置基本齐全，人员配置基本合理，各级管理组织和管理制度健全，能够落实岗位职责；医院工作计划完整，年度工作计划目标明确，尤其对医疗质量、医疗安全和行风建设安排有序，目标明确，措施得力。各级管理人员对工作目标、内容和目标实现方法均有所了解；职工对工作的满意度91.6%，职工对医院领导班子的满意度94.7%，住院患者满意度98%；医院各项便民措施较为完善。

科研与教学管理有序。教学管理有组织，教学计划有落实措施，有可供学生使用的示教室，能够满足临床见习、实习的需求，承担着陇南卫校、甘肃中医学校的临床教学任务。科研发展有规划，年度计划内容齐全，重点突出，实施办法有操作性，建立了科研奖励制度。

医院能够坚持住院医师规范化培训和在职人员继续教育，经常性对下级医院进行业务指导。医院信息化建设有规划，有计算机使用管理制度。

医院管理能够遵守各项法律法规，无超范围诊疗活动。

无违法医疗广告，没有与其他组织或个人合资、合办设立非独立法人的营利性的“科室”、“项目”。

（三）临床医疗

门诊科室设置较齐全，管理制度健全，能够为患者提供便利的候诊场所，门诊各种标示醒目，科室分布示意图、导医台、医务人员介绍栏等设置完整，便于识别。能够坚持执行首诊负责制、值班制度、交接班制度、病例讨论制度、会诊制度、留观病历书写制度、病人入院护送制度。医护人员能够熟练掌握各种设备的操作，能够熟练完成心肺复苏、洗胃等操作。120急救中心应急反应迅速。

在病历质量控制方面，医院建立了住院病历书写质量院、科两级考核制度，能够严格按照《病历书写规范》的要求来书写各种病历文书，书写基本规范。

在各项诊疗护理制度执行方面，医院能够坚持执行三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、手术审批制度等各项诊疗规范。

医院各科室现行开展业务基本能够满足当地医疗需求,医务人员能够熟练掌握中医诊疗及操作规范,门诊中医治疗率达75%，门诊中药饮片处方比例大于30%。

医院感染管理组织健全，管理制度完善，能够开展医院感染病例的监测。能够严格执行各项消毒、灭菌技术。在医院感染管理方面，能够充分利用现有条件，大胆创新，更加有力的防范医

院感染事件的发生。

（四）护理

医院建立了与其设置规模、服务功能基本相适应的护理队伍和管理运行体系。护理管理组织健全，实行院长领导下的护理部主任负责制，职责明确。护理部门能够依据医院任务制定护理工作计划，年度护理工作规划明确，具体措施切实可行。

护理工作能够坚持以人为本、以病人为中心的护理理念，能够在各级护理人员中进行服务理念教育。

各项护理工作流程、技术规范和各岗位职责能够很好的落实。病房内环境整洁、安静、安全。护理人才资料配置合理，护理人员基础知识、基本理论、基本技能掌握全面，能够胜任为临床病人提供具有中医特色的护理服务和健康干预。

护理文书书写基本符合《中医护理文书书写规范》要求。

（五）医技科室

医技科室设置较齐全，基本能够满足临床业务需求。放射科、病理科、检验科等科室各种规章制度比较健全，人员结构合理，能够持证上岗。各种工作资料基本完整。

（六）综合管理

综合管理包括总务管理、环境管理、建筑与安全管理、设备管理和财务管理五个方面内容。从这次评审来看，综合管理部门机构设置合理，职能健全，管理制度完善，职责明确，服务措施到位，能够保障临床科室正常业务的开展，患者及临床医护人员对后勤服务满意度在90%以上。

三、各组得分情况

（一）行政管理 应得分170分，扣11分，实得分159分。

（二）临床医疗 应得分370分，扣45分，实得分325分。

（三）护理 应得分180分，扣12.5分，实得分167.5分。

（四）医技 应得分180分，扣8分，实得分172分。

（五）综合管理 应得分100分，扣7.5分，实得分92.5分。

四、评审结果

按照《甘肃省二、三级中医医院评审标准》要求，满分为1000分，综合评分≥900分为二级甲等，800≤综合评分＜900分为二级乙等。武都区中医院综合评分为916分，达到二级甲等中医医院标准。

五、存在问题和不足

从本次综合评审来看，武都区中医医院尚存在一些问题和不足。主要表现为以下几方面：

（一）个别重点中医专科学术带头人职称偏低，如省级重点中医眼科科主任职称为主治医师。

（二）部分工作完整性不强，如对下级医院业务培训缺乏计划、总结等资料。

（三）门诊业务用房拥挤，如急诊室挂靠小儿科，针灸推拿按摩室床位设置过于拥挤。

（四）部分病历文书书写欠规范，部分病历书写过于简单，手术前谈话记录不完整，诊断依据不充分，个别病历无鉴别诊断。

（五）个别患者诊断不完整，病情分析不透彻，甚至患者出院时仍无任何结论，部分诊疗措施欠合理和规范。

（六）医院感染管理仍需进一步加强，加强对抗生素临床用药管理，加强传染病报告制度，强化全院感染防控意识。

六、评审建议

武都区中医医院应坚持医院发展的长期目标，完善长效机制，保持目前良好的发展态势，在医疗、急救、教学、科研等方面为我市中医医院发展起到示范作用。

医院应进一步强化管理职能，完善管理，加快专业技术人才队伍培养，提高专业技术人员素

质，加快内涵建设，全面提升综合服务能力。

第二篇：寨河中心卫生院等级评审自查报告

平凉市崆峒区寨河中心卫生院文件

寨卫发„2010‟75号

关于迎接乡镇卫生院等级评审

工作的自查报告

区卫生局：

按照甘肃省卫生厅2010年6月修订的《甘肃省乡镇卫生

院等级评审标准》文件精神，我院组织相关人员进行了周密仔细的自查自评工作，现将自查结果汇报如下：

一、基本情况

寨河中心卫生院位于寨河回族乡瓦赵村梨园街1号，全

乡12个行政村，75个合作社，15040人，居住较为分散，西接西阳、大秦乡，北靠宁夏彭阳县的红河乡，东临草峰镇、香莲乡，周边辐射1.5万人口。医院创建于1954年，经过56年的风雨历程，现已发展成为一所集预防保健、基本医疗服-1-

务、区域卫生管理为一体的非营利性规范化乡镇卫生院。

医院占地面积3200㎡，业务用房面积1500㎡，固定资

产83.7万元，现有专业技术人员13名，其中执业医师1名,执业助理医师4名,党员3名.设置床位17张，拥有B超、全

自动十二导心电图机等先进医疗设备20台件，设有内、妇、儿、中医4个临床科室和公共卫生、妇幼保健、药剂、护理、功能检查、财务5个辅助科室，承担着本乡及周边乡镇近3

万余人的基本医疗保健服务。年门诊人次1万人，住院人次

300人，为保障人民群众健康，服务当地经济建设发挥了重要

作用，曾多次荣获“全区卫生工作先进单位”“市精神文明建

设先进单位”称号。

今年，我院紧紧围绕“预防为主抓公卫,中西并重提质量,规范服务求精细，创先争优促发展”这一主线，突出“创先

争优,模范带动,加快建设北塬一流乡卫生院”这一争创目标，坚持以病人为中心，以医疗质量和安全为核心，认真开展“医

疗质量管理年”活动，促进医疗服务精细化，推动全乡医疗卫

生事业又好又快发展。我院根据全年工作安排，结合创先争

优活动，致力争取住院综合楼项目立项和“三进三建”人才

科室建设，大力实施“三名工程”和“护理示范工程”，积极

创建“百姓放心医院”，努力解决群众看病难、看病贵的问题，实现人人享有基本健康服务的目标。人才科室建设已着于落

实，目前已有两名医师分别在市一院、市二院进修神经内科

和妇产科，年底结束，随着住院综合楼项目的立项建设，我院将建成规范的公共卫生科和妇外科，设置中医科和中医诊

疗室，广泛推广中医适宜技术和妇幼保健服务，推进9项公

共卫生服务的全面落实，更好的保障人民群众身心健康。

二、存在问题

主要表现在以下几个方面：一是基本医疗条件有待进一

步加强，需补入一批必需的医疗设施；二是妇外科力量薄弱，能开展的业务较少，中医执业医师少，中医科建设滞后；三

是医院管理水平不高，经营粗放，离精细化要求尚远；四是

医疗质量控制活动机制和成效不灵，需进一步加强。

三、自查分值

经逐项逐条例进行自查扣分，自评总分值867分。

四、申报等级

按照评审分值，可申报一级甲等卫生院。

五、整改措施

针对自查寻找出来的问题和薄弱环节，对号入座、创造

条件、逐项改进，使之完全达到一级甲等乡镇卫生院的评审

标准，顺利通过专家组评审。

附件1：甘肃省乡镇卫生院等级评审申请表

附表2：寨河乡卫生院医疗机构执业许可证副本

二0一0年十月三十日

主题词：乡镇卫生院等级评审自查报告

报送区卫生局办公室

平凉市崆峒区寨河乡卫生院2010年11月30日 印

第三篇：卫生院等级评审自查报告

卫生院等级评审自查报告

为了进一步完善卫生院管理体制，提高服务质量，遵照青海省卫生厅《关于开展乡镇卫生院和村卫生室等级评审活动的通知》（青卫农【2009】6号）文件要求，对我院等级评审工作进行了自查自评工作，现将有关工作总结报告如下：

一、基本条件分值20分

1、科室设置临床科室及医技科室设置齐全，各科室布局合理。目前达到6分。

2、人员配备一位护理人员还未拿到执业护士资格扣除2分。无检验、放射人员扣除1分。

3、房屋情况业务用房达到663平米，无职工宿舍挤占业务用房现象卫生厕所、大门、围墙等配套设施齐全。

4、设备配备基本设备及病房每床单元设备配备齐全并无损坏现象。

二、业务能力分值50分

1、临床诊治能够承担24小时区域内急诊能够正确处理内、儿科常见病。对中毒、休克患者做出初步诊断并进行维持生命的处理，但不能进行正常住院分娩扣除4分。

2、开展手术卫生院未开展具体闭合性四肢骨折复位固定术、会阴裂伤缝合术、会阴切开缝合术、宫内节育器放置术、经阴道宫内取环术。扣除2分。

3、诊断设备未开展胸、腹、四肢X线透视检查及拍片扣除1分。

4、临床检验未开展三大常规，不能开展其他相关检验扣除3分。

5、传染病防治传染病登记上报及时无漏报。

6、计划免疫按要求开展计免工作，免疫规划基础疫苗合格率大于85%，扩大免疫新增疫苗合格接种率大于80%。

7、妇幼保健

8、健康教育建立农牧民群众健康档案，积极进行健康教育和健康促进活动。

三、卫生院管理分值30分

1、业务管理执行各项技术操作规范，建立健全各项规章制度并严格执行。

2、信息和设备管理按照要求进行各类信息收集、报告，按照要求进行设备和房屋管理并维护。

3、卫生院无过期和三无药品。一次性医用卫生材料购进和使用有记录，所采购的物品质量符合国家的有关规定。

4、对辖区内村医进行业务指导、培训督导检查。院内医用废弃物未及时清理扣除2分。无易燃易爆及危险化学品不存在安全隐患。

等级评审总分为100分，我院自查得分为78.5分。

德令哈市怀头他拉镇中心卫生院

2012年3月22日

第四篇：等级乡镇卫生院评审发言

等级乡镇卫生院表态发言

民勤县收成乡卫生院院长陶毅

尊敬的董局长，各位领导：

大家好！

光阴荏苒，自4月份开展等级乡镇卫生院评审以来，我院为真正达到等级医院评审“以评促建、以建促评、评建结合、规范发展”的工作目标，立定清晰的工作思路，确立明确的工作目标，制定详细的工作措施，一环紧扣一环，步步紧跟，发挥求真务实精神，使我院各项工作进一步规范化、标准化，进一步转变卫生院服务职能，凸显公益性，重点抓好公共卫生，基本医疗服务，健康教育等医疗服务项目。现我仅代表我院谈谈我院的下一步工作，望大家不吝赐教。

通过这次等级乡镇卫生院评审工作的开展，我院职工工作态度，工作责任心有了进一步的改观；服务技能、业务能力、工作效率等医疗服务方面有了较大的提升；同事之间凝聚力也增强了，人际关系更和谐融洽了。我身为医院首要领导，以后继续坚持严格要求职工把一切精力放在抓落实中，聚精会神搞建设，一心一意谋发展，创造出扎实有效的工作成绩，竭尽全力服务于人民大众。下面我简要的谈谈我院的以后的工作安排:

1、按照各级政府和卫生主管部门的要求部署，认真做

好落实各项工作任务目标，明确工作责任、细化工作任务、突出工作重点，将任务层层分解，具体到科室，责任到人，确保各项指标任务落到实处；

2、建章立制，落实岗位责任制。建立健全医院管理核

心制度，制定各科室岗位考核评分办法与奖惩标准，各种质量控制指标；

3、加强人才队伍建设，为提升竞争力与持续发展后劲

夯实基础。采取自学与“请进来、送出去”相结合的办法，培养业务能力强，技术熟练高素质的医疗服务人才；

4、狠抓医院文化建设，美化绿化优化就医环境，积极

及时宣传医疗服务活动和健康防治常识，处处体现人文关怀，提高全民防患意识；

5、加强软硬件建设，加强基础设施建设，配置必需的设施设备，健全各项规章制度、优化完善服务流程，狠抓人员学习训练，加强“三基三严”学习演练，提高医务人员的诊疗水平和急诊急救能力，提高实战能力，提升服务水平；

6、加强医德医风建设，按照“管行业必管行风”的工

作原则，在卫生院内部扎实开展以“亮身份、亮形象、亮承诺、比效能、、比服务、比作风、、比廉洁”为内容的“三亮三比活动”，形成了凝心聚力干事业、同心共力办实事、齐心协力促发展的良好服务岗位。

7、乡村卫生一体化管理工作，创新管理机制与模式。进一步规范业务、行政、药品、财务“四统一”管理，强化对村卫生所的指导和监督。一月一督导，督查抓落实，实行半年、年终考核，把考核结果作为公卫补助的重要依据。

最后我真心期盼本次等级乡镇卫生院评审工作有一个

圆满的结果。

我的发言到此结束，谢谢大家！

第五篇：县等级医院评审工作的总结报告

文章标题：县等级医院评审工作的总结报告

XXX县等级医院评审工作的总结报告

XXX市卫生局中蒙医科：

为了进一步完善医院管理体制，提高服务质量，遵照中医药管理局下发的《中医医院分级管理办法与评分标准》，对旗蒙医院等级评审工作进行了自查自评工作，现将有关工作总结报告如下：

一、基本标准部分

基

本标准共100分，通过自评能达到72.5分未达村准的有①门诊蒙医治疗率；②病房蒙医治疗率；③饮片种数；④蒙药占药品收入比例等。[xiexiebang.com文章-http://www.xiexiebang.com/找文章,到xiexiebang.com]

二、分等标准部分

分等标准1000分，目前能达到905.85分，未达标的有①人事科、设备科、保卫科、内窥镜室、统计室、计划生育门诊、食疗营养室等科室无明显标识；②医疗和行政划分不合理；③人员结构不符合标准，医护比例倒置，医师41（28—30），护士33（36—40）；④病历书写不符合要求，除内科其它科室均写西医病历，病历格式尚可，内容上上级医师查访记录内容简单，指导力度不够；⑤门诊病历数量不多，完成不及时，处方书写质量欠佳，如：药品剂量不准，药品名称不全，剂型不清，字迹不工整等；⑥门诊病房蒙医治疗率均不符合要求，病房52.8，门诊49.4；⑦急诊、急救设备不全，护理未开展辩证施护；⑧药剂科、制剂室规模不符合要求，设备不符合标准，无病房药房，现有药房面积不符合标准，饮片蒙成药品种数不条例要求，蒙成药销售量不符合要求；⑨科教没有近三年的获奖科研成果，建立图书室，专业人员发表论文数量不多；⑩档案需微机管理；⑾需填补心脏除颤，心电监护等设备；⑿医学心理咨询等方面。

总体来讲，无论从基本标准还是分等标准，基本达到了“二甲”条件，但还需在今后的工作中加以完善和补充，在此基础上采取更有力的措施，加快“二甲”进程，边申报边改进，通过有效整改弥补措施，纠正差异补漏，以优异成绩迎接任期评审。

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