“医疗质量专项整治活动”自查自纠阶段总结

第一篇：“医疗质量专项整治活动”自查自纠阶段总结

滩面乡卫生院

“医疗质量专项整治活动”自查自纠阶段总结

“医疗质量万里行”活动进入组织实施阶段以来，我院医疗质量万里行活动领导小组要求各科室根据《卫生部关于印发<2010年“医疗质量万里行”活动方案>的通知》（卫医政发[2010]44号）和《自治区卫生厅关于印发2010年广西医疗服务质量大检查专项活动实施方案的通知》（桂卫医[2010]137号）的部署，全面开展自查自纠活动。各部门、科室从9月份开始对本部门、科室工作进行全面客观的检查，分析医疗质量与安全管理现状，发现本科室存在的质量问题和安全隐患，认真讨论后进行整改落实。

一、叶院长要求医疗质量专项整治活动要与当前“医院管理年”、“医疗质量万里行”、“院务公开”及“平安医院创建”四项工作结合起来，在全院掀起“广泛宣传、全员讨论、深入自查、严格督查、切实整改、落实提高”活动的热潮，塑造良好的社会形象。9月 1日-9 月10 日，完成了动员宣传工作，9月11日-9 月20日，完成了自查自纠工作。通过前一阶段的工作，发现存在许多问题，现总结如下：

（一）依法执业

通过开展医院管理年活动，医院医护人员严格依法执业，目前存在的问题是 检验科工作人员不符合资质，这也是大多数医院存在的共性问题。

（二）就医环境，服务流程。

目前存在的问题是我院就医环境不够完善，尽管医院与以往相比，有了很大进步，但仍存在卫生状况不够好、就医环境有些嘈杂、人性化设施不够完善等问题。门急诊服务、出院服务流程不够完善等问题。

（三）核心制度的落实

医院制定了符合医院实际的 11项核心制度，通过医院等级评审活动各项核心制度均能全员掌握，但仍存在落实不到位的情况：如首诊负责制不能落实，医师查房制度由于人员结构的问题不能全面落实，查房质量不高；疑难病例讨论及死亡病例讨论由于水平问题往往泛泛而谈，起不到提高年轻医师水平的作用；病历书写质量仍较差，尤其是医疗质量较差的科室，需要持续提高；交接班制度不能很好贯彻，尤其是危重病人不能做到床头交接班等；查对制度常常由于工作量大不能全面落实，造成了医疗安全隐患。

（四）院感控制方面

医院院感控制由于受人员水平、设备条件、职工素质等限制，通过监测发现的部分问题仍难以解决，如产房的布局存在问题等，手卫生规范的落实不够。

二、改进措施、依法执业

要求不符合资质的工作人员 2年内取得相应资格，目前工作只能发送描述性报告单，而不能发送诊断性报告，避免安全隐患。

2、改善就医环境，优化服务流程，提高服务水平。贯彻落实卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医政

发[2010]12号），将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，通过合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗后结算”模式等，提高服务效率，缩短患者诊疗等候时间及平均住院日。再者改善医院卫生状况、人性化设施、周边环境。给人民群众提供一个舒适的就医环境。、核心制度落实

要求各职能科室每月不定期下到各科室进行督查，尤其是重点科室（如门诊、病房、产房、药房等）、重点环节（病人住院期间的关键时期、质控的关键环节）、重点人员（如新上岗人员），严防医疗安全差错事故。、院感方面

加强人员素质培养，购置必要设备，专人负责每月按时检查，包括空气、消毒物品、工作台、工作人员手卫生、病房等每月监测一次，及时整改，严防医院感染发生。、加强人员素质培养

以前只重视人员卫生技术水平的培养，通过几起事件教育我们要加强工作人员人文素质教育，“医者仁术”的理念进一步加强；加强重点人员的教育，使之适应现阶段工作需要，加强病历书写规范的进一步落实。、加强沟通技巧的培养

医患沟通是医疗活动中十分重要的环节，我院组织学习了医患沟通技巧的专题讲座，强调在病人入院时、住院过程中、病人出院时的三个环节的沟通，最大限度避免医疗安全隐患；医患沟通要注意技巧及人员的安排，将医患纠纷化解在萌芽状态。

医疗安全无小事，医务人员必须严格执行医疗质量安全核心制度，警钟长鸣，才能杜绝或避免医疗安全事故。要充分意识到医疗安全管理工作的重要性，以后工作中更加自觉地提高医疗安全意识，以医疗安全为核心，结合医院的实际情况，严谨工作，集思广益，针对医院存在的医疗隐患进行排查，才能杜绝和减少医疗差错事故的发生。

医院质量万里行活动领导小组对本次自查自纠工作非常重视，在医院中层干部会上叶院长强调，我们能改的要马上改，一时不能改的也要制定整改措施限期整改，在不断的自查和整改中，规范医院科学管理，持续改进医疗质量，切实保障医疗安全，把医院建设推进到一个崭新的层次。

滩面乡卫生院2010年9月23日

第二篇：“医疗质量整治活动”自查自纠阶段总结

乌什县维吾尔医医院关于“医疗质量整治活动”

自查自纠报告

为进一步加强我院医疗质量安全管理，改善医疗服务，有效防范医疗纠纷和事故的发生，我院根据《乌什县医疗质量管理专项整治工作方案》，有关精神，并就如何抓好医疗安全提出了应对防范措施及要求。我院制定了工作方案，召开全院动员大会，各科室按照方案要求开展了阶段性的工作。

会议要求医疗质量专项整治活动要与当前“医院管理年”、“三好一满意”及“平安医院创建”三项工作结合起来，在全院掀起“广泛宣传、全员讨论、深入自查、严格督查、切实整改、落实提高”活动的热潮，塑造良好的社会形象。2月20日-2 月24 日 院7个科室及院部 60名在岗职工上交了自查自纠材料，通过自查自纠材料与我院现在的情况相结合，发现了许多问题，主要表现在：、依法执业

通过开展医院管理年活动及医院等级评审活动，医院医护人员严格依法执业。目前存在的问题医院医护人员紧缺、部分人员资质不合格，由于人力资源紧缺，医院医护人员进修和培训机会偏少，部分处方要求仍不达标，部分医护人员技术操作不规范，人员法律意识稍淡薄，部分科室安排人员不合理，医院部分规章制度还不完善，这使我们在开展某些工作上难上加难，这也是大多数医院存在的共性问题。、核心制度的落实

医院制定了符合医院实际的 11项核心制度，通过医院等级评审活动各项核心制度均能全员掌握，但存在落实不到位的情况：如首诊负责制不能落实，由于工作忙不能每个门诊病人都书写病历；三级医师查房制度由于人员结构的问题不能全面落实，查房质量不高；疑难病例讨论及死亡病例讨论由于水平问题往往泛泛而谈，起不到提高年轻医师水平的作用；病历书写质量仍不理想，尤其是医疗质量较差的科室，需要持续提高；交接班制度不能很好贯彻，尤其是危重病人不能做到床头交接班等；查对制度常常由于工作量大不能全面落实，造成了医疗安全隐患。

3、院内感染方面 部分医务人员自我防护意识淡薄，对“标准预防”概念模糊不清,未按“标准预防”的措施执行，工作中不能做到及时正确的洗手或手消毒，,这样很容易发生院内交叉感染。部分护理人员用后的输液瓶，针头没及时处理，医疗废物容器要求做到密闭，有标志，而部分科室医疗废物无标志或填写不全．科室消毒液浓度不正或液量不够。

4、医患纠纷方面

我院对预防医患纠纷突发事件意识淡薄，部分工作预案和事件报告制度仍不太完善，部分工作未经落实，突发事件负责人不清，防控处置能力较弱，总之、医院在医患纠纷处置工作中存在一些安全隐患。

改进措施、依法执业

在医院组织学习《执业医师法》、《护理条例》、《刑事法律正案》等有关法律法规，提高我院职工的法律意识和责任心，加强医德医风教育，严肃行业纪律，不断提高医护人员医德，医术、敬业奉献精神、引导医务人员树立正确的思想，同时也狠抓“三基三严”培训，广泛开展岗位练兵，提高我院医务人员基础知识、基本理论和基本操作技能，以彻底落实医疗安全管理核心制度，自觉做到规范执业、规范行医，达到严防医疗事故和医疗纠纷的发生。大力引进人才，加大对新录用人员、聘用人员、实习、进修人员的管理力度，对他们制定培训计划和考核办法，让他们在两年内取得相应资格证书，逐渐健全我院各项规章制度，不断完善我院诊疗、护理常规，强化医护人员岗位责任制度，使我院在中医药适宜技术方面得到快速发展，各项工作顺利进行。、核心制度落实

要求各职能科室每月不定期下到临床科室进行督查，尤其是重点科室、重点环节（病人住院期间的关键时期、质控的关键环节）、重点人员（新上岗人员、实习、进修人员及转科人员），加强质量检查和考核奖惩，不断完善医护人员双签字制度，特别是对自行聘用无资质医生、护士独立上岗情况要进行严格检查、。这些工作由医院医务科专门派人督查负责，一旦发生上述情况，对当事人和责任人严肃处理，对工作责任心不强，玩忽职守、违反诊疗常规等造成医疗差错和事故的当事人和责任人，要依法予以追究，就不姑息迁就。我院根据卫生部临床医护配置要求，进最大努力充实临床一线医护人员，根据护理工作量和患者病情配置护士，要做到病房实际床位数与护士数的比例≥1：0.4，做到每名护士平均负责患者数量不超过8人。在工作的过程中不断深入查找工作中存在的问题，坚持“四不放过”，坚持纠建并举、重在整改、注重实效的原则，从人才、技术、管理等方面的入手，培训、教育、检查相结合，完善各项规章制度。

明确相关部门职责，增强对医患纠纷突发事件或群体性时间的防控处置能力；成立医患纠纷调处办公室，指定专人负责，对对医患纠纷引发的治安案件，能解决的自己解决，自己未能解决的上报卫生部门解决；建立医疗治疗安全事件报告制度，增强医疗质量和安全事件分析、预警和处理能力。，严防医疗安全差错事故，这些工作由医院医务科专门派人负责。、院感方面

强化标准预防，提高自我防护意识：医院制定职业暴露报告制度及防护措施，加强标准预防及六步洗手法的培训和考核，提高医务人员自我保护意识和正确洗手的重要性。院感办和护理部加强督察再发现这种行为按医院规章制度处理。

用后的安瓶，针头应及时处理．用后随手直接分类放入相应容器内．做到一步到位，不留给其他人二次处理收拾，防止职业暴露的发生．一旦发生上述情况，对当事人和责任人给予严肃处理。

加强对医疗废物管理，加大硬件投入。对此发挥院感科职能作用严格监督责任到人，使消毒制度真正落到实处。

4、医疗纠纷方面

我院制定处置医患纠纷突发事件的工作安排，由院长统一安排部署，明确了责任人，与此同时建立医疗质量安全事件报告制度，同时实行医患纠纷告知制度，面对面地听患方意见，认真负责解答患方提出的质疑，疏导患者情绪，化解患者疑惑，不满和怨气。明确告诉患方解决纠纷的途径，引导患者依法维权，稳妥就地化解矛盾纠纷，努力构建和谐医患关系，全面排查医患纠纷，彻底消除医患纠纷工作中的安全隐患，增强对我院医患纠纷突发事件或群体性事件的防空处置能力，使我院能在突发事件中第一时间报告当地公安，卫生部门，共同协助做好处置工作。、加强人员素质培养

坚持“以病人为中心”，始终把维护群众利益放在首位，做到全心全意为人民服务，充分尊重患者知情权，选择权，自觉履行告知义务，及时向患者及其家属说明患者病情、诊疗方案、疾病风险等。以彻底做好“医德好、服务好、质量好，群众满意”、加强沟通技巧的培养

医患沟通是医疗活动中十分重要的环节，我院组织学习了医患沟通技巧的专题讲座，强调在病人入院时、住院过程中、病人出院时的三个环节的沟通，最大限度避免医疗安全隐患；医患沟通要注意技巧及人员的安排，将医患纠纷化解在萌芽状态。

医疗安全无小事，医务人员必须严格执行医疗质量安全核心制度，警钟长鸣，才能杜绝或避免医疗安全事故。通过我们阿克苏地区在医疗质量安全管理工作方面发生的医疗纠纷及医疗事故案件，我院深刻吸取了教训，我们作为医务工作者充分意识到医疗安全管理工作的重要性，以后工作中更加自觉地提高医疗安全意识，以医疗安全为核心，结合医院的实际情况，严谨工作，集思广益，针对医院存在的医疗隐患进行排查，才能杜绝和减少医疗差错事故的发生。

乌什县维吾尔医医院

2012-2-20

第三篇：卫生院医疗质量专项整治阶段小结

拜城县亚吐尔乡卫生院医疗质量安全管理

专项整治活动第一阶段小结

医疗质量安全管理专项整治活动第一阶段为学习发动阶段

（2012年1月），我院根据专项整治工作会议精神及部署迅

速召开动员会成立了领导小组、制定了计划和实施方案，细化

工作措施，明确了责任要求，通过广泛深入的宣传和思想发动

使医务人员充分认识了开展专项整治工作的重大意义，确实增

强了参与专项整治活动的积极性与主动性。

我院根据会议精神和部署要求组织了医务人员深入学习了

《执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等相关法规，在此阶段结束之前对相关

学习内容组织了考试，加大了对医德高尚、医术精湛、敬业奉

献先进典型的宣传力度，引导医务人员树立正确的世界观、人

生观、价值观。

第四篇：医疗质量自查自纠总结

小寺沟中心卫生院 医疗质量自查自纠总结

为了深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动和“修医德、强医能、铸医魂”主题实践活动，不断加强我院医疗质量管理，确保医疗安全，减少医疗纠纷，防范医疗事故的发生，按照平泉县卫生局2012年6月1日关于加强医院医疗质量安全的会议要求，我院高度重视，立即组织相关人员召开会议，传达会议精神，成立我院医疗质量管理领导小组，对我院各科室医疗质量进行自查，现将自查情况总结如下：

一、规范执业，杜绝非法行医和超范围行医

我院共有卫生技术人员34名，临床执业医师中有一人无执业资质，现未进行独立执业，处方病历书写实行了双签字。护理人员全部具有执业资质。

二、认真组织十三项核心制度培训

我院于2012年6月20日举办了医院十三项核心制度培训，组织全院职工认真学习了十三项核心制度的具体内容，并将各项制度印成小册，供职工随时学习，随时遵守。同时进一步健全了各项制度，将一部分制度上墙。

三、积极预防医院感染

我院重新调整了控制医院感染领导小组，与相关人员签订了目标责任书，重点检查了妇产科、外科、手术室、产房

及注射室的消毒及废物处理记录，发现个别科室存在记录不全的现象。对我院医疗垃圾存放点进行了检查，发现医疗废物出现没有严格按照分类标准分类的现象。

四、医疗文书书写方面

组织相关人员对我院处方及病历进行了一次抽查，抽查中发现：我院除两位退休返聘人员未使用电子处方以外，其余门诊医生全部使用电子处方。经过今年2月份对系统的进一步完善，规范了电子处方的书写，基本符合处方书写规范要求，个别药品存在药品名称不规范，下一步将联系人员完善软件。个别中药方存在没有按每行四味要的要求书写；对出院病历进行了一次大检查，发现病历书写基本按照规范书写，但是还存在病历首页书写不完整，存在缺项落项现象，缺少主治医师、主任及质控医师、护士签字。首次病程记录中存在缺少传染病史、输血史、预防接种史的现象，病程记录存在记录不完整的现象；今后的工作中我院将进一步加强医疗文书书写的培训，不断提高医疗文书书写质量，预防和杜绝医疗事故的发生。

对以上出现的问题我院制定如下整改方案：

一、采取措施，鼓励无执业人员尽快考取执业资格，在未取得执业资格证之前不能进行独立执业，处方、病历书写继续实行双签字。

二、进一步加强医院制度建设，使十三项核心制度深入

人心，经常组织相关培训，继续加强医务人员三基三严训练与考核，不断提高医务人员的技术水平。

三、重新调整我院控制医院感染领导小组，与各科室签订目标责任书，重点加强妇产科、外科、手术室、产房及注射室的管理，医疗垃圾按要求进行分类和处理。

四、继续规范医疗文书的书写，经常组织临床医护人员进行病历处方书写培训和比赛，预防和杜绝医疗事故的发生。

第五篇：“医疗质量万里行”活动自查自纠总结

三台县芦溪中心卫生院

“医疗质量万里行”活动自查自纠总结

为了进一步提高我院医疗质量，保障医疗安全，按照县卫生局统一部署和要求，我院2009年已全面开展以“持续改善质量、保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动。根据《三台县卫生局[2010年“医疗质量万里行”活动方案的通知》的要求，我院于9月8日开展了自查自纠活动总结如下：

我院召开专题会议进行研究和部署，制定了“医疗质量万里行”活动自查自纠活动方案，并于8月10日、8月20日和9月8日分别召开全院职工会议，学习医疗安全核心制度、医务人员岗位职责，查找科室存在的医疗安全隐患。全体中层干部一起到各科室，检查督促，参与讨论，确保了自查自纠活动的效果。

自查自纠期间，全院职工本着高度负责的精神，踊跃发言，献计献策。对各科室医疗安全自查情况进行了汇总，全院共查找安全隐患5条。院内形成整改措施下发到各各科室，要求各科室认真整改到位，并提出了切实可行的整改措施。住院内科针对医疗文书内医患谈话记录未在规定的时间内完成，解释疑难病情不到位等方面的问题，提出了对新入院病人严格进行体格检查，切实提高医疗文书内在质量，及时完成必要的辅助检查，力求诊断依据充分，对于危重病人的抢救力求迅速、果断、正确等方面的整改计划。护理部在自查自纠中，查找了抗生素不合理使用问题。

医生查找了自己在医务活动中询问病史、体格检查、提前告知与沟通“三个不到位”问题。院长刘清泉分析全院医护人员的自我剖析后，提出了改进及应对措施：认真落实各项核心医疗制度；制定操作程序严格执行；高危病人及时告知患者；确保病人明确危重病情。妇产科在自查自纠中严谨认真，针对当班医生对非自己所管病人病情了解不够，值班医生要求接班后巡查所有病人，及时处理异常情况；针对个别医生病人太多，精力有限，难以确保医疗质量的问题，提出了在院长指导下，合理分配病源，提高医疗质量的举措。

此次由院长带队，组织全院职工按照活动方案进行的自查自纠督导检查，不走形式、不走过场，均按照活动要求进行了认真整改。通过此次活动，全院干部职工进一步认清了当前的医疗形势，增强了医务人员安全意识，强化了医疗风险防范措施，使我院在提升医疗质量和服务水平，防范医疗纠纷方面取得实效。

2010年9月10日