强化医疗质量管理暨防止行业不正之风动员大会讲话

第一篇：强化医疗质量管理暨防止行业不正之风动员大会讲话

文章标题：强化医疗质量管理暨防止行业不正之风动员大会讲话

在全院中层干部及全体医师大会上的讲话（强化医疗质量管理暨防止行业不正之风动员大会）同志们：

今天我们在这里召开全院中层干部及全体医师大会。其主要任务是遵照宣城市卫生工作会议要求，部署我院2006年医疗方面的主要工作。今年3月6日，全市卫生工作会议在宣城市召

开，宣城市政协副主席、市卫生局局长周明鸣同志做了工作报告，在报告中周局长提出2006年全市卫生工作总体目标，并明确指出医疗单位要把提高医疗服务质量和纠正行业不正之风做为今年工作的重中之重，对照会议精神要求，结合我院工作实际，经院长办公会讨论，提出06年医院的两项核心工作——提高医疗服务质量和纠正行业不正之风。因此，今天这个大会就是强化医疗质量管理暨防止行业不正之风动员大会。为切实做好这两项工作，确保各项措施落实到位，把提高医疗服务质量和纠风工作落到实处，真正使我们的医院成为政府和群众满意的医院，我就相关问题讲以下几点意见：

一、目前形势下开展这两项工作的重要性和必要性

卫生事业是一项造福于人民的事业。加快卫生事业发展是满足人民群众切身利益、提高全民健康水平的重要保证。医院与人民群众联系密切，医疗服务质量和医德医风极易引起社会的广泛关注，极易成为群众关注的焦点。近年来，人民群众的文化素质不断提高，法律维权意识不断增强，相反受市场经济一些负面因素的影响，医务人员的医疗技术水平提高不快，服务意识淡薄，医院医疗质量管理滑坡，更有极少数的非法行医现象存在，直接导致医患关系紧张，医疗纠纷大幅上升，既影响社会稳定，也制约了医院的发展。同时，“看病难”、“看病贵”也引起社会的广泛关注。这一现象的直接导火索就是药价虚高和医务人员收受红包、回扣。对此，在今年2月24日国务院召开的第四次廉政工

作会议上，温家宝总理强调各地各部门要把开展治理商业贿赂专项工作作为今年反腐倡廉的重点，并明确提出了包括医药购销在内的六大治理重点。温家宝总理指出“对解决损害群众利益的突出问题要抓住不放，今年要重点在几个群众反映强烈的问题上取得新进展，一是深入治理教育乱收费，二是坚决纠正医药购销和医疗服务中的不正之风……”。卫生部部长高强在刚刚举行的政协十届四中全会上坦言，医药购销体系的现状混乱，医生开“大处方”、医药代表根据卖出的药品给医生送礼送回扣，这就是一种典型的商业贿赂行为，并明确表示“只待中央意见一下发，卫生部即对治理商业贿赂的专项工作作出部署”。综上所述，如果我们放松了医疗质量管理，将是我们对病人的极不负责任，医院也将陷入混乱的局面而难以生存；如果我们任凭红包、回扣现象存在，不采取有效措施加以防范和治理，医院将会被人民群众所唾弃，我们的医务人员也

可能走向犯罪。因此，强化医疗质量管理、采取有效措施，防范、打击医药购销和医疗服务中的商业贿赂行为，是我院06年工作的重中之重，也是我院长期工作的两个重点。医院全体医务人员，尤其是掌握一定权利的医院领导、相关部门负责人以及在医疗服务中占据主导地位的医师们，务必引起高度重视。

二、医院近几年在提高医疗服务质量和纠正行业不正之风方面所做工作

提高医疗服务质量和治理行业不正之风一直是我院工作的重点，可以

说医院近几年长足的发展与我们一贯坚持提高服务质量和治理行业不正之风的举措也是戚戚相关的，我们几年来具体措施包括有：

（一）提高医疗服务质量方面

1、进一步完善各项规章制度，如首诊负责制、病历书写制度、会诊制度、三级医师查房等医疗核心制度，同时根据管理要求制定了医师外出会诊管理制度、手术分级管理制度、新技术准入制度等，并将这些制度汇编成册，由医务科及各科室组织学习，做到人人知晓，人人遵守。

2、制定宁国市人民医院疾病诊疗常规及操作规程，要求在诊疗活动中严格遵守诊疗护理常规、规范。

3、制定医护质量考核标准，由职能部门每月对各科室进行检查，找出不足，督促改进。

4、严格准入制度，对未能按规定取得执业资格的专业技术人员实行待

聘管理，并不得独立从事诊疗活动。

5、重新制定《医疗安全管理办法》，对医疗纠纷及时处理并认真总结，每季度召开一次医师大会，分析每一起纠纷发生原因，对事故当事人按有关规定处理。

6、加强医患沟通，提供优质服务，努力构建和谐的医患关系。

05年医院的门诊人次为22.38万人次；出院人数1.29万人；病床使用率为84.46；手术3400余台次。上述指标分别排在全区同类医院的一、二、三名。06年一、二月份，门诊人次已达3.27万人次；出院人数2300余人；病床使用率为92.8；手术500余台次。均比去年同期有较大幅度提高。表明医院的服务总体得到了人民群众的认可。

（二）在纠正行业不正之风方面

1、健全组织，完善措施。04和05两年医院下发与纠风工作相关的文件28份。并开展了纠正行业不正之风专项治理活动。有专人接待投诉，设有意见箱，公布了投诉电话，聘请了11名社会各界人士为社会监督员参与医院行业作风建设。并从制度入手，严格执行敏感岗位负责人定期轮换制。

2、规范采购程序。制定物资和药

品采购管理办法。严格按照“科室申请—医院专家组或药事委员会论证—集中招标采购—严格验收入库”的程序进行药品或物资的采购。医院行风办、药事监督委员会以及职代会代表全程参与加强监督。医院所有的大型医疗设备、大宗物资如煤炭等均实行了招标采购。近两年我院实行药品招标品种金额占总品种金额的比重已达70以上。

3、完善公示制度。在门诊和住院部的醒目位置公布常用医疗服务项目收费标准和药品价格，并标有省物价检查部门的监督电话。分别向门诊和住院患者出具“药品费用清单”和“住院一日费用清单”，方便患者查询和监督。

4、降低医疗服务和药品价格。我们不仅降低了CR拍片、彩超、电子胃镜等检查项目的收费，2004年开始我们还克服自身困难，将200多种常用普药价格完全与社会药店价格接轨，2005年8月严格按照国家八部委要求，将23种常用抗生素降价销售，平均降幅超过30。仅此几项，近两年医院就让利达400余万元。

5、坚持合理用药、防止滥用抗生素。医院坚持对合理用药的指导和监管，从制度入手，一方面根据实际确定各科用药比例，并制定抗生素分级管理办法，另一方面组织全院临床医师认真学习省卫生厅颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》，邀请专家对抗生素合理使用予以指导。并重点加强销售金额在前三十位药品尤其是抗生素的使用监测。医院药品使用比例近几年逐年下降，05年仅占总收入的46.3。

通过努力，全院医务人员爱岗敬业、廉洁自律的自觉性得到普遍提高，患者满意度逐年上升。近两年全院患者平均满意度均达90以上。2003年，医院被宣城市卫生局和宣城市行风监督局授予“诚信医院”称号，2005年通过“诚信医院”复评，2003年获宁国市物价局和质量技术监督局授予的“价格、计量信得过”单位，2004-2005年获市级“文明单位”，连续几年获市药监局授予的“放心药房”称号。

三、对2006年医院两项核心工作的具体要求

虽然我们在提高医疗服务质量及纠风工作中做了一些有益的工作，但离党和政府的要求、人民的要求还有很大距离。为此，就如何提高医疗服务质量、防范行业不正之风和商业贿赂，达到“

1、全院医疗技术水平和服务质量有明显提高。

2、在全院杜绝重大医疗纠纷和事故发生。

3、在全院杜绝医药、物资购销中的商业贿赂行为”这样三个目标，从整体部署上我提出以下几点要求：

1、认清形势加强学习，深入开展自查自纠活动。全院职工都要认真学习党的政策及相关法律法规，了解当前医院面临的形势和任务，增强对提高医疗质量、纠正行业不正之风和打击商业贿赂工作重要性的认识。通过学习，认真开展自查自纠活动，找出自身的不足，明确今后的工作方向。在当前这种特定的历史条件下，希望大家进一步认清形势，摒弃侥幸心理；竖立正确的医疗道德观，争做品德高尚的医师或医务工作者。

2、抓好基础医疗工作，完善并严格执行各项诊疗常规。今年医院将重点制定各临床科室的综合目标考核办法。把考核的重点落在行风建设和医疗质量管理方面。尤其是各科室及医务人员执行各项诊疗常规情况，同时努力创建学习型医院，努力创造良好的学习氛围，增进对各项医疗规章制度的理解。继续按照医院管理年的各项要求，在医院基础管理方面狠抓落实。医院将要求各级医师签定防范医疗风险责任书，并考虑修订、完善和推行责任医师制度，明确各自的职责。医院将把院长奖励基金、科室负责人津贴、年终奖金等组合起来，建立医疗风险基金，在防范医疗风险方面做到奖罚分明。同时各位职工尤其是医护人员要牢固竖立“以人为本”理念，学习沟通技巧，要把病人当亲人，与病人多沟通、多交流，减少医疗纠纷，杜绝重大医疗纠纷和事故的发生。

3、加强管理、着重预防、促进医院行风建设的进一步好转。（1）实行全院纠风责任制。各级职工分别向上一级主管签定纠风工作责任状。职工向科主任、科主任向分管院长、分管院长向院长、院长向局长签定纠风工作责任状。（2）实行大型医疗设备和新药引进第一责任人制度。即购置大型医疗设备或引进新药申请人为第一责任人。他（她）应对设备或新药引进的必要性、合理性负主要责任。并有责任和义务对设备或新药引进的过程及使用情况接受职代会代表的质询。（3）进一步加大药品、设备等物资的招标采购力度，加强对新药引进及临床合理用药的监管，从源头上杜绝商业贿赂行为。（4）强化职代会对设备和药品采购工作的监督作用。除了职代会代表的积极参与和监督以及不定期的公示之外，使用科室和采购人员要定期向职代会汇报设备、药品等物资的采购全过程，并接受代表的质询。同时对在我院销售额排名在前十位的，或反响较强烈的药品以及大型设备的使用情况，要定期接受职代会的评议。（5）坚决实行采购人员及敏感岗位轮岗制度，采购中心和药剂科负责人实行每两年定期轮换。（6）、严肃纪律，追究责任，坚决查处严重违规违纪人员。新制订的岗位目标责任制考核办法，要加大对行业不正之风的防范力度。对在职代会质询、评议过程中以及在相关检查过程中发现的问题，要坚决的进行调查处理。发现有商业贿赂嫌疑的人或事，无论涉及到谁，一旦发现苗头，就要一查到底，必要时提请上级有关部门调查处理，决不护短、姑息。

同志们，提高医疗质量和纠正行业不正之风是医院的核心工作，是医院的生命线，在当前形势下也可以说是我们医护人员的生存线。为了对人民负责，对医院发展负责，更为对广大医护人员的政治生命负责，我们要把提高医疗质量和纠正行业不正之风作为一项长期工作来抓，大家都要积极参与。我们相信，通过大家的共同努力，一定会实现我们提出的目标，我们的医院一定会得到更加健康的发展，一定会为保障全市人民身体健康作出新的更大的贡献！

2006年3月23日

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第二篇：强化医疗质量管理确保医疗安全

强化医疗质量管理确保医疗安全

医疗质量是医院管理的核心，医疗安全管理是医院管理的重要组成部分，也是医院生存和发展的基础。现在，医疗纠纷呈上升趋势，甚至影响了医院的正常发展。一方面，这说明患者对医疗服务质量的要求和自我保护意识有所增强；另一方面，也充分暴露了医院管理中存在着一些问题甚至是隐患。因此，医疗质量和医疗安全是当前必须重视和解决的紧迫问题。结合我院实际，制定以下几点要求。

一、提高人员素质，强化医疗安全意识

1.1 加强医护人员业务学习，根据“积极开展以病人为中心，提高医疗质量”为主题的医院管理年活动，制定《临床医师培训制度》和《护士规范化培训制度》，突出基本理论、基本技能、基本操作和新理论、新知识、新技术、新技能的学习。医师培训要达到“六会”，即熟练掌握和使用呼吸机、除颤器、心电监护、CPR、心电图、气管插管;护士的培训注重礼仪、基础护理操作常规、沟通与交流技巧，临床科护士静脉穿刺一针见血的成功率达到95%上。科室建立个人业务学习笔记，每月至少集中学习一次，医务科年终进行检查。

1.2 狠抓继续医学教育，利用“西安市医学会”的信息资源，建立继续医学教育网络管理系统，切实抓好继续医学教育工作，实现全员岗位培训，积极组织省市医学专家来院进行医疗知识讲座，加强“三基”培训，对全院医护人员进行考核。根据科室开展业务情况，积极选送医护人员外出进修学习，不断提高业务水平。

1.3 严肃认真处理医疗差错，医院将对出现的每一起医疗差错，不管是否造成严重后果都进行严肃处理，决不姑息。这样做既教育了本人，也提高了大家的认识和警惕性。

二、突出环节质量，控制医疗纠纷发生

2.1 建立质量管理组织，医院将建立了质量管理委员会和三级质控网络，进行质量管理、检查、考核、评定、控制、信息反馈的质量管理。该网络由专职和部分兼职的医疗和护理管理有关人员参 加，检查医务人员执业情况，接受伤病员投诉，向伤病员提供咨询服务，服务意识，同时负责监督本院的医疗质量，把住影响医疗质量的关键环节。

2.2 严格落实规章制度，落实各项规章制度是保证医疗工作正常运转的前提。切实落实各级医护人员工作职责、首诊负责制度，三级查房制度，疑难病例讨论制度，危重患者抢救制度，三级护理制度、病历书写质量检查制度，手术分级管理制度和死亡病例讨论制度。实施科主任护士长目标责任制，主诊医师负责制、三级医疗负责制等，医院要求病人的主管医师每天至少查房两次以上，实行床头交接班制度，值班医师接班后与护理人人员一同巡回病房，对医疗质量的提高起到了促进作用。另外，紧密结合医院实际，针对医疗工作中的薄弱环节，以解决实际工作中存在的各种问题为主要学习内容，积极开展《医疗护理技术操作常规》学习月活动，特别是反复学习《医疗事故处理条例》和有关法律、法规及部门规章。切实落实履行告知义务，落实知情签字制度对生命体征异常及疾病存在潜在危险性时，一定要向病人或家属说明并签字。通过反复抓、抓反复，使大家认识到在防范医疗纠纷中各种医疗制度、操作常规的重要意义，从而提高依法行医的自觉性，把医疗工作都统一到严格执行医疗工作制度上来，强化了基础性医疗护理制度管理。

2.3 狠抓病历书写质量，提高病历书写质量也是提高医疗质量的一个途径，在解决医疗纠纷中起到了重要作用，病历书写一定要做到病历书写的及时性，不得遗漏和涂改，使记录做到真实、准确、完整、举证有据。病历质量管理建立了由医师自我监督、科室质控、院质控办把关的三级控制。各级评分、评价结果在院内公开。病历缺陷还要反馈到科室，与医生的综合评价挂钩。院病案质量管理委员会每季组织一次活动，进行本季度病历质量讲评，并不定期举办病历展评。

2.4 加强护理管理，在临床医疗工作中护理工作直接影响医疗质量。护理工作不只是准确地执行医生医嘱、完成治疗，重要的是强化对病人的巡视，建议护士交接班时与值班医师一同巡视病房，对病情提出预见性报告。特别是责任制护理的内容广泛，要坚持以 危重病人为中心、突出护理治疗重点、突出管理层次化、兼顾一般的原则。为此，建议开展责任制护理工作时，对护士的选用，都选用责任心强、训练有素的人员承担，并由护理部搞好传、帮、带工作，保证了护理流程的安全。

三、发生医疗纠纷报告程序及处罚办法

1、医务人员发生或发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或医疗事故争议的，立即报告科主任，科主任应及时向医院医疗质量管理委员会或医务科报告，有关人员在接到报告后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向院长报告。

2、发生医疗事故或争议时，医务科应积极组织力量维护医院工作秩序，封存有关病历资料及相关物品，并向病人及其家属做好耐心细致的解释说明工作。

3、医院在做好解释疏导工作，妥善处理的同时，要按规定向卫生局报告，对可能因医疗事故争议引发的恶性事件，要及时向公安机关报告。医疗事故责任追究制度

4、因医疗事故或医疗事故争议，造成医院对病人或其家属进行了经济赔偿的，应根据事故等级、责任大小、情节轻重、本人态度和一贯工作表现，由直接责任人和有关责任人承担部分或全部赔偿（补偿）费。

5、由于脱岗、严重不负责任、违法、严重违规违章造成的医疗事故或争议，赔偿费在5000元以下的，由直接责任人全部承担赔偿费；超过5000元以上者，赔偿金额在5000元的基础上加超出部分的50%。

6、私自购臵仪器和收费，私自外出诊病，故意使处方外流或私自向病人卖药等造成医疗事故或争议的，除直接责任人承担全部赔偿费外，并报请卫生局按有关规定处理，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

7、除以上原因外，造成医疗事故或争议的，由医院质量管理委员会根据其原因、情节、责任和本人一贯表现，决定个人是否承担赔偿费及其额度。

日

医 务 科

二〇〇八年四月三十

第三篇：强化医疗质量管理

强化医疗质量管理，确保医疗安全

医疗质量是医院经营效益的前提和基础,经营效益是医疗质量的结果和目的;没有医疗质量就没有经营效益,要提高经营效益就必须提高医疗质量,两者是有机的统一体。

在推进医疗质量的改进与提高的同时，保障医院的医疗安全，是一个医院管理工作者心中的永恒的话题，伴随着医学知识的普及和社会的进步，人们对医院的要求总的概括起来有4个方面，一是到医院能够看得上病，二是看病能寻得名医，三是能看得好病，四是看好了病费用低并且对服务很满意。由于患者对整个诊疗过程期望值很高，有些甚至超越了医院目前的医疗水平，所有这些环节如果有一个环节出了问题就要埋下医疗安全隐患，随时可能导致医患纠纷，而这其中最关键的莫过于医疗质量好，疗效确切，治愈疾病。

医院管理的核心是质量和效益的管理，医院管理作为一门学科经历了从传统管理向科学管理的转变，从经验管理向标准化管理的转变。医疗质量的改进与提高仅仅依靠传统的思维方式和管理手段是不够的，甚至有可能制约医疗技术的改进，阻碍医疗质量的提高，是不符合与时俱进的工作要求的，靠经验管理只能回顾性的总结造成医疗差错纠纷的过程及原因，不能切实做到防患于未然，保障医疗安全。

第四篇：第四季度医疗质量管理分析报告暨回顾

luoyuan县医院 医务质控办

2012年第四季度 医疗质量管理分析报告暨回顾

医疗质量及病案质量管理委员会： 基于质控办常态化管理的要求，通过对第四季度质控信息的梳理与分析，结合11月份“2012年福建省公立医院评价”活动的反馈，现对近期科室质控管理、病案质量、核心制度执行等方面做一个综合考评。同时，也对2012年质控要点做一个简要回顾。以下把讨论后的相关结果，提交给管理委员会，以供委员会决策参考。

一、第四季度医疗运行基本情况 第四季度部分医疗指标完成情况

（以下数据均为信息科提供）

指

标 十月份 十一月份 十二月份 98.8% 98.5% 据信息科反映：因

1、门诊诊断与出院诊断目前系统改良，信息科符合率 旧系统与新软件之间 98.9% 99.1%

2、入院诊断与出院诊断产生冲突，致本月信息符合率 无法及时提供。故未予 93.5% 97.3%

3、住院三日确诊率 录入。92.3% 93.1%

4、病房抢救成功率

109.42% 110.51%

5、病床使用率 6.87 7.35

6、出院病人平均住院日 4.98 4.53

7、病床周转次数（次/ 月）

0.13% 0.12% 0.08%

8、院内感染率

1494 1364

9、出院人次 221

10、手术台数 216 0

luoyuan县医院 医务质控办 第四季度，各项工作基本都是围绕“2012年福建省公立医院评价”活动而进行深化。上述数据显示，一些终末指标的完成还是非常出色的。为迎接最重要的一次医院质量综合考评，我院广大医务工作者，经过共同努力，使近期的医疗质量管理有了比较大的改观。作为主要的职能管理部门，医务质控科在第四季度，除了每月对各科实施常规检查外，还对重点科室（如手术类科室）、关键目标（如临床路径、抗生素合理应用）等实施跟踪管理，做到及时发现问题，及时解决问题，有效地加强了医疗质量的监督管理。十一月中旬公立医院评价如期到来，专家团对我院的医疗质量管理给予了充分的肯定。附: 医疗指标完成情况一览表：

（以下数据均为信息科提供）指

标 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度

98.54% 98.68% 98.3% 据信息科反

1、门诊诊断与出院诊断映：因目前系符合率 统改良，信息 98.57% 98.71% 99%

2、入出院诊断符合率科旧系统与新98.29%98.34%

3、住院三日确诊率 软件之间产生 85.2% 88% 91%

4、病房抢救成功率 冲突，致部分99.07%107.5%106.8%

5、病床使用率 信息无法及时 6.52 6.95 5.95

6、出院病人平均住院日 提供。故未录 12.9 13.33 13.77

7、病床周转次数（次/入。月）0.27% 0.13% 0.22% 0.11%

8、院内感染率 3874 4002 4135

9、出院人次 804 594 652

10、手术台数 从数据上看，或许没有太多值得商榷的地方。除了第一季度由于春节后的影响，指标相对较低，第二季度手术病人增多，病人平均住院日有所增加 1

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外，基本数值变化不大，都是 luoyuan高歌猛进！

二、病案质量现状分析

第四季度从督查情况看，大部分病区在落实病历书写规范方面做的还好，但部分病区做的不够。新的病案首页刚刚开始使用，一些重要信息的填写仍有空项，应引起重视。从总体来说，病案质量并不乐观，未能体现“二甲”医院应有的水平。比较突出的是病程记录、三级查房不规范，记录内容过于简单、空泛，缺乏必要的指导性内容，记录时限亦把握不严。有的记录中，诊断依据不充分、鉴别诊断不规范，臆断病历较多（如“病史明确”、“诊断明确”等术语偏多）。辅助检查分析不全、缺乏描述病情的转归，以及对诊疗方案调整的说明等。手术类科室，术前讨论记录三级医师的发言内容无内涵，有的术前讨论记录内容不全，缺乏对手术中可能发生的意外应采取什么措施补救的记录。到目前为止病程记录中仍存在相互拷贝，内容类同的现象。抢救、疑难等各种讨论记录，缺少上级医师对于病情的分析指导意见。有证据表明，上级审核把关不严。部分临床科室上级医师未审阅大病历或只签名不审阅，上级缺签名现象时有发生。如《手术安全核查表》缺少主刀医师签名，医嘱中有院内会诊一次，但是病历中缺少会诊记录，以及医疗告知缺签名或填写不完整等，有1/5病历缺尿、粪检查回报单。以上这些都成为病历质量提高的难点。对于各科室不同程度地存在此类问题，应该说，科室病案质控根本没有作为，相关负责人难辞其咎。2

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此前，对于发现的各种问题，医务质控办每月都会通过下发的整改通知书和季度医疗质量简报，及时给予提示并反复重申，但未引起各科室足够的重视。相关质量管理部门也曾多次建议病历质控要以书写环节质量为重点，加强各科室质控人员的监管力度，但到目前为止，总体感觉收效甚微。通过分析，我们认为导致缺陷的原因固然不少，但归纳起来主要有几点： ① 部分医师（各级都有）缺乏自律。譬如主管大夫忙于应对患者，无暇 顾及病历书写，而由下级医师完成病历书写，因未履行对下级医师的指导，且对病历的环节质量疏于把关，致病历漏洞层出、书写质量下滑； ② 年轻医师缺乏足够的责任心，基本功不扎实，在查房过程中对上级医 师的指导和意见没有认真记录，致病程记录不能如实反映病情，造成病历书写细节上显得空洞，缺乏真实性； ③ 部分人员对患者的日常检查不到位，或只是听取患者的口述，没有将 各项辅助检查和临床紧密结合，进行综合分析、判断，而是以粘贴复制的方法，形成雷同的病程记录及病历。因此，客观上部分病历仅仅只是程度不同的复制，而不是实际意义上的病历书写。那么，病历书写的质量一直得不到提高，就是一种必然； ④ 奖惩配套措施的落实没有跟进，也是造成诸多缺陷积重难返的重要原 因之一。问题的本身不能解决问题，如果发现了问题，却不去追问，那么 3

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挖掘问题就失去了意义，问题也将一如既往地存在下去。

三、核心制度执行的若干问题

首诊负责制各科都执行的较好，没有发现大的问题。三级查房在时限、次数和医师级别上也都能达到要求。第一、四季度由于有专项任务（1月份等级医院评审、11月底公立医院评价）的引导，故整体执行情况较好，相关记录也算完整。其他时段，则存在较多疏漏，皆因管理松懈所致。如交接班制度的执行，普遍存在漏记及缺双签现象；各病区对危重、疑难病人的管理乏善可陈，普遍存在讨论不够，以及记录不规范现象。由于部分人员法律意识淡薄，知情同意签署欠完备，留有严重的医疗安全隐患。在检查中, 对于一些不合格的同意书, 督查组现场指出缺陷, 并责令当事人立即修改，尽量将各种缺陷消灭在萌芽状态, 希望通过努力，以实现知情同意书的零缺陷管理。临床用血管理方面，通过反复督导成分输血率达100%，输血指征的把握已趋严格。现存主要问题是，输血申请单填写有缺项，输血不良反应报告单回执不及时；另外，输血后的可追溯性不充分，应加强相关规范的操作与执行。第四季度经过专项督导，上述不足基本得到纠正。涉及到合理用药问题，普遍存在使用抗生素依据不足。医院现有明确的抗菌药物合理应用控制指标，但具体落实情况不理想。鉴于各科室合理用药及指导工作均不够完善，12月份医务科还专门邀请福州市第一医院副院长曹文瑜教授，到我院就临床抗生素使用规范进行解读。另据院感科通报，抗菌 4

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药物临床应用相关检测及细菌耐药测定等，我院近期已开展，并具备综合分析的能力。但临床医生在实际运作上，着墨不多，参与度不高。我院虽然对合理应用抗生素的前十名医生进行了有效统计、公布，但在不合理用药的干预过程中，很多整改措施基本没有得到落实，即使我们拥有许多专项管理的制度和约束条例。与去年相比，医疗安全事件今年有所减少，但形势依然严峻。本亦发生多起比较大型的医疗纠纷与争议，从结果来看，无论如何，我们都无法感到自豪。单病种管理临床路径刚刚开展，很多东西并未完善，还需要不断借鉴和学习。

3、科室医疗质控情况 整体上各科室未能很好地开展质控工作，时有时无，缺乏全程追踪管理，部分医务人员对医疗质控的抵触及依从性差，也导致一些相同的问题重复发生，无法根除。综上，病历质量、医疗质量要不要管理？这是一个容易回答的问题，但不是一件容易做到的事情！从科室质控的角度去分析，整体上各科室都未能很好地开展质控工作，未形成常态化机制。重点环节也缺乏全程追踪管理，再加上部分医务人员对医疗风险估计不足，一些潜在的医疗安全事件就有可能突然爆发。我院设立医务质控办始于2011上半年，从医疗质量管理的角度上来说，医务质控办是“二甲”医院必备科室。但一直到目前为止，质控办的机制并未完善，院部对质控办的建设投入不多，人员配备应该说是非常简陋 5

luoyuan县医院 医务质控办

的。另外，一段时期质控办的定位比较模糊，很多工作客观上无法开展。尽管如此，医务质控办一直以来，还是用心做了一些力所能及的事情。当然了，目标主要还是针对各级行政管理机构的一些例行业务检查，其实际上对医院整体的医疗质量改善能起多大的作用，还很不好说。此外，医院重视医疗质量管理的氛围，并未普遍形成。医疗质量管理、质控常被看成是一种摆设，这一点相当致命！在我院现存的三级管理网络中，对于质量管理很上心的人并不多见，更多的是缺乏主观能动性而导致的漫不经心。因此，希望院领导在今后的工作中，能着重加强职能管理部门的建设。出于对医院医疗质量的考虑，也对医务质控办多一些关注，多一些投入，让医务职能管理部门能够发挥其应有的作用。

四、今后努力的方向及整改探讨 1.要树立全员质量观，进一步完善三级质控管理网络。对于医疗质量要管理什么，该怎么管理？决策层要有一个明确的目标，并做妥善的安排，领导是关键。2.要求各科室质控小组严把质量关，每份病历主管医师应认真书写，上级（或质控）医师要用心检查，科主任须严把质量关，只有这样病历质量才能不断提高，才能真实地反映患者的病情，医疗质量才有保证。3.科室应加强质控力度，针对重点问题，采取相应措施。特别是对重点环节、重点人员着重检查，分析现状并落实整改。对提出的整改措施，科室有能力解决的，应及时解决。有困难的，可以及时上报院部或在医院举行的季度医 6

luoyuan县医院 医务质控办

疗质量管理会议上提请解决。4.加强业务学习，开展医疗法规、新技术、新知识的培训。加强对核心制度内容的熟练掌握，认真查找存在的医疗安全隐患，科室对院部职能管理部门提出的整改措施，应积极响应和落实，着力提高病历质量、医疗质量。5.严格执行三级医师查房制度，加强疑难、危重病人管理等医疗核心制度的落实，确保医疗安全。6.医疗质量管理及质控不是几个人的事情，需要大家共同参与，合力共勉。只有这样，才能从根本上解决医疗质量管理及病历书写过程中存在的各类问题。否则，再多的制度与条例，再响亮的口号和宣传也只能是空谈！

医务质控办 2013-01-09 7

第五篇：2010年医改暨医疗质量管理工作会议

2010年医改暨医疗质量管理工作会议 资 料 汇 编

安康市卫生局 二〇一〇年九月

子长县深化医药卫生体制改革的基本做法与经验

近年来，子长县委、县政府深入贯彻落实科学发展观，在大力实施‚煤油强县、草畜富民、城镇带动、项目推动‛的发展战略的同时，着力破解吃水、上学、看病、住房、就业等‚五难‛问题，特别是围绕关乎群众切身利益的‚看病难、看病贵‛问题，于2008年6月启动了以创建‚平价医院‛为突破口，以建立机制体制为核心的医药卫生体制改革。经过两年多的实践，取得了初步的成效。与改革前相比，住院病人平均费用下降44．8%，门诊平均费用下降45%。门诊人次和住院病人月分别增加25%、17．3%，出院病人月均增加130人。目前，群众‚看病难、看病贵‛问题初步得到缓解。主要做法是：

一、政府主导，财政保障，强化公立医疗卫生机构公益性

一是将县级医疗卫生机构和乡镇卫生院人员工资由差额变为全额预算管理。二是医务人员津贴补助和人才培养等费用全部纳入财政预算，乡镇卫生院的运转经费由财政定额补贴，每院年均10万元。三是将公立医院历史债务统一打包，由县财政逐年清还。四是按比例下调所有检查和诊疗费用、门诊和住院费用，下调费用由县财政全额补齐。其中，CT下调了30%，磁共振、彩超等平均下调了15%，胆结石手术费用下调了近三分之二。五是医院基本建设和设备更新由县财政负担。

二、集中采购，统一配送，创新医药购销体系

一是取消县级医院和乡镇卫生院的药品加成，实行零差率销售，县财政按药品实际销售额的15%予以补贴。二是县乡公立医疗卫生机构和村卫生室药品实行集中采购、统一配送，以大额团购换取药品低价格，采取三轮竞价、一轮议价的办法，公开招标，确定一家配送公司负责全县药品供应，实现了药品目录、价格、质量、采购、配送和结账‚六统一‛，药品价格平均下降40%左右。全县集中采购药品总体

二是完善人事分配制度。全面推行全员聘用制和院长任期目标责任制，对县乡医疗卫生机构领导岗位面向社会公开招聘，采取演讲、述职、技术比武和交流等形式竞聘上岗；对卫生技术人员采取笔试、面试、技能考核等形式竞争上岗、择优录取，实行合同管理。合理拉开分配档次，将基础工资（档案工资）的60%（公共卫生服务机构为70%）作为岗位工资，按考勤发放，40%（公共卫生服务机构为30%）作为绩效工资，按工作量和医德医风等综合评估考核发放。效益工资由奖励资金、医院财务收支相抵后盈余的30%和部分公共卫生服务项目经费及其他收益构成，按工作实绩和效益考核发放。

三是实行会计委派制度。医院会计由县财政局委派，医院的盈余和县财政的专项补助资金，40%用于医院正常运行，30%用于医务人员的效益工资和奖金福利，30%作为医院发展基金。

四是取消开单提成。改‚处方金额提奖法‛为‚处方数量提奖法‛，杜绝‚大处方‛行为。

五是实行优秀人才奖励制度。县财政每年为公立医院安排130万元的专项资金，奖励为医院发展作出突出贡献的优秀人才。

五、打牢基础，统筹发展，强化医疗卫生服务体系建设

一是加强基础设施建设。投入5700万元建设县医院门诊住院综合大楼。建成疾控中心综合大楼并配备仪器设备48台（件）。建成甲级乡镇卫生院6个，其余9个达到乙级标准，为每个乡镇卫生院配备救护车1辆。建成126个规范化村卫生室，在建174个。对新建、改扩建的村卫生室在省、市补助的基础上，分别补助1．5万元、0．5万元。

二是落实村医补助。村医补助每年每室6000元，加上公共卫生服务补助，平均每年每室村医补助达1万元以上。

三是加强人才队伍建设。以培养全科医生为重点，县财政每年列支90万元培训经费，选派60多名业务骨干到城市医院进修培训。公

强化政府投入 突显公益性质 全面推进医药卫生体制改革步伐

中共子长县委 子长县人民政府

子长县是民族英雄谢子长的故乡，中央红军万里长征的落脚地和抗日东征的出发点。1935年11月至1936年6月曾为中共中央和中华苏维埃政府所在地，著名的‚瓦窑堡会议‛在这里召开，被誉为‚红都‛和‚将军县‛。全县总面积2405平方公里，总人口26.9万人，设8镇5乡。2009年实现生产总值50.5亿元，地方财政收入7亿元，城镇居民人均可支配收入1.6万元，农民人均纯收入4098元。2008、2009年连续两年在全市目标责任考核中名列县区第一。

近年来，在省市领导及相关部门的大力支持下，特别是卫生部张茅书记的亲切指导下，我县以破解群众‚看病难、看病贵‛问题为出发点，积极探索，锐意改革，按照‚保基本、强基层、建机制‛的要求，围绕资金投入、药品购销、医院管理、医药费用、医疗保障和公共卫生服务等问题，综合采取一系列措施，初步实现了患者、医护人员、医院和政府‚四满意‛目标。我们的主要做法是：

一、以人为本、锐意改革，探索医药卫生新体制

2006年，新一届县委、县政府按照科学发展观的要求，坚持以人为本，倍加关注民生，明确提出要积极解决包括‚看病难‛在内的‚五难‛（上学难、吃水难、看病难、住房难、就业难）问题。经过大量的前期考察、调研和分析，我们发现所谓的看病难，在县域范围内实质上主要是看病贵的问题，看病贵则主要体现在医药价格、检查费用和大处方等方面，而医院‚以药养医‛体制和政府投入缺位则是导致看病贵问题的主要根源。2008年初，我们结合县情实际，提出创建平价医院，并确立了‚以确保医院公益性质为核心，以建立平价医疗服务体系为重点，以改革创新医院管理体制机制为动力，以强化政府投入

力比较雄厚的国有医药经销企业，签订供销合同，负责全县药品配送工作，实现了药品目录、价格、质量、采购、配送和结账‚六统一‛，使统一配送总体价格较省挂网价降低了13.3%，全县公立医院药品价格下降了40%左右。一些药品价格从上百元、几十元、十几元，降低到几十元、十几元、几元钱甚至几毛钱。同样是胆结石患者，药品统一配送前住院的日平均花费460元，之后为360元，降低100元。仅药品集中采购一项，每年就可减轻群众负担800万元。同时，还较大幅度降低了公费医疗、城镇居民医保和新农合资金的支出。动态调整基本用药目录，并将新增的药物全部纳入报销范围。今年2月份，结合国家基本药物目录和临床用药需求，我们将307种基本用药中除吗啡等毒性药品外的其它药品全部纳入集中采购、统一配送目录，配送的范围也由县乡医疗机构延伸到村卫生室，并纳入报销范畴。目前，全县集中采购药品配送率保持在95%以上。医疗单位药品收入占业务总收入的比例从2007年的56.2%降低到38%。

四、完善制度、绩效考核，强化医院运行管理

医院是医改政策落实的一个关键环节，医院运行管理是否规范完善，医务人员能否配合支持医改，某种程度上事关医改成败。我们从建立机制、完善制度入手，着力加强医院内部管理。一是建立医疗服务价格监管制度。全面推行联网收费、一日清单、收费项目公示和费用查询等制度，在患者的缴费票据和一日清单上明确体现国家的收费标准、医改后的减免比例、患者的受益金额，提高收费透明度。二是改革人事分配制度。全面推行全员聘用制、院长任期目标责任制和内部分配绩效工资制，合理设臵医院岗位，公开招聘医院院长，对卫生技术人员实行竞争上岗、合同聘用、岗位管理。在分配制度上，扩大活工资部分，重点向技术骨干、学科带头人、重点岗位和高风险岗位倾斜，适当拉开分配档次。将卫生事业单位的基础工资分为岗位工资和绩效工资，岗位工资一般占基础工资总量的60%（公共卫生服务机构为70%），按岗位考勤结果发放；绩效工资一般占基础工资总量的40%

建设。采取送出去、请进来、协作交流等形式，培养壮大以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍，已培训60人。医改以来，公开为医疗机构招聘了103名医学类专业技术人员，是2001年至2007年6年招聘同类人员总和的2倍。同时，将村医补助提高到每年每室6000元，加上公共卫生服务补助，使村医每年每室收入达到1万元以上，确保了人才能成长、留的下、用得上。三是面向社会公开招聘了乡镇卫生院院长，设立院长奖励基金，对考核优秀的院长给予3—5万元的奖励，使乡镇卫生院院长年薪达到8—10万元。同时，提高乡镇卫生院院长的政治待遇，统一为副科级建制。并规定今后任用县级医疗卫生机构领导时，优先从现任乡镇卫生院院长中选拔。今年，全县14所乡镇卫生院，除2所县级医疗卫生机构托管外，其余12所乡镇卫生院院长已于6月份全部招聘完毕。四是实行县乡村一体化管理。建立了乡镇卫生院托管机制，确定2家县级医疗机构分别托管1个乡镇卫生院，开展乡镇卫生院基本医疗服务和公共卫生服务试点示范工作。推行全科医生县乡联动，县级医疗卫生专业技术人员晋升中级以上职称前必须到乡镇卫生院累计工作一年以上，已安排了23人。加强村卫生室的管理，由乡镇卫生院对村卫生室实行行政、业务、财务、药品购销、绩效考核‚五统一‛管理，有效提升村卫生室的服务水平。

六、扩面提标、补充救助，完善医疗保障体系

把公立医院改革与城镇职工和居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、大病医疗救助等制度相衔接，发挥医疗保障政策的综合效益。一是扩大医保覆盖面。将国有困难企业、集体企业退休人员等参保困难人群纳入医保范围，将门诊常见病、多发病纳入统筹基金支付范围。城镇居民参保率提高到90%以上，城镇职工参保率和农民参合率均达到95%以上。二是提高补偿标准。在下调各级医疗机构报销起付线的同时，大幅提高筹资标准、住院报销比例和最高封顶线，降低各级医疗机构报销起付线。将参合农民在县医院、乡镇卫生院住院统筹报销比例提高5%，其他医疗机构住院统筹报销比例也相应提高了10%，将

1石患者手术费用不到3000元，降低近2000元。低就医费用也吸引了许多患者，不少到外地就医的患者又回到了县医院。

二是提高了医疗服务能力。医改以来，我们为县医院添臵了CT、彩超等大型医疗设备10多台。人才队伍建设得到加强，掌握了在全市县医院较为领先的腹腔镜手术和微创颅内血肿清除术等新技术，医疗技术装备和诊疗水平明显提高。门诊人次和住院病人月分别增加25%、17.3%，出院病人月均增加130人。

三是建立了全县基本药物制度。药品集中采购、统一配送制度的实施和《子长县医疗机构药品集中采购统一配送目录》的形成，大幅度降低了药品价格，理顺了药品供应渠道，遏制了医药购销领域的不正之风，促进了临床合理用药，也最大限度的满足了人民群众的用药习惯，保证了临床基本用药的需求，做到了基本药物医院愿意购、医生愿意开、患者愿意用。

四是健全了公共卫生服务和保障体系。不同医保制度的有效衔接，以及以政府购买服务的形式对公共卫生进行补助，健全和完善了基本医疗保障和公共卫生服务体系，全面提高了医疗保障水平，基本实现了医疗保障的全覆盖，使患者在政策保障中得到了更多的实惠，公共卫生服务逐步向均等化迈进。

五是强化了政府的主导地位。药品购销、会计委派、绩效考核、院长招聘等一系列综合改革，使政府对医院的监管进一步加强，有关人力、物力、财力的调配更加顺畅，卫生政策落实更加有效。增强了公立医院综合实力，减少了医疗市场无序竞争，政府主导地位得到加强，三级卫生网络更加稳固。

通过医改两年来的探索和实践，我们深深体会到：

1.实施医药卫生体制改革，必须强化政府的责任。公立医院是政府举办的医院，必须突出公立医院的公益性质，强化政府的责任和投入。我县把医院历年来的债务包起来，把恢复医院公益性质的缺位资金补起来，使医院轻装上阵，正常运转，既履行了政府职责，又惠及

“双补双管四结合”

着力解决群众看病难、看病贵的问题

府谷县人民政府

府谷位于陕西省最北端，秦晋蒙三省区接壤地带，全县总面积3229平方公里，辖8乡12镇，331个行政村，总人口23.05万。过去受自然环境和交通条件的制约，长期县贫民弱，群众的健康、就医得不到有效保障。改革开放以来，特别是近年来，我县立足资源优势，坚持科学发展，逐步摆脱了贫困，走向富裕。从2005年到2009年，县域经济综合实力不断赶超跨越，全县GDP增长7倍以上，人均达到9723美元；财政总收入年均增长70%，达到42.03亿元；城乡群众两项收入大幅提升，综合实力由全省第35位跃居第一，进入 ‚西部百强县‛行列。2009年，全县完成GDP162.56亿元，完成财政总收入42.03亿元，其中地方财政收入10.57亿元，在最近召开的全国县域经济科学发展交流年会上，我县首次跨入‚全国百强县‛行列。

在经济快速发展的同时，县委、县政府高度关注民生，着力改善民生，把发展医疗卫生事业作为重点民生工程，投入大量财力、物力，加强基层医疗卫生机构建设；建立长效的投入保障机制，既补贴医疗机构、又补贴就医患者，优化财政资金投入结构，切实减轻医患负担；制定一系列配套管理措施，既对医疗机构实行绩效管理，又对医保和大病救助管理机构、管理对象实行规范管理，确保医疗机构高效运转、补偿资金有效使用。在实施过程中，坚持预防与救治结合，补贴与管理结合，医保与救助结合，投入与捐助结合，形成‚双补双管四结合‛的医改模式，实现了医疗机构有活力、群众得实惠的目标，较好地解决了群众看病难、看病贵问题。我们的具体做法是：

一、加大财政投入，健全县乡村三级卫生服务网络

为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，是各

80%，乡镇政府配套10%，卫生院自筹10%；三类卫生院由县财政予以全额补助。在确保财政投入的同时，积极鼓励民营企业家和社会各界捐资捐物，加快全县医疗卫生事业的发展。截止2009年底，乡镇和卫生院靠自我积累投入资金2100万元，民营企业家捐资1900万元，用于卫生基本建设。县上要求县乡医疗机构收支结余的5%用于人才培养，并在人才引进、对口合作支援等方面建立了合理的补偿机制，仅2010年就从全国各地招聘本科以上毕业生23名，为乡镇卫生院招聘专业技术人员90名，较好地解决了专业人才短缺的问题。认真落实基本药物制度，全县乡村两级医疗机构严格实行药品‚三统一‛，实现了零差率销售。对医疗机构减少的合理性收入部分，乡镇卫生院由县财政按近三年药品平均收入的40%予以补偿，以后逐年按10%递增；村级卫生室平均补偿标准不低于8000元；县级医院逐步实行药品零差率，保证了医疗服务机构正常运转和不断发展。

加大对参合、参保群众的就医补偿。从2010年8月1日起，全县参合农民基金由每人150元提高到200元；乡镇卫生院住院费用报销95%，县级医院报销80%，门诊统筹增加到50元。干部职工和城镇居民按规定实现应保尽保。成立了大病救助基金会，县财政注入3000万元、社会捐赠1.56亿元作为原始基金，依靠基金投资收益对城乡大病、重病患者特别是贫困患者实行二次救助；对大病救助以外的城乡困难患者纳入民政救助，形成了高水平、多渠道、多层次的救助体系。通过落实稳定的投入保障机制，形成了既补医疗机构，缓减医院压力，又补城乡居民，减轻就医负担的‚双补‛机制，有效解决了群众看病难、看病贵和因病致贫、因病返贫的问题。

三、推进管理创新，保证医疗服务规范有效

单纯投入而忽视政策保障容易造成‚大锅饭‛和过度医疗问题，必须辅之以严格的管理制度和激励措施。为此，我县制定了一系列行之有效的配套管理制度。在公共卫生服务工作经费管理上，按照年初确定的工作计划和任务目标，实行严格的指标考核、任务考核、绩效考核，根据工作进度拨付业务经费，年终按考核

4医疗部门工作职责，明确了各乡镇政府、各相关部门、单位的工作职责和任务。县委、县政府把全民免费医疗工作作为创建亲民型、阳光型、创新型政府的重要举措，列入‚十大惠民工程‛，列为县乡‚一把手‛主抓的‚民心工程‛，列为经济社会发展目标考核的重要内容，初步建立了县委、政府组织领导、卫生部门主管、相关部门配合、经办机构运行、医疗机构服务、城乡居民参与的组织管理体系，为推行全民免费医疗提供了强有力的组织保障。

（二）充分调研，制订方案。

我们以资金费用测算为主，核查了2005年、2006年、2007年全县医药费用状况以及医保办、合疗办相关数据，概算出2009年全县医药费用需求金额为1.5亿元。同时，广泛查阅国内外相关信息，走访了130多个医药单位和16个部门以及部分乡村、企业，预测分析了可能出现的问题。根据中、省、市政策规定的原则，制定了《神木县全民免费医疗实施办法》及《实施细则》（草案）。经充分调研论证，数易其稿，并在网上向社会各界广泛征询意见和建议。与此同时，还制订出台了《神木县全民免费医疗慢性病门诊治疗全年限额报销的规定》、《神木县全民免费医疗住院单病种定额付费办法的规定》等一系列相关配套制度。

1.城乡居民免费医疗一体化。免费医疗对象为县域内神木户籍的干部职工和城乡居民。中、省、市驻神木各单位、各企业职工的基本医疗保险继续执行《神木县城镇职工基本医疗保险制度实施办法》。凡参加城乡合作医疗和职工基本医疗保险的人员，不论是农民、城镇居民，还是干部职工，住院后报销的起付线、免费范围、封顶线都是一个标准，享受的免费医疗待遇完全相同。

2.全民免费医疗基金来源。由县医保办收缴的基本医疗保险基金、县合疗办收缴的合作医疗基金、社会募捐资金和县财政拨付的资金4部分组成。2009基金筹集总额为1.49亿元，其中，县财政匹配专项资金1.27亿元，占筹资总额的85%。

我们重点抓好以下几方面工作：一是对医疗机构实行定点动态管理制度。通过自愿申请、组织考核、社会公布的方式，确定了8所医院和21所乡镇卫生院为定点医疗机构，基本上满足参保患者就近就医需求。二是实行住院垫付‚直通车‛报销制度。参保患者入院后医药费自行垫付，出院时在手续完备的情况下，由各定点医疗机构当天进行核算，垫资报销。同时，我们选派政治素质高、业务能力强的人员进驻各定点医疗机构，进行现场指导和监督。患者报销时，发给一张住院报销‚明白卡‛，住院费用、报销金额等一目了然，真正做到了明明白白住院，清清楚楚报销。三是严格控制医药费用不合理增长。采取‚个案查合理、综合查指标‛的办法，严格控制医药费用不合理增长。‚个案查合理‛，即每月按一定的比例抽查病案，统一评审方案，组织市级有关专家，对每一例住院患者的检查、治疗、用药、收费等情况进行全面分析、评审。若出现不合理检查、治疗、用药、收费等违规行为的，该患者报销金额全部由医院承担。‚综合查指标‛，即每半年对各定点医院的月人均住院费用、药品费比例、自费药品费比例、检查阳性率、住院天数等指标进行量化考核。超出规定指标的，给予一定的经济处罚，并责令整改直至暂停或取消定点资格。四是强化全程监督。县上专门成立了‚全民免费医疗检查大队‛，由监察局负责日常监督工作。每季度开展一次满意度测评，每月向社会公布各定点医疗机构和药店相关疾病费用和人均住院费用、门诊费用、药品费用等信息。各经办机构、定点医疗机构和药店均设立了意见箱，公布了举报电话，畅通监督渠道，接受广大群众和社会各界监督。

（五）完善设施，提升服务。

进一步加强医疗设施建设和医务人员培训，累计投资800余万元，对21个乡镇卫生院进行了新建或维修。投资558万元，对258个村卫生室开展了规范化建设。实施国家基本药物制度，对乡镇卫生院药品实行‚三统一‛、零差价销售，进一步让利于民。同时，我们每年选送30至50名医

2010年医改暨医疗质量管理工作会议 大 会 交 流 材 料 之 一

以创建三级甲等医院为契机 实现医院又好又快发展

安康市中心医院

2008年1月，我院开始了创建三级甲等医院工作。按照陕西省卫生厅等级医院评审的有关要求，医院把创建工作当作维系医院长远发展的大事，坚持领导带头，全员参与，各项工作紧紧围绕医院管理、医疗服务、医疗质量与安全、技术水平与效率等核心内容。全院职工顽强拼搏、勤奋工作，经过近两年的努力，一举荣获国家三级甲等综合医院。现就等级医院创建工作做一小结。

一、精心组织，广泛发动，全员参与

为了加强对创三甲工作的组织领导，院科两级创三甲管理组织，制定了《安康市中心医院创建三级甲等医院实施方案》，将创建工作目标任务层层分解，逐项落实到部门、科室和个人。利用各种形式，广泛宣传和动员，不断提高广大职工对创三甲工作的认识，使全院职工都积极投身到创三甲工作中来。

二、坚持依法依规职业，确保医疗质量和医疗安全

（一）完善各项规章制度。医院建立健全了各项规章制度、岗位职责、工作流程以及各种应急预案、诊疗技术及操作规范。印制了《医院常用法律法规汇编》等近30本法律制度汇编，为医院规范化、制度化管理奠定了基础。

（二）严格依法执业。医院加强员工《医疗机构管理条例》《执业医师法》《护士条例》等政策法规的学习与培训，树立全员依法以规执业的思想。认真执行《医疗机构管理条例》《执业医师法》《护士条例》《医院感染管理办法》等有关法律法规，严格执行人员、设备、技术准

0学术委员会等32个专业管理委员会和小组，对各种重大业务事项进行审议和决策。

（二）坚持实行院务公开。利用各种形式向社会公开医院资质信息、医疗服务价格和收费信息、便民措施、行风建设情况等。定期向职工公开医院重大决策事项、医院发展规划、改革方案、财务预决算，医院主要业务指标、经济效益及社会效益完成情况；工作计划与总结、重要干部任免、项目安排及大额度资金使用、医院运营管理情况等。对医院重大事项通过职工代表大会、院办公会、工会委员会实行民主决策。

（三）加强医务人员基础培训。加强医务人员的‚三基三严‛培训，针对处方质量、医师体格检查、医师手术技能、无菌观念、医务人员急诊处理能力、院前急救及院内急救、各种应急预案、心肺复苏、电除颤、人工呼吸、心电监护、四大穿刺（骨穿、腰穿、胸穿、腹穿）、手卫生以及换药术等进行了严格的培训、考核和演练。共组织各类医务人员基础培训20余次，理论考试20余次。对全院人员进行了五个轮次的徒手心肺复苏、电除颤、人工呼吸培训，基本做到人人掌握这些基本技能。

（四）加强学科建设和人才培养。认真实施‚人才培养五大工程‛（育苗工程、拔尖工程、晚霞工程、知识更新工程、包装工程）和‚学科建设三大工程‛（学科群建设、学科分类晋级建设和重点学科建设）。制定了医院五年发展规划，实施‚双百‛人才建设工程。在护理人才培养方面，实施天使人才培训工程。今年新进硕士、博士研究生9名，新增护理人员50名，使医院人力资源日趋合理，人才梯队逐渐形成。

目前，医院拥有1个省级优势专科、1个省级特色专科、17个市级重点专科。

（五）加强教学科研管理。2008年，医院投入用于科研立项与成果、实验室建设、重点学科建设、医院管理丛书编写、学术论文奖励等的科研经费150万元，用于学科建设与科技创新等科研工作的固定拨款2.84万元，科研课题配套经费投入2.9万元。获得各级科研资助经费2.84余万元。承担郧阳医学院、西安医学院、安康职业技术学院等院校教学工

2后勤总务维修改建等重大经济活动均由医院监审、医务、财务等部门组成的采购招标管理组织按‚安康市中心医院招标管理规定‛公开招标。

四、强化优质服务，提升保障能力

坚持‚以病人为中心‛，强化优质服务理念。医院及时修订并向患者公示‚安康市中心医院便民服务措施‛，并增添了患者候诊椅、自助取款机、IC电话等便民设施。此外，医院努力创建绿色环保医院，加大院内绿色植被覆盖率。简化就诊流程，方便患者就诊。加强了分诊管理，充分尊重患者权益，保护患者隐私。规范全院标识。根据日门诊量动态调整门诊医师，方便患者就诊、减少患者等待时间。

医院后勤保障部门加强安全教育、完善应急管理预案、定期组织实地演练，使其保障水平大幅度提高，为医院各项事业的发展创造了一个安全的工作环境。

五、加强自查和督查，及时反馈、认真整改。

在近两年的创三甲过程中，医院组织各种督查25次，编发创三甲的有关文件11期，重要事项通知16期，出版《创三甲简讯》17期，编书29本。组织各种召开会议50余次，组织学习20余次，组织培训2大周期。模拟急救演练2次。通过创三甲工作，医院在如下各方面取得了长足的进步：基础设施明显改善；作为地市级医院的功能得到全面提升，医疗技术水平显著提高；建立健全了医院各项制度，依法依规执业的意识普遍增强，医疗质量显著提高，医疗纠纷大幅减少；学科建设、人才培养、人才梯队建设取得突破性进展；医院服务水平不断提高，社会信誉不断增强，医患关系更加和谐；医院综合实力进一步加强。

4并于2009年9月29日正式被市卫生局、物价局授予‚二级乙等综合医院‛称号。下面就我院创建等级医院的一些做法介绍如下：

一、主要做法

（一）、加强组织领导，确保创建工作顺利进行

一是健全组织。在创建工作之初成立了创建等级医院工作领导小组，设立创等办，抽调业务骨干负责创等达标工作，调整和充实人员，增设了控感办、质控办和信息科，明确了各自的职责，保证创建效果；二是广泛宣传动员。医院多次召开动员大会，提出‚出几身力，流几身汗，确保等级医院如期通过评审‛的口号，统一创建思想，并与各科签订了创等达标目标责任书，与各科的年终考核和绩效工资挂钩，增加各科创等达标工作的紧迫感和责任感；三是掌握创建标准。购买了42套《陕西省医疗机构临床基础质量考评标准（暂行）》、《陕西省综合医院医疗质量综合考评标准》和《陕西省医院评审手册》，下发各科，组织培训学习，明确了创建标准；四是组织参观学习。组织相关人员先后到省电力中心医院、市中心医院、汉滨区三院、凤翔县医院、汉阴县医院进行参观学习，借鉴兄弟单位的创建经验，提高创建等级医院的能力；五是细化创建指标。结合实际情况，制定了实施细则，细划分解了《陕西省二级综合医院综合考评标准》中的各类指标，编制了创建时间进度表，明确了责任人及责任领导，坚持‚谁主管、谁负责，谁丢分、谁负责‛的原则，实行了责任追究制，保证创建工作如期完成；六是加强资料收档整理。针对各科室创建资料不全、不规范的现状，创等办成立了资料督查组，加强了对各科资料收集情况的督查和指导，进一步完善创建工作。

（二）、以‚十项达标‛工作为重点，稳步推进创建工作

在全面加强医疗质量管理的基础上，重点实施临床基础质量‚十项达标‛，在人力、物力、财力上给与‚十项达标‛工作重点保障，经全院及相关科室的努力，病案质量管理、临床输血质量、临床检验质量、内镜及口腔消毒质量、手术室质量、供应室质量、手术分级分类管理先后达标，‚三基‛培训、合理用药基本达标。十项达标使医院的质量基础更加稳固，重点科室和重点部位的基础设施配套及管理水平有了明显的改善，医院管理和医疗服务质量得到持续改进提高。

（三）、狠抓内涵建设，促进医疗质量的持续改进

一是修改质控方案流程。针对我院在三级医师负责制、急会诊制度、夜间护理流程、打印病历的书写等制度和流程上的不足之处，及时进行了修改和制定，同时对原有的质控方案进行了修改，使之便于操作和落实，使医疗安全管理监控体系更加完善；二是健全院科两级质控体系。充实完善了医疗质量安全委员会、学术委员会等21个必备的委员会和领导小组，健全工作机制；职能科室设臵齐全，专人专岗，责权明确，加强‚十五项核心制度‛的督导落实；各临床医技科室均成立了质控组织，责任落实到人，定期开展活动，构筑起医疗安全和质量的第一道防线；落实了院长行政查房制度，坚持每周四业务院长带队检查，重点对病历书写，各项报告单审核签发，重点环节部位医疗质量，新技术准入管理，疑难危重手术病人管理等方面工作进行全面督查，及时查找问题，提出整改意见，限期落实整改；三是加强医院感染管理。成立了医院感染管理委员会，制定了医院感染管理的规章制度和工作规范，完善了医院感染管理控制方案，定期对职工进行医院感染控制培训，加大了对手术室、供应室、产房、重症监护室等重点科室和部位的规范化建设监测控制力度，落实手卫生，添臵了洗手液、脚踏式开关、手纸盒等消必要设施，对照医院感染管理规范逐步开展工作，防范医院感染事件的发生；四是坚持医疗质量通报制度。积极组织职能科室，采取有力措施，定期对全院医疗质量安全、护理管理、感染控制、病历书写、处方书写、抗生素使用等情况进行检查抽查，评价分析，按季度编发《医疗工作简报》在全院进行反馈，院领导带头落实整改，并将评价结果及整改情况纳入医务人员绩效考核兑现奖惩，从而起到了促进工作落实，提高医疗服务质量，保障医疗安全的作用。

（四）、坚持依法执业，规范执业行为

严格按照《医疗机构执业许可证》注册的诊疗范围开展执业活动，定期进行校验，同时对诊疗科目进行了细化，对新开展的项目及时进行补注。开展了全员医疗安全教育,定期组织职工进行法律法规培训，提高职工医疗安全意识。进行医师执业资质自查，责令一名不具备执业资质的医师待岗，一名超执业范围的医师调岗，关闭了眼耳鼻喉科。此外，对不具备执业资质的护理人员和新毕业大学生不允许单独值班，并明确了带教老师和相关责任，防止因医务人员的资质问题而引发医疗纠纷。

（五）、建立健全规章制度，管理日渐规范

创建等级医院以来，先后整理编写了宁陕县医院《工作制度及岗位职责》、《诊疗常规及技术操作规范》、《护理工作手册》、《突发事件应急预案》、《医院感染诊断规范》、《传染病诊断标准》、《医务人员防止感染与损伤手册》等九部规范，重新修订了《宁陕县医院质控方案》、《医疗纠纷、医疗事故责任追究制度》、《宁陕县医院抗菌药物使用管理办法（暂行）》等十余部规范，编发各科，使医务人员行为有标准，执业有规范，医院的管理逐步走向制度化和规范化。

（六）、加强硬件设施建设力度，改善办院条件

加大基础设施建设力度。三年来，千方百计争取项目资金，共投资1100余万元，新建住院综合楼、门诊楼，改扩建旧住院楼共1万余平方米；更新医疗设备。号召职工自筹资金300余万元，先后添臵了彩超、CR、全自动生化分析仪、多功能数字胃肠、五分类血球计数仪等检查设备，进一步提升了我院的诊疗水平。基础设施的改善，使医院整体面貌焕然一新，极大地改善了医护人员的工作环境和患者的就医条件，也为创建等级医院奠定了坚实的基础。

（七）、加强医院服务管理，树立良好形象

结合党风廉政建设和各科签订了反商业贿赂承诺书，制定了党员廉洁建设六项制度，公布了党员服务八项承诺，建立了全院职工医德医风档案。制定了《宁陕县医院行为规范》、《医德医风指导手册》和各科的文明用语，大力推行文明用语并张贴上墙。在住院部安装电梯，在门诊大厅设臵导诊台和专职导医，添臵候诊椅，提供饮用水，安装住院费用电子查询系统和电子药品价格显示牌。公布院领导投诉电话，建立投诉制度。简化服务流程，改变处方划价收费程序，‚120‛、孕产妇、因公负伤公安民警实行绿色急救通道。明确了院务公开的内容、形式，对涉及职工利益的岗位聘用、职称晋升、奖惩办法、设备采购、基础建设等问题实行公示和提交职代会决定。实行药品网上集中招标采购，建立了价格公示制、查询制、费用清单制，在各临床医技科室门口显要位臵制作了价格公示栏，将常用医疗服务收费项目进行了公示。定期召开工休座谈会，对病人、职工进行满意度调查，改进服务态度。

二、主要成效

通过创建活动，进一步增强了我院‚一切以病人为中心‛的服务理念，医院管理、医疗质量、医疗安全得到了持续的改进和显著提高。一是依法执业意识普遍增强。医院的各项诊疗活动按执业范围开展，医务人员自觉尊重病人权利，认真履行告知义务，维护患者的知情权、选择权、隐私权。各种告知文书、知情同意书等记录详尽规范，全院职工知法、懂法、守法意识和安全意识不断增强；二是核心制度落实到位。三级医师查房制度、危重病人及死亡病人讨论制度等核心制度执行良好，落实到位，医疗质量和管理工作再上台阶。近年来，诊断符合率、治愈好转率、抢救成功率、甲级病案率、处方合格率等几项重要医疗质量指标稳步提升；三是基础质量明显提高。通过基础质量十项达标的先后达标，明显的规范了我院的对基础质量的管理，提升了管理水平；四是两个效益稳步增长。通过等级医院的创建活动，社会各界对医院工作满意度逐年上升，医护质量和水平提高，较好的完成了各项目标任务，实现了经济效益和社会效益双丰收。

过去几年，虽然我院围绕创等达标开展了大量卓有成效的工作，取得了一定成绩，但我们也清醒地认识到我们的工作和广大群众的就医需求还有一定差距，我们真诚希望各位领导和专家为我院的科学管理，医疗质量持续改进，医院的改革与发展多提宝贵意见和建议，从而促进我院管理、医疗服务和技术水平再上新台阶，为广大群众的生命健康保驾护航，为县域经济的发展做出更多更大的贡献！

2010年医改暨医疗质量管理工作会议 大 会 交 流 材 料 之 三

以创等达标为契机推动医院科学发展

汉阴县医院

我院自开展二级甲等医院创建工作以来，各项工作都紧紧围绕医院管理、医疗服务、医疗质量与安全、技术水平与效率等核心内容，以持续改进医疗质量和保障医疗安全为着力点，以满足广大患者的需求为目标，对照评审标准，严格要求，逐项落实。

2009年11月2日，我院正式被省卫生厅命名为‚二级甲等医院‛，实现了全院342名员工梦寐以求的夙愿。今天，我们非常有幸在这里就创等达标工作，与各位领导、各位同仁分享交流。

一、坚持科学发展观，促进医院健康持续发展

几年来，医院坚持用科学发展观正确处理改革、发展和稳定的关系，在充分认清形势和正确估价医院现状的基础上，明确了医院发展定位及重点。统一全院职工思想，达成共识，制定形成了《汉阴县人民医院未来五年发展规划》，明确了未来五年的办院指导思想，工作思路和奋斗目标。那就是在‚质量求生存、管理出效益、科技促发展、服务树品牌‛二十字指导方针下，做到五个坚持：坚持发展是硬道理，用足用活国家卫生政策项目投入，解决医院住院楼、门诊医技楼等基础设施和医疗设备低端落后的问题；坚持把社会效益放在首位，充分体现政府医院的公益性质，全心全意为人民服务；坚持依法依规执业，所有医疗服务行为有章可循，有法可依，有制所规；坚持把学科建设和人才培养作为增强医院发展后劲的战略紧抓不放；坚持把医疗质量和医疗安全作为医疗工作的生命线。坚定不移地实施‚一二三四五‛工作思路：走具有大综合、小专科特色的现代化综合医院发展道路；逐步建成结构合理、素质过硬的专业人才梯队和精简高效的医院管理人才两支队伍；建立和完善综合目标责任制考核、全面质量管理、全成本核算三个体系；不断探索医院体制、技术、管理、服务四个创新；不断引导职工增强忧患意识、竞争意识、质量意识、发展意识、贡献意识五种意识。奋力实现两个目标：用两年时间创建成二级甲等综合医院；用五年左右的时间，把汉阴县人民医院打造成安康乃至陕南区域管理一流、技术一流、服务一流的县区级医院。

二、统一思想认识，努力形成等级医院创建工作的整体合力 一是广泛宣传动员，提高思想认识。通过召开全院职工动员大会、中层领导专题会议、外出参观学习等多种形式，广泛宣传等级医院创建的重要性和目的意义，提高全院职工的思想认识，增强了创建工作的紧迫感、责任感。二是健全组织，明确职责任务，确保了创建工作的顺利开展。三是强化学习培训，掌握创建标准。各科室组织对创建标准认真学习，同时还积极组织部分科主任、护士长参加了省市创建培训，多次邀请省市领导及专家来院指导创建工作。四是制定实施方案，强化任务落实，做到了有计划、有任务、有要求，并将评审工作任务层层分解，逐条逐项落实到各部门、各科室和个人。五是强化责任追究，强势推进创建工作，制定了奖惩制度。

三、狠抓医疗质量管理，确保医疗安全

医疗质量关系患者生命健康，是医院管理工作的核心和永恒主题。近年来，医院逐步建立了院、科质量管理组织，制定了各科室诊疗常规、操作规范、流程及应急预案手册；及时修订、完善了各项工作制度及人员岗位职责，并汇编成册；制定了全面系统的医疗质量管理和持续改进方案，加强了终末质量评审与考核，同时制定了新技术、新项目的准入审批制度，严把了临床从业人员准入关，并从严执行十五项医疗核心制度入手，全面加强了各项工作制度及工作规范的落实，从而加快了医院的制度化建设进程，有力地提升了医院规范化管理水平。在全面加强医疗质量管理的基础上，认真开展了十项基础质量达标工作，使医院的质量基础更趋牢固，重点科室及部位的基础设施建设有了明显提高和改善。同时，强化三基三严培训和考核,组织了对法律法规、应急预案、诊疗常规以及基本知识、基本理论、基本技能的培训与考核。并以医院管理年活动、创建等级医院为契机，抓医疗质量持续改进及医疗安全，将三基培训工作长期化，全面提高专科技术水平。

在健全质量控制体系及工作质量考核标准的基础上，我们有针对性地做好工作安排，全面加强了自查自纠及考核、整改工作。自二甲启动以来，我院通过扎实开展自查以及上级督导检查，依据检查中发现的问题，专题研究，切实采取措施落实整改，创建工作成效得到了巩固和提高。通过督导检查和强化整改，使我院‚一切以病人为中心‛的服务理念进一步加强，医院管理、医疗质量、医疗安全都有了持续的改进和显著提高，较好的完成了各项目标任务。

四、加强优势重点学科建设，增强医院核心竞争力

医院以‚创名院、建名科、出名医‛为目标，有计划地培植、完善专科建设。对于已批准的市级重点专科骨科、外一科、儿科、检验科，在资源配臵、设备设施、经费投入、人才培养力度上予以倾斜，各重点专科按照新技术、新项目准入管理的要求，积极稳妥地在科研、新技术、新项目方面不断创新突破，充分彰显重点专科的优势和特色。同时鼓励各科室积极开展新技术新项目，每年医院学术委员会对各科室开展的新技术、新业务、新项目进行评审，并拿出一定资金进行奖励，从而调动了全院职工科研积极性。各科室在保持现有优势和重点的前提下，制定了开展业务技术项目的计划，在确保二甲工作顺利完成的同时，充分利用现有条件，挖掘自身潜力，发挥学科优势，积极创造条件开展新业务,努力使医疗业务水平与医院等级同步提升。

五、加大基本设施投入，改善就医环境

我院的发展离不开县委、县政府对医疗卫生事业的关注和投入。近几年，医院积极争取国家专项资金及财政补贴，建设了连接楼工程及符合国家标准的传染病区；启动了消毒供应中心的建设和手术室的改建工作，并顺利通过了手术室和供应室达标验收。在资金短缺的情况下，多方筹措资金，先后完成了放射科射线防护改造、门诊楼前场院地面改造；改造了综合楼门诊、住院楼，对病区配备了空调、热水器、电视、电话等，还建了洗衣房，更换了病区病床、被褥等设施，规划了花园、修建了凉亭、阳光雨棚、硬化了医疗区道路，为患者创造了一个整洁优美、安全舒适的就医环境。目前，6000平方米的七层综合住院大楼项目即将竣工，新住院楼建成后将新增床位100张，能有效缓解患者住院难的问题，同时有计划地更新了与学科相应的设备，利用政府贷款、融资等手段，引进彩超、数字胃肠机、DR、运动踏车、眼科AB超、C型臂等大中型及常规医疗设备，使医院的综合实力得到了进一步增强。

六、营造医院文化，凝聚精神力量

医院文化是医院的灵魂和精神支柱。一是结合医院发展战略，制定了文化建设五年规划，确定了文化建设的基本内容，并分步实施，确保医院文化建设有序开展。二是以患者需求为出发点，通过文化建设打造人性化服务平台，从文化制度和文化形象入手，在全市率先实行视觉识别系统，统一医院标识，确立了医院院徽和‚敬业、诚信、求精、创新‛的院训、‚一切以病人为中心‛的服务理念和‚质量求生存、管理出效益、科技促发展、服务树品牌‛的办院方针及‚创名院、建名科、出名医‛的品牌思想，编写了对该院文化建设具有很强指导意义的《医院文化手册》，使先进的医院文化理念深入人心。三是经常开展形式多样的文化娱乐活动和社会公益活动，把职工凝聚在医院文化的阵地上，使职工在高品位的文化氛围中增强了使命感、荣誉感和自豪感。四是经常组织部分科室专家开展下乡送医送药活动、定期到福利院开展扶贫帮困、号召职工开展义务献血等活动。通过医德医风教育和治理商业贿赂活动，进一步强化工作人员职业道德素养。

通过全院工作人员的不懈努力，医患关系更加和谐，门诊、住院患者、医保单位和社会各界对医院工作满意度逐年上升，医护质量和水平大大提高。2009年，我院业务收入达4792万元，比2008年增长31.18%、门诊人次达 137610，增长17.98%、住院人次达7708 人，增长 7.59%，较好地完成了各项目标任务，实现了经济效益和社会效益双丰收。并先后获得2005-2009全省医院管理年活动先进单位、万名医师支援农村卫生工程先进集体、安康市医院管理年先进集体、全县综合目标管理先进单位等多项荣誉。

虽然我们在二级甲等医院创建方面，开展了大量卓有成效的工作，但我们也认识到，我们的工作离广大患者的期望还有差距，我们真诚希望领导和同仁为我院的医院管理、医疗质量持续改进、医院的改革与发展等方面多提宝贵意见和建议。我们一定虚心听取，并根据反馈意见改进工作中存在的不足。我们会以饱满的热情、负责的态度和实事求是的精神，努力改进，不断完善，促进我院管理服务和技术水平再上台阶，真正打造陕南一流县级医院。

2010年医改暨医疗质量管理工作会议 大 会 交 流 材 料 之 四

整合资源 优化机制 全力支持发展中医事业

石泉县中医医院

石泉县地处安康西端，与汉中的西乡、洋县、佛坪3县接壤，地形呈‚两山夹一川‛之势。全县总面积1525平方公里，辖8镇7乡，202个行政村。作为一个只有18万人口的小县，在安康市人口排序中名列第7位。在我们县委、县政府及各级主管部门的正确领导下和亲切关怀下，经过不懈努力，我院在近4-5年发展较快，开展的医疗服务项目逐年增加，医疗服务质量逐步提高年门诊量近7.5万人次、年住院病人达3000余人次，手术台次1000余台次，2009年业余收入是2004年前年业务收入的7倍。医疗设备配有双排螺旋CT、DR、电子腹腔镜、C型臂X光机、全自动生化仪、电子胃镜，彩超等；新建9800平方米的石泉县中医院门诊住院综合大楼已成为石泉县城一道亮丽的风景线，县委、县政府主抓的‚民生工程‛再一次展现在市民面前。新大楼配备有中央空调、中心供氧、中心呼叫、消防自动报警灭火、电梯、电视监控系统等。设有内、外、骨伤、肛肠、针灸等门诊科室21个，病区四个，设臵病床160张，服务能力显著提高，极大的改善了病人的就医环境和住院条件。2009年以851分的好成绩通过二级甲等医院评审，成为安康市第二家二级甲等中医医院。

一、统一思想认识，健全组织机构

2008年初，我院正处于整体迁建时期，旧的业务用房面积小，且房屋破旧，住院条件差，而新的门诊住院大楼尚在建设当中，因建设资金缺乏欠下一千多万元的外债。在此非常时候，我院领导班子不怕困难，根据省中医药管理局《关于开展中医医院等级评审工作的通知》精神一手抓基建，一手抓创二甲工作，把创二甲工作轰轰烈烈开展起来了。我院由于建院时间短，设备短缺、陈旧，重要的是人才梯队建设尚未完成，创建工作面临诸多困难。为此，医院多次召开会议，研究创建工作，院委会及中层干部形成共识后召开了全院职工动员大会，使全院职工认识到医院发展如逆水行舟，不进则退。要想突破发展，必须以创二甲工作为突破口来全面提高医疗服务质量和管理水平。在创建的第一阶段利用会议标语、黑板报、医疗简报、院务公开栏等多种形式广泛宣传我院创‚二甲‛工作的意义及相关要求，在全院营造创等级医院的浓厚氛围。与此同时，严格按照《陕西省医疗机构临床基础质量考评标准》和《陕西省中医医院管理评价指南实施细则及评价考核评分方法（试行）》制定了《十项达标及创‚二甲‛工作实施方案》，成立了由院长任组长、副院长、书记任副组长的创建‚二级甲等中医医院领导小组‛，下设‚二甲‛办公室，由主管副院长兼任办公室主任，抽调专人办公。建立院科两级质量管理组织，健全各项规章制度和岗位职责。将创建任务层层分解、逐级落实、层层把关。

二、认真查找问题，积极以查促改

自2008年以来，共接受市卫生局五次督查，多次主动邀请上级医院专家来院就重点部门如手术室、供应室、感染办等进行检查指导，认真学习督查意见，积极整改。二年来，邀请上级医院10余位专家计50余人次来院指导。新添臵了酶标仪、除颤监护仪、急救呼吸机、麻醉呼吸机、全自动血球分析仪、全自动生化分析仪、牙科综合治疗仪、发电机等必需设备，新建了消毒供应室、输血室、生化室、胃镜处臵室等标准化科室。为创建工作提供了有力的技术保障和设备保障。

三、重视人才培养 强化人员培训

医院要发展，人才是关键。为此，我院采取了多种形式优化专业人员结构，提高整体医疗技术水平，增强发展后劲。先后选派十余名青年骨干到省市医院进修深造，参加省市学术会议及各种培训100余人次，请上级医院专家讲课指导30余人次。多次到西安、武汉、十堰等地的医学院校招聘本科毕业生十余人，其中中医药人员6人，从其它县选调业务骨干4人。同时，大力强化医务人员培训工作。医院成立了‚三基三严‛培训考核领导小组，制定了切实可行的培训考核计划和奖罚措施。培训工作以科室为主导，每周进行一次，每月考核一次。医务科、护理部、药剂科每月再对医、药、护、技人员进行相关专业考核，考核成绩全院通报。奖优罚劣。对于心肺复苏、体格检查等重点内容更是采取了反复培训的方式，专题请市中心医院、市中医医院5位专家来院指导，并对我院各科主任进行考核。每月开展西医人员学习中医药基本知识，促进中西医结合中青年人才脱颖而出，为医院可持续发展奠定了坚实的基础。

四、突出质量第一，坚持中医为主

我院始终把医疗质量管理放在突出位臵，常抓不懈。先后充实调整了院科两级质量管理组织机构，制定了较为全面、系统的质量管理与持续改进方案，明确各级责任，层层落实任务。医务科、质控科、护理部、感染办、药剂科等职能部门经常深入一线，对科室工作进行督导检查，定期考核，对存在的问题现场反馈，能解决的要求立即改正；对牵涉面较广且带有普遍性的问题，及时出台措施加以纠正，对质量问题较为突出的科室，书面反馈并提出具体的整改要求，限期进行整改。通过开展持续质量改进，逐步实现了诊疗环节抓质量，医务人员重质量，医疗文书看质量，齐抓共管促质量的良好工作氛围，各项质量指标逐月提升，去年六月市卫生局授予我院内镜消毒等七项基础质量管理为达标单位。在临床工作中，以加强医疗文书书写质量管理为突破口，强化质量意识，严格按照病历书写规范、处方管理办法等，加大对医疗文书的考核力度，严把病历‚三关‛，实行激励机制，甲级病历每份给病历书写者予以奖励，丙级病历每份给病历书写者予以处罚，在当月工资中兑现。通过奖罚措施的兑现，提高了医生的质量意识，病历书写甲级率达到90%以上。为充分发挥中医药的特色和优势，我院确定了院有专科、科有专病、人有专长的办院思路，结合临床需要，确定发展方向。我院骨伤科于2008年底顺利通过市卫生局验收，被评为市级重点中医专科。针灸推拿科通过积极开展中医诊疗服务项目，已通过第二批省级重点中医药专科验收。确定了10个中医专病，整理出37个中医诊疗项目。目前，骨伤科、针灸推拿科不但在我县境内具有一定的影响力，而且吸引了邻县不少群众慕名前来就医。科室门诊中医治率达78%，病房中医治疗率达62%。

五、强化工作措施，加强安全管理

在日常工作中，我院始终把抓医疗安全放在工作首位，大力加强医疗安全管理。建立健全医疗安全管理组织，狠抓核心制度落实，严格要求临床各科室合理用药，合理检查。落实首诊负责制，并制定了门诊转科病人陪送制度。在每周的行政大查房和业务大查房时将核心制度的执行情况作为必查内容，列入医务人员应知应会重点，要求大家熟练掌握，严格执行。同时，注重加强医患沟通，做好服务细节。为加强医患沟通，建我院通过广播、护理宣教、出院病人电话回访等方式真诚地与患者及家属进行沟通，让患者了解诊疗过程、用药和手术的必要性、疾病的预后情况及医疗费用使用情况等，并请他们投票参加优秀医生、优秀护士的评选活动。在沟通活动中，努力满足患者的知情权，尽量把医患纠纷隐患消灭在萌芽状态，构建和谐医患关系。定期开展全员质量安全培训，在全院职工心目中牢固树立质量安全意识，始终将患者的医疗安全臵于首位。同时针对各种意外伤害事件制订详实的操作性强的应急预案，并多次组织全院职工进行消防及急救演练，不断提升我院的应急能力。经常对安全隐患进行排查，发现问题及时改进。

六、培育医院文化，提升服务水平

‚看一个病人，交一个朋友‛ 是我院构建和谐医患关系的长远目标，也是我院一个常抓不懈的工作主线。在实际诊疗服务中，我们要求把病人做为我们的朋友来看待，要求医护人员微笑服务，特别是护理人员在日常工作中，不直呼患者姓名，不以床号直呼患者，对患者无论长幼贫贱，做到呼叫带尊称，把亲情化服务融入工作当中，努力拉近医患之间的距离。处处体现人文关怀，千方百计为患者就诊提供便利。在门诊大厅、住院病区设立了就诊流程指示图，所有病房安装了病员呼叫系统，配备便民服务箱、轮椅和担架等。对常用药品价格及医疗服务价格均进行公示，对住院患者实行一日清单制，对患者不明白的收费可以随时查询。我院把关心职工生活作为思想政治工作的先导，医院职工、家属和父母生病住院，院领导亲自探望；对离退休人员生病，医院领导班子成员亲自登门拜访，使职工充分感受到大家庭的温暖。实行院务公开，政务公开，重大决策公开，药品采购和设备采购集体决策并提前公示。尊重广大职工的知情权利，努力培养人人爱护医院，人人关心医院发展的主人翁精神，使医院凝聚力不断增强，职工的工作热情不断提高，服务态度不断改善，群众满意度不断提高。

七、几点体会

通过近两年的创建工作，特别是我院能够取得今天的成绩，我们深深体会到：一是领导重视，部门支持是关键。一个单位事业的发展离不开政府的领导，更离不开个兄弟单位的关心和支持。中医院在发展过程中，得到各级领导的高度重视和社会各界的广泛关注，是医院发展的关键；在基本建设和人才队伍建设上县委、县政府是非常支持的。二是加大投入，政策保障是基础。常言道‚巧妇难为无米之炊‛。在目前财政体制下，加大投入和政策保障是卫生事业发展的基础。中医院整体迁建工程，政府决定新建用地实行有偿划拨，减免资金，同时还为中医院购臵医疗设备，加快了中医的发展。三是班子团结，强化管理是根本。一个好的院领导是医院发展的前提，配备一个高效务实的领导班子，建设德才兼备的一支专业技术队伍，是医院发展的基石。强化管理、提高医疗质量、保障医疗安全是医院赖以生存和发展的根本。我院通过整体搬迁、二甲创建使就医环境、医疗设备、医疗服务水平、医院管理水平、职工素质和医院的综合实力都上了一个新台阶，极大地提高了我院的医疗服务能力；但我们仍存在很多不足，我们将通过更进一步的努力将石泉县中医医院建设成让领导放心、令广大人民群众信赖的医疗机构。

2010年医改暨医疗质量管理工作会议 大 会 交 流 材 料 之 五

发挥优势特色

提高服务水平

全面推进省级示范中医院创建工作

安康市中医医院

医院管理年活动开展以来，我院始终围绕管理年活动主题，将‚质量、安全、服务、费用‛核心要素贯穿于各项工作中，每年有安排、有重点、有落实，自2005年开展以来，连年得到省卫生厅、中医管理局、医院管理年检查组的充分肯定。2009年，我院提出了创建省级、国家级示范中医院的宏伟目标。通过狠抓医院内涵建设，强化医疗服务质量，坚持‚树名医、建名科、创名院‛的发展思路，不断完善基础设施建设，大力推进中医药文化建设，确保‚三甲‛中医院内涵质量，医院的综合实力得到了显著增强。我们的具体做法是：

一、以为质量和安全为基石，促进医院科学规范管理

提高医疗质量是医院各项工作的核心和永恒主题，我们通过开展医院管理年活动、百日医疗安全检查活动、医疗质量万里行活动、全员岗位大练兵大比武活动等有效载体，不断强化医院内涵建设，促进了医院规范化、科学化管理。一是狠抓依法执业，严格各项准入制度，对新近人员建立有效的培养和约束机制，增强了医务人员规范执业意识；二是狠抓业务素质，积极开展‚三基三严‛训练及医疗安全教育和法制教育专题培训，建立和规范全体医护人员基本技能训练机制，提高全员业务素质；三是狠抓质量控制，抓好基础质量管理，重视环节质量干预，强化终末质量考核，切实提高甲级病案率。

二、以重点专科建设为抓手，不断促进学科建设。

中医的发展重点在于特色专科建设。我院不遗余力狠抓专科建设，对重点专科实行投资优先、岗位设臵优先、人才引进优先、职称聘任优先、进修学习优先的政策，力求把优势专科做大、做强、做精。一是先后出台了《安康市中医医院中医药特色建设规划》、《重点专科建设发展规划》、《中医专病门诊、重点中医专科建设方案》、《中医专家查房制度》等，规范建立了40多个中医专病门诊；二是在中医特色建设中，加大了临床科室中医药特色建设力度，中医专家对口参加手术科室病区查房，对围手术期病人进行中医辩证施治，切实提高中医参与率、治疗率；三是大力发展中医药养生康复业务，建立了中医治未病科，充分发挥中医药养生保健、防病治病的特色优势；四是构建龙头学科、重点学科、特色学科三级学科体系，加强对专科的宣传和包装。我院骨伤科为国家中医药管理局‚十一五‛重点建设专科，脑病科和肛肠科为省级重点专科建设单位；有15个市级重点专科；眼科和肛肠科为市级诊治中心。并已申报成立安康市眼科医院和筹办安康市肛肠病专科医院。目前，已基本形成了院有专科，科有专病，医有专长的发展格局。

三、以人才培养为基石，构建高素质的人才梯队。

我们以实施‚特色专业工程‛为引领，构筑高规格人才培养平台，紧紧抓住‚引进、培养、用好‛三个环节，坚持‚厚基础、宽知识、强能力‛的培养方案，大力实施‚人才引进‛、‚人才推出‛、‚留住人才‛三大人才战略，把特色专业人才培养作为学科建设的重要内容，提升到医院可持续发展的战略高度加以重视。一是通过名师带徒，加快高层次中医药继承创新型人才的培养，确定省级‚师带徒‛两对和院级‚师带徒‛两对，制定了三年带教计划和考核细则，组织学术继承人按期参加省中医管理局集中理论学习；二是通过临床进修，加

大对学科带头人、中青年骨干及专科专病人才的培养；三是邀请知名专家定期业务指导和抓好住院医师规范化培训；四是做好对‚名医之星‛的宣传，目前我院有全国中医临床研修项目学术继承人1人，市级中、青年名中医6人。通过人才培养，专科诊疗水平显著提高，学术影响力明显增强。今年我院开展了学科带头人、业务骨干、‚启明星‛人才推荐选拔工作，构建高素质的人才梯队。

四、以科技强院为支撑，不断提高医院的科研能力。

在突出中医药特色优势的基础上，我们不断引入现代化医学技术与成果，作为中医药发展的支撑条件，而医学科学技术的现代化必须依靠科技进步与科技创新。近年来，我院坚持‚科技强院‛战略，以科技创新促临床医疗技术的发展，采取政策扶持，加大奖励力度，对获得科技进步奖的项目，参照省、市奖励标准，医院给与同等奖励，院内开展的新技术新项目给予年终一次性奖励。仅2008、2009两年，医院获省政府科技进步三等奖二项，市科技进步一等奖三项，二等奖两项，有三项科研项目荣获第三届陕西省科技调研成果三等奖。提升了各专科的声誉，加快了学科的建设，打造了医院的品牌。

五、以加强医院文化建设为引领，提升医院核心竞争力 医院文化是医院在长期发展过程中的文化积淀，是医院生存和发展的精神支柱和内在动力。我们通过加强医院文化建设，增强职工的凝聚力，从而提升医院的核心竞争力。一是制订了《安康市中医院中医药文化建设实施方案》，对医院价值观念、行为规范、环境形象等方面进行了统一规划，确立了‚厚德、精医、求实、创新‛的医院精神和‚质量兴院、诚信为本‛的服务理念，医院的院徽和主体色调已作为医院的标志被广泛运用于医院标识系统中；二是把诚信医疗、满意服务作为追求目标，编印了《安康市中医院员工行为规范》，每年

开展各种优质服务和礼仪培训，将优质服务贯穿于工作始终，有效的推动了医疗服务水平的全面提升；三是加强文化宣传，创办了医院内部报纸——《安康中医》，扩大了医院对外宣传窗口，提供了职工学习交流的园地，提升了医院的知名度和美誉度。

通过强化内涵，细化管理，突出特色，医疗服务质量进一步提高，管理更加规范，各项业务质量指标不断攀升，收到了较好的社会效益和经济效益。在医院基础建设期间，业务收入同比增长22.7%，门诊人次同比增长33.3%，住院人次同比增长15.7%，床位使用率为98%，而人均门诊费用110元，人均住院费用4631元，居同级医院较低水平。2009年我院顺利通过省级示范中医院的达标验收，被省中医管理局再次确定为省级示范中医院，同年被卫生部和国家中医药管理局授予全国医药卫生系统先进集体。

百尺竿头，更进一步，我们将进一步加快中医院建设步伐，切实提高中医药服务能力，全面提升医院管理水平和医疗服务水平，更好地发挥中医龙头和示范作用，同时将以门诊综合大楼投入使用为载体，朝着国家级示范中医院的目标昂首阔步，不断前进，为发展中医事业做出更大的贡献。

2010年医改暨医疗质量管理工作会议 大 会 交 流 材 料 之 六

以等级评审为抓手，全面 提高医院综合质量管理水平

安康市人民医院

安康市人民医院位于美丽的汉江北岸，前身系安康铁路中心医院，是一所集医疗、预防、保健、教学、科研及康复为一体的综合医院。全院占地面积16100平方米，现有职工508人，病床350张。自2007年以来，医院以等级评审为抓手，精心组织，加强管理，全面提高医疗综合质量管理水平，2010年上半年顺利通过省卫生厅二级甲等医院复审。目前，医院正向更高更远的目标奋斗。下面，将我院创建二级甲等医院过程中的一些做法和体会给大家汇报如下。

一、基本做法

（一）高度重视，广泛动员，强力营造医院等级评审氛围。评审工作启动之初，医院及时成立了二甲评审工作领导小组，由院长任组长，下设办公室。院长负责二甲复审的全面工作，主抓医院管理与财务，其他3名主管院领导分别负责医疗、护理、医技质量、医院感染、后勤管理以及服务质量管理，二甲办负责日常督促检查、上报资料等工作，制定下发了《安康市人民医院关于开展二级甲等医院复审工作的实施意见》和《安康市人民医院等级复审工作目标管理责任书》，做到领导有分工，科室有目标，职工有任务。在此基础上，为调动全院干部职工的积极性，医院多次组织召开科主任、护士长会议，对医院等级复审工作进行安排部署，先后多次组织相关人员赴凤翔县医院等兄弟单位学习借鉴先进经验。医务科、护理部、质控科、控感办、党办等职能部门采用张贴标语、悬挂横幅、业务查房、晨会等多种形式进行广泛宣传，统一思想，提高认识，努力在全院营造人人知复审，人人谈复审，人人积极参与复审工作的浓厚氛围。

（二）完善制度，狠抓落实，促进各项医疗质量创等达标。