创建人民满意医院和十项基础医疗质量工作汇报

第一篇：创建人民满意医院和十项基础医疗质量工作汇报

湟中县第一人民医创建人民满意医院

和十项基础医疗质量工作总结

各位领导、专家：

大家好！首先我代表湟中县第一人民医院全体职工对各位领导、各位专家莅临我院检查指导工作表示热烈的欢迎！请各位领导、专家对我院的工作多提意见、建议，我们努力改进工作中存在的问题，促进我院工作向前发展，下面我就我院创建人民满意医院工作做一简要汇报，不妥之处请指正。

一、医院基本情况。

湟中县第一人民医院创建于1950年，经过58年的发展，现已成为一所集医疗、预防、保健、康复、教学为一体的综合性二级甲等医院。目前设置床位120张，职工193人，其中专业技术人员155人（高级职称9人，中级职称47人，初级职称99人）。设有内儿科、妇产科、外科、急诊科、门诊等18个临床、医技科室。拥有CT、彩超、C臂机、胃镜、500毫安X光机、全自动生化分析仪等医疗设备。2008年门诊49434人次，住院4423人次，年业务收入1173万元，比去年同期增加282.4万元，其中药品收入582.8万元，医疗收入574.8万元，同比增长51.6%，药品收入占业务收入49.7%，下浮4.5%，固定资产2387万元，增加了354.9万元，同比增长17.5%。

二、创建人民满意医院、十项基础医疗质量管理工作情况。

（一）成立领导小组，加强宣传学习，营造创建活动的良好氛围。3月份成立了创建人民满意医院领导小组，制定了实施方案，进

行了责任分工，由医务科、院办具体负责实施工作。组织职工学习了市、县卫生局下发的《关于开展县级卫生行政部门规范化建设和农村卫生机构标准化建设的活动方案》、《创建人民满意医院活动实施方案》、青海省卫生厅《关于在全省县级以上医院开展十项医疗基础质量评价管理活动通知》、市卫生局转发的《2008年医院管理年活动实施方案》等有关文件精神，积极落实十一项便民惠民措施。先后举办黑板报5期，制作条幅8条，进行理论考试二次，职工每人写学习笔记和心得2篇，全院开展了“我为医院发展建言献策”和“学习沈阳军区202医院专家精湛医术，良好的敬业精神”主题活动，通过宣传学习，在全院形成了创建人民满意医院的舆论氛围。

（二）对照标准自查自纠，夯实基础。

医院向各科室下发了《青海省县级综合医院标准化建设考评细则》、《县级综合临床科室技术水平》、《创建人民满意医院实施方案》、《十一项便民惠民措施》和《十项基础医疗质量评价项目》等文件，要求各科逐条逐字地对照检查，发现问题立即整改，科室解决的问题由科室限期整改，科室解决不了的问题，召开院委会，由医院负责解决。

医务科、护理部完善相关规章制度，严格执行医疗质量和医疗安全核心制度，积极贯彻执行《执业医师法》、《医疗机构管理条列》等法律法规和诊疗及护理操作规范，做好依法执业行为规范。医院每月26日对各科医护质量和医技质量进行绩效考核。针对市、县卫生局标准化建设督导工作中提出的意见建议，医院召开会议，制定整改措施，2解决存在的问题，对一时不能解决的问题在今后的工作中努力去解决。

（三）强化领导班子，狠抓学科建设。

根据医院管理年的有关要求，医院将财总务科分设为财务科和总务科，成立了功能检查科，开设了感染病科，将大外科分为普外科和脑外科，进一步完善了科室建设，明确了职责，规范了管理。针对个别科室主任、护士长退休和年龄问题，调整了中层干部，通过组织考察，民主推荐，选拔了9名年富力强，有工作责任心的同志担任科主任护士长，强化了中层班子建设。

（四）开展三基三严理论考试和技术练兵、岗位比武活动，提高医务人员的医学理论和技术操作水平。

为了提高广大医务人员的整体业务水平，通过走出去请进来的方式，先后选派15名医务人员到省级医院进修学习，90名参加了省、市医院组织的各种学术会议，10名医务人员参加了医护本科和大专学习，邀请省级专家教授讲课3次，本院业务骨干讲课15次。为了进一步提高医护人员的理论和业务技术操作水平，结合护士节活动，4月份对医生、护士分别进行了“三基三严”理论考试、病历书写和四项基础护理技术操作比赛。利用沈阳军区202医院专家帮扶之机，请专家讲课20次，教学查房96次，手术带教33人，开展新技术5项。对试用期满的1 7名医护人员，通过考核被聘用为我院专业技术人员，从事临床诊疗及护理工作，加快了人才培养。

（五）加强医院信息化建设，实行电子病历和电子处方，为患者

提供方便快捷服务。

严格贯彻 执行 《处方管理法》、《病历书写基本规范》和 《青海省病历书写规范》、《基础护理质量管理规范》等规章制度。通过每月综合目标检查考核加强门诊、住院病历书写质量及急救急诊质量。为加快医院信息化建设，全面提升医院管理水平，在资金紧张的情况下，给各科购置45台电脑，完成了电子病历、电子处方系统的安装，同时举办计算机培训班2期，提高了医护人员操作水平。电子病历、电子处方实施，优化了服务流程，减少了中间环节，为病人节约了时间。另一方面减小医生、药剂人员劳动强度，用更多时间投入到为病人服务中去，用更多的精力提升技术水平。

（六）加强卫生支农和巡回医疗车工作，开展送医下乡献爱心活动。

先后到上新庄、田家寨、汉东、土门关等乡镇开展送医下乡89次，共进行健康检查、义诊3200人次，免费做心电图、B超检查450人次，为贫困患者减免 4.8万元，为土门关卫生院选派了一名内科医生进行了为期3个月的医疗帮扶，派妇产科、内科、外科3名医务人员对上新庄卫生院进行了为期1年的对口帮扶，重点加强内科和外科建设。免费代培15 名基层卫生院专业技术人才，完成了县卫生局规定的卫生支农活动。

（七）加强基础设施建设，改善就医环境。

在资金紧缺的情况下，筹资购买了办公桌、椅、健康教育黑板、电教设备，装修了高压氧舱、CT室，改造了住院部病房，维修了供

4暖锅炉。门诊大厅、急诊科、妇产科、综合病房挂上健康教育画和农民画和书法作品，丰富了医院文化。

（八）开展创建平安医院和满意医院，加强精神文明建设。

认真贯彻市、县卫生局关于创建“平安医院”和人民满意医院文件精神，加强社会治安综合治理及“五五”普法工作。制定了社会治安综合治理、创建平安医院和满意医院活动方案，加强医疗护理安全管理制度，安全用药管理制度及剧、毒、麻、高危险药品的管理制度和院内感染、安全管理制度。投资3万元安装智能摄像监控系统一套，对重点部门、仓库、药房、收款室、住院部和门诊部大厅等地进行安全监控，安装消防应急照明灯25盏，购置消防灭火器40具，对员工进行消防培训，从人力、物力上确保医院平安，为创建平安医院和满意医院奠定了良好的基础。

湟中县第一人民医院

2008.11.09

第二篇：创建人民满意医院

“创建人民满意医院”工作总结根据县纠风办，县卫生局关于在卫生系统开展“创建人民满意医院”活动精神，结合我院实际，按照“创建人民满意医院”活动实施方案，扎实开展了创建活动，使广大职工的思想道德素质，业务水平，服务质量明显提高，服务态度明显改善，现将我院创建活动汇报如下：

一、围绕服务态度，服务能力，立足本质岗位抓创建 我们医院的服务对象主要是农民群众。他们对卫生院的诊疗水平低，就医药费用高的意见最大。我们把化解民怨，创建人民满意乡镇站所，作为这次创先争优活动的重要目

标。通过管用的措施、具体的行动，给人民群众办“看得见、摸得着”的实事、好事。一是转变服务观念体现一个“诚”字。我们开展了“假如我是一个患者”的换位思考活动。要求医护人员舍身处地的为患者的心情、病情考虑，变被动为主动服务，让医护人员从思想上转变服务观念，认识到提高服务质量的重要性和紧迫感。二是提高业务技术体现一个“勤”字。采取“送出去、请进来”及“岗位实践练兵”等办法，要求每位职工勤学苦练、精益求精。三是加强管理体现一个“严”字。建立健全全院管理制度和绩效考核制度，打破平均主义，实行以岗定人，严格执行按劳分配

制度，充分调动职工的工作积极性。四是推行惠农政策体现一个“实”字。实施了“天使工程”，将五保户、特困户及慢性病患者确定为天使工作服务对象，可享有合疗报销剩余的部分，我院再给予20%的减免；住院期间，救护车免费接送；建立健康档案，享受每年定期上门健康体检服务。今年全年上门服务498人次，免费接送病人46人次，免费健康体检1100人次。

二、以实际出发，抓住核心，在特色科室建设方面抓创建

我院是一所乡镇卫生院，由于起步晚，底子薄，政策落实不到位，投入不足，设施等各方面的问题制约了中医药的发展，我们根据医院中医专业人员多，中医针灸理疗特色突出，因此我们采取突出中医优势，搞好专科建设，走中西医结合的道路。同时我们加快转变思想，更新观念。以诚信服务、以质量求生存。要多措并举、提高综合技术，水平。主动突击，注重人才培养，要积极鼓动职工开展业务学习，提倡优良作风。强化内部管理，建立健全机制，认真制定各类人员的继续教育培训方案和实施细则，建立严格的考核制度，打破铁工资制度，实行按劳分配，多劳多得。

三、服务基层，在实现公共卫生服务均等化方面抓创建 加强村卫生室建设，逐步提高乡村医生医疗技术，实现

小病不出村，常见病不出乡的目标；真正突出公共卫生服务均等化，我们对已建成的7个标准卫生室投资7000余元，在药品、规章制度、医疗文件等进行了规范，对全镇乡医进行了两轮集中培训、制定了村卫生室工作考评办法。今年全年白坪、东营被评为先进村卫生室，全年医院投资3000元对全镇1100余名65岁以上的老年人进行了免费健康体检。6000多人建起了健康档案。真正让广大群众享受公共卫生均等化带来的实惠。

四、加强医德医风建设，在促进行业作风方面抓创建 结合创先争优活动，我院把创建活动作为此项活动的主要内容，先后邀请病人、病人家属召开行风建设座谈会，征求意见、建议并及时解决，至目前召开生活会3次，60余人参加，就医院的医德医风，医护质量，技术水平，就医环境等方面进行了社会问卷调查，综合满意率93.7%。

实施医学伦理教育，增强做合格医务工作者的使命感，利用院周会，支部会，组织全院医护人员逐条学习，宣讲医务工作者的职业特点和职业规范。开展宗旨教育，增强全心全意为患者服务的责任感。重点引导广大医护人员弄清医患关系。忆传统，使大家懂得救死扶伤，实行革命人道主义，对工作极端热忱，对技术精益求精，面向基层，面向患者，无私无畏，任劳任怨，珍惜广大患者的信任，具备廉洁自律的高尚医德，是做医务工作者的骄傲和自豪。对照《医务人员医德规范》，组织全院医务人员开展“四查、四看”活动，即查个人思想，看全心全意为患者服务的宗旨树得牢不牢；查技术水平，看是否精益求精；查服务态度，看对患者有无生、硬现象；查廉洁行医，看有无以医谋私，吃请拿红包现象。

通过开展“创建人民满意医院”的活动，医院各项规章制度得到进一步完善和落实，广大医务人员的思想觉悟得到了提高，医护人员的业务素质，奉献精神得到加强，医院的就医环境得到明显改善。在今后的工作中，不断总结经验，弥补不足，建立长效机制，把工作做实、做好、做细、真正达到“人民群众满意医院”的目标。

真武洞卫生院

二0一0年十一月一日

第三篇：创建人民满意医院汇报材料

创建人民满意医院汇报材料

评审组的各位领导、专家大家上午好：

为贯彻卫生部“以病人为中心，提高医疗服务质量”的医院管理年和北京市“创建人民满意医院”活动，医院要求全体医务人员要牢固树立“以病人为中心”的服务理念和为人民服务的宗旨，加强医院管理，改善服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，降低医疗费用，推进医院管理的科学化、规范化和标准化建设，根据我院的实际情况，开展了医院管理年活动“创建人民满意医院”的一系列活动，现将一年多的准备工作汇报给评审团的各位领导和专家。

一、基本情况：我院建于1953年，已有50多年的历史，1989年成立精神卫生保健所，1998年通过二级医院评审，并通过人事局批编成立平谷区精神病医院，我院是精神病专科的二级医院，所以综合科的诊疗设备和医疗技术水平都无法和区医院、二院相比，甚至差距很远，我们非常愿意评审组的各位专家提出宝贵的意见，以便我们今后的工作能够更好的开展。

二、动员部署阶段（2005年6月）

我院于2005年6月开始开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量，创建人民满意医院”活动。医院领导高度重视，结合医院工作实际，专门召开会议进行研究，成立了“创建人民满意医院工作领导小组”，谭院长为组长、几位副院长及各科室负责人为成员，并对开展“创建人民满意”活动进行了周密的计划和总体工作部署，同时下发《医院管理年和创建人民满意医院考核评价标准》，作为加强医院管理和评价工作的依据。坚持把追求社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位，健全医院的“质量、安全、服务、费用”等项管理制度，不断提医医疗服务质量和水平，使医疗服务更加贴近群众，贴近社会，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。为完成“医院管理年”和“创建人民满意医院”活动的准备、动员和组织发动工作，医院多次召开动员会，并利用悬挂横幅、宣传栏等多种形式对这一活动进行广泛宣传，使创建人民满意医院的精神深入人心。

三、组织实施阶段（2005年7月-2006年3月）

在开展“创建人民满意医院“活动过程中，我院严格执行卫生部的工作要求，统一思想，明确目标，并将广泛征求群众意见，自觉接受群众监督评价。以期实现在医院管理、党风廉政建设、业务水平、服务质量等方面得以全面提高的目的，以推进我院管理的科学化、规范化和和化建设。

（一）严格依法执业，保障医疗安全。

为增强全体医务人员的法制观念，提高依法行医、依法执业的自觉性，我院曾多次聘请杨院长进行相关法律、法规的业务知识培训。为进一步提高医疗质量，保障病人的医疗安全，减少医疗纠纷，谭院长在全体职工大会上多次强调医疗安全的相关问题，学习相关的医疗卫生法律、法规、规章等，并把北京市医疗事故处罚办法下发到每一位职工手中。

（二）加强业务知识培训，提高医疗质量

为加强基础医疗和护理质量，我院每月对全体医务工作者进行三基三严的知识讲座。每季度对住院医生进行心肺复苏、气管插管、急救等基本技能等演练。每个科室每月还要有一次相关的业务知识培训，强化了住院医生的医疗基本知识和基本技能，提高了医疗质量。

（三）提升服务，方便病人就医。

1、在这次管理年和创建人民满意医院活动中，做到规范、准时出诊，缩短病人等候时间。挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤１０分钟。

2、为给病人提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施，我院2005年在资金紧缺的情况下，全体职工集资购买了电梯，解决了手术患者和危重患者的上楼难问题。并在病房统一安置了201电话，给住院病人解决了打电话难的问题。并在门诊大厅增设导诊咨询台，配备候诊椅，饮水设施、轮椅。

3、由于我院是精神科专科医院，位置相对较偏僻，为给全区的患者提供方便，我院在精神科大夫较紧张的情况下，仍在每月3、18派大夫到华山医院坐诊，每月5、20日到大兴庄坐诊。

4、病人家属对精神疾病知识的了解对于精神疾病患者的诊疗和康复是非常有益的，为能够得到家属的积极配合，我院每年要面向家属及患者举办3-4次免费知识讲座，内容主要涉及精神健康与精神病，精神病患者的家庭护理，在家庭中如何与精神病患者相处，精神病的常见症状，精神康复等，受到患者和家属的好评。

5、长期的住院生活使精神病患者断绝了与社会交往，社会功能大大受损。为帮助患者提高社交技能，早日回归社会，我院在2005年成立了工疗站，使康复期病人能够进行社会实践活动，增强战胜疾病，回归社会的信心，并能够为家庭减少住院费用。

6、公布投诉电话号码，坚持每周二全天为院长接待日，及时受理、处理病人投诉。

7、每半年进行一次病人满意度调查，收集病人对医院服务中的意见，及时改进。

（四）、严管医药费用，杜绝不合理收费。

1、严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准，严格执行药品收支两条线。禁止在国家规定之外擅自设立新的收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。除此之外，2、为让利于老百姓，社区服务站的50多种药品都有不同程度的降价，并且规定，在社区服务站看病的医药费医院给予报销5％，3、为方便患者农村合作医疗的药费报销，我院除每月到镇政府进行报销外，在我院住院的病人还可以随时到会计室进行报销，为许多患者，尤其是老年患者提供了方便。

4、有些精神病患者，丧失了劳动能力，家庭非常贫困，面对高额的治疗费用而遭到家属的遗弃时，为使他们能够及早康复，我院还经常减免病人的医药费，使他们能够得到全程治疗，回报社会。

为了实现“人民满意医院”目标，全力打造“优质服务”的品牌，在创建人民满意医院领导小组的直接领导下，全院各科室都行动起来，在时间紧任务重的情况下，每个人的工作热情都十分高涨，都能按照要求，实事求是将工作做扎实。从建章立制到具体实施，哪一环节都一丝不苟，做了大量细致有效的工作。

四、自查与改进阶段（2006年4月）

要求全院通过这次活动的开展，进一步完善各种制度，找出问题，同时找出有效的，可持续性的解决及发展办法，使医院整体管理质量有新的进展，新的突破。根据“医院管理年”和“创建人民满意医院”活动的工作目标和重点要求，进行全面自查，结合科室实际，提出各项改进措施，狠抓落实。仅05年医院就修订和完善11项医疗工作制度，各科室也分别修订完善了本科室的各项规章制度，并根据卫生局的实施细则，改进各项工作，取得了良好成效。

在自查与改进工作阶段，我院注重发挥医务人员的积极性和创造性，学习先进做法和经验，通过自查和改进工作，逐步实现“医院管理年”和“创建人民满意医院”活动的目标。

五、总结阶段（2006年5月）

召开全院中层干部会议，交流各科室在开展“医院管理年”和“创建人民满意医院”活动中，加强医院制度建设，提高医疗质量，保证医疗安全，改进医疗服务的经验和做法。

在医院管理年、创人民满意医院活动中，虽然很辛苦，但每个科室通过积极努力的工作收获都非常大，他们一点一滴按照要求去完善、去执行，从中也得到很大启示。建立起来的一些规章制度也促进了科室工作的规范化和科学化，对推动今后的工作起到了很大帮助。在此过程中，老人新办法，新人新思路，大家齐心协力使医院的管理工作迈上了一个新的台阶。

第四篇：医疗质量安全工作汇报

西安市结核病胸部肿瘤医院

医疗质量安全工作汇报

各位领导、各位专家：

大家好！

2010年以来，我院为了进一步提高医疗质量，保障医疗安全，深入贯彻卫生部2010年医院管理年活动和医疗质量万里行活动有关要求，进一步规范医疗行为，提高医疗质量和服务水平，结合医院“三甲”等级评审认真部署安排，以医疗质量安全持续改进为主线，严格落实各项管理制度，使医院的管理水平、医疗质量和服务水平有了较大的提高。针对本次医疗质量安全综合检查的内容，我院积极做好自查工作，现将具体情况汇报如下：

（一）加强病案管理

1、病案是医疗、教学和科研的重要资料，也是医疗保险、法律的重要依据。我院领导一向极其重视病案管理工作，由一名副院长分管病案工作。今年我院完善原有的病案管理机构并成立病案质量管理委员会，病案质量管理委员会的主任委员由主管副院长担任，副主任委员由质控科科长及副科长担任,各临床医技科主任及门诊部主任担任委员。病案质量管理委员会承担着制定医院病案管理制度和管理办法，调查研究病案质量管理中存在的问题，提出改进方法和具体措施，对结果进行效果评价，定期召开委员会议，分析病案质量。

2、医院设有病案室和病案阅览室。病案室配备计算机管理系统。应用计算机对ICD-10编码进行疾病与手术分类管理，建立快捷的查询系统。目前我院病案管理组人员8人，其中副高以上职称2人。病案室根据现代化病案管理的需要，设计了新的科学化管理工作流程。共分成三个专业组：⑴回收、归档组，⑵质控组，⑶编码组，负责病案各个流程工作。每个组的工作人员在进行自己工作的同时对上一个环节的工作进行质检。由主任医师和主管护师各一名负责终末病历书写质量控制。做到病案质控有记录，质控量不低于出院病人的30%，甲级病案率≥90%；24小时出院病历回收率100%；住院病案提取正确率100%；病案借阅归还率100%。

3、医院有健全的病案管理工作制度，包括病案室工作制度及岗位职责；病案管理制度；病案管理流程；病案入出库登记制度；病案借阅制度；病历书写规范及病案书写质量奖惩办法。实行院科两级病案书写质量管理。质控科定期对病历书写进行质量抽查，每月进行科室病历质量交叉检查并进行结果反馈。科室质控小组每月进行病历书写质量抽查并有记录，每月定期召开质量控制分析会，对病历中存在问题进行总结分析，制定整改措施。

（二）手术分级管理

为确保手术安全，提高手术质量，我院以等级评审为契机，进一步完善了各项手术相关制度。对照《陕西省医疗机构质量考核标准的要求》修订了手术分级制度，明确了各级医师手术范围，使我院手术分级更趋合理及规范。同时我院新制订了手术资格准入制

度，成立西安市结核病胸部肿瘤医院手术技能评审小组，实行准入和淘汰制，对手术医师实行动态管理。为了保证手术部位的正确，防止“开错刀”的发生，医院进一步制订了手术部位确认标识制度与规范、手术安全核查制度及手术安全核查表，通过以上制度的执行，进一步加强了手术安全，确保了手术质量和医疗安全。

（三）加强医院感染管理，落实各项防控措施

医院感染科与各科室签订了医院感染管理目标责任书，结合医院实际统一编印了《医院感染管理制度汇编》及《科室医院感染管理手册》，提高了可操作性，并将其落实到日常诊疗工作中。每月进行现场督导检查、监测、分析，加强对重点部门、重点部位感染控制监管，每月下发工作通报、季度下发简报，通报医院感染管理工作状况。为保证诊疗安全，2008年6月成立专门的内镜清洗消毒室，配备了一体化内镜清洗消毒设备，对全院使用的纤维支气管内镜实行统一管理，集中清洗、消毒／灭菌；去年“两室”达标验收后，继续落实整改措施，加强了细节、环节管理，强化责任意识，持续质量改进，确保清洗、消毒／灭菌质量。强化了控感知识培训，提高医务人员院感知识知晓率，对医务人员进行分类、分层次的培训教育，1-10月举办全员性专题讲座10次，医院感染知识理论测试4次。1-10月各项医院感染监测控制标准均达标。

（四）医学影像科室

严格按照医院诊疗科目执业，人员配制符合相关要求，专业人员资质符合规定，X线检查24小时开放。建立了安全管理制度；岗

位职责与质量控制报告相关制度；医学影像检查相关制度。防护制度与用品齐全，就医环境布局流程合理，制定了相关就诊流程方便患者就诊。

（五）医疗器械临床合理使用

我院目前拥有万元以上的医疗器械112台，50万元以上的医疗器械设备13台，主要有美国GE数字减影血管造影机（C型臂）、德国西门子螺旋CT、美国LOGIQ5彩色多普勒B超、北京岛津Flexavision医用X线摄像诊断系统、奥林帕斯纤维支气管镜及其成像系统、全自动血气分析仪、电子胸腔镜、全自动快速细菌检测仪、流式细胞仪、荧光支气管镜、肺功能仪等先进设备。

为了进一步加强医院医疗设备管理，我院成立了医疗器械管理委员会，并制定了工作职责。科室不定期组织人员学习医疗器械监督管理条例及器械管理制度，建立了设备购进制度、验收制度、管理使用制度、维修保养制度及设备应急调配制度等。针对临床使用设备出现不良反应的情况，及时上报西安市食品药品监督局器械管理处。目前我院正在用的125台设备，有7台正在积极维修，2台待修。

（六）院务公开

通过这次院内自查，发现了一些存在问题，如某些制度还不够健全及完善。病案室面积、办公设备配备及计算机管理系统尚未达标。人员配备相对不足。医务人员手卫生依从性较差，病区无专用的处置室，护理用物消毒措施落实不到位，如体温计、雾化管道消

毒处置有欠规范，治疗车物品放置分区不清等。我们将对存在问题积极进行整改。同时对于此次检查中各位专家提出的问题我们将认真听取，逐一整改落实。紧紧围绕“医疗质量”、“医疗安全”、“医疗服务”等核心内容，不断改进和提高，为人民群众提供更加安全、有效的医疗服务。

谢谢大家！

2010-11-21

西安市结核病胸部肿瘤医院

第五篇：医院医疗质量管理制度

沱牌中心卫生院

医院医疗质量管理制度

一、医疗质量管理制度

1.医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作 中。

2.医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配 备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

（1）树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为 满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。

（2）质量管理以控制预防为主的思想。

（3）系统管理的思想。

（4）标准化管理的思想。

（5）科学性与实用性统一的思想。

（6）对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和 岗位职责教育。3.开展全院性质教育。

4.各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。

5.对质量观念弱者要进行强化教育。

二、医疗质量管理领导小组制度 医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作。科室质 量控制小组在科主任领导下进行工作。

1.医院质量管理领导小组制度

（1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我 1 院的实际情况，制定质量标准。

（2）研究提高质量的方法和控制手段。

（3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。

（4）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。

2.科室质量管理小组制度：

（1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完 成情况，上报医院财务科。

（2）随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。

（3）收集对质量进行分析，向科领导汇报。

（4）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院（分 级管理）院办公室联系。

四、医疗质量主要标准与指标 医疗质量主要标准

（1）诊断质量标准 正确性：确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有 的特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗有效。全面性：主病，并发症，伴发症应依次列出；诊断疾病名称以国际疾 病分类法为准。及时性：对急、危、重病应力争在 24 小时内确诊；疑难复杂病症应 及时组织科内会诊，需其他科室会诊要及时和书面记录，必要时可组 织全院会诊或及时转入上级医院。

（2）疗效评判标准 2 治愈：病人症状消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈合。好转：病人症状减轻，器官功能较首认明显好转。

（3）护理质量标准 按照吉林省卫生厅印发的《吉林省医疗机构护理质量评价标准与方 法》及《集安市第一人民医院护理质量标准》的标准评定。

（4）技术操作规程 按照国家卫生部，吉林省卫生厅颁发的有关技术操作常规与规程，以 及高等医学院校教科书编印的技术操作规程执行。

（5）病历书写标准 按照卫生部印发的《病历书写规范》执行。

（6）工作质量标准 各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全，并能认真执行。患者、本院职工对医疗服务的满意程度在要求的指标以上。

五、医疗质量教育方案

1.坚持质量第一的指导思想。

2.院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实 际，健全切实可行的质量管理方案。

3.质量管理方案的主要内容：建立质量管理措施、效果评价及信息反 馈等。

4.医院加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动，对新进人员上岗前教育要包括质量教育。

5.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。

6.医院质量管理的重点是医疗、护理、医技病历及控制院内感染。各 级管理人员要把提高医疗质量作为管理工作的核心。

7.质量的检查结果与评价、奖惩相结合。

六、医疗质量监督、检查、评价方案

1.院、科二级质量管理小组对院科医护、医技质量进行监督、检查、评价。

2.医疗质量检查每月一次。

3.认真评价医疗质量严格按照《吉林省综合医院病历质量考评细则》 执行。集安市 集安市医疗质量控制与管理措施医疗质量管理是医院管理的核心，关系到医院的生存和发展。为使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，根据《吉林省二级综合 医院等级评价标准》制订本方案，具体如下：

一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质 量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

二、目标： 通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续 改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。

三、健全质量管理及考核组织(一)成立院、科三级质量管理组织 1.院级医疗质量管理委员会：由院长负责，分管院长、医教部、医院 专家和临床、医技科室负责人组成。

2、职能部门医疗质量管理小组：由分管院长、医教部、护理部、药 学部、院感控科、质管部、门诊部、等科室负责人组成。

3、科室医疗质量管理控制小组：由科室主任、副主任、住院总医师 和护士长组成。

（二）管理制度和实施措施 1．医院医疗质量理委员会（院级医疗质量管理控制体制）

（1）管理制度：医院医疗质量管理委员会管理制度见《医疗质量管 5 理委员会工作职责》。（2）实施措施：主要有病历书写质量检查；医疗环节（流程）质量 实时检查监控； 医技环节（流程）质量实时检查监控； 医疗质量评价、总结报告；医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与 改进；

(3)考评内容见<医疗质量考核细则>。2．科室医疗质量管理控制小组（1）管理制度：在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科 室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素 以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见。督促、落实医院医疗质量管理委员会对 本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少一次对科室医疗 质量进行分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好 会议记录。（2）实施措施：组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执 行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技 术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进。

四、环节质量实时检查控制管理办法 环节质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺 6 陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控 制方法如下：

（一）控制方式 1．现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。2．前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗 前（如手术等）发现医疗偏差，及时纠正。3．反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断 提高诊疗水平。

（二）检查手段 1．病历检查:每月组织住院总医师，对全院运行病历书写情况进行督 导、检查，发现问题及时整改，并上报质管部。2．逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如手术病人 应有术前讨论、手术记录、切口愈合等级、手术费等；疑难病例、死 亡病例应有讨论记录等。

五、实施全程医疗质量管理与持续改进

1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节 医疗质量和终末医疗质量管理； 认真执行医疗质量和医疗安全的核心 制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨 论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制 度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规 范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程 医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。7

2、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。

六、切实加强医疗技术规范管理

1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意 外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决 杜绝未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我 院应用。

2、严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与 设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展 的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评 价。

3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知 情权和选择权，特别注意病人安全的保护。院、部、科三级医疗质量管理体系 医疗质量管理是医院管理的核心，我院经过多年的持续改进和不断完 善，尤其是通过医院管理年活动及医疗质量万里行活动的实施，现已 形成比较完整的“院、科三级医疗质量管理体系”。

一、院级管理：由医院各专业管理委员会（医疗质量管理委员会、病 案管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、院感管理委员会）履行院级医疗质量管理职责。定期 召开各专业管理委员会会议，听取医教部工作汇报，针对发现的突出 问题制定、修订和完善各种管理制度，研究预防措施，提出对发生突 8 出问题的科室、当事人的处理意见。

二、部级管理：由医教部及各职能部门（质控部、病案管理科、院感 管理科、预防保健科、健康教育科等）协同其他职能部门(护理部等)履行日常监督、指导、协调、服务、信息反馈等职责，保证全院日常 医疗工作安全、高效、协调、运转。及时总结医疗质量管理过程发现 的突出问题，向上级各专业管理委员会汇报，向下级各病区医疗质量 管理小组反馈，并指导科室整改。

三、科级管理：由各临床科室主要负责人（科主任、科副主任、护士 长、住院总医师等）组成病区医疗质量管理小组履行科级医疗质量管 理职责，负责本科室医疗质量管理。定期接受上级医教部的指导、监 督和考核，每天指导、监督本科室各医疗小组和每位医务人员，执行 各种医疗法律法规、规章制度、诊疗护理规范常规，尤其是医疗核心 制度的落实，真正做到以病人为中心。

（一）医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工 作中。

（二）医院要建全包括院级、科级、个人三级质量管理体系,建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

（三）院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作 的实际，建立切实可行的质量管理方案。

（四）质量管理的主要内容包括：质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。

（五）医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管 9 理活动。

（六）质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定 期逐级上报。

（七）质量的检查与评优、奖惩相结合。对质量检查中出现的问题要 进行认真研究，并制定相应的措施和对策。附医疗质量考评奖惩办法： 由院级质量管理组织定期对医疗质量进行考核检查，考核成绩与科 室的绩效工资挂钩，具体奖惩措施如下：

（一）每月对各科室进行综合医疗质量考评；

（二）要求各科室每月综合医疗质量考评成绩在 90 分以上；

（三）每月考评成绩在 95 分以上的科室，每增加 1 分即奖励科室绩 效工资总额的 1％；

（四）每月考评成绩在 90 分以下的科室，每降低 1 分即扣罚科室绩 效工资总额的 1％。10 集安市医疗质量管理制度 集安市医疗质量管理制度

（一）医院必须把医疗质量管理列为医院工作的重点，建立院、科二 级质量管理组织，医务科负责质量管理工作。

（二）院、科二级质量管理组织应根据有关规定和要求，制定医疗质 量监控方案。主要内容包括：医疗质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。

（三）加强全面质量管理，定期检测，分析各项医疗质量指标，针对 问题，提出对策，改进工作。

（四）建立、健全医疗质量登记、统计制度，定期通报质量管理情况。

（五）每月医疗质量的检查结果要与科室评优、个人评奖相结合，并 作为职工奖惩管理的一项重要内容。11