附表2：设置医疗机构备案书

第一篇：附表2：设置医疗机构备案书

附表4

设置医疗机构备案书

卫生厅（局）：

经我单位研究决定，设置一所为内部职工服务的医疗机构，该医疗机构选址在；投资总额为。请予以备案，并请核定以下项目：

类别：

名称：

诊疗科目：

其他

备案单位：（章）年月日

第二篇：医疗机构设置法人委托证明 书（精选）

委 托证 明 书

金华市卫生局：

兹授权同志 为我（单位）递交相关的卫生许可事宜申请材料代理人（身份证号：）。其权限为 ：全权办理卫生许可证申请相关事宜。我（单位）对代理人依规定办理的有关事宜，均承担法律责任。有效日期：至年月日签发日期：年月日； 附：被委托人的身份材料

委托人（签名）：

被委托人（签名）：

特此证明

（公章或签字）

年月日

注：委托人是法人或其它组织的应加盖公章，并由法定代表人或者负责人签字。

第三篇：附表7《医疗机构申请执业登记注册书》

附表7

医疗机构申请执业登记注册书

设置单位（人）：（章）组建负责人：（章）登记号：（医疗机构代码）

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申请日期： 2016年06月 16 日 批准文号： 字（）第 号

中华人民共和国卫生部制 附表5-1-1

填表说明

1.此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2.医疗机构代码；按照卫统发[1991]第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3.附表5-2 隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4.附表5-2 所有制形式；在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。5.附表5-2 服务对象；填写要求同4。

6.附表5-2 法定代表人；医疗单位拥有法人地位者，只填写其法定代表人姓名；医疗单位若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。7.附表5-3 在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。

8.附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9.附表5-3 只开展专科病诊断的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。10.附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。

11.附表5-4-1 职工总数；管理人员，按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其它技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12.附表5-4-1 人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。

13.附表5-4-1 第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”及“其他人员”之和。

14.附表5-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应该填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”措尚评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

15.附表5-4-2 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财务人员除外。

-2-附表5-1-2

16.附表5-4 其他人员；措原在大专院校、中专学过数学、物理、化学等非专业卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。17.附表5-4 康复治疗治疗人员措从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

18.附表5-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

19.附表5-6 凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。

20.附表5-6 出院人数；措所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数

21.附表5-6平均开放床位数；以及实际开放总床日数“被本年日历日数”（365天或366天）除所得的商数。

22.附表5-6 实际占用的总床日数；措各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。

23.附表5-6 实际开放病床数；措本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。

24.附表5-6 出院者占用的总床日数；措出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。25.附表5-6 出院者平均住院日计算公式：

[出院者占用总床日数] / [出院人数] 26.附表5-6 床位周转次数计算公式：

[出院人数] / [平均开放病床数] 27.附表5-6 床位使用率计算公式：

[实际占用总床日数] / [实际开放总床日数] 28.附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

[上一年全年门诊医疗费用总数(元)] / [上一年全年门诊诊疗人次总数] 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等住院收入。29.附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

[上一年全年出院者医疗费用总数(元)] / [上一年全年出院总人数] 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。30.附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

[平均每一出院者住院医疗费(元)] / [住院者平均住院日]

-3-附表5—2 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称：登 记 号（医疗机构代码）：开业日期： 年 月□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式：⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他（）⑴.中央属 ⑵.省、自治区、直辖市属 ⑶.直辖市区、省辖市、地 区(盟)属隶属⑷.省辖市区、地辖市属 ⑸.县(旗)属 ⑹.街道办事处属 ⑺.乡(镇)属关系⑻.村属 ⑼.其他（）主管单位名称：服务对象： ⑴.社会 ⑵.内部 ⑶.境外人员 ⑷.社会＋境外人员（）医疗机构地址：邮政编码：□□□□□□电话：传真：姓名： 性别： □男 □女主要出生年月： 专业：负责职务： 职称：人最高学历：2姓名： 性别： □男 □女法定出生年月： 专业：代表职务： 职称：人最高学历：占地面积（m）2建筑面积（m）建筑面积中业务用房面积（m）2资金总计（万元）固定资金（万元）流动资金（万元）服务方式： □门诊 □急诊 □住院 □家庭 □巡诊 □其他床位数：备注：牙科诊椅数：

-4-附表5—3—1 医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“√”代码□01.□02.□03.□03.01□03.02□03.03□03.04□03.05□03.06□03.07□03.08□03.09□03.10□03.11□04.□04.01□04.02□04.03□04.04□04.05□04.06□04.07□04.08□04.09□05.□05.01□05.02□05.03□05.04□05.05诊疗科目预防保健科全科医疗科内科 呼吸内科专业 消化内科专业 神经内科专业 心血管内科专业 血液内科专业 肾病学专业 内分泌专业 免疫学专业 变态反应专业 老年病专业 其他外科 普通外科专业 神经外科专业 骨科专业 泌尿外科专业 胸外科专业 心脏大血管外科专业 烧伤科专业 整形外科专业 其他妇产科 妇科专业 产科专业 计划生育专业 优生学专业 生殖健康与不孕症专业备注代码□05.06□06.□06.01□06.02□06.03□06.04□06.05□06.06□07.□07.01□07.02□07.03□07.04□07.05□07.06□07.07□07.08□07.09□07.10□07.11□07.12□08.□08.01□08.02□08.03□08.04□08.05□08.06□09.□09.01 其他诊疗科目备注妇女保健科 青春期保健专业 围产期保健专业 更年期保健专业 妇女心理卫生专业 妇女营养专业 其他儿科 新生儿专业 小儿传染病专业 小儿消化专业 小儿呼吸专业 小儿心脏病专业 小儿肾病专业 小儿血液病专业 小儿神经病专业 小儿内分泌专业 小儿遗传病专业 小儿免疫专业 其他小儿外科 小儿普通外科专业 小儿骨科专业 小儿泌尿外科专业 小儿胸心外科专业 小儿神经外科专业 其他儿科保健科 儿童生长发育专业

-5-附表5—3—2 医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“√”代码□09.02□09.03□09.04□09.05□09.06□10.□11.□11.01□11.02□11.03□11.04□12.□12.01□12.02□12.03□12.04□12.05□12.06□13.□13.01□13.02□13.03□14.□14.01□14.02□14.03□14.04□15.诊疗科目 儿童营养专业 儿童心理卫生专业 儿童五官保健专业 儿童康复专业 其他眼科耳鼻咽喉科 耳科专业 鼻科专业 咽喉科专业 其他口腔科 口腔内科专业 口腔颌面外科专业 正畸专业 口腔修复专业 口腔预防保健专业 其他皮肤科 皮肤病专业 性传播疾病专业 其他□21.医疗美容科 美容外科 美容牙科 美容皮肤科 美容中医科精神科□23.□23.01□23.02□23.03职业病科 职业中毒专业 尘肺专业 放射病专业□22.运动医学科康复医学科□20.急诊医学科□18.□19.地方病科肿瘤科□17.结核病科□16.□16.01□16.02□16.03□16.04□16.05□16.06□16.07传染病科 肠道传染病专业 呼吸道传染病专业 肝炎专业 虫媒传染病专业 动物源性传染病专业 蠕虫病专业 其他备注代码□15.01□15.02□15.03□15.04□15.05□15.06□15.07□15.08诊疗科目 精神病专业 精神卫生专业 药物依赖专业 精神康复专业 社区防治专业 临床心理专业 司法精神专业 其他备注

-6-附表5—3—3 医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“√”代码□23.04□23.05□23.06□24.□25.□26.□30.□30.01□30.02□30.03□30.04□30.05□31.□32.□32.01□32.02□32.03□32.04□32.05□32.06□32.07□32.08□32.09□32.10□32.11□50.□50.01诊疗科目 物理因素损伤专业 职业健康监护专业 其他临终关怀科特种医学与军事医学科备注代码□50.02□50.03□50.04□50.05□50.06□50.07□50.08□50.09□50.10□50.11□50.12□50.13□50.14□50.15□50.16□50.17□50.18诊疗科目 外科专业 妇产科专业 儿科专业 皮肤科专业 眼科专业 耳鼻喉科专业 口腔科专业 肿瘤科专业 骨伤科专业 肛肠科专业 老年病科专业 针炙科专业 推拿科专业 康复医学专业 急诊科专业 预防保健科专业 其他民族医学科 维吾尔医学 藏医学 蒙医学 彝医学 傣医学 其他中西医结合科重症监护室（综合）管理科室 感染（管理）科备注麻醉科医学检验科 临床体液、血液专业 临床微生物学专业 临床生化检验专业 临床免疫、血清学专业 其他病理科□51.医学影像科 X线诊断专业 CT诊断专业 磁共振成像诊断专业 核医学专业 超声诊断专业 心电诊断专业 脑电及脑血流图诊断专业□51.01□51.02□51.03□51.04□51.05□51.06□52.□61.□99.□99.01 神经肌肉电图专业 介入放射学专业 放射治疗专业 其他中医科 内科专业

-7-附表5—4—1 人 员 情 况职工总数卫生技术人员数其他技术人员数行政后勤人员数中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员放射技术人员口腔技术人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员主任技师副主任技师主管技师技师技士主任技师副主任技师主管技师技师技士中西医结合医师其他技师其中:营养师。助产士其他技士其中:营养士。其他卫技人员其他中医其他初级卫技人员其中:中医学徒、一技之长。

-8-附表5—4—2 人 员 情 况研究人员教学人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教授副教授讲师助教主任中医师副主任中医师主治中医师（中医类）中医师助理医师主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师（西医类）主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士助理医师管理人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护师护士主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中:高级、中级、初级。无职称人员工程技术人员财会人员其他人员高级工程师工程师助理工程师技术员高级会计师会计师助理会计师会计员高级职称中级职称工人康复诊疗人员乡村医生村卫生员

-9-附表5—5 仪器设备情况设备名称⑴.伽玛刀⑵.核磁共振成像仪(MRI)⑶.全身CT⑷.头部CT大型设备仪器⑸.钴—60治疗仪⑹.直线加速器⑺.500mAX光机⑻.800mAX光机⑼.1000mA以上X光机⑽.r—照相机⑾.体外循环机1234普通设备567891011注：普通设备栏如不够，请填至附页。12***819202122数量⑿.腹腔镜⒀.碎石机⒁.彩色多普勒成像仪⒂.自动生化分析仪(10W以上)⒃.血液透析机⒄.环氧乙烷消毒设备⒅.PET⒆.X刀⒇.超高速CT(UFCT)(21).眼科准分子激光治疗仪设备名称数量

普通设备附页普通设备名称数量普通设备名称数量

-11-附表5—6 提交文件、证件和上级主管部门意见1、2、3、申请校验的医疗机构需提交的有关证件及资料4、5、6、7、8、9、上级主管部门意见（公章）年 月 日

-12-附表5—7 审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见 签字： 年 月 日主管领导意见 签字： 年 月 日局长核批 签字： 年 月 日

-13-附表5—8 核准登记事项执业许可证登记号：（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□医疗机构类别：名称：地址： 邮编：法定代理人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：平方米诊疗科目：建筑面积：平方米床位数：其他项目：牙椅数：核准药品种类：

-14-附表5—9 核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字领证日期发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记录 记录人员签字： 年 月 日备注

第四篇：设置医疗机构申请书

设置医疗机构申请书

XXXXXX行政审批局：

近年来，天津市城市化建设日益完善，经济发展迅速，随着城区的不断发展扩大，人口日渐增多，市区医疗卫生服务方面的资源短缺现象也逐渐显现出来，与人们的医疗卫生服务需求更是不相适应。

为进一步满足人们日益增长的医疗卫生服务需求，本人计划个人投资天津市北辰区开办一个诊所，以更好地为当地居民和外来人口服务。

新建的诊所地址拟定在：XXXXXXXXX市场西侧，建筑面积50平方米，该地点地处于城乡结合部，交通便捷，周边赵庄子，本村加外来人口6余万，周围有1家医疗机构。本诊所选址于此，服务半径3公里左右，一方面方便了周围群众就诊，另一方面也作为公立医院的补充，进一步满足了人们对医疗卫生服务的需求，达到互补互利的效果。

本诊所拟定开设：内科，主要针对常见病多发病的诊断和治疗。

本诊所的服务人群是本地居民和部分外来务工人员。根据《医疗机构管理条例》关于国家扶持医疗机构的发展，鼓励多种形式兴办医疗机构的规定，以及天津市委、市政府关于招商引资、加快改革发展的精神，本公司愿在贵局的管理指导监督之下，本着就是救死扶伤，防病治病，为驻地社会群体健康服务的理念，发挥社会力量，个人投资办院，为此特向贵局呈局设置机构申请书，暂拟名XXXXXXX，恳请批准为盼。

申请人：XXXX

XXXX年XX月XX日

第五篇：医疗机构设置申请材料

1、申请报告；

2、设置可行性研究报告：必须包括以下内容

（1）申请单位名称，基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；（2）所在地区人口、经济和社会发展等概况；

（3）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；（4）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；（5）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；（6）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；（7）拟设医疗机构的组织结构、人员配备；（8）拟设医疗机构的仪器、设备配备；

（9）拟设医疗机构与服务半径区域其它医疗机构的关系和影响；（10）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；

（11）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；（12）资金来源、投资总额、注册资金（资本）；（13）拟设医疗机构的投资预算；

（14）拟设医疗机构五年内的成本效益分析。

3、选址报告：必须包括以下内容（1）选址的依据；

（2）选址所在地区的环境和公用设施情况；

（3）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；（4）占地和建筑面积。

4、《医疗机构名称申请核定表》两份，营利性机构工商部门的名称核准预通知，非政府办非营利性机构民政部门名称核准通知单复印件；

5、《设置医疗机构申请书》两份。

6、其他材料：

（1）设置单位或个人情况证明（法人证、法人代表和负责人身份证、职称证（中级以上）、资格证、执业证复印件，设置人、法人、负责人的离职证明（退休卫技人员提供退休证及原工作单位同意证明，待业人员提供待业证明），负责人的五年内未发生二级以上医疗事故证明，申请私人诊所的还应提交从事临床同一专业工作五年以上的证明）；由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及由两自然人以上合伙申请设置医疗机构的，须提交由各方共同签署的协议书。

（2）房屋产权证明及租赁协议复印件；建筑设计平面图（平面图上标面积、科室布局及比例）；物业及居民委员会知情同意书；

（3）设置单位或设置人的资信证明复印件（个人为银行存款证明，若涉及国有资产，需提交当地国资委出具的证明）；

（4）医疗机构规章制度；

（5）污水处理、医疗废弃物处理需提供相关有资质单位出具的处理方案；（6）消防设计备案抽查凭证。

医疗机构设置选址报告

杭州国太健康管理有限公司门诊部：

本人符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《武威市医疗机构设置条件》的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下：

拟设置医疗机构名称：

杭州国太健康管理有限公司门诊部

拟设置医疗机构地点：杭州市上城区········

一、机构选址的依据：

《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及 《杭州地区医疗机构设置条件》的要求，符合上城区域卫生规划。

二、选址与所在地区的环境和公用设施情况：

距离本地址500米内无国有医院和社区卫生服务中心，200米内无卫生院，100米内无社区卫生服务站。本诊所设置后可以作为民营医疗机构，为周边居民提供基本的诊疗服务。

三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：

相邻25米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求

四、选址建筑面积和使用面积：

建筑面积

平方米，使用面积

平方米，可满足开展正常诊疗工作的需要。

报告单位（签章）：

杭州国太健康管理有限公司门诊部

报告人（签名）：

报告日期：

2014年10月23日