医保办主任工作职责

第一篇：医保办主任工作职责

医保办主任工作职责

1.负责全院医疗保险管理工作。扎实细致工作，及时了解问题，反馈情况。

2.组织全院各部门贯彻执行有关医疗保险的政策规定;全面负责医疗保险日常工作，负责协调有关医疗保险工作各项事宜;

3.负责监督、检查本院各业务科室对医疗保险各项政策规定的执行、落实情况;

4.协调医院与医疗保险经办机构之间的业务联系;定期向各医疗保险经办机构通报医院工作情况，同时收集各医疗保险经办机构对医院工作的意见和建议，定期汇总并向领导汇报。

5.认真贯彻落实医疗保险有关政策，严格执行医疗保险要求及规定。不定期组织医疗保险知识培训。加强医疗保险政策宣传工作

6.正确理解医疗保险和公费医疗政策法规，做好医疗保险有关政策培训，指导医生合理检查、合理治疗、合理用药。

7.对医疗保险和干部医疗进行质量控制，检查门诊处方、住院病历、出院结算单，对检查中发现问题通报各有关科室。要及时准确审核住院病历，确保参保患者及时结帐；抽查门诊处方，发现问题及时处理并有详细记录。

8.认真审核上报处方及单据，做好各种数据的录入工作，按要求准时向市、区医保中心上报数据及报表。

9.解答病人就医过程中有关医疗保险政策问题，负责接待医疗保险有关的费用纠纷投诉，并与有关部门沟通妥善处理。

第二篇：医保办工作职责

医保办工作职责

1、在院领导的领导下，全面负责医院医保管理工作；

2、根据上海市医保政策规定制定本院的医保工作内容及各项规章制度。

3、定期组织工作人员培训，强化医务人员对医保政策的理解，及时准确执行医保政策；

4、督查本院各科室对医保各项政策规定的执行、落实情况；抽查医保患者住院病案，控制医保患者合理用药，发现问题及时反馈，督促整改，每月点评一次，并做好相关记录；

5、协调医院与医保经办机构的业务联系，及时传达医保部门相关文件和信息，通报医院医保工作情况，征求对医院医保工作的意见和建议，定期汇总并向领导汇报；

6、了解住院患者对我院医保工作的意见和建议，及时作出改进措施，增加参保患者就医满意度，切实保护好医患保三方的利益，确保医保制度规范、顺利实施；

7、不断完善医院信息平台，加强医保动态监控。

医保办

第三篇：医保主任工作职责

医保办主任工作职责

一、在主管院长的领导下，全面负责并履行医保办主任工作。

二、认真贯彻执行北京市、昌平区医保政策法规。积极参加上级部门召开的会议，领会精神实质并向主管领导汇报，召开会议研究落实。

三、负责医保政策的贯彻执行和监督管理，负责全院医护人员的医保政策培训。

四、对医保病人的就医、转诊、转院、药品、诊疗的使用等按医疗保险管理办法执行。

五、做好医疗保险病人限制用药及诊疗项目的审批。

六、每日对医疗保险病人的医疗费进行审核，如有疑问及时与相关科室交流沟通，并妥善处理。

七、严格实名制制度，对代开药医保患者严格审核并做好登记。每周联合医务科检查住院病人实名制情况，发现问题及时整改。

八、每季不定期抽查数份出院病历，对检查、用药、收费等情况进行审核，对存在问题向相关科室反馈，并落实整改。

九、定期向医保中心报送医保门诊及住院纸介文件，接收医保中心下发的政策文件。

第四篇：3医保办主任职责

深圳中海医院集团梁洪撰稿策划实施

3医保办主任职责

一、在社会保险医疗服务管理委员会，在院长、主管副院长的领 导下，具体负责全院社会基本医疗保险，少儿医疗保险，工伤医疗保 险，商业医疗保险等相关管理工作。

二、根据相关政策文件和协议书，结合我院实际，制订与社会医 疗保险政策规定相适应的各项社会保险医疗服务的内部管理制度。

三、负责全院医务人员医疗保险政策及相关知识的宣传、培训、考试；负责医院门诊部、住院部的医保宣传栏的设计与更新，每月制

定工作计划，每月工作小结，每月医保工作质量通报；负责拟定各种 制度、操作流程，经院长或院社管会批准后组织实施；对社会保险管 理做到年初有计划，期间有落实，年终有总结。

四、加强医院社会保险医疗服务管理工作，严格控制不合理医疗费 用增长。根据政策规定的各项费用指标、项目进行实时监控，对各种特 检进行审核，对社保医疗诊疗项目和药品的准入严格把关与申报。

五、深入科室了解和掌握基本情况，督促检查全院医疗保险制度的 贯彻执行到位情况。每周定期查房，每月定期检查医保病历处方及各种 医疗文书的规范操作情况，发现问题及时纠正，并向院长提出处理意见，组织实施。

六、督促检查全院医疗保险制度的贯彻执行，及时给予技术方面的 解释和处理。每月检查医院涉及社保所有的医疗文书，将检查结果全院 通报，并予以奖惩。同时通过此现象，反映彼现象，从中汲取教训，在 日常工作中不断改进医院社保医疗服务的管理程序，提高社保医疗服务 管理质量。

七、监督医院社保物价规范化管理，防范医疗质量缺陷存在；加强 医院各临床科室的费用合理增长点，灵活善用社保政策；杜绝隐患风险 的发生，减少医院被查、被扣、被违规所带来的负面。

八、对每月各种社会医疗保险门诊、住院数据科学分析，按历年住 院部科室费用制定医院费用标准，合理分配；对科室月超支费用，找出 原因及时反馈，及时调整。

九、坚持“以病人为中心”的服务准则，指导绑定单位或个人的社 保问题解答、咨询工作，负责门诊绑定及社保患者转诊转院的管理。

十、积极配合市社保局、区社保分局领导对我院社保医疗服务工作 的检查，及时对检查情况提出反馈意见，积极与社保部门沟通，加强联 络。及时完成医院领导临时指派的工作。

*

（2008

****年**月**日已实施）

第五篇：医保办工作职责和制度

 部门：医疗保险办公室

医保科在院长、分管院长领导下，负责医院的医保管理工作，主要职责： 1.严格执行国家的法律、法规和医院的各项规章制度，认真贯彻执行基本医疗保险的各项政策及规定。

2.理解掌握并积极宣传医保政策及规定，严格执行财务制度，规范服务行为，保障医保基金的安全使用，维护参保人员及医院的利益。

3.负责对医保住院病人特殊用药、特殊检查、特殊治疗及外购药品进行审核，负责医保转诊转院病人的审核登记工作。对医保的外伤住院病人的相关信息向县医保处汇报。

4.为城乡医疗救助和重点优抚对象办理民政的“一站式”补助。5.准确统计医保、民政、大病保险报销等信息报表并及时上报。

6.严格执行医保的各项制度及规定，加强与临床的沟通指导，强化对各项运行指标的动态监管，以保证医保政策的准确执行，减轻参保人员的负担，保证医院的持续健康发展。

 部门：医疗保险办公室 岗位名称：主任

1.按照人社局社保处相关规定，对门诊特定病种进行申请和审核，材料合格率为100％。

2.每半年向临床医生宣传医保政策，及时给相关人员进行医保培训。

3.对城镇职工住院患者进行入院审核登记，不定期到各病区抽查人、证相符、病人在床、住院标识，保证无冒名顶替及挂床住院情况。4.不定期检查普通门诊、门特及离休干部的门诊处方使用情况。

制人均费用及药占比。

6.每月不定期抽查出院病人医嘱、检查单与记帐单是否相符。

5.按时上报医保住院病人情况，按月、季、年统计数据，进行动态分析，有效控

医疗保险制度

制度编号：YLGL-034 制定部门：医务科 制定日期：2012.06 修订日期：2018.03 修订次数：2次 生效日期：2018.04

根据县人社局社保处等上级主管部门文件精神，结合我院实际，特制定本制度。

一、坚持“以患者为中心”，热心为参保患者服务，优化就医医保服务流程，提供优质、便捷、高效的医保服务环境。

二、认真学习、宣传、贯彻执行各项医保政策及规定，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，保证医院在医疗保险管理工作中，准确执行医保中心的各项政策规定。

三、互学互遵、团结协作，正确处理同事、同行、合作科室之间关系，加强与各人社局社保处的沟通交流，热情接待来人来访，保证医保工作在我院顺利运行。

四、按要求严格执行操作程序，杜绝医保工作中差错、失误的发生，圆满完成各项日常工作：

（一）及时、准确为患者进行再入院的网络申报备案。

（二）按医保服务协议要求审核录入住院费用。

（三）按相关文件标准审核意外伤害、整形、生育相关疾病，严把医保支付疾病范围关。

（四）按照人社局社保处特殊病种门诊标准，做好参保人的特殊病种门诊申报和初审工作。

（五）热情为选择我院做定点治疗医院的异地安置人员办理定点手续。

（六）按医保服务协议要求对医保患者的转诊、转治、转科进行审批。

（七）积极主动、稳健灵活的协调处理各种医保工作中的其它问题。

五、监督和检查各临床科室医保管理制度的执行情况，定期对临床科室医保患者进行考核，并进行医保工作检查和评分。

六、负责组织和准备迎检工作，对检查情况及时反馈和总结，对发现的问题督导科室积极纠正。

七、热情做好医保患者的接待、咨询工作，认真解释宣传医保政策，不断提高服务质量。按照医院相关制度稳妥处理各项投诉。

八、爱岗敬业，廉洁奉公、不以权谋私，不弄虚作假。加强自身业务学习，不断提高业务素质和管理水平。

基本医疗保险管理规定

制度编号：YLGL-035 制定部门：医务科 制定日期：2012.06 修订日期：2018.03 修订次数：2次 生效日期：2018.04

为了推进城镇职工医疗保险制度改革，保障职工基本医疗需求，根据上级主管部门文件精神，结合我院实际，制定本规定。

一、认真核对患者身份。

参保人员就诊时，接诊医师应核对医疗保险卡及身份证信息，发现两者信息不符时，不得以虚假信息开药、诊疗，遏制冒名顶替等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的，不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。

二、认真履行告知义务。

办理住院手续的医保患者，主管医师须告知其在规定时间（72小时）内持患者医疗保障卡、身份证及住院证到保健科信息登记，并持医疗保障卡、身份证到住院处登记医保类别。

三、严格执行《山东省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》。

不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在《自费药物或诊疗项目知情同意书》上签字确认，否则，由此造成病人的损失，由相关责任人负责。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。

每张处方中西药和中成药可分别开具处方，门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、病历书写要求。

须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

六、严格掌握医疗保险患者的入、出院标准。

严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的患者作住院处理，住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室和相关责任医生负责。

七、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。

做到及时计费，按规定收费，杜绝重复收费和补记材料费，禁止出院一次汇总计费、累计计费，各种费用记帐名称必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的费用，医保不予承担，全额由科室和相关人员承担。

八、医保政策宣传。

医保办将根据上级要求通过内网、宣传条幅或电子屏幕等渠道，把医疗保险的相关政策进行全院公示和宣传，全院医务人员应充分了解医保新知识、政策，以更好地为参保人员提供服务。