医疗质量管理年总结

第一篇：医疗质量管理年总结

羊井子湾卫生院“医疗质量管理年”工作总结

按照关于开展“医院管理年”活动的文件精神，根据县卫生局的统一部署和要求，我院自全面启动“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，以创建“群众满意医院”活动为载体的“医院管理年”活动，在院领导的正确领导下，通过全院广大干部职工的共同努力，创建活动取得了初步成效和阶段性成果。现将活动情况总结汇报如下：

一、精心的组织，周密的安排

开展“医院管理年”活动，是通过加强医院管理，提高医疗质量和服务水平，使医疗服务更加贴近群众，贴近社会，着力解决群众关注的热点、难点问题，具有非常重要的现实意义。院领导班子对此高度重视，把“医院管理年”活动作为卫生院的头等大事来抓。

1、专门成立了院长殷俊魁同志任组长，其他院领导为成员的“医院管理年”活动领导小组。下设活动办公室，抽调行政职能科室得力干部负责活动的组织协调工作。从组织机构和人员配备上确保了“医院管理年”活动的顺利开展；

2、院活动办在认真总结去年创建“群众满意医院”工作经验的基础上，结合自身实际，制定了《医院开展“医院管理年”活动实施方案》，明确了目标任务和时间步骤。为确保活动不流于形式，不走过场，还将《医院管理评价指南》中的考评指标层层分解，制定了《责任分工表》，把任务落实到责任科室和责任

人。对考核标准中的每一项内容都明确了分管领导的责任，严格把好责任关，为活动的扎实推进打下了坚实的基础。

二、加强了宣传，强化了教育

1、院活动办为更好地推进活动的开展，在全院上下营造出一种浓厚的活动氛围，及时将医院在活动中的进展和各科室的经验做法反映出来，对活动起到了推动、引导、宣传的作用。充分发挥了媒体的监督和导向作用，营造出良好的舆论氛围。

2、活动开展以来，活动办还组织力量根据各岗位的不同要求分别对医、护、药、技人员进行了“医院管理年”知识的学习。广泛而深入地宣传教育使广大职工进一步明确了活动的目的、意义和要求，有效地激发了他们参与活动的热情和内在动力，参与活动的责任感和积极性普遍增强。

三、狠抓了管理，确保了质量

“医院管理年”的核心目标就是通过加强医院的科学管理，保证医疗质量的持续改进不断提高。始终把医疗质量与医疗安全作为生命线牢牢抓紧不放松，建立、健全了多项确保医疗安全、改善服务态度，提高医疗质量的措施。

1、建立院、科两级质控体系，实行职能科室与临床医辅科室联动考核机制。

各科室也成立了相应的科室质控小组，从人员上保证了质控部门经常性质量监控工作的持续开展。院、科两级质控人员从目标出发，采取目标引路，在仔细研读《医院管理年活动方案重点评价标准》的各项指标后，结合医院实际，制定了《医院医疗质量考核细则》（试行）。将医院各项日常工作进行标准量化，定

期考核督查。采取行政职能科室考核临床、医辅科室的工作业绩，使医院的各项工作都纳入到有序规范的考核评价体系中来。

2、突出医疗服务质量主题，实行重点科室重点监控。

在定期进行考核督查的同时，强化医疗服务质量与医疗安全意识，把重点放在医疗工作环节上，注意对工作流程全过程的质量监控。强调对13项核心制度的贯彻执行；如经常性抽查运行和入档病历书写质量，监控：首诊负责制、医师查房制、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度等规章制度的落实情况，建立和完善了医疗事件应急处理预案和医疗安全报告制度。对考核督查不达标的科室和个人予以通报，提出整改意见，限期整改。

3、加强药品管理，保证用药安全有效。

把好用药关，药品严格实行集中招标采购。加强对精神药品、放射药品的管理。狠抓临床合理用药，安全用药，重新制订和完善了《临床药师查房制度》、《药物不良反应监测报告制度》、《医师合理用药评价通报及执行制度》、《医师用药情况监控制度》等规章制度，形成了医院合理用药评价、监控、通报等整套科学管理体系。严格控制药品收入占医疗收入的比例，加强处方管理、考评大处方，有效遏制药品回扣等不正常现象的蔓延。坚持做到合理使用抗生素，指导医师合理使用抗菌药物，保证患者用药安全。

四、公开了价格，规范了收费

价格和收费是病人及其家属最为关注的问题之一。医院既要在诊断、治疗上尽量做到优质、高效、安全，又要在治疗费用上切实做到透明、合理，使患者得到实惠。我院严格执行收费政策，规范了医疗服务项目收费，严禁超标、分解收费现象发生。

1、方便患者查询，病人可随时查询到在院就诊期间发生的费用。对住院病人实行“每日费用清单”交流和监督制度。在药品价格降幅频繁、幅度大的情况下，我院均严格按要求及时、准确执行新的收费价格。

2、为缓解病人经济负担过重的实际，成立了医疗费用控制小组，以降低医院病人费用为突破口，积极研讨降低医疗费用问题，同时，按上级有关规定，认真执行了减免、优抚政策。

五、以病人为中心，加强人性化服务

以人为本，是构建和谐医院的精髓，结合医院管理年活动，我院提倡全面推行人性化服务，将以病人为中心的理念始终贯彻在各项工作中，确保医疗质量和服务水平的提升，强调医务人员要以病人为本做好医疗服务，机关后勤科室干部以临床为本做好后勤保障服务。

1、为方便患者看病，切实解决患者就医的各种不便现象，改进和简化了就医流程。重视环节管理如制定急诊科和120救护的工作流程等，为病人提供更优质，更快捷的服务。改变原来的被动接受咨询为主动地走动式服务。

2、在门诊大厅设立了“合理用药咨询及医疗收费咨询台”主动服务于患者的窗口，极大地方便了患者就医看病中遇到困难时，畅通了医院与患者沟通交流的渠道。同时根据目前社会上医患关系日趋紧张的现实，制订了《医院医患沟通制度》和《医院医患沟通细则》，要求医务人员接诊时应使用文明用语，杜绝服务忌语，强化与患者及其家属的沟通与交流，尊重其知情权、选

择权、同意权，充分履行医方的告知义务，竭尽所能帮助其克服病痛，强调住院前、住院时、住院3天内及检查和出院时、出院后的多层次，全方位沟通。

3、在门诊大厅免费提供开水及一次性纸杯，方便病人看病就诊。这些方便患者的服务项目正在向规范化扩展。人性化服务不仅为病人提供了优质高效的服务，密切了医患关系，加快了病人康复进程，还促进了医德医风建设。

六、强化行风建设，规范医疗行为

医院从领导班子到科室人员都十分重视行风建设，多次召开会议强调医疗服务质量和行业作风建设，向社会服务承诺，教育职工自觉遵守行业纪律，同各科室、个人签订承诺书，严格了层次管理，实行了行风建设责任制和责任追究制，广泛深入开展“行风大家评”活动，听取了社会各界和来院就诊患者对我院的评议。做好经常性的问卷调查，让病人对医务人员服务水平，服务态度、服务质量等提出意见和建议，设置了意见箱、举报箱，公布了举报电话，建立了日趋完善的社会监督、自身约束的监督体系。在“医院管理年”活动开展的几个月中，医院的医德医风和行风建设得到了明显的改善，医院管理更加有序，医疗质量也有了极大提高，服务意识得到了增强，整改措施得到了落实，有效地推动了各项工作，达到了预期的效果。我们将继续严格遵循“以病人为中心”，提高医疗服务质量，以群众满意医院建设活动为载体的活动主题、重点抓住群众看病中存在的热点和难点问题，不断提高医疗质量，保证医疗安全，提供优质、人性化的服务，不断改革，不断完善，使我院管理水平及医疗质量跃起上一个新的台阶。

羊井子湾卫生院

第二篇：医疗质量管理年讲话稿

深入开展医院管理年活动 促进医疗服务质量再上新台阶

去年，省厅“医院管理年”督查组来我院检查后，既充分肯定了医院在管理、医疗、护理、院内感染、药事、财务、行风方面所做出的成绩，又对存在的不足提出了许多中肯的意见和建议。针对检查中出现的问题，我院各处室认真地进行了分析和整改。医院将管理年检查中的问题纳入日常管理考核，进行长效管理，对考核中出现的各类问题进行综合评定，并及时调整出现的新情况、新问题，加大了考核力度。当前，我院主要在基础管理、质量管理和服务管理上狠下功夫，制定了一系列的整改措施，向管理要效益。

一、加强基础管理

在基础管理方面，重新修订院规章制度，并制定相应的落实措施，尤其是加强医疗核心制度的落实；规范和修订病历、处方书写管理标准，严格考核方法，加大奖惩力度。强化“三基”训练，提高业务素质，医疗护理“三基”训练计划、方案要切实可行，具有可操作性，内容要全面，有较宽的知识面，要严格训练，练好基本功。今年，“三基“考核不合格者，不得评优评先，专业资格考试一次不合格者，要戒勉谈话，二次不合格者，劝其离院。制定分年资、分专科、分层次的培训内容，强化专业内涵，加强专科专项技能的培训。要重视各种医疗文件书写的规范，包括病历、病症录、各种申请单、报告单、门 诊病历等。认真落实各种疾病诊疗规范，严格执行“三合理规范”，消除乱用药、乱检查、乱治疗，但又要防止该做的检查不做，造成漏诊、误诊。

二、加强质量管理

年初，我院调整了医疗质量管理委员会，加强了对临床质量和医技质量的考核力度。抓重点岗位、重点时间和重点人群安全责任制的落实，严格执行首科首诊负责制度、会诊制度、查房制度、三查七对制度、交接班制度及手术审批制度等各项规章制度和操作规程，狠抓环节质量，确保医院工作安全运转。按急救预案要求安排组织好工作，保证急救绿色通道畅通，抢救器械及药品处于应急状态。加强危重病人管理，落实主任医师当日诊察制度，注重围手术期病人管理。增强医技人员的工作责任心，严格操作规程，建立定期的业务学习制度、读片制度，建立临床与医技科室间定期会诊制度，检查结果与临床印象诊断不符或多次检查结果相差很大或相反者要及时与临床科室沟通。要建立医技科室的回访制度，加强与临床科室的联系。提高医疗质量、确保医疗安全是一个不断提高、持续改进和完善的过程，需要建立强化管理的长效机制，在开展医院管理年活动后相当长的时期内，要牢固树立以人为本的科学发展观，继续坚持“以病人为中心”，狠抓医院管理，转变服务理念，建立和完善管理的长效机制，持续改进医疗质量，从整体上提高医院的管理水平。

三、加强服务管理

06年5月，我院继续推行第四个“优质服务月”活动。这次活 动重点是整顿机关作风，加强对机关人员的考核，严明纪律，杜绝迟到、早退、窜岗等不良现象的发生；让临床对机关各科室进行服务态度、服务及时性、服务质量、廉洁自律四个方面的测评，从而提高机关的服务意识，为临床一线做好后勤保障工作。推出《优质服务十项措施》和《医疗服务工作禁令》，在全院职工心中树立“以病人为中心”的思想，踏踏实实推进医院的行风建设。06年，院纪委还推出“医德医风查房”制度，每月进行两次，针对规范服务情况、“合理用药、合理检查、合理治疗”试行规范执行情况、服务承诺兑现情况、收费公示情况、医务人员是否廉洁行医及病人对医疗护理服务综合满意度如何等八个方面进行考核。查房人员与患者及家属面对面交流，直接听取病人的意见，及时发现医务人员医德医风方面存在在问题。通过医德医风查房，纠正处理不正之风，融洽医患关系，进一步改善服务态度，提高服务质量，促进卫生行风建设。与此同时，我院为降低患者医疗费用，特别推出惠民病房，床位费不超过10元，但提供的质量不降，提供的服务项目不少。医院的一系列举措得到了患者的好评，每个月在出院处进行的患者满意度调查都能达标。

四、向管理要效益

管理出效益，只有良好的科学管理，才能使我院的各项资源人尽其才，物尽其用，发挥更大的效益。我院按照卫生部、省卫生厅关于在各级各类医疗机构中深入开展医院管理年活动的要求，进一步完善管理制度，严格管理、从严治院，向管理要效益。在药品、设备、基建、卫生材料的招投标工作上，继续执行投标与监督二条线管理，领 导人不参加投标组等有关规定，继续实行招投事前公示、中标后公示。在物资管理上，抓好药品、器械、物资三大仓库交接后的管理，从采购、验收、入库、出库、使用等每一个环节上都严格把关、堵塞漏洞。加强药房物资管理，增强计划性，既要保证临床需要，又要防止物资积压、浪费和人为损失。加大审计的力度和固定资产管理，认真分析投入产出的效益。严格遵守国家的财经纪律，要在遵守物价政策的前提下，认真分析药品和大型检查大幅降价的实际，加强对核算科室的效益分析和成本分析，加大公示的力度。在财务管理上，进一步完善成本核算，控制医疗成本。把增收节支、增效降耗堵漏作为一项系统工程来抓，严格控制费用支出，提高资产利用率，加大欠费的控制。每个科室、每个岗位、干每件事件都要讲效益、讲成本，不断降低物资和卫生材料的消耗。通过努力，我院去年百元卫生材料消耗率比前年下降了15.26%。我院一直在节水、节电和节约用气上进一步挖掘潜力，今年一季度水电比去年同期下降了5.05%。今后还要继续增收节支，堵塞漏洞，做好保障供给。

医院建设和发展是一项长期而艰巨的任务，对此必须要有清醒的认识和充分的思想准备，持之以恒的坚持下去。我院将以管理年督查作为今后医院各项工作的起点，在“十一五”期间，更加注重从基础上、环节上、制度上扎扎实实地抓好长效管理，要将管理年活动作为落实严格管理的抓手，抓住契机，提高医院和科室的管理水平，加强医院内涵建设，树立医院品牌形象，争取早日实现建设现代化医院的目标。

第三篇：医疗质量管理年活动总结

“医疗质量安全和控制费用年”活动实施方案

为全面规范诊疗行为，大力提升医疗质量，切实保障医疗安全，提供优质医疗服务，严格控制医疗费用，大力减轻患者看病就医负担。经研究，决定在全市范围内开展为期一年的“医疗质量、安全和控制费用年”活动，结合我市医疗卫生实际，现制订以下实施方案。

一、指导思想

以党的十八大和十八届三中全会精神为指导，结合党的群众路线教育实践活动，坚持以病人为中心，以医疗质量、医疗安全、医疗服务、医疗费用为抓手，开展不合理治疗、不合理用药、不合理检查、不合理收费专项整治，为广大人民群众提供优质、安全、方便、价廉的医疗服务。

二、工作目标

1、总体目标：通过开展“医疗质量、安全和控制费用年”活动，使医疗质量得到持续改进，医疗安全得到切实保障，医疗费用得到严格控制，医疗服务不断优化，医务人员的质量意识、安全意识和责任意识不断增强，医疗投诉和医患纠纷明显减少，服务水平、工作效率和群众满意度显著提升。

2、考核指标：重点考核医药总收入、门（急）诊均次费用、住院标准符合率、出院患者平均住院日、住院患者日均费用、医疗费用构成比、抗菌药物使用率、合理用药抽查合格率、大型医疗设备检查阳性率、患者满意度等十项指标。

（1）门（急）诊均次费用。在上门（急）诊均次费用的基数情况下零增长或降低。

（2）住院患者日均费用。在上住院患者日均费用的基数情况下零增长或降低。

（3）患者满意度。出院和门诊患者满意度调查均不低于95%。（4）住院标准符合率。严把住院指征，三级医院住院标准符合率不低于95%，二级医院住院标准符合率不低于90%。住院率控制在前三年的平均水平。

（5）出院患者平均住院日。三级医院平均住院日不超过12天，二级医院平均住院日不超过10天，择期手术患者术前平均住院日不超过3天，对住院时间超过30 天的患者要进行管理与评价。

（6）医疗费用构成比。在维持均次费用零增长或降低的情况下，三级医院药占比不超过45%，医用耗材占总费用比例不超过18%，二级医院药占比不超过50%，医用耗材占总费用比例不超过15%；住院参合患者新农合基本用药目录外的自费药品费用占总药费比例控制在15%以内。

（7）抗菌药物使用率。住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。

（8）合理用药抽查合格率。各级医院合理用药抽查合格率不低于98%。

（9）大型医疗设备检查阳性率。三级医院不低于90%，二级医院不低于70%。

1（10）医药总收入。在门诊人次和出院人次保持在上的基数情况下，业务总收入保持一定增长。门诊人次和住院人次增加的部分，按上门诊人次和住院人次平均费用计算增加的医药总费用。

三、活动范围

全市各级各类设有床位的医院，重点是二级以上医院。

四、主要内容

（一）大力提升医疗质量

1、抓好医疗质量内涵建设。加强质控中心建设，强化院科两级质控工作，发挥专家在质量持续改进工作中的积极作用。选定重点病种开展质量监测并适时排序通报，提高医疗质控效率。强化临床药事管理，全面落实处方点评。推行优质护理服务，加强护理内涵建设。

2、推行临床路径管理。扩大实施临床路径的专业以及病种，利用信息化手段加强临床路径管理工作，与付费制度改革相衔接。三级综合医院不少于15个专业42个病种开展临床路径管理。三级专科医院不少于5个病种开展临床路径管理。二级综合医院不少于30个病种实施临床路径管理。二级专科医院不少于4个病种开展临床路径管理。大力提高实施临床路径管理病种的患者入组率和完成率，符合进入临床路径标准的患者，达到入径率不低于50%，入径后完成率不低于70%。

3、开展临床技能大比武。各县（市、区）要积极开展本辖区临床技能大比武。各级各类医院要在本单位各科室、各专业开展技能比武。市卫生局将按照随机抽取和单位推荐相结合的原则，定期组织全市临床技能大比武活动。大比武优胜单位和岗位技能标兵将享受评比和晋升优先政策。

4、严格医疗质量控制。落实医疗质量和医疗安全的核心制度。入出院诊断符合率不低于95%；手术前后诊断符合率不低于95％；临床主要诊断、病理诊断符合率不低于90％。法定传染病报告率100％。重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。大型检查阳性率不低于90%。急危重症抢救成功率不低于90％。治愈好转率不低于95％。麻醉死亡率不超过0.02％。

5、加强业务基础建设。三级医院要以提高医疗技术水平为医疗质量管理工作重点，加快重点学科建设，注重专业技术人才培养，每家三级医院至少要有1个省级或市级重点专科和领头学科。市卫生局将深入推进万名医师支援农村卫生工程，县级医院骨干医师培训和城乡对口支援工作，通过“派下去”、“请上来”、“团队带团队”和“科室对科室”等多种方式，使派驻支援人员与派出进修培训骨干进行置换，有计划地建设一支技术过硬、医德高尚、扎根基层的医疗人才队伍。

6、建立双向转诊制度。市直（驻市）医院要落实对口支援政策，帮助和指导基层医院提高服务职能，重点帮扶基层医院学科建设的发展与危重疑难病人的会诊与接诊治疗；县级及县级以下医院要扎实加强基本医疗服务，重点加强基层常见病、多发病等方面能力建设，建立并完善统一的双向转诊体系，达到就诊住院患者逐年增加、转诊率逐年下降、治愈好转率逐年上升的目标。每家市直（驻市）医院要与至少2家县级医院和10家基层卫生院及中心城区所有社区卫生服务中心签订双向转诊 协议。市级医院要按照市卫生局有关规定安排市级医疗专家到乡镇中心卫生院开展多点执业。

（二）切实保障医疗安全

1、继续推进平安医院创建活动。各医院要按照平安医院创建活动和国家卫生计生委办公厅、公安部办公厅《关于加强医院安全防范系统建设的指导意见》（国卫办医发〔2013〕28号）要求，抓好医疗安全、生产安全、治安消防安全等责任制的落实，加大“人防、物防、技防”治安防范工作的力度，建立和完善各项安全措施。坚决杜绝重特大事故的发生。加强内部保卫工作，安装电子监控系统，建立健全保卫组织，有条件的医院设立警务室，配齐器材和设备，积极配合公安部门开展维护医疗秩序打击涉医违法犯罪专项行动，确保医院正常工作环境和医务人员人身安全。各医院要建立医疗安全管理制度和重大医疗不良事件监测与报告制度，重点建立医患纠纷事故登记、处理、报告制度，规范报告流程，加强医务、质控、药械管理、输血科、临床科室协调；加强急诊科（室）能力建设，实现急诊会诊迅速到位，提高急危重症患者抢救成功率；建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度；制定科学有效的输血不良反应及紧急用血应对预案并认真落实；加强医院感染管理工作，重点加强手术室、产房、重症监护病房、血液透析室、感染科、口腔科、新生儿室、内窥镜室等部门的医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染，按规定做好传染病报告工作。

2、实现患者安全目标。一是严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。健全与完善患者身份识别制度，至少同时使用两种患者身份识别方法。医师要在在实施任何介入或有创诊疗活动前亲自告知患者及家属。健全关键流程识别和交接程序。建立使用腕带作为识别标示的制度。二是建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。常规诊疗下达书面医嘱，紧急抢救双人核查，事后补记。规范危急值的复述核对和临床使用程序。三是建立临床实验室“危急值”报告制度。重点针对急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者，对所属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制并认真落实。四是严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。实行“术前由手术医师在手术部位作标示并由患者及家属确认、病区与手术室间交接核查、麻醉前暂停程序最后确认程序”三步确认程序。五是严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求。按照手卫生规范正确配置设备和设施，严格遵循手卫生相关要求。六是防范与减少患者跌倒事件发生。建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。认真实施有效的跌倒防范制度与措施。七是防范与减少患者压疮发生。建立压疮风险评估与报告制度，以及压疮诊疗及护理规范。实施预防压疮的有效护理措施。八是加强特殊药物管理，提高用药安全。严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度，处方或用药医嘱在转抄和执行时进行严格的核对确认。九是鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。医务人员充分了解报告工作流程，建立激励措施，鼓励不良事件呈报。十是鼓励患者参与医疗安全。

（三）严格控制医疗费用

1、坚持药品和医用耗材“三不准用”原则：即国产产品能解决的不准用进口产品，低值产品能解决的不准用高值产品，一种产品能解决的不准用多种产品。患者及家属自愿提出使用进口、高值、多种产品的，在签署知情同意告知书基础上，在临床科室建立专门的自愿申请使用登记账册，并经科室主任、分管院长签字确认后方可使用（急诊抢救可先使用再补办手续），医院需提供登记账册作为卫生局督促检查时的必查材料。

2、规范临床用药。

（1）严把用药指征。临床用药特别是心脑血管用药、生物制品、抗生素以及ICU（重症监护室）等特殊临床科室的药品使用必须要有明确的临床适应症。严禁重复用药、越级用药、多联用药等不合理用药行为。

（2）控制药品使用。严格落实全省网上药品集中招标采购制度，执行基本药物制度。患者住院期间药品费用要求实行“三达标”：基本药物费用所占总费用的比例要达标（三级医院不低于25%；二级医院不低于40%）；抗生素费用占总药物费用的比例要达标（不超过60%）；药品费用占医疗总费用的比例要达标（三级医院药占比不超过45%，二级医院药占比不超过50%）。“三达标”执行情况必须纳入三级医师个人绩效工资考核。

（3）加强抗生素使用管理。各医院要严格按照《关于印发〈江西省抗菌药物临床应用分级管理目录（试行）〉的通知》（赣卫医政字〔2012〕129号）和抗菌药物整治专项行动活动的要求，制定并完善本机构抗菌药物分级管理目录，严格限定不同管理级别的抗菌药物处方权，明确各医师使用抗菌药物的处方权限；采取有效措施，杜绝医师违规越级处方的现象。以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。认真、及时、准确做好合理用药监测工作。建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制，定期通报抗菌药物临床应用和细菌耐药情况，对存在的问题，采取有效措施进行干预。

（4）落实处方点评制度。严格执行卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》，定期开展处方点评工作，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。建立感染科、外科、呼吸科、重症医学科等重点科室以及Ⅰ类切口手术和介入病例抗菌药物处方（医嘱）专项点评制度，做到每月进行点评。严格控制门诊处方金额。各医院要根据卫生部药品比例规定设定医生门诊处方平均药费限额，严控大金额处方。各医院组织每月对处方进行一次处方点评，对不合理处方医院应向“开方”医生发出整改通知，并将医生名单在医院内公示，连续三个月被公示的医生，由医院给予处理，一年内三次被医院公示的医生，由市纪委监察局派驻市卫生局纪检组给予处理。

3、控制耗材使用。实行医用耗材网上采购制度，非网上采购一律不予核报，违者追究有关人员责任。在选择全市医用耗材集中招标采购中标产品时，应参考中标品规的质量，结合价格因素综合评价后进行选择。特别要加强骨科、脑外科、普外科、心内科、介入等耗材使用问题较突出科室的监督管理，严禁医务人员违反“三不准用”原则，利用专业知 识诱导患者及家属作出选择。对使用比较集中、使用率偏高的高值耗材按科室、个人、使用量每月进行通报，对违规使用、价格虚高、收受回扣等行为的相关科室和个人进行严肃处理。

4、推行同级医院之间、下级对上级医院大型设备检查和临床控制过度检查检验结果的互认制度。医务人员应根据患者病情实际需要实施检查，执行“三不查”规定：上级或同级医院近期已行检查的不查；不属病情需要的不查；已行常规检查且能明确诊断的不查。各医院要将必行的检查项目目录列入入院前须知并告知患者，严格做到“院方规范服务，患方放心消费”。

5、加强价格监管。

（1）推行阳光收费服务。各医院门诊大厅设医务公示栏，公示药品、医疗耗材等收费项目；实行医院信息化的单位应在门诊和住院部设触摸屏，以供患者及家属随时查询收费项目；住院费用实行公开制度，医院必须给予住院患者一日和出院费用详细清单，做到收费项目清晰明了、及时准确。

（2）健全价格管理机制。严格执行医药价格管理的各项法律、法规和规定，设立收费审核机构或安排专人负责价格管理工作，建立健全价格监督管理机制，增加服务、收费透明度。严格按照国家规定实行单病种限价收费。严禁凭空收费、多收费、分解收费、擅自增设收费项目、擅自提高收费标准等。

（3）加大违规收费查处。充分利用阳光医药网络监管平台，实时掌握采购、价格、流向等客观情况，接受公开监督；从严格控制“大处方、大检查、乱检查、多项检查”入手，专项查处多收费、乱收费、重复收费，严格控制服务项目中“除外内容”的增加和准入。

（四）提供优质医疗服务

1、方便患者就医就诊。创造条件增加医院床位。加快病床周转率，缩短平均住院日，实行双向转诊，缓解“住院难”；设立门诊一站式便民服务中心，实行无节假日门诊制度，开放多种预约挂号途径，建设门诊排队叫号系统及自助挂号及缴费系统，缓解“门诊难”；创造条件添置大型医学检查设备，增加大型设备用房，实行24小时开放大型医学设备检查，推行检验结果互认，缓解“检查难”。

2、推进优质护理服务。加强临床护理工作，将“以病人为中心”的服务理念融入日常护理工作中，积极开展“优质护理服务示范工程”。

3、塑造良好医德医风。加强医德医风教育，强化宗旨意识，改善服务态度，加强医患沟通，构建和谐医患关系。完善医务人员评价、监督、奖惩制度，建立患者对临床医务人员的评价监督和临床医务人员对医技科室的评价监督机制。

4、严格落实“九不准”。组织医务人员学习有关法规，特别是《刑法修正案六》；组织医务人员观看《医德医风警示录》等警示教育片；加强本单位卫生行风建设“九不准”督促检查，每季度开展一次明察暗访，明察暗访发现的问题进行抄告，并限期整改；认真落实医务公开制度，实行“阳光医药”，对药品和医用耗材使用超常的实行公示预警，落实处方点评制度；公布本单位违反卫生行风建设“九不准”举报电话，受理群众举报；与医药供应单位制订并落实医药购销廉洁协议制度；落实药品和医用耗材的网上招标采购，杜绝私自采购行为；认真落实违规企业黑名单制度，凡给予“红包”回扣的供货企业，一经发现，均列入黑名单；医院的主要行政负责人与其行政主管部门签订并落实卫生行风建设“九不准”责任状，作出不收受回扣、“红包”的承诺；依纪依法严肃查处收受“红包”回扣行为。

五、活动步骤

（一）宣传发动（2014年2月）

完成前期准备工作，成立本地本单位医疗质量安全控费年活动领导小组，结合实际制定本级活动实施方案、督查标准，召开动员大会。

（二）整改落实（2014年3月—2014年5月）

针对医疗质量、医疗安全、医疗服务、医疗费用方面存在的问题，各地各单位要结合自身实际，制定整改方案，提出各项改进措施，落实整改责任，对涉及群众切身利益、影响行业形象的突出问题，要集中精力一项一项地进行重点整改，务求取得实效。

（三）督导考核（2014年6月）

各医院要按照进度对各科室整改落实情况进行梳理，各县（市、区）卫生局对辖区内医院进行督查并通报，市卫生局将组织进行督导考核，督查结果列入年终考核。

（四）长效管理（2014年7月—2014年11月）

建章立制，全面巩固整改成果，市卫生局将采取“回头看”的方式，加强日常监管，使“医疗质量、安全和控制费用年”活动制度化、规范化、经常化。

（五）总结通报（2014年12月）

各地各单位要认真梳理汇总本单位本辖区开展“医疗质量、安全和控制费用年”活动以来的经验做法和所取成效，大力挖掘工作亮点和典型事例，市卫生局将结合督查情况适时召开工作交流会，总结通报工作开展情况。

六、活动要求

（一）加强组织领导。医疗质量安全控费年活动直接关系到人民群众切身利益，涉及面广，政策性强，社会反应敏感。各地各单位切实提高对此项工作重要性、紧迫性的认识，采取有效措施，确保工作目标的实现。要根据本地本单位实际制定具体的实施办法，主要领导要亲自负责，并安排专人负责组织、协调、实施、监督，确保此项工作顺利、有序地开展。

（二）强化监督检查。各级卫生行政部门要履行监督职责，强化监管职能，对所属医院活动开展情况进行督查，重点督查各项考核指标、药品和耗材采购情况、财务制度执行情况等。要采用定期督查与随机督查相结合，平时督查与重点督查相结合，明查与暗访相结合。

（三）落实责任追究。对活动实施不力、效果不理想的单位，一律取消评先评优资格。对医院领导和有关责任人，市卫生局和上级主管部门将按照干部管理权限诫勉谈话、黄牌警告。各级医院要把规范诊疗、合理用药与医务人员的评聘、晋级、评优、提升工作挂钩，对违反规定 的医务人员，视情节给予低聘、解聘等处罚。有商业贿赂行为的，经调查情况属实的，移交司法机关进行处理。

（四）加强舆论宣传。医疗质量安全控费年活动是改善民生的重要举措之一，各地各单位要积极争取各级领导的重视，争取相关部门的支持，争取全社会的理解。各医院通过信息交流，将好经验、好作法及时报告市卫生局医政科，要树立先进典型，通过典型事迹宣传，激励广大医务人员自觉树立良好医德医风。

第四篇：医疗质量管理年医院管理总结

医疗质量管理年医院管理组

第一阶段工作总结

—以人为本，认真做好医疗质量管理年的每一项工作

一、高度重视，认真组织实施

20XX年卫生部确定为医疗质量管理年，我院紧紧围绕《关于开展医疗质量管理年活动的通知》精神，结合“安全、诚信、效能、病人放心”的主题，坚持以病人为中心，以医疗质量为核心，认真开展医疗质量管理年活动，成立了以院长为组长的院医疗质量管理年活动领导小组及办公室，迅速召开动员大会，下发了《贵州省人民医院开展医疗质量管理年活动的实施办法》，明确了各阶段的目标、任务和责任人。办公会专题研究医疗质量管理年工作九次，召开全院副科以上干部贯彻、学习、部署医疗质量管理年会九次。

二、大力宣传，认真组织学习

利用院报、网站、标语、黑板报和社会宣传机构大力宣传医疗质量管理年，各处、科室利用早会组织全院职工贯彻、学习、部署医疗质量管理年活动的具体内容，院办对中医科、理疗科贯彻、学习、部署医疗质量管理年活动情况进行抽查和督促。

三、建章立制、依法行医，持续质量改进

根据卫生部《关于开展医疗质量管理年活动的通知》精神，医院在原有制度的基础上，按照质量管理年的具体要求，结合医院实际修订了首诊负责制度、三级医师查房制度、医生值班交接班制度、疑难危重病人讨论制度、死亡病人讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级管理（试行）标准、开展新技术、新项目管理制度、病历书写基本规范、住院病历评分标准、防范医疗风险和有效控制医疗 1

事故预案等十四个核心制度。并下发到全院各科，组织学习，遵照执行，使各项医疗工作做到有章可循，医疗管理更加规范化、制度化。同时，还修订了《进修医生管理规定》、《外出会诊管理规定》等制度，规定来院进修人员必须具备：①相应从业资格；②专业对口进修，不能跨专业进修；③不能单独值班，必须在本院执业医师指导下工作。同时进修生在进入临床前，必须进行岗前培训，强化其依法行医意识。编写了《进修医师手册》，供进修医师学习、使用，为其工作提供方便和指南。按照国家法规规定，重申了我院医务人员外出会诊相关规定，要求邀请单位必须出具邀请公函，到医务处办理邀请手续，经医务处批准后派遣，并要求邀请方须同时送邀请会诊的病人的病历摘要，便于会诊医师充分了解病人病情，确保会诊质量和会诊安全。禁止私自外出会诊。强化依法行医，医院严格按照《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国注册护士管理办法》等要求，严把从业人员准入关，杜绝无任职资格人员上岗。针对我院在读硕士研究生人数的急增，医院专门制定了研究生管理办法，严把研究生进入临床工作的准入关。

四、加强质量检查与监督，强化质量意识，迎接卫生厅评审 按照院医疗质量管理年工作计划，第一阶段（1—3月）为学习动员阶段。要求各科室各部门认真学习黔卫发[20XX]19号文件。经过第一阶段的学习，全院上下增强了质量管理意识，充分认识到质量是医院永恒的主题和核心工作，是医院的生命线。第二阶段（4—6月）为组织实施阶段。按照《贵州省医疗质量管理年医院管理评价标准》的要求，逐项落实，把质量检查重心放在：①制度落实；②病历书写；③单病种及前五位住院病种的质量管理上。到6月16日，第一阶段质量检查全面结束，对检查中发现的问题进行了认真的研究，并提出了整改意见。

五、认真总结，切实整改

在总结第一阶段质量检查结果的基础上，制定了一系列持续改进措施，如为规范出院病历讨论、死亡讨论和前五位住院病种的管理，制订了出院病历讨论登记表、死亡讨论登记表和前五位住院病种的管理统计表，下发《病历书写规范手册》。编写了《贵州省人民医院临床住院医师规范化培训管理办法》（试行办法）。加强了对各级医务人员尤其是初中级医务人员的“三基”知识培训。为此，组织全院312名初、中级医技人员进行了“医学‘三基’知识系列讲座”，及相应专业“三基”知识考试，通过考试找出差距、促进学习、促进提高。

第五篇：医疗管理年总结质量万里行总结

***卫生院“医院管理年”活动总结

从八月份开始，我院按照市局医政科统一部署，利用新住院部落成搬迁使用，病人数量大幅提升的良好态势为契机狠抓医疗安全管理，重点排查各科室存在的的各种不合理现象及医疗安全隐患，取得了半年无医疗纠纷，门诊病人数月增近500人，住院人数月增近80人，床病使用率达82%以上，甲级病历95%以上的骄人成绩，下半年业务收入230万元，月比增长35%。总结成绩，我们认为以下方面的优点及经验值得以后工作借鉴及发扬。

一、强化医疗业务规范化管理，扎实落实院方各项管理制度 我院结合“政风、行风评议”及科学发展观教育活动，充分发挥党员干部及高年资医师的模范带头作用，重点落实首诊负责制，三级医师查房制度，术前讨论制度、疑难病例会诊制度、病历管理制度、处方管理制度等，坚持主治医师每日查房，副主任医师每周二上午、每周五上午查房，使病人入、出院诊断符合率由活动前的95%提高到目前的97%，同时强化医患问题，护理实行整体护理，每日坚持晨间护理不放松，尽可能满足病人的各种需求，医生对特殊检查、特殊用药提高告知，既让患者了解治疗及药物的各种适应症、必要性及风险，同时告知患者药物及检查的价格，尽可能做到温馨及人性化服务，杜绝大处方及搭车开药现象。完善单病种质量改进制度、对阑尾炎切除、疝表结扎术、单侧乳腺切除术均实行价格上限，封顶在一千元内。严格病历书写及管理制度，对医师每日工作量量化管理，月底进行考核，甲级病历每份予以10元奖励，两级病历每月份罚款50元，下半年甲级病历由95%升至97%以上，全年无丙级病历。

二、加强流感控制。在围手术期及围产期间，严格无菌观念及无菌操作技术，对漫淀液更换、产包更换实行严格登记制度，并每季度请大冶市疾控来院抽查、采样，以尽可能杜绝院内感染发生，对一次性医疗器具实行分类收集、分类管理，严格销毁及强化交接登记，全年无一例流感发生。

三、优化服务流程，坚持以病人为中心，文明优质开展各项诊疗活动，在门诊设置导医台及预检分诊台，引导病人正确就医，节省检验时间，在住院部设立24小时急诊电话：8603196。辖区内有急诊病历打电话预约，即有高年资医师上门应诊，在妇产科设立“妇科健康热线”8605078，对妇女病普查、心理及生理上咨询，高危孕产妇筛查提供最温馨、最及时，甚至面对面的服务，得到了全镇及周边乡镇群众的肯定与好评。

***卫生院医务科

2010年元月 ***卫生院医疗质量万里行活动总结

2009年下半年，我院在市局统一安排下，为提高医疗质量，努力构建和谐医患关系，逐步设立医疗质量持续改建机制，努力保障辖区人民医疗安全，集中全部精力，紧密结合医院管理年活动，以“平安医院”、“医疗安全千日无事故”医院为目标，采用医疗安全教育、安全检查、宣传引导等灵活多样的形式，积极开展医疗质量万里行活动，取得了一系列骄人成绩，我院全年门诊人数39725人，较去年增加15%，住院人数1638人，较去年同期增加35%，业务收入370万元，较去年同期增加20%，病床使用率达82%以上，甲级病历95%，较去年同期增加5%，妇女病普查率95%以上，得到了当地群众的一致好评，具体总结如下：

一、医疗质量持续改进，医疗安全保障逐步完善，我院首先设立并完善了首诊负责制度、三级医师查房制度、术前讨论制度、疑难病例分诊制度、病历管理制度、处方管理制度、麻、精，放特殊药品管理制度，重点排查妇立科、手术室、新生儿病室、B超室等高风险较高科室的医疗质量及医疗管理漏洞，不断突击内涵，全面清返院内无证上岗人员及部分退休返聘人员，利用横幅及镇闭路台流动播出甲型H1N1流感的防护知识，引导群众正确就医，拒绝假医假药，特别在我镇发生首例甲型H1N1重症病例后，我院更是加大宣传力度，充分告知辖区人民甲型H1N1防控基本常识，做到疫情不蔓延，人心无恐慌。严格执行手术及分级管理制度，严格执行药物合理应用制度，严格执行输血管理规范，全年手术室无院感发生。

二、医疗下乡活动。为进一步发挥我院的医疗辐射功能，我院每月15—17日组织院内业务骨干深入到蹲点各村卫生室，指导乡村医生正确诊断，合理用药，结合全市村级卫生室建设，不断优化乡村医师的知识结构，全镇卫生室在今年的乡村卫生室建设中全部合格达标。11月24日，我院又组织4名临床经验丰富的医生深入到镇区边远的马坪村开展送医送药下乡活动，共送去药品1000余元，诊治病人300多例，切实解决了当地群众就医难问题。

三、整顿辖区医疗市场。我院为规范辖区医疗行为，保障辖区人民医疗安全，配合市卫生监督局取缔了辖区2家无证药店，净化了镇区医疗秩序。

***卫生院医务科 2010年元月 ***卫生院落实“医疗质量万里行”活动计划

医疗质量安全是医疗的生命线，坚持质量第一、安全第一、生命第一，以人为本，科学诊治，规范操作，优化管理，细化服务，全心全意为患者服务是我院的办院宗旨，为建进一步贯彻、落实市局“医疗质量万里行”活动的部署，我院有步骤，有组织地开展了一系列活动。

一、宣传：

1、采用讲座、培训、座谈会形式，聘请卫生医政科、市人民医院医政科机关专家、教授来院讲授医务人员医德规范、《医疗事故防范》知识，并举行医疗安全座谈会，了解各科室医务人员思想动态，及对医疗风险的认知程度，提高临床医务人员抗医疗风险能力。

2、利用镇闭路台反复宣讲有关甲流感防控及季节性流感的防治工作，引导群众正确就医，识别假医、假药及虚假宣传的能力，保证辖区人民合法的权益。

二、加强医疗技术管理，提高医疗质量，促进临床合理用药，全面提升我院医疗管理水平。

1、严格医疗准入制度，对我院各临床人员的从医资格认真核查，对无执业证人员一律予以清退。

2、设立手术分级管理制度，严格各级医师手术职责，制订病历书写制度，甲级病历予以10元奖励，丙级病历重罚50元，并全院通报、责成整改。落实处方点评及抗菌药物分级管理制度，对不合格处方一律予以5元罚款，并责成整改，三代头孢只能由主治医师开具，并加强临床合理应用抗生素培训，规范毒、麻、精、放特殊药品台帐建立。

三、加强乡村医师督查，整顿全镇医疗秩序，对全镇12家村级卫生室加强业务培训及药品监管，力争在本乡镇卫生室建设检查验收中全部达标，整顿镇区内无证药店及黑诊所，打击无证经销药品及无证行医问题，保证全镇人民身体健康。

四、医疗下乡，力争在十一月份组织全院医疗骨干深入镇边缘村马坪村送医送药，切实解决当地人民群众就医难、就医贵问题。

***卫生院

2009年10月10日 ***卫生院“医疗质量万里行”活动整改措施

“医疗质量万里行”活动核心是“医疗质量持续改进”，切入点是“万里行”。为进一步贯彻“医疗质量万里行”活动，我院重点摸排各科室的医疗安全隐患及医疗质量管理漏洞，进一步加强医疗质量管理，完善医疗质量监控体系，及时发现问题，并责令限期整改。

一、医院内部针对各职能科室进行整改。医疗组：坚持主治医师每日查房制度，副主任医师周二、周五查房及疑难会诊制度，对无故不参加的上级医师予以通报批评。坚持医患沟通制度，对特殊检查，如：胸穿、腹穿，特殊用药：如强心药、结核药、精神类药，一律要求认真与病人沟通，详细向病人评估相关利弊，争取取得病人的认可同意并签字后方可实行。坚持病历书写制度，对甲级病历予以10元奖励，丙级病历予以50元罚款，并责令整改。坚持处方点评及抗生素分级管理，每月底由医务科组织院质控小组考核，对违规处方及违规使用滥用抗生素现象予以5元罚款，并通报批评，责令从速整改。严格手术分级管理制度及计划生育手术准入制度，术前沟通充分，对手术适应症、并发症评估客观、公开，并征得病人同意及签字后方可实行手术，严格控制院内感案发生，对一次性医疗器具的收集、管理、销毁设立专人负责，并履行严格的交接签字手续。

二、在辖区内整顿医疗秩序，肃清无证及异地执业行为，对辖区无证药及个体黑诊药店配合市卫生监督局实行严厉打击，一律予以关停取缔。对各村卫生室定期派院方医护及药剂人员下乡，检查、督导乡医的诊断用药及免疫接种问题，对过期、失效的药品，一律予以整理后就地销毁。定期举办乡医业务知识培训，提高乡村医生的诊断、治疗水平，更好地服务于当地群众，保障当地群众的就医安全。

***卫生院医务科 2009年10月