关于提升定点医疗机构医保服务能力

第一篇：关于提升定点医疗机构医保服务能力

乌社保〔2014〕 号

关于提升定点医疗机构医保服务能力的培训通知

各定点医疗机构：

根据《中华人民共和国社会保险法》的相关内容规定，为规范定点医疗机构协议管理和医疗服务行为，重温医保、卫生、药品管理等相关管理制度，提高服务质量，降低医疗服务成本，保证医疗保险基金收支平衡。提高“两定”机构医保工作人员服务管理水平，开展乌鲁木齐市城镇基本医疗保险定点医疗机构学习医疗保险和医疗服务业务知识培训工作。现将有关事项通知如-1-

下：

一、培训对象：

乌鲁木齐市城镇职工（居民）基本医疗保险定点医疗机构单位负责人（医保办负责人）及结算经办人员。

二、培训内容：

（一）医疗保险法律法规与政策解析；

（二）医疗行为规范讲解；

（三）药品管理及购销存管理；

（四）医疗机构财务管理；

（五）2014年医疗保险定点医疗机构服务协议讲解；

（六）医疗结算系统实操培训；

三、培训时间及费用

4月21日至4月25日，培训班分5期进行，每期一天。参培人员每人缴纳培训费150元，在报名时统一交纳（现金或转账支票）。

四、培训地点：

人民路1号立交桥头乌鲁木齐大厦5楼（从乌鲁木齐大厦西侧[靠河滩]正门进入）

五、报名办法、地点和时间：

（一）报名时间：4月14日—4月18日上午10:30至下午18:00（北京时间）。

（二）报名地点：人民路1号立交桥头乌鲁木齐大厦5楼（乌鲁木齐市社会保险学会）电话：2810923

（三）报名人员：要求每家定点医疗机构参见培训人员不少于两名，二三级定点医疗机构一名医保负责人和至少一名医保工作经办人员，一级定点医疗机构一名单位负责人（分管医保工作领导）和至少一名医保工作经办人员。

（四）报名办法：报名时采用现场缴纳报名费，提供单位编号、单位名称填写报名表，现场打印发票的方式，根据报名次序确定培训批次。

（五）此次培训由乌鲁木齐市社会保险学会承办。

六、培训要求：

（一）各定点医疗机构要高度重视培训工作，单位负责医保工作的分管领导或医保办负责人及参训人员按时参加培训。各单位于4月18日前将参加人员名单报至市社会保险学会。

（二）为提升各定点医疗机构的医保政策把握水平及医疗服务规范标准，参训人员们请勿缺席，培训实行实名和通报制度。

（三）培训考勤、考试结果列入年终考评。

乌鲁木齐市社会保险管理局

二〇一四年四月八日-3-

抄送：乌鲁木齐市人力资源和社会保障局 乌鲁木齐市社会保险管理局2014年4月10日印发-4-

第二篇：定点医疗机构医保管理制度

定点医疗机构医保管理制度

目录

1、医疗保险管理制度

2、医保工作制度及管理措施

3、医保工作定期总结分析制度

4、医保工作信息反馈制度

一、医疗保险管理制度

（一）机构管理

1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。

2、设立医院医保办公室（以下简称“医保科”），并配备2名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

3．贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。

6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的正常开展。

（二）医疗管理制度

1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。

2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。

3．药品使用需严格掌握适应症。

4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住 1

院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。

5．出院带药严格按规定执行。

（三）药房管理制度

1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。

2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。

3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。

（四）财务管理制度

1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。

2．配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。

3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。

5．对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。

6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。

（五）信息管理制度

1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。

2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保科，由 2

医保科来查对，确保结算正确，如在查对过程中发现问题，及时和医保中心沟通、协调。

3．信息管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医保系统的正常运行。

二、医院医保工作制度及管理措施

（一）、医保工作制度

1.认真贯彻执行市政府及市社保局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

2.在副院长的领导下，认真遵守与市医疗保险管理中心签订的《医疗定点机构服务协议书》各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。

3.坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

5.定期（每月）报送各项医疗保险费用执行情况报表。6.加强工作人员的政治、业务学习，全面掌握医保、医疗政策、制度，做好医保院内管理工作。

7.全院医护人员医保政策业务考试每年不少于一次，考试合格率保证在90%以上。

（二）、基本医疗保险管理措施

1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。

2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡，不得将非医保人员的医疗费记入医保人员。

4、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医院医保科。

5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员或其家属同意签订同意书的，由此造成的损失和纠纷由当事人负责。

6、医保目录内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。

7、按时向医保中心上传结算数据，及时结回医保基金应支付的医疗费用，做到申报及时、数据准确.8、保证医保网络系统运行正常，数据安全。

（三）基本医疗保险就医管理措施

1、基本医疗保险门诊就医管理措施

（1）对前来就医的患者，接诊医生要询问是否是医保病人，如果是医保病人要核对病历和就医者是否为同一人，如医务人员未经核实给人、病历本不相符的人员开处方，所发生的医疗费用由开方医生承担。

（2）门诊医师在接诊医保患者就诊时，要按门诊病历书写要求认真书写医保专用病历。

（3）严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。

（4）要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用常用药和甲类药。

（5）坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就 4

开处方等违规行为。

（6）对处方用药有怀疑的病人，请他在《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。

（7）对门诊持《慢性病卡》的病人，严格按慢性病的病种对症用药，认真掌握药品的适应症、慢病用药范围和用药原则。

（8）如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。

（9）严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。

（10）严禁误导消费、开大处方、重复检查。

2、基本医疗保险住院管理措施

（1）、严格掌握出入院标准，对符合住院的参保人员，门诊医生应开具《入院通知单》，住院处凭《入院通知单》、医保卡办理微机住院登记，同时依据医保规定收取住院押金。

（2）、参保人员入院后，病房医护人员应核对住院者是否与《医保证》、身份证相符。

（3）、实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。

（4）、住院期间《医疗证》必须交医院管理，（5）、医保病人住院期间要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则。

（6）、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。

（7）、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征得医保病人的同意，并签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》，以避免医保病人个人承担的费用增加。

（8）收治住院病人必须符合住院指征，严禁挂床住院、空床住 5

院等不规范行为，凡经查实有挂床、空床住院的，按医保有关规定，对所在病房处以2倍以上住院费用的处罚。

3、基本医疗保险门诊慢性病管理措施

医生接诊持门诊慢性病卡的患者，必须认真核对参保病人的身份，做到医保病历、人、慢性病卡相符，确认无误后，依据慢性病“卡”规定的病种及病情进行治疗，严格按照医保规定的慢性病病种用药范围开具处方。

4、特检特治审批管理措施

医院各科室要严格掌握施行特检、特治的适应症。需主治医师以上填写《特检、特治审批单》，由科主任批准并签字、医院医保科审批，再报送市医保中心审批后方可进行。

5、转院转诊管理措施

(1)凡遇：①经本院多方会诊检查仍不能确诊的疑难病症病人；②因本院条件所限无法开展进一步治疗的病人；③危、急、重症病人必需转院抢救的；④医院无条件治疗的专科疾病病人。经治医师提出建议，主治医师报告，经科主任审批同意后办理转院转诊手续，转至二级以上专科或三级综合（中医）医院。

（2）不得借故推诿病人，凡在本院可以治疗的病人，不得向外转诊转院。

6、医疗保险使用贵重及自费药品及项目的管理措施

凡向参保人员提供超出医保范围以外的贵重及自费药品及诊治项目：

（1）属门诊治疗确需的贵重及自费药品，应征得参保人员同意后开具。

（2）属住院治疗确需的自费药品，应征得参保人员或其家属同意，签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》。

7、医疗保险管理奖惩管理办法：

为规范医院社会医疗保险参保人就医服务管理，提高医疗保险服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险暂行规定（2010）》（【2010】40号）、《社会医疗保险服务管理暂行办法》（【2007】60号）及配套管理办法和市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书的要求，结合医院实际情况，制定医院医疗保险管理奖惩管理办法如下：

一、奖励

履行核卡职责，对冒卡就诊检查治疗进行举报，避免社保基金损失的，每1例在该医务人员当月岗位考核表评分加1分。

二、惩处

（1）、有下列违规行为之一者，医院对直接责任人责令其改正，并罚当月岗位考核评分1—3分。

①处方书写不符合《处方管理办法》规定的； ②提供的门诊或住院清单不符合医保清单要求的；

③不严格执行医保有关规定，超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账的，超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等；

④检查、治疗、用药等与病情不符的；

⑤对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的；

⑥将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账等；

⑦未遵守转院转诊管理措施，将不应转诊的病人转出，或应该转出的病人不予转诊的；

⑧电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，或因操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的。

（2）、有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分2—5分。

①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险门诊医疗待遇，造成基本医疗保险基金损失的；

② 处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符，发生以药换药行为的；

③不符合住院要求：将可以门诊检查治疗的参保人员收入住院检查治疗的；

④将不符合医保支付范围的疾病进行医保记帐支付的； ⑤挂床住院的

⑥分解住院记账：未遵守15日内不得再入院标准原则，参保人一次住院的费用分两次或两次以上记账；

⑦病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的； ⑧违反物价政策，不按市物价部门规定的收费标准收费的；（3）、下列行为属重大违规，有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分3—8分。情节严重者给予当事人行政处分：

①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险住院医疗待遇。

②做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符的；

③疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的；

以上管理制度及管理措施，医务人员必须严格遵守，依据《沧州市职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》保证我院医疗保险工作正确顺利进行。

三、医保工作定期总结分析制度

为进一步提高我院医疗保险管理水平，及时了解医保服务质量、预算、考核指标的情况，维护各方相互之间的利益，制定医保工作定期总结分析制度，各科室必须认真执行。

1、医院医保科于每季度结束前，对本季度医保工作情况进行详细的总结，重点分析医院本季度医保工作中存在的问题，今后应采取

的措施，指出下一季度医保工作重点。

2、医院医保科做好记录和监督、考核工作。

四、医保工作信息反馈制度

为及时反馈医保工作过程中出现的问题，以便医院及时掌握情况，采取有效措施进行应对处理，确保医保工作正常开展，特制定医保工作信息反馈制度。

一、反馈信息包括以下几方面：

1、医保管理中心的信息，如会议、文件等；

2、参保人员的反馈信息，如要求、意见、投诉等；

3、医院医保管理小组的建议、报告、要求、意见等；

4、向科室发布的医保信息；

5、与医保管理中心的各种联系、沟通。

二、医院医保科要定期向各科室发送信息反馈单，同时要求备有信息反馈登记本。

三、分管医院医保科的院领导指定专人负责定期收回已由相关科室填写好的信息反馈单，逐项审阅、登记处理，对重要问题的处理，要及时与医保管理中心联系、商议。

四、耐心听取医保参保者的意见，并做好医保参保者意见的登记、处理。

五、医院医保科要重视医保信息反馈工作，听取各科室、医保参保者的意见与要求，对重要意见要及时登记，认真改进。

六、对医保管理中心的要求，要尽力配合。

第三篇：如何申办医保定点医疗机构

如何申办医保定点医疗机构？

发布时间：2007年03月22日 信息来源：

问：如何申请办理基本医疗保险定点医疗机构？

答：申办医保定点的医疗机构在向统筹地区劳动保障行政部门提交申请书时，需附：

１．执业许可证副本和医院等级的批准文件（原件及复印件）；

２．大型医疗仪器设备清单；

３．上一业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力； ４．药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；

５．军队医疗机构在所在地卫生行政部门备案的证明材料（原件及复印件）；

６．本单位职工劳动合同、社会保险登记表（原件及复印件）、省社会保险费通用缴款书（原件及复印件）。

第四篇：医疗机构综合服务能力提升

以服务促发展

抓业务强能力

让基层医疗卫生服务事业更出彩

**县**卫生院

(2019年6月21日)

**县**卫生院是一所集医疗、教学、公共卫生服务于一体的中心卫生院。在职职工206人，专业技术人员168人，其中，副主任医师7人，主治医师17人，执业医师39人，开放床位270张。拥有螺旋CT、腹腔镜、四维彩超等60余台现代化诊疗设备。2018年，门诊137832人次，同比增长25%；住院4563人次，同比增长19%。

如何落实县委县政府提出的强抓基层医疗服务能力提升，解决好人民群众对健康的需求与基层医疗服务能力不足的矛盾，我们以服务促发展，做足“软”“硬”两篇“文章”，抓业务强能力，练就三种“功夫”，让基层医疗卫生服务事业更出彩。我们的主要做法是：

一、做足两篇“文章”，以服务促发展

第一篇“文章”

整合力量，突出实效，增强服务能力。

一是抓机遇，转作风。《**县乡镇卫生院基层医疗机构综合服务能力提升实施方案》下发后，我院积极响应，把基层医疗服务能力提升作为卫生院发展的大事来抓。增压提质，解放思想，切实转变工作作风。

二是诚信模式得民心。在全县开展贫困群众诚信就医基础上，我院率先推行全民参保患者“诚信就医服务模式”，让患者便捷就医。2018年共免除4500多人次住院押金1100多万元，得到患者以及家属的一致好评。

三是恳谈模式赢信任。为增强患者满意度，我们坚持每周五下午定时召开病友恳谈会，倾听患者呼声。2018年，共召开病友恳谈会54次，收到患者意见建议152条，建立问题台账逐一整改。增强了全院职工自我监督、自我修正意识，赢得了患者和社会的信任。

第二篇“文章”

突出重点，全力攻坚，提升综合能力。

一是亮化工程有内涵。聘请专业技术团队，科学规划、精心设计，投入948根数码管、250根洗墙灯、26个投影灯、20个瓦楞灯、16个庭院灯，夜幕下的院区，霓虹闪烁，温馨和谐。

二是美化工程有温度。大门内侧安放景观石，种植迎客松，院内栽植绿化树木，铺设草坪，设置花坛，摆放花箱，整个院区环境舒适，格局有品味，服务有温度。

三是硬化工程树形象。改造大门，铺设下水道管网，石材硬化路面，建造休闲区，统一规格、统一色调外立面改造，安装玻璃幕墙，硬化工程树立了我院形象。

四是设施设备投入有保障。高标准安装呼叫查询系统，膜结构车棚、中央空调、中心供氧、有线电视系统，设立导医台和青年志愿者服务台，方便了患者就医。规范化设计安装标识标牌，提升了标准化服务能力。高质量引进螺旋CT、腹腔镜、四维彩超、电子胃镜、拓普康手术显微镜等先进医疗设备，我院综合实力得到进一步提升。

二、练就三种“功夫”，抓业务强能力

第一种“功夫”是，解决人才问题，有了更好服务群众的力量。

人才培养有路径。从全院各学科中选拔优秀青年医学人才，分批送到上级医院挂职学习、轮训，2018年共培训15批，120人次，其中，全科医师15人，规培医师7人，“369”人才5人。

人才储备有举措。留住了一批专业技术人才，储备了青年后备人才。一系列措施，使我院服务半径拓宽及延伸到周边多个乡镇。

人才发挥有空间。诊疗病种由以往的40余种增加到现在的120多种，脑梗、心梗、急腹症手术等急、危、重症在我院得到了有效治疗。其中，开展腹腔镜手术133例，填补了乡镇卫生院的空白。

第二种“功夫”是，特色科室引领，有了更好服务群众的能力。

中医特色有亮点。设置750平方独立中医服务区，推广灸类、拔罐类、推拿类、中医微创类、肛肠类中医药技术方法。2018年，该特色科室诊治患者15800多人次。率先在卫生院开展盆底康复技术，2018年为860余名妇女解除疾病困扰，开展肛肠科内痔、外痔、混合痔，眼科白内障、青光眼等1330余例专科手术。

第三种“功夫”是，向管理要效益，有了更好服务群众的机制。

精益管理有创新。我院推行6S精益管理工作，按照单位先期对职工就6S工作的培训要求，对科室进行打造。通过三个月的艰辛蜕变，先后5次评比，各科室均做到了有物必有用，有用必有位，标识清晰，井井有条。

科学管理有经验。聘请专家学者，举办医院管理、职业道德、安全素养等培训班，2018年共举办17次，受益群体1560余人次。提高了我院科学管理水平、职工文明素质，科学发展水平明显提升。

三、落实一个“目标”，谱新篇创佳绩

人民为根，服务为魂。我院基层医疗服务能力提升，顺应形势，得民心，顺民意，较好实现了服务基层群众、服务基层患者的目标。

我们将以此次现场会为契机，把基层医疗机构综合服务能力提升作为重点工作，抓实、抓细、抓常，将优质服务基层行真正落实到群众心窝里，以更加优异的成绩，更加务实的作风，提高综合实力，争创二级医院，更好服务全县、全区人民。

第五篇：医保定点医疗机构验收整改报告

南和县北关医院城镇基本医疗

保险市级统筹定点医疗机构验收整改报告

2014年6月26日市医保联合检查组对我院申请医疗保险市级统筹定点医疗机构进行了考核验收，提出了一些亟待解决的问题，我院对检查组提出的意见高度重视，召开有关人员进行讨论，逐条梳理并制定出了整改措施，具体如下：

一、存在问题

1、部分人员执业范围不符合要求。

2、个人支付和统筹部分没有分开建账。

3、医保制度未上墙。

4、门诊药品摆放混乱，中药饮片储存环境需规整。

二、整改措施

1、对部分科室人员进行了专业调整，对口招聘了一些医务人员。

2、规范医保账目，个人支付和统筹部分已完全分开建账，达到了医保财务管理规定标准。

3、医疗保险制度已上墙，方便医务人员和患者了解医保政策和有关规定。

4、加强药房管理，对中药房进行了整改，中药饮片全部实行小包装；拆零药品进行规范，有拆零专柜、拆零工具，按拆零药品管理要求进行了整改，已达到要求。

在今后工作中，我们要坚持发展和完善城镇基本医疗保险方向。坚持“以人为本、便民利民”的服务理念，牢固建立和全面落实“三合理”工作精神和要求，保障参保患者权益，规范就医管理、严格医疗费用制度、落实便民利民服务，不断改进、不断完善，让党和国家城镇基本医疗保险这一惠民利民的好政策落实到实处，让更多的城镇职工、居民享受到政策带来的健康和实惠。

南和县北关医院

二〇一四年八月四日