“医疗质量万里行”活动自查情况总结（最终5篇）

第一篇：“医疗质量万里行”活动自查情况总结

“医疗质量万里行”活动自查情况总结

在去年开展“医疗质量万里行”活动的基础上，今年我院根据州、县卫生局的部署，对照“医疗质量万里行”活动方案要求，结合“医院管理年”活动、“平安医院”创建工作，以查促建、纠建并举，继续深入开展了以“持续改进质 量，保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动，在提高医疗质量，促进医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系等方面都取得了一定的成效，现将自查情况总结如下：

一、机构健全，责任层层落实。

我院成立了以院长任组长、分管领导任副组长，各职能科室负责人为成员的“医疗质量万里行”活动领导小组，下设办公室，负责全院“医疗质量万里行”活动的组织、协调工作。院党支部和职工认真学习了《卫生部办公厅关于印发<2010年“医疗质量万里行”活动方案>的通知》（卫医政发[2009]44号），以及州、县卫生局关于继续开展医院管理年活动的指示精神，统一思想，提高认识。同时，认真分析了我院在医疗服务工作中取得的成效，分析存在的问题及原因，重点研究了我院开展“医疗质量万里行”活动的方法、步骤。

为扎实推进“医疗质量万里行”活动的开展，做到事事有人管，件件有落实，对院班子成员进行明确分工，建立起逐级责任追究制，做到了全院行动一致，目标清晰，责任明确，奖惩分明。

二、开展多形式的宣传教育，营造浓厚氛围。

一是逐级召开会议宣传发动和学习。分别召开了院班子会、中层干部会、职工大会，认真学习卫生部“医疗质量万里行”活动方案及会议精神，使全体工作人员了解、掌握活动意义和内容，进一步提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识。二是围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传活动。利用宣传栏、印发资料等形式，大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。

三、认真落实各项医疗质量和医疗安全制度，规范科室建设，采取措施保证医疗安全和医疗服务的安全性和有效性。

1.我院医务科认真制订并严格督促落实了首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，并将各项医疗制度下发到每个科室，逐步规范科室工作。

2.狠抓医疗质量管理，采取措施保证医疗安全。一是我院由医疗质量控制小组负责医疗质量的管理工作，制定科学、合理的工作计划，每个季度发布病历、交班报告、处方、划价等质控报告，并提出质量持续改进建议。二是组织医务人员继续认真学习《病历书写基本规范》和《处方管理办法》，严格规范病历和处方书写行为，加强病历、处方内涵建设，提高病历、处方质量。三是安排医务人员认真学习医疗卫生相关法律法规，包括《执业医师法》、《护士条例》、《医疗处理条例》、《侵权责任法》等，加强典型案例教育，提高法律意识，增强依法执业的能力，防范医疗事故的发生。四是在院内组织了业务骨干培训、“三基”“三严”培训、护理培训、药品培训、医院感染知识培训、医疗纠纷防范培训等，使医务人员的业务技术和医疗安全意识明显提高；年内共安排医务人员50人到上级医院学习医疗卫生新知识、新技术和新理念；院内还组织全体医务人员进行了“三基”理论考试和医德考评，均一致通过，成绩优异。五是加强急救队伍

建设，强化医务人员急救基本技能训练，提高应急反应能力、处置能力和综合救治能力。医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种急救技术，包括单人徒手心肺复苏术，三人心肺复苏技术等。

四、进一步改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务能力和服务水平。

按照《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医政发〔2010〕12号），我院将优化服务流程，人民群众看病就医感受作为改善医疗服务工作的落脚点，采取措施，改善医疗服务。降低药费，按照全省《非营利性医疗机构收费标准》，药费降低5-10%；对持有《云南省城市居民最低生活保障金额领取证》及《农村特困户救助证》的人群，一律免收挂号费和诊查费，减免20%的床位费；积极开展城镇职工基本医疗保险电脑收费工作；在医疗服务中做到文明行医、言语规范、热忱服务，持牌上岗，门诊设置候诊椅，免费为病人提供开水和纸杯，就诊秩序良好，无挂号长、收费长、取药长的现象；严格规范医疗服务行为，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理收费；合理安排门急诊服务，简化门急诊和入、出院服务流程；对急危重症患者推行了“先诊疗，后结算”服务，以争分夺秒抢救病人生命为先，初步建立了“先诊疗、后结算”服务工作管理制度。

五、落实患者安全目标，加大院务公开力度。

1、我院认真贯彻落实了《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发〔2009〕51号），成立有医疗质量监控领导小组，业务副院长分管，负责全院医疗质量的管理和监控工作。

2、为保障医疗安全，维护医疗秩序，有效预防及正确处理医疗事故，我院认真执行了医疗安全管理的相关法规，制定和完善了医疗事故防范处理预案，重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，建立健全和完善了各项护理工作制度、分级护理制度等。医务科负责对院内发生的重大医疗过失行为和医疗事故进行报告、分析和处理。年内，我院重大医疗过失行为和医疗安全事故发生数为“0”。

3、为促进医院内部团结进取，构建和谐医患关系，推动医院内部民主管理决策。我院全面推行了院务公开制度。成立了以院长为组长的院务公开工作领导小组，进一步落实院务公开各项要求，建立和健全了院务公开制度，面向社会、群众、内部职工以宣传栏、泸水卫生信息网、印发资料的方式全面公开相关信息，如办事程序、办事时限、收费依据、收费标准和服务承诺等，接受职工和社会公众对医院工作的监督。

六、加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。

1、我院进一步贯彻落实了《护士条例》建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益。

2、改进护理服务，加强护理管理。我院认真贯彻落实了《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）及相关规范性文件，继续加强学习了《综合医院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》内容，要求每一名护士熟悉掌握，在临床护理工作中切实为患者提供优质的护理服务。

七、贯彻落实了《医疗技术临床应用管理办法》，继续做好医疗技术临床应用管理。

为促进医院医学科学的发展和医疗技术临床合理应用，我院认真贯彻实施了

《医疗技术临床应用管理办法》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》等，由医务科负责建立健全我院技术临床应用管理的相关规章制度，建立了医疗技术管理档案，做到严格审核，严格管理，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。

八、贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。

一是建立和完善医院药事管理委员会组织，职责明确、制度健全、记录完整，提高临床合理用药水平，降低患者医疗费用。二是定期对院内临床用药情况进行监督、评价和公示。认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。三是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育，对过度使用抗菌药物的医生采取个人谈话、通报批评、经济处罚等严厉措施。四是建立有效的药品不良反应事件处理程序，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。五是加强了对麻醉药品、精神药品、毒性药品和高危药品等特殊种类药物的规范使用和管理，建立健全上述药品的购置、安全保管和使用制度。

九、贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强医院的感染控制工作。

我院强化了医院感染管理工作。首先成立了感染管理委员会，合理配备人员，明确职责，按照《医院感染管理办法》和相关技术规范、行业标准，院感染管理委员会加强对外科、妇产科、消毒供应室和检验科等感染管理重点部门的管理和监控。其次按照《医疗废物管理条例》等法规和规章，有专人对医疗废物进行分类、运送、暂存处理和焚烧工作，加强了医疗废物的规范化管理，有效预防和控制医院感染，杜绝感染事件发生。最后开展了医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。今年以来，在州卫生监督所的空气质量抽查中均达到专业标准。

十、加强实验室管理工作。

我院认真贯彻落实了《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，制定完善了实验室管理制度，加大硬件设施投入，加强人员业务学习，不断提升业务水平。

十一、加强了安全生产建设工作。

一是我院成立了安全生产工作领导小组，对新区医院门诊楼、住院楼和医技楼的建设定期排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患，针对安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面薄弱环节进行整改，确保医院新大楼的安全建设。二加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动保护用品的配备。三是院消防通道畅通，无障碍物，标志醒目，各类消防设备齐全，后勤总务科统一管理，并在各科室设有专人管理。

十二、经自查，评分：403分。

“医疗质量万里行”活动开展以来，我院通过制定和落实各项制度、措施，努力做到了安全无隐患，服务无门槛，医患无距离，切实提高了医疗质量，减少

了医患纠纷，促进了医疗安全。医疗质量是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系到群众的身心健康和生命安全。我院将坚定不移的开展“医疗质量万里行”活动，坚持以病人为中心，牢固树立服务意识、质量意识和安全意识，持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全，为构建和谐医院做出应有贡献！

第二篇：医疗质量万里行活动总结】

医疗质量万里行活动总结

开展医疗质量万里行活动是医院管理年活动的延续，也是推动医院建设与长远发展的大事，为此，在不断提高科室管理水平，是提高科室管理水平，提高医疗质量的前提下，针对科室发现的问题，特提出以下问题及整改方案。

一：科室规章制度执行不严，迟到早退现象仍有发生，但是碍于情面，未按相应的规章制度进行管理，也未对当事人作处理，留下不良隐患。

二：病房管理工作不到位。查对制度执行不严，护士在配药及加药过程中存在安全隐患，查对制度未做到位，护士在进行各项操作时，均不能够按照程序进行有效的查对。如：护士配药时不看药物的剂量，单凭记忆中的剂量加药或者马虎的看一眼就完事，不能够准确的执行整个配药过程

三：缺乏沟通与交流的技巧 护士在采集病人健康史的活动中，不能有效地应用沟通和交流技巧，表现为(1)封闭式提问，拿着评估表，逐项逐项问病人，病人有“查户口”的感觉，另外，封闭式提问也不利于资料收集的完整性。(2)语言生硬刻板，象在背教科书，听起来象“形式主义”、“教条主义”，完全未根据实际情况进行有效的交流。

四：巡视病房不及时，往往依赖于呼叫器，不主动巡视病房成为护士的通病。加药时不控制输液的速度，如阿奇霉素输入过快，常常会使病人有胃肠道反应，这就要求护士一定要根据医嘱及药物的性质调节滴速。

五：医嘱执行时有遗漏的情况发生，常常将测血压或血糖的医嘱处理遗漏。

六：中夜班护士晨晚间护理工作不到位。早晨采集血标本时，常常将血沉及凝血标本遗漏，没有责任心，增加患者的痛苦也加大自己的工作量。

针对以上问题，采取了相应的对策，按照制度办事，人人平等，虽然偶尔会有个别护士迟到，但较以前明显好转。护士在执行各项操作时，应严格执行查对制度，减少和杜绝医疗差错和事故的发生，告知各班护士主动巡视病房和加强晨晚间护理的重要性。认识护理评估的重要性 护理评估不同于医疗评估，只有做好了护理评估，才能继续实施护理诊断、计划、实施、评价，为病人解决问题，实施整体护理。在护理评估过程中，护士与病人进行了语言和非语言的沟通，护士将自己对病人真诚的关心、爱护、同情、理解、支持传递给病人，使病人容易对护士产生亲切、信任感，便于建立良好的护患关系。

总之，护理工作离不开耐心和责任心。在以后的工作道路上，只有不断总结经验和积累新的知识，持续改进质量，才能更好的服务于患者和社会，保障医疗安全。

第三篇：医疗质量万里行活动总结

医疗质量万里行活动总结

为进一步促进我院质量管理，规范医疗服务行为，按照上级部门的统一部署，结合我院实际，积极开展“医疗质量万里行”活动，不断强化医院技术管理，提高医疗质量，确保医疗安全。在11月份市卫生局组织的专项考评中，获得参检专家的良好评价，现总结如下：

一、医疗：

1、全面落实医疗核心制度，每月检查一次，各临床科室落实到位，有记录。

2、建立了医疗技术管理档案，重新梳理了已开展的医疗技术，无二、三类医疗技术临床应用。建立了手术分级管理制度，并实施动态管理。

3、继续推进与落实病人安全目标，建立医患沟通制，有入院时，住院期间，出院时，手术前，手术后沟通，有记录，有病人或家属签字。执行手术安全核查制度，手术风险评估制。4,规范输血，成分输血达100%。无违规用血。

5、坚持病历检查，运行病历每2周检查一次，归档病历每1月检查一次，不合格落实处罚。

二、护理：

1.组织机构健全，实施了护理二级管理。制定并完善了护理工作制度，护理人员岗位职责，疾病护理常规，临床护理应急预案，保证实施。

2.科学配置护理人力，2009年新增护士9人，制定了紧急状态下护理人力调配方案，较好完成了甲流防控、“7.13”车祸救治中护理人力调配。

3.认真落实 《护理条例》，严格执行护士准入调入制度，护士执证上岗，按规定对护理单元配置护士，对合同护士基本实现了同工同酬。4.实行二级护理质量管理。成立了护理质量管理委员会。护理质量管理委员会下设2个质量检查小组，定期与不定期检查护理质量，有反馈有跟踪，质控小组定期召开会议，讨论质量存在问题及改进办法。对提高护理质量起到了推动作用。2009年细化了手术室及供应室护理质量检查标准，建立了护士长夜查房制度。

5.认真落实各项护理核心制度，制定护理不良事件报告制度，通过对不良事件的报告和处理，改进相应的护理工作流程。

6.组织护士学习卫生部新下发的分级护理原则，并在护理工作中认真实施。

7.加强对重点科室的护理管理，细化转接流程，建立交接登记本，急诊科、手术室、妇产科在转接病人过程中，认真交接，仔细登记。

8.努力提高护士专业水平，护理实行二级培训，有护士分层培训计划并实施，定期开展业务学习和护理查房，已完成对全院护士心肺复苏培训，全员合格，在卫生局10月份举办的急救技术大比武活动中，刘永莹护士长获得了单人心肺复苏二等奖。在全院掀起了爱岗敬业，岗位练兵的热潮，全体护士专业技能进一步提高，为病人提供了优质的服务。

9.认真抓好专科护士培训、护理管理培训。今年派出手术室、供应室、妇产科5名护理骨干及护士长8人次参加专科护士培训及管理培训，并获得相应资格证书。10.注重知识更新，共派出4人参加进修学习。

三、医院感染管理：

1.制定各项医院感染管理规章制度

随着医学及消毒隔离制度的不断完善，原有的感染管理制度已经不能适应医学发展的需求，在医院主管领导的支持下，我院重新制定了重症监护病房相关管理制度、新生儿重症监护病房相关管理制度、手术室、分娩室、供应室等消毒隔离制度等医院感染管理的各项规章制度，为我院感染管理工作规范化提供了理论依据。

2.加强培训，掌握院内感染及传染病等相关理论知识 今年，我院组织全员培训两次，并诚邀外院专家进行感染知识讲座，掌握院内感染等相关知识，为更好地防范院内感染暴发奠定了基础。又根据今年传染病的流行特点，分期分类别对相关人员进行手足口病和甲型H1N1流感知识进行培训、考核总结。从而有效地降低了院内感染率。3.发挥医院感染管理委员会的职能，重点整改医院感染管理存在的问题

今年由于各科人员有所调整，医院组织召开医院感染管理委员会大会，重新选举管理委员会成员，明确责任分工，定期召开会议，针对医院感染中存在的问题及时提出整改措施，并把医院院内感染分布情况通报至各个科室，及时改进了防范措施，提高了医院感染管理水平。4.对个科室的感染管理工作定期检查，制定相关奖惩措施

根据医院的工作安排要求，由医教科、护理部、感染管理科组成联合检查组，在主管院长的带领下，每月两次下科室检查工作，针对检查中发现的问题及时指出，令其改正，如长期不进行整改的，根据处罚制度进行处罚，冰限期整改。通过督导检查，各科室取消了浸泡器械，均改为高压灭菌，各科室的无菌包均由供应室统一回收、清洗，保证了清洗和灭菌质量。各科室能够正确处置医用垃圾，并分类放置，统一集中回收。通过定期督导检查，有效地提高了医院感染管理质量和管理水平。

四、药事管理

药械科在活动中认真按照检查标准逐条对照，认真准备和完善，做到了资料齐备，制度健全，各种管理规范。存在的问题主要是处方书写方面和临床合理应用抗菌药物方面的问题，通过协调临床科室积极整改，加强对临床医师抗菌药物分级使用细则的学习，严格按我院抗菌药物分级目录要求应用抗菌药物，加强药房药剂人员饿业务学习，在调剂处方时严格把关，做到四查十对，对不合格处方书写及时指出并要求整改。做好了日常各项工作。

五、检验科

在活动中建立了生物安全管理责任制，设立了生物安全委员会，建立了生物安全管理制度。建立并维持风险评估和风险控制程序，并持续进行风险识别、风险评估和实施必要的控制措施。做好个人防护。制定了实验室生物安全事件和涉恐事件应急预案。

六、后勤总务

加强安全生产责任制落实，保障医疗安全。落实各种制度，建立各类应急救援预案，并进行演练。安装了监视设备，消防设施设备充足、完好，重要设备定期接受质检或安全部门的检测。

七、急救技术大比武：

我院积极准备，通过集中培训，院内比赛选拔，选出2名医师、4名护士，参加了理论考试，2个集体项目，6个单项的比赛，取得了一个单项二等奖，集体优胜奖的好成绩。同时，提高了医护人员的急救意识和水平。结束语

过去的工作，取得了阶段性的战果，在今后的工作中，我们会继续总结经验教训，认真的学习上级部门有关方针政策，完善各项管理制度，认真开展自查自评，采取有效措施，建立医院管理的长效机制，规范医疗服务行为，提高和持续改进医疗质量，保障医疗安全。

医教科

第四篇：医疗质量万里行活动总结

医疗质量万里行活动总结

根据卫生部国家中医药管理局《关于开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的通知》精神，以及市卫生局今年医政工作会议精神，结合本院的实际，本院医院管理年活动主要工作为。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，树立和落实科学发展观，“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，坚持把社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位，健全医院的“质量、安全、服务、费用”等项管理制度，进一步加强医院管理，改善服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，以推进医院管理的科学化、规范化和标准化建设。

二、工作重点要求及具体措施

（一）提高医疗质量，保障医疗安全，保证和巩固基础医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性。

重点要求和具体措施：

1、年内组织医务人员认真学习《母婴保健法》、《广东省母婴保健管理条例》、《执业医师法》、《传染病防治法》、《献血法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》、《医师外出会诊管理暂行规定》等法律法规和相关政策，做好学习考核记录。今年根据《母婴保健法》在全市范围开展新生儿疾病筛查及听力筛查，在本院内开展地中海贫血筛查，以提高出生人口素质。根据《执业医师法》和《护士管理办法》对未取得执业证书的技术人员不得独立上班，继续由有经验的师级人员带教。

2、进一步健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

进一步健全院科两级质量管理组织，院长与各科主任签订综合目标管理责任书和医疗安全责任书，对医疗质量管理实行责任追究制，院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作，各科主任全面负责本科室医疗质量管理工作。医务科和护理部落实每周一次总查房及每月一次病案质量检查，以督促检查各科各项规章制度及诊疗护理常规的落实，对新上岗人员进行岗前培训。

3、严格基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训练。建立院科两级三基培训制度，科内每周组织一次业务学习，每月组织一次三基学习，院内每月组织一次病例分析会，对新上岗的医师严格执行住院医师培训计划，严格实行轮科及转正定级考核，采取派出去、请进来的办法，提高医务人员技术水平，“三基”考试一年两次。

4、合理检查、合理用药、因病施治。重点是贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，完善药品用量动态监测及超常预警制度。

每月由药剂科检查处方，由医务科检查病历，查看是否合理用药，因病施治。

5、加强急诊科功能建设，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好。值班医师胜任急诊抢救工作。实现急诊会诊迅速到位，急诊入院、急诊手术“绿色通道”畅通，提高急危重症患者抢救成功率。

医务科制订应急议案及组织演练，检查院内急会诊医师是否十分钟到位，救护车出诊是否十分到位。科内每月自查一次抢救设备是否齐全、完好，处于应急状态。医务科不定期对全院医务人员进行心肺复苏、新生儿窒息复苏技术考核。

6、加强临床实验室室内质量控制和室间质量评价工作。参加省室间质评活动，临床化学室间质评全年平均及格VIS≤120。

7、加强科学合理用血，保证血液使用安全，严禁非法自采自供血液。

建立临床用血审批制度，开展成分输血，成分输血比例≥85%，全血和成分输血适应症合格率≥90%。

8、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。

按照《广东省医疗卫生机构消毒供应室（中心）审核验收标准》重新建造消毒供应室，购置消毒器械，做到医疗器械消毒灭菌合格率≥100%，医院感染率≤10%，医院感染漏报率≤10%。按照《医疗废物管理规定》对医院医疗废物进行处理。

9、医院领导每季度对医院医疗质量进行讨论分析，查找存在问题，提出改进措施，保证医疗安全。

（二）改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。重点要求和具体措施：

1、优化流程，简化环节，合理布局。

（1）建立产前检查产前咨询专科门诊，专人负责，创建特色产前门诊。

（2）改造检验室、B超室、心电图室，将常规检查集中在门诊一楼，方便病人检查。

2、为病人提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施。

（1）重新改造新生儿重症监护中心，创建广东省新生儿护理抢救中心阳江分中心，以提高阳江地区新生儿抢救水平，降低新生儿死亡率。

（2）计划改造产科病房及产房，增设温馨产房，温馨病房，进一步改善就医环境，提供私密性良好的诊疗环境，使产科服务更加人性化。

（3）增设电梯设施，方便就诊孕产妇。

（4）进一步规范挂号、导诊、分诊、咨询服务，做到门诊挂号、分诊、导诊、咨询一条龙，并开展预约挂号服务。

3、缩短各种等候和各项检查预约、报告时间。做到挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口等候时间≤10分钟。财会、信息、医务办每月定期对上述窗口人员进行考核，考核成绩与奖金挂勾。检验、心电图、超声、影像常规检验检查项目自开始检查到出具结果时间≤30分钟。

（三）提高服务意识，改善服务态度，增进医患沟通，转变服务作风，注重诚信服务，构建和谐的医患关系，为病人提供温磬、细心、爱心、耐心的服务。重点要求和具体措施：

1、认真落实及制订本院的服务规范、服务流程、妇产科、儿科收入院标准及门诊治疗标准；规范医务人员的语言行为，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，规范医生的医疗行为。

2、建立医患沟通制度，病人投诉处理制度，公布投诉电话，及时处理病人投诉。充分尊重病人的知情权和选择权，进行手术、输血、麻醉、特殊检查、特殊治疗前，获得患者（家属）的书面签字知情同意。

3、医务办、护理部、行政办每季度进行病人对医院服务满意度调查，医护人员对后勤、医技人员服务的满意度调查。满意度要求达到：

①患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90% ②患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90% ③患者与医师、护理人员对药学部门服务满意率≥90% ④患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90% ⑤社会对医疗服务满意度≥90%

（四）加强财务管理、依法规范经济活动，完善经济核算与分配制度，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用。重点要求和具体措施：

1、医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理。严禁各部门、科室设立帐外帐、“小金库”。

2、进一步规范经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，重大项目集体讨论后按规定程序报批，分清级次，责任到人。

3、加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行医院内部成本核算制度，加强管理、堵塞漏洞，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。

4、完善收入分配办法，通过职代会，进一步完善医院绩效分配方案。

（五）严格医药费用管理，杜绝不合理收费。重点要求和具体措施：

1、严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准，严格执行药品收支两条线。禁止在国家规定之外擅自设立新的收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。

2、向社会公开收费项目和标准。完善价格公示制、查询制、费用清单制、单病种费用、单病种平均住院日，提高收费透明度。及时向患者提供费用查询服务，及时处理患者对违规收费的投诉。

3、药剂科每月统计抗生素使用情况，查看是否存在抗生素使用促销现象以及是否滥用抗生素现象，对有促销现象的药物停止使用，并对相应的医生给予处罚；财会每月检查一次病历及门诊处方，查看是否合理收费。

（六）大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，树立良好医德医风，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统。重点要求和具体措施：

1、树立全心全意为人民服务的宗旨，在工作中坚持发扬救死扶伤的人道主义精神，并开展评优、（优秀护士、优秀医生、优秀医技工作者等）学习活动。

2、加强医德医风教育和制度教育，人事科建立医务人员医德医风档案，对医德医风考核不合格者，不给予执业医师及执业护士注册。

3、严禁收受、索要病人及其家属的“红包”和其他馈赠，巩固无“红包”医院的成果；严禁接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人以各种名义给予的回扣、提成和其他不正当利益。

对违反上述规定者，医院将坚决追查严肃处理。

（七）落实五件实事 重点要求和具体措施：

1、简化就医流程

（1）制订本院服务规范，做到挂号、导诊、分诊咨询一条龙服务。

（2）设立产前检查、咨询专科门诊，派专门医生、护士坐诊，提供优质服务。

2、美化医疗环境

（1）改造新生儿重症监护室。

（2）改造产科病房、产房，设立温馨产房、病房，为孕产妇提供私密性好的就诊环境和人性化服务。

（3）旧院增设电梯方便病人就诊。

3、优化服务质量

（1）创建广东省新生儿护理抢救中心阳江分中心，提高新生儿抢救水平。

（2）创建市宫颈疾病防治中心。

（3）制定本院妇、产、儿科收入院标准，规范医疗行为。

4、构建医患沟通渠道

（1）建立医患沟通制度。

（2）病人投诉处理制度。

（3）定期收集病人对医院服务的意见。

5、尊重维护患者权益

（1）拟制特殊检查、特殊治疗患者知情同意书。

（2）严禁大处方，滥检查。

开展“医院管理年”活动，能加强医院制度建设，提高医疗质量，保证医疗安全，改进医疗服务的经验。同时，总结和树立一批管理好、服务好、社会反映好、效益好的先进典型，总结切实有效的好思路、好做法，建立机制，形成制度，持续改进我们的医疗服务质量，为今后继续加强管理奠定基础，促进全院管理水平的提高。

第五篇：XXX卫生院“医疗质量万里行”活动自查总结

XXX卫生院

“医疗质量万里行”活动自查总结

根据上级要求，我院对参照“医疗质量万里行活动方案"，结合“三好一满意”、“创先争优”和“抗菌药物专项整治”活动，开展以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保证医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗质量万里行活动。现将开展情况总结如下：

一、加强领导班子、明确责任目标

1、医院领导班子认真学习县卫生局“医疗质量万里行”活动方案》等相关文件；以及省厅，市、县卫生局关于继续开展医院管理年活动的指示精神，统一思想，提高认识。同时，制定了我院“医疗质量万里行”活动方案，认真分析了我院在医疗质量工作中取得的成效，存在的问题及原因所在；重点研究了我院开展“医疗质量万里行”活动的方法、步骤。

2、建立“医疗质量万里行”活动领导组织。成立了以XXX院长为组长、分管副院长XXX为副组长，各职能科室负责人为成员的“医疗质量万里行”活动领导小组。组长负责全院“医疗质量万里行”活动的总体管理，副组长负责全院“医疗质量万里行”活动的工作安排，所有成员负责具体工作的实施。

3、明确分工，实行责任追究制。为扎实推进“医疗质量万里行”活动的开展，做到事事有人管，件件有落实，院班子成员进行明确分工，对科室实行目标责任制，建立起逐级责任追究制，做到了全院行动一致，目标清晰，责任明确，奖惩分明。

二、强化训练，提高质量

1、逐级召开会议宣传发动。分别召开了院班子会、中层领导会，职工会，认真学习“医疗质量万里行”活动方案，使全体工作人员了解、掌握活动内容，并认真贯彻实施。每月进行一次检查，由院级领导对各科落实情况进行督导评价，下达评价结果与整改通知。

2、围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传活动。利用在医院门口悬挂横幅、出版宣传栏、LED滚动播放标语等宣传方式，大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和做法，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。

三、强化一线，保证护理质量

严格按照《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，扎实开展优质护理服务。医院深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。为更好的保证一线质量，我院经研究决定后，临床护士在去年5人的基础上增加1人。并且实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多

得、优绩优酬。

四、加强学习，提高水平

在“医疗质量万里行”活动中，我院始终把医务人员的培训放在重要位置，采取多种形式，全面开展业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术能力和水平。

1、组织卫生法律法规、规章制度、常规规范的学习。我们先后开展了《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》等卫生法律法规的培训，通过集中学习、医务人员自学等形式，使医务人员了解掌握卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性。

2、开展多种形式的培训活动。一是在院内组织了病例书写培训、“三基”“三严”培训、医院感染知识培训、医疗纠纷防范、心肺复苏技能培训等活动，使医务人员的业务技术和医疗安全意识明显提高。二是积极参加上级组织的培训讲座。三是利用继续教育活动进行学习，通过以上举措，提高了我院卫生技术队伍的整体水平。

四、认真自查，加强措施

医疗质量是医院生存和发展的生命线。医疗质量是医院管理的核心，是医院管理永恒的主题，只有树立这一理念，才有可能实现医院科学发展。我院围绕医疗质量工作，召开全体工作人员参加的“医疗安全工作会”，查找安全隐患，制订医疗安全措施。

1、加强安全生产工作。进一步完善安全生产的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位；对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施，保证全院的各类设备、设施能够安全运转。

2、严格落实医疗护理核心制度，同时按照《执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律法规规定，严格执业准入、资质准入，加强监督，全院无违法执业行为。认真执行了《医师定期考核管理办法》。

3、加强临床合理用药管理。一是建立和完善医院药事管理委员会组织，职责明确、制度健全，提高临床合理用药水平。二是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育。三是加强了对麻醉药品、精神药品、毒性药品等特殊种类药物的规范使用和管理，建立健全上述药品的购置、安全保管和使用制度。四是严格执行基本药物制度。

4、加强病历书写质量管理。按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》，建立考核机制，每月对门诊处方、住院病历进行一次抽查并进行处方点评，加强病历书写考核。

5、强化医院感染管理。首先按照《医院感染管理办法》和相关技术规范、行业标准，加强对手术室、产房、消毒供应室和检验科等感染管理重点部门的管理和监控。其次按照《医疗废物管理条例》等法

规和规章，加强对医疗废物的分类、暂存及处理工作，有效预防和控制医院感染，杜绝感染事件发生。

按照“医疗质量万里行”活动要求，我院虽然在医疗质量的持续改进与管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但距上级的要求还有一定的差距。今后，在上级卫生行政部门的正确领导下，我们将进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗质量管理，确保医疗安全，推动卫生事业稳步前进。

2011年10月17日