澳大利亚医疗保险制度的启示

第一篇：澳大利亚医疗保险制度的启示

澳大利亚医疗保险制度的启示

1984年2月以来，澳大利亚建立了全民健康保险制度。通过全民健康保险制度和各洲的卫生计划，全体澳大利亚人民均可享有医疗服务保险，获得公立医院的免费服务。

一、基金的来源

全民健康保险基金一部分来源于1.5%收入税，占20%，其余80%来源于政府的拨款。目前个人收入税务比例为：年收入在5万元澳币以内为1.5%；年收入在5万元澳币以上的部分为2.5%（不参加私立保险者）；收入低于一定标准者免征健康保险收入税。

私立健康保险是全民健康保险的重要补充，其保险基金来源由个人缴纳。政府制定政策鼓励并扶持私立健康保险：（1）1997年7月起凡未买私立健康保险者，年收入在5万元澳币以上的部分要缴2.5%的收入税。（2）1999年1月份起买私立健康保险者，政府可帮助缴30%的保费。

（3）1995年起私立保险可支付全民健康保险自付25%部分。现推行一种终身健康保险，30岁前购买者，保费少缴，而且一直是按比标准缴纳；30岁以后购买者按标准每岁要增加2%缴纳保费。通过一系列扶持私立健康保险政策出台后，澳大利亚2001年44.9%的人有私立健康保险。

二、健康保险的待遇

享受全民健康保险者的范围是：凡澳大利亚公民、永久居民身份和合法居住身份的人，每人都持一张Medicare医疗卡，均可在公立医院住院治疗，公共医疗费用支出占总医疗费用72%，个人自付比例约16.6%。购买私立健康保险者，住公立医疗机构需个人支付的部分（如住单人病房等费用），在私立医院的住院费、伙食费、牙科、理疗、家庭护理、整容等费用均由私立健康保险公司支付。如一年未使用私立健康保险基金者，可获得奖励。

三、医疗费结算办法

澳大利亚私立保险实行的DRG付费办法。许多州对公立医疗机构经费划拨也依据DRG系统，比我国使用的ICD-9或ICD-10国际疾病分类法简单，用于付费更合理，更方便。澳大利亚使用DRG付费办法近20年，平均每年医疗费增幅在8.6%左右。

四、医疗行为规范措施

澳大利亚政府为了规范医院行为，正在进一步完善临床指南，其内容是：第一，规定患什么疾病找什么人（找全科医生或专科医生）看病；第二，规定患什么疾病应该做哪些检查，不应该做哪些检查；第三，规定患什么疾病应该做哪些治疗，不应该做哪些治疗。用临床指南规范医院的医疗行为。

五、认识和体会

1、扩大参保覆盖面是降低医保风险的重要措施。澳大利亚与我国国情及经济基础不一样，因此所实施的医保模式也不一样。澳大利亚人口少，经济基础好，实行的是全民健康保险，我国实行的是职工医疗保险。职工医疗保险人群参保率低，相对而言，道德风险增加，基金抗风险能

力也相应减弱。目前我国已经意识到这个问题的重要性，正在积极主张扩大医保的覆盖面。如镇江市基本医疗保险向全民开放，并推行学生医疗保险、住院医疗保险等，其目的就是提高人群参保率，降低医保道德风险，提高医保抗风险能力，使医保能够稳定、健康向前发展。

2、在确保政府对医院补偿到位的前提下，管理的重点应放在规范医疗保险供方行为上，澳大利亚公立医院是政府所有，其医院医护人员均为政府雇员，医院建设和个人工资均为政府拨款。这种机制相对医院而言，医院不会担心没有资金，但也有弊端，医院缺乏成本意识，资金的有效利用受到影响，医院与医院之间也缺乏竞争机制。我们国家对医院的投入不足，政府应该对医院加大投入。同时抓好两件事：第一，着手制定统一的疾病诊疗规范，以便医院在检查、诊断和治疗疾病时有规范文件可依。医疗保险机构便于监督、检查。第二，建立和完善社区卫生服务体系，真正做到大病到医院，小病到社区。小病或亚急性疾病到基层医院或社区卫生服务机构就医，这既方便职工就医，也减少在大医院住院天数，随着住院天数的减少，医疗费用也可适当下降，同时减少院内感染和并发症发生。

3、在医疗费用支付方式上应不断改进和完善。按病种付费是医疗费结算办法中一种较理想的付费方式。我们可学习和借鉴DRG病种付费体系，有条件时可以应用该付费体系，实行病种管理，待积累数据，取得经验以及相应的管理措施到位后，可以逐步扩大病种付费的范围，减少总控在结算办法中的比重，使结算办法逐步趋于科学、合理。同时利用DRG系统评估医疗服务系统，确定医院专科优势，提高服务质量；利用DRG系统确定财政对医院的投入拨款。

4、重视医疗保险信息系统建设。信息在医疗保险中非常重要，定点医疗机构监督、管理，合理医疗服务界定，费用结算，政策调整，财政投入都离不开正确详细的数据，在医疗保险领域应尽快做好医疗保险信息数据的标准化工作。医疗保险管理部门要做好数据采集、分析、利用工作。

5、重视健康教育，减少医疗服务中的信息不对称。大力开展政策宣传，开展健康教育，出版就医指南，开展中介服务，开设咨询热线。让患者充分了解健康就医知识，促进健康、避免不必要医疗，减少医疗费用开支。

稿件来源：中国医疗保险信息网

第二篇：澳大利亚医疗保险制度[小编推荐]

澳大利亚医疗保险制度

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摘 要

医疗保障问题是一个世界性的难题，是世界各国政治生活中争议最大，也是最敏感的话题之一，同时也是各国政府不容回避的重大问题，目前已成为我国社会各界关注的热点。改革开放以来，随着市场经济体制改革的推进，人们生活水平的提高，科学技术和社会的进步，医疗领域的矛盾逐步凸现，已经严重影响到全民的健康水平，甚至是社会的和谐稳定。而我国的医改虽历经20多年，但由于问题本身的复杂性与我国国情的限制，一直未能取得大的突破。

21世纪我们在努力解决扩大医疗保障的覆盖面、提高医疗服务质量以及控制医疗卫生费用等医疗保障的基本问题之外，还要应对医疗技术和信息技术的发展以及人口老龄化所带来的问题和挑战。这使我国目前的医改面临的形势更加复杂，对医改的要求更高，要考虑的因素更多。在这种情况下，对其它国家医疗保障制度的研究就极为必要与迫切。

关键字：医疗保障；全民医疗保险；启示

一、澳大利亚医疗保障制度架构

澳大利亚位于太平洋西南部和印度洋之间的澳洲大陆上，面积769万平方公里，目前人口约2170万人，英国及其它欧洲国家移民的后裔95.2%，亚洲人1.3%，土著人1.5%，其它2%。澳洲属于经合组织成员，也属于英联邦成员，属经济发达国家，在国际社会经济上具有重要影响。[1]近十五年澳大利亚的经济一直保持良好的增长态势，平均增长速度在3%左右。澳大利亚

是目前世界上人口健康状况良好的国家之一，具有较高的社会福利和较完善的全民健康保障制度，澳大利亚的现行医疗保障体系可以有效地保障所有公民获得广泛优质的服务。1.全民医疗保险制度模式

全民医疗保险也称为国家医疗保险，是指政府主要以税收的方式筹集医疗保险资金，并通过预算分配的形式，将资金有计划地拨给有关部门或直接拨给医疗机构，由医疗机构向国民提供免费或低收费的医疗服务。

全民医疗保险模式的特点是：医疗服务具有国家垄断性、高度计划性，市场机制对卫生资源配置、医疗价格制定基本不起调节作用。该模式是一种福利型的制度，在福利国家向全体国民免费提供，在其它国家是向特定人群免费提供，注重强调医疗卫生服务的公平性。提供的保障项目一般是包括预防保健医疗和护理康复等以及各种医疗保健补贴在内的“一揽子”卫生健康服务项目，保障水平比较高。2.澳大利亚医疗保障制度体系

二战以后，澳大利亚的医疗保障体制经过六十多年的发展，逐步建立起以Medicare制度为主体，以私人医疗保险制度为补充的全民医疗保险体系。3.MEDICARE制度

澳大利亚Medicare制度是根据1984年的《全民医疗保险法》制定的，并由澳大利亚6个州的政府部门制定具体实施法案和组织实施的。Medicare制度是澳大利亚全民医疗保险制度最基本的（或主体）制度，也称之为医疗照顾制度或国民医疗保健制度。[2]在Medicar制度下，所有澳大利亚永久居民只要选择公立医院看病，都有资格在享受免费的医疗服务如果住院，则连伙食费都全由政府买单。公民以医疗保险税的形式缴纳一定的费用，收入不同，所缴纳的医疗保险税也不同，基本的指导思想是“富者多出”和“尽力而

为”。资金一般采取预算拨款的方式直接支付给医疗机构，一部分按服务项目付费的方式支付给医生。

Medicare制度主要包括两个方面：一是Medicare享有者可以以公费病人身份在公立医院免费就诊治疗；二是可获得私立医疗机构如全科医生、专科医生、参加Medicare的验光师和牙医（仅限指定服务）的免费或补贴治疗。

①保障对象和保障范围

有资格享受Medicare者包括：澳洲公民、永久居民、新西兰公民、已申请特定的永久居民签证并持有准许在澳洲工作的有效签证的移民、已申请特定的永久居民签证并持有有效签证且父母、配偶或子女中有一人是澳洲公民且具有永久居民身份的移民。此外，与澳大利亚政府签署了互惠医疗保险协定国家的公民，可以获得有一定限制的Medicare服务，这些国家包括：英国、芬兰、意大利、马耳他、瑞典和荷兰。诺福克岛不参加Medicare计划，迁居诺福克岛的澳洲公民，可在最多五年内于回访澳洲时享受Medicare。

②资金的筹集模式

Medicare的资金主要来源于一般税收和公民缴纳的医疗保险税。前者占总资金的绝大部分，以政府拨款的方式支出，医疗保险税所占的份额比较有限。除税收外，政府还通过各种方式向社会筹资或接受慈善团体捐助，以扩大Medicare的资金来源以2001年为例，2001年澳大利亚卫生经费为666亿澳元，约占国内民生产总值的9.3%。[3]卫生经费的筹集虽然也通过联邦政府向公民征收医疗保险税，但只占卫生总经费的8%。在卫生经费中，46%来源于联邦政府，23%来自于州和地方政府，来自其它非政府部门的占31%。卫生经费开支中，公立医院占27%，私立医院8%，高水平居民卫生服务占7%.医疗服务占18%，牙科服务占6%，药品占14%，社区和公共卫生占5%，其

它专业服务占164%，其它占11%。[4]其中私人医疗保险费补贴支出约占整个卫生经费的20%。

自1984年以来，医疗保险税税率已几次提高，目前税率为公民纳税的1.5%，但具体征收比例依照公民收入的不同分为三个层次：对低收入阶层，有相应的减免标准，如个人年收入低于16284澳元（1澳元约等于6.15人民币）或家庭年收入低于27478澳元以下，则免征医疗保险税；如果年收入在免征额以上，个人年收入7万澳元或家庭年收入14万澳元以下，则正常缴纳应税收入的1.5%作为医疗保险税；而针对个人年收入超过7万澳元或家庭年收入超过14万澳元（从第二个孩子起，每一个孩子增加1500澳元）的高收入阶层，除了缴纳正常的1.5%以外，如果未加入私人医疗保险，则需加缴1%的医疗保险附加税。[5]

③医疗费用的支付方式

澳大利亚联邦政府通过一般税收和医疗照顾税筹集的卫生保健资金通过财政转移支付，划拨到各州，由州政府根据医疗服务的购买情况支付到公立医院、全科医生及其它相关的卫生服务提供者，医疗服务提供者凭病人的诊疗或住院记录向医疗保险机构结算。澳大利亚从1988年开始在医院内及院际间的评估中引用DRGs系统，该系统通过统一的疾病分类定额支付办法，达到医院资源利用的标准化。这种方式使医疗保险费用的支付与诊断的病种相关联，而与病人实际花费的医疗费用无关。为了严格规范诊所和医院的行为，避免以医牟利，澳大利亚政府根据DRGs系统制定并颁布实施了“行为指南”。[6]“行为指南”把每一种疾病的不同治疗方案都分别明码标价，做成一个个“医疗产品”，输入各个诊所和医院的计算机系统。医生对具体疾病采用哪种治疗方案，都要以“医疗产品”编号为依据。所有医疗收费标准都严格按照“医疗产品”编号固定下来，任何诊所和医院不得擅自制定收费标准。公立医

院不对每个住院病人记费，不管是医疗用品还是药品都不单独收费，而是采用整体核算。4.皇家飞行医生服务队

澳大利亚还存在一项特殊的远程医疗服务机构，皇家飞行医生服务队。由于澳大利亚是一个面积广阔，人口稀少的国家，为对住在边远地区的孤立居民点和家庭，借助高科技的通讯手段和先进的交通工具提供空中医疗服务。皇家飞行医生服务队1928年由澳大利亚基督教长老会的牧师约翰弗林所创立，服务对象是在澳大利亚偏僻内地居住、工作和旅行的人们。该部中心在新南威尔士州的悉尼，并在各州都设有分部，有17个医疗基地，拥有40多架飞机，为偏远地区公民提供一年365天每天24小时的航空紧急医疗和保健服务。如果有人生病或遭意外，便可向该服务队发出信号，值班医生根据情况或通过无线电发出诊断处方，或派医生乘飞机出诊，或将病人接回医院治疗。该服务队每年飞行里程约1200万公里，救治病人约20万人次，为世界上历史最悠久，规模最大，经验最丰富的空中急救中心。

作为全民免费医疗的一部分，直升飞机的费用都是由政府负担的。在交通日益拥堵的今天，由于使用了直升飞机，为许多危重病人赢得了宝贵的抢救的时间，得以转危为安。飞行医生服务队用飞机为病人进行急救的工作获得人们的普遍赞扬。服务队在继续为偏远地区人民的基本保健发挥作用的同时，每年还在5000所保健卫生站工作，治疗患者约117000人。[7]此外，飞行医生服务队的大夫和护士们还通过无线电和电话为居住在边远地区的人们提供咨询服务，这在服务队的工作中也占很大比重。

综上所述，澳大利亚的卫生服务系统是一个互相联系，互相配合的整体，保证了政府在人力和物力方面为各个社区提供了雄厚的资金来完成医疗服务工作。以堪培拉为例，该地区有200个公共医院，16个卫生区，州内设

250个社区，下设229个救护站，并配备一部分救护车，6架直升飞机，3部摩托车负责社区危急病人抢救和运输工作，及时将病人送往医院抢救治疗。不过政府的拨款并非是固定的，一般来说，项目数越多，服务内容越广，服务对象越多，质量越好，获得的经费就越多。这有利于形成良好的竞争机制，只要有能力提供好的服务，就可获得政府的资金。

二、澳大利亚医疗制度改革对我们的启示

澳大利亚的医疗保险制度有许多地方值得借鉴, 对我们的医疗体制改革有很大的启示作用。

一是政府在全社会的医疗服务过程中, 必须摆正自己的位置。应当从医疗费用支出的主要承担者的角色中摆脱出来, 应主要充当引导者和监督者, 把为医疗保险业和医疗服务业的发展创造良好的环境、保障低收人者的医疗服务和卫生资源的合理分配与使用作为自己的主要任务。

二是必须大力发展商业医疗保险。在政府、保险公司、企业个人等等这些医疗费用的承担者当中, 由保险公司充当最主要的支付人是最终的发展趋势, 只有这样才能将政府和企业从医疗费用的重负下解放出来。政府应当通过税收优惠与惩罚, 引导低收人线以上的人都购买充足的医疗保险。同时允许保险公司进行医疗保险基金的合理运营并给予税收优惠, [8]促使医疗保险基金保值增值。政府还应加强宏观调控, 培育发展和完善的资本市场, 以创造更多的金融工具。

三是充分发挥税收杠杆的作用。政府在对医疗服务业进行宏观管理的过程中, 税收是一个强有力的手段。应根据个人收人的高低确定不同的国民医疗保健税, 以此来引导人们的医疗保险消费, 调解不同收人者的医疗负担,保障低收人者的利益。[9]我们也应该充分发挥税收在医疗服务中的调解作用。

四是采取措施保证医疗保险具有稳定的资金来源。可以借鉴澳大利亚的经验, 对低收人线以上的人全面强制征收国民医疗保健税。

五是加强对医院、医生及医药价格的监督管理。改善医院的运行状况, 提高医疗资源的使用效率。建立起医疗服务提供者消费者和支付者之间相互监督的机制。[10]同时采取措施控制医药价格的过快增长, 使医药费用与消费者的承受能力相适应。

六是实行医药分开。病人看病和住院治疗不收钱, 但吃药要自掏腰包。对于买不起药的人发给健康卡, 同时医院不以出售药品赢利,政府对主要药品进行补贴, 这样做既可保证包括低收人者在内的所有人都能获得基本的医疗服务, 又可避免药品浪费。

总之，医疗保险制度改革是一项庞大的系统工程, 它牵涉到社会经济的方方面面, 必须认真研究,慎重推进。

[参考文献] [1]石光,李明柱.澳大利亚卫生保健制度[M]．北京：人民卫生出版社．2004 [2]梁智．澳大利亚医疗制度与改革[J]．国外医学卫生经济分册．2006 [3]曹荣桂,王群安.澳大利亚医疗制度与卫生管理[M]．北京：人民卫生出版社．1996 [4]穆怀全.思考澳大利亚、新西兰的医疗保障体制[J]．医海观察．2007 [5]卫生部WHO赴澳大利亚卫生管理培训项目考察团．澳大利亚现行医疗体制初探[J]．卫生职业教育．2006 [6]杜乐勋，张文鸣．中国医疗卫生发展报告NO.3[R]．北京：社会科学文献出版社．2007

[7]曾化松．借鉴澳大利亚经验进一步完善中国医疗保险筹资渠道[J]．现代预防医学．2006 [8]李明，施肖峰，李渠，徐隽．借鉴澳大利亚经验控制我国医疗费用增长[J]．中国卫生事业管理．2006 [9]韩俊．中国农村卫生调查[M]．上海：上海远东出版社．2007[10]徐剑文．由澳大利亚老年人社区卫生服务模式引发的思考[J]．社区卫生保健．2006 [10]吴健明，刘朝杰．中澳社区卫生服务筹资与补偿机制的比较和启迪[J]．中国全科医学．2006

第三篇：论我国医疗保险制度

论我国医疗保险制度

【摘要】医疗保险制度是现代国家最重要的社会经济制度之一,事关广大人民群众最根本的利益。自20世纪90年代开始,经过十多年的医疗保险制度改革与发展,我国已初步建立由城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险共同组成的覆盖城乡居民的基本医疗保障制度。我国新医改方案推行以来,用最短的时间编织了世界最大全民医保网,惠及千千万万的民众，但其在运行过程仍还存在诸多尚未解决的问题。如何加强和完善我国医疗保险制度,构建和谐社会,是摆在我们面前的一项重要任务。本文主要围绕我国医疗保险制度不健全，不完善，缺乏相关的法律法规保障这一问题，从构建全民医疗保险制度服务于建设社会主义和谐社会角度出发进行具体论述，通过分析自身的发展现状以及对比日本和韩国的医疗保险制度，根据当前国情,提出更新观念、加快立法、创新机制和体制等对策。

【关键词】医疗保险 制度 法律 【正文】

医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，是由用人单位和职工共同参加的一种社会保险。按照用人单位和职工的承受能力来确定参保人员的基本医疗保障水平。基本医疗保险实行个人帐户与统筹基金相结合，保障广大参保人的基本医疗需求，主要用于支付一般的门诊、急诊、住院等费用，具有广泛性、共济性、强制性的特点。一方面，完善健全的医疗保险制度是完善社会保障体系的重要内容，通过制度保障和政府补助释放了居民医疗需求，扩大了医疗卫生服务的消费人群和资金来源，对国民经济又好又快发展有促进作用。另一方面，完善健全的医疗保险制度有利于社会保障体系的完整，为老百姓构筑社会安全网，有助于解除居民的后顾之忧，增强居民消费的信心，拉动国内消费需求，从而有利于促进经济增长方式的转变进一步促进社区卫生事业和中医药的健康发展。随着改革的不断深入，市场经济的进一步建立，各行各业都在进行改革调整，引进一些国外先进的管理模式，但要很好地应用于中国，也还要一个过程。要结合中国的国情制定和完善一些法律制度，医疗保险制度也需要相关的法律来保证全民参保，筹资体系和支付系统的公平性、公正性。因此更新观念，加快相关的立法，创新机制和体制显得至关重要。接下来，通过我国医疗保险制度的发展和日本以及韩国的医疗保险制度的发展现状的分析，提出相关对策以期对完善健全我国医疗保险制度有所帮助。

一、国内外医疗保险制度发展现状分析

1、我国医疗保险制度（1）公费医疗制度

是根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》建立起来的。医疗费用由各级人民政府领导的卫生机构，按照各单位编制人数比例分配，统收统支，不能分给个人。门诊、住院所需的诊疗费、手术费、住院费、门诊费或住院期间经医师处方的药费，由医疗费拨付，住院的膳食费、就医的路费由个人负担。公费医疗制度是我国对享受对象实行的一种免费医疗保障制度。由于公费医疗的经费主要来源于各级财政，因此，这项制度实质上是国家或政府保险型的保险制（2）劳保医疗制度

劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布的《劳动保险条例》及1953年劳动部公布试行的《劳动保险条例实施细则修正草案》等相关法规、政策建立和发展起来的。劳保医疗制度是我国五十年代初建立起来的另一种福利型医疗社会保险，它是我国劳动保险制度的有机组成部分，是对企业职工实行免费、对职工家属实行半费的一种企业医疗保险制度。

（3）城镇职工医疗保险制度

公费、劳保医疗制度对我国社会主义事业的建设和发展发挥了积极的作用。一方面，它彻底改变了旧中国缺医少药的历史，较好地保障了职工的基本医疗，提高了职工的健康水平。另一方面，公费、劳保医疗制度的实施，极大地调动了职工的生产积极性，促进了经济建设，维护了社会稳定。但是 在建立社会主义市场经济体制和国有企业改革的过程中，这种传统医疗保障体制的问题也日益突出：一是职工医疗费用由国家和单位包揽，缺乏合理的医疗费用筹措机制和稳定的资金来源。二是医疗费用增长过快。三是医疗保障管理和服务的社会化程度低，覆盖面亟待拓宽。因此，1994年，国务院决定在江苏镇江、江西九江开展基本医疗保险制度试点，以城镇职工基本医疗保险制度取代公费、劳保医疗制度；1996年，试点范围扩大到40多个城市；1998年，在总结试点经验的基础上，国务院印发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号），在全国范围内推行城镇职工基本医疗保险制度改革。

目前，城镇职工基本医疗保险制度在全国普遍建立，基本完成了公费、劳保医疗制度向基本医疗保险制度的转轨。同时，适应我国经济结构调整、就业格局转变、城镇化水平提高以及农村劳动力转移，城镇职工基本医疗保险的覆盖范围逐步从国有集体单位扩大到了非公经济组织，从正规就业人员扩大到了灵活就业人员，在制度覆盖范围上打破了不同所有制、不同就业形式、不同身份劳动者之间的界限。2007年7月，国务院开展城镇居民基本医疗保险试点，将医疗保险覆盖范围由从业人员扩大到学生、儿童、老人等城镇非从业人员。与此同时，新型农村合作医疗制度也从局部试点走向全面推开，城乡医疗救助制度逐步建立。截至2008年9月，城镇职工基本医疗保险参保人数达到1.98亿人，城镇居民基本医疗保险参保7594万人，新型农村合作医疗参保8.15亿人。在覆盖面不断扩大的基础上，医疗保险的受益人群持续增加，保障水平稳步提高，基本实现了医疗保险基金收支平衡、略有结余的管理目标。

2、日本医疗保险制度

日本的医疗保险制度从德国引进，二战后又吸取了美国的一些做法，并结合本国的实际制定了一系列有关法律和政策，逐步形成了自己独特的医疗保险制度———社会型医疗保险制度。

日本的社会型医疗保险制度的优势主要表现在：首先，健康保险体系覆盖率高。日本政府规定居民必须全部参加医疗保险，因此日本各种健康保险总体人群覆盖率达到100%，堪称“世界之最”。其次，健康保险体系成本低增长、高产出。日本健康保险支出仅占GDP百分比的6.9%，远低于其他发达国家；但是健康结果指标遥遥领先，如婴儿的死亡率最低、男女平均寿命均高于其他发达国家。第三，多渠道政府监管、管办分离。日本的健康保险体系由针对不同人群的近十个先后发布的法律进行规范，由厚生省、大藏省等多个政府部门分别进行监管，并由相应类似相互制保险的机构或组织进行具体运营管理，实行收支两条线。第四，医疗行为立法严格、制度较为健全。日本仅涉及到医疗服务和医务人员权利义务等方面的立法就有14种。例如，日本承担被保险人医疗服务的医疗机构（医院、诊所和药房等）必须首先向健康保险组织提出申请，取得为被保险者提供医疗服务的资格，然后与健康保险组织签订服务合同。医院的医保费用向审查机构申报结 3

算前会进行严格内部检查和把关，仔细检查每位参保患者检查通知单的内容是否合理，因为一旦由审查机构发现医院差错，将大大影响医院的声誉和保险金的支付保障。第五，鼓励预防保健支出。日本的健康保险体系将预防保险纳入附加给付范围，鼓励健康保险。日本的医疗保险体系庞大，其严密性和系统性值得我国借鉴。

3、韩国医疗保险制度

韩国医疗保险体系主要为参保人提供服务和现金两方面的保障：（1）医疗服务。（2）现金优惠。参保人因紧急状况，可以享受非国家医疗保险范围内的医疗机构提供的医疗服务以及在其他状况下可以享受医疗补贴。韩国医疗保险体系分为5个部分，其中健康福利部（MOHW）为政府部门，负责颁布法律、制定政策以及管理和监督全国健康保险公司（NHIC）。NHIC是非营利组织，负责执行健康福利部的政策，管理全国健康保险计划，并根据健康保险审核评价机构（HIRA）的审核结果，将医保费用支付给医疗机构。HIRA为中立机构，负责审查医疗费用、评价医疗机构服务质量，并接受医疗机构的医保结算申请并将结果报告给NHIC.参保者按规定缴纳保险费至医疗机构，就医时自付一定比例的医疗费用。医疗机构负责提供医疗服务，除收取参保者缴纳的费用外，还可以向全国健康保险公司结算医保费用。

韩国医疗保险制度的优势表现如下：第一，全民覆盖，保障公平。韩国医疗保险体系的优势是覆盖了全体公民，不仅使绝大部分企业职工和个体经营者享受医疗保险待遇，还为小部分贫困人员提供必要的医疗救助。种有区别的缴费制度，既实现了全民覆盖，又保障了弱势群体利益，实现了一定程度的公平。第二，科学管理，有效监督。韩国医疗保险体系的运作并不由政府部门直接执行，而主要由作为非营利组织的NHIC承担，因而避免了政府管理的低效。政府部门的主要职责是对整个医疗体系进行监督、立法及制定政策，起到了良好的宏观调控作用。同时，中立的HIRA分别对NHIC的管理及对医疗机构提供的服务进行审查，进一步规范了管理。整个医疗保险体系形成了各主体相互制衡和监督的局面，提高了运作的高效性和科学性。第三，注重预防，促进全民健康。政府实施的各 4

项健康计划大大降低了国民的患病率，自然减少了医疗成本和负担，做到防患于未然。

二、对策

中国、日本和韩国同为东亚国家,在文化传统、人口结构、等方面有许多相似之处,本文分别对中国、日本和韩国的医疗保险制度进行比较分析,并借鉴日本和韩国经验,针对中国医疗保险制度现存的制度不健全不完善，缺乏相关法律保障的问题,提出如下对策建议。

1、坚持广泛而公平的医疗卫生服务。韩国医疗保险计划基本覆盖了该国绝大多数人群，对少数特别困难的贫困人群实行免费医疗，而对绝大多数人采取根据各自收入的多少缴纳保险费的办法。日本的医疗保险制度对老年人的医疗卫生事业投入加大，由于其公平性和有效性，在一定程度上促进了韩国和日本的政治稳定和经济发展。我国第3次卫生普查结果显示：44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障，这说明我国医疗保障的公平性有待提高。灵活就业人员、农民工等群体的医疗保障问题亟待解决，而新型农村合作医疗对大病重病的农民保障不足等问题依然存在。政府必须加大对医疗保险体制的投入，在未来两年解决困难群体医疗保障问题，同时提高对农民的保障程度，维护社会公平，促进社会稳定发展。

2、加快医疗保险立法工作，完善医疗保险的管理和监督。韩国医疗保险体系的运行有法可依，主要是《国民健康保险法案》和《国民健康保险资金稳定特别法案》。日本的医疗保险法律主要有《国民健康保险法》和著名的“社会福利六法”等36项。我国医疗保险制度缺乏法律支持，解决医患纠纷没有执法依据，面对欺诈骗保现象也没有法律制裁。早在十届全国人大五次会议上就有代表提出制定《医疗保险法》，但至今仍未有文件出台。缺乏法律保障是我国医疗卫生服务体系的一大不足，必须加快医疗保险立法步伐。

3、健全公共预防保健体系。韩国的预防保健机构由卫生中心、准卫生中心和初级卫生保健站3级网络组成，卫生中心费用由政府拨款。日本的医疗保险都是以预防为主，重点在于继续加强对疾病的预防。我国在中医预防保健方面存在从业人员不足、结构不合理、服务技术缺乏、服务手段偏少等问题，亟需建立一 5

套符合我国国情的以预防为主的疾病预防策略和服务体系。

4、革新观念，探索合理的医疗改革道路。以自由市场为导向的医疗体系在发展中会遇到各种问题，而公立医院市场化在我国也颇有非议。国务院常务会议强调公立医院改革的原则是：坚持公立医院的公益性质，通过改革，构建布局合理、结构优化、富有效率的公立医院服务体系。韩国和日本的医疗保障制度给我们提供了学习的范本，也给我们提供了前车之鉴，我国要在现有基础上探索出适合中国国情的医疗改革道路，更新旧有观念，创新体制和法制。

党的十七大提出，到2020年要建立覆盖城乡居民的社会保障体系，这标志着医疗保险制度改革进入了新的历史发展阶段。当前的工作重点之一是加快推进基本医疗保险覆盖工作，逐步覆盖全体城乡居民，不断提升管理服务能力，为参保群众提供方便、快捷、优质的服务。本文所提及的四点建议对健全和完善我国医疗保险制度有一定的帮助，让我们基本经验，深入学习贯彻科学发展观，以百倍热情，扎实工作，加快推进我国基本医疗保障体系建设，为全国人民病有所医提供制度保障。

【参考文献】

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[2]李国鸿、金安娜。韩国医疗保险模式的特点与评价[J].国外医学，2004，（01）。[3] 李巧莎《日本研究》2009年02期

[4]《社会医疗保险：制度选择与管理模式》 许正中 社会科学文献出版社2002.5 [5]《医疗保险》 仇雨临 孙树涵主编 中国人民大学出版社 2000.2

第四篇：我国医疗保险制度

我国医疗保险制度

1988年，中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革。1998年，中国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。

中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。目前，用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右，个人缴费比例为本人工资的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。

为保障参保职工享有基本的医疗服务并有效控制医疗费用的过快增长，中国政府加强了对医疗服务的管理，制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，对提供基本医疗保险服务的医疗机构、药店进行资格认定并允许参保职工进行选择。为配合基本医疗保险制度改革，国家同时推动医疗机构和药品生产流通体制的改革。通过建立医疗机构之间的竞争机制和药品生产流通的市场运行机制，努力实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目标。在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。国家为公务员建立了医疗补助制度。有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。国家还将逐步建立社会医疗救助制度，为贫困人口提供基本医疗保障。

中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进，基本医疗保险的覆盖范围不断扩大。到2001年底，全国97%的地市启动了基本医疗保险改革，参加基本医疗保险的职工达7629万人。此外，公费医疗和其他形式的医疗保障制度还覆盖了一亿多的城镇人口，中国政府正在将这些人口逐步纳入到基本医疗保险制度中。

医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。建立社会医疗保险制度的十项基本原则

建立职工社会医疗保险制度的十项基本原则是：

为城镇全体劳动者提供基本医疗保障；

国家、单位和职工三方合理负担医疗费用；

职工享受的基本医疗保障制度待遇与个人对社会的贡献适当挂钩；

有利于减轻企事业单位的社会负担；

建立对医患双方的制约机制，遏制浪费；

逐步实现卫生资源的优化配置与合理利用；

公费、劳保医疗制度要按照统一的制度和政策同步改革；

实行政事分开，保证资金的合理使用；

职工医疗保险基金纳入国家预算管理，专款专用；

实行属地原则，行政、企业、事业单位都应参加所在地的社会医疗保险，执行当地统一的缴费标准和改革方案。

一般来说基本医疗保险是要缴费满十年（也有十五年的，视地区而定），退休后才能正常享受医保待遇。

若你已缴够年限，但未到退休年龄，是需要继续缴费的，才能保障你从缴费满十年到退休时这段时间的正常享受相关医保待遇，否则，在这段时间无法享受医保待遇。

中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。目前，用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右，个人缴费比例为本人工资的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。

为保障参保职工享有基本的医疗服务并有效控制医疗费用的过快增长，中国政府加强了对医疗服务的管理，制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，对提供基本医疗保险服务的医疗机构、药店进行资格认定并允许参保职工进行选择。为配合基本医疗保险制度改革，国家同时推动医疗机构和药品生产流通体制的改革。通过建立医疗机构之间的竞争机制和药品生产流通的市场运行机制，努力实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目标。

在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。国家为公务员建立了医疗补助制度。有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。国家还将逐步建立社会医疗救助制度，为贫困人口提供基本医疗保障。

中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进，基本医疗保险的覆盖范围不断扩大。到2001年底，全国97%的地市启动了基本医疗保险改革，参加基本医疗保险的职工达7629万人。此外，公费医疗和其他形式的医疗保障制度还覆盖了一亿多的城镇人口，中国政府正在将这些人口逐步纳入到基本医疗保险制度中。

医疗保险制度的主要特征是什么

中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。目前，用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右，个人缴费比例为本人工资的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。

第五篇：医疗保险制度

职工医疗保障制度实施办法

第一章总则

第一条医疗保险制度的建立，是保障职工的基本医疗需求，也是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障。职工医疗保障是由《基本医疗保险》、《补充医疗保险》、《大病医疗保险》构成，实行统筹基金和个人账户相结合的管理模式。

第二章基本医疗保险IC卡个人账户和统筹基金的建立

第二条IC卡个人账户基金的建立

（一）在职职工缴费率为本人上年工资总额的9%，其中个人缴纳的2%基本医疗保险费，全部划入IC卡个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费7%的部分，一部分用于建立统筹基金，一部分按年龄段划入个人IC卡账户。

（二）退休职工及建国前老职工基本医疗保险基金的建立。其缴费基金：男职工75岁，女职工72岁由单位一次性缴市医保中心，再按养老金的5.5% 按月划入到个人IC卡的账户中。

第三条统筹基金的建立

统筹基金是根据职工上年工资总额或养老金总额的9%，减去划入到个人IC卡账户基金的部分而建立起来的。由市医保中心直接管理，各定点医疗机构（指定点医院、门诊特定病种定点单位）按照市医保中心的管理规定执行。

第三章补充医疗保险个人账户和统筹基金的建立

第四条补充医疗保险基金分为统筹和个人账户两块，全年一次性进账，由人力资源管理部门提供职工的上一年工资或养老金总额。公司医院根据总额的4%建立个人账户基金和统筹基金，具体参照原省电力公司补充医疗保险基金的管理模式进行管理。

第五条个人账户基金的建立

（一）在职职工按本人上年工资总额4%的一部分，再按年龄段划入到个人账户中。

（二）退休职工及建国前老职工按本人上年养老金总额4%的一部分，再按退休性质划入到个人账户中。

第六条 统筹基金的建立

统筹基金是根据职工上年工资总额或养老金总额的4%，减去划入到个人账户基金的部分而建立起来的。用于住院病人和医保特定病人个人自付部分的金额按比例报销，属于个人自费部分的费用不得进入统筹基金报销。

第四章大病医疗保险基金的建立

第七条大病医疗保险基金公司给职工每人每年缴纳96元，由人力资源管理部门划拨到公司财务管理部门的账户中，公司医院参照《淮安市大病医疗保险管理模式》独立管理。

第八条职工因病住院当年所发生的医药费超出基本医疗保险最高支付限额3万元以上、15万元以下，由大病医疗保险基金中支付90%，个人自付10%。凡基本医疗保险规定属于个人自费部分的金额，不得进入大病医疗保险基金，均由个人自付。

附则

第九条基本医疗保险解释权在淮安市医疗保险基金管理服务中心。