我国医疗保险制度改革的现状与发展2

第一篇：我国医疗保险制度改革的现状与发展2

医药卫生问题包括两个方面：一是谁来提供医疗服务，是医药卫生事业问题；二是谁来支付医疗费 用，是医疗保障问题。医疗保障制度既是社会保障体 系的重要组成部分，即民众的安全网、社会的稳定 器；又作为医疗费用的主要支付方，是医药卫生体系 的重要组成部分，因而也是医改的重要领域之一。医疗保障的主要目标是合理组织财政资源，满 足与经济发展水平相适应的医疗资金需求，简言 之，就是“有钱看病”。这么一个看似简单的问题却 是公认的“世界难题”，其主要特点和难点：一是涉 及系统多，包括个人、组织、政府、社会，相互之间关 系错综复杂；二是必须通过购买医疗服务才能实现 保障功能，与养老保险等其他社会保险相比，增加 了购买医疗服务的环节，管理服务的难度和复杂程 度明显增加；三是供求关系难以测定，医学技术的 发展无止境，人民对生命和健康的期望无止境，而 资金的筹集有限，特别是随着老龄化进展，供求矛 盾将更加突出。医疗保障与医药卫生事业直接相关、相互影

响、密不可分。医疗保障功能必须通过购买医疗服 务来实现；同时，医疗保障购买服务的过程中，也将 对医药卫生事业的发展起到促进作用。一方面医疗 保障体系的不断健全，将为国民健康提供稳定资金 来源，这些资金最终全部通过购买服务的方式转化 为医疗卫生机构的收入，为医疗卫生事业发展提供 稳定的资金来源；另一方面医疗保障机构作为全体 参保人员利益代表，在购买医药服务的过程中，将 发挥对医疗机构的监督、制约、引导作用，有利于形 成外部制衡机制，规范医疗服务行为，促进医药卫 生体制改革和医疗机构加强管理。

二、国际上典型的医疗保障模式

医疗保障体系是解决公众面临的疾病和意外伤 害等风险的社会保障子系统。1883年德国颁布实施 《疾病社会保险法》，开现代社会保障制度之先河。至 今，医疗保障体系的主体制度，仍是以风险理论和大 数法则为理论基础的医疗保险制度。国际上医疗保 障制度大致有3种基本类型，即以英国为代表的国家 卫生服务类型、以德国为代表的社会医疗保险类型、我国基本医疗保障制度的 现状与发展趋势

□ 胡晓义

以美国为代表的商业医疗保险类型。（（一 一））国家卫生服务模式 国家卫生服务模式。以英国为代表 以英国为代表，加拿 加拿 大 大、、澳大利亚等英联邦国家主要采取这种保障方 澳大利亚等英联邦国家主要采取这种保障方 式 式，其基本理念是 其基本理念是《 《贝弗里奇报告 贝弗里奇报告》 》所提出的福利国 所提出的福利国 家理论 家理论。1948年，英国颁布《国民医疗服务法》，将国 家卫生服务制度作为医疗保障制度体系的主体制 度，其费用占到全国卫生保健总费用的90%以上，居民享受免费程度很高的医疗卫生服务。在卫生保健 的实施及管理方面强调国家中央集权控制卫生资 源的分配，采取全科医生制度，医疗服务与资金管 理一体化，以社区保健作为卫生服务的重点。其优 点是全面覆盖，国民就医的直接费用低廉；不足之 处是效率较低，就医等待时间长，医疗服务质量不 高，公众满意度低，得不到及时治疗的患者不得不 选择到私立医院或国外就医。基本特点：难而不贵。（（二 二））社会保险模式 社会保险模式。以德国为代表 以德国为代表，法国 法国、、日 日 本 本、、韩国等多数国家都采取这种保障方式 韩国等多数国家都采取这种保障方式，其基本 其基本 理念是社会成员团结互助 理念是社会成员团结互助。德国法定医疗保险覆盖 了90%以上的人口，是德国医疗保险制度体系的主 体制度，由雇主和雇员双方缴费，政府适当补贴，同 时覆盖参保人员无收入家属。私人保险约覆盖10% 的高收入人群。从筹资额来看，法定保险占77.4%，私 人保险占8.4%，其余来自税收和个人自付。社会保险 通过社会共济方式化解经济风险，能够形成稳定的 资金筹集机制、费用分担机制和第三方付费的医疗 服务制约机制，成为多数国家的选择。全世界建立了 医保制度的136个国家和地区中，有105个国家（地 区）以社会医疗保险作为其主体的基本医疗保障制 度。捷克等部分转型国家也由原来的国家卫生服务 模式转变为社会保险模式。其不足是随着医疗成本 上涨，保费随之持续上涨。总体特点：不难但有 点贵。（（三 三））商业保险模式 商业保险模式。以美国为代表 以美国为代表, ,美国医疗 美国医疗 保障制度是一个多元化的体系 保障制度是一个多元化的体系，体现自由主义理念 体现自由主义理念 下的制度安排 下的制度安排。美国医疗保障制度由政府计划和私 人计划两部分组成。政府保障计划约覆盖25%的人 群，主要是老年人、儿童和贫困人口；私人保险计划

覆盖60%的人群，主要是雇主以购买商业保险的方 式为员工提供医疗保障。这样做的好处是政府承担 有限责任，不足之处是由于商业保险具有强烈的营 利动机，造成医疗费用昂贵。2007年美国卫生总费 用占GDP的16%，人均卫生费用7290美元，为全球 最高，但仍有4500万美国人没有任何医疗保障，而 且人均期望寿命远低于发达国家平均值。美国模式 的基本特点是：贵而不难。从上个世纪初开始，多任 美国总统都曾把医疗保障作为竞选演讲中的亮点，信誓旦旦要实现全民医保，但除了罗斯福颁布了 《社会保障法》，使老人、儿童有了基本保障之外，其 他人都以失败告终。今年3月23日，美国总统奥巴 马签署医改法案，计划今后10年投入9400亿美元，将3200万人纳入医保体系，将医保覆盖率从85% 提高到95%，接近全民医保，被称为美国医保 “百年 梦想成真”。但该法案在形成过程中经历了严酷的政 治角力和各方利益群体的缠斗，最终是奥巴马作了 重大让步（比如完全放弃了 “公共选择”）才勉强通过。而美国社会各界对医改法案褒贬不一，已有多个共 和党执政州宣布抵制；因此，其前景尚待观察，其成 败将对美国社会产生重大影响。这也提醒我们 这也提醒我们： ：医 医 疗保障具有极强的刚性特征 疗保障具有极强的刚性特征，既得利益群体一旦形 既得利益群体一旦形 成 成，想要改变十分困难 想要改变十分困难。国际医疗保障制度的特点和发展趋势：一是立 足国情确定基本医疗保障制度。迄今为止，没有公 认完美的医保制度，每种制度都有其优点，也有其 局限性。各国选择医疗保障制度都是从国情出发，充分考虑各自经济发展水平、医疗资源状况、文化 传统和价值取向等方面的因素，而不是简单照搬别 国经验。二是单一制度难以覆盖全体人群，多采用 混合模式实现医疗保障的全面覆盖，注重发挥社会 各方面的积极作用。如德国以社会保险制度为主，但也有10%左右人群以商业保险解决医疗保障问 题。三是共同方向是覆盖全体国民。医疗保障与经 济社会发展水平密不可分，基本都是从就业人群起 步，随着社会经济发展，建立相应制度和政策，逐步 实现全面覆盖，并逐步对制度进行整合，形成主体 省部长笔谈 SHENGBUZHANGBITAN

省部长笔谈 SHENGBUZHANGBITAN 深化医药卫生体制改革 深化医药卫生体制改革

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深化医药卫生体制改革 深化医药卫生体制改革

制度和多层次保障体系。如德国1883年医疗保险 制度立法后，医疗保险的总人口覆盖率从实施前的 5%上升至 10%，1930 年约为 50%，1950 年约为 70%，1975年90%以上的人口进行了法定健康保险 登记，其余10%的人口多由私人保险或其他健康保 险覆盖。四是政府投入的资金供需方兼顾，既有对 医疗服务机构的支持，也考虑对个人参保的补助。五是制度模式基本稳定，医疗保障制度是一项基本 社会政策，涉及公民对今后的预期，多数国家做到 了制度相对稳定、方向明确，朝令夕改将使人民缺 乏对制度的基本信任。

三、我国医疗保障体系改革的历程和 基本框架

改革开放以来，特别是十四届三中全会以来，党中央、国务院陆续做出一系列重大决策，积极推 进基本医疗保险制度改革：1994年在江苏镇江、江 西九江开展职工医疗保险改革试点；1998年底开 始在全国推行城镇职工基本医疗保险制度改革，实 现由公费劳保医疗的单位福利制度向社会保险制 度的转轨；2003年，开展新型农村合作医疗制度试 点，2008年在全国范围推开；2003年、2005年分别 建立农村和城市医疗救助制度，对低保等困难群众 进行救助；2007年，开展城镇居民基本医疗保险试 点，把学生、儿童、老人等城镇非从业人员纳入保障 范围，2009年城镇居民医保制度在全国全面推开。经过多年的改革和探索，中国特色“三纵三横” 的医疗保障体系框架已基本形成。三纵，即城镇职 工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农 村合作医疗，分别覆盖城镇就业人员、城镇未就业 居民和农村居民，是基本医疗保障体系的主体部 分。“三横”即主体层、保底层和补充层。3项基本医 疗保险制度构成了主体层；城乡医疗救助和社会慈 善捐助等制度对困难群众参保和个人负担给予帮 助，构成保底层；对于群众更高的、多样化的医疗需 求，通过补充医疗保险和商业健康保险来满足。

中国多层次医疗保障构成图

这一基本框架具有鲜明的中国特色。我们要实 现全民医保的目标，必须有普惠性的制度安排，主 要体现在对城乡居民参保的普遍补助和对困难群 众的医疗救助政策；但从我国的基本国情出发，我 们不可能实行完全由政府出资的“全民免费医疗” 模式，而应由政府、社会、家庭和个人共同承担医疗 保障的责任。《中共中央 国务院关于深化医药卫生 体制改革的意见》（中发［2009］ 6号）明确把缴费与 待遇享受相关联的医疗保险制度作为医疗保障体 系的主体制度，通过多渠道筹集资金来购买基本医 疗服务，符合我国现阶段经济发展水平、医疗服务市 场现状，也有利于推动医药卫生体制相关改革。

四、我国基本医疗保障主要政策

城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保 险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度共同构 成我国基本医疗保障体系，主要政策：（（一 一））城镇职工基本医疗保险 城镇职工基本医疗保险。1998年国务院 发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决 定》（国发［1998］44号），在全国范围全面进行职工 医疗保障制度改革。1．覆盖范围。城镇所有用人单位，包括企业、机 关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职 工，都要参加城镇职工基本医疗保险。随着原劳动 保障部对于灵活就业人员、农民工、非公有制经济 组织参保政策的明确，城镇职工基本医疗保险实际 上覆盖了城镇全体从业人员。截至2009年底，我国 城镇职工基本医疗保险参保人数为2.2亿人。

补充 主体 托底

特 殊 人 群

公务员 补 助

企业补充 保 险

商 业 保 险

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2.筹资标准。医疗保险费由用人单位和职工共 同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的 6%左右，在职职工缴费率为本人工资的2%，退休 人员个人不缴费。具体缴费比例由各统筹地区根据 实际情况确定。目前，用人单位缴费率全国平均水平为7.37%，个人缴费率全国平均为2％。3.统筹层次。原则上以地级以上行政区为统筹 单位，也可以县（市）为统筹单位，京津沪原则上在 全市范围内实行统筹。目前，全国多数地区为县级 统筹，目前正在进行提高统筹层次的工作。4.待遇支付。城镇职工基本医疗保险基金由统 筹基金和

个人账户构成。个人账户主要支付门诊费 用、住院费用中个人自付部分以及在定点药店购药费 用。统筹基金用于支付符合规定的住院医疗费用和部 分门诊大病医疗费用，起付标准为当地职工年平均工 资的10%（实际在5%左右），最高支付限额（封顶 线）为当地职工年平均工资的6倍左右。2009年，城 镇职工基本医疗保险政策范围内住院医疗费用报 销比例约72%，实际住院费用支付比例约67%。（（二 二））城镇居民基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险。为解决城镇非从 业居民的医疗保障问题，2007年7月，国务院印发 《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意 见》（国发［2007］20号）。目前，这项制度已在全国 全面推开。主要政策： 1．覆盖范围。城镇中不属于城镇职工基本医疗 保险制度覆盖范围的学生（包括大学生）、少年儿童和 其他非从业城镇居民，都可自愿参加城镇居民医疗保 险。截至2009年底，城镇居民医保参保人数1.8亿人。2．筹资标准。由各地按照低水平起步的原则，根据本地经济发展水平、居民家庭和财政负担的能 力合理确定。2009年城镇居民基本医疗保险参保 人员人均筹资标准为130元。3．政府补助。为了引导和帮助广大城镇居民缴 费参保，城镇居民基本医疗保险实行了政府补助的 政策。2009年政府对参保居民的补助标准为不低 于每人每年80元。4．待遇支付。城镇居民基本医疗保险不建立个

人账户，基金主要用于支付住院医疗费用和部分门 诊大病费用。2009年城镇居民基本医疗保险政策 范围内住院医疗费用支付比例约55%。此外，为解 决参保居民常见病、多发病的门诊医疗费用负担问 题，部分地区开展了门诊统筹，将普通门诊医疗费 用纳入医疗保险支付范围。（（三 三））新型农村合作医疗 新型农村合作医疗。新农合是以政府资助 为主、针对农村居民的一项基本医疗保险制度。1．覆盖范围。所有农村居民都可以家庭为单位 自愿参加新型农村合作医疗。截至2009年底，参合 人数8.33亿人。2．筹资和政府补助。政府对所有参合农民给予 适当补助，其中中央财政对中西部除市区以外参加 新型农村合作医疗的农民每年每人补助40元，地方 财政的资助额不低于40元，个人缴费20元。中央财 政对东部省份也按中西部地区一定比例给予补助。3．待遇标准。新农合一般采取以县（市）为单位 进行统筹，主要补助参合农民的住院医疗费用。各 县（市）确定支付范围、支付标准和额度。2009年，新农合政策范围内住院医疗费用报销比例约55%。（（四

四））城乡医疗救助 城乡医疗救助。城乡医疗救助体系是我国 多层次医疗保障体系的兜底层次，包括城市医疗救 助制度和农村医疗救助制度。由政府财政提供资 金，主要是为无力进入基本医疗保险体系以及进入 后个人无力承担自付费用的城乡贫困人口提供帮 助，使他们能够与其他社会成员一样享有基本医疗 保障。社会医疗救助的对象是因病致贫的低收入者 和贫困者，资金主要由财政支持，也可以吸纳社会 捐助等其他来源的资金。2009年，全年共累计资助 5650万人参保参合，住院救助520万人次，门诊救 助1083万人次。（（五 五））基本医疗保险医疗服务管理主要政策 基本医疗保险医疗服务管理主要政策。医 疗保险的保障功能需要通过购买医疗服务来实现。由于医疗服务存在高度专业性、资源相对垄断性等 特点，医患之间信息不对称，不能实现完全充分的 市场竞争。因此，医疗保险机构必须承担控制医疗 费用的责任，对医疗机构的服务行为进行有效管理

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深化医药卫生体制改革 深化医药卫生体制改革

和引导，主要管理手段是三个目录、两个定点、一个 结算办法，简称“三二一”。1．服务

项目管理。通过制定相关标准和办法，确定基本医疗保险可以支付的医疗服务项目范围。主要包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗 服务设施标准，简称“3个目录”。参保人员在“3个 目录”规定范围内发生的医疗费用，由基本医疗保 险基金按规定支付。2．就医管理。城镇基本医疗保险实行定点医疗 机构和定点药店管理。医疗保险经办机构同定点机 构签订协议，明确各自的责任、权利和义务。参保人 员在定点医疗机构就医发生的费用，按基本医疗保 险规定支付。参保人员可以选择若干包括社区、基层 医疗机构在内的定点医疗机构就医、购药，也可以持 处方在若干定点药店购药。目前，全国定点医疗机构 8.36万家，其中基层医疗机构占76%，定点零售药店 9.63万家。多数统筹地区实现了住院医疗费用由医保 经办机构与定点医疗机构直接结算，个人只负担自 付医疗费用，但异地就医垫付问题还比较普遍。3．结算管理。医疗费用结算方式是指医疗保险 费用拨付的方式和流向，不同的支付方式与标准产 生不同的激励机制。目前各地实行按服务项目付 费、按服务单元付费、按人头付费、总额预付制、按 病种付费等多种结算方式。从医疗保险结算的发展 趋势看，由单一的结算方式向复合式结算方式转 变，如门诊和住院通常采取不同的结算方式；由以 按服务项目付费为代表的后付制向预付制转变，越 来越多的国家和地区选择按病种付费、按人头付费 等，有助于调动医疗机构和医生主动控制医疗费用 的积极性。

五、我国基本医疗保障制度存在的主要

问题

我国的基本医疗保障制度改革采取渐进方式，从部分人群开始设计制度，逐步推进，本身带有很 强的阶段性和试验性，需要在实践中不断探索完

善，不可避免存在一些局限。（（一 一））保障水平总体不高 保障水平总体不高，人群待遇差距较大 人群待遇差距较大。一是医疗保险虽然从制度上实现了全覆盖，但仍有 1亿多人没有纳入医保体系，得不到基本医疗保 障。二是筹资和保障水平总体不高，部分重病患者 参保后个人负担仍然较重。医疗保障范围以住院为 主，常见病、多发病的门诊医疗费用统筹正在推进 过程中。三是城乡之间、区域之间保障水平不均衡，城镇居民医保和新农合待遇明显低于城镇职工医 保，中西部地区与东部沿海地区待遇水平落差较 大。以上3点表明公平性尚有欠缺。四是多层次医 疗保障制度不健全，只有部分人群有补充保险，商 业保险产品与基本医疗保障衔接不够，医疗救助的 能力也很有限，家庭因病致贫的现象时有发生。（（二 二））适应流动性方面不足 适应流动性方面不足。一是医保关系转移 接续困难。城乡基本医疗保险分属不同部门管理，参保人员在城乡之间、区域之间流动以及身份发生 变化时，医保关系转移接续困难。二是异地就医问 题突出，特别是部分异地安置退休人员反映就医报 销不便，需要垫付医药费用，一些退休人员要求享 受居住地医疗保险待遇。（（三 三））保证可持续性方面不足 保证可持续性方面不足。一是统筹层次不 高。目前仍然以县级统筹为主，共济性不强，基金抗 风险能力较差，同时也造成了大量异地就医。二是 医药费用成本控制机制未完全建立。按照医改要 求，医疗保障对医疗服务的监督和制约作用需要进 一步发挥。三是经办服务能力不适应事业的快速发 展。各地医疗保险经办机构普遍存在人员编制、经 费不足的问题。还有不少地区信息化水平低，管理 手段落后。

六、我国医疗保障事业发展的展望

党的十七大已经确定了2020年覆盖城乡居民 的社会保障体系基本建立的宏伟目标。按照中央的 要求，近期医疗保障工作的基本思路是：坚持“广覆 盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针，加快建立

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和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充 医疗和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层 次医疗保障体系，逐步实现人人享有基本医疗保 障。当前重点是加快完善城镇

职工医保、城镇居民 医保、新农合和城乡医疗救助4项制度，从重点保 大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障标 准，并做好制度之间的衔接。（（一 一））扩大覆盖面 扩大覆盖面，尽快实现全民医保的目标 尽快实现全民医保的目标。主要措施：一是全面解决历史遗留问题。在将关闭 破产国有企业退休人员全部纳入城镇职工医保的 基础上，争取2010年统筹解决其他关闭破产企业 退休人员和困难企业职工参保问题。二是推进大学 生参保。将新入学大学生全部纳入城镇居民医保，已经参加商业保险的大学生做好衔接，保障其基本 医疗。三是加大推进灵活就业人员、农民工等参保 力度，落实选择参保政策，提高参保率。四是新农合 参合率继续保持较高水平。同时，按照全民医保的 目标，探索建立引导各类人员长期参保的机制，减 少有病参保、无病退保的“逆向选择”。（（二

二））提高并均衡医疗保障待遇水平提高并均衡医疗保障待遇水平，保障人民 保障人民 群众基本医疗 群众基本医疗。主要措施：一是提高封顶线。2010 年所有统筹地区城镇职工医保、城镇居民医保和新 农合统筹基金最高支付限额分别提高到当地职工 年平均工资、居民可支配收入和全国农民人均纯收 入的6倍以上，今后随着经济社会发展，继续提高。二是提高住院医疗费报销比例。2010年城镇居民 医保和新农合政策范围内住院费用报销比例达到 60%以上，职工医保政策范围内住院费用报销比例 也要有所提高。同时，考虑均衡职工医保、居民医保 和新农合的待遇水平，不断缩小差距，促进社会公平。三是进一步降低大病、重病患者个人负担。在规 范相应的治疗指南和疾病治疗服务包的基础上，逐 步探索解决白血病、先天性心脏病等儿童重大疾病 患者个人负担过重的问题。四是拓宽保障范围。2010年城镇居民医保门诊统筹扩大到60%的统筹 地区，新农合门诊统筹达到50%（力争达到60%）的 统筹地区，争取用2-3年时间在全国全面推开，逐

步解决人民群众常见病、多发病的医疗费用负担问 题。五是加大医疗救助力度。在资助城乡所有低保 对象、五保户参保的基础上，对其经医保报销后仍 难以负担的医疗费用给予补助。逐步开展门诊救 助，取消住院救助病种限制。探索开展重特大疾病 救助办法。（（三

三））加强医疗保险管理 加强医疗保险管理，提高基金使用效率 提高基金使用效率。主要措施：一是从2010年开始编制包括医疗保险 在内的社会保险预算，使基金管理更加科学、规范。基金结余较多的地区，通过编制 “赤字预算”等办法，扩大覆盖面，提高待遇水平，限期释放过多的结余。二是提高医疗保险统筹层次，2011年基本实现市级 统筹，增强基金共济能力。参保人数较少、共济能力 差的省区，逐步探索实现省级统筹。三是加强医疗 服务管理，推行定点医疗机构分级管理等制度，充 分发挥医疗保险对医疗服务的监督和制约作用。四 是改进支付方式，推行按人头付费、按病种付费、总 额预付等，2010年选择部分临床路径明确的疾病 进行试点，逐步在有条件的地区推广。（（四 四））改进医疗保险服务 改进医疗保险服务，方便参保群众 方便参保群众。主要 措施：一是推行直接结算，减少个人垫付医药费用，着力解决参保人员“跑腿”和“垫支”问题。以“一卡 通”为重点，完善医疗保险信息系统。2010年80% 的统筹地区实现医疗费用医保机构与医院直接结 算，个人不垫付医药费用。二是以异地安置退休人 员为重点，改进异地就医结算管理服务。通过提高 统筹层次，减少异地就医人数；推进省内联网结算，尽快实现同省跨城市异地就医直接结算；探索建立 区域经办机构协作机制，逐步解决参保人员跨省异 地就医结算问题。三是做好基本医疗保障关系转移 接续工作，做到手续简便、流程规范、数据共享，方 便广大参保人员接续基本医疗保险关系和享受待 遇。四是充分利用社会资源，探索委托具有资质的 商业保险机构等提供医疗保障服务，最大限度方便 参保人员。(作者系人力资源和社会保障部副部长)

责任编辑： 曹 鑫

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第二篇：浅析我国医疗保险发展的现状。

浅析我国医疗保险发展现状、问题及对策分析

摘要：医疗保险是社会保障体系中的一个重要组成部分，它不仅是基本人权保障的重要内容，还关系到社会的稳定与生产发展，是各项社会保险制度中最复杂的一项。新中国成立以后，我国逐步建立起与公有制相对应的医疗保障制度，但随着市场经济的发展医疗保障显现出了诸多的问题。本文就我国医疗保险的发展现状,现行社会医疗保险存在的问题及对策进行了分析。

关键词：医疗保险；现状；问题；对策分析

医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。新中国成立以后，我国逐步建立起与公有制相对应的城镇公费医疗、劳保医疗和农村医疗组成的医疗保障制度。由于传统的医疗医疗保障制度无法适应社会主义市场经济体制的要求，进入20世纪80年代后，开始逐步对其进行经济改革，并建立起以城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗为主，大病保险、职工互助保险和商业保险等为补充的医疗保险体系。然而，由于我国城乡二元结构的存在，城乡、区域经济发展的不平衡，社会处于转型期，医疗保险制度改革虽取得了可喜的成绩，但更深层次的矛盾和问题也同时出现，其进一步改革已成为社会关注的热点，也是医疗卫生体系改革的重点之一。

一、我国医疗保险发展的现状

建国以来，我国机关事业单位实行公费医疗制度，企业实行劳保医疗制度，基本上是国家和用人单位自行管理、据实报销。随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，其弊端逐步暴露出来：覆盖面窄，仅仅覆盖国有单位职工，非公有制经济组织及城乡居民基本医疗缺乏制度安排；经费没有稳定保障，普遍存在着企业欠费、机关挂账的现象；国家和单位对职工医疗费用包揽过多，浪费严重；职工医疗待遇不均等。党中央、国务院十分重视医疗保障制度建设，改革开放以来，我党积极推进基本医疗保险制度的改革，医疗保险实现了历史性跨越。主要体现在以下方面：

（一）基本医疗保障体系框架基本形成目前，城镇职工基本医疗保险制度在全国普遍建立，基本完成了公费、劳保医疗制度向基本医疗保险制度的转轨。同时，适应我国经济结构调整、就业格局转变、城镇化水平提高以及农村劳动力转移，城镇职工基本医疗保险的覆盖范围逐步从国有集体单位扩大到了非公经济组织，从正规就业人员扩大到了灵活就业人员，在制度覆盖范围上打破了不同所有制、不同就业形势、不同身份劳动者之间的界限。2007年，我国新型农村合作医疗制度也从局部试点走向全面推开，城乡医疗救助制度逐步建立。现在，具有中国特色的基本医疗保障体 1

系框架已经基本形成，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。

（二）基本医疗保险成效初步显现

截至2010年12月，城镇职工基本医疗保险参保人数达到4.29亿人，提前完成参保人数达到4.1亿的目标。新型农村合作医疗参保8.34亿人，参合率持续稳定在90%以上。在覆盖面不断扩大的基础上，医疗保险的受益人群持续增加，保障水平稳步提高，基本实现了医疗保险基金收支平衡、略有结余的管理目标。在完善制度的同时，医疗保险管理服务不断加强，形成以“三个目录，两个定点，一个结算办法”为核心的管理体系，初步形成了对定点医药服务机构的监管和调控机制。从改革的实践看，广大参保人员的基本医疗需求得到保障，医疗费用增长过快的势头得到了一定遏制，参保人员的疾病费用负担减轻，基本医疗保险的制度效应明显。

（三）医疗保险社会化管理服务体系初步建立

随着基本医疗保险制度改革的推进，各地普遍建立了医疗保险经办机构，充实了经办管理人员。多数统筹地区建立了较为完善的医疗保险信息系统，基本实现了医疗费用的实时联网结算。随着城镇居民医保试点工作启动，劳动保障社区平台建设不断加强，初步形成了“参保在社区，缴费在银行，就医结算在医院”的管理服务体系。

二、我国医疗保险制度存在的问题

（一）社会弱势群体医疗保障问题

近几年来，在经济持续高速增长、人民总体生活水平不断提高的同时，社会贫富差距也日渐加大，相当规模的人口处于贫困状态，成为社会弱势群体。社会弱势群体问题引起了我国政府和社会各界的广泛关注。我国针对弱势群体的医疗保障还相当薄弱。

就我国城市地区来看，面临医疗费用支付困难的弱势群体主要有以下四类人群：一是一般的低保人员，他们被排斥在医疗保险制度之外；二是困难企业的职工，由于企业无力缴费，他们应当纳入、但实际未纳入基本医疗保险；三是下岗、失业人员，他们在失去正规工作的同时也失去了曾经拥有的医疗保险；四是一些大病患者（包括在职人员和退休人员），他们虽然参加了医疗保险，但自付医疗费用负担过重，不堪重负。

（二）医疗保险费用控制难问题

医疗保险费用控制问题是一个全球性的难题，它对于各国的医疗保险制度来说，从来都是一个挑战。中国以往的公费和劳保医疗制度的弊端之一就是，医患双方缺乏有效的制约机制，医疗费用增长过快，浪费十分严重。需求方有过度使用医疗服务的问题，供给方过度使用医疗资源的倾向更为明显。控制医疗费用增长过快就要促进供求双方行为的合理化。许多人认为，与控制需求方向比，对供给方的控制更为重要。因为医疗机构作为医疗服务的提供者，出于控制费用的主动地位，规范其行为对控制费用尤为重要。中国目前提高医疗服务资源利用效率的潜力很大。

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（三）灵活就业人员参保问题

灵活就业又称非正规就业，是指在正规就业形势之外的其他各种就业形势的总称。自20实际90年代中期以来，我国就业结构发生了重大变化，灵活就业所占的比重越来越大。我国现行的城镇基本医疗保险制度主要是为正规就业人员设计的，并不能适合灵活就业人员参保的需要。首先，灵活就业人员与单位没有稳定的劳动关系，单位通常不愿为他们承担组织集体参保的责任，也不会承担缴费责任。其次，灵活就业人员就业不稳定、收入变化大，无法象正规就业人员那样以月工资为基数定期缴纳医疗保险费。第三，灵活就业人员就业方式灵活、流动性大，医疗保险管理机构很难像正规单位职工那样依托用人单位强制他们参保。

三、我国医疗保险问题对策分析

（一）建立多层次的医疗保障体系

第一层次是基本医疗保险，它主要是保障职工基本医疗。基金由国家、用人单位、职工三方共同负担。第二层次是多种形式的补充保险。补充保险的类型不一，经办机构目前也没有统一的规定。公务员的补助政策一般由政府规定，由社会保险机构经办。一般情况，企业补充医疗保险应由商业保险公司经办。第三层次是职工个人向保险公司投保医疗保险。此外，还应采取多种方式筹集资金，如发展社会慈善机构，发扬社会公德，搞一些捐赠等解决收入家庭和特困职工的医疗问题。各级工会组织举办的职工互助补充保险对困难职工也起到了雪中送炭的作用。

（二）完善结算方式，确保医保基金的平稳运行和安全

科学合理地结算医疗费用是医保基金正常使用和运行的重要因素，我们在医改中应坚持“以收定支，收支平衡，略有结余”和保障职工基本医疗的原则，探寻不同的结算方式，取长补短、优势互补，以复合型的结算方式代替单一的结算方式，通过时间找出符合实际的最佳方式。保证结算管理的规范化和标准化，加强医疗成本核算，坚持医疗保险的财务与业务的对账制度，确保基金的平稳运行和安全完整。

（三）将有能力参保的人纳入医疗保险制度

一是将有一定缴费能力的困难企业职工纳入基本医疗保险。大多数地区允许困难企业降低企业缴费比例，只建社会统筹基金或住院保险，暂不建个人账户。有的地区还允许困难企业根据自身的缴费能力选择不同的缴费比例，医疗待遇与缴费水平挂钩。

二是引导灵活就业人员参加基本医疗保险。实现再就业的下岗失业人员，大多从事非全日制、临时性工作和个体经营等灵活形式的就业。为保障他们能够接续中断了的医疗保险，一些地区制定了灵活就业人员参加基本医疗保险的办法。针对灵活就业人员收入低且不稳定、工作变动性大等特点，多数地区规定，灵活就业人员可降低缴费比例参保，只建统筹（或住院保险），不建账户；为方便灵活就业人员参保，允许他们以个人身份参保，并设立专门的个人缴费窗口，或由档案存放机构为他们办理集体参保。

三是推动企业和单位为职工建立各种补充保险。各地政府大多积极推动企业和单位为职

工建立各种补充性医疗保险，如大额医疗费用补助、企业补充医疗保险、公务员医疗补助、职工互助保险等，来解决发生大病的参保人员个人自付费用过重问题。

总之，政府要坚持为人民服务的原则，制定相关法律切实保障中国医疗保险制度的完善。国家要履行政治，经济和社会公共服务的职能，始终把人民的利益放在第一位，尽力解决与民生息息相关的医疗保险问题，尤其是弱势群体的问题，同时可利用宏观进行管理。

参考文献：

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[10]刘春燕.浅谈我国医疗保险的现状及发展对策[J].上海保险,2000(4)

第三篇：我国医疗保险现状

我国医疗保险现状

（一）我国社会医疗保险的现状

我国现行的社会医疗保险制度包括公费制度和劳保医疗制度，然而在1994年4月,针对其本身存在的一些弊端，《关于职工医疗制度改革试点意见》出台,经过试点不断扩大,积累了相当的经验。在此基础上，又于1998年12月发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,正式将建立“低水平、广覆盖、共同负担、统帐结合、多层次”的职工基本医疗保险制度确立为我国医疗保险制度。目前，我国的医疗保险的现状是多种改革模式并存。

国家和企业对医疗费用负担过于沉重，同时管理体系也尚待成熟，亟待更有效的控制机制，以减轻此过程中的浪费造成的损失。根据我国现在生产力有待发展的基本情况，“低水平、广覆盖”仍然是一段时间内的趋势，而它存在的深度和广度上的不足，还要依靠商业医疗保险来补足。

（二）商业医疗保险市场的潜力

我国的商业医疗保险发展慢、规模小,但其潜力巨大,前景广阔,具体体现在:社会医疗保险给商业医疗保险留下了巨大的空间;城乡居民对医疗保险需求旺盛。事实上,受人口老龄化、环境污染、工作压力、疾病改变及医疗技术进步等因素的影响,世界范围都出现了医疗费用上涨的趋势。

近年来，我国商业医疗保险的发展速度很快，年均增幅高达52％，保费占寿险的比重逐年提高，产品不断丰富。据测算，2001年，我国的健康保险保费为60．27亿元，增幅达117．65％，远高于同期42．6％的人身保险保费增长率；健康险占人身保险总保费的份额由2000年的2．77％上升到了4．24％。根据卫生部的统计资料，2000年，我国卫生总费用已经达到4700多亿元，其中居民个人支出将近2900亿元。随着中国社会医疗保障制度的建立，商业医疗保险将有广阔的发展前景。由此可见商业医疗保险市场潜力之大。

（三）商业医疗保险发展障碍

我国医疗保障制度改革给商业医疗保险带来了广阔的发展空间,各家保险公司早就注意到了医疗险广阔的潜在市场。但由于医疗改革不到位,相关的法律法规不配套,经营此类保险风险较大,谁也不敢贸然行事。

商业医疗保险行业存在社会公众日益增长的医疗保险需求与保险市场有效供给严重不足之间的供求矛盾，面临市场增长潜力与市场风险较大的矛盾，并且尚缺乏完善的政策与法律支持，产品体系单薄，业务结构不合理。

另外,技术难度大、运作成本高、产品的市场价格接受程度、税收不减免、外部环境配合不好等也制约了医疗险的发展。

（四）社会医疗保险与商业医疗保险的关系

社会医疗保险和商业医疗保险同属社会保障体系的范畴，但由于它们性质不同，因而决定了它们在社会保障体系中的地位和作用也不尽相同。社会医疗保险是基础，商业医疗保险是重要补充，两者优势互补、缺一不可。

商业医疗保险是社会保险的重要补充，一方面商业医疗保险是社会医疗保险未保障部分的补充保险，即对基本医疗保险制度中的个人自费部分和超过封顶线以上的部分医疗费用给予补充。此外，对非基本医疗项目的检查、治疗、用药都有限制，如某些先进的治疗技术和药品、某些特需治疗的疾病则需职工自付费用。这就需要商业医疗保险来满足城镇职工高层次、特殊的医疗保障的需要。

另一方面商业医疗保险是社会保险未保障人群的补充保险。由于当前的社会医疗保险覆盖范围有限，其保障的对象仅包括城镇职工，而自由职业者、职工家属及子女、乡镇企业职工、学生及长期在城镇务工经商的流动人口等其他类型的城镇劳动群体均未被纳入进来。这也需要通过商业保险来解决对这部分群体的医疗保险。因此，我国必须要加快商业医疗保险的发展，与社会医疗保险相互配合，尽快建立与我国社会主义初级阶段生产力发展水平相适应的多层次医疗保险体系，满足不同人群的医疗保障要求。

（五）有关医疗保险发展的对策及意见

1.优化医疗资源的配置,提高使用效率。要对定点医疗机构建立实施真正的竞争准入机制和“退出”机制。对高档医疗设备,国家应该统一配置和管理。而针对大型医院相对过剩社区医疗服务相对不足的情况,应该倒入真正的竞争机制,按照市场法则优胜劣汰,政府则不宜保护过度!2.要保证基本医疗保险基金的使用效率,减少患者不必要的费用支出和负担。应充分利用 现代 信息技术成果,大力推进医疗保险化进程:在中心城市建立数据库,通过网络扫描等方式对各统筹地区基本医疗保险基金的使用进行监控和预测:对政策执行情况进行评估。建立医药价格数据库,瞬时向所有 计算 机联网 2 的医疗单位发送价格信息,并公布国家收费标准。这对于降低医保费用无疑是大有好处的!

3.还应探索建立多层次医疗保障体系,妥善解决有关人员的医疗待遇;积极探索社会医疗救助途径和办法,妥善解决特困人群有关医疗问题。医疗保险制度应该是多层次的医疗保障系统。除了政府保障的基本医疗水平之外,还应该有补充医疗保险,商业性医疗保险,医疗救助系统。儿童、失业者、社会贫穷阶层应该被纳入医疗救助系统。

4.以高效运转为目标，规范医疗保险基金管理，按照“以收定支”原则，加强医疗保险基金管理，提高基金使用效率，使有限的统筹基金的实际效用最大化。一是合理控制医疗保险基金结余。医疗保险基金多年来的结余积累，为抵御金融危机风险、保证医疗保险制度持续健康运行、提高保障水平发挥出了重要作用。同时建立基金有效使用和风险防范机制，加强对医疗保险经办、基金管理和使用等环节的监管,通过预留风险储备金等形式，确保基金安全运行。二是强化定点医疗服务监管。通过完善定点医疗服务协议、建立社会监督体系、健全信息化监管方式等途径，规范定点医疗服务行为，确保合理用药、合理检查、合理收费。全面实行定点医疗机构信用等级评定办法，评定结果向全体参保人员公开，促进定点医疗机构自律管理并提供诚信服务。三是发挥医保社会监督机制和举报奖励机制，强化医疗卫生服务行为与质量监管，鼓励社会各行业协会对医保、医药机构和相关体系的监督，加强行业自律机制建设。

第四篇：我国医疗保险制度改革

我国医疗保险制度改革取得突破性进展，到今年6月底，全国349个地级以上统筹地区中，307个已经启动实施，占全国的88％；覆盖人数达到5026，得到广大职工的欢迎。这是记者今天在哈尔滨市召开的全国医疗保险制度改革市长研讨班会议上了解到的。

建国以后，我国机关事业单位实行公费医疗制度，企业实行劳保医疗制度。随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度越来越难以解决职工的基本医疗保障问题，其弊端逐步暴露出来。1994年以来，国务院在取得试点经验的基础上，制定了医疗保险制度改革的实施方案，要求“三改并举”，同步推进医疗保险、医疗机构和药品流通体制改革。

为切实保障职工基本医疗需求，会议对各地加快城镇职工医疗保险改革工作作出部署。要求各地坚定改革信心和决心，贯彻三个代表思想，加快改革步伐，抓重点城市，落实属地原则，确保完成今年医疗保险90％以上统筹地区启动，覆盖8000万人的工作目标。对经济条件差的地区可以先建立基本医疗保险统筹基金，对无力缴费的困难企业职工也可以采取先参加统筹基金支付范围的基本医疗保险的办法，解决好职工住院和大病医疗问题。

劳动和社会保障部副部长王东进在会上说，各地要坚持医疗保险、医疗卫生和药品流通体制改革“三改并举”，进一步强化和完善医疗服务管理。在定点医疗机构的选择上真正建立竞争准入机制，不符合条件的医疗机构，一律不作为定点，要尽可能将符合条件的企事业单位的门诊部、卫生所和医务室等内部医疗机构和城镇社区机构纳入定点范围，逐步放宽参保职工选择定点医疗机构的限制，促进医疗机构之间公平合理的竞争。定点医疗机构必须按基本医疗保险规定，为参保职工提供必要的基本医疗保险用药、诊疗等医疗服务，合理施治，规范服务，降低医疗服务成本，提高服务质量，保证基本医疗保险基金的使用效率，减少患者不必要的费用支出和负担。要建立定点医疗机构“退出”机制，病人不满意、服务不规范的医疗机构要坚决取消定点资格。

会议还指出，要探索建立多层次医疗保障体系，妥善解决有关人员的医疗待遇。落实公务员医疗补助办法，实施职工大额医疗费用补助，有条件的企业还可以建立企业补充医疗保险，以满足不同人群对医疗保险的不同需求。切实保障离休干部的医疗待遇，保证经费专款专用和资金使用效率。同时，积极探索社会医疗救助途径和办法，妥善解决特困人群有关医疗问题。

我国医疗保险制度改革的现状与发展

一、我国城镇职工医疗保险制度改革评估

(一)基本医疗保障制度体系框架基本形成目前，我国的基本医疗保障制度基本上实现了体制转轨和机制转轨。在体制上，完成了从原来公费医疗和劳保医疗的福利型向社会医疗保险型的转轨，同时，在新制度下，实行了社会统筹与个人账户相结合、费用分担、医疗服务竞争、费用控制以及社会化管理等新的运行机制。在制度层面上，初步形成了以基本医疗

保险为主体，以多种形式的补充医疗保险(如商业健康保险、公务员补充医疗保险等)为补充，以社会医疗救助为底线的多层次医疗保障体系的基本框架。

(二)医疗保险制度覆盖范围迅速扩大，基金运行良好

三)推动了医疗服务领域的竞争和健康发展

由于政府鼓励在医疗卫生领域开展竞争，一些有实力的民间经济力量开始介入，民营医疗机构不断涌现，卫生机构从1992年的204787个增加到2003年的291 323个，其中民营机构从1992年的8 225个增加到2003年的14932个。医生数量以及床位数量都比以前有了明显的增长，使广大城镇居民在看病时有了更多的选择。

(四)初步抑制了医疗费用的不合理增长

基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，以及基本医疗保险费用结算办法等管理措施加强了对医疗服务供方的约束，促使其提供成本更低，效率更高的服务。另外，医疗保险制度改革的不断完善，也促进了参保人员的就医方式和医疗消费观的转变。据统计，1990年—1998年卫生系统综合医院人均门诊和住院费用年增长率分别为25.0%和23.7%，2001年分别降低为9%和5%。近几年的门诊费用和住院费用的增长平均分别约为13%和11%，说明医疗保险制度改革的一系列措施初步抑制了医疗费用不合理的增长。

二、我国城镇职工医疗保险制度改革面临的挑战

(一)社会医疗保险覆盖人群有限，相当数量的社会成员没有社会医疗保险 随着我国市场经济的发展、国有企业改革的深入和城市化进程的加快、所有制结构发生的重大变化，农村劳动力进城务工的人员越来越多，非公有制单位的劳动者已经成为主要从业人群。如果基本医疗保险制度的覆盖面仍仅限于城镇职工的范围，显然是不合适的，对绝大多数公民来说也是不公平的。

(二)医疗卫生体制改革没有到位，医、保、患三方关系尚未理顺

医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构的补偿机制和药品生产、流通体制。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿规模逐渐降低，医院以经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。在我国，控制医院过度追求利润一直是个难题。

药品的生产和流通领域也存在一些问题，普遍的现象是药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。基本医疗保险基金除了要面对人口老龄化和医疗技术提高

等正常原因带来的费用压力外，还要承受由于医药卫生体制改革的滞后所带来的考验。

(三)政府对卫生资源投入少，资源配置不合理

三、我国城镇职工医疗保险制度发展对策

(一)强化政府在社会医疗保障中的职责

政府需要通过建立社会医疗保险来保障国民的基本医疗需求，提高国民的整体健康水平。社会医疗保险属于政府行为，政府是保险计划的承办者，政府在社会医疗保险实施过程中承担着相应的责任以体现医疗保障制度的公平性和可及性，解决社会弱势群体的医疗保障问题是政府应该承担的重要职责。

当前，由于政府责任缺失、医疗保险制度设计的局限性和制度之间缺乏配套和衔接，最终使社会弱势群体游离于医疗保障制度之外，没有得到体制上的保护。社会弱势群体迫切需要基本的医疗保障，亟需纳入社会医疗保险覆盖范围，但是其本身又无力承担医疗保险费，从而形成了有医疗需求却无法得到保障的矛盾。

第五篇：我国社会医疗保险的发展现状

、摘要：

我国社会医疗保险的发展现状

（一）制度的政策体系基本形成

以国务院1998年12月下发的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〈1998〉44号)（以下称《决定》)为依据,从中央到省区市到各统筹地区,制定了改革的配套政策、实施方案和管理措施。

其主要内容涵盖了制度框架和基本政策,各类人员基本保障与补充保障的待遇规定,医疗服务与业务经办管

理办法等。这些制度的建立,使医疗保险改革有章可循,纳入了规范化的轨道。

（二）多层次的医疗保障体系基本建立

全国大部分地市已经建立基本医疗保险制度,一些地方实施了大额医疗费用补助办法,半数以上地区出台了

公务员医疗费用补助政策,一些地区还建立了企业补充医疗保险制度,有些地区正在研究建立社会医疗救助

制度。

（三）有效制约与激励相结合的医疗保险新机制运行正常

通过建立医疗费用分担机制、医疗服务竞争机制和医疗待遇保障机制,增强了患者自我保障意识和费用意

识,促进了医疗服务质量的提高,保证了参保人员的基本医疗需求,医疗资源的浪费严重和医疗费用的不合

理增长得到遏制。

（四）医疗保险管理服务工作开始起步

各地经办机构的医疗保险管理服务工作已经起步,方便就医、改善服务、细化协议、加强监督等工作取得

进展,初步形成了医疗费用结算与风险防范的规范,医疗保险统计月报制度基本建立,部分城市的基本医疗

保险费用支出的监测工作已经启动,华东地区医疗保险信息协作网正在筹建。

（五）统一的医疗保障管理系统开局良好

初步实现了医疗保障管理职能的归并和统一,逐级建立了医疗保险行政管理和业务经办机构,逐步建立健全

了医疗保险管理制度,多数地区配备了信息网络管理系统,绝大多数地区从制度运行之初就实现了社会化管

理服务。

二、社会医疗保险发展存在的问题

（一）医保基金筹集有限

由于历史的原因，我国在医保基金上的欠账太多，很多个人账户，尤其是老职工的账户，其实是空账户。

为了解决现实问题，往往把“新人”账户的钱挪用到“老人”账户上来使用，这样又造成年轻一代的账户

亏空，形成恶性循环。

（二）医保费用控制难度大，造成医保费用的流失

目前，我国医保基金的监管工作还不健全，有很多的漏洞。问题主要有:(1)采取欺诈手段恶意套取医保基

金。采取开假处方、伪造假病历、冒名住院和挂床住院等手段，将非医保使用药及服务对象列入医保支付，套取统筹金。挂床住院的情况在医疗技术水平低、就医人数少的医院较多，而那些医疗水平高、床位紧

张的大医院则较少。还有一些医保不应支付的情况，比如交通事故、自伤等经医生伪造病历后也纳入医保，医患双方达成默契来套取统筹金，此种现象严重威胁着医保基金的合理支出。(2)过度医疗服务导致的

医保基金支出增加。就医人员为减少自己的医疗费用支出，或出于对自身健康的过度关注，通过各种手段

疏通与医生的关系，引导医院调整服务范围和方式，迎合个人的不合理需求。诸如通过不合理检查、不合

理用药，把应由个人支出的费用转嫁到统筹金上，形成了医患双方受益、医保统筹金流失的局面。(3)医

疗消费结构不合理。医疗资源得不到公平合理的利用，大医院服务利用过剩，而基层医疗保健机构服务利

用不足，形成医疗资源利用的结构性矛盾。许多本该在基层医疗机构就诊的常见病、多发病患者直接到大

医院就诊，二级以上医院是医保基金支出的重中之重，而“大医院”比基层医疗服务机构的成本、均次医

疗费用都要高，导致医疗服务价格攀升。

（三）医保中心审核人员专业水平局限

医保中心审核人员专业水平受客观因素制约，尚有不足地方，对某些疾病治疗程序不清楚，不熟悉，审核

中难免出现差错，但发生争议时常常是医保中心单方面说了算，不该

拒付的费用也拒付。

（四）病人自费比例增高

首先，改革涉及职工利益格局的调整，职工觉得自己负担加重。从前享受公费劳保医疗，个人无需缴费，而新的医疗保险制度下，职工不缴费就无法享受。一些职工觉得新制度下个人支付的比例偏高，主要是住

院医疗费用在起付线附近的职工。其次，职工认为医疗费用绝对额自己分担过多，承受不起，特别是得大

病的职工都有这种感觉。一年医疗费七八万，通过基本医疗保险和大额医疗补助后，个人负担也在一两万

元，而职工本人的年收入可能却达不到这个数。再次，卫生、药品流通体制的改革与医保制度改革不同步、不到位，造成不合理的“大处方”，药价虚高不下，也使职工多花了钱，有的职工常抱怨”看一次感冒

要花几百元钱”就是这种情况。(一)我国商业医疗保险发展的现状

宏观环境的不成熟和国家保险法律、保险制度、政策的不完善，公民缺乏保险意识，以及目前的险种还不能满足多层次医疗保障需求，且大多数以附加险存在等，这些都是商业医疗保险发展面临的问题，也是其发展的潜力所在。

商业医疗保险比社会医疗保险早二百多年的历史，已经形成较为完备的管理机制、灵活多样的经营手段。它自负盈亏，追求效益的利益刺激，有规范经营的内在约束和严格的审批制度和监管办法，能满足多种、特别是较高层次的医疗保障需求，具备较强的抵御风险能力。在市场经济条件下，商业医疗保险能更好地发挥其优势，较之其他补充医疗保险方式，它更成熟、更高级。[3]在国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中也提出：“超出最高支付限额的医疗费用，可以用商业医疗保险等途径解决。”可见，基本医疗保险为商业医疗保险留下了发展的空间。

随着人民群众生活水平的不断提高和社会医疗保险制度改革的不断深化，社会对商业医疗保险的需求越来越大。据调查，健康保险是人们意向购买的主要人身保险产品之一。据2006年保监会的统计数据显示，2006年全国的总保费收入为5641.44亿元，其中，健康保险的保费收入为376.90亿元，占总保费收入的6.68%；在对全国30个省份和6个大城市的健康保险保费收入的统计中来看，排在前五位的分别是北京43.57亿元、广东32.87亿元、江苏32.03亿元、上海31.09亿元、山东21.41亿元，这说明在北京、上海等地，社会对商业医疗保险特别是健康保险的需求十分大，这些数据也显示出商业医疗保险的市场发展潜力之大、需求之旺。

(二)商业医疗保险发展中存在的问题

虽然近几年来我国商业医疗保险发展很快，但相对于完善城镇社会保障体系的要求来说，还存在不少问题，制约了其发展。

1.商业医疗保险发展空间受到制约。目前，社会医疗保险享受许多优惠政策，得到了优先发展，其业务扩张将挤压商业医疗保险的空间。许多地方政府部门凭借行政权利强制推行补充医疗保险，这种做法破坏了市场经济规则，挫伤了商业保险投资者和经营者的信心。

2.医疗费用赔付的不可控性。一是由于现行医疗卫生服务体系单一，缺乏有效的竞争，同时，在医疗机构经营效益的利益驱动和缺乏有效监督情况下，助长了医疗资源的浪费，加重了疾病患者和保险公司的负担。二是保险公司对医疗费用无法进行监控，因此，无法保证医疗服务的合理性和必要性，其结果是医疗欺诈和道德风险在所难免。三是投保人的风险逆选择面较大，带病投保、隐瞒或夸大病情、扩大医疗诊治范围等现象屡见不鲜，保险公司已不堪重负。

3.缺乏高素质和复合型人才。由于商业医疗保险的业务涉及医学专业和保险专业的知识和技能，专业技术性要求很高。因此，要保持商业医疗保险业务的稳健发展，必须建立一支既懂保险和法律，又有一定临床经验的管理队伍，而保险公司非常缺乏此类人才。

因此，保险业要积极配合我国医疗卫生体制改革，努力提高商业医疗保险的专业化经营

三、社会与商业医疗保险结合的必要性

社会医疗保险是由国家通过立法强制实施的,而商业医疗保险则属于健康保险的范畴,是由保险人支付保险金的一种商业行为。尽管两种医疗保险在性质上、保险的实施方式上、经营的主体、目的、保障水平与医疗服务的范围、保费的负担方式等不同，但二者都是通过建立保险基金的方式为被保险人在患病时提供经济帮助。

社会医疗保险体现了“低水平,广覆盖”的原则,但在人们的医疗需求中,社会医疗保险仍有不予支付的医疗费用、项目及个人需负担一定比例的费用,这些都可以成为商业医疗保险的发展空间。要解决当前突出的个人医疗费负担过重的问题，充分发挥商业医疗保险对社会医疗保险的补充作用，是十分必要的。由社会医疗保险和商业医疗保险共同构筑我国完整的医疗保障体系，也是党中央和国务院要求和提倡的。

商业医疗保险与社会医疗保险既有显著区别,又有许多客观存在的共同之处,如果它们相辅相成、互补所缺,就有可能使参保人在医疗消费上，达到少负担或零负担的目的。要达到这个目的，就应在具体操作中将两者合理有效的结合,才能收到互相促进、共同发展的良好效果。

四、社会与商业医疗保险结合的可行性

商业医疗保险对社会医疗保险的补充作用，可从补偿的“程度上”进行探讨，所谓“程度上”的补充可分为费用上的补充（用以解决社会医疗保险封顶线之上的高额医疗费）、项目和病种上的补充（主要针对社会医疗保险不保的项目）及服务程度上的补充（主要针对社会医疗保险不保的项目）及服务程度上的补充（为已经参加社会医疗保险的社会成员患病时提供社会医疗保险以外的额外津贴，使其能享受高档次的服务和治疗）。

从医疗费用和医疗项目方面看,社会医疗保险费用支付设有起付线和封顶线,在起付线和封顶线之外的医疗费用,社会医疗保险不予支付,但“重大疾病”医疗费用的发生却是客观存在的,如恶性肿瘤的治疗、换肾手术等,医疗费用往往高达几万元甚至几十万元,如此巨额费用,一般家庭是难以承受的。再如一些医疗诊疗项目中个别药品及一些高额诊疗技术等费用,是属于社会医疗保险支付范围之外的,病人要接受这些高级的药品、医疗设施和服务,无法依赖社会医疗保险,只有自寻资金来源,这也同样为商业医疗保险提供了发展空间。

医疗消费中个人负担的不断增加使得不少人开始去关注一些商业性的医疗保险，希望以此对个人的医疗保险作个补充，为自己构筑起更坚实的“防火墙”，在负担出现问题时，也好从容应对。据中国经济景气监测中心对北京、上海、广州三地城市居民进行的一项调查显示,有三成以上的城市居民认为商业医疗保险在未来城市居民中有较大吸引力,在各大险种中名列第一。这预示着商业医疗保险具有十分广阔的潜在市场和前景。

因此，商业医疗保险与社会医疗保险有效衔接,为参加社会医疗保险的被保险人建立了多层次的保障,在提供保障与服务的方式上更具有灵活性。商业医疗保险专业人员可以根据投保人或被保险人的要求进行保障计划设计,从而满足人们不同层次的需求。同时，商业医疗保险与社会医疗保险有效衔接,使投保人或被保险人只需花较少的钱投保,就可以满足自己社会医疗保险之外的医疗消费需求。但是,目前大多数商业保险公司的医疗保险并没有形成规模。

五、社会与商业医疗保险结合的建议

种种事实表明 ,我国医疗保障制度目前已经进入实质性的操作阶段,由此引发的商业医疗保险热潮也将会相伴而来。尽管中国人寿保险公司、平安保险公司、泰康保险公司等正在尝试着开办一些医疗保险险种,但总体而论 ,商业性的医疗保险市场并未得到很好地开拓，没有从根本上对社会基本医疗保险进行填补，使得社会医疗保障出现了一个“真空区”。

因此 ,在加大“医改”力度和完善基本医疗保险制度的同时 ,大力发展商业形式的补

充医疗保险 ,便显得尤为迫切。

1、政府要明确政策，给商业医疗保险以充分发展的社会空间;

2、政府要从稳定社会，保障人民健康水平的大局出发，积极与商业保险公司合作，指

导和帮助他们发展商业医疗保险事业;

3、商业保险公司应加强市场调研活动 ,准确把握市场需求 ,增强风险意识,并依靠保险精算人才和医学专业人才积极开发设计出适销对路的医疗保险险种;

4、加强社会医疗保险与商业医疗保险之间的沟通 ,在二者之间寻找合理的衔接办法,最终促使二者协同发展;

5、由政府与商业联合，大力宣传商业医疗保险的补充作用，消除许多人对商业医疗保险诚信的顾虑和难以接受自己全部付钱的意识;

6、可以在全国部分地区开辟试点，取得一定的经验后，再逐步推广延伸，也可以先从易于有效控制的费用开始设立险种，确保险费收支平衡。

总之，在我国 ,基本医疗服务对于全体人民来说还未普及 ,商业医疗保险所占份额还很低 ,人群覆盖面还不广。因此 ,在积极推进城镇职工社会医疗保险制度改革的同时,大力发展商业医疗保险是十分重要的。发展商业医疗保险可以通过建立不同的保险形式 ,合理分担医疗费用 ,有助于解决当前职工医疗保险中存在的超前和过度医疗消费问题,使社会医疗保险支出的医疗费用能为更多的人提供基本医疗服务。同时，它还有利于提高人们的健康投资意识，引导人们的健康消费，并为国家经济发展提供一定数量的长期可使用资金。在我国建立社会主义市场经济体制过程中 ,商业性医疗保险作为一种不可缺少的社会保险形式，仍处于起步阶段。随着我国经济的发展 ,人口结构和疾病结构的变化 ,人们肯定会越来越迫切需要不同层次的卫生服务保障。因此 ,在我国 ,尤其在经济发达地区 ,有必要大力发展商业医

疗保险。