医疗保险现状

第一篇：医疗保险现状

收入25亿亏损2.47亿元 中国人寿大病保险经营首年报亏

发布时间：2014.04.09 内容来源：每日经济新闻

保险业界流传的大病保险可能亏损传闻终于得到证实。

《每日经济新闻》记者在中国人寿近日发布的2013年年报中留意到，2013年中国人寿大病保险业务首年实现保险业务收入为25.14亿元，利润总额为亏损2.47亿元，成为目前唯一披露了大病保险经营数据的险企。

据介绍，自2012年8月国家发改委等六部委联合下发大病保险指导意见以来的一年半中，大病保险已在27个省份、130多个城市得到试点，覆盖城乡居民2.9亿人。然而，部分地区筹资标准过低而保障较高的矛盾一直困扰着这一公益性险种的经营，作为承保主力的中国人寿首年报亏，也为即将于今年6月底全面启动试点的大病保险的前景平添阴霾。

中国人寿大病保险业务首年亏损

随着年报出炉，一些重要的数据也开始显露出来，比如大病保险方面。中国人寿2013年年报数据显示，期内公司在辽宁、吉林等省市中标了76个城乡居民大病保险业务项目，实现保险业务收入25.14亿元，提取保险合同准备金共计14.79亿元，利润总额为－2.47亿元。《每日经济新闻》记者获悉，目前承保大病保险的主力是人保及中国人寿两家，其余保险公司也有参与，但据记者调查，中国人寿是唯一披露大病保险首年经营数据的险企。

某险企陈先生在与《每日经济新闻》记者交流时坦言，中国人寿的大病保险业务亏损是可以理解的，当然如果把投资收益算上去的话，可能亏损没有这么大，可能人保健康的数据会好看一些。从行业内整体来看，保险公司的大病保险业务基本上还是亏损。某险企张先生也透露，2013年算是大病保险业务经营的第一年，保险行业整体性亏损。按正常的思路，第一年亏损，第二年实现盈亏平衡，第三年实现盈利，但由于多方面的原因，大病保险在第二年实现盈亏平衡的基本不可能。

来自官方的数据显示，目前大病保险已在27个省份、130多个城市得到试点，覆盖城乡居民2.9亿人。截至2013年8月底，大病保险已累计补偿金额6.3亿元。今年2月8日，国务院医改办发布了2014年一号文件 《国务院医改办关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》（以下简称 《通知》），要求在2014年全面推开城乡居民大病保险试点工作，已经开展地区要总结经验，继续扩大，尚未开展试点的省份，要在2014年6月底前启动试点工作。

事实上，对于大病保险业务的亏损或许保险业内最就预测到了。在今年“两会”期间，全国政协委员、中国人保集团董事长吴焰的一份提案就是关于城乡居民大病保险的。吴焰认为，大病保险存在几个方面的问题，一是有的地方背离了“风险共担”的政策导向，影响到制度的可持续性；二是筹资标准过低，影响到财务的可持续性；三是统筹层次偏低，影响到基金的调剂与大病风险的可持续管控；四是诊疗信息共享程度偏低，影响到医疗资源的可持续利用。

人均40元或是盈亏平衡线

对于大病保险的亏损，陈先生认为有多个方面的原因，比如大病保险的筹资标准过低，另外由于费用端控制得比较严，保险公司的成本压力也比较大。为了解大病保险项目的情况，《每日经济新闻》记者随机抽取了几个地区的大病保险情况进行调查。以吉林省为例，2013年城乡居民大病保险筹资标准确定为城镇居民每人60元，农村居民每人50元。

此前的官方预测数据显示，根据2012年情况，要使大病保险达到实际报销比例50%以上，全国平均来讲个人筹资水平大概在40元左右。但事实上，很多地方政府的大病保险项目的筹资水平远远低于40元的水平。如山东2013年开展的新农合大病保险要求，20类重大疾病医疗费用经新农合报销后，个人负担的合规医疗费用超过8000元的部分补偿比例不低于50%，8000元以内（含8000元）的合规医疗费用给予一定比例补偿，个人最高年补偿限额为20万元，但是其筹资标准仅15元。

张先生在与 《每日经济新闻》记者交流时透露，他们公司接手的一些地方政府的大病保险项目，其筹资水平大多数是20元左右，即便是25元的项目也不多。对于大病保险业务的亏损，张先生认为，第一主要是定价权不在保险公司手中，同时由于各家保险公司又参与了竞价，此外再加上一些地方政府的压价行为，最终导致大病保险业务的价格被压得很低。第二个原因就是保险公司参与医疗管理的程度不高，甚至在一些地方的大病保险业务中保险公司已经变成了 “出纳”的角色，根本就没有办法去参与医疗管理。此外，中国人寿大病保险业务的亏损可能也有这是经办的第一年，保险公司前期的投入费用比较多。

部分地区着手提高筹资水平 据了解，目前参与大病保险项目的保险公司主要是中国人寿和中国人保，中国太保、新华保险、泰康人寿以及阳光保险等保险公司也有参与。中国人寿2013年在辽宁、吉林等省市中标了76个城乡居民大病保险业务项目。人保健康称，其在2013年共承保大病保险项目28个，服务城乡居民近3600万人，覆盖广东、安徽、云南、陕西、江苏、辽宁、福建等11个省的28个地市。太保寿险已累计在8个省、20个地市与地方政府主管部门签约开展大病保险承办服务工作，覆盖人口1800多万。2月13日，太保寿险中标秦皇岛新农合大病保险，为秦皇岛190万人提供大病保险服务。而阳光人寿也已与河北、湖北、吉林、河南、山东等多个地区的政府相关部门合作，为近一百万人提供大病保险服务。

随着大病保险在2013年大范围的试点一年之后，部分地区或许也开始着手提高其大病保险的筹资标准。如山东2013年的新农合大病保险业务的筹资标准为每人15元，但是在2014年的《山东省人民政府办公厅关于开展居民大病保险工作的意见》中明确提出，2014年居民大病保险筹资标准为每人32元，并逐步建立完善基金划拨、个人缴费等多渠道筹资机制，不断增强保障能力。当然，支付标准也相应发生了变化，如其规定，2014年，起付标准为1万元，起付标准以上个人负担的合规医疗费用，按医疗费用的数额分段给予补偿。个人负担合规医疗费1万元以上10万元以下部分给予不低于50%的补偿，10万元以上部分给予不低于60%的补偿，个人年最高补偿限额为20万元。

业界呼吁合理提高筹资标准

陈先生坦言，提高筹资标准还是有好处的，那些大的保险公司特别是上市的保险公司肯定会考虑其盈利问题的，如果经营大病保险业务一直亏损的话，可能那些大的保险公司就不愿意参与了。如果大公司不参与，那小的保险公司即使想参与，可能服务能力也达不到。

在今年“两会”的提案中，吴焰建议，合理提高大病保险的筹资标准。他认为，要充分发挥保险公司的精算技术优势，按照市场化原则科学测算确定大病保险费率水平，建立大病保险费率的动态调整机制。对于大病保险业务如何改变其亏损的局面，张先生认为，可以从三个方面来入手，一是调整费率，即最简单的办法提价；二是可以调整保障责任，可能只需要稍微调整一下，对保险公司的影响就会很大；第三是要加强风险管理，让保险公司参与到医疗风险管控上来，让保险公司帮助政府全面系统地来管理医疗风险。他认为，最关键的是政府要改变观念和转变思路，在现阶段的大病保险业务，一些地方政府将价格压得很低，但如果保险公司都不参与了，对老百姓来说也没有好处。张先生坦言，在大病保险项目中政府要和保险公司一道将风险管理起来，要为保险公司提供科学的数据，同时也给出公平合理的价格，让老百姓得到真正的好处。

第二篇：我国医疗保险现状

我国医疗保险现状

（一）我国社会医疗保险的现状

我国现行的社会医疗保险制度包括公费制度和劳保医疗制度，然而在1994年4月,针对其本身存在的一些弊端，《关于职工医疗制度改革试点意见》出台,经过试点不断扩大,积累了相当的经验。在此基础上，又于1998年12月发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,正式将建立“低水平、广覆盖、共同负担、统帐结合、多层次”的职工基本医疗保险制度确立为我国医疗保险制度。目前，我国的医疗保险的现状是多种改革模式并存。

国家和企业对医疗费用负担过于沉重，同时管理体系也尚待成熟，亟待更有效的控制机制，以减轻此过程中的浪费造成的损失。根据我国现在生产力有待发展的基本情况，“低水平、广覆盖”仍然是一段时间内的趋势，而它存在的深度和广度上的不足，还要依靠商业医疗保险来补足。

（二）商业医疗保险市场的潜力

我国的商业医疗保险发展慢、规模小,但其潜力巨大,前景广阔,具体体现在:社会医疗保险给商业医疗保险留下了巨大的空间;城乡居民对医疗保险需求旺盛。事实上,受人口老龄化、环境污染、工作压力、疾病改变及医疗技术进步等因素的影响,世界范围都出现了医疗费用上涨的趋势。

近年来，我国商业医疗保险的发展速度很快，年均增幅高达52％，保费占寿险的比重逐年提高，产品不断丰富。据测算，2001年，我国的健康保险保费为60．27亿元，增幅达117．65％，远高于同期42．6％的人身保险保费增长率；健康险占人身保险总保费的份额由2000年的2．77％上升到了4．24％。根据卫生部的统计资料，2000年，我国卫生总费用已经达到4700多亿元，其中居民个人支出将近2900亿元。随着中国社会医疗保障制度的建立，商业医疗保险将有广阔的发展前景。由此可见商业医疗保险市场潜力之大。

（三）商业医疗保险发展障碍

我国医疗保障制度改革给商业医疗保险带来了广阔的发展空间,各家保险公司早就注意到了医疗险广阔的潜在市场。但由于医疗改革不到位,相关的法律法规不配套,经营此类保险风险较大,谁也不敢贸然行事。

商业医疗保险行业存在社会公众日益增长的医疗保险需求与保险市场有效供给严重不足之间的供求矛盾，面临市场增长潜力与市场风险较大的矛盾，并且尚缺乏完善的政策与法律支持，产品体系单薄，业务结构不合理。

另外,技术难度大、运作成本高、产品的市场价格接受程度、税收不减免、外部环境配合不好等也制约了医疗险的发展。

（四）社会医疗保险与商业医疗保险的关系

社会医疗保险和商业医疗保险同属社会保障体系的范畴，但由于它们性质不同，因而决定了它们在社会保障体系中的地位和作用也不尽相同。社会医疗保险是基础，商业医疗保险是重要补充，两者优势互补、缺一不可。

商业医疗保险是社会保险的重要补充，一方面商业医疗保险是社会医疗保险未保障部分的补充保险，即对基本医疗保险制度中的个人自费部分和超过封顶线以上的部分医疗费用给予补充。此外，对非基本医疗项目的检查、治疗、用药都有限制，如某些先进的治疗技术和药品、某些特需治疗的疾病则需职工自付费用。这就需要商业医疗保险来满足城镇职工高层次、特殊的医疗保障的需要。

另一方面商业医疗保险是社会保险未保障人群的补充保险。由于当前的社会医疗保险覆盖范围有限，其保障的对象仅包括城镇职工，而自由职业者、职工家属及子女、乡镇企业职工、学生及长期在城镇务工经商的流动人口等其他类型的城镇劳动群体均未被纳入进来。这也需要通过商业保险来解决对这部分群体的医疗保险。因此，我国必须要加快商业医疗保险的发展，与社会医疗保险相互配合，尽快建立与我国社会主义初级阶段生产力发展水平相适应的多层次医疗保险体系，满足不同人群的医疗保障要求。

（五）有关医疗保险发展的对策及意见

1.优化医疗资源的配置,提高使用效率。要对定点医疗机构建立实施真正的竞争准入机制和“退出”机制。对高档医疗设备,国家应该统一配置和管理。而针对大型医院相对过剩社区医疗服务相对不足的情况,应该倒入真正的竞争机制,按照市场法则优胜劣汰,政府则不宜保护过度!2.要保证基本医疗保险基金的使用效率,减少患者不必要的费用支出和负担。应充分利用 现代 信息技术成果,大力推进医疗保险化进程:在中心城市建立数据库,通过网络扫描等方式对各统筹地区基本医疗保险基金的使用进行监控和预测:对政策执行情况进行评估。建立医药价格数据库,瞬时向所有 计算 机联网 2 的医疗单位发送价格信息,并公布国家收费标准。这对于降低医保费用无疑是大有好处的!

3.还应探索建立多层次医疗保障体系,妥善解决有关人员的医疗待遇;积极探索社会医疗救助途径和办法,妥善解决特困人群有关医疗问题。医疗保险制度应该是多层次的医疗保障系统。除了政府保障的基本医疗水平之外,还应该有补充医疗保险,商业性医疗保险,医疗救助系统。儿童、失业者、社会贫穷阶层应该被纳入医疗救助系统。

4.以高效运转为目标，规范医疗保险基金管理，按照“以收定支”原则，加强医疗保险基金管理，提高基金使用效率，使有限的统筹基金的实际效用最大化。一是合理控制医疗保险基金结余。医疗保险基金多年来的结余积累，为抵御金融危机风险、保证医疗保险制度持续健康运行、提高保障水平发挥出了重要作用。同时建立基金有效使用和风险防范机制，加强对医疗保险经办、基金管理和使用等环节的监管,通过预留风险储备金等形式，确保基金安全运行。二是强化定点医疗服务监管。通过完善定点医疗服务协议、建立社会监督体系、健全信息化监管方式等途径，规范定点医疗服务行为，确保合理用药、合理检查、合理收费。全面实行定点医疗机构信用等级评定办法，评定结果向全体参保人员公开，促进定点医疗机构自律管理并提供诚信服务。三是发挥医保社会监督机制和举报奖励机制，强化医疗卫生服务行为与质量监管，鼓励社会各行业协会对医保、医药机构和相关体系的监督，加强行业自律机制建设。

第三篇：农民工医疗保险现状调查报告

学院:土木工程学院班级:土木2007级3班

学号:20076221姓名：罗伟

农民工医疗保险现状调查报告

今年暑假，重庆大学思修学科做了关于“公务员轮岗制度的调查”和“农民工医疗保险现状调查”。我通过亲身实践和网上资料的查阅，对农民工医疗保险有了深刻的感想。下面是我对农民工医保的调查报告。

一、研究背景

随着社会的快速进步, 经济的不断发展,中国人民的生活水平的确有了很大的提高。但对于大多数的农民而言，由于种种原因（如送孩子读大学），不得不背井离乡，外出打工来支撑这个家庭。由于绝大数农民文化很低，技能水平有限，他们主要集中在劳动密集型产业（如工业，矿业，保洁，保姆，建筑）从事苦、脏、累的工作。为了赚更多的钱，他们居住在狭小、廉价的出租屋里，其卫生条件普遍较差。这样一来，农民工不仅劳动强度大，而且缺乏必要的劳动保护，生活环境、饮食条件都较差，农民工群体在城市的社会、经济地位以及城市的政策环境决定了该人群存在很多健康乃至生命安全问题，意外伤害和患病的可能性极大。

然而，患病之后的医疗费用对农民工来说，无疑是一个巨大的难题！有专家说农民医疗费用如达到个人年收入的70%就可能因病致贫，疾病导致贫困，贫困又使疾病难以医治，以致恶性循环。如果一个家庭有一人得了大病，就可能拖累全家，影响到全家人的正常生活。最终，外出打工不但没有赚到钱，反而有可能连自己的储蓄都要赔进去！

随着农民工队伍的不断扩大，他们的生存状况、社会保障成为及待关注的现实问题，也成为构建美好家园的和谐社会，实现全国生活水平同步提高的新课题。因此国家制定了许多相关的社会保障制度来保障农民。

二、目前状况

医疗保险制度是社会保障制度的重要组成部分。当前，基本医疗保险制度已基本建立，但其覆盖范围还仅限于城镇居民。在医疗保险制度逐步建立健全的过程中，农民工医疗保障问题已成为一个突出问题，也成为政府十分关注的问题。作为一名大学生，在老师的指导下，我通过调查、相关的询问以及网上的查阅发现：有45.53%的农民工未参加任何医疗保险,参保者中有95.37%参加的是新型农村合作医疗,未参加新型农村合作医疗的417人中,有48.2%的人没有听说过,有26.38%的人回答在城市务工,不可能享受到;有62.53%的人不愿自行交纳医疗保

1险。农民工的性别（农村越来越多女性劳动力外出打工）、学历（外来农民工的文化程度以初中为主，其次为高中或中专）、婚姻状况（绝大多数农民工是青壮年）和进城务工年限对参保态度影响最大。结论：农民工医保政策的落实既有农民工自身原因,更需要社会的关注及政府的支持。其中大部分对现在的医疗保险存有疑心，希望能进一步的改革，使其完善。其中，降低农民工的交费标准，简便交费手续以及提高医疗服务是农民工的最大希望。

三、存在原因

造成这一现象的原因是多方面的。有来自社会层面，也有来自家庭层面的；有主观原因，更有客观原因；有历史造成的原因，也有当今政策和执行方面的原因。下面重点说明以下几个重要原因：

（1）医保意识差

一些农民工对医疗保险不了解，他们只知其名，不懂其中的具体内容，也找不到合适的途径了解。部分人认为自己的身体状况十分自信，认为自己年轻无病，没有必要参加医疗保险，更不愿意交纳参加医疗保险的费用。还有部分人不愿意缴纳相关的费用，认为他们靠天吃饭，收入不多，可家庭支出很多，孩子上学还要交学费等等，如果一年交10—30元保险费还可以。有人认为如果国家、集体出大部分，农民出小部分还行。

（2）法律制度不够完善

户籍障碍，农民工大多是外来人口，不能在打工的地区办理相关手续来医保。执法障碍，有些用人单位不同程度存在对农民工的歧视，忽视农民工的权益，故意违反国家政策，将他们长期排斥在社会医疗保险保障之外。管理障碍，大部分城市因为财政（如经济条件弱）等原因而不能为农民工办理。此外，医疗保险还有一个突出的问题是：在异地就诊手续繁琐，非常不便。

（3）医疗保险机构存在问题

从整体看来，农民都很愿意参加医保，参加了医保让他们感觉吃了称心丸。他们普遍反映现在看病很难，看病也很贵。每天要排很长时间的队去看病，花很多钱去治病。但部分定点医院不规范经营，乱收费，农民利益受损，药品太贵。检查太多及乱收费是目前看病贵的主要原因，同样一个感冒或其他小病，在私人医生里只花二十多元，而到到顶医院却要花费几百元。

四、解决方法

（1）对于城市农民工对医疗保险意识、医疗服务机构淡漠。可以加大宣传力度，派遣专业人员深入基层农村，为农民工传授医疗保险的相关知识，并从思想上提高他们的医保意识，让他们了解参加医保是为了他们的切身利益。

（2）完善相关法律。让用人单位消除对农民工的歧视，让农民工得到应有利益，将他们纳入社会保障之内。

（3）对于医疗机构，可以加强对义务人员的培训，加强人才培养，提高服务质量和技术水平。进一步完善药品采购制度，切实降低农村药品价格。纠正不正之风，控制不合理医药费用，减轻群众负担。

（4）实现农村社会保险与城镇职工社会保险制度的接轨。农民工在城里就业、生活，应以参加城镇医疗保险为宜，以保证他们与城镇职工享受平等的医疗保险权利。当农民工流动到其他地方，或者是年老返乡的时候，他们的医疗保险要能与当地的医疗保险或农村合作医疗保险对接，要让农民工没有后顾之忧。

五、后记

在这次调查过程中,我深刻的体会到了党对人民的关怀，减轻了农民的疾苦。同时自己也学到了一些农民医疗中的一些知识,拓展了自己的知识面，扩大了社会的接触面，增加了个人在社会竞争中的经验，锻炼和提高个人的能力，以便在毕业后能真正融入社会.通过这次社会实践活动，我忽然发现自己明白了很多，了解了农民们的疾苦，也深刻体会到了农民的不易。作为农民工的子女，我也清楚的知道：他们的钱都是每天早起晚归，辛辛苦苦赚来的，一年的收入不高，但还要供孩子上学，所以他们省吃俭用，有了病不去看，能忍就忍，这在很大程度上影响了身体健康。总而言之，社会实践使我们学到了很多在学校里无法获得的知识，积累了宝贵的经验，并对以后的人生道路有了深深的感悟，同时能有效的端正我们的世界观，人生观和价值观，促使我们真正成为对社会有用的人才！

第四篇：新型农村合作医疗保险现状调查报告

新型农村合作医疗保险现状调查报告

前言

随着我国经济的发展和社会的进步，如何协调城乡差异，构建和谐城乡关系已成为党和国家亟待解决的问题，农村医疗改革便是其中不可或缺的一步。我国城乡卫生医疗和健康水平之间存在着比较显著的差距，特别是贫困和边疆地区农民健康状况较差。我国卫生医疗资源分布不均，高素质的卫生医务人员集中在大城市的大医院，农村、边远地区和贫困地区缺医少药的局面尚未根本改观。另一方面，我国已初步具备了工业反哺农业，城市支持农村的经济实力。目前，新型农村合作医疗在各省均有不同的参与形式、补偿方案、方针政策，其实施进度和效果各有千秋，呈现全面发展有发展不平衡的趋势。农村卫生工作是我国卫生工作的重点，新型农村合作医疗的推行关系到保护农村生产力的发展、振兴农村经济、维护农村社会发展和稳定。因此，展开了对新型农村合作医疗的调查研究。

一，关于新型农村合作医疗

新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人，集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。

新型农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。它为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到农民群众的欢迎，而且在国际上得到好评。

二，建设新农合的意义

经过二十多年的改革开放，中国农村发生了巨大的变化，经济有了长足的发展，然而，经济的发展并没有给农民在看病问题上带来太多的实惠。我国人口占世界的22%，但医疗卫生资源仅占世界的2%。就这仅有的2%的医疗资源，其80%都集中在城市。疾病，像一把利剑挂在农民兄弟的头上，“看病难、看病贵”是目前中国农村比较普遍的现象。“十一五”时期，我国经济社会转型过程将进一步加剧，要使这一转型能够平稳推进，整个社会需要构建严密而可靠的安全网。因此，农民的医疗卫生问题已经远远超出了问题本身，解决农民的看病难，不仅仅是尊重农民起码的生存权的问题，更是建设公平、公正的和谐社会的必然要求。加强农村卫生工作，发展农村合作医疗，是新时期建设新农村题中应有之意，是非常必要的。三，历史弊端

由于受经济条件的制约，在农村，“小病挨、大病拖、重病才往医院抬”的情况司空见惯，目前因因病致困返贫现象严重，农村需住院而未住者达到41%;西部因病致贫者达300—500万。农村的贫困户中70%是因病导致的。自1985年以来，虽然农村居民收入也在不断增长，但增长幅度明显小于城镇居民。在全国的保障制度中，农民被排挤在保障体系之外。农村社会保障始终处于我国社会保障体系的边缘，有相当部分社会保障的内容将整个农村人口排挤在保障体系以外。我国农村的经济发展水平仍然非常低下，多数农村居民收入水平偏低，承受能力弱，相对于城镇社会保险改革进度而言，农村社会保险仅局限于部分富裕地区试点阶段，家庭保障仍是农村社会保障的主体。以医疗保险为例，我国当前进行的医疗保险改革不同于发达国家，最大的原因就在于它不是全民医保，而只是城镇职工的医疗保险改革，目前是解决公费医疗负担过重问题，保障基本医疗服务。而农村合作医疗制度虽然曾在农村被广泛实践过，但几经周折，最终由于各种原因而解体。

四，实施中的一些问题：

1、社会满意度低

社会保险中最基本最重要的一点就在于，它强调的不是个人成本收益的平等，而是保险金的社会满意度。新型农村合作医疗作为一种社会保险，受益的农民和政府补助资金来源的纳税人的满意度对其成功与否具有举足轻重的作用。而调查中发现一些农民不参加新型农村合作医疗主要是基于新型农村合作医疗的保障水平低，农民了解不深，怕政策有变，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了等的考虑。而参加新型农村合作医疗的农民不满主要是因为保障水平低，参加和理赔程序繁琐等。此外政策不公等导致新型农村合作医疗制度的社会满意度低。

2、障水平低

新型农村合作医疗制度是以大病统筹兼顾小病理赔为主的农民医疗互助共济制度。这个定义显示出新型农村合作医疗制度是救助农民的疾病医疗费用的而门诊、跌打损伤等不在该保险范围内，这项规定使得农民实际受益没有预想的那么大。

3、型农村合作医疗的宣传不到位

现有的宣传多集中在介绍新型农村合作医疗给农民带来的表面好处上，没有树立起农民的风险意识，也没有体现出重点，没有对那些不参加的农民进行调查，使得宣传大多停留在形式上。许多农民并不真正了解新型农村合作医疗制度的意义，他们仅从自己短期得失的角度考虑，由于自己身体好，生病住院的概率低，没有必要花那个冤枉钱。还有一些农民认为它跟以前的义务教育保证金一样，最后被政府骗走了，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了。宣传也没有把具体的理赔标准发给农民，使得他们在理赔时，看到那么多药费不能理赔一些农民有被欺骗上当的感觉。

4、型农村合作医疗制度的登记、理赔程序过于繁琐

首先，参加新型农村合作医疗登记程序繁琐。其次农村合作医疗的理赔程序也很繁琐。城镇居民的医保都是可以拿来抵押一部分医药费的，可以直接在卡上交医疗费的，事后再来结算。国外的医疗保险更是让医院、医生与保险公司而不是患者发生直接的利益关系。而有些新型农村合作医疗是要农民先垫付，这样如果一些农民借不到钱还是看不起病，然后持着有关手续到合作医疗报帐中心申报，最后又要去信用社领钱。有的村庄离报帐中心和信用社很远，来回的车费都比较贵。繁琐的登记、理赔程序增加了农民许多不毕业的麻烦，降低了农民的满意度。

五,总结

建立新型农村合作医疗制度，是坚持以人为本，牢固树立和全面落实可持续科学发展观的一项重要工作。是符合广大农民群众的利益的，有利于城市与农村的协调发展，不断缩小城乡的贫富差距，对新重庆的城乡一体化建设有非常重大的意义。它在实施过程中难免会出现各种问题，这需要在推广的过程中不断积累经验，探索符合当地实际情况的可行性措施。笔者相信在政府及民众的共同努力之下，新型农村合作医疗保险制度将会更加完善，取得更大的成就。

第五篇：国内外医疗保险欺诈研究现状分析

保险研究 2010年第12期INSURANCE STUDIES No.12 2010

国内外医疗保险欺诈研究现状分析

林 源(湖南大学金融与统计学院,湖南长沙410082)

[摘 要] 医疗保险欺诈问题已引起各国政府的高度重视,不少学者对此也进行了研究。本文就此对国内外医疗保险欺诈的研究现状进行分析,主要从医疗保险欺诈的相关概念、医疗保险欺诈风险分析、风险识别与度量及反欺诈等方面总结比较,在此基础上探讨目前研究中存在的不足及未来的研究趋势。

[关键词] 医疗保险;欺诈风险;识别;度量;反欺诈

[中图分类号] F840.32 [文献标识码] A [文章编号]1004-3306(2010)12-0115-08

一、引 言

美国司法部于2010年7月16日宣布破获美国历史上最大的联邦医疗保险诈骗案,对94名嫌犯提出起诉,其中包括医生、护士、诊所业主和管理人员等,涉及金额高达2.51亿美元。这是美国医疗改革方案通过后联邦当局第一次彻查全国范围内的医疗欺诈行为。美国联邦政府多次表示,打击医疗保险诈骗案,是医疗保险改革议程的重要组成部分[1]。美国全国卫生保健反欺诈协会(NHCAA)估计每年欺诈造成的医疗费用损失至少3%或不少于600亿美元,而美国政府和其他执法机构估计该损失高达10%或1 700亿美元(NH-CAA, 2005)[2]。在我国,目前还没有完整的社会医疗保险欺诈统计数据,不过自城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗制度实施以来,诈骗医保基金的案件不断发生。据统计,天津市医保结算中心仅2004累计拒付医疗机构不合理住院医疗费4 666.1万元,平均拒付率为4.01%,涉及欺诈金额共计211.79万元[3]。而新农合诈骗的现象更为严重,出现了一些非常重大的诈骗案件,如重庆秀山县一团伙一年半内欺诈450万元,陕西省洋县妇幼保健院通过资料造假骗取38万元,云南宣威市新农合管理办职工内外勾结骗取60余万元等。事实上,医疗保健欺诈和滥用在许多国家每年都有数亿计美元的损失((USGAO, 1992)[4];(M.Lasseyet a,l 1997)[5]),对医保基金安全构成了重大的威胁,妨碍了各国医疗保险政策的实施。因此,医疗保险欺诈已经成为各国非常重视的社会问题,学者们也对医疗保险欺诈问题进行了深入研究。本文尝试对国内外医疗保险欺诈研究的现状进行分析,希望引起我国各界对医保欺诈问题研究的重视。

二、国外医疗保险欺诈的研究现状

社会心理学界在20世纪40、50年代开始关注欺诈问题。目前,从社会心理学的角度研究欺诈的理论主要有人际间欺诈理论、欺诈识别理论、欺诈三角形理论、白领犯罪理论及欺诈防范理论等。这些理论都可以用来解释医疗保险的欺诈问题。不过,针对医疗保险欺诈问题的专门研究,主要集中在欺诈风险分析、欺诈风险识别、欺诈风险度量和反欺诈措施等方面,而重点在欺诈识别与反欺诈的研究方面。

1.医疗保险欺诈的概念及经济学分析

关于医疗保险欺诈,美国全国卫生保健反欺诈协会(NHCAA)的定义是:“个人或组织故意的欺骗或虚假的表述以使其本人或组织获得不法利益”。医疗滥用是指“医疗机构或医生提供的医疗服务与财政、商业及医疗实践不相一致,或者未能满足卫生保健行业内公认的标准,因而产生了不必要的费用”[6]。欧洲医疗保健欺诈和腐败会议(2005)中指出,医疗保险欺诈是使用或提供虚假的、不正确的或不完整的陈述或文件,或者隐瞒了法律规定必须披露的信息,以挪用或盗用他人的资金或财产,或指定用途以外的其他滥用的不法行为[7]。针对医疗保险欺诈,一些学者还从经济学的角度对其进行了分析研究,探讨其形成的微观机制。Arrow(1963)[8]指出:由于健康和疾病风险的不确定性以及高度专业化的医疗服务,导致消费者和医疗服务的提供者之间信息的严重不对称。这种信息不对称使得医疗服务的供给方缺少内在的成本约束机制和激励机制,产生了诱导性需求,使得医疗费用上涨的趋势必然得不到有效控制。Martin Feldstein(1970)[9]、EvansR.G(1974)[10]认为由于医疗服务供方(医院)具有信息优势,导致了供方道德风险-诱导需求,此时医院具有提供过量医疗服务的倾向,还会创造额外的需求(Fuchs, 1978)[11]。

2.医疗保险欺诈风险分析

医疗保险欺诈的表现形式主要有:修改或伪造医疗账单或其他相关资料;过度的或不必要的治疗;为没有提供的医疗服务支付费用;伪造或夸大医疗事故等[12]。医疗保险的欺诈主体:医疗保险索赔过程中医疗服务提供商、投保人和保险人都可能涉及欺诈[13]。进一步研究(Pflaum& Rivers, 1991[14];Health care fraud, 2002[15])表明:医疗服务提供商的欺诈和滥用占据的比例更大。医疗保险欺诈的原因。导致保险欺诈迅速增长的原因有很多:道德观念的变化、贫困人口的增加、对中介人行为的限制(如医生)、保险人的态度等(Dionne,Gibbens and St-Miche,l 1993)[16]。

3.关于医疗保险欺诈识别的研究

欺诈识别是国外医疗保险欺诈研究的重点。医疗保险欺诈的识别问题事实上就是索赔分类问题,即区分是欺诈索赔还是合法索赔。通常包括步骤[17]:(1)数据的搜集。数据信息包括索赔人信息、索赔信息、治疗情况等。(2)选择欺诈指示因子(fraud indicators,也称red flags)。欺诈指示因子是指能够刻画欺诈特征的一些可测信息点,在识别模型中充当解释变量。不同的险种有不同的欺诈指示因子,欺诈特征较多时使用主成分分析法结合专家意见降维,以有效地确定欺诈指示因子。(3)利用统计方法建立欺诈识别模型。具体方法如模糊集聚类、logistic回归模型(Viaene, S., Derrig, Richard A.e.t a,l 2002)[18], PRIDIT主成分分析[19]、多元神经网络方法等。最后根据统计模型计算的结果即欺诈索赔的概率,决定直接赔付或是进一步调查。Marisa S.et al(1996)[20]提出了用数据挖掘方法来识别医疗保险行业的欺诈行为,并被美国医疗保健财务管理当局(Health Care FinancingAdministration)用于检测医疗索赔((L.Sokol et a,l 2001)[21];(L.Sokol eta,l 2001)[22])。Sokol et a.l(2001)[23]构建了基于数据挖掘的欺诈识别模型,该模型能识别每一项医疗服务(比如放射流程、预防医疗服务等)的一系列特征,因而用于识别特定的医疗服务中的疑似欺诈索赔。Wan-ShiouYang a, San-YihHwang(2006)[24]研究了医疗服务提供商的欺诈和滥用问题,利用临床路径的概念构建了基于数据挖掘的欺诈识别模型,并用台湾国民健康保险的数据对欺诈和滥用进行了实证分析。结果表明,该模型比手工识别模型更有效率和判别能力更强。Fen-May Liou et a.l(2008)[25]应用逻辑回归、神经网络和分类树(classification trees)等三种数据挖掘方法检测了台湾健康保险系统(Taiwan′sNationalHealth Insur-ance system)医疗服务提供商的欺诈行为,结果表明逻辑回归方法优于神经网络法和分类树法。在数据挖掘方法中,神经网络因其独特优点被用于构建欺诈识别模型。为澳大利亚政府管理医疗保障计划的医疗保险委员会广泛采用BP神经网络识别医疗欺诈(Hubick, 1992)[26];HallC(1996)[27]应用神经网络识别医疗服务提供商的欺诈风险;He eta.l(1997)[28]等构建了一个三层BP神经网络结构(28-15-4)用于识别医疗保险欺诈。Ortega(2006)[29]等为智利一家医疗保险公司构建了神经网络欺诈识别系统,用于识别医疗索赔、附属机构、医务人员、雇主的欺诈风险。除了上述的方法以外,目前电子欺诈识别技术(Electronic Fraud Detection,简称EFD)也被用于识别医疗保险欺诈。该技术是基于启发式和机器学习的行为规则,用于检测大量的健康保险索赔中可能的欺诈行为(Major JA,RiedingerDR, 2002)[30]。Cox(1995)[31]的研究中指出,蓝十字和蓝盾组织(Blue Cross and Blue—116—Shield organizations)使用模糊逻辑法识别医疗服务商的索赔。此外,还有遗传算法(HeH et a.l, 2000)[32]、贝叶斯网络法(S.Viaene,A.Richard and D.G.Dedene, 2004)[33]、决策树法((Bonch,i 1999)[34])、关联规则(Association rules)[35]等。HongxingHe et a.l(2000)[36]应用遗传算法和K-近邻法来识别医疗欺诈问题。该方法把医生数据库中的问题分为两类:即诊疗(费用)恰当和不恰当。而病人数据库中的问题根据其在求医治疗过程中处方药物费用是否超出其实际治疗需要而分为5类。由于该法使分类进一步改进其精确性,被澳大利亚健康保险委员会(Health Insurance Commisson)用于识别医疗保险欺诈。

4.关于医疗保险欺诈风险度量分析的研究

对于欺诈风险的度量研究较少。VeraHernandez(2003)[37]提出了利用健康状态和治疗成本的方差来衡量道德风险。

5.关于医疗保险反欺诈研究

针对医疗保险需方道德风险-过度需求,Pauly.M.V(1968)[38]认为最优的医疗保险政策应该是建立一种由病人和政府共同付费以及设立保险免赔或保险起付标准的新机制。而针对供方道德风险-诱导需求,导致医疗费用过快上涨,可采用定额补偿方式(又称预付制)对供方进行有效控制,主要分为3种:按人头付费(capitation)、总额预付(pps)和按病种付费(DRGs)[39]。在前述研究的基础上, Pauly(2001)[40]考虑公共医疗保险中信息失灵问题,从供需双方来控制道德风险,提出要防止过度消费、改革支付制度、有效控制成本、建立和完善评估体系等。针对严重的道德风险-欺诈问题, Stefan Furlan等(2008)[41]提出在医疗保险

中从“威慑、预防、识别、调查、制裁和赔偿、监控”等六方面构建欺诈管理系统。W illiam J.Rudmand等(2009)[42]在Stefan Furlan等[43](2008)的欺诈管理系统基础上,提出进一步解决医疗保健欺诈和滥用的办法:教育培训、实现计算机信息管理、加强联邦政府对欺诈和滥用处罚的执法力度以及采用数据挖掘技术分析和识别欺诈与滥用等。

三、国内医疗保险欺诈的研究现状 1.医疗保险欺诈的概念及经济学的分析

天津市社会保险基金管理中心课题组(2005)指出,医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策,采用虚构保险事故以及其他方法,向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为[44]。《临沧市社会医疗保险反欺诈暂行办法》指出,医疗保险欺诈是指公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中,实施弄虚作假、隐瞒真实情况等行为[45]。针对医疗保险欺诈的经济学分析,国内学者主要是从信息不对称和博弈论角度分析。边文霞(2005)[46]对医疗保险欺诈基于博弈分析,提出了确定最优医疗保险合约的条件与依据;温小霓(2006)[47]构建了医疗保险中信息不对称引发的逆向选择和道德风险产生的传导机理模型。而张翼飞(2009)[48]则以现行的医疗保险欺诈行为的具体表现为切入点,对医疗保险相关利益集团进行博弈分析,探讨了医疗保险管理机构如何防范医疗保险欺诈行为。

2.医疗保险欺诈风险分析

(1)国内医疗保险欺诈表现形式。主要有:冒名顶替(即就医资格作假);病因作假(将非医保支付病种(如车祸、工伤、打架斗殴、自杀等)改成医保支付病种);夸大损失;票据作假;医疗文书作假;住院床位作假(即挂床住院);编造虚假住院、门诊特殊病等有关资料“骗保”[49]。

(2)欺诈的主体。在“第三方付费”的制度下,医务人员和被保险人可能合谋欺诈保险机构[50]。

(3)欺诈的原因。在市场经济体制下,医院追求自身利益最大化(毛瑛,李娇凤, 2005)[51],为欺诈提供动力;而医疗的专业性为其实施欺诈行为提供了有利条件(贾娜, 2007)[52];管理机构不能及时与医疗机构进行沟通,这为实施社会医疗保险欺诈提供了便利(吴传俭, 2005)[53]。而李连友等(2009)则从成本收益角度分析,认为社会医疗保险欺诈收益大于欺诈成本导致欺诈产生[54]。

3.反欺诈研究

主要集中在以下几个方面:(1)改革现行的社会医疗保险制度。针对目前“医药合一”的体制,李珍(2007)[55]认为应切断医疗机构效益与医疗服务供给量之间的联系,社会医疗保险的支付方式应该由后付制逐步向预付制改变;针对异地就医可能引起的欺诈问题,丁辉(2008)提出建立地区协查机制[56];针对冒名顶替的欺诈现象,王留女(2008)提出建立覆盖全民的医疗保险制度[57]。

(2)对社会医疗保险三方主体进行监管。方法有:可以在医疗机构间引入竞争机制,建立医疗服务信息系统、采用预付制方式,深化医疗卫生体制改革等(史文壁、黄丞, 2005)[58];加强对定点医疗机构的管理,对参保患者的身份、病种、检查治疗及药品目录执行情况进行核查,尽可能杜绝挂名住院、冒名住院、变更住院病种、分解替换收费项目等骗取医保基金的行为(赵鹏, 2004)[59];对定点医院建立严格的信用等级档案,根据其信用等级,决定是否赋予或取消其定点医院的资格(林俊荣, 2006)[60],并通过加强对病案的管理来防范医疗保险欺诈(左晖, 2008年)[61];而陈鑫(2008)[62]认为可通过审核索赔单据寻找欺诈证据,加大惩罚力度,使各主体的欺诈成本大于其期望收益来防范欺诈。从实务角度研究欺诈防范的有:黄俊豪(台湾, 2005年)[63]从医疗保险的实务角度对台湾的社会医疗保险的欺诈状况进行研究,提出规范医院病历内容、病历保存和病历管控等措施反欺诈;丁辉(2009)[64]则从承德市查处医疗欺诈行为的实际情况提出了“建立定点医疗机构反医疗欺诈责任制;加强部门间合作,对医疗欺诈行为的监管形成合力;建立医疗保险反欺诈异地协查机制”等对策来反欺诈。

(3)完善相关法律体系。郭永松等(2004)[65]、游春等(2007)[66]、武力(2005)[67]等认为反欺诈是一项系统工程,司法机关、行政机关、社会保险经办机构和社会公众各司其职,加快社会保险反欺诈立法,强化监管手段,建立监测预警分析和报告制度。夏宏等(2007)[68]则分析了医疗保险保费征缴、支付和基金管理中存在的各种欺诈行为,也提出了加强法律法规建设、完善医疗保险制度等反欺诈的措施。和前述研究的视角不同,胡继晔[69]借鉴国外社会保险反欺诈立法和执法的经验,根据我国民法、合同法、税法中相关反欺诈的内容,提出了未来社会保险反欺诈立法的原则及社会保险反欺诈机构的职责权限。从现实情况看,《临沧市社会医疗保险反欺诈暂行办法》[70],《楚雄彝族自治州医疗保险反欺诈暂行办法》[71]中规定了:征缴环节中缴费单位和个人的欺诈行为;参保单位、参保人员、医院、药店等医疗保险定点

医疗服务机构中的欺诈行为;防范欺诈的办法及欺诈行为人的处罚。

(4)加强诚信体系建设。建立市场声誉机制,明晰以医术价值为核心内容的“医院声誉”和“医生个人声誉”等无形资产的所有权,形成有效的激励机制防范欺诈(赵曼, 2002)[72]。天津市社会保险基金管理中心课题组(2005)[73]也提出了应从法制、诚信等方面反欺诈。在此基础上,林俊荣(2006)引进信用分值制度,建立定点医疗机构、医生、参保者个人的信用评估体系,并制定相应的信用评估档案[74]。

(5)利用技术手段反欺诈。顾晓峰(2004)[75]提出建立欺诈识别、调查、评估、反制、改进等不断循环优化的反欺诈管理体系,辅以强大的信息化反欺诈管理系统,就可达到防范欺诈风险。开发保险反欺诈管理系统,借助信息技术实现对保险欺诈的识别、评估,通过数据挖掘和人工智能辅助反欺诈管理部门进行侦测、反制保险欺诈,是进行保险反欺诈管理有效的技术手段。

4.新农合医疗保险欺诈理论

针对新农合定点医疗机构的道德风险,夏子坚(2007)[76]认为应当建立信息批露与评价机制,缓减信息不对称问题;降低代理方道德风险行为的收益,弱化代理方道德风险行为的动力;健全监督机制,增大博弈成本,规范代理方的博弈行为,完善相应的配套措施。刘卫斌等(2008)[77]认为信息不对称、医疗需求缺乏弹性、医疗消费和疾病治疗的不确定性为道德风险的产生提供了可能;通过优化支付方式、实行信息公开化改革医生的收入分配机制及在定点医疗机构选择中引入竞争机制等方法来控制供方道德风险。杨金侠(2008)[78]则从定量分析的角度,通过实证分析研究新型农村合作医疗农村定点医疗机构道德风险,并提出:采取建立基本药物制度为核心的综合措施改变医疗机构“以药养医”的局面;实行支付方式改革,探索以总额付费为核心的混合支付方式,把费用控制主体转移到定点医疗机构。针对欺诈,夏宏等(2007)[79]认为应该加强信息公示、推行及时补偿等防范欺诈;胡德宁(2008)[80]通过分析新型农村合作医疗基金诈骗类型,认为新型农村合作医疗存在管理机制不健全、补偿支付制度不合理和管理环节不完善等问题,需要从规范经办机构、推行即时补偿、严格报销制度和加强教育监督等方面予以改进,从而防范新型农村合作医疗基金诈骗案件的发生,保障新型农村合作医疗资金安全。

四、研究趋势及展望

综合以上分析,发现目前研究中存在一些不足: 1.国外关于医疗保险欺诈的研究主要侧重于欺诈识别的研究,缺乏对欺诈风险损失分布规律的研究,即对欺诈风险的度量研究较少。

2.国内关于医疗保险欺诈的研究更多的是进行定性分析,侧重研究欺诈的特点、类型和反欺诈的措施研究;关于欺诈识别的研究较少。尤其是针对我国新农合医疗保险欺诈的研究很少。

3.缺乏对医疗保险欺诈(含新农合)比较系统的研究。比如从风险管理的视角来研究欺诈风险分析、欺诈风险识别、欺诈风险度量、反欺诈措施等问题。

基于上述不足,笔者认为尚需研究的问题有: 1.对欺诈风险进行度量,研究欺诈风险损失分布规律;在此基础上,研究欺诈风险对筹资标准的影响,即研究欺诈风险保险定价问题;欺诈风险对医疗保险基金偿付能力的影响;医疗保险欺诈风险准备金的计提问题。当然,必须建立欺诈数据的收集机制。

2.欺诈风险的识别,即如何用统计方法或其他技术手段识别欺诈,采用多种方法构建医疗保险欺诈识别模型,分析其识别效果。

3.如何从风险管理的视角,研究医疗保险欺诈问题。即研究欺诈风险分析、欺诈风险识别、欺诈风险度量、欺诈风险防范及控制等问题。

[参考文献]