杭州詹氏中医骨伤医院医疗质量持续改进计划活动方案

第一篇：杭州詹氏中医骨伤医院医疗质量持续改进计划活动方案

医疗质量持续改进计划活动方案

杭州詹氏中医骨伤医院

2009年是深化医药卫生体制改革全面启动和整体推进的一年，医疗质量管理是医院管理的核心与精髓，它不仅和病人的生命息息相关，也直接关系到医院的生存和发展。为了不断提高我院的医疗质量，保障医疗安全，改善医疗环境和医患关系，根据《拱墅区医疗质量持续改进计划活动方案》，结合我院实际，特制定本方案。

一、指导思想

坚持科学发展观，实现健康拱墅，和谐拱墅，不断提高我院医疗服务质量和效率，为群众提供安全、有效、方便的医疗服务，切实提高群众满意度。

二、活动目标

提高医疗服务质量，保障医疗安全，改善医疗环境和医患关系，提高群众满意度为目标。

三、组织管理

成立《医疗质量持续改进计划》暨“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动领导小组，负责制定《医疗质量持续改进计划活动方案》并组织实施。医教科为专门办公室管理院内医疗质量持续改进。

四、活动内容

（一）建立院科两级质量管理组织

成立以院长为组长的医疗质量持续改进计划活动领导小组，全面

负责医院的医疗质量组织领导工作，分管院长、医教科、医院专家及临床、医技科室负责人组成活动领导小组，各相关科室为科室医疗质量管理控制小组，实行院科两级质量管理组织。

（二）实施全程医疗质量管理与持续改进

1、建立、健全各项规章制度

制定《医疗风险防范及应急处理预案》、《医疗纠纷防范处理预案》；严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前病例讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、医疗技术准入制度等；向各临床各科室发放医疗安全相关核心制度的考核登记本，加强自查、自纠的质量检查力度；建立医患沟通制度，充分履行医务人员告知义务；严格掌握临床用血指征，提倡成分输血，反对输“人情”血；按照医院统一部署安排，以《医疗质量考核标准》为标准，每月组织一次全院质量大检查，发现问题予以扣除质量分，并与核算直接挂钩。组织机构的逐步健全、制度的逐步完善与实施不仅是规范广大医务人员的医疗行为，而且是在依法保护医患双方的合法权益、为医院的医疗安全奠定基础，我院的医疗质量得以进一步提高，医务人员的医疗安全与风险防范意识也将进一步增强。

2、加强医疗文书的管理

医教科是医院重要的医疗管理科室之一，进一步完善医教科的规章制度，加强医教科建设，充分行使医疗质量综合协调管理职能。医

教科进一步加强对各科室质控小组的督促检查工作，采取抽查现诊住院病历与检查归档病历相结合的质控监督机制，做到归档病历每份都有检查记录，严格按照《执业医师法》、《浙江省医疗机构病历书写规范》、《医疗机构病历书写评分标准》、《新处方管理办法》要求广大医务人员，坚决杜绝非执业医师人员书写首程、术前谈话、术后记录、手术记录等内容。通过查问题、挑毛病、找差距进一步规范广大青年医务人员的病历书写，使各科室的病历书写质量自查力度加强。临床大部分科室在书写病历时做到客观、真实、准确、及时、完整。各科医生认真、规范书写处方；护理文书的书写符合要求；要求住院医师对上级医师查房记录要完整、对病情分析详尽，手术、麻醉、输血等记录完整。

3、加强护理质量和护理安全管理

认真贯彻落实《护士条例》，按照床护比例要求配备护士数量，切实维护护士合法权益，保障病人安全；严格按照《诊疗护理常规》从事日常的护理操作；健全各项规章制度确保护理安全，护理部积极加强护理质量监控，提高专科护理水平和护士队伍综合素质，进一步完善质控程序，细化质控内容；定期召开护士长例会，交流护理经验；组织护理人员到上级医院参观、学习先进的护理及管理经验；贯穿“以病人为中心”的整体护理理念，重视基础护理质量，定期组织护士进行和“三基考试”和护理操作规范比赛，提高护理人员的基本理论和基本操作水平；护理人员做到衣帽整洁、规范佩带胸牌、严格执行查对制度、无菌观念强，努力提高医院基础护理合格率等各项护理质量

管理指标的实现度，切实降低并发症及以护理为主要原因所致医疗事故的发生率；各科护士站、治疗室一切物品摆放有序，床头卡规范使用；晨间护理、整体护理、健康教育、出院病人回访等工作逐步展开，整体提高我院护理人员的专业技能与综合素质。

4、加强门诊管理

按照《浙江省医院门诊管理暂行办法》要求，坚持以病人为中心，优化门诊服务流程，改善服务环境，设立导医台，对行动不便的患者实行一对一帮忙，进行全程陪同；建立健全门诊管理核心制度，质量管理监控和奖惩制度。

5、加强院感管理

严格贯彻执行《传染病防治法》、《传染病疫情报告管理制度》。定期对空气消毒液进行监测；进一步完善预检分诊，严肃疫情报告制度；严格执行《医疗废物管理条例 》，医疗废物按规定处理。

6、加强药品管理

严格执行相关法律法规和规章制度，麻醉、一类精神药品实行“五专”管理，做到帐-物、帐-帐相符，保证每张处方合格。贯彻实施《抗菌药物临床应用指导原则》，对处方实施动态监测，合理使用抗生素，建立健全抗菌药物分级管理制度。

7、加强医疗质量信息管理

每月至少召开一次科室医疗质量管理控制小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。并定期向医教科汇报本科室医疗质量管理工作情况以及对加强质量管理控制

工作的意见和建议。医教科对医疗纠纷、医疗过失、医疗事故进行分析、评价、教训总结与改进。建立健全质量信息报告和监测预警体系，继续实施抗菌药物应用情况、细菌耐药情况、药物和医疗器械不良反应事件及院内感染的监测工作。对医疗事故、不良事件等等医疗质量相关信息，及时上报至上级主管部门。

8、加强围手术期及临床用血管理

认真执行各级手术准入制度和手术安全制度。老年病人术前做好麻醉科会诊，确定麻醉方案，规范麻醉工作流程，做好麻醉前充分准备，加强对患者术前和术后的监护，及时发现及时解决各种麻醉意外和并发症。提倡科学用血、合理用血，使用成分血，完善血液冷链管理程序。

9、培养质量管理骨干

积极参加上级主管部门组织的各类质量管理培训，充分利用现代科学科技，鼓励医务人员空闲时间通过各种方式学习医疗质量管理。医院定期开展医疗质量医疗安全的讲座，采取案例分析、经验交流等方式学习。培养一批质量管理骨干，发挥其管理作用，进一步提高医院的医疗质量医疗安全管理水平。

10、医疗技术和依法执业的管理

严格执行《医疗技术临床应用管理办法》，建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度。严格按照《医疗机构管理条例》依法执业，医生护士全部要求注册后上岗。每月进行一次病人满意度调查，虚心接受病人提出的意见和建议，（三）活动步骤

1、成立活动领导小组，制订医疗质量持续改进计划活动方案，做好宣传工作，组织发动全体职工积极参加。

2、组织实施阶段。贯彻落实，全面实施医疗质量持续改进计划。实行自我监管和上级主管部门监查，确保实施效果。医疗质量管理小组定期检查落实情况。根据检查情况提出奖惩意见，并与年终评比挂钩。

3、每年度进行总结。将活动进展、检查结果和活动总结上报上级主管部门的活动领导小组办公室。

杭州詹氏中医骨伤医院2009年11月12日

第二篇：杭州詹氏中医骨伤医院规培基地创建工作汇报

杭州詹氏中医骨伤医院 中医住院医师规范化培训基地创建工作总结（2014年4月22日）

杭州詹氏中医骨伤医院隶属秀美拱墅，作为民办非营利性医疗机构，率先响应医改新政，积极推行以药品零率为主要内容的公立医院综合改革。建院以来，秉承“弘扬国医，济世于民”的建院理念和“大医精诚”的中医文化精髓，继承和发扬中医骨伤传统技法，融入现代医学科学技术，创立了詹氏骨伤特有的品牌。近年来，医院致力于特色专科建设，全力夯实中医药服务基础,通过健全组织、狠抓质量、培育文化等举措，医院管理走上了规范化、标准化建设的轨道，成功创建为二级甲等中医骨伤医院，实现了长足的发展，为中医骨伤基地建设奠定了坚实基础。

一、基本情况

医院成立于2007年，前身是2003年成立的位于哑巴弄的杭州詹氏中医骨伤门诊部。经过十年的发展，医院现在已经是一家拥有核定床位99张，实际开放床位138张，百姓信任、口碑良好、颇具社会影响力的中医特色专科医院，是江西中医药高等专科学校实习基地。医院占地面积8亩，医疗用房16000余平方米。职工总人数185人，专业技术人员132人，其中高级职称9人，中级职称19人。拥有数字X线摄影仪（DR）、C型臂电视X光机、彩超、全自动血液生化分析仪、三维腰椎骨科牵引床、电脑骨伤治疗仪、智能康复训练系统等大型诊疗设备。全院设有内科、外科、麻醉科、针推科、康复科等临床科室15个，B超室、放射科、心电图室等医技科室8个，开设了病区4个，其中骨伤科病区2个。骨伤科设有正骨科、创伤科、筋伤科、脊柱科、关节科等5个二级学科，并建有4个手术室,其中1个为百级净化标准的层流手术室。医院着力打造以“手法整复、杉树皮小夹板固定、中药内服外敷”等手段治疗各种骨伤、骨折的特色专科。2013年，医院门急诊6.8万人次，出院病人2829人次，手术898台次。近年来医院收获诸多荣誉，如杭州市首家民营二级甲等中医骨伤医院、浙江省“敬老文明号”、杭州市“青年文明号”、“无烟单位”、“先进基层党组织”、社会组织信用等级评估“4A”级单位、拱墅区“青年创业创新见习基地”、“巾帼文明岗”等，获得了良好的社会声誉和口碑。医院还与江西中医药高等专科学校正式签订协议，成为该校在民营医院中 州市政协张必来副主席、拱墅区委许明书记、方友青、虞文娟副区长等先后来到医院调研，对医院的发展给予了充分肯定，并对我们提出了殷切希望。

（二）师资稳定，教学严谨，专业特色明显。

医院注重人才队伍建设，以培养新名医、弘扬传统特色为目的的“人才工程”作为管理的重中之重，开展“师带徒”教学机制，采取“请进来、派出去”的人才培养模式，着力构建合理的人才队伍梯队。曾多次选送医务人员到上海、北京等上级医院学习进修，实行跟踪管理，定期评估，形成具有专科特色的优秀人才群体，营造了“人尽其才、学尽其用”的良好氛围。目前在院的执业医师均须在我院各科室轮转学习培训后方能独立上岗，这为住院医师规范化培训奠定了坚实的基础。詹新宇副主任医师作为中医骨伤科学科带头人，1999年毕业于浙江中医药大学后一直师从名老中医詹庄锡老先生——张绍富首批高徒之一，2013年被任命为拱墅区中医药学会副会长。詹新宇副主任医师主持的科研项目《伸筋活血汤治疗腰椎间盘突出症的临床研究》已被列入省级卫生行政部门的课题项目，实现了强强联手、跨省合作，实现了零的突破。医院主编的新书《新编中医药技术治疗疑难杂症50法》已由全国知名出版社出版，面向全国新华书店发行。

（三）学科兴院，科教强院，骨伤品牌持续传承。

中医骨伤科作为医院的重点学科，始终秉承“以中为主，能中不西，中西结合”的治疗方针，以“手法整复，小夹板外固定，中药内服外敷，动静结合”这一祖传的医学特色，结合现代医学治疗各种骨伤骨折疾病，中医参与治疗率达到95%。2013年，开展中医诊疗技术项目项60余种，年病种数大于30例的达到27个，年大于15例的临床诊疗操作及手术种数达到18种。入院与出院诊断符合率达到

99.96%，治愈好转率达到95.48%。医院通过“医疗质量万里行”、等活动加强医疗质量与医疗安全管理。按照中医基本技能的要求，把辩证施治作为临床诊疗技术管理的重要环节，制定了各科中医诊疗技术操作规范，每个病区确定辩证施护病种，增加中医特色健康教育内容。结合等级评审单病种临床路径要求，制定中医单病种诊疗规范，试行临床路径管理工作，开展中医单病种质量管理与持续改进，制定《杭州詹氏中医骨伤医院单病种质量管理工作实施方案》，定期对执行情况进行分析与评价，优化诊疗方案，严格医疗技术准入管理。结合中医骨伤“二甲”医院标准，定期组织院内及科室业务学习，定期组织三基考试、技能操作比武，定期组织三级查房，急诊演练等方式来提高医生的业务技能水平。建院以来，未发生过重大医疗安全事故。近年来，医院发展迅速，综合实力持续提高。

（四）环境舒适，设施齐全，人文关怀进一步凸显。

医院在装修上采用了中式装修，中医氛围浓厚，各场所绿色植物覆盖面高，患者至上，营造中医特色鲜明优美、温馨、舒适的工作和就医环境。目前共有教学诊室4个，示教室1个，图书室1个，共有藏书一千余册，同时开通了万方数据库，为医护人员提供了更多的学习途径。设备齐全，配备有C臂透视机、DR、手术显微镜、床边机、骨密度检测仪等学科专有设备。医院内自有员工宿舍10间，租用的集体宿舍80间，共可容纳人数达200余人。设立住院医师规范化培训专项经费，在基础设施上加大了投入力度，设臵专门的示教室，图书、投影仪、教学模型等设备齐全。参与培训的人员食宿全免，提供取得执业医师资格的培训人员同级别的基本工资待遇和福利保障，视具体工作情况给予适当的奖励。

（五）精细管理，强化服务，内涵形象进一步彰显。

围绕建立有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的内部运行机制，强化精细化管理。提升打响中医药服务品牌，坚持“传承国医，济世于民”的办院理念，致力于詹氏骨伤中医文化建设的每一个细节，真正彰显詹氏骨伤特有的中医药文化品牌。通过加强食堂管理，进一步优化基础服务质量；通过“提倡绿色低碳生活”的方式，控制成本，节约支出。通过开展“五四”运动会、每年一度的外出旅游、健康义诊等活动丰富职工业余生活，增长中医药知识，增强职工凝聚力。编写了医院《规章制度汇编》、《员工手册》、《礼仪文化手册》、《操作规程》、《应急预案汇编》，谱写院歌、提炼院训，形成富含自身特色的医院服务文化和管理文化。

三、自评自查情况

按照《住院医师规范化培训基地考核标准》和《浙江省中医住院医师规范化培训基地学科标准》（2011版）规定，基地考核得分109分，学科建设得分84分。

未来，我们将迎着十八大的“抓紧落实鼓励和引导社会资本举办医疗机构”的政策，加快形成“多元办医，造福于民”的格局的春风，快马扬鞭，实现医院发展的又一轮冲刺。在此基础上，我坚信，杭州詹氏中医骨伤医院一定能完成中医住院医师规范化培训学科基地建设项目的工作。

杭州詹氏中医骨伤医院

2014年4月22日

第三篇：医疗质量持续改进计划活动方案

医疗质量持续改进计划活动方案

为进一步提高医疗质量，保障医疗安全，强化医疗服务监管制度建设，在开展2009医疗安全百日专项检查的基础上，结合医药卫生体制改革、持续开展医院管理年活动和创建“平安医院”工作需要，特制订《医疗质量持续改进计划活动方案》（以下简称“方案”）。

一、指导思想

坚持“民本卫生、和谐卫生”发展理念，以科学发展观为指导，紧紧围绕医药卫生体制改革要求，加强医疗服务监管，深化医疗机构内涵建设，不断提高医疗服务质量，创造和谐执业环境，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，切实维护群众的健康权益。

二、活动目标及范围

《医疗质量持续改进计划》活动以三年为一个周期，以提高医疗服务质量和群众满意度为目标，在全市各级各类医疗机构中开展，重点是二级以上医疗机构。

三、组织管理

市卫生局成立《医疗质量持续改进计划》活动领导小组（以下简称领导小组，见附件），负责制订《医疗质量持续改进计划活动方案》并组织实施。领导小组下设办公室。

成立相应的《医疗质量持续改进计划》活动组织，制订具体活动计划，落实工作责任，确保活动顺利实施。

四、活动内容

持续质量改进，是在全面抓好质量管理基础上，趋于更注重过程管理、环节质量控制的一种质量体系管理方法。以建立完善质量管理组织体系、改进质量评价考核体系、建立质量信息报告分析体系和创建质量管理教育培训体系为主要活动内容。

（一）进一步建立健全质量管理组织体系

进一步建立健医疗质控组织，确定对医疗质量管理的主体地位，完善运行机制，落实质控标准与管理制度，提升医疗质量监管水平。

成立以院长为主任的医疗质量管理委员会，加强本单位的医疗质量组织领导工作；要设置配备相关医疗业务管理科室；重点加强医务科管理能力建设，配足配强医务科管理工作人员，充分行使医疗质量综合协调管理职能；相关医疗业务管理科室要各司其职，全力配合，推进医院质量管理水平的不断提高。

（二）进一步改进质量评价考核体系

认真贯彻执行上级制定的医疗技术管理规范、诊疗指南和评价标准。结合本市实际，制订和完善质量检查标准；探

索多种形式的检查、评价和考核方法，不断改进和创新质量评估方法。实行质量管理专家准入制，建立医疗质量监督员制度，加强日常质控评价考核工作。

（三）建立质量信息报告分析体系

建立质量信息报告、收集、分析和研判制度，及时发现质量管理中存在的问题；实行质量信息的反馈、通报制度，及时消除影响医疗质量的各种因素。

医院质量管理部门要全面收集相关信息，报告医院质量管理委员会，并针对存在的问题及时研究，采取有效改进措施，同时将相关信息与改进措施上报卫生局。

（四）建立健全质量管理教育培训体系

充分依托各类质控组织和相关医学协会、学会，建立质量管理培训制度，开展质量管理培训工作。建立一支质量管理培训的师资队伍，发挥其在全员培训中的主力军作用。同时，要在医疗质量管理中，及时总结和推广质量管理的好经验、好做法，树立典型，开展示范教育。医疗机构要充分利用信息网络技术，建立院内质量培训的数字化教育平台。

四个体系相互结合、相辅相成，在完善自身体系建设的基础上，同时促进其它体系的完善，实现质量管理的不断改进，确保医疗质量和医疗安全。

五、重点工作

紧紧围绕《医疗质量持续改进计划》活动的主要内容，抓住八方面重点工作，推进持续质量改进计划。

（一）贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》

医疗机构要建立健全本单位医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案，加强第一类医疗技术应用前的审核与备案工作，严格实施中的管理与评估工作；认真做好第二类和第三类医疗技术临床应用前申请工作。要建立和完善手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，加强医师的专业技术能力审核和手术权限授予工作，并实施动态管理。

（二）推进单病种质量管理和临床路径的实施

单病种质量控制是规范临床诊疗行为，加强医疗质量管理，提高医疗服务水平，降低医疗费用的重要措施。

（三）切实加强重点领域质量管理工作

落实中国医院协会“患者安全目标”，加强重点领域的质量控制管理，严格执行部、厅制定的质量管理与技术规范，活动期内重点抓好以下方面的质量管理工作：

1.加强医院感染预防与控制的各项工作。医疗机构要不定期开展新生儿病房、监护室、感染性疾病科、手术室、消毒供应中心等重点部门的检查，卫生行政部门进行定期督

查，及时梳理整改重点部门医院感染管理中存在的问题，消除安全隐患，坚决控制重大医院感染事件发生。

2.加强手术病人安全管理。建立和实施《手术安全核对表》制度；麻醉操作主治医师负责制度。规范麻醉工作流程，做好麻醉术前充分准备，加强手术医生、麻醉科医生和手术护士间的有效配合与沟通，严格防止手术患者、部位及术式错误的发生。加强患者麻醉术中和术后的监护，实施全程的、规范的麻醉复苏监护，及时发现和解决各种麻醉意外和并发症，确保手术安全管理制度的落实。

3.推进临床合理使用抗菌药物。医疗机构要贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，建立健全抗菌药物分级管理制度、抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制，严格控制Ⅰ类切口手术预防用药。严格落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预，切实采取措施推进合理用药工作。

4.加强临床用血监管。各临床用血单位要切实贯彻执行好《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，完善血液冷链管理程序，分析重点科室用血情况，促进医疗机构科学用血、合理用血。

5.加强急诊管理。贯彻执行卫生部《急诊科建设与管理指南（试行）》，加强人员、设施设备标准化配置，完善急

诊服务流程，增强应对急诊、重危病人的处置能力，提高急诊医务人员诊疗技术水平。

（四）贯彻实施

坚持以病人为中心，优化门诊服务流程，改善服务环境，提高服务效率；加强门诊管理部门人员配备，明确部门职责,完善与落实门诊管理制度、门诊质量监控和奖惩制度；方便群众就医。同时通过媒体、院内告示、发放宣传资料等形式，加强门诊管理规范的宣传，提高群众正确择医、就医意识。卫生行政部门定期开展《办法》执行情况的督查，并邀请社会人士和媒体参与监督，以进一步提高门诊服务质量和病人满意率。

（五）加强护理安全管理

提高临床护理服务质量。贯穿“以病人为中心”的整体护理理念，重视基础护理质量，体现人性化、高质量的护理服务，努力提高医院基础护理合格率。完善护理质量管理评价机制，加强病情观察，强化护患沟通，提供用药、治疗、心理护理、康复、健康指导等规范服务，实现各项护理质量管理指标，促进护理质量持续改进，确保护理工作的安全有效性。

第四篇：2017医疗质量持续改进计划

2017医疗质量持续改进计划

一、改进计划

（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实：会诊制度、危重患者抢救制度、交接班制度、报告书写规范等。

2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）报告书写

1.《超声报告书写规范》的学习和领会，《临床、医技科室医疗质量考核手册》讲解和学习；

2.报告写中的及时性和完整性； 3.报告的全面性和准确性；

二、具体措施

1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。

2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。

3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每季度定期研究医疗质量管理等相关问题，每年总结一次，检查处理情况及时进行通报。

4．定期组织进行“三基”培训、技能操作培训。

5．加强《超声报告书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。

6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习两次。

第五篇：医疗质量持续改进方案

XXXXXX医院

医疗质量管理及持续改进方案（试行）

医疗质量是医院发展之本，为进一步强化医疗服务监管制度建设，不 断提高医疗质量，保障医疗安全，促进医患和谐，结合我院实际，特修订完善医 疗质量管理及持续改进方案。

医疗质量管理方案

一、指导思想

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控，保证质控措施的落实及持续改进。

（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

（一）医疗质量与安全管理委员会

主任委员： 院长

副主任委员： 副院长 委员：

医疗质量与安全管理委员会的职责：

（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。

（2）、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

（5）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

（二）质量管理小组

1.科室医疗质控小组 组

长：科室主任

副组长：科室护士长

成员：各科室成员 科室医疗质控小组职责：

（1）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

（2）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（3）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（三）医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。

医疗质量持续改进方案

一、成立组织机构

医疗质量持续改进计划领导小组 组

长：院长

副组长： 副院长 成员：各职能科室负责人及临床科室主任、护士长。

二、需要改进的内容

均按二级等级医院的要求执行。

（一）医疗制度、医疗技术

责任科室：医务科、护理部； 责任人：各科室负责人

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写基本规范与管理制度、查对制度、抗菌药物分级管理制度、手术安全核对制度、知情同意谈话制度等。

2．加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

5.完善技术准入制度，做好新技术审核准备和申请工作。

（二）病历书写

责任人：各科科主任

1.《XX市病历书写规范》的再学习和再领会，卫生部《病历书写基本规 范》的讲解和学习；

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；

3.体检的全面性和准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，手术治疗前知情同意书的谈话内容，麻醉知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）。

7.治疗的合理性（特别是抗菌素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，手术治疗期间药物的使用是否合理，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）。8.医保病人治疗和审批是否按照医院有关规定执行，转院手续是否按有关规定程序执行。

9.归档病历是否及时上交，项目是否完整。

10.医技科室对病人的检查时效、报告的准确性、随访情况。

三、改进措施

1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对临床和医技科室的质量管理、检查、评价、监督。

2．医院实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节、重点部门和重点岗位的管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人、及重大手术病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等；重点部门〈岗位〉包括急诊科、手术室。

3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每周由科室质控小组对科室进行检查，每月由医务科、护理部进行一次全面的检查，检查处理情况及时进行通报。

4．医务科、护理部定期组织有关人员进行“三基”考试，不定期组织技能操作考核。

5．各科室要加强《病历书写规范》和《医疗事故处理条例》的学习和领会。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定1至2名病历质控员，负责对科室病历作出质量自查、评价，每周抽查，每月全面检查评估。每月20号前将前一个月自查结果汇总上交医务科。

6．在调解重大医疗投诉、纠纷过程中，要求当事科室的科主任、护士长或当事人参加。

四、检查和奖罚

1．每月一次科室质控小组对科室工作进行检查。检查结果由科室质量管理小组进行一次全面的评价、分析汇总，上报医务科，医务科对科室改进情况进行分析、总结，提出改进计划及进一步实施检查质控。

2．每月的归档抽查病历由医院各科室的病历质控员进行交叉检查评分。医务科对各科归档病历进行定期抽查复核，住院30天以上病历必查。

3．每月由院长主持，召开质量控制及医疗安全等内容的会议。医院医疗质量管理小组要听取基层医务人员对医疗质量检查的意见和建议。

4．建立院科沟通机制：对工作中存在的问题及处罚意见，医务科、护理部要同相关科室的科主任、护士长和责任人沟通交流；重大问题可由业务院长或院长直接沟通交流。

丹东市公安医院

2012 1.20