第一篇：员工意外伤害就医告知书
员工意外伤害就医告知书
为确保意外伤害医疗费用报销顺利，请受伤就医员工注意以下事项：
1.只能在一级及更高级医院就诊，如横栏医院(一级)小榄人民医院(二级)中山中医院(三级)
2.必须向医院或医生索取下列书面材料：病历、疾病证明书、收费收据、用药清单，其中疾病证明书、收费收据、用药清单必须加盖医院专用章。
3.认真核对上述材料中的姓名是否与本人身份证姓名一致，若不对应立即找医生予以纠正。若就医就诊资料不符合本告知书1－3条，以致无法报销，则医疗费用由员工自行承担。
员工意外伤害就医告知书
为确保意外伤害医疗费用报销顺利，请受伤就医员工注意以下事项：
1.只能在一级及更高级医院就诊，如横栏医院(一级)小榄人民医院(二级)中山中医院(三级)
2.必须向医院或医生索取下列书面材料：病历、疾病证明书、收费收据、用药清单，其中疾病证明书、收费收据、用药清单必须加盖医院专用章。
3.认真核对上述材料中的姓名是否与本人身份证姓名一致，若不对应立即找医生予以纠正。若就医就诊资料不符合本告知书1－3条，以致无法报销，则医疗费用由员工自行承担。
员工意外伤害就医告知书
为确保意外伤害医疗费用报销顺利，请受伤就医员工注意以下事项：
1.只能在一级及更高级医院就诊，如横栏医院(一级)小榄人民医院(二级)中山中医院(三级)
2.必须向医院或医生索取下列书面材料：病历、疾病证明书、收费收据、用药清单，其中疾病证明书、收费收据、用药清单必须加盖医院专用章。
3.认真核对上述材料中的姓名是否与本人身份证姓名一致，若不对应立即找医生予以纠正。若就医就诊资料不符合本告知书1－3条，以致无法报销，则医疗费用由员工自行承担。
员工意外伤害就医告知书
为确保意外伤害医疗费用报销顺利，请受伤就医员工注意以下事项：
1.只能在一级及更高级医院就诊，如横栏医院(一级)小榄人民医院(二级)中山中医院(三级)
2.必须向医院或医生索取下列书面材料：病历、疾病证明书、收费收据、用药清单，其中疾病证明书、收费收据、用药清单必须加盖医院专用章。
3.认真核对上述材料中的姓名是否与本人身份证姓名一致，若不对应立即找医生予以纠正。若就医就诊资料不符合本告知书1－3条，以致无法报销，则医疗费用由员工自行承担。
员工意外伤害就医告知书
为确保意外伤害医疗费用报销顺利，请受伤就医员工注意以下事项：
1.只能在一级及更高级医院就诊，如横栏医院(一级)小榄人民医院(二级)中山中医院(三级)
2.必须向医院或医生索取下列书面材料：病历、疾病证明书、收费收据、用药清单，其中疾病证明书、收费收据、用药清单必须加盖医院专用章。
3.认真核对上述材料中的姓名是否与本人身份证姓名一致，若不对应立即找医生予以纠正。若就医就诊资料不符合本告知书1－3条，以致无法报销，则医疗费用由员工自行承担。
第二篇：意外伤害告知书
延庆县农村合作医疗意外伤害告知书
本人由于原因，导致，不存在第三方责任。如发现涉及第三方责任或赔偿，自愿退还所有农村合作医疗报销款项。
本人承诺上述内容的真实性，如有虚假愿意承担一切法律责任。
本人签字：联系电话：
年月日
村委会签章：联系电话：
年月日
社保所签章：联系电话：
年月日
第三篇：运动伤害告知书2
校园体育风险告知书院（系）专业201级班
欢迎来到黑龙江科技大学！丰富多彩的4年大学生活开始了。本着对同学们生命安全和身体健康的关爱出发，对参加体育教学、大学生体质健康标准测试和课余体育锻炼中必须注意的一些事项，向同学们告之如下：
一、学生患有高血压、心脑血管、呼吸及循环系统、术后康复等任何不适宜运动的疾患，须第一时间向体育课任课教师告知。如确不适宜参加正常体育选项教学，须按要求出具学校医院诊断书，经体育部教学秘书认定并批准后，参加体育保健课，完成2年的学习。患有运动禁忌症的学生应避免进入体育运动场馆进行强度较高的运动锻炼，对于隐瞒疾患造成的意外伤害由学生本人负责。
二、进行身体锻炼和运动均要量力而行、循序渐进，运动前认真做好准备活动，并掌握和控制好运动量，运动结束后做好适当的恢复放松。运动过程中，应有意识地避免身体关节、韧带过分牵拉，避免在对抗性运动中的动作幅度过大、强度过于剧烈等危险动作，可有效地减少或避免运动伤害的发生。夏天运动时避免流汗过多而脱水或中暑，冬季参加运动注意保暖、防潮，尽量选择室内场所进行运动。
三、在运动过程中，如自身遇到身体不适（头晕、恶心、胸闷、气短等）或已经出现扭伤、擦伤等伤害时，应立即停止运动，及时联系医院就诊。如上述情况发生在体育教学课堂中，应立即停止运动并迅速告知任课教师，并详述症状。
四、在学校公共体育场馆进行运动时，既要注重适量、科学、合理的进行体育锻炼，也要遵守学校各个运动场馆的规章制度，爱护场馆公共体育设施，发扬体育道德风尚，文明、健康的开展各项体育活动。
五、运动防护（游泳）和滑冰是体育必修课，在游泳馆上课时或自己去游泳馆游泳时，严格遵守游泳馆的各项规章制度，选择合适的深度进行游泳，避免溺水事件的发生；严禁酒后游泳、池中打闹等危险行为。冬季滑冰时不许倒、逆滑行和拉手滑行，不能在冰面上追逐打闹，此类行为不仅极易对自己造成损伤，也易伤害到他人。以上所告知内容请同学们务必予以重视，同时承诺已了解以上注意事项。真诚的希望各位同学通过体育锻炼能拥有一个强健的体魄，祝同学们大学生活愉快！
黑龙江科技大学体育部
201年月日
以上阅知后签名：
第四篇：城镇居民医疗保险就医告知书
城镇居民医疗保险常用事项告知书
一、门诊意外伤害：参保学生发生的无责任人的意外人身伤害事故，在定点医院发生的门、急诊医疗费用，先由个人垫付，其门、急诊费用100元以上部分，医疗保险统筹基金支付60%，每个医疗最高支付1000元，报销时需提供学校开具的意外人身伤害证明、身份证或户口本、有效费用单据、门急诊病历及处方、疾病诊断书等材料，参保学生到北京路128号市人力资源服务大厅二楼16号医保待遇窗口办理，联系电话：8866119。
二、日照市内住院办理
在市内联网医院住院时，48小时内持患者身份证到医院医保窗口办理登记，意外伤害住院的，还需填写《日照市城镇基本医疗保险意外伤害医疗费支付申请
表》，出院时在医院即时结算。
三、日照市外住院办理
1、转诊转院：由日照市人民医院、日照市中医医院或参保地区县人民医院开具《日照市基本医疗保险异地转诊审批表》（审批表上注明报销款划拨的银行账号信息），在入院三个工作日内到到日照市劳动大厦人力资源服务大厅二楼医保窗口备案办理转诊转院备案手续。通过转诊手续在异地住院的，在省联网医院住院发生的医疗费用出院时在医院即时结算，在非联网医院住院发生的医疗费用出院时先由个人垫付，出院后到日照市劳动大厦人力资源服务大厅二楼医保窗口报销。
2、在市外发生急诊、复诊等异地住院：参保人员需由所在系部出具书面证明材料（证明材料模板见附件），并在书面证明材料上注明报销款划拨方式（开户银行名称、姓名、银行账户、手机号码），由班主任在入院的三个工作日内到参保地医疗保险经办机构办理备案手续。
在校学生寒暑假期间在外地急诊入院的，应在入院三个工作日内电话通知日照市人力资源和社会保障局，咨询电话12333，或者关注“日照医保”微信公众号,将患者姓名、身份证号码、疾病名称、转入医院名称、入院日期、联系电话等内容告知12333热线电话或发送至公众微信号进行备案。
3、在市外住院后，本人或家属应当在入院24小时内将患者姓名、身份证号码、联系电话（手机号）、就诊医生名称、楼号、楼层、科室、床号、住院号、入院诊断等有关情况用短信或电话方式通知“稽查专用手机***”，医疗保险稽查人员在收到住院信息（最迟于患者出院前）到就诊医院稽核。
通过备案在异地住院的，无论在联网医院还是在非联网医院住院的，发生的医疗费用先由个人垫付，出院后到市人力资源服务大厅二楼16号医保窗口报销。
4、异地住院报销需要提供的材料：住院病历、住院费用明细清单、发票原件、如转诊应提供转诊表、学校证明信、身份证、银行卡等相关材料。
四、我院在校大学生所发生的备案证明材料、意外伤害、零星结算等证明材料，请到学生处网站下载，需要的证明材料到所在系部办理。以下为各系负责医疗保险的老师：
水利工程系陈老师 7983215
建筑工程系于老师 7983226 资源与环境系高老师 7983296
机电工程系鲁老师 7983235 信息工程系辛老师7983245
经济管理系陈老师7983256 商务管理系杨老师 7983286
国际合作部张老师 7983273
注：以下情况医疗费用无法报销：
1、不能提供发票原件、结算单原件的；
2、不按规定办理备案手续，或未及时将住院信息告知稽查人员导致无法进行实地稽查的。
咨询电话：日照市医保处：0633-8866175
学院学生处：
0633-7983955
第五篇：施工企业意外伤害保险书.doc
施工企业意外伤害保险书
为切实贯彻执行《中华人民共和国建筑法》，强化建筑安全监督管理，保障建筑行业职工在施工现场遭受意外伤害时，能够得到及时救治和合理的经济补偿，分散企业的事故风险，维护社会的稳定。经甲乙双方相互协商，并通过见证，特订立保险协议如下：
一、投保范围
1、根据《建筑法》第四十八条规定的要求，所有注册及从事各类房屋建筑及其附属设施的建造和与其配套的线路、管道、设备的安装，装饰、装修等建筑施工活动的施工企业都必须办理施工企业意外伤害保险。
2、建筑工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为被保险人，以团体为单位，由项目部作为投保人，向保险公司投保本保险，并支付保险费。
二、保险责任
在保险合同保险责任有效期间内，被保险人从事建筑及与建筑施工相关的工作，或在施工现场或施工期间指定的生活区域内遭受意外伤害，保险公司依照下列约定给付保险金。
1、被保险人自意外伤害之日起180日内因同一原因死亡的，保险公司按保险金额给付死亡保险金，保险合同对该被保险人保险责任终止。
2、被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因身体残疾的，保险公司根据中华人民共和国国家标准GB/T16180-1996《职工工伤与职业病致残程度鉴定》和中国保险监督管理委员会核发的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，按保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。被保险人因同一意外伤害造成1项以上身体残疾时，保险公司给付对应项目残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一手或同一足时，保险公司仅给付其中1项残疾保险金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高1项的残疾保险金。
3、保险公司对每一被保险人所负给付保险金的责任以保险单所载保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到保险金额时，保险合同对该被保险人保险责任终止。
4、在保险期间内被保险人因公乘坐本单位车辆外出和上下班途中，以及所在单位指派临时从事与该建筑工程相关的工作，遭受意外伤害，导致死亡或伤残的，按保险责任的第1、2款给付。
三、责任免除
因下列情形之一，造成被保险人死亡、残疾的，保险公司不负给付保险金责任。
1、投保人、受益人对被保险人的故意杀害、伤害；
2、被保险人故意犯罪或拒捕；
3、被保险人殴斗、酗酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；
4、被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；
5、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；
6、被保险人流产、分娩、疾病；
7、被保险人因整容手术或其它内、外科手术导致医疗事故；
8、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；
9、被保险人在从事与建筑施工不相关的工作，或在施工现场或施工期限指定的生活区域外发生的意外伤害事故。
四、保险期间
1、保险期间视施工项目的长短决定，可以跨，即以工程项目《建筑工程施工许可证》规定的起始日期为准。
2、施工企业因各种原因造成工程中途停工，投保人可以提出暂时终止保险合同，经建筑安全监察站核准，以书面形式向保险公司备案。保险公司审核确认后，保险合同自接到备案的次日零时起即行中止。在中止期间发生的保险事故，保险公司不承担给付保险金的责任。工程重新开始后，投保人须书面申请恢复保险合同效力，但累计有效保险期限不得超出保险合同对保险期间的规定。
3、因工程延期，需要延长保险期限的，投保人应事先通知保险公司，并以书面形式申请办理保险续保手续，否则，保险公司对于工程延期期间发生的事故不承担保险责任。
五、保险金额
被保险人发生属于保险责任范围内的意外伤害事故，保险公司按如下标准予以赔偿：
1、本保险每一被保险人的最高赔偿限额为人民币8万元。
2、死亡或伤残按下表规定予以赔偿。
等级
赔付标准
等级
赔付标准
死亡
8万
六级伤残
2.5万
一级伤残
7.5万
七级伤残
1.5万
二级伤残
6.5万
八级伤残
1.2万
三级伤残
5.5万
九级伤残
1.0万
四级伤残
4.5万
十级伤残
8千
五级伤残
3.5万
六、保险费
1、保险费收费标准：
⑴工程造价在2000万元以下的按0.2%收取保险费；
⑵工程造价在2000万元（含本数）——5000万元的按0.16%收取保险费；
⑶工程造价在5000万元（含本数）——10000万元（含本数）的按0.12%收取保险费；
⑷工程造价在10000万元以上的按0.08%收取保险费。
2、工程总造价在竣工结算价与工程合同造价相比超过±5%时，需按工程竣工结算价调整保险费。
3、项目工程已开工数月后投保或保险期满后办理续保手续的按下列公式缴纳保险费：施工未满期限×相应保险费率×项目总造价÷合同期限。
4、按照建设部、中国人民建设银行颁发的《关于调整建筑安装工程费用项目组成的若干规定》，意外伤害保险费是施工直接费中现场管理费的组成部分，应由投保单位一次性支付，不得向职工摊派，不得作为企业投标让利的优惠项目。
七、投保手续
1、建筑施工企业在开工前，办理工程项目中标手续时，必须到招标办与确认的保险公司办理建筑工程团体人身意外伤害保险手续，一次性交纳保险费，签订《建筑工程团体人身意外伤害保险协议书》。
2、保险合同一旦成立，投保人不得解除合同。
八、保险金的申请和给付
被保险人在保险期间内发生意外伤害事故的，由本人或受益人填写书面申请书，凭市建筑安全监察站出具的意外伤害事故调查报告书或者确认书、企业工伤结论报告，并携带以下证明和资料向保险公司申请给付保险金：
1、死亡事故
⑴保险单证及投保单位证明；
⑵受益人的户籍证明及身份证明； ⑶被保险人死亡证明及户口注销证明；
⑷受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明或资料。
2、伤残事故
⑴被保险人身份证；
⑵保险单证及投保单位证明；
⑶由市（县）级以上医疗机构出具的伤残程度鉴定书；
⑷被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。
3、其他条件
⑴工程施工人员（含临时工、季节工、固定工）必须经项目部与本人
签订有效的安全生产合同。
⑵项目部必须提供现场施工人员花名册，职工教育及新工人教育卡。⑶遭受意外伤害的人员必须提供两个以上的工地旁证人，证明在本工地施工。
4、保险公司收到申请人的保险金给付申请书的本条第1或第2款所列证明和资料后，对确定属于保险责任的，在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后10天内，履行给付保险金义务。对不属于保险责任的，向申请人发出拒赔保险金通知书。
5、保险公司自收到申请人的保险金给付申请书和本条第1或第2款所列证明和资料之日60日内，对属于保险责任而给付保险金数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予支付，保险公司最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。
6、如被保险人在被宣告死亡后生还的，投保人或保险金领取人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险公司已支付的保险金。
7、被保险人或受益人对保险公司请求给付保险金的权利，自其知道或应当知道保险事故发生之日起2年内不行使而消失。
九、见证方的主要职责
1、见证方通过监督管理工作，指导施工单位做好安全防范工作，加强安全检查，发现并消除事故隐患，提高施工队伍的安全管理水平，并通过对投保工地相应的监督管理的考核，对优秀工地实施相应的奖励，起到预防事故的积极作用。
2、当投保工地发生因工死亡或伤残事故后，见证方应协助乙方通过相应的途径确定受害员工是否属于投保工地的施工人员及是否属于意外伤害赔偿的范围，并向乙方出具有关证明文件，作为保险赔偿的依据。
十、其它
本协议一经成立，中途不得办理退保手续，本协议未尽事宜需经三方协商书面补充，实施中如有争议，三方协商解决。
本协议一式三份，甲、乙、见证方各执一份。
甲方代表：
甲方签章： 见证方代表： 乙方代表：
乙方签章： 见证方签章：
年 月 日
建筑意外伤害保险协议
（房屋建筑工程作业人员宣传培训教育专款）
保险人 投保人 工程名称
椐据国家有关政策规定，在达成建筑意外伤害保险合同的基础上，保险人和投保人自愿订立以下补充协议：
一、保险和投保人双方依照国家政策规定及建筑意外伤害保险合同行使权利、履行义务，保险人和投保人同时应履行对保险工程作业人员安全生产宣传培训教育义务。
二、保险人对本工程施工作业人员的宣传培训教育义务：
1、在本协议签订5天内，针对工程实际情况制定宣传培训教育计划并提交施工单位。
2、在工程施工进场至竣工期间提供不少于三次的宣传培训教育服务。活动时间安排：①安全生产月及质量活动月期间各不少于一次；②施工进场至首幢工程底层柱筋绑扎前；③首幢工程结构验收前不少于一次；④对作业人员集训授课原则上安排在作业人员业余时间或窝工时间。
3、宣传培训教育活动地点：一般安排在施工现场（投保人保障安全的生活区、加工区或在建工程），经投保人同意，亦可安排在其他适合活动开展的地点。
4、宣传培训内容：①建筑施工安全生产及文明施工常识； ②结合建筑行业实际维护工人合法权益知识；③各级建筑施工安全生产和文明施工有关政策规定。
5、宣传培训教育方式：授课讲座、集体发放宣传资料及教材、媒体演示讲解、现场示范、协助施工项目部组织应急演练、协助项目部组织作业人员技能鉴定考核培训工作等。保险人开展宣传教育培训所需的资料、设备、费用、人员均由保险人自行负责，投保人应做好相应配合工作（详见四－2款）。
三、投保人对本工程施工作业人员的宣传培训教育义务：
1、向保险人提供工程有关情况及进度计划，积极主动配合保险人制定宣传培训教育方案计划，对保险人提交的方案计划提出认可或修改意见（收到保险人提交的方案计划之日起，5天内未提出意见的，视为在执行国家规定、保险合同及本补充协议的前提下认可保险人提出的方案计划）。
2、投保人及其工程项目部应按国家规定对工程作业人员进行“三级教育”和施工交底，在建筑工地设立培训教育机构、宣传栏，建立健全安全生产宣传培训教育制度，并按制度实施。
3、向保险人提供开展宣传教育培训活动必需的基础性工作。①组织参加活动的施工作业人员，并维持活动现场秩序；②如双方确定在本工地开展活动的，投保人应在保障安全的条件下提供活动场所、基本设施（如电源、桌椅、宣传栏等），但保险人不得要求投保人提供不切实际的施工现场活动场地
五、本协议一式五份（保险人、投保人各一份，抄送晋江市规划建设与房产管理局、建设单位、监理单位各一份（由投保人负责送达）。
六、本协议签订之日起生效，未尽事宜，按国家有关规定执行。
保险人（盖章）
签约代理人（签字）
签订日期：
投保人（盖章）签订日期： 签约保险人（签字）
点击咨询 