论医疗安全

第一篇：论医疗安全

【摘要】 本文所论述的医疗安全，即指医疗机构、医务人员和患者三方之间形成合法、有序、良性、健康的运作体

系，以保障医疗行为价值实现的最终目的。在本文中，医疗安全是一个由医疗机构、医务人员和患者三方组成的体系，医

疗行为通过综合管理达到安全平衡的运作机制。在法理上研究这三者间的互动关系是在私法的范围内讨论的。当然，这

种安全体系遭到破坏时并不排除卫生行政部门和相应司法救济等公法领域相应机制的介人。需要说明的是，本文的目的是将医疗安全放在社会整体背景下，以医疗与秩序、安全、效率、发展诸基点间的互动，揭示医疗一社会关系的本质。

【关键词】 医疗安全；法理分析；法律价值

【中图分类号】d922．16；r0

5【文献标识码1 a

【文章编号】 1007—9297(2004)02—0114—05

on medical safety·chen bin，law school w uhan university，43007

2【abstract】this article thought the term of medical safety is a lawful，order，benign。healthy system，which was formed

by medical institution，doctors and patients in order to come the goal guarantee medical action value．to achieve this object，safety and balance operation by comprehensive management must need．in theory of law，research the interaction about med ical

safety is under private law．of course，relative mechanisms such as hygiene administration and judicial relieve in public law is

necessary when m edical safety system was destroyed．

【key words】 medical safety；juristic analysis；juristic value

一、医疗安全破坏论— — 医疗纠纷

当医疗安全这种平衡遭到破坏时，一种非良性的现象就会

出现，这就是医疗纠纷。这种失衡现象并非无约束，因为它将被

司法或行政强制力所制约，从而进人到另一种公法调整的运行

轨道上去。

与一般的医疗纠纷的概念不同，l j本文认为，所谓医疗纠纷

不仅指医患双方相关人员对医疗技术行为所致后果存有不同看

法，引发争议，并诉诸法定程序解决的事件，同样也包括由医疗

服务价格、医疗服务态度等引发的争议。本文认为，医疗关系是

民法上的契约关系，具有合同的性质。2 j在这种特殊合同的履行

过程中，许多法内、法外的因素同样影响着一种安全平衡机制的形成。

从表现形式看，医疗纠纷可依其争议标的划分为：1)因医疗

服务价格引发的医疗纠纷，又包括医疗服务定价、费用结算和医

疗保险诸方面；2)因医疗服务态度引发的医疗纠纷；3)因医疗技

术行为(包括医疗差错、医疗事故)引发的医疗纠纷。具体分析

如下：

(一)医疗服务态度

医疗服务态度与医疗纠纷的发生，表面上没有直接的因果

关系，然而，从心理学的角度看，医疗服务态度是诱发争议的潜

在性因素。因为冷漠的态度会直接导致医患双方的互不信任，从而诱发争议并影响着争议的解决。

(二)医疗服务价格

医疗服务不仅是安全第一，它的风险也要有所认识。应该

说，医疗风险集中在费用的负担能力和身体、精神损伤两方面。

医疗服务定价是否合理、完善，对医疗机构、医务人员、患者在服

务价格的认同等影响很大，并进而影响医疗安全。

对于患者而言，不规范的医疗服务价格严重损害了他们的利益。对于医疗机构，患者对医疗费用的拖延已经严重影响了

其发展。此外，对于医疗纠纷的巨额索赔，医疗机构也忧心忡

忡。对于医务人员，由于医疗风险的客观存在，如何分担风险就

成为了安心之急。采用医疗保险合理分散医疗风险，减轻医疗

机构、医务人员、患者的负担，应该是切实可行的方法。

(三)医疗事故纠纷

由医疗技术行为引发的医疗纠纷包括医疗事

第二篇：论医疗改革

论医疗改革

内容摘要：说到中国社会热点问题，医疗问题无疑是凸显的无法回避的，看病难，看病贵，成了百姓的口头禅，成了相声小品的段子，足以见得医疗问题有多么影响民生。医疗改革被视作医疗问题的救星，过去的医疗改革有没有成效，今后的医疗改革又要往哪个方向走。

关键词：医疗改革 医疗卫生服务 农村 城镇

在中国无论是农村还是城镇看病难，看病贵都是普遍存在的问题，医疗改革迫在眉睫，改革的目的从我自己的看法上来说，一是要改善医疗经济体制，减少医疗成本，降低看病费用，二是完善行医道德标准，提高医疗机构的道德水平，让医疗真正去作用于治病救人，三是完善工作体制，优化工作流程，缩短就医等候时间，提高医疗的便利性，进而达到普及。

这只是从整体角度上，细微些，尤其是对于农村，医疗点的建设上应该是以小以基本为主，更符合农村的实际情况，城镇则以全以精为标准，政策应该灵活调整，以满足不同地域，地区的需求，达到成本最优化，实用最优化，就医最便利，最便宜，服务大众。

一、当前医疗改革的思路诟病

当前的一些改革思路和做法，不少仍与医疗卫生事业基本规律和发展要求存在矛盾，难以取得突破性进展：

1.目前的不少改革思路与做法都值得商榷

中国医疗卫生事业发展中的问题及其严重后果已经引起了社会各界的高度关注，全面推进医疗卫生体制改革也得到了社会各界的高度认同，各个领域的改革也都开始进一步推进。能够面对问题、正视现实，加快推进改革固然值得肯定，但改革能否获得预期的进展及良好的效果则是另一问题。从总体上看，目前正在推行的不少改革思路及做法都值得进一步商榷。2.公共卫生领域的改革没有抓住问题的实质

政府投入不足的确是近年来公共卫生事业出现问题的一个重要因素，但并不是唯一的因素。除投入不足外，医疗服务体系与公共卫生体系的割裂问题、公共卫生组织体系之间的条块分割问题、公共卫生机构组织与管理上的体制缺陷，以及由此导致的行为偏离等问题都是非常严重的。没有综合性的配套改革，仅靠增加政府投入，解决不了以上这些矛盾。即使在投入问题上，也需要以体制完善为基础，尤其是要建立不同层级政府间规范的责任分担与资金筹集机制。否则即使增加了政府投入，也无法确保公共卫生事业的稳定发展。

3.医疗卫生体制改革中的商业化、市场化倾向严重；

“抓大放小”难以保证“可及性”。尽管商业化、市场化的医疗卫生服务体制改革已经带来了极为严重的社会后果，但至今国内学术界对此不愿意进行认真的反思，商业化、市场化的舆论和呼声依旧很高。很多地方政府在医疗卫生领域实际推行的改革措施依然是进一步商业化、市场化。不少地方还套用国有企业改革的做法，通过股份制改造、整体出售、授权经营等多种方式将公立医疗卫生机构民营化。如果这种倾向得不到有效遏制，后果将不堪设想。

4.新型农村合作医疗制度的设计同样存在明显的缺陷

在农村医疗卫生状况急剧恶化、恢复传统合作医疗制度努力普遍失败的情况下，中央政府的有关部门于2003年出台了新型农村合作医疗制度的改革思路，明确提出了政府增加投入的责任。这一点值得充分肯定。问题在于制度设计原则上依然存在明显的缺陷，很难发挥保障广大农村居民基本医疗需求的作用。

问题之一：农村居民自愿参加并需要按缴纳费用。这事实上就设定了一个费用门槛，以至于最贫困的农村居民，通常也是最需要帮助的人，必然因为缺乏缴费能力而无法参加。这与社会(医疗)保障制度需要突出对经济弱势群体保护的一般性原则是明显矛盾的。另外，自愿参加的制度必然形成体制内和体制外的群体区分，难以避免体制外人员对体制内资源的侵蚀问题。

问题之二：政府的补贴与自愿参加相结合。由于自愿参加必然形成对经济困难群体的排斥，能够参加的是农村中相对富裕的群体。在这种情况下，政府对参保者的财政补贴，就变成了一种典型的逆向转移支付，加剧了农村医疗卫生领域的不平等，违背了社会保障制度应当对贫困者进行转移支付、以缓解社会不平等的基本原则。

问题之三：保障目标依然定位为保大病。事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任，也不可能获得良好的投入绩效。在农村的现实生活中，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病。许多农村居民的大病也是因为“小病无钱治而扛成大病”的。从医疗卫生投入的绩效看，对大病的干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的及时干预。

问题之四：与城镇医疗保障制度设计一样，新型农村合作医疗制度设计，缺乏医疗服务体系改革的同步支撑，以至于不得不突出对患者的约束。制度设计中也引入了城镇职工医疗保险制度的起付线、封顶线以及分段按比例报销等做法。这些做法对于维持资金平衡是有益的，但对患者过分严格的约束特别是过高的患者自负比例必然会导致参保积极性的下降。

问题之五：缺乏组织能力和管理成本上的分析。新型农村合作医疗制度确定以县为单位进行组织。实施费用发生后，以县为单位集中审核、报销。表面看来，统筹层次已经很低了。但中国的实际情况是，绝大部分县都有数十万甚至上百万的人口，且农村居民居住分散。合作医疗面对千家万户，县政府是否有足够的组织能力，管理成本有多高，都值得进一步研究。

二、今后应如何确立医改方向

医疗体制改革是一项系统的工程，必须综合考虑各方因素。结合以往经验教训以及现存在的问题，可以考虑从以下几个方面着手：

1.加强立法

通过立法来保障公民的基本医疗权利。建设社会注意法制国家，强调立法先行。尽快完善医疗卫生体制各项政策，确保医疗改革法制化和科学化。

2.建立覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制

在未来的改革中，必须打破城乡、所有制等界限，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。这样不仅可以更好地实现社会公平，保障全体公民的基本健康权益，也可以避免体制分割所造成的利益集团分化以及由此产生矛盾和冲突，还能够从根本上扫清传统医疗体制对劳动力流动、国有企业改革，以及多种经济成份共同发展等形成的障碍。

3.明确政府职责

医疗制度改革仍要走市场化的方向，这是被各国验证了的，但市场化必须走有管理的市场化之路，走符合中国国情的市场化之路。各级政府要把医疗卫生工作作为关心群众、促进社会和谐的大事，摆上重要议事日程，不断加强和改善领导。政府要强化在规划、筹资、服务、监管等方面的职责，确定各有关部门的职能，建立责任制，各负其责，密切配合，形成合力。完善公共财政体制，增加对卫生事业的经费投入加大财政投入，确保医疗的公益性。

4.加大国家财政支持力度

在具体运作上，公众就医时可以只支付需要个人付账的那一部分，其余由医院定期凭详单向医保机构结算。医保机构聘请专家项目和价格进行审核，然后商谈价格，约束医疗费用的不合理上涨。

5.优化卫生投入结构

确定保障重点，扩大医疗保障覆盖面，落实预防保健、卫生监督、社区卫生、农村卫生和医疗保障补助经费。加大转移支付力度，合理分配卫生资源，加强对中西部、贫困地区的转移支付，防止资源向高端服务、高购买力地区集中，逐步缩小城乡之间、区域之间的公共卫生和基本医疗服务差距。扶持中医药和民族医药发展，发挥中医药在基本卫生保健中的作用，中西结合，取长补短，充分发挥各自的优势。

6.建立并逐步完善筹资与组织管理体制

正确处理好政府、企业和个人在费用负担方面的比例。在加大政府财政支持力度的同时，可以考虑增加企业特别是国有企业在医疗费用中所占的比重，以减轻个人负担。

总的来说，保障所有人的基本医疗卫生服务需求，实现人人享有基本卫生保健，构建符合中国国情的医疗卫生保障体制是中国医改的目标与方向，才是我们国家应该努力的方向，相信未来，中国将会有一个全新的医疗面貌，看病不贵，看病不难。

参考文献：

[1] 北京电视台新闻评论部.话说北京医疗改革..专利文献出版社，2001.12 [2] 编委会.医疗卫生体制改革方案解读与新型城乡医疗保障服务体系构建实施手册，2008 [3] 王红漫.大国卫生之难.北京大学出版社，2011.4 [4] 欧高敦.医疗改革从何入手.上海人民出版社，2011.5 [5] 金大鹏, 医疗卫生绿皮书.医院院长论坛,2006.3 [6] 杜乐勋/张文鸣/黄泽民.中国医疗卫生发展报告.社会科学文献出版社,2006.[7] 人保部.医保付费实行三大改革.人民日报,2011.6 [8] 弋玄.中国医疗体制改制规划书.个人博客,2007 [9] 金光华.农村医疗项目商业计划.农村医疗专项研究服务站,2003.4 [10] 葛延风、贡森等著.中国医改：问题·根源·出路.中国发展出版社,2007.6

第三篇：论医疗正义

【摘 要】法治国也必然同时是正义国，而以人权保障作为宪法最高价值的法治国，其也必须同时是以医疗人

权保障为核心的医疗正义王国。关于医疗正义的研究，其范围就如同正义概念系不确定的且多样的，本文在尝试理

解医疗正义概念的基础上，枚举了中国医疗正义所面临的难题，并以此作为研究范围之界定。

【关键词】医疗正义；医疗资源；

医疗危险行为；知情同意

【中图分类号】d924．3

3【文献标识码】a

【文章编号】1007—9297(2007)02—0134一o6

medical justice．wang yue．medical law e ofpeking university mescal science center, 100083,prc

【abstract】as a country under the rule of law，it must be a just country．take the human rishts safeguard as the top

value of constitution law。the country under the rule of law must be the kingdom of medical iustiee centering on medicine

human risht~safeguard．regarding to the researches ofthe medical justiee，the scope is uncertain and various as the in·

definite iustice． this article tries to set out the dificulties that chinese medical iustiee may face on the basis of understanding

the meaning of medical iustiee and put research on these dificulties．

【key words】medical justice，medical resource，dangerous action in medicine，informed consent

一、医疗正义的概念

正义一直被视为人类社会的美德和崇高的价值

理想。“正义”无论在中国还是在西方都是一个古老的概念。但对于什么是正义，至今仍莫衷一是。博登

海默说，“正义有着一张普洛透斯似的脸(a protean

face)，变幻无常，随时可呈不同形状并具有极不相同的面貌。当我们仔细查看这张脸并试图解开隐藏其

表面背后的秘密时，我们往往会深感迷惑。”① 或许

正因为如此，正义才以其迷人的魅力令古今中外无

数的思想家为之痴迷，直到今天，它仍然吸引着众多

思想家去试图揭开其神秘的面纱。乌尔比安、柏拉

图、亚里士多德的正义理论虽各有不同，但都有“给

每个人以其所应得”的基本内涵。西塞罗也曾把正义

描述为“使每个人获得其应得的东西的人类精神取

向”②。可见，正义是一个标志合法性、合理性、合情性的最高范畴，其基本内涵就是给予每个人应得的东

西。③正义是人类社会追求的永恒价值理想，在人类

历史上，思想家们设计出许多正义社会的理想模式。

从古希腊柏拉图的《理想国》，到近代莫尔的《乌托

邦》，从古代中国的大同社会，到当代中国的社会主

义和谐社会，都反映了不同时代人们对理想的正义

社会的追寻。④

不同的学术领域关于正义概念及内涵的诠释，其观察面向似均有差异。在法学领域上，或许得将正

义理解为法的最高价值。⑤不过，就正义的种类、功

能及其内涵的诠释。法学者问仍然欠缺一致的见解。

⑥ 而医疗秩序既然作为法秩序的一种，也应遵循医

疗正义，以落实医疗人权的保障。就医疗领域而言，所谓正义感是一种医疗道德情感。具体表现为医务

人员在医疗活动中敢于主持公道。对于人类的生命

[作者简介]王岳(1975一)，男，汉，医学学士、法律硕士、法学博士生。北京大学医学部卫生法教研室副主任，研究方向：医药卫

生法学、医药卫生政策学。e—mail：wangyues@sina．eom

① 博登海默．法理学一法律哲学与法律方法[m】．北京：中国政法大学出版社，2004

② aristotle，thepolities，baltimore：1972，booki，chapter2

③ 亚里士多德．

第四篇：论医疗技术过错

论医疗技术过错

———以医疗技术损害责任的法律适用为视角

［摘要］医疗技术损害责任适用过错责任原则，医疗技术过错应采客观标准。法定注意义务是认定过错的基本标准;医疗水准注意义务是认定过错的一般标准，在具体考量时应兼顾医疗水准等诸多因素;表见证据是推定过错的依据。人民法院作为过错的认定机关，应该选择合理的医疗技术过错认定路径。

新出台的《侵权责任法》确定了统一的“医疗损害责任”概念，建立了一元化结构的医疗损害责任制度。《侵权责任法》借鉴法国医疗损害赔偿法的做法，将医疗损害责任分为三种基本类型，即医疗技术损害责任、医疗伦理损害责任和 医疗产品损害责任，分别适用不同的归责原则和具体规则。其中，医疗技术损害责任适用过错责任原则。尽管《侵权责任法》对医疗技术过错有所规定，但仍有诸多问题没有明确，笔者谈一些浅显看法，以求有利于《侵权责任法》的适用。

一、医疗技术过错及注意义务

关于过错的界定，学界主要存在两种学说: 主观过错说和客观过错说。主观过错说是指将过错看作侵权行为人内在的主观意志状态。过错依附于意思自由，强调行为人的意思和主观心理状态的可责难性。过错是行为人对于特定或可得特定的损害结果的发生应当预见且有预见之可能，但未为预见的心理缺失，包括两层含义: 一是违反注意义务，二是预见可能性的存在。判断过错的标准是行为人的主观心理或意思状态，其归责基础是行为人对于损害的发生原有预见的可能性，只因意思集中的缺失而违反注意义务致未能注意。客观过错说，是以某种行为标准来判定行为人有无过错。该学说的主张者认为，过错并非在于行为人的主观心理

态度是否具备应受非难性，而在于其行为具有应受非难性。行为人的行为若不符合某种行为标准即为过错，从而得出“过错是一个社会的概念”①。20 世纪初，法国学者普兰尼奥尔提出了“过错是对事先存在义务的违反”的观点②。医疗技术过错，是过错概念在医疗活动中的具体表现。日本学者将医疗过失称之为“医疗过误”，是指医生在对患者实施治疗行为时违反业务上必要的注意义务，从而引起患者生命、身体的侵害，导致死伤结果的情形。在美国，对于所有具有赔偿可能的医疗事件都统称为医疗事故(medical － malpractice)，直译为“医疗失当”。德文用“artzlicher kunstfehler”，语义上似乎包括“医疗失误”③。我国法学界对医疗过错存在主观说和客观说之分。主观说认为: 医疗过失通常是医务人员在诊疗服务过程中有过错或失误，其中应当预见某种医疗行为可能对患者产生危害结果，但因为疏忽大意而没有预见的为疏忽大意的医疗过失;已经预见到某种医疗行为可能对患者产生危害结果而轻信能够避免的为过于自信的医疗过失④。客观说认为，医疗过失就是指医务人员在医疗活动中违反医疗注意义务的医疗行为①。我国医学界认为医疗过失是指违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的行为。《侵权责任法》第五十七条规定，“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”可见，《侵权责任法》对医疗技术过错采取客观过错说，认定医疗技术过错的标准是医疗机构及医务人员的技术注意义务，同时也作出了有关过错推定的一些规定。所谓医疗技术注意义务，是指医疗机构及医务人员在诊断、治疗、手术、麻醉、抽血、输血、放射线治疗等诊疗活动中应当尽到的技术诊疗义务。

依据不同的标准可对医疗技术注意义务作不同的分类。

1、依据医疗行为的专业技术性，医疗技术注意义务可分为:专业基准的注意义务和最善的注意义务。前者是善良管理人义务在医疗专业领域的落实;后者是对医生“救死扶伤，治病救人”以及防止危险发生义务的最大化要求———最善的注意义务，医生对于患者的症状应予以充分注意，并在依当时的医学知识考虑效果及副作用的前提下确定治疗方法及程度，在万全的注意下实施治疗②。

2、根据注意义务产生的依据不同，可分为法定义务和医疗水准注意义务。前者是指“其义务之有无，应就法律契约、习惯、法理上所发生之义务决之，且应包括日常生活上应尊重他人之法益，并注意不侵犯他人法益之一切义务。”③后者是指与当时的诊疗水平相应的诊疗义务。《侵权责任法》第57 条借鉴了日本医疗损害责任法的做法: 判断过_______错的标准是“医疗水准”。

二、医疗技术过错的认定标准

(一)法定注意义务———过错认定的基本标准所谓法定注意义务，是指法律、法规、规章以及其他有关诊疗规范确定的医疗机构及医务人员的注意义务。根据我国法律、法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，医疗机构的注意义务包括:

1、进行执业登记，领取《医疗机构执业许可证》，按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。

2、对危重病人应当立即抢救，对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。

3、依法使用药品、医疗器械的义务。

4、严格执行隔离消毒制度，遵守无菌操作规程，防止交叉感染。医务人员的注意义务主要包括:

1、取得医师执业证书，按照注册的执业类别、执业范围执业。

2、遵守卫生法律、法规、规章和技术操作规范。

3、对急危患者，应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置。

4、应当使用经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械，除正当诊断治疗外，不得使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品。

5、护士 在执业中应当正确执行医嘱，观察病人的身心状态，对病人进行科学的护理。遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救，医生不在场时，护士应当采取力所能及的急救措施等等。这些法律规范规定的义务是民法上的注意义务，而且应当是最基本的注意义务。这些义务的主要目的在于保护患者的生命健康权益，如果违反这些义务造成患者的人身损害，就应当认为医疗机构对损害具有过错，从而承担民事责任。如果受害患者能够证__________明医疗机构及医务人员的行为违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，人民法院可以认定存在医疗过错。此时，医疗机构除证明自己未实施违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的行为外，不能以其他方式证明自己没有过错。《侵权责任法》第五十八条规定，“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错:(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。”这就是郭明瑞教授所说的“客观行为推定”，他认为，所谓客观行为推定，是指医疗机构只要存在某种医疗行为，就推定其有过错，医疗机构除证明自己未实施认定其有过错的行为外，不能以其他方式证明自己没有过错④。此认定过错之规则类似英美法中“法律上的当然过失”规则，即“违反视为过失”规则。由于法律、法规和规章具有滞后性，可能已经远远低于通常医务人员应当具有的水平。如果医疗机构及医务人员没有违反法定注意义务，此时就应该采用“医疗水准注意义务”标准来判定有无过错。(二)医疗水准注意义务———过错认定的一般标准

关于诊疗过错的一般判断标准，目前世界上主要存在以下几种学说: 一是美国法中的“执业标准说”，通过1970 年Blair v． Eblen 案，法官将医生的执业标准发展成了“执业群体接受的标准”(acceptable practice)。即医生行医时，应当尽到其同行中合理的、称职的执业者在相同或类似情形下的应具备的医疗技能，履行相同的照护义务⑤。二是日本的“医疗水准说”，松仓丰治教授提出了“学术上的水准”与“实践中的水准”的概念，前者为研究水准或学术水准，其核心由学术界的一致认定而形成;后者为经验水准或技术水准，它是医学界普遍实施的技术。1982 年，在高山红十字医院案中，法官采用了“诊疗当时的临床医学实践中的医疗水平”的概念。形成了“以诊疗当时临床医学实践中通常医师之正当标准来认定具体的医疗方有无过失①。笔者主张，不同资质的医疗机构实行不同的医疗标准，相同资质的医疗机构实行统一的医疗标准。在相同的地区或类似地区，同一级别的医疗机构的医疗设施、医务人员的诊疗水平、服务质量也应该大致相同，实行相同的过错认定标准更加公平合理。相同或类似地区的相同资质的医务人员应实行统一的医疗水准。医学是一门实践性很强的科学，即使在同一医院，取得相同资质、相同职称的医务人员，他们的专业知识和医疗技能还存在很大差异，更别说处在不同地区。因此，不同或不相类似地区的相同或不同资质的医务人员应实行不同的医疗水准。相同或类似地区的相同资质的医务人员的职称评定的标准是相同的，他们的专业知识、临床实践经验也大致相同，基于公平观念，应实行统一的过错认定标准。(三)表见证据———推定过错的依据

如果既不违反法定义务，是否违反医疗水准注意义务也难以举证，此时若能举出表见证据，即可推定医方存在过错。一般而言，在生活经验上，若A 存在则B 通常存在的情形下，推定B 存在的证明方式，就是表见证明②。即是指法院利用一般生活经验法则，就一再重复出现的典型事项，由一定客观存在事实，以推断某一待证事实之证据提出过程。这是一种以单一的间接事实为基础，适用具有盖然性的经验法则(定型事项经过)推定主要事实存在的证明方法。比如，在手 术部位遗留手术的器械或纱布的话就可以认定医生的过失。由于其适用的是单一的经验法则，在医方不能提供足以动摇法官心证的反证时，法院将推定医方存在过错_______，从而为患者的利益保护增加了又一道屏障。

三、医疗技术过错的认定机关

在医疗过错的认定方面，大陆法系国家往往依赖于专家鉴定意见，且专家鉴定意见往往是惟一的，是否存在过错的答案是惟一的。法官依赖专家鉴定意见作出判决。在我国，依据《医疗事故处理条例》的规定，医疗事故鉴定工作是由医 学会组织的，而医学会又是由卫生行政部门主管的组织，因而使进行和负责医疗事故技术鉴定工作的专家、医学会与医疗机构有着特殊的联系，这就难免发生“他们出于对行业利益或本单位利益的考虑，所做出的鉴定不符合实际、不科学、不公正的情况。”③因此，我们应当改革以往审判实践中将医疗技术过错的判定交给鉴定机构鉴定的做法，应将医疗技术过错的认定权回归给人民法院。由人民法院对医疗鉴定等证据予以判定，认定医方是否存在医疗过错。同时，建立独立的鉴定机构和独立的专家库，鉴定机构不再由医学会组建，其专家库的专家在全国范围内选定。在医患双方发生争议，当事人要求鉴定时，人民法院从专家库中随机抽取并确定若干鉴定专家对于医方有无过错予以鉴定。立法应明确鉴定专家的权利义务，专家进行鉴定时不受任何人的制约，有权对匿名的医案独立作出结论。同时，专家的鉴定意见应实行实名制，每位专家都应对自己的鉴定结论负责，当然，对于专家的鉴定意见须实行保密制度④。

四、医疗技术过错认定的路径选择

从立法和司法实践上看，医疗技术过错有三种形式: 一是《侵权责任法》第57 条规定的“一般意义过错”，即“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务”;二是第58 条规定的“法律推定过错”。三是司法实践中的“表见证明推定过错”。如前所述，针对医疗技术损害责任，我国《侵权责任法》适用过错归责原则，由受害患者一方承担举证责任。举证责任人最关心的是如何以简便、迅捷、安全的方式完成举证任务。基于此考虑，受害患者就医疗技术过错承担举证责任时，可以沿着下列顺序完成举证任务: 法律推定过错→一般意义过错→表见证明推定过错。与之相对应，人民法院也可以以此作为认定过错的步骤。受害患者请求加害人承担医疗技术损害责任时，首先可以查明加害人是否存在“法律推定过错”，如果受害患者能够证明，医疗机构及医务人员的行为违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，或者医疗机构及医务人员隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，或伪造、篡改或者 销毁病历资料，人民法院将予以审查和认定，推定医疗机构存在过错。“法律推定过错”比较客观，且容易查明和认定。如果不存在“法律推定过错”，受害患者就要证明医疗机构是否存在“一般意义过错”，人民法院根据“当时的医疗水平”认定医疗机构是否存在过错，具体内容已在前文详述。如果医疗机构及医务人员既不存在“法律推定过错”，“一般意义过错”也难以举证，此时受害患者若能举出表见证据，人民法院将推定医疗机构存在医疗技术过错。

第五篇：论如何提高医疗服务质量

论如何提高医疗服务质量

[摘要]医院是治病救人、呵护健康、满足人们日益增长的健康需求的医疗服务机构。医疗质量是一所医院存在和发展的生命线，医疗质量管理是医院管理学的精髓，它不仅和病人的生命息息相关，也直接关系到医院的存亡。医疗质量管理更是一项综合管理工程，是医院打造核心竞争力的重要方面。目前，医疗纠纷有不断增长的趋势。针对当前不和谐的医患关系，更需要我们广大医务工作者努力提高医疗服务质量，构建和谐医患关系，探索提高医疗服务质量的有效方法，以保证医疗安全，尽可能减少医疗纠纷的发生。

医院是治病救人、呵护健康、满足人们日益增长的健康需求的医疗服务机构。医疗安全与质量是医院生存的命脉，一个没有医疗质量保障的医院如同没有根基的海市蜃楼，它的盛况一定是虚假和短暂的，而医疗质量的提高离不开优质的医疗服务。医院只有“以病人为中心”，树立正确的医疗服务质量意识，建立高质量的医疗服务理念，加强服务环节管理，注重医疗服务效果，才能真正为群众提供优质、安全、满意的医疗服务，才能提高医院的竞争实力，在医疗服务市场竞争中立于不败之地。针对当前不和谐的医患关系，更需要我们广大医务工作者努力提高医疗服务质量。医疗质量如此重要，作为医院的经营管理者，面临着同样的问题，就是如何搞好医疗质量管理，创建一流的医疗品牌。提高医疗服务质量的有效途径主要有以下几个方面：

1.加强医院内部综合管理，切实改善医疗服务质量。医院要不断提高行政、业务管理水平，充分调动各级医务人员的工作积极性和责任性，不断提高其技术水平和业务能力；专业技术人员的扎实的理论水平、丰富的临床经验和实际技术操作能力在诊疗工作中能够及时做出正确判断和处理，赢的宝贵的临床治疗时间，技术人员综合业务水平是医疗质量与安全的重要保障；不断引进新技术，新设备，先进的医疗设备可以提高诊断符合率和治愈率，提高医疗服务水平，减少医疗医疗差错事故，从而保证医疗安全与质量；大力引进和培养高层次、专业化的实用型人才，杜绝采用虚而不实、无真才实学的学科带头人，奖励在医疗工作中做出突出成绩的医疗护理人员；严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，要建立和完善医院、质控部门及科室三级医疗质量管理网络，制定和完善行之有效的各项规章制度和各级医务人员职责，加强环节质量的管理和控制，把质量的评估监督与不断改进融入日常管理之中，对医疗工作实行科学的标准化管理和全面有效的质量控制，健全的规章制度、明确的岗位职责和严明的技术操作规范能够有效防范和杜绝医疗差错事故，是保证医疗质量与安全的重要因素。

2.以人为本，要坚持“以人为本”的服务宗旨，改善服务态度，因病施治，合理检查、合理用药、合理收费，有效缓解老百姓“看病贵”的问题。要依法行医、依法执业，减少医疗安全隐患，努力构建和谐医患关系，不断提高社会效益的同时增加经济效益。为病人提供全方位优质的医疗服务。树立“病人第一”的宗旨，从患者的利益出发，最大限度地满足患者心理和生理上的需求。要注重服务的每一个细节，从医护人员的着装、语言、表情到病房条件、就医环境、诊疗水平等。医务人员要为病人主动提供人性化服务，灵活应变，运用恰当的沟通技巧，以心换心，用真情感染病人。医院要开通电话、网络等多途径预约服务；提供耐心、周到的全程导诊服务；开展医护人员间优质医疗服务竞赛；制定对出院病人电话或网络定期回访制度，全力为病人提供亲情式、细微化的人性化服务，进而建立起患者对医院、医务人员相互理解与信任的和谐医患关系。

3.规范医疗服务行为，创建医德医风示范医院。要增强广大医务人员遵纪守法、廉洁诚信的行医意识，不断强化“以病人为中心”的职业道德教育，将患者的利益放在最高位置上，增进医患沟通，优化服务技巧。不断简化服务流程，改善就诊环境，增设服务窗口和人员，让每个患者都能得到合理的医治。针对不同患者，要坚持合理检查，明确基本用药，防止因常规药物滥用和不合理检查而增加病人负担。严格执行物价部门制定的价格标准，防止乱收费项目、重复收费、多收费现象发生，切实减轻人民群众的医药负担，真正提高医疗服务的质量、效率和安全水平，为满足人民群众的健康需求提供帮助。

4.完善基本医疗保险的保障体系，降低患者医疗救治的风险。建立健全覆盖多种人群。政府要加大对卫生事业的投入，为医院发展提供稳定的财政保障，从根本上解决老百姓“看病难、看病贵”的问题。要坚持对贫困患者的医疗救助，开设济困病床，减免医疗费用，让更多的患者得到优质的医疗服务。

5、强化护理质量

护理质量是医疗质量很重要的组成部分。为了使护理质控内容落实，医院设有护理质量管理小组。护理部选择优秀管理者作为全院性质控人员，参与全院护理质量控制工作，将存在的个性和共性问题在护士长会议上反馈，分析原因，提出解决的办法，发现严重问题，差错、事故隐患以及病人投诉现象要随时反馈，以便引起全院的高度重视。

6.加强药品材料的监管力度，降低医疗服务成本。严格按规定程序实行药品招标定价，既可保证药品质量，又可降低医疗服务成本，还能满足老百姓的用药需求。从源头加强对药品和卫生材料的价格监管，防止虚高定价，让老百姓最终得到实惠。

7.加强医疗服务全程监督，建立科学有效的反馈机制。加强对医务人员行为的监督，保障患者心理及生理全面安全。坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作。开展医疗服务质量评比活动，定期进行医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患。开通监督设拆电话，定期发放满意度调查问卷，通过对病人满意度、表扬或投诉等的调查，对医疗服务质量体系及时做出整改措施。出院时给患者提供详细的清单。让患者对看病过程中的诊疗、用药、检查、费用都清楚明白，享受到全程服务、延伸服务和超值服务。

据统计显示，当今病人对医院的各类投诉中，80％以上来自医疗质量和医疗服务环节。这一数字提示，病人对医疗质量和医疗服务质量的不满，成为医院改革发展中的热点和焦点问题。正因为如此，医院管理者不能忽视医院的管理和医疗质量的管理，这应该成为医院工作的重中之重，只有重视医疗质量并切实提高医疗质量，才能赢得病人的满意、政府的满意，也才能让我们自身满意。医院要稳步推进改革，将医疗质量与医疗安全视为医院的生命和医院发展的永恒主题抓紧抓好。把一切为了病人的思想，落实到医疗服务的每一个环节上。通过强化医院的医疗服务管理，不断提高医疗服务质量，为患者提供方便、安全、温馨的人性化服务，打造医院独特的服务优势，才能增强医院的竞争实力，巍然屹立于医疗服务竞争之林。