论医疗损害赔偿原则体系

第一篇：论医疗损害赔偿原则体系

【摘要】我国《医疗事故处理条例》对医疗损害赔偿实行单一的限额赔偿原则，且赔偿范围规定不全面，使得该条例不能

有效和合理地处理所有的医疗损害赔偿，并使得该条例在医疗损害赔偿诉讼中日益边缘化。鉴于此，本文提出一种适应全部

医疗损害赔偿的赔偿原则体系，该原则体系由全面赔偿原则、限额赔偿原则、惩罚性赔偿原则和衡平赔偿原则构成。

【关键词】医疗损害；赔偿；原则；体系

【中图分类号】d922．16

【文献标识码】a

【文章编号】1007—9297(2006)o1—0019—0

5on principle system of medical damage compensation． li jian-guang． xiangtan vocational and technical collage，xiangtan，hunan,411100

【abstract】not only the medical accident treatment act could not efectively treat and reasonably resolve all medical damage

compensation，but also it is being marginalized due to that single limit compensation principle is adopted and the coverage of

compensation is incomplete in the act in our country．a new principle system of medical damage compensation．which consists of

complete compensation principle，limit compensation principle，punitive compensation principle and balanced compensation principie．

which also could be applied to all medical damage compensation was put forward in this article．

【key words】principle system；medical damage；compensation

医疗纠纷的处理中，最后的环节，也是最重要的环节，就是对医疗损害实行合理的赔偿。要实现对医

疗损害的合理赔偿。关键是确立全面与合理的赔偿原

则。而我国《医疗事故处理条例》(以下简称为《条例》)

对医疗损害赔偿实行单一的限额赔偿原则，且损害赔

偿项目(范围)规定不全面，使《条例》不能全面担负起

医疗损害赔偿处理的现实社会责任。有鉴于此，本文

拟以侵权法的损害赔偿法学原理为指导。从法哲学和

法社会学的角度．主要以文献研究的方法来分析医疗

损害赔偿原则的相关问题。期望通过本文的努力，能

为我国医疗损害赔偿原则体系的完善提出有益的建

议。

一、《条例》中关于医疗损害赔偿原则确立的缺陷

(一)《条例》对医疗损害赔偿范围规定不全面

《条例》对医疗损害赔偿范围规定不全面主要体

现在未将精神损害赔偿明确化。《条例》第5o条第1

1项规定：“精神损害抚慰金：按照医疗事故发生地居民

年平均生活费计算。造成患者死亡的。赔偿年限最长

不超过6年：造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过

3年”。该条款虽然规定了精神损害抚慰金．但这是基于

医疗事故造成受害人死亡或残疾而给予的补偿，而非

一项独立的精神损害赔偿请求权。从《条例》第2条及

第4条(关于医疗事故的定义与分级)以及卫生部

2002年8月14日颁布的《医疗事故分级标准(试行)》

可知，《条例》中所谓的医疗事故仅仅是基于人的身体

织器官的有形损害．并未涵盖人的纯粹的精神性损

害。而《条例》第49条中规定：“不属于医疗事故的，医

疗机构不承担赔偿责任。”假如医疗行为人的行为未

造成医疗服务接受者有形的人身组织器官的损害，但

却侵害了医疗服务接受者的名誉权、肖像权和隐私

权，此时，如果按《条例》的相关规定来处理该类损害

情形，则医疗服务接受者(即受害人)就得不到精神损

害赔偿。这种结果显然与我国《民不通则》第120条第1款“公民的姓名权、肖像仅、名誉权、荣誉权受到侵害的。有权要求赔偿损失”的规定相

第二篇：论医疗侵权损害赔偿几个问题

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目录

论医疗侵权损害赔偿几个问题 探析不当医疗损害赔偿纠纷中的问题 确定医疗单位赔偿责任比例问题研究

论医疗侵权损害赔偿几个问题

本文的通过分析医患双方在诊疗过程中形成的法律关系性质及医疗侵权损害赔偿的责任构成，明确受害人在违约责任与侵权责任竞合时有选择权。《民法通则》及相关的司法解释与《医疗事故处理条例》中有关损害赔偿的法律适用比较分析，明确医疗侵权民事赔偿原则。介绍医疗侵权损害赔偿司法鉴定体制，强调医疗事故构成与否不是医疗机构承担医疗侵权责任的先决条件，鉴定委员会作出的医疗事故的鉴定结论属“鉴定结论”这种证据。

引言

医疗纠纷引发的人身损害赔偿被公认为侵权损害赔偿中的难点。妥善解决医疗纠纷，有利于切实保护医患双方的合法权益，促进医疗科学技术发展。本文拟以侵权行为法为理论基础，尝试解答审判实务中所遇到的几个问题。

一、医患双方在诊疗过程中形成的法律关系性质及其责任构成的要件

患者到医疗机构求医，以解决健康上的烦恼和痛苦，属于要约方;医疗机构运用医学原理和技术方法，按照医疗常规向患者提供具体医疗处置方式和服务，帮助患者实现目的，属于承诺方。通过医患双方默示的行为形式，双方形成了医疗服务合同法律关系，它符合订立合同要约与承诺的过程。

医疗侵权损害赔偿是指医疗机构及其工作人员在履行合同过程中，未尽到一个勤勉谨慎的同业者应尽的注意义务，以致发生了患者非医疗必需的损害后果，未能达到合同约定(明示或习惯性的)目标，它在违约的同时也侵犯了患者的生命健康权，归结为一种侵权行为。根据我国《合同法》第122条的规定，因一方当事人的违约行为，侵害了对方的人身、财产权益的，受损害的一方有权选文章来源：中顾法律网 中国第一法律门户 www.xiexiebang.com 中顾法律网提供更多免费论文资料下载

择，要求对方承担违约责任或侵权责任。医疗侵权的受害人考虑到自己诉讼的实际情况，大半请求依据侵权行为责任处理。

医疗侵权损害赔偿之诉，与一般的民事侵权责任相类似，又有自身的特点。

1、医疗侵权行为主体是医疗机构与医务人员。非法行医给患者造成人身损害，触犯刑律，依法追究刑事责任，同时也应承担民事责任。因非法行医的行为人不具备订立医疗合同的民事主体资格，这种民事责任性质，不应理解为违约责任，而应理解为侵权责任，可依照侵权行为法的有关规定承担相应的民事赔偿责任。

2、医疗侵权行为的归责原则是过错原则。考虑到举证的难易，同时也考虑因过错的医疗行为而遭受侵害的患者能获得更多的赔偿机会，提供医疗服务的医疗机构的医务人员的行为是否存在过失、医疗行为是否符合医疗常规、是否符合专业的标准，应由医疗机构负举证责任。

3、有损害事实的发生。过错的医疗行为已造成患者人身损害，如致死、致残或给患者造成不必要机体组织损伤等。

4、医疗过失行为与患者所受的损伤后果有因果关系。因医疗行为本身具有损害性特点，病员本身既存的病理性改变对损害后果的发生可能也有一定的作用，患者现存的损害后果往往是多种原因共同作用的结果，即所谓的多因一果。在分析过错的医疗行为与既存疾病在损害后果的作用力时，不能忽视患者原有疾病对损害后果作用力。多因一果的损害赔偿之诉，在判断原因事实与损害事实之间的关系时，日本法医学家渡边富雄与其他学者所采用损伤参与度，值得我们借鉴。所谓的损伤参与度是指损伤、既存疾病与现存后果之间的因果关系，采用定量比例制的方法来判断、确定责任的划分与承担。

下面简单介绍我国和欧美等国的学者都采用的五等级分类标准。第一等级，损伤(医疗过失行为)参与度为100%，即损伤行为直接导致损害后果的发生，患者原有的自身疾病与损害后果无任何因果关系。第二等级，损害后果是患者原有的疾病与损伤行为共同作用的结果，而且损伤是后果发生的主要原因，损伤参与度为75%.损伤行为使损害后果易于发生或加重损害后果。原有疾病不易自发急性恶化或随时发作，但因损伤行为的介入，致使损害后果易于或提前发生。第三等级，损害后果是损伤行为与原有疾病共同作用的结果，二者的作用程度相同，损伤参与度为50%.损伤行为与原有疾病共同协作致使损害后果的发生，单独的原因事实均不能使损害后果发生。第四等级，损害后果是损伤行为与原有疾病共同作用的结果，但患者自身的疾病是主要原因事实，损伤行为次要的原因事实。损伤参与度为25%.患者自身疾病的程度严重，具有高度或随时潜在性疾病的发作的可能性，损伤行为相对一般健康人而言，不会造成明显的损害后果，而对患者而言，却加速损害后果的发生，或使损害后果明显化、公开化。第五等级，损害后果完全是患难者自身疾病所致，与损伤行为无任何因果关系。患者自身疾病是损害的后果发生的直接原因、根本原因，损害与损伤行为无直接的因果关系。损伤参与度，为确定多因一果或混合过错的民事责任分担提供了理论依据。

二、医疗侵权损害赔偿法律适用

依据我国《立法法》的规定，《医疗事故处理条例》作为行政法规，它无权规定人民法院对医疗事故赔偿责任的审判工作。同时《医疗事故处理条例》有关医疗事故损害赔偿规定注重医疗事故的行政处理与监督，属医疗行政部门处理医疗事故的行政程序规范。虽然也规定医疗机构因医疗事故而应承担的相应的民事损害赔偿责任，但这种规范不属于民事实体法规范，而属行政法律规范。根据《医疗事故处理条例》相关规定，构成医疗事故的，医疗机构承担赔偿责任;不属于医疗事故文章来源：中顾法律网 中国第一法律门户 www.xiexiebang.com 中顾法律网提供更多免费论文资料下载 的，医疗机构不承担赔偿责任。它将医疗纠纷简单地框定为医疗事故，对未构成医疗事故的医疗差错、非医疗过失的医疗意外排除在医疗赔偿范围之外，这显然有悖于民法的公平、公正基本原则。基于上述原因，最高人民法院在《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》的司法解释中对医疗侵权引起的损害赔偿的法律适用作出了具体的规定，明确《医疗事故处理条例》施行后发生的因医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，“参照”《医疗事故处理条例》所规定的赔偿原则、赔偿范围、计算方式，确定赔偿责任。医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用《民法通则》的规定。

三、医疗侵权民事赔偿的基本原则

1、保护患者的合法权益同时注重保护医疗科技的发展。确定医疗损害赔偿，其出发点是要充分保护患者的合法权益，经济赔偿一方面弥补患者所受的损害，另一方面也促进医疗机构提高医疗技术水平。

2、科学分析患者原有疾病、过失医疗行为在损害后果中发挥的作用。充分考虑患者原有疾病状况在发展中的必然趋势与损害后果的关系;医疗过失行为与损害后果的关系;患者原有疾病状况发展与医疗过失行为对现存损害后果作用的比较。患者身体已有一定损害或病理改变，医疗过失行为主要加重了原有损害或病理改变，其赔偿责任应低于对健康人的损害。医疗行为本身具有损害性、高风险性的行为，医疗科技的发展是在不间断的临床实验中取得的，其发展的最终目的是有利于人类的健康，因此在确定医疗损害赔偿责任时，不能片面强调患者的权益，应基于公平原则和有利于医疗科学技术的发展的理念，公平地确定医疗机构的赔偿责任。

3、损害赔偿适用过失相抵原则。医疗侵权损害赔偿的受害人对损害的发生也有过错时，受害人应对损害结果发生或损害结果的扩大承担相应的责任，有助于促使受害人谨慎行为，避免损失的发生与扩大。

4、实行实际损失赔偿与限额赔偿相结合的赔偿原则。医疗损害赔偿中的医疗费用、误工费、交通费，均按实际损失进行赔偿。残疾者生活补助费、被扶养人生活费、精神抚慰金，均以伤残等级、赔偿年限、侵权行为发生地居民平均生活费为参考依据，作了限额赔偿规定;另外赔偿费用一次性结算原则，也体现了限额赔偿的原则。

四、医疗侵权损害赔偿中的司法鉴定

民事诉讼中的司法鉴定是指在诉讼中人民法院依其职权或任何一方当事人的请求，委派具有专门知识、技能或特别经验的人，对案件中涉及的某些专门性的问题进行检验、鉴别和判断。医疗侵权损害赔偿案件所涉及的是否构成医疗事故、医疗机构医疗行为是否有过错，医疗行为与损害后果因果关系的鉴定属司法鉴定范畴，应符合司法鉴定的特性，它的启动、进行应坚持公开、公正、公平的原则。鉴定依据的材料必须经过法庭双方和认证程序;鉴定活动的取证是一个公开的过程，必要时举行诉讼双方参加的鉴定听证制;鉴定结论的证据效力必须经过法庭质证程序，鉴定人应依法出庭回答诉讼双方提出的相关问题。

最高人民法院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》规定：人民法院在民事审判中，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴定。因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。医疗事故的鉴定结论与其他司法鉴定一样，均属“鉴定结论”这种证据。这种证据经过庭审的质证、认证，才能作为定案的依据。是否构成医疗事故不文章来源：中顾法律网 中国第一法律门户 www.xiexiebang.com 中顾法律网提供更多免费论文资料下载

是医疗侵权损害赔偿的先决条件。即使不构成医疗事故，但因其行为确有过错，且与损害后果存在因果关系，医疗机构仍应承担相应的民事赔偿责任。

以上仅为笔者在审理医疗纠纷案件中一些粗浅的认识，司法实践中出现的问题也不是几点认识可以涵盖，期望与大家共同探讨。

探析不当医疗损害赔偿纠纷中的问题

在医疗纠纷的审判实践中，医患关系的法律定位与法律适用，决定着对不当医疗损害的界定和对其行为种类的划分。医疗纠纷的案由应定为“不当医疗损害赔偿”。不当医疗损害赔偿可因违约或侵权引起，因而这类案件应据此不同诉因分别适用一般或特殊诉讼时效期间。确定不当医疗损害赔偿案件诉讼时效的起算点时应考虑医疗纠纷的特殊性。医生的告知义务和患者的知情同意权是医患关系中的一对法定权利义务。

医疗纠纷是近年来的社会热点问题之一，这类纠纷大多是因为患者一方(包括家属)认为医疗机构及其工作人员的不当医疗行为，造成了自己身体和精神的伤害，要求赔偿而与医疗机构发生的纠纷。为了公正合理地解决争议，医患双方越来越多地寻求司法救济。然而，由于医疗活动的特殊性，以及立法的局限性和滞后性，人民法院在审理此类案件中遇到了若干问题，本文拟对其中一些易被忽视然而又特别重要的问题作些粗浅的探析，借以求教于各界同仁，进而对这类案件的审理有所裨益。

一、不当医疗损害的含义及其行为种类

医疗损害是指在医疗活动中发生的患者生命、身体健康等权益的损害。不当医疗损害是医疗损害的一部分，是与合理医疗损害相对应的。我们知道，在医疗活动中，有很多医疗行为都具有创伤性或致损性，例如手术切口、各种药物的副作用、X射线对人体的照射等都构成对人体健康的侵害;而在通常情况下，患者并不认为这些医疗行为构成对其身体健康权益的侵害，这部分损害被认为是合法的，或者说是不违法的，所以不会被追究法律责任。但是，另一部分医疗损害却不能或不易为患者所接受，并且可能会被追究法律责任。因此，在司法实践中，可以将那些由正常的医疗行为造成的患者身体健康权益的损害称为合理的医疗损害，而将那些不能或不易被患者所接受的医疗损害后果称为不良医疗后果或不当医疗损害。

本文所称的不当医疗损害行为，从当前的医疗实践和司法实践来看，笔者认为大致可以分为以下三类：第一类是因医疗机构的故意或过失给患者造成本来不应该有的医疗损害的行为。这类行为又可分为以下几种：

1、医疗事故。根据国务院2002年新修订的《医疗事故处理条例》第二条规定，医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。该文件重新界定了“医疗事故”的标准，将造成患者死亡、残疾或者组织器官损伤导致功能障碍以外的造成患者明显人身损害的其他后果的医疗“事件”纳入到“医疗事故”中来，这较之原来的《医疗事故处理办法》扩大了属于医疗事故性质的不当医疗损害行为的范围，也为这部分受到较为严重的不当医疗行为侵害的患者及其家属寻求行政和司法救济提供了更为具体明确的法律依据。

2、医疗故意行为主要表现有：A、医疗机构私文章来源：中顾法律网 中国第一法律门户 www.xiexiebang.com 中顾法律网提供更多免费论文资料下载

自生产、配制未经国家专门检验批准的药物，给患者造成损害的行为;B、故意购买不合格或废旧的医疗器械给患者造成损害的行为;C、因患者无钱医院不予收治抢救，造成急症患者死亡、残废等严重后果的行为;D、利用医疗技术和自己从事医疗行为的便利对与自己曾有纠纷和意见的患者进行报复，故意侵害患者身体的行为;E、为经济利益采取本不应进行的医疗行为，而该医疗行为不可避免地会给患者造成人身损害;F、明知不立即采取措施会造成严重后果，仍不采取措施放任结果发生的。

3、无明确人身损害后果的医疗侵害行为。这种不当医疗损害行为主要表现为因医疗机构及其工作人员的过失使患者为此多付出医疗费和承受本可避免或更大的医疗痛苦。该种不当医疗损害行为较难认定，有必要结合具体医疗行为、医患双方的权利义务并充分考虑医疗行为的特殊性而谨慎做出(认定)，避免过分保护患者的利益而损害医务人员的积极性从而不利于医学科学的健康正常发展。第二类是医疗机构无过错不构成医疗事故，但法律规定医疗机构不能因此免责的行为。主要表现为：因血站原因造成的输血异常反应与感染;医用产品质量缺陷造成患者人身损害等。第三类是违反告知义务，侵犯患者知情同意权并造成患者不当医疗损害后果的行为。主要表现为：医生未尽实施医疗行为前的告知义务、医疗过程中的转诊和转院的告知义务以及实施主要医疗行为后的注意事项等的告知义务，并因此给患者造成本来可以避免的医疗损害的行为。

二、不当医疗损害赔偿纠纷案件案由的确定

从以上关于不当医疗损害的含义及其行为种类的分析来看，目前审理医疗纠纷通常所使用的案由，即《最高人民法院民事案件案由规定》确定的“医疗事故损害赔偿纠纷”和各地法院自行较多使用的“人身损害赔偿、”“医疗过失行为赔偿”、“医疗损害赔偿”等，但细细分析之，都不够准确。

笔者认为，医疗事故是引起医疗纠纷和医疗损害赔偿的一种原因，但绝非唯一的原因;许多并不构成医疗事故的医疗故意行为(包括非法行医行为)、医疗过失行为和医疗机构无过错但不能免责的行为以及医生违反告知义务并造成患者不当医疗损害的行为等都给患者造成了不当医疗损害的不良后果，并因此可能要对患者承担相应的损害赔偿责任。可见，“医疗事故损害赔偿”只是各种医疗纠纷赔偿中的一种或一类，用“医疗事故损害赔偿”作为案由并统称范围极广的医疗纠纷损害赔偿有失偏颇，且容易引起人们的误解(使人们误以为只有构成医疗事故才能请求损害赔偿)，从而不利于保护作为弱者的患者合法权益。

同样，用“医疗过失行为赔偿”作为医疗纠纷的统一案由也多有不妥。尽管“医疗过失行为”从广义上来说可以包括医疗事故和医疗故意行为(故意可以说是过失的高级形态)，但不能涵盖医生违反告知义务造成患者不应有的医疗损害和医疗机构无过错却不能免除对患者承担损害赔偿责任的情形。并且不是所有的医疗过失行为都要赔偿，只有当医疗过失行为造成了患者人身和精神损害时才可能承担损害赔偿责任。如果用“医疗过失行为赔偿”作为医疗纠纷的案由还可能极易给滥诉、缠诉的患者和家属提供便利，他们误以为盯住医护人员细枝末节的过失就可以要求其赔偿。

与上述两类案由不能涵盖因不当医疗损害而发生的全部医疗纠纷正好相反，用“人身损害赔偿”作为医疗纠纷的案由，则因过于笼统和宽泛而不能达到案由所应揭示某类特定纠纷和争议特点的目的。我们知道，“人身损害赔偿”作为侵权法上的概念是与精神损害赔偿相对应的，“人身损害赔偿”的外延非常之大，包括了道路交通事故、铁路、水上旅客运输损害赔偿、工伤事故损害赔偿以及包括医疗事故在内的各类医疗损害赔偿等等，因此将“人身损害赔偿”作为由医疗行为引起的不合理医疗损害赔偿案件的案由，其不合理性是明显的。这样做不仅不能准确反映医疗纠纷的特点和实质，而且不利于对案件的准确统计。文章来源：中顾法律网 中国第一法律门户 www.xiexiebang.com 中顾法律网提供更多免费论文资料下载

当然，用“医疗损害赔偿”作为医疗纠纷的案由，好象没有了前三类案由不准确的问题，但笔者认为其在表述上不够精确。医疗损害有合理医疗损害和不当(不合理)医疗损害之分，不加以区分而用“医疗损害赔偿”作案由，则极易给滥诉、缠诉的患者及其亲属提供便利，他们可能不顾现有医疗技术水平和条件盲目要求医生为其提供“无痛”治疗。其实，这里的“医疗损害赔偿”是以患者在通常情况下能够接受并且不认为是损害的合理医疗损害不赔偿为前提和隐含条件的。

综上所述，为了能更准确地反映审判实践中医疗纠纷的特点和实质并减少人们对案由的误解，笔者认为，医疗纠纷的案由定为“不合理(不当)医疗损害赔偿”似乎更为准确、贴切。

三、不当医疗损害赔偿案件诉讼时效的选择和起算

我国《民法通则》规定了民事权利的两类诉讼时效期间，即一般诉讼时效期间为二年和包括“身体受到伤害要求赔偿的”几种特殊情况适用的特殊诉讼时效期间为一年。在通常情况下，医疗机构和患者之间因医疗行为而建立医疗服务合同关系，也就是说，正常情况下医患之间只存在合同法律关系;然而，当医疗机构在医疗行为中违反合同或法定义务给患者造成不合理医疗损害的同时不可避免地会侵害患者的生命、人身和精神健康等合法权益。可见，在不当医疗损害赔偿案件中，存在着违约责任与侵权责任的竞合。按照我国合同法第122条关于请求权竞合时只能选择其中一种请求权的规定，法官在医疗纠纷案件的审判实践中应该允许患者选择更有利于自己的请求权即提起违约之诉或者侵权之诉。因此，只有当患者选择侵权作为诉因即仅以“身体受到伤害”要求医疗机构赔偿时才适用一年的特殊诉讼时效;如果当患者选择违约作为诉因，即以医疗机构违约造成患者人身和精神伤害要求医疗机构赔偿时，可适用二年的一般诉讼时效。否则，如果不分情况只要是因“身体受到伤害要求赔偿的”，就简单地一律适用一年的特殊诉讼时效，不仅不利于保护作为弱者的患者和家属的合法权益，而且可能有适用法律错误之嫌。

关于不当医疗损害赔偿案件诉讼时效的起算点问题。我国《民法通则》和《最高人民法院关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见(试行)》(以下简称《意见》)对于人身损害赔偿的诉讼时效期间已有明确规定，由医疗行为引起的不当人身损害赔偿应该适用之;但由于医患关系的特殊性，这些规定存在着不能有效保护患者(医患关系中的弱者)利益和在审判实践中难以操作和准确把握的问题。《民法通则》第137条规定，诉讼时效期间从知道或应当知道权利被侵害时起计算。《意见》第168条规定，人身损害赔偿的诉讼时效期间，伤害明显的，从受伤害之日起算;伤害当时未曾发现，后经检查确诊并能证明是由侵害引起的，从伤势确诊之日起算。在审判实践中对于由医疗行为引起的不合理的人身损害赔偿案件，如果完全适用上述规定，显然不利于对作为弱者的患者利益的保护。因此，人民法院在审理医疗纠纷案件中，往往从有利于患者的角度出发，尽量不用“应当知道”的推定性语言来推定诉讼时效的起算点，而以患者实际确定自己受到的人身损害与医疗行为的因果关系时间作为诉讼时效的起算点，并且主张由医院承担诉讼时效已经届满的举证责任。这样，对医疗机构来说似乎不够公平和合理。笔者认为，审判实践中这类不当医疗损害赔偿纠纷案件诉讼时效的起算点，应根据民事立法“效率优先、兼顾公平”的精神和司法“保护弱势群体”的理念，结合《民法通则》及其《意见》等的相关规定以及医疗纠纷的特殊性，公平合理地予以确定。

因此，在确定不当医疗损害赔偿纠纷诉讼时效的起算点时，一方面应该从损害后果(可表现为后遗症、感染其它症状或疾病等)症状固定时开始计算诉讼时效，确定症状固定的证据包括成熟的医学理论、医学规则、医生证明、病历、诊疗检验单等;另一方面，还应当合理考虑诉讼时效的中止和中断事由。如果有足够的事实和理由确信患者在某一特定时间“应当知道”其身体所遭受的损害与医疗行为有因果关系时，应当以这一特定时间作为诉讼时效的起算点。

四、关于医生的告知义务和患者的知情同意权 文章来源：中顾法律网 中国第一法律门户 www.xiexiebang.com 中顾法律网提供更多免费论文资料下载

医生的告知义务是指医疗机构及其工作人员负有告知患者并使患者及其家属充分理解将要实施的医疗行为及其风险，并征得患者同意的义务。而所谓患者的知情同意权，是指临床上具备独立判断能力的患者，在非强制状态下充分接受和理解各种与其所患疾病相关的医疗信息，并在此基础上对医疗人员制定的诊疗计划自行决定取舍的一种权利。在现代医患关系中，患者所享有的知情同意权，相对于医疗人员而言就是其承担的告知和说明义务。医疗人员负有告知义务和患者享有知情同意权不仅仅是作为一项有利于达到医疗目的的措施而被国际医学界所广泛接受，而且体现了对患者人格尊严和个性化权利的尊重，也成为世界各国法律所确认和保护的一对法定权利义务。

从法理上看，在医疗领域确认患者的知情同意权和医生的告知义务是更有效地保护患者的生命权和身体健康权的有力武器，也是我们建立法治国家的应有之义，因为它通过确立医生的告知义务来保证公民享有对其个人信息的知情权，即公民有权依法知悉有关自己各方面的情况。尽管医疗行为具有高度专业性、技术性的特点，医疗人员作为专家对医疗措施的提出和实施应该具有一定的裁量权和决定权，在某些紧急和特殊情况下更是如此;但是医疗行为的实施结果必然给患者的生命和身体健康权益带来影响、危险甚至实际损害。因此，对于这些事关患者生命和身体健康的影响、危险和实际损害，除非在医疗人员对其就诊疗方案的诊疗过程、疗效、可能的并发症、成功或失败的机率等方面作出充分的说明，并且使患者或者其亲属能够理解的基础上，患者同意实施医疗行为并接受非医疗机构方过失引起的不良医疗损害后果，否则，医疗机构将因未尽告知义务而对患者及其家属承担侵权引起的不当医疗损害的赔偿责任。

从具体的成文法来看，确认患者的知情同意权和医生的告知义务完全具有法律依据。我国《民法通则》第98条明确规定公民享有生命健康权，因此，公民在医疗过程中知悉与其生命健康权相关的信息应该是从该项权利中引申出来的自然权利。根据《中华人民共和国执业医师法》第26条的规定，医师应当如实向病人或者其家属介绍病情。国务院颁布的《医疗机构管理条例》第32条也明确规定：“医疗机构施行手术、特殊检查或特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或关系人同意签字。”该条文虽未对“特殊”加以解释，但我们认为“特殊”的范围应包括手术之外的对身体具有侵袭性的任何检查或治疗;并且从该条文可合乎逻辑地引申出医疗机构对治疗方案等的告知、说明义务。因为要取得患者或家属的同意，就必然要向他们对治疗的必须性、各种方案的疗效和可能引起的后果等做出如实告知和详细说明并由他们自行决定医疗行为和各种方案的取舍。2002年国务院颁行的《医疗事故处理条例》第11条等有关条文更明确规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询;但是应当避免对患者产生不利后果;患者有权复印或者复制各种病历资料。

从医生告知义务的具体内容来看，主要包括诊疗范围的告知、实施重大医疗行为前后的告知和转院、转诊的告知及特定情况下医生享有一定的裁量权(“不告知”)。首先，医生在诊疗之前应确定诊疗范围，而此项范围的确定应事先征得病人同意。其次，在实施那些对患者的生命、身体、健康造成重大影响的医疗行为前，医生应将诸如手术、放射疗法、化学疗法、激光疗法以及某些疗效尚未得到验证的药物疗法所带来的危险与危害向患者包括其家属进行全面、真实、有效的说明，并在此基础上取得患得的承诺。再次，实施医疗行为后的告知义务，如在主要的医疗行为实施后还应告知患者可以或必须采取其它次要和辅助的医疗行为及其它有关注意事项。第四，根据诚实信用原则的要求，医生在不具备治疗条件或者治疗效果不理想的情况下，有转诊的告知义务，即有义务劝导患者转诊、转院，否则，由此导致贻误治疗时机甚至医疗事故都应承担法定的各种责任。

综上关于医生告知义务的论述，笔者认为，医生的告知义务与医生在治疗过程中的谨慎和注意义务同等重要。在治疗过程中医生存在过错或其它不能免责的事由造成患者不当医疗损害的，要依法承担侵权责任;医生在医疗行为的各个阶段违反告知义务并由此造成患者不应有的医疗损害的，文章来源：中顾法律网 中国第一法律门户 www.xiexiebang.com 中顾法律网提供更多免费论文资料下载

同样要依法承担相应的法律责任。正因为如此，本文才将其单独列为三大类造成不当医疗损害的行为之一。

确定医疗单位赔偿责任比例问题研究

最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》颁布后，基本上确立了医疗事故案件按照国务院颁布的《医疗事故处理条例》处理，不构成医疗事故的其它医疗侵权纠纷按照解释处理的法律适用原则.根据《医疗事故处理条例》的规定，医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度是确定医疗单位具体赔偿数额的主要依据。但我们在实践中却发现，医学会作出的医疗事故鉴定结论当中，即使是比较严重的医疗事故，也较少见到医疗单位负主要责任的结论，在有关医疗过错的司法鉴定结论中有时也不同程度的存在同样问题，因此感觉这种责任程度认定很难直接地转化为医疗单位的赔偿责任比例。在医患双方尖锐对立的诉讼中，法官怎样解读医疗事故鉴定书和司法鉴定结论中的医疗单位责任程度，如何综合衡平医患双方的利益，以正确、合理地确定医疗单位的具体赔偿责任比例，根据现实情况依法作出公正的判决，确实值得认真思考。

一、要正确理解和应用过失相抵原则，分析主观过错、原因力和赔偿责任比例之间的关系

过失相抵是民事侵权案件的一般原则。根据过失相抵原则，被害人有过错，可以减轻加害人的责任。过失相抵原则，是先假设一个损害事故的总过错为100%，然后对双方的主观过错大小作出比较，以划分主要责任和次要责任，抑或同等责任，再进一步据此确定赔偿责任比例。因此，主要责任抑或次要责任这种说法是双方过错程度比较的产物，凡有承担主要过错责任者，必有人承担次要过错责任相对应，在只有一方过错的情况下，是无所谓主次之分的。不过，只有一方过错的情形，如果系多因一果，仍可适用过失相抵原则。因为在适用过失相抵原则时，事故发生的原因力也是一个非常重要的考量因素。

在过失相抵原则中，比较原因力是确定赔偿责任的重要因素，但是原因力的影响具有相对性，主观过错程度才是主要标准。其具体表现是：双方过错程度无法确定时，以原因力的大小确定双方的赔偿责任比例;双方过错程度相等时，各自行为原因力的大小对赔偿责任起“微调”作用，赔偿责任可在原因力相差悬殊的情况下适当调整，成为不同等责任;当赔偿义务人承担主要或次要过错责任时，原因力仍然起“微调”作用，即原因力相等的情况下，依据过错程度确定赔偿责任，原因力不等的，适当调整赔偿比例.需要注意的是，上面所说的“微调”，应该只是表明原因力对于最后确定赔偿责任比例的影响相对小于主观过错而已，并不是微不足道的意思。

患者到医疗单位治疗，处于非常被动的地位，在主观上一般不会有什么过错，医疗单位往往是唯一的过错者。但是，完全因医疗单位方的原因而造成医疗损害的情形也很少见，患者自身的病情和特殊体质与医疗过失共同发生作用导致事故的则多见，多因一果是医疗事故的常态。这样，根据过失相抵原则，就应当对医疗损害发生的原因力进行分析，确定医疗单位方的过失行为是否属于导致损害发生的主要原因，然后以主观过错为基础，据情确定赔偿责任比例。

医疗单位作为治病救人的地方，其过失行为对患者造成的损害在性质上与故意伤害他人有着根本的不同;同时，医学发展的过程，从某种意义上说也是不断产生过错、发现并纠正过错的过程，文章来源：中顾法律网 中国第一法律门户 www.xiexiebang.com 中顾法律网提供更多免费论文资料下载

如果对医疗单位和医生规定过于苛刻的责任，会妨碍医学进步。考虑医疗行为治病救人的属性，一般情况下应当尽可能减轻医疗单位赔偿责任的幅度，不使之有过度的负担。但是，现行的人身损害赔偿法律没有故意伤害与过失损害之区别，况且主观过错毕竟起到主要作用，原因力的影响具有相对性，决不能完全根据原因力确定医疗单位的赔偿责任，最后确定的医疗单位赔偿责任比例至少要略高于其原因力比例。当然，如果医疗单位和医生在医疗过程中表现出漫不经心，草菅人命的恶劣行径，违背了治病救人的职业道德，也完全可以不减轻其赔偿责任。通过此种调节方式仍不足以体现公正的，可以通过增加或减少精神损害抚慰金的方式再补充。

二、要正确解读医疗事故鉴定书“责任程度”的属性，防止将哲学规律混同于法律规则

医疗事故鉴定书中有两项内容与民事赔偿有密切关系。根据《医疗事故处理条例》第31条的规定，这两项内容是：“医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系”和“医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度”。前者在医疗事故鉴定书往往被表述为“具有因果关系”，后者则多是“负次要责任”(较少见到“主要责任”的认定)。正确解读鉴定书中的内容，对于公正处理构成医疗事故的医疗侵权纠纷案件也是很重要的。

前面已经提到，“主要责任”和“次要责任”是双方主观过错程度比较后的说法，在医疗单位作为唯一主观过错承担者的医疗侵权纠纷中，是不存在所谓“主要责任”或“次要责任”的，医疗单位的主观过错责任无论多么轻描淡写，都是“全部责任”，是有和无的问题，不是主和次的问题。此时如果医疗事故鉴定书，当然也包括司法鉴定书中的结论是医疗单位负“主要责任”或“次要责任”，这显然不等同于民法上的主观过错责任。

卫生部颁发的《医疗事故鉴定暂行办法》第36条规定：“专家鉴定组应当综合分析医疗事故过失行为在导致事故损害后果中的作用、患者原有疾病状况等因素，判定医疗过失行为的责任程度。医疗事故中医疗过失行为责任程度分为：(一)完全责任，指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成。(二)主要责任，指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成，其他因素起次要作用。(三)次要责任，指医疗事故损害后果主要由其他因素造成，医疗过失行为起次要作用。(四)轻微责任，指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行为起轻微作用。”从以上规定可以看出，医疗事故鉴定书中的“主要责任”或“次要责任”抑或“轻微责任”，是对事故原因力的认定，其本来意义是“主要原因”或“此要原因”，只不过医疗行政部门对相关责任人的行政处分看来是以原因力作为主要依据，需要如此表述而已。当然，医学会的鉴定结论，不是具体行政行为，不能提起行政复议和行政诉讼，其结论只是专家证言性质，在人民法院来说仅能起到证据的作用，没有绝对的约束力，如果当事人对鉴定结论之责任认定有争议的，如果合议庭认为有必要，可以单独就责任程度问题(即原因力分析)再提交人民法院法医室或委托有关专家作出认定。

根据哲学之唯物主义辩证法，内因是事物变化的根本原因，外因仅仅是事物变化的条件，外因对于事物的变化永远不会起到主要作用。在医疗事故案件中，患者自身的病情很容易被根据哲学规律解释为导致医疗事故的主要因素，这就是我们在鉴定结论中往往极少见到医疗单位负主要责任的根源。如果我们审判当中完全依此结论确定医疗单位的赔偿责任，则几乎任何人——就医者都是患病的，发生医疗事故都不会得到有效赔偿，医疗过失行为将都不会得到有效制裁，法律的公正将不复存在。

哲学的目的是揭示是事物的本质，研究客观世界发展的规律，而法律着眼于预防损害的发生和制裁违法行为，并警示人们从主观上加以防范，其着眼点在于人们的主观世界。所以，哲学规律不能等同于法律规则，侵权行为法不依原因力作为确定民事侵权赔偿的主要依据，自有其道理。文章来源：中顾法律网 中国第一法律门户 www.xiexiebang.com 中顾法律网提供更多免费论文资料下载

三、要正确理解和应用民事赔偿的衡平原则，适当减少小诊所、乡镇医院和乡村医生的赔偿数额

衡平原则是指在确定损害赔偿范围时，必须考虑诸如当事人经济状况、社会风俗、习惯、舆论、案件特殊需要等因素，使赔偿责任的确定更公正.适用衡平原则的理由在于：损害赔偿责任是一种财产责任，如果赔偿义务人的经济状况很差，没有财产或者财产很少，无力负担这种责任，这时对他们施以财产制裁实际上是不可能的，同时还要从人道主义出发，给其家庭预留必要的费用以维持其生存，不应当使他们陷入极端贫困状态;在一些特殊案件中，如果公众对赔偿义务人有普遍的同情，还可以考虑减少加害人的赔偿责任，尽可能使法律正义与和公序良俗相衔接。

根据衡平原则，人民法院在审理涉及小诊所、乡镇医院和乡村医生医疗侵权的纠纷时，应当与大医院有所区别，可据情适当减轻医方的赔偿责任。其原因主要有以下三点：

首先，小诊所、乡镇医院和乡村医生的收费水平普遍低一些，经济能力和赔偿能力也因此较低，同样是10万元的赔偿，对于大医院来说不过是九牛一毛，对于小诊所和一些乡镇医院来说也许是几年的收入，而对于乡村医生个人来说，则是一生的积蓄或全部的家产。赔偿过高的话，可能会迫使其提高收费标准或者关闭，而且这种动辄招致倾家荡产的赔偿，必然影响并阻碍新医生的加入，在我国乡村医疗资源尚且不足的现状下，这样会损害附近地区居民的普遍利益。

其次，一般来说，小诊所、乡镇医院和乡村医生的医疗水平普遍较低，这和患者以及社会公众对其医疗效果和风险控制能力的预期也是一致的。特别对于乡村医生而言，他所受到的医疗教育有限，对于医疗过程中可能产生的风险的控制能力也较低，出现同样的事故，其主观过错的程度同高水平的医疗单位比起来相对差一些。此时如果对其施以高额赔偿，不但他自己无力负担，社会公众也会将同情的目光投向受惩罚的医生，而不是受到伤害的患者，这同法律的正义观是背道而驰的。

第三，乡村医生所受到的制裁程度与大医院不同。乡村医生多数从医、耕种相兼，但是往往以从医为主业，一旦发生医疗事故，首先会被吊销从医执照，失去主要谋生手段，本身已经是一种很严厉的制裁，还要再以倾家财产进行赔偿，这与大医院仅仅付出金钱损失是大不相同的。

虽然根据衡平原则可以减轻赔偿义务人的责任，但是衡平原则不能否定全部赔偿原则，它只是在特定条件下对判决结果的一种修正和补充，即适用衡平原则对赔偿责任比例的调整度非常有限，只是一种“微调”而已。另外，现实生活中，受害人的利益以及一般医疗单位的心理平衡问题，也是必须考虑的因素。鉴于现实情况和没有直接的法律条款可资引用，在现阶段，衡平原则的运用应当慎重。

第三篇：论强制性医疗损害赔偿保险制度的建立（范文模版）

【摘要】通过对我国医疗损害赔偿给付现状的分析，对国外医疗责任保险及给付的比较，认为：只有通过立法来建立一种

强制医疗损害赔偿保险制度才能较合理地解决医疗损害受害人损害赔偿的兑现问题，同时，又不使医疗法人的正常医疗行为

因此受到影响；并进一步指出了建立该种保险制度所存在的问题和对策。

【关键词】医疗损害赔偿；强制保

险；赔偿给付

【中图分类号】d922．16

【文献标识码】a

【文章编号】1007—9297(2005)04—0274—0

5on enforcing insurance system of medical malpractice compensation．li jian-guang．xiangton vocational and technical

collage，hunan,xiangtan,411100

【abstract】 by analysing issues in performancing medical malpractice compensation in china and comparing with other na—

tional medical liability insurance and compensation s performance，the author concludes that building up the enfoming insurance

system of medical malpractice compensation by legislation is the fight way to reasonably solve this issue about perform ance of

medical malpractice compensation，and to keep normal medical conduct of medical corporation away from negative efect of medical

malpractice compensation．meanwhile，the author points out some challenges in building this system and suggests some coping toga—

slixes in china．

【key words】medical malpractice compensation；enforcing insurance，compensation performance

医疗损害赔偿能否合理地实现，是解决医疗纠

纷，稳定医疗秩序，恢复社会和谐生活的关键环节。如

此问题得不到合理的解决，则当前的医疗纠纷形势也

就得不到全面的缓和。因此，有必要对我国医疗损害

赔偿给付情况做一个全面的分析，并探索我国医疗损

害赔偿给付制度的创新途径。

一、我国医疗损害赔偿给付现状

(一)医疗机构自付方式所面临的困境

《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)第52条

规定：“医疗事故赔偿费用，⋯ ⋯ 由承担医疗事故责任的医疗机构支付。”这一给付方式是长期计划经济模

式下主要依靠行政手段解决医疗事故争议，并实行对

受害人“适当补偿”的卫生法律政策的影响下形成的传统给付方式。随着我国社会主义市场经济的深入发

展，医疗服务体制的不断改革，市场化程度的提高以

及民众维权意识的增强，这一给付方式越来越不能适

应形势的发展。主要表现为：其一是患者索赔困难。尽

管有多种原因，但最主要的是医疗机构给付的能力

差，且给付后生存和发展难以为继，尤其是中小型、基

层医院。其二是院方直接面对患者索赔与给付要承受

较大的压力，严重地影响医疗机构的正常工作秩序，造成医患关系紧张，甚至酿成流血事件，成为社会不

【作者简介j李建光(1962)，男，汉族，法学硕士，武汉大学在读哲学博士，湖南省湘潭职业技术学院高级讲师。主要研究方向：卫生法学、法哲学及中国医

学思想史。tel：+86—732—2510537．e-mail：ljgdg888@sina．corn

【基金项目】湖南省教育厅高等学校2005科学研究项目(名称：医疗行为责任立法研究，编号：051)061)

法律与医学杂志2005年第l2卷(第4期)

安定因素。其三是医疗机构难以承担医疗行为的风险

性和不确定性因素而发生的损害赔偿所产生的损失。

事

实上，这种损害给付方式会造成医方利益的损害。

从而降低医疗机构创新的内在利益驱动力，不利于医

学技术的发展

(二)医疗责任保险给付方式的现实难题

1999年1月1日云南省人民政府令(第70号)

《云南省医疗损害事件处理规定》颁布实施。其中第l6

条规定：“医疗机构及医务人员应当办理医疗执业保

险

。”由此。云南率先在全国开展了医疗责任保险工

作。④中国人民保险公司2000年初在全国范围内推出

《医疗责任保险条款》。中国平安保险股份有限公司、中国太平洋保险股份有限公司等也先后推出此险种。

[11医疗责任保险，又称医师执业保险，一般是指按照

权利义务对等原则。由保险公司向被保险人收取一定的保险费，同时承担对被保险人所发生的保险事故给

付赔偿金的责任。[11我国引进并推行此险种．其目的在于利用保险的分散危险、消化损失的功能解决传统的由医疗机构以自行给付所面临的难题。然而其运行的情况却不如预期的好。率先实施医疗责任保险的云南

省在1999年6月至11月间。全省累计承保医疗机构

2022户。投保医务人员54000人，全省县以上医疗机

构承保率达到78％。累计保险费收入1 780万元，至

2000年4月底，已赔偿84万余元。其中医疗事故案

5件，赔款83．7万余元；医疗差错案1件，赔款3000元；

给付率达4．72％。2000年．承保率下降至少40％。[21中

国人民保险公司河北省分公司统计．截至2000年底

河北省共有医院4557所，投保医院只有436所．仅占

全省医院总数9．5％。中国人民保险公司湖北省分公司

2001年上半年承保医疗责任保险143笔。保费收入仅

88万元；实际发生赔案78件，赔款仅l7万元。截止到

2002年4月。北京600多家医院投保的不到50家。天

安保险公司在南京推出的医疗责任险至2002年初投

保的医院寥寥无几。[1

1导致上述局面的主要原因还是医疗责任保险制

度的本身的问题：其一，医院认为保费太高．保险范围

有限，医院负担过重。如中国人民保险公司保单的保

险范围仅为医疗事故和医疗差错，且责任限额为医疗

事故l0万元／每人，医疗差错0．5万元／每人．另有

最高累计限额，远低于患者提出的几十万、上百万的诉讼标的和法院所裁决的赔偿额。其二．是医疗责任

保险条款存在不合理的规定，且为格式合同。难以吸

引投保人。以中国人民保险公司的保险条款为例：保

· 275 ·

险合同第l7条规定：“发生保险事故时。未经保险人

书面同意，被保险人或其代表不得做出任何承诺、拒

绝、出价、付款或赔偿。必要时。保险人可以被保险人的名义对诉讼进行抗辩或处理有关索赔。”[11条款只

有被保险人的义务而无保险人的义务，使医院处于被

动地位。其三，是此种保险只是自愿性购买而非强制

性要求。

二、国外医疗责任保险及给付概况

国外医疗责任保险大致分两类：一为自保型，二

为政府投保型。美国是自保型的代表国家。实行强制

性医疗责任保险，医院和医生都必须分别购买医疗责

任保险。美国医生年平均收入约20万美元，其中约

1．5万美元用于购买医疗责任保险，相当年薪的7．5％，风险较大的外科、产科医生投保费则高达5一l0万美

元。[31保险公司根据当年医生赔偿金额和医生年龄等

因素做出风险评估。决定下一该医生的保费和是

否拒绝其参保。

由于美国法院普遍奉行扩展责任的判决赔偿，医

疗事故赔偿金额不断上升。horsham市的一项关于法

院判决医疗事故赔偿案件的统计表明。1993年平均每案判决赔偿50万美元，1999年上升至80万美元，增

加60％。从全美来看。以前判决100万美元以上的赔

偿额的案例有限．但1998年至1999年判决100万美

元以上的案例占45％。根据2001年第5期美国《医生

财政新闻》一篇文章报道，脑损伤最高赔偿金额高达

1200万美元。由此导致在全美范围内医疗责任保险费

大幅度上升．在一些民事侵权法改革的州更为明显。

众多保险公司因此而破产，余下者也减少覆盖范围和

增加保费。芝加哥州2000年医疗责任保险费上升

14．6％：弗吉尼亚州。2000年内科医生医疗责任保险费

上升49％，妇产科医生平均年支付医疗责任保险费高

达7．5155万美元．大大高于全国平均水平。医疗责任

保险费的明显上升导致在医疗服务时医务人员高度

紧张．医生要么减少服务．要么提高收费。[1

1从以上情况可以看出，实行医疗责任保险并没有

很好地解决医疗纠纷和赔偿的问题，高额的索赔、高

额的判决、高额的医疗责任保险费引起医生和医院的不满。看来实行医疗责任保险和医疗赔偿比较成熟的美国．在此项问题上仍然面临着改革的任务。

政府投保型的代表有英国和我国香港地区。其医

疗服务属于国家提供的福利，医院由国家财政(税收)

支持。因此，医院和医师的医疗责任保险费用由政府

支付。有专门的行政法庭性质的医疗上诉法庭处理医

① 转引自冯西南、焦龙、云南开办医疗责任保险，中国保险2001年4月第4期

· 276 ·

疗纠纷及医疗事故赔偿，还可通过法院审理判决，赔

偿费用由保险公司支付。[

41三、关于我国医疗损害赔偿给付机制进一步完善的构想

(一)强制医疗损害赔偿保险制度的合理性依据

及具体构想

医疗损害赔偿要合理地实现，必须解决两个关键

问题：一是责任的归属问题。它主要体现在医疗事故的鉴定上，鉴定结论是否公正是解决医疗纠纷的前提

条件。二是损失赔偿的兑现问题。如果受害人的损失

不能给予合理的赔偿或者不能兑现赔偿，则受害人的权益得不到保障，社会矛盾得不到妥善解决。基于我国现有给付机制与社会发展的不相适应性，本文提出

一种综合性的给付制度以期解决这一社会矛盾，即强

制医疗损害赔偿保险制度，意指由国家通过立法来建

立一种保险制度，强制特定对象购买医疗损害赔偿保

险，从而分散医疗损害赔偿的风险，进而使医疗损害

受害人的索赔能顺利兑现。同时，医疗法人不至由于

巨额赔偿而影响其正常医疗行为，该制度能使医疗损

害赔偿合理地实现，能使医疗纠纷的解决进一步制度

化。下面就这一制度设立的合理性、具体险种和管理

归属等初步构想作原则性阐述。

1．设立强制医疗损害赔偿保险制度的合理性

一项法律的制定，就是对某一制度理性思考的结

果，它要求对一项制度从设计到具体措施的实施，都

要经过严密的权衡与思考，顾及社会各个阶层的利

益．使通过法律反映出来的一项制度能够真正蕴含社

会所公认的准则和价值。要使强制医疗损害赔偿保险

制度能顾及各阶层的利益，体现社会所公认的准则和

价值，那么，首先应使这一制度能与现行社会的政治、文化、道德、法律所体现出来的价值观相一致，更重要的要与现行的生产关系相适应。所以强制医疗赔偿保

险制度应能与下列4个方面相适应，并将其充分反映

到这一制度中来。同时，这也就是强制医疗损害赔偿

保险制度建立的合理性依据。

其一．医疗损害赔偿给付不是一个孤立的社会现

象，它是整个社会保障体系中的一部分。医药卫生是

社会保障体系中的一个部门，因此，医疗损害赔偿给

付制度的改革又是与卫生体制改革、医疗保险制度改

革与药品流通领域相关制度改革紧密相连的。卫生事

业持续健康发展可促进宏观经济体制和政治体制改

革，否则，就会阻碍改革的深化．妨碍社会的稳定和发

法律与医学杂志2005年第12卷(第4期)

展。因此，我国政府已将卫生事业改革与发展作为社

会主义市场经济体制改革和全面推动社会发展的重

要组成部分。卫生事业改革能够得到强大的组织支持

和政策保障，同样，医疗损害赔偿给付机制的改革也

符合时代要求，能够得到党和国家的组织支持和政策

保障。

其二．社会主义市场经济体制改革催生了医疗卫

生服务市场，营利性与非营利性医疗法人的利益必然

反映到医疗损害赔偿给付制度中来。因此，以单一的手段(医疗法人给付或责任保险给付)是不可能解决

好这一复杂的社会问题的。营利性与非营利性医疗机

构的经济利益性有着明显的差别，但是也不是简单地

将其划分为两个部分就够了。因为，现实中无论营利

性或非营利性医疗机构均涉及基本医疗服务和非基

本医疗服务，在基本医疗服务项目上实行的是国家指

导价格，营利性医疗机构在这一块要参加竞争的话，不可能高于国家指导价格。当然，有特殊的约定(如贵

宾诊室及服务项目价格)除外。事实上，两类医院均可

能这样运作。而非基本医疗服务项目实行的是市场价

格，两类医院均可经营，区别只是此类项目在整个医

疗服务中所占比例的多少问题。从而体现出经过改革

后的医疗服务市场经济成分的复杂性及利益的多样

性的特征。同时，还要看到我国加入世界贸易组织

(wto)以后，《中国服务贸易承诺减让表》中做出的与

卫生领域相关的具体承诺，包括：开放牙医和医疗服

务市场，促进药品、医疗器械以及食品等健康相关产

品的贸易，降低关税，规范非关税措施，放开相关分销

服务市场，实施trips协定，规范和加强对药品及生

物技术的知识产权保护。其中在开放牙医和医疗服务

市场方面的具体承诺包括：对跨境交付和境外消费在市场准入和国民待遇上均没有限制。①以上承诺兑现

后．医疗服务市场主体多样化和服务项目多层次性的局面会更丰富多彩，就使得医疗损害赔偿给付机制更

不能以单一行政性手段或完全市场化的手段来处理，而应建立综合性的、有国家公权力介入的制度来保护

患者的利益，实现医患关系和谐、稳定社会秩序的目的。

其三，二次卫生革命的交叉与重叠为卫生事业改

革与发展增加了新的任务与难度，因此，医疗损害赔

偿给付不能完全用民法责任制度来规制，应以制度创

新的思维来应对。以防治传染病为主要内容的第一次

卫生革命在我国尚未结束，而以防治慢性非传染性疾

② 刘培龙主编wto中国卫生一研讨会文件汇编(c)，北京：人民卫生出版社，2002，转引自潘峰，梁万年，与医疗卫生服务领域相关的人世承诺与

其影响与对策，中国卫生事业管理，2003年第4期(总第178期)

法律与医学杂志2005年第12卷(第4期)

病为主要任务的第二次卫生革命已经到来。两次卫生

革命的交叉与重叠，增加了卫生改革与发展的难度。

主要表现在：一是从改善环境和遗传因素人手，以提

高人口素质和健康水平为重点的医学技术的研究工

作有待加强：二是防治重大传染病的任务艰巨，农村

地区一些传染病的发病还非常严重，血吸虫病和地方

病仍对几亿农村人口构成威胁；三是已被消灭的性病

死灰复燃，上升速度很快，国外一些新发现的疾病，如

艾滋病，0 型霍乱已传人我国；四是疾病谱发生变

化．恶性肿瘤和心血管疾病发病率、死亡率逐渐上升：

五是人口老龄化使老年性疾病增多。[5i以上这些工作

对医疗卫生服务来说基本上是属于公共或准公共产

品，为居民提供这些产品是现代法治国家的一种责

任。医疗行为是利益性与正义性的相对统一的特殊社

会行为，它既有商品经济的属性，同时更具有社会公

益性的特性．故不能以完全私法领域的民事责任制度

来规制。进而不能以单一的民法责任原则来指导设计

医疗损害给付制度。

其四．现代民法的发展方向是由过错责任转向归

责方式的客观化(过错推定、无过错责任)，从侵权损

害赔偿到社会保险一损失承担的社会化。现代民法已

超出要么损失由加害人承担，要么由受害人承担这样的狭窄的眼界．不再把损害赔偿看做一个单纯的私人

纠纷问题．而是同时把它也看成一个社会问题。这样，就不能局限于从侵权行为法这一传统领域中寻求解

决办法，而必须兼采其他法律部门适宜的法律手段，组成一套综合的调整机制。【句责任保险是以谋求危险

分散．使赔偿责任社会化分担的一种制度，由于其性

质属于商业保险、投保自愿；保险公司的营利性，要求

维持一定的保险价格以获得利益，因而责任保险分散

损失的能力和赔偿受害者的能力是有限的。国家从社

会公益目的出发，首先由德国产生了工伤赔偿领域的社会保险制度．它是国家公权力介入的一种强制性制

度．它关心的重点已从加害人的过错转移到损害事实

本身．使其丧失了惩罚性的功能和预防功能。故这两

种制度均不能单独解决医疗损害给付的问题，从而决

定了医疗损害赔偿给付制度的设计应该制度创新，吸

收现有制度的优点，并加以综合利用，使这一制度能

体出现公平与效益兼顾的法治精神，同时与我国现阶

段的经济、政治、伦理相适应。

2．强制医疗损害赔偿保险制度的具体构想

(1)设立的原则 我们知道在任何一项制度设计

与建立之前首先要确立该制度的原则，然后才能展开

具体的方案。该制度的原则应包括强制性购买原则、· 277 ·

分类规制与统一管理原则、盈利性原则

强制性购买原则即是指由国家立法规定特定对

象必须购买此种保险．以此确保其覆盖面和资金的融

集，使之能实际起到分散损失、救助受害人的作用。

分类规制与统一管理原则是指按医疗损害中医

疗行为过失的有无分别设立险种和适用不同的赔偿

原则，并加以统一管理。具体是指按医疗行为过失的有无分设责任险和意外险，意外险适用限额赔偿原

则．即为补偿：责任险又可分为基本医疗服务项目内

与项目外的险种．基本医疗服务项目内的责任险的损

害赔偿适用全面、限额赔偿原则；基本医疗服务项目

以外的责任险的损害赔偿适用全面、全额赔偿原则；

药品与医疗设备适用《产品质量法》的赔偿原则。分类

规制是为适应其医疗卫生服务的特殊与复杂性，但必

须统一协调管理．否则形成条块分割、各自为政的混

乱局面，不能发挥其多元整体的赔偿给付调节机制的作用。

盈利性原则并非指营利的目的，而是指所有这些

保险基金不管是属商业性还是非商业性运作，均应在国家的监控下确保基金安全，用一定比例的基金进行

投资以获得回报，用于基金的可持续发展，但应遵循

投资低风险的原则。用

(2)设立全面的险种及运作机构

一是医疗责任保险。强制购买的对象为医疗机

构、医师及相关医务人员。基本医疗服务项目内的损

害赔偿给付适用全面、限额赔偿原则，由现行的医保

机构运作．属非商业性保险。基本医疗服务项目以外

及医患双方有特殊约定的基本医疗服务项目的损害

赔偿给付适用全面、全额赔偿原则，由商业性保险公

司运作，属于商业性保险。

二是医疗意外保险。强制购买的对象为医疗机

构、医师、医疗服务接受者。国家应从公共财政中投入

一定比例的资金。医疗损害赔偿适用限额原则，不适

用精神损害赔偿。由医保机构运作，属非商业性保险。

三是输用血液及血液制品意外保险。强制购买对

象为公民、供血机构、血液制品生产机构。国家从公共

财政投入一定比例的资金。损害赔偿适用限额赔偿原

则．且排除精神抚慰金，由医保机构运作。

四是药品灾害保险。强制购买对象为药品及血液

制品的生产厂家、经营者(药店、批发商、医疗机构)。

损害赔偿适用《产品质量法》的归责原则，由商业性保

险公司运作．属商业性保险。

五是医疗器械设备灾害保险。强制购买的对象为医疗

器械生产厂家、医疗机构、经销商。损害赔偿适用《产

· 278 ·

品质量法》的归责原则，由商业性保险公司运作，属于

商业性保险。

f二)推行强制医疗损害赔偿保险制度可能存在的问题和对策

1．强制医疗损害赔偿保险管理体制中的机构设置

及其职能

1998年3月，第九届全国人大一次会议批准了国

务院机构改革方案，新成立了劳动和社会保障部，将

过去由劳动部门管理的城镇职工社会保险、人事部门

管理的机关事业单位社会保险、民政部门管理的农村

社会保险、各行业统筹的社会保险以及卫生行政部门

管理的医疗保险统一交由劳动和社会保障部管理。这

是对社会保障管理体制的重大改革，从而使我国社会

保障制度开始进入统一规划、统一政策的新阶段。这

就使强制医疗损害赔偿保险制度一诞生便有了组织

支持和政策保障。事实上只要将强制医疗损害赔偿保

险的非商业性部分纳入社会保障的整个管理体制中，并设立相应的职能部门即可运行；其商业性部分可先

由社会保障部门统一收缴保险费用，再交由商业保险

公司运作，从而实现方针、政策统一，发展同步规划，监管统一、有力的目的。另外，应规定卫生部、食品药

品监管局对相应业务的协助义务与技术保障义务。

2．特别立法保障

虽然现行《医疗事故处理条例》(以下简称《条

例》)通过司法解释，已事实上被视为解决医疗纠纷的特别法。然而，由于《条件》本身存在的缺陷，其不可能

完全担当起对医疗行为、医疗损害赔偿全面规制的特

别法的重担。而且《条例》本身是行政法，在处理医疗

损害赔偿这样复杂多样性的社会问题时尤显力不从

心，在与相邻特别法发生冲突时就更是如此。因此，会

造成司法实务中关于医疗损害赔偿的判断结果的差

异出现，使得医疗损害赔偿在一定程度上变得不可预

测。这就给保险业的介入带来困难，因为商业性保险

必然产生利润，其利润的保障首先是基于对投保费的精确计算，而这种计算是建立在损害赔偿的概率和平

均赔偿额度之上的。由于《条例》自身的缺陷会使保险

公司介入后对风险的预测和控制均留下相当大的不

确定性，从而保险公司对此采取非常谨慎和观望的态

度。所以要推行强制医疗损害赔偿保险制度．首先要

法律与医学杂志2005年第l2卷(第4期)

制定一部对医疗行为全面规制的医疗行为责任法，此

特别法的任务之一是完成好与之相邻法律的衔接关

系，主要与《民法通则》、《消费者权益保护法》、《产品

质量法》等的衔接关系；任务之二是根据医疗服务的属性确定好对分类医疗行为损害赔偿的赔偿原则，制

定出各类医疗行为损害的赔偿范围及给付额。第二是

应制定一部强制医疗损害赔偿保险法。因为根据保险的大数原理，只有参加保险的人数和范围足够大，才

能测得相对确定的保险事故的发生概率，降低医疗损

害赔偿保险的投保费和相应提高保单的责任限额。[1

1所以完全依靠自愿性的商业保险是不能够完成此任

务的。同时，强制医疗损害赔偿保险是整个社会保障

体系里的一部分，是一个系统性的社会保障工程，要

持续地发展此项工程，就不能只靠自发的市场行为，而应以法律为依据，通过国家公权力介入来推行这一

制度。所以必须要制定强制医疗损害赔偿保险法来保

障医疗损害赔偿保险制度的建设。这部特别法的主要

任务之一是强制特定的法人和自然人购买保险，规定

国家财政投入资金的比例：任务之二是确定医疗损害

赔偿险种，规定各种赔偿给付的原则(限额或全额)及

运营的性质(商业性或非商业性)，指定各险种运营的机构。任务之三是确定医疗损害赔偿保险的管理及监

督部门，确保其基金的安全与效益，实现基金的可持

续发展。使其达到能解决医患纠纷、调和社会矛盾、稳

定医疗服务工作秩序和社会秩序的目的。

参考文献

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[4】 范愉．非诉讼纠纷解决机制研究[m】．北京：中国人民大学出版社，2000．2

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生与妇幼保健处汇编[c】．湖南省农村卫生管理培训资料．2002

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[8】林嘉．社会保障法的现念、实践与创新[m】．北京：中国人民大学出版

社．2002．304

(收稿：2005—02—04；修回：2005—10—17)

第四篇：论医疗损害赔偿的法律适用标准

【摘要】本文论述了关于医疗损害赔偿法律适用的3种观点，认为医疗损害赔偿既不能适用限额赔偿标准，也不能适

用或参照《医疗事故处理条例》的规定，只能适用《民法通则》及有关司法解释等民事法律规范，希望对司法实践有所借鉴意

义．并能作为最高院制定医疗纠纷司法解释的参考。

【关键词】 医疗损害赔偿；民事责任；法律适用

【

中图分类号】d91

3【文献标识码】a

【文章编号】1007—9297(2005)03-0194—07

legal application ofmedical negligence damage standard．liu ren-hai．intermediate people s court ofyancheng,-

su province．yancheng city,china,224002．

【abstract】this article analyzes three viewpoints on legal application of medial negligence damage．according to the an—

thor,the specified am ount damage or the standard stipulated in medical accident treatment regulations are not applicable，and on—

ly the civil law provisions in general principles of the civil law of the people s republic of china and the relevant judicial in·

terpretations should be applied． 111e author wrote this article in hope of providing some reference to the judicial practice and to

the supreme court in formulating its judicial interpretation on medical dispute．

【key words】medical negligence damage；civil liability；legal application

当前，医疗损害赔偿纠纷案件日益增多，对于赔

偿项目和数额计算，是应当适用《医疗事故处理条例》

(以下简称《条例》)还是民事法律的一般规定(现在主

要指《最高人民法院关于审理人身损害赔偿适用法律

若干问题的解释》，以下简称《人损解释》)，实践中并

不统一，理论上也颇有争议。最高人民法院《关于参照

<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》

(2003年1月6日，以下简称《通知》)虽有所涉及，但

笔者认为《通知》存在适用法律的模糊性和标准二元

性，最高人民法院委托江苏省高院起草的《关于审理

医疗纠纷案件若干问题的规定》(征求意见稿)也基本

上沿袭了《通知》的规定，几无改进。①综观国内对于医

疗损害赔偿法律适用标准的主张。②有限额赔偿标准

说、行政法规标准说和民事法律标准说。本文拟论述

限额赔偿标准说和行政法规标准说的不足。在此基础

上论述民事法律标准说的合理性，希望能对医疗损害

赔偿司法实践有所裨益，并作为最高人民法院制定关

于医疗纠纷司法解释的一点建议。

一、限额赔偿标准说

(一)限额赔偿标准说的内容

该说主要流行于《条例》施行前，以医疗单位的公

益性、福利性以及医疗行为的风险性、技术性为理由，加之《医疗事故处理办法》(以下简称《办法》)所确立的补偿原则．③认为医疗事故不同于一般的人身侵权．

应采用限额赔偿标准。该说的依据主要是：(1)医疗机

构具有公益性和社会职能性。属政府办非营利性机

构，完全依照民事法律给予患者全部赔偿，是国有资

产流失，并可能导致医疗机构因巨额赔偿而丧失生存

[作者简介]刘仁海(1974一)，男，汉族，山东平邑人，理学学士(药学)，法律硕士，现为江苏省盐城市中级人民法院法官。

tel：+86-5 15-8994992；emaih macrohardcn@yaboo．com．cn

① 笔者认为该意见稿有很多不成熟之处，但毕竟是征求意见稿，所以有关内容在此不作引用，有兴趣者可在江苏省法院局域网上

查找。

②

本文所说的法律适用标准的内容，包括赔偿的项目和每一项目的计算方法。

③ 《办法》第l8条第l款规定：“确定为医疗事故的，可根据事故等级、情节和病员的情况给予一次性经济补偿。补偿费标准，由省、自治区、直辖市人民政府规定。”各省、自治区、直辖市制定的补偿标准从几千到l万元不等，一般不超过l万元。

④ 白雁：“对当

前医疗机构民事法律地位的困惑”，载《法律与医学杂志)2003年第2期；刘鑫、曾跃萍：“医疗损害限额赔偿原则‘的理

论探讨”，载<法律与医学杂志)1999年第6卷(第l期)；任益炯、陈立柱：“建立医疗事故有限赔偿的思考”，载<中国卫生事业管

理)2001年第l1期；沈曙铭：“从法律对利益冲突的平衡功能探讨医疗损害限额赔偿”，载<国外医学·医院管理分册)2o02年第2期。

法律与医学杂志2005年第12卷(第3期)

发展能力，甚至导致破产。(2)以民事法律作为医疗事

故赔偿的依据，而置医疗行为的风险性与高科技性于

不顾，将不利于医务人员安心工作，不利于医学高新

技术的发展，不利于医疗技术水平提高和医学科学事

业进步，医学发展这个国家利益和社会利益将受到威

胁，最终将不利于全社会民众的生命健康权。④

(二)对限额赔偿标准说的评价

计划经济和旧医疗体制之下。人们对医疗损害赔

偿纠纷的价值取向。倾向于医疗机构所代表的社会公

共利益而漠视作为个体的患者的权利，随着计划经济

向市场经济过渡和医疗体制改革逐渐深入。加之民法

理念的转变和公民权利本位意识的增强，价值取向转

归充分保护患者利益方面。①正是在这一背景下，《办

法》在理论界和实务界的一片批评声中寿终正寝，《条

例》出台。现在，该说已失去合理性的根基。

1．公益性和福利性不能作为限额赔偿的理由。首

先，福利性单位在行政管理和国家税收等制度中确实

享有一些优惠待遇，但在其参与的民事法律关系中则

无特殊地位，与它方之间应是自愿、平等的关系，对其

侵权行为应承担的赔偿责任也是没有特殊待遇的。②

在行政机关乃至国家作为民事主体时，况且要遵循民

法上的平等、等价有偿等原则，医疗机构作为纯粹的民事法律关系主体，更没有法律上的特权。其次，医疗

行为糅合了营利性与公益性，市场经济发展和医疗体

制改革，使其福利性含量大大减少，医院逐步按市场

价格向病员收取诊疗费用，医患双方基本处于平等地

位，这种情况下，再限制患方合理的赔偿要求，就不符

合民法上的公平原则，不能有效地保护公民的健康权

和生命权。③再次。以公益性为借口逃避或减轻民事责

任，是国家利益或社会利益本位的体现，是对人权的漠视。④最后，国家财产本就源于公民，以医疗机构资

产中的国家财产向患者赔偿时，不是国有资产的流

． 195-

失，而是兼顾普遍正义与个别正义的社会财富再分

配。

2．风险性和技术性也不应作为限额赔偿的理由。

首先，以医疗行为的风险性和技术性为借口，以对患

者生命权与健康权的贬损为代价，换取所谓的医学发

展，不应当是现代文明社会的价值取向。其次，如果把

具有风险性和技术性的医学事业的发展上升为社会

利益和国家利益，那么，遵循同样的逻辑，患者作为一

个群体，其合法权益是否得到保障和得到多大程度的保障，也是一个社会性和国家性问题，顾此失彼或厚

此薄彼都是有失公正的。第三，由医方承担限额责任，由本来就受到伤害的患方承担医疗损害的灾难性后

果，是极不公正的。医疗行为的风险。可以通过医疗责

任保险制度来化解和分散。⑤

3．参照或类比邮政法、铁路法、海商法、民用航空

法、国家赔偿法实行医疗损害限额赔偿的理由不能成立。邮政法和铁路法只规定了财产损害限额赔偿，⑥海

商法和民用航空法尽管规定了人身损害限额赔偿，⑦

但其立法根据不是所谓义务主体的公益性或国有性，而是借鉴外国和国际立法，平衡了营运者和旅客两方

权益的结果，其计算赔偿数额的单位数和最高限额是

经由数理统计得出，具有科学性和公正性，况且，旅客的权益依据这些限额赔偿规定已能得到很大程度的保护，该保护程度远非《办法》或《条例》所能望尘。国

家赔偿法是公法。把医务人员的行为认定为职务行

为，并以偏概全地强调医疗机构的公益性，从而把医

疗行为与行政行为或司法行为相提并论，把纯粹的民

事赔偿与公法意义上的国家赔偿同日而语，不仅逻辑

不通，而且与法理相悖。

4．据笔者不完全考证，主张限额赔偿标准说者，几乎都是医学界人士，因此。说其为“门户之见”并不

为过，这导致其说服力不足。公正性与合理性也值得

① 张建军：“医疗过错：现实立法与学者意向——基于《医疗事故处理条例》和《中国民法典·侵权行为(法)篇草案建议稿》的分析”，载《法律与医学杂志)2003年第lo卷(第2期)。

② 刘小宁：“论医疗事故损害赔偿的法律适用”，载《法学评论》l999年第4期。

③ 姚澜：“医疗事故的界定与医疗损害赔偿问题”。载《当代法学)2001年第9期。

④ 比如有观点认为：“病人的劳动能力和为社会的贡献程度低于健康人． 由于赔偿的根本尺度是按受赔偿人原先对社会的贡献能

力和劳动能力来定，因此病人的受赔尺度不应高于正常人。”见任益炯、陈立柱：“建立医疗事故有限赔偿的思考”，载《中国卫生

事业管理》20o1年第ll期。这一观点不仅漠视了病人的健康权和生命权，有“病人不是人”之嫌．而且漏洞很多：比如，在把本来

患轻微感冒的病人治成了残疾人的情况下．致残前该病人的劳动能力和为社会的贡献程度并不低于健康人。

⑤ 王泽鉴：《侵权行为法》(第l册)，中国政法大学出版社2001年版，第8~9页。罗志坚：“医疗事故损害赔偿的法律适用及建议”，载《法律适用)2004年第l期；尹飞：“医疗事故的损害赔偿责任”。载王利明主编：《民法典·侵权责任法研究》，人民法院出版社

20o3年版，第439~44o页。

⑥ <中华人民共和国邮政法》第33条，《中华人民共和国铁路法》第l7条。

⑦ <中华人民共和国民用航空法》第128条、第129条，《中华人民共和国海商法》第ll7条、第ll8条。

l

· 196·

怀疑。此外，限额赔偿标准说以过失为责任要件，且认

为只有构成医疗事故时才赔偿．对于过失或损害轻

微、故意乃至构成犯罪的医疗损害则不适用，存在理

论上的不周延性。

二、行政法规标准说

(一)行政法规标准说的内容①

该说认为《条例》与《民法通则》之间是特别法与

普通法的关系；②或认为是下位法与上位法的关系．

《条例》的有关规定属于民法规范，是对《民法通则》在特定领域适用的细化和量化，③所以．构成医疗事故的，损害赔偿应当适用《条例》的规定，③不构成医疗事

故的，因《条例》中没有规定，适用《民法通则》的有关

规定。⑤

(二)对行政法规标准说的评价

1．从立法学角度看，《条例》的规定，属于越权立

法，违反了法律保留原则，并且立法程序不当．所以不

足为据 ⑥

首先，立法权从根本上讲只能由国家立法机关行

使，而行政立法，又称委任立法，是指行政机关依据立

法机关以法定形式制定的授权法创制法规的行为。⑦

因为“一切有权力的人都容易滥用权力。这是万古不

易的一条经验。有权力的人使用权力一直到遇有界限的地方才休止。”⑧所以，行政立法应严格根据法定权

限进行。根据《中华人民共和国立法法》(以下简称《立

法法》)第56条的规定，国务院制定行政法规的权限

法律与医学杂志2005年第12卷(第3期)

是：(1)为执行法律而制定行政法规，即执行性立法，这种情况下制定的行政法规是执行性的或者说是行

政性的；⑨(2)根据宪法行使行政管理职能而制定行

政法规，这种情况下既包括执行性立法．也包括创设

性立法；(3)根据全国人大及其常委会的授权对应当

制定法律的事项，先制定行政法规。根据前两项立法

权限制定的“行政法规”．不仅要在法律规范内容上体

现“行政”性．而且要在法律效力等级上体现“法规”

性，这是正确评价行政法规的关键所在。上述国务院的行政立法权限．不仅对整部行政法规的制定有约束

力，而且对每一具体规范的制定也有约束力。所以那

种认为判断行政法规中的内容属于哪个法律部门．主

要看它规定的是哪个法律部门调整的社会关系．从而

得出《条例》是《民法通则》的特别法的观点，⑩是值得

商榷的。“依法行政”、“依法治国”、“法治国家”之

“法”，应当是严格依照《立法法》制定的规范性文件，而不是其他。《条例》关于医疗事故损害赔偿的规定，既不是执行民事法律的规定．0也不是行使行政管理

职能，更不是授权立法，属越权立法。

其次．行政立法应遵循法律优先和法律保留原

则，法律保留原则意味着某些立法事项由法律规定，行政机关不得染指，或非经授权不得就其立法。我国《立法法》第8条规定了法律保留事项，其中包括

“民事基本制度”。《条例》第49条至第50条显然属于

民事法律责任规范：(1)规定的是平等主体之间的赔

① 之所以把这一主张称为“行政法规标准说”，不仅是因为该说依据的是《条例》这一行政法规，更重要的是，笔者想通过这一说法

突出该说存在的最明显问题：既然是民事赔偿且有民事赔偿标准，那么依据行政法规就是令人费解的。

② 杨立新：“论医疗事故的民事赔偿责任”，载《河南省政法管理干部学院学报))20o2年第4期。殷宏：“医疗损害赔偿法律处理若干

问题的探讨”，载《当代法学)20o3年第8期。

③ 李路明：“论医疗事故赔偿纠纷中医疗赔偿数额的确定”，载《中国司法鉴定)20o3年第3期。

④ 见《条例》第49、5o、51条，以下论述即针对这几条规定展开。

⑤ 笔者认为，《条例》属行政性法规，《民法通则》属民事法律，二者分属不同的法律部门，认为二者之间是特别法与普通法关系或下

位法与上位法关系，均属法律部门范畴逻辑上的错误。

⑥ 从其他角度批评《条例》中民事规范的不当，可参见乔世明：“论《医疗事故处理条例》之完善”，载《法律适用)20o4年第1期；以及

汪治平：“《医疗事故处理条例》在民事审判中的运用”，载《法律适用)20o4年第1期。

⑦ 戚渊：《论立法权》，中国法制出版社20o2年版。第170页。

⑧ [法]孟德斯鸠：《论法的精神》，张雁深译，商务印书馆1961年版，第154页。

⑨ 所执行的法律可以是行政性法律，刑事性法律，也可以是民事性法律，如根据《婚姻法》制定《婚姻登记条例》。但都应当与其行使

行政管理职能有关。

⑩ 刘勇、曹志：“医疗事故损害赔偿若干问题探讨”，载《法律适用)20o4年第12期。

⑩ 这不仅因为无须国务院对“民事责任”制定执行性规定，还因为民事法律本身就已经有这方面的规定。

@ 如果非要说这一规定具有某些行政管理性，那就是它可以作为医疗事故赔偿行政调解的依据。见《条例》第48条。

0 这两个原则起源于“依法行政”学说的创立者德国行政法学家奥托·梅耶论及行政与法律的关系时提出的三个重点：一是法律的规范创造力原则；二是法律优先原则；三是法律保留原则。参见[台]陈新民：《行政法学总论》，三民书局1997年版，第62页。

刘莘：‘行政立法研究》，法律出版社2003年版，第7o页。

法律与医学杂志2005年第12卷(第3期)

偿问题；(2)以民事侵权责任构成的理论为基础；(3)

结合《条例》第2条关于“医疗事故”的定义可以得出，《条例》采用的是过错归责原则，而行为人的主观过错

虽是行政违法的构成要件，却不是行政责任的构成要

件；①(4)所规定的精神损害抚慰金是民事责任的典

型标志。该民事法律责任规范显然属于民事基本制度的范畴，应由法律规定。所以，《条例》的这些规定违反

了法律保留原则。

最后，《条例》在立法程序上也存在问题。根据《立

法法》第57、58条，行政法规应由国务院组织起草，起

草过程中应广泛听取有关机关、组织和公民的意见，听取意见可以采取座谈会、论证会、听证会等多种形

式。尽管《条例》制定于《立法法》生效后，但其仍由卫

生部起草，沿袭由卫生部起草的《办法》的痕迹非常明

显，如：(1)医疗事故赔偿标准低于民事法律标准，体

现了对卫生部门利益的偏护；(2)《办法》对医疗事故

鉴定主体即医疗事故技术鉴定委员会赋予了法定职

权和独占地位，尽管《条例》对此作了修改，但仍不便

言明地赋予了医学会对医疗事故进行鉴定的准垄断

地位。医疗事故鉴定机制仍未超越“自我鉴定”模式；②

(3)仍因循了《办法》之思路，企图以行政法处理属于

民事责任范围的医疗损害赔偿；③(4)尽管从《办法》

到《条例》医疗事故的概念扩大了，但仍没有像《道路

交通安全法》中对“交通事故”的定义那样，包含人们

对“事故”的惯常理解。④用立法的方式对医疗事故的定义进行不合理的限制。缩小了卫生部门应当承担的责任。这样的立法是粗糙的、不合理的。

· 197·

笔者拙见，以上从实体到程序上的立法缺陷，使

《条例》成为医疗损害赔偿混乱和争议的始作俑者，只

要以上缺陷存在．并且这些缺陷与民事法律规范直接

冲突或不甚一致．那么关于处理医疗损害赔偿纠纷的理论和实践上的混乱就不会厘清，争论也不会休止!⑤

2．行政法规标准说的自身矛盾

(1)将医疗损害赔偿分为医疗事故损害赔偿和非

医疗事故损害赔偿，使简单问题复杂化，却不能提供

合理的解决方案。该说认为医疗事故当然适用《条例》的标准，而非医疗事故适用民事法律的标准，如此，则

完全可能导致以下不合理的情况：过错和损害轻微的非医疗事故的赔偿数额高于过错和损害严重的医疗

事故。为解决这一问题，该说认为，对经鉴定认为不构

成医疗事故．但经审理能够认定医疗机构确实存在医

疗过错，符合民事侵权构成要件的，人民法院应当根

据《民法通则》第106条第2款等确定医疗机构承担

相应的赔偿责任，但在计算赔偿数额时应当受《条例》

中赔偿项目和计算标准的约束，《条例》有明确规定的，不能突破。⑥这种《条例》限制之下的双重法律适

用标准。不仅容易造成个案不公，而且带来了法律适

用上的繁琐和不统一

《通知》也划分医疗事故与非医疗事故并适用不

同的标准：“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗

赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因

医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷。适用

民法通则的规定。”“条例施行后，人民法院审理因医

疗事故引起的医疗赔偿纠纷民事案件．在确定医疗事

① 胡建淼：《行政法学》，法律出版社1998年版，第5l8页。

② 汪治平：“《医疗事故处理条例》在民事审判中的运用”，载《法律适用)2004年第1期。

③ 龚赛红：“论医疗损害赔偿的法律依据”，载《侵权法评论》20o3年第1辑，第102页。

④ “事故”的含义是：(1)意外的变故或灾祸，(2)事情。见《辞海》，上海辞书出版社1999年版(缩印珍藏本)。第69页。可见事故不仅

包括过失之事，也包括故意之事；不仅包括情节较重之事，也包括情节较轻之事，这才符合公众的一般理解。《道路交通安全法》

第l19条第(五)项即取此意：⋯ 交通事故’，是指车辆在道路上因过错或者意外造成人身伤亡或者财产损失的事件。”《条例》及

《办法》对医疗事故的定义，使得“事故”的含义紧缩，除意欲缩小医疗机构的责任范围外，并无正当而充分的理由。却造成了概念

和逻辑上混乱。

⑤ 这些立法缺陷，不仅给人们带来了认识上的混乱，导致争论不断，也给司法实践制造了很多麻烦，最高院从《办法》施行到现在已

经出台了6个关于医疗纠纷的司法解释：(1)《关于对医疗事故争议案件人民法院应否受理的复函》(1989年10月10日，法

(行)函(1989)63号)；(2)《关于当事人对医疗事故鉴定结论有异议又不申请重新鉴定而以要求医疗单位赔偿经济损失为由向

人民法院起诉的案件应否受理的复函》(199o年11月7日，[199o]民他字第44号)；(3)《关于李新荣诉天津市第二医学院附属

医院医疗事故赔偿一案如何适用法律问题的复函》(1992年3月24日，(92)他字第13号)；(4)《关于对“当事人以卫生行政部

门不履行法定职责为由提起行政诉讼人民法院应否受理”的答复》(1995年6月14日，(1995)行他字第6号)；(5)《关于医疗事

故鉴定是否为人民法院受理医疗单位造成人身损害赔偿案件的必经程序的复函》(1997年5月16日，[1997]民他字第12号)；

(6)《关于参照(医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》(20o3年1月6日，法[2003]20号)。现在正准备出台新的司

法解释，对于一个具体的民事纠纷制定这么多司法解释，这在我国司法实践史上是罕见的。

李路明：“论医疗事故赔偿纠纷中医疗赔偿数额的确定”，载《中国司法鉴定)2003年第3期。汪治平：“《医疗事故处理条例》在民

事审判中的运用”，载《法律适用)2004年第1期。

· l98·

故赔偿责任时，参照条例第49条、第5o条、第5l条

和第52条的规定办理。”该通知对于非医疗事故适用

民法通则标准进行赔偿的数额可能高于《条例》标准

时应如何处理，语焉不详。至于“参照”一词，有太大的不确定性，参照的前提是什么，参照的范围有多大，参

照有无强制性等，都是模糊的。

(2)即使在所谓医疗事故的损害赔偿方面，也存

在既遵照又试图突破《条例》的矛盾态度。如认为：人

民法院应当保留最终的司法决定权，如果按照《条例》的赔偿标准确定的赔偿数额显失公平，不足以救济受

害人的损害的，法院可以做出高于《条例》规定的赔偿

标准的判决。①又如认为：《条例》的规定明显低于一

般人身损害赔偿的标准，根据法制统一性原则，结合我国的国情和社会整体的接受程度，参考我国目前的医疗保险制度和保障制度，在确定医疗赔偿数额时，对于《条例》中没有涉及的赔偿项目，如出院后的护理

费等，应当按照《民法通则》的精神处理，如受害人生

活不能自理的．应当根据实际情况酌情予以赔偿。②

3．行政法规标准说之认识论根源探析。(1)未能

对《条例》进行正确认识：第一，未能正确认识《条例》的行政法规性质．谈及医疗损害赔偿纠纷就联系到

“医疗事故”，联系到“医疗事故”就想当然地认为应当

适用《医疗事故处理条例》，就这样一步步误人歧途，不仅在逻辑上缩小了医疗损害赔偿的范围，而且在法

律适用上把私法错误地置换成了公法；第二，未能深

刻认识《条例》的立法缺陷，或者即使少有认识也慑于

其较高的效力等级而不敢突破，反而抱残守缺，竭力

为之寻求适用的理由。(2)一定程度上受限额赔偿说的影响，总感觉医疗损害在侵权主体(医疗机构)以及

侵权行为(医疗行为)方面，有着与其他人身侵权不同

之处，所以在赔偿标准上也应当有所区别。

三、民事法律标准说

(一)民事法律标准说的合理性

早在《条例》实施以前，就不乏论者从《办法》的性

质、医患关系的民事法律关系性质或医疗侵权行为的法律与医学杂志2005年第12卷(第3期)

构成及归责原则等方面，主张医疗事故或其他医疗损

害的赔偿标准应当适用《民法通则》等民事法律的有

关规定。③笔者赞同该说，认为《条例》的实施并不能

为“医疗事故”确立一个民事赔偿标准，人民法院处理

医疗事故或非医疗事故损害赔偿也无须以之为“参

照”．医疗损害应同其他侵权行为一样适用民事法律的标准。民事法律标准说的合理性，已由限额赔偿标

准说和行政法规标准说之不足而得以很大程度上的佐证，此外，该说还有以下几个理由：

1．对医疗损害赔偿责任的性质，国内有违约责任

说、侵权责任说和违约与侵权责任竞合说等。笔者认

为不宜认定其为违约责任(见下文)，当然也就没有认

定其为竞合责任的必要。尽管《条例》所规定的赔偿标

准较低，但它仍采用侵权责任的构成和承担原则，这

从一定程度上可以作为立法上肯定医疗损害赔偿责

任是一种侵权责任的证明。限额赔偿标准说和行政法

规标准说也不反对将之认定为侵权责任，认为医疗损

害赔偿责任应当实行过错归责原则，其构成应符合医

疗行为、医疗过错、损害结果、医疗行为与损害结果之

间的因果关系之4要素说。④因此，认定医疗损害赔

偿责任为侵权责任是恰当的。

我国民事立法和理论上虽然有一般侵权和特殊

侵权之分，有过错归责(含过错推定)与无过错归责之

别，却都适用相同的赔偿标准，单单医疗损害赔偿适

用例外标准，于法于理不通。此外，综观国外立法，也

没有将医疗损害赔偿的法律适用标准与其他侵权行

为进行区别立法的例证。

2．民法典草案建议稿也采用该说。现代民法的理

念已随着社会经济生活的发展变化．而由以往的形式

正义转向实质正义，民法的价值取向也更为注重判决的社会妥当性，对民事主体的判断也由抽象的人格转

向具体的人格。⑤侵权行为法在保护范围上也相应地

出现了从保护权利向保护利益发展的扩张趋势。⑥因

此，分别由人民大学和社科院负责起草的两个《中国

民法典·侵权行为(法)草案建议稿》没有专门就医疗

① 杨立新：“论医疗事故的民事赔偿责任”，载《河南省政法管理干部学院学报》2002年第4期。

② 李路明：“论医疗事故赔偿纠纷中医疗赔偿数额的确定”，载《中国司法鉴定)2003年第3期。

③ 张晓军：“医疗事故赔偿责任若干问题探究”，载《中国人民大学学报》1999年第3期。姚澜：“医疗事故的界定与医疗损害赔偿问

题”，载《当代法学》2001年第9期。刘小宁：“论医疗事故损害赔偿的法律适用”，载《法学评论)1999年第4期。尹飞：“医疗事故的损害赔偿责任”，载王利明主编：《民法典·侵权责任法研究》，人民法院出版社2003年版，第434～435页。

④ 刘鑫、曾跃萍：“医疗损害限额赔偿原则的理论探讨”，载《法律与医学杂志)1999年第6卷(第l期)；杨立新：“论医疗事故的民事

赔偿责任”，载《河南省政法管理干部学院学报》2002年第4期；刘勇、曹志：“医疗事故损害赔偿若干问题探讨”，载《法律适用》

2004年第l2期。

⑤ 梁慧星：“从近代民法到现代民法”，载<中外法学》1997年第2期。

⑥ 王利明：“我国侵权行为法有七大发展趋势”，载《检察et报》，2004年8月4 et。

法律与医学杂志2005年第12卷(第3期)

过错所致的损害赔偿作单独的规定，而是将其规定在统一适用于所有侵权行为的损害赔偿中。①

3．撇开限额赔偿标准说和行政法规标准说的理

论和立法依据不谈，仅从赔偿数额上看，后者大于前

者，如果把这一赔偿数额上的增长看做是患者权益日

益受到重视的外在量化，那么，在当前，结束行政法规

标准说所依据的《条例》标准的历史使命，适用数额更

高的并且在法律适用上更统一和合理的民事法律标

准，恰恰是法治理念由形式正义转向实质正义、由普

遍正义转向个别正义的内在规律的外在反映。反过来

说，也只有在医疗损害这一“个别”侵权行为适用“普

遍”标准的前提下，才能实现个别正义与普遍正义的辩证统一。

此外，退一步讲，如果说《条例》比民法通则在赔

偿项目和赔偿标准上较为细化所以可适用或参照，②

或者《民法通则》的规定过于原则，在实务处理上不够

简便，③从而适用或者参照《条例》是无奈之举或权宜

之计，那么，在《人损解释》实施后，赔偿项目和标准得

以明确和具体，《条例》的补缺作用也可以终止了。

4．对于不一致或者相互冲突的法律规范．法院在审理案件时不但可以、而且应当首先按照法律适用规

则选择所应适用的法律规范。④法院在审理医疗损害

赔偿案件时径直适用民事法律标准，可以摆脱《条例》

给民事审判带来的消极影响：(1)《条例》对医疗事故

定义的狭隘性．使得某些医疗损害行为游离于“医疗

事故”之外，可能使患者不能获得相应的赔偿，适用民

事法律标准后，判断医疗机构是否承担责任的依据是

侵权行为的责任构成，而不再是所谓的“医疗事故”：

(2)适用统一的人身损害赔偿标准，克服了行政法规

标准说主导下的医疗事故和非医疗事故赔偿的双重

标准所带来的个案不公；(3)民事审判法律适用得以

简明和统一，并涵盖了个人行医和非法行医造成的侵

权行为；(4)医方是否承赔偿担责任和承担多大的赔

偿责任，仅根据过错大小、原因力等因素来认定，而这

· l99·

些因素的判断主体可以是当事人、法院、司法鉴定机

构、医疗事故鉴定机构等，认定途径的多元化，使得医

疗事故认定在民事审判中已不是必需，从而否定了医

疗事故鉴定机构的准垄断地位．能从根本上防止医疗

事故技术鉴定的行业保护，⑤使其鉴定结论具有更强的证据性，排除其在民事审判中对事实认定的干扰。

(二)关于“消法”与“合同法”的适用

1．医疗关系是否适用《消费者权益保护法》(简称

消法)调整，观点不一。但是，经营者侵害消费者的人

身权利导致伤害或死亡的，承担民事赔偿责任的基础

仍然是民法上的侵权责任构成理论．仍属于民事侵权

责任之一种。消法所规定的经营者致使消费者人身伤

害或死亡的赔偿项目与民事法律一致．都包括医疗

费、误工费、护理费、残疾赔偿金、死亡赔偿金、被扶养

人生活费等，⑥至于每一项费用的计算方法．因为消

法没有专门规定，也当然适用一般民事法律的规定

(目前指《人损解释》)。此外，尽管消法中没有明确规

定消费者的精神损害赔偿请求权．但消费者仍然可以

基于一般民事法律及相应司法解释的规定而享有。总

之，即使患者根据消法请求赔偿，实质上还是适用的民事法律标准。

2．笔者认为不宜认定医疗损害赔偿责任为违约

责任。首先，合同法以维护社会经济秩序为目的．合同

关系以财产权为主要内容，而医疗关系以人身权为主

要内容：合同关系的成立要经过要约与承诺．而医疗

关系则不尽然，除典型的医疗服务合同(如医院与社

区居民订立定期体检等服务合同)外，一般的医疗关

系依患者主动就医和医方被动行医而成立：合同关系

当事人意思自由和意志自主，而医疗关系中的患方在身患疾病时就医属于迫不得已，医方也不得无故拒绝

医治。这些决定了二者的本质区别：合同关系具有可

预测性、自觉性和任意性，而医疗关系具有不可预测

性、自发性和强制性。

其次，大陆法以过错责任作为承担违约责任的条

① 张建军：“医疗过错：现实立法与学者意向—— 基于《医疗事故处理条例》和《中国民法典·侵权行为(法)篇草案建议稿》的分析”，载<法律与医学杂志)2003年第l0卷(第2期)。

② 杨凯：“医疗损害赔偿的民事责任与法律适用”，载《法律适用)2004年第l期。李路明：“论医疗事故赔偿纠纷中医疗赔偿数额的确定”，载<中国司法鉴定)2003年第3期。

③ 刘勇、曹志：“医疗事故损害赔偿若干问题探讨”，载《法律适用)2004年第l2期。

④ 孔祥俊：“论法官在法律规范冲突中的选择适用权”，载《法律适用)2004年第4期。

⑤ 尽管不乏论者提出了防止医疗事故技术鉴定行业保护的积极方案，如“双盲”式鉴定，参见乔世明：“论<医疗事故处理条例》之完

善”，载<法律适用)2004年第l期，但笔者认为釜底抽薪之举还是从法律上否定其所谓的权威地位。

⑥ 见<中华人民共和国消费者权益保护法》第4l条、第42条，以及<民法通则》第ll9条、<最高人民法院关于贯彻执行(中华人民

共和国民法通则)若干问题的意见(试行)》第143—147条、<最高人民法院关于审理人身损害赔偿适用法律若干问题的解释》第l7条

· 2oo·

件，英美法以严格责任作为承担违约责任的条件，我国《合同法》实行归责原则二元化，即以严格责任为普

遍原则．以过错责任为特别原则，过错归责规定在分

则所列的某些合同之中。①因为医疗结果具有不可预

测性．在医方已尽到现有医学水平之下的谨慎、尽力

之责且严格遵守医疗规程．而损害结果仍然发生的情

况下(如医疗意外)，让医方承担严格责任显然不当。

若让医方承担过错归责之违约责任．则过错之有无与

过错之大小会成为医方是否承担责任和承担多大责

任的前提，这实质上回复到了侵权责任的认定之中．

徒增了适用法律的曲折与繁琐。再者，现有的侵权理

论与立法都比较发达。对医患双方的合法权益足以兼

顾和平衡，除具有理论上的话题意义之外．视医疗损

害赔偿为违约责任并没有太多的实践意义．这也是司

法实践中极少有人提起违约之诉也极少有法院按违

· 医事法律·

法律与医学杂志2005年第12卷(第3期)

约责任处理的原因。

第三，允许患方提起违约之诉可体现实体正义：

患方仅就就医和损害举证。法律以损害结果推定医方

违约行为的存在。从而减轻了处于不利地位的患方的举证责任。但是。2002年4月1日实施的《最高人民法

院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第1款第8

项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就

医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，据此，主张违约责任已无必

要。

最后，主张违约责任，则患方不享有精神损害赔

偿请求权，既不利于保护患方的合法权益，也与民法

理念相悖。

第五篇：医疗体系

郑州商都妇产医院医疗质量管理体系

医疗质量直接影响到患者的生命和健康，影响到医院的信誉和综合效益，是评价医院整体水平的核心指标。通过确立标准，实施控制，衡量成效，纠正偏差，达到持续改进医疗质量的目的，在实施过程中 调动了全员职工积极参与的主动性，使大家提高了认识，切实树立以患者为中心，不断提高医疗服务质量是医院发展永恒的主题的观念。对于我院是妇产专科医院这个特点而言，只有把临床路径管理相关制度纳入到医院医疗质量管理体系，在全院范围内构建一个以患者为中心、六个方位(质量文化建设、规章制度建设、组织机构建设、病种质量控制、信息体系建设、管理系统建设)、三个层次(三级质控组织)的全面医疗质量管理体系，推行量化管理，突出全程、全员、全面质控的理念，通过发现问题→反馈问题→修正问题→持续改进，如此循环反复，来达到提高医疗质量的目标。

加强质量文化建设，树立质量战略意识

1.1 加强职业道德建设，营造良好质量文化氛围

1.1.1 围绕“以患者为中心、以质量为核心”原则，对医务人员积极开展医德医风教育，培养高尚的人生价值观，培育积极的医院文化，树立人本管理思想，充分调动全员参与质量管理的积极性、主动性和创造性，增强质量意识、责任意识及标准意识。

1.1.2 积极开展医疗质量年活动，组织全院职工学习先进的服务理念、服务文化及服务艺术，使医疗质量成为每个医务人员自觉遵守的医疗行为，在全院形成一个质量就是生命、质量就是效益的良好氛围。

1.2 根据医疗质量教育计划,开展全方位、多途径、多层面的质控工作

1.2.1 将国家卫生法律法规、各项医疗护理操作规章制度、病历书写规范、质控评分标准及评估方法等医疗质量的文件汇编成册下发到各科室，组织医务人员学法规、用法规、促正规。

1.2.2 各专业科室根据医疗质量检查发现的质量问题，结合每季度医疗质量统计数据有针对性地进行质量教育及讲评，以讲评促学习，以学习促提高。

1.2.3 为医护人员定期开展医疗法律法规、维权自律及医疗安全讲座，开展质量控制及质量管理培训课程，组织医务人员认真学习《突发公共卫生事件应急条例》、《处方管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》及《医院感染管理规范》等卫生法规及医疗纠纷防范与处理的方法，加强依法行医法制观念，增强防范医疗差错事故的能力。

1.3 加强岗前培训和继续教育工作，提高医务人员的业务素质

1.3.1 对新进入院医务人员进行岗前培训、考核，加强基础理论、基本操作、基本技能的学习。

1.3.2 认真抓好在岗人员的业务学习，有计划、有重点地进行形式多样的新知识、新技术培训，对住院医师加强以“三基”、“三严”为重点的规范化训练，提高专业技能水平。

严格落实各项规章制度，强化监督职能

2.1 健全质量监督、评价与持续改进，使工作规范化、管理制度化、落实常态化：根据国家卫生法律法规如《执业医师法》、《病历书写规范》及《医疗事故处理条例》等为依据，结合具体实际情况，对落后的规定要不断创新，对频发的医疗缺陷问题，如针对质量管理工作的薄弱环节,制定《急诊管理规范》、《医疗缺陷管理制度》、《差错事故登记、报告、处理制度》等管理制度，组织各部门健全和完善一系列科学的、合理的、易操作的医疗护理规范，健全各级各类人员岗位职责。落实各级医务人员的责、权、利，减小医疗管理中的风险，在制度上加强监管。

2.2 建立各专业质控标准,使操作规范化、评估标准化、落实常态化

2.2.1 制定具体、明确和易操作的服务质量指标如诊断质量指标、治疗质量指标、工作效率指标、患者效用指标、病历质量指标等，组织专家制订各项医疗质量检查评分标准，如制定各种医疗文书(门急诊病历、检查申请单、报告单等)的书写规范及评分标准，规范各级医护人员的操作程序、诊疗行为，提高医疗护理文书的水平。

2.2.2 根据二级医院评审制度、卫生部《医院管理评价指南(试行)》，各项工作规章制度、各项技术参数和考核标准等规定，结合医院的特点，整合、修订一套涵盖二级医疗管理(基础质量、环节质量及终末质量)的定量与定性指标及各项医疗服务流程的质量标准;在质控上强调对质量问题改进措施是否及时，突出对医疗质量的持续改进，形成质控的良性循环。

2.3 严格医疗服务要素的准入管理，防范医疗风险，保证医疗安全

2.3.1 严格各级医务人员的准入管理，医务处定期组织执业医师资格考试和注册，严格规定从事诊疗工作的医务人员必须有相应的业务水平持证上岗，岗前培训，并根据个人工作时间和工作能力授予不同的诊疗工作权限。

2.3.2 健全各项医疗服务技术应用的准入制度，严把医疗技术准入关，认真执行各级手术准入制度，规定引进应用的新技术、新项目必须符合国家的有关法律法规的要求，不得违背医学伦理道德，并严格执行新技术新项目申报论证制度，在技术队伍、设备、医疗安全、应急措施等方面做好充分调查和论证评估。

2.4 建立有效的医患沟通机制，保障患者知情同意权利：统一各项诊疗操作《知情同意书》的内容和格式，规范接待和处理患者投诉的工作流程，并规定患者入院时由责任人对患者进行健康教育，介绍医院的规章制度及入院后注意事项，并由主管医师向患者介绍病情、检查项目、诊断、手术方式、治疗方案、注意事项等，在整个诊疗过程中医务人员要随时与患者进行沟通。通过制定职责标准、健全规章制度、建立监督机制、加强行政制约，使医务人员在工作中有章可循、有法可依、有责可查，确保了医疗质量监控与考评工作的顺利实施。

2.5 健全医疗质量监控组织，各级组织严格履行职责：构筑一个全员参与、多层次的动态三级医疗质控网络(院级质控、职能部门质控、科室质控)，制定质控目标，明确各个质控网络的工作职能及责任分工，各级组织定期开展监督检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全面监控，促进了院领导、职能部门和业务科室之间管理上的互动，形成全员共参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局。

2.5.1 由各科室主任、科护士长、技术组组长组成的科室质控小组实施第一级质控，每月有计划地组织本科室医疗、护理、技术质量的自测自评工作，根据相应质控指标随时检查全科医务人员履行工作职责的情况，分析科室医疗质量数据、患者投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣，在科内通报正反典型及抓重点教育讲评，并及时制定质量改进方案、措施和设计新的质量目标，实现以科室为单位的组织管理严密性、规章制度的严肃性、技术操作的严格性和临床思维的严谨性。

2.5.2 第二级质控为与医护质量管理工作有关的职能部门，如信息科及时准确地统计各科室的基础质量、终末质量及环节质量指标的数据;护理部每季度进行一次院内护理质量检查;预防保健科对医院感染进行全面综合性的监控和目标监控，随时掌握医院感染动态，并做好医院感染的调查、预防、消毒、隔离等控制工作;质控科负责督促、协调上述职能部门对各科室的考评工作，收集反馈各层面质控信息，定期或不定期有重点地深入科室开展医疗调研工作，调查核实医疗缺陷情况，将检查结果及时书面反馈至有关科室，并制订考评标准和质量控制方案，组织每季度一次的医疗质量专项检查工作，不定期抽查各种医疗文件的书写质量、诊断治疗质量、合理用药情况及医生值班在岗情况等。

2.5.3 第三级质控为医疗技术咨询委员会，作为院级咨询、督查及决策层，定期召开会议研讨、分析、处理质量管理工作中的重要问题，对医疗质量典型案例进行评议，综合评价医疗质量，制定质量管理战略、质量方针目标、质量管理方案、质量体系建设等医疗管理决策。

2.6 突出重点，把握关键，加强薄弱环节质控：实施以环节质量为重点的全程控制管理模式，尤其抓重点环节、重点科室、重点人群，对容易发生医疗安全问题的重点质量环节采用全面检查、抽样检查或定期检查，并采取相应控制措施，及时纠正存在的质量问题。

2.6.1 针对病历质量监控不到位的情况，加强对病案文书的质量管理，对住院病历实施三级质量控制：①科室质控员负责科室所有住院病历归档前的质量监控工作;②病案室工作人员检查病历的完整性，严格按照《病历退修标准》对有缺陷病历(如资料缺失和记录不全等)及时登记并通知修正，经再次质检合格后方能归档入库;③由临床专家组成的病历质量检查小组每季度抽查运行病历和出院归档病历，按病历评分标准进行评分，质控科将检查结果反馈至相关科室，督促其提出整改措施，不断提高病案书写的完整性和准确性。

2.6.2 实行每月一次的医疗质量查房制度，检查人员由业务副院长及医务科、质控科、护理部、药剂科、控感部门等有关人员组成，主要内容包括：①检查各项规章制度如三级检诊制度、抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度等贯彻执行情况;②检查医疗护理文书质量如疑难病例讨论、会诊记录、患者诊断、检查、治疗是否合理有效、急危重患者抢救是否及时，在外科重点检查围手术期的处理及对并发症、院内感染的处理等;③对疑难、危重患者组织进行专项检查，共同分析诊断治疗中的难点，提出处理意见。每次查房情况定期以通报形式下发各科室，互相学习经验，改正不足，共同提高医疗质量。

2.7 强化约束机制，严格实施奖惩制度，做到奖罚分明、责任明确：①运用激励与管理相结合的方式，将每月医疗质量交叉检查的考评分数纳入科室综合目标考核，作为科室的绩效评价指标，与科室奖金分配、人员评聘挂钩，增强质控工作的约束力;②设立医疗质量优胜奖、质量控制奖，每年评选一次，并对质量管理工作突出的科室和个人给予精神和物质奖励;③建立医疗缺陷责任追究制度，对违反医疗规章制度者坚决严肃处理，视情节轻重按《缺陷管理规定》给予相应的经济处罚，延迟责任人评聘及晋升，对发生重大医疗纠纷、严重差错事故的科室，取消年终评优资格并承担相应的经济赔偿责任。全院各级质控网络成员履行各自职责，层级质控，逐级检查，动态监控，一级向一级负责双向反馈，各个环节紧密结合，形成分点、分系统自查互控的闭环监控体系，加大了日常质控工作的督查力度。

2.8 制定单病种临床路径规范，构建单病种质控平台：由对各病种有深入研究、丰富临床经验和较高学术造诣的高职称专家担任单病种首席专家，负责牵头组织单病种治疗规范的制订、设计，定期组织诊疗和科研最新动态的学术研讨会，加强技术创新和学科建设，不断提高医疗技术，发挥优势，形成特色，树立品牌，保证单病种诊疗规范的先进性和示范性。单病种诊疗小组积极开展多学科协作，为患者制定一套具有规范性、先进性的诊疗方案，完善单病种临床路径诊疗质控标准，更直观地将质量评价落实到疾病的诊疗过程中，明确各单病种检查诊断质量、疗效判定标准、出院标准、费用成本控制标准，做到合理诊断、合理检查、合理用药，提高了治疗效果，缩短了平均住院日，促进了医疗费用合理化，使患者得到优质、高效、低耗的专科诊疗服务。

加强病种质量管理，针对病种建立全面质量监控体系。医院统计部门定期统计、报告各病种质控信息尤其是病种费用情况;医院质控部门定期向相关临床科室通报主要病种的质控指标，评价医院各病种的诊疗护理质量。健全质量信息体系，加强信息管理系统建设

3.1 收集内部质量信息：①建立友科投诉机制，通过多途径、多层面、多形式收集来自各临床医技科室、职能部门、后勤科室员工反馈的准确、及时的质量信息;②要求科室及医护人员在诊疗过程中严格执行医疗工作请示报告制度;③在质控科网站上开设电子公告板(BBS)形式的医疗质量论坛，为医务人员提供在网上交流医疗质量信息的讨论平台，并有利于质控科实时收集来自医院内部各层面的反馈信息。

3.2 收集外部质量信息：①从有关部门、单位聘请了多名社会监督员，每半年组织召开传媒和社会监督员的座谈会，反馈外界对医疗质量方面的意见建议。②每季度开展门诊及住院病员的问卷调查工作，每半年组织召开患者或患者家属的座谈会，认真分析和评价患者满意度的调查结果，及时了解患者对医院的需求和查找质量隐患。同时建立患者投诉制度，医务处设立医疗质量投诉电话。

3.3 加强信息管理系统建设，提升医疗质量管理水平：利用医院信息管理系统对医疗质量进行实时动态监控，根据医疗质量改进和风险回避计划建立计算机医疗缺陷监控及环节质量警示分析系统，随时准确地报告相关的医疗服务过程，加强各医疗环节缺陷的防范，使医院质量管理网络化、信息化、数字化，提高了质控的效率与水平。如病案质检室工作人员利用病历质量检查系统实时监控每份出院归档病历的质量，各科室医务人员在计算机工作站跟踪监控具有时效性的诊疗、临床用药、手术、有创检查的过程，并可以实时采集、传递、反馈及数字化处理各种医疗质量信息，提高了对质量问题的预警与应变能力。