申请材料接收凭证

第一篇：申请材料接收凭证

申请材料接收凭证

编号：

本机关现已收到你（单位）提交的申请的下列材料：

⒈申请设置

⑴《设置医疗机构申请书》□⑵《可行性研究报告》□⑶《选址报告》□⑷医疗机构主要负 责人：简历□身份证□毕业证□职称证□医师资格证书□医师执业证书□在编证明（内部医疗机构）□非在职证明□⑸法人和法定代表人的资格证明□

⒉申请执业注册登记

⑴医疗机构筹建情况的自查报告□⑵《医疗机构执业登记申请书》□⑶《医疗机构筹建批准书》（复印件）□ ⑷医疗用房的合法产权证明或租赁合同（复印件）□⑸医疗机构用房平面图□ ⑹验资证明、资产评估报告□⑺医疗机构法定代表人或主要负责人，以及各科室人员名单和有关资格证书、执业证书等□⑻医疗机构规章制度□⑼医疗机构技术操作规程⑽医疗机构用房的消防验收情况（提供消防部门的《消防安全检查意见书》复印件）□

⒊申请校验

⑴《医疗机构执业许可证》正副本□⑵《医疗机构校验申请书》□

⒋申请变更

①变更的原因和理由的书面申请□②《医疗机构执业许可证》副本及正本的复印件□③《医疗机构申请变更登记注册书》□

⑴变更主要负责人：①由医疗机构法定代表人签署的原主要负责人的免职证明和新主要负责人的任 职证明□②原主要负责人和新主要负责人共同签署的变更协议书〔无法定代表人的医疗机构〕□③ 新主要负责人：简历□身份证□毕业证□职称证□医师资格证书□医师执业证书□在编证明（内部 医疗机构）□非在职证明□⑵变更诊疗科目①拟开展诊疗科目的人员、设备和房屋情况□⑶变更床 位（牙椅）①拟增床位（牙椅）的可行性分析报告或医疗服务需求分析报告□⑷变更执业地址①选 址报告□②医疗机构的污水、污物、粪便处理方案，通讯、供电、上下水道、卫生设施、消防设施 设置方案□③医疗机构在服务半径中与其他医疗机构的关系及相互影响情况□

5．其它

①现有人员情况登记表□②医疗机构现有人员登记表□ ③《医师执业证》复印件□ ④《医师资格证》复印件□ ⑤《护士执业证》复印件□

以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式，本机关将在一个工作日内予以告知。

四平市卫生局(盖章)

年月日

当事人(签字)

年月日

第一联存档，第二联交申请人

申请材料补正通知书

卫字[]第号

经审查，你（单位）所提交的关于的申请材料

（1、不齐全；

2、不符合法定形式），请补正以下材料：

特此通知。

四平市卫生局（盖章）

年月日

第一联存档，第二联交申请人

第二篇：申请材料接收凭证

南京市市政公用工程质量安全监督站

工程监督申报材料接收凭证

编号：

监督注册(登记)号：

申请单位：

经 办 人：联系电话：身份证号：工程名称：

接收材料目录：（在框中打“√”选择，打★为首次递交必需材料）

□

1、工程监督申报表三份★

□

2、安全责任保证书一份★

□

3、工程立项批文★

□

4、施工中标通知书★

□

5、施工图审查批准书

□

6、建设工程规划许可证

□

7、施工合同

□

8、监理合同

□

9、危险性较大的分部分项工程清单受理意见：□你单位递交的材料齐全，予以接受。

□你单位递交的材料不齐全，尚缺上列须提交材料中的项，请依照相关规定补充齐全，依法完善相关手续。行政告知：办理施工许可证前应办理安全开工条件、质量条件审查备案；未按

规定取得施工许可证的工程不得开工；开工前应办理硬件设施达标证明。

申办单位经办人：日期：

服务受理科受理人：日期：电话： 025-86996620

南京市市政公用工程质量安全监督站（章）

年月日

注：本表一式三份，建设单位一份、市政监督站两份。

第三篇：工伤认定申请材料接收凭证

北京市丰台区人力资源和社会保障局 工伤认定申请材料接收凭证（存根）

(编号)

今收到（申请人）报送的关于（受伤人姓名）的工伤认定申请材料 份 / 页。（见材料清单）

申请人：（盖章）经办人：（签字）

年 月 日 年 月 日

接收人：（签字）

年 月 日

注：申请人对提交的全部材料的真实性负责。如有不实，申请人承担相应的法律责任。

北京市丰台区人力资源和社会保障局

工伤认定申请材料接收凭证

(编号)

今收到（申请人）报送的关于（受伤人姓名）的工伤认定申请材料 份 / 页。（见材料清单）

（工伤认定专用印章）

年 月 日

注：申请人对提交的全部材料的真实性负责。如有不实，申请人承担相应的法律责任。

申请人请在材料交齐第60天到410房间领取相关法律文书及工伤证。电话：63258228

-----

北京市丰台区人力资源和社会保障局

工伤认定申请材料接收凭证

(编号)

今收到（申请人）报送的关于（受伤人姓名）的工伤认定申请材料 份 / 页。（见材料清单）

（工伤认定专用印章）

年 月 日

注：申请人对提交的全部材料的真实性负责。如有不实，申请人承担相应的法律责任。

申请人请在材料交齐第60天到410房间领取相关法律文书及工伤证。电话：6325822８

第四篇：排污许可证申请材料接收凭证

排污许可证申请材料接收凭证

编号：（）第号

申请人：

申请事项：

接收材料目录：

接收方式：

接收地点：

接收时间：

申请人签字及联系方式：

【申请人采用邮寄、留置或者其他方式提交申请材料的，应当记明其他方式，并附有关凭证】

接收人签字及联系方式：（本凭证一式两份，一份许可机关存档，一份申请人收执）

（盖章）

年 月 日

第五篇：生活饮用水申请材料许可接收凭证

卫生行政许可文书

行政许可申请材料接收凭证

编号：

乌审旗水务和水土保持局查干淖尔水厂 ：

本机关现已收到你（单位）提交的申请 集中式供水 行政许可的下列材料：

1、法人身份证复印件□

2、营业执照复印件□

3、供、管水人员健康证复印件□

4、委托检验协议书□

5、水塔周围30米内平面图□

6、工艺流程图□

7、各项管理制度□

8、供水突发事故应急预案□

9、卫生管理组织机构□

10、企业基本情况□

11、涉水产品批件□

12、水质检验报告□

以上材料共 12 件。

以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式，本机关将在五个工作日内予以告知。

卫生和计划生育行政部门（盖章）

年 月 日

当事人（签字）： 收件人（签字）：

年 月 日 年 月 日

第一联存档，第二联交申请人

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定