2012年7月份医疗质量检查存在的问题

第一篇：2012年7月份医疗质量检查存在的问题

2012年7月份医疗质量检查存在的问题、效果

评价及整改措施汇总通报

2012年7月份根据《质量管理绩效考核实施细则》要求，对全院科室进行综合质量管理考核，将考核结果汇总如下：

一、存在问题

1、脑病科、肾病科、针灸科：多数病例完成不及时，辅助检查异常，无诊断分析。上级医师查房不签字，交班记录不完善。

2、骨伤科、肛肠科：病历完成不及时，手术记录、病程记录不及时。

3、手术室：麻醉记录单标识潦草。医疗废物收集未做密封处理。

二、效果评价

通过对相关科室进行质量检查和指导，统一了病历书写格式，基本能按要求时限完成病历书写及病程记录，检查异常有分析，生活垃圾和医疗垃圾分别存放，麻醉单标识清楚，医疗废物密封处理。急诊观察病历书写改善，操作时无菌观念增强。

三、改进措施

1、科室主任要重视医疗质量的管理，定期、不定期的开展自查，医疗质量组要经常检查，对屡教不改的要加大处罚力度。

2、院感科要要全面领导院内感染管理工作、制定措施及流程。

医疗质量考核委员会

2012年7月30日

第二篇：9月护理质量检查存在问题

9月护理质量检查存在问题

考核时间:2014年9月15-18日 考核组：徐文芳

余文俊

陈占琴

王如梅

考核内容：护理部质控管理、护理风险管理。各科室抢救室、治疗室、病区、护理文件管理 急诊室

一、值班室

1、床单位不整齐

2、物品摆放不规范

3、窗帘不整齐

二、治疗室

4、洁污区域未划分、无标识 5、1名护士不在岗；

6、治疗室地面有垃圾桶放置不规范；

7、治疗车物品配置不全，8、治疗盘消毒缸1个过期；

9、浸泡液浓度标识不清楚；

10、无菌手套、物品在处置柜内放置。

11、体温计存放不规范；

12、治疗室存放柜所有标识不规范、字小不清楚；内放物品洁污不分、摆放乱、一次性物品、无菌物品及其他物品未分开放置。

13、砂轮不消毒。

14、消毒液未注明打开时间及有效期；

15、锐气盒未注明有效期、时间，要用小装的；

三、抢救室

抢救药品

16、高危药无特殊标识；药品摆放不整齐。

17、液体存放不规范； 抢救物品

18、手电不亮、19、开口器过期、20、氧气表不洁、21、湿化瓶存放不规范未装袋保存，未注明效期

22、未备消毒液、23、未备砂轮、24、未备导尿管、25、未备棉签。

26、抢救仪器无流程、使用说明注意事项。

四、换药室

27、无菌存放有菌物品。

28、拖把无标识

29、手术室床凉敷料不规范；

五、病区管理 30、9床床头反放；

31、紫外线灯有尘严重； 32、1床终末处理不彻底；有2个床头柜不干净；

六、护理文件书写

33、护理报告护士长未签字，页数空项；

34、护士长工作手册8-9月无质控、护士考试有，护士长未判分、无护士培训记录

手术室：

一、抢救箱：

1、高危药品无标识

2、外备放药品不规范

3、要求每班检查

二、手术室内;

4、手术室内止血带用后未处理、放置不规范；

5、锐器盒未标日期、时间与效期；

6、仪器无维护保养、维修记录；

7、手术标本一例与病检室人员未交接签字。

8、巡回护士巡回手术清点敷料不认真，带教老师不负责任，医生反应存在安全隐患。外科

一、抢救车

1、液体存放过多，未按规定数量存放；要求车内存放所有抢救药品必须与盒外所标相符；

2、抢救车放在治疗室不规范；要求放在抢救室；

3、抢救车内未配备质控检查本，要求专管人员及护士长以及其她人员检查后将检查结果记录与质控本，以便随时对存在的问题进行改进。

4、抢救车内未备配电盘、开口器、负压吸引壶及消毒液、棉签、止血带、砂轮等。要求在抢救时抢救箱相当于一个小治疗室。

二、治疗室

5、未划分清洁区

污染区。

6、砂轮未消毒液浸泡。

7、体温计未用后以75%酒精浸泡30分，未做到每周更换两次。体温盒不干净。

8、锐器盒太大，未48小时更换一次。

9、消毒液未标有开瓶时间，要求开瓶时间有效期一周。外用消毒液应有标识。

10、治疗盘不清洁，消毒缸未随时加盖。

11、输液患者治疗室无摆放核对卡。

三、病房

12、病床床尾无醒目的护理级别及过敏标识。

13、中心供氧应有警示标识。

14、病房床、床头柜不干净。4号病房有四人在抽烟。

15、输液卡上应无巡视护士的签名，输液卡用后未保存三个月。16、9床无床头卡 17、17床患者胃管未标插管时间、签字。要求（今后所有管道均应标有管道名称及插管时间、签字）

四、处置室

18、台面不干净，黄色垃圾桶未加盖，医疗垃圾外包装未注明科室及日期，并封口。每日紫外线消毒并有登记，医疗垃圾运送有登记。

五、换药室

19、无菌溶液无开瓶日期。

20、锐器盒未加盖并有一次性注射器。

21、清洁柜有灰尘，应每天擦拭。

22、无菌柜没有左放右区标识。

23、一次性用品不允许带外包装进清洁柜，应统一规放。

24、紫外线，臭氧机有灰尘。

25、医疗垃圾桶无盖。

26、浸泡桶无浓度标识。

27、储物柜内不整齐，建议玻璃外可以贴贴膜。

28、高渗氯化钠属于高危药品，无高危标识。

29、换药室未有清洁区污染区之分。30、未配两把拖把，未标清清洁、污染。

六、31、抢救室湿化瓶未干燥放置（可以护护套装）吸氧管、吸痰管打开外包装不规范。吸痰器上放备用盐水不规范。

32、心电监护不干净。

33、抢救仪器未挂流程、使用说明、注意事项

七、护理文书

34、护士长工作手册没有及时完善。8月无小结，9月空项。

35、护理报告护士长未签字，个别有不签日期、不签名字现象。

36、错字用红笔划两斜杠，并注明年、月、日、签全名。

37、夜查工作护士长未每周检查并签名。

38、临时医嘱单缺核对护士签名。

39、科室缺安全检查记录.八、40、值班室 库房卫生不干净，要求清洁，用物摆放整齐有序，标识清楚。骨科9月护理质量检查问题

一、治疗室

1.冰箱药物未分类放置，高危药胰岛素无标识，开启后未注明开启日期与效期； 2.体温表未按规范处理；

3.无菌包未做到一用一洗，包皮变黑；

4、锐器盒未标有效时间；

5、消毒液未标打开时间与使用效期；

6、消毒缸未标有效时间；切割沙轮未用消毒液浸泡。

7、洁、污区域未划分；

8、治疗室无核对输液卡；

9、患者输液卡未保留3个月；

10、外包装进入清洁柜内不符要求；

11、持物钳打开未注明日期；

二、抢救室

12、仪器未挂流程、使用说明及注意事项；

13、抢救车不清洁有灰尘；

14、抢救药品未分区管理，高危药无红底黑字标识；

15、抢救物品准备不全，无抢救物品固定基数。

三、换药室

16、含氯消毒剂未标注浓度；

17、部分消毒液打开后未注明打开日期；

18、拖把无标识；

19、区域未划分标识；

四、病区管理

20、接触病人与病人之间未做手卫生；

21、晨护工作未做到一人一床一套湿式清扫，扫床用具数量不足；

22、输液卡无填输液日期、滴速，个别护士未签全名。

五、护理文件

23、护理报告护士长未签名，页未填；个别有涂改现象；

24、临时医嘱无二人核对记录。

儿科

一、治疗室：

2、治疗盘内物品摆放特乱，用后物品处理不及时、消毒缸未标效期、使用时间；

3、操作台离污染区台近，不规范；

4、止血带用后处理不及时；

5、体温计消毒存在安全隐患；

6、治疗车配备东西不全；

7、输液卡不保存3个月、未记录滴速和输液日期。

8、消毒液用后未标有效期及打开时间；

9、洁、污区域未划分、无标识。

10、锐气盒未标效期及时间；

二、抢救箱 药品

11、高危药品无专区、无特殊标识；

12、未备，有过期药一种(甲硝唑过期)；

13、有短缺药一种(肾上腺素少2支)； 物品

14、未备开口器、15、未备压舌板、16、未备手电、17、未备止血带、18、未备消毒液、19、未备插线板。

三、病区管理 19、5例病人出院床头卡未及时撤； 20、46床床单有血迹出院未及时更换，37床床头柜内部干净终末未处理； 21、8号病房玻璃烂，存在安全隐患； 22、10床刘星星住11床；输液完卡未及时收回；

23、输液卡未标输液日期、时间、滴速、护士未签全名；无巡回护士签字。

四、护理文件书写

24、护理报告出院病人未记录；

25、护理查房已实施，无记录。

五、处置室

26、无儿科垃圾标识、无标时间。、签字 内一科

一、治疗室：

1、治疗盘物品放置不规范、消毒缸未标有效期、砂轮不消毒、无污盒。

2、消毒液未注明打开时间与效期；

3、所有输液病人无治疗室核对单；

4、无菌包打开未规范按原辙包好，未标开包日期，存放无菌柜内；

5、无菌柜内放有菌物品；

6、浸泡液无浓度标识；

7、冰箱放置药品未归类不规范、物品摆放不整齐、胰岛素注射器不合格、无高危标识。

二、抢救室：抢救仪器无使用流程、说明、注意事项。抢救药品

8、高危药品无专区、无特殊标识；

9、有过期药一种(尼莫地平过期2支)；

10、抢救物品无基数，摆放乱、无交接本、使用记录。吸氧面罩处理后存放不规范。

11、未备手电、开口器、压舌板、无氧气装置、消毒液、止血带、棉签、插线板、负压吸引器

12、抢救床，病人出院后未终末处理，床头卡、腕带未及时收回，床未处于备用状态。

三、病区管理 13、32床配套有血迹未及时更换； 14、34床无床头卡； 15、18床煤肺、心脏病病人输液滴速太快；

16、右侧病区病人输液卡均护士签字不全，所有病人输液时间标的是8:00.。

17、导管护理病人，未注明插管时间；

18、部分病人床头卡不注明护理级别；

19、所有输液卡、未注明输液日期、滴速。20、晨护未做彻底，个别床有沙子、碎硝；

21、护士值班室卫生差、物品摆放特乱；

22、男、女混住。

四、护理文件书写

23、护士长工作手册：护士提问8月空项，9月护士长周安排2-3周空项。

24、护理报告：护士长部分未签字，护士交班书写无病情交接内容，过简化 内二科

一、病区检查 护士操作

1、治疗车未备垃圾桶

2、无手消：

3、静脉输液操作未告知病人注意事项

4、无秒表

5、排气脱扎帽 不规范

5、无治疗巾

6、未交待注意事项

7、操作后无做手消

8、输液卡签名不全：应记日期、时间、滴速。

9、输液器针头扎滴壶不规范2例，造成逆行感染的危险。

11、病房基础护理，床头饭桌放置不规范；

12、部分床头卡未标分级护理；

13、部分病人氧气瓶有装置一直不吸氧。

二、抢救室 抢救柜：

14、速尿少1支

15、高危药品没有标识

16、棉签口打开不规范

17、无止血带

18、无消毒液

19、无备有液体基数；

20、抢救室湿化瓶备用不规范

四、治疗室、护理站：

21、护理站桌底卫生存死角

22、洁污区域划分不清：

23、无菌柜、无菌区存放常用药物

24、治疗盘无效期标识、消毒缸无开启日期 砂轮未消毒

25、止血带用后未清洗 止血带最好用消毒液浸泡

五、护士长文资： 26、8月晨会无提问护士记录，不良事件空项

27、护理报告：病人未写床号，小夜班、大夜班病情填写部分空项。

护理部总结共性问题

2014年9月13-19号中日友好医院护理专家徐文芳检查护理质量存在问题

一、治疗室：

1、消毒液无使用效期标识；

2、治疗盘上物品无效期标识，砂轮不消毒；

3、治疗车上物品配备不全；

4、冰箱内药品摆放乱、高危药无标识。

5、洁、污区域划分无明显标识，个别科室地面有垃圾桶放置。

6、锐器盒无使用标识不规范。

7、大部分科室治疗室未放输液核对卡。

8、部分科室无菌柜内放有菌物品。

二、病区管理：

9、部分病人床头卡未标护理级别、有输液卡、床头卡、病人出院未及时收回，对危重病人病情观察有缺陷，责任未落实，优质护理未做实。

10、输液卡未保留3个月、部分护士未签全名、未注明输液时间及滴速、无巡视记录、对病人观察不到位。

11、个别病人终末处理不彻底，部分病人晨护未做实，床铺不规范。

12、男、女混住病房；护士值班室卫生普遍差。

三、抢救室

13、抢救仪器大部分无流程和使用说明及注意事项；

14、抢救箱全院无抢救物品基数、无全院统一抢救药品规范流程放置图；抢救物品短缺项目多；

15、个别科室有过期药、高危药品无明显标识；未分专区放置；

16、整体抢救箱管理存在安全隐患。

四、护理文件

17、个别护士长文资未完善，9月护士长工作手册无内容；

18、护理报告部分科室过于简化，大部分科室护士长不签字，存在安全隐患。

19、临时医嘱无核对者签字；

20、无护理风险评估动态分析表、危重病人转科护士交接单和手术病人交接单。

21、普遍存在不良事件不上报。

第三篇：医疗质量检查报告

1、有关部门对评价标准理解不到位，使用管理工具进行质量分析评价等方面相对欠缺；

2、医保范围外诊疗项目管理未形成制度化，未纳入绩效考核；

3、未按消防安全要求开展检查、季节性检查等专项检查，未对特殊部门进行消防演练；

4、感染性疾病科门诊布局欠合理，消毒剂使用欠规范，手术器械等物品清洗质量有待提高；

5、个别工作人员对有创技术操作的授权管理及审批程序不熟悉；

6、病危患者病情变化未在医生交班本中体现；

7、科室质控工作有待完善，主要表现为科室质量目标监控管理不全面、自查频次少、问题描述不清、原因分析不够、整改效果评价少等；

8、运行病历质量管理持续改进效果不明显；

9、不良事件上报有漏项；

10、部分工作人员风险预警分级标准不掌握；

11、个别外科科室危重病例、死亡病例讨论内容空乏，流于形式；

12、职能部门质控工作存在深度不够的情况，如非计划再手术的质控等；

13、药事管理组织有效监管、药品质量管理、全院药品警示

— 1 — 标识未体现质量持续改进的有效性；

14、抗肿瘤药物、超说明书用药的规定与程序欠完善，医师、药师、护士对上述规定和程序知晓度有待提高；

15、临床科室护理人员培训内容针对性不强，培训效果评价不及时；

16、年轻护士急救技术操作不够熟练；

17、临床科室护理质控重点不突出，缺乏针对性，整改措施不具体，无追踪评价与成效分析；

18、护理部监管力度需进一步加强，护理质量管理与持续改进方面有待进一步提高；

19、护理不良事件上报较少，对上报的不良事件未进行深层次根因分析，改进措施缺乏针对性，无追踪评价与成效分析； 20、责任护士对重点病人病情掌握、风险评估等准确性有欠缺，专科护理水平有待于进一步提高。

第四篇：医疗质量检查情况汇总分析

医疗质量检查情况汇总分析

根据2012年7月份的医疗质量督查情况，对7月份医疗质量落实情况和5月份的归档病历质量评审作如下分析及汇总：

一、2012年5月份归档病历评审：甲级病历232份，占91%；归档乙级病历22份，占9%；无归档丙级病历。病历书写质量继续保持上升趋势（4月份%、3月份88%），终于跃上二级医院规定的基本标准。

二、运行病历的检查：入院病历、首次和日常病程记录的及时性、规范性，上级医师查房查房制度落实依然较好；护理记录整体卷面感觉较好（总体与医生病历比较好、感觉较认真）；归档积极性较前有明显改善，只有1份病历未在3天内的按时归档。

三、5月份共抽查住院处方82张，15张处方不合格，不合格处方占18.3%；门诊处方212张，55张处方不合格，不合格处方占23.2%；不合格率较前有所增加。

四、已改进的医疗行为

1、病历书写质量在持续改进的基础上进一步有所提高，已达到90%。及时性、规范性继续得到保持。

2、多数医生开始书写留观病历和注重门诊登记的收发室。

3、住院内科医生的病历和处方书写较规范，字体正规，卷面感觉非常好，严肃的工作行为值得全院医务人员学习和借鉴。

4、医师黄太容的处方书写质量虽然字体略差点，但较前显著改善，出现的错误大幅度减少。说明任何工作只要用心去做，认真去做都会做好。

五、存在的主要问题

1、共性存在入院证书写字体潦草，笔墨不一致，甚至

用圆珠笔书写。

2、近期开展的留观病历的书写，普遍存在需要规范的问题，有的医生拒绝书写，漏写概率较大。

3、处方书写乱七八糟，普遍存在格式不一，字体潦草，项目不全。

4、门诊病历多数没有书写。

5、门诊登记普遍存在项目不全，字体潦草，登记不详细。

6、医疗核心制度的记录，普遍内容不详细，填写不全，部分没有内容。

7、病历中应有的授权委托书多数没有。

8、多数人工作情况表明，医疗文书的书写，是为了应付检查、不扣钱，不是从科技的层面、服务安全的层面去认识，自觉的主动的规范书写。

9、个别医生的字体实在潦草，无法辩认。医生的字体需要改进，妇产科部分病历的书写字体还需要进一步正楷化。

10、五官科的病历书写字体、内容、格式都需要尽快改善提高。

11、护理记录仍然存在不完善、刮痕，涂改现象，甚至出现虚假数字。

12、各科室的院内感染，无菌操作需要进一步得到加强和改善，存在着较为严重的安全隐患。

六、改进的方法建议

1、对医务人员进行执业意识、执业责任、执业安全教育。有的工作缺陷不是技术水平及能力问题，而是主观意识，思想素质的问题，在思想上不重视，在行为上不踏实。

2、医教科组织相关人员进行规范病历、处方、门诊病历、留观病历书写的再培训。

3、加强各科室的整体责任感，让各科主任充分承担科室的领导职责，追究科主任的履职责任。

4、对存在的医疗缺陷问题督查办在全面进行督查的基础上，进一步加强的督促检查，并正面引导教育使之改进。

5、督查办将本月存在的医疗问题以书面的形式，名为“医疗质量改进的通知”下发到各科室或个人，要求尽快改进。

6、院领导对个别问题可以与个人进行交流沟通，进行相关职责教育，力求工作行为的改变，助推医疗质量督查工作的深入进行。

第五篇：医疗质量检查通报

医疗质量检查通报

时间：2016年1月16日 检查人员：蔡忠雄、王惠萌 检查内容通报：

1月16日，分管副院长及医务科长对各住院临床科室进行医疗质量检查，内容主要包括现进行病历检查，归档病案检查等，主要通报如下：

大部分临床科室均能较及时完成现病历书写，但部分科室存在以下缺陷：

1、部分上级医师未在24小时内修改上级医师所书写病历。

2、部分进行病历化验单未及时粘贴。

3、部分手术记录未能在术后24小时及时书写。

4、抗生素使用未阐明指征，停用抗生素治疗病程记录未体现。

5、部分留观病历超过72小时。以上存在问题，请各科室对照整改。

2016年1月17日

医疗质量检查通报

时间：2016年2月20日

检查人员：蔡忠雄、王惠萌、洪志铭 检查内容：急诊医护人员徒手心肺复苏术

3月20日，在蔡忠雄副院长带领下，医务科组织相关人员到急诊科进修医疗质量检查，检查内容主要为现场急救技术，主要是徒手心肺复苏术以及急救药械的准备情况，存在问题通报如下：

大部分医师能基本从我徒手心肺复苏术，但有一部分工作人员对急救操作不熟悉，动作不规范，甚至连基本的操作理论都不熟悉，部分急救器械存在消毒过期现象。

整改建议：通过加强急诊医师各项急救操作技术，如心肺复苏术、洗胃术、除颤术、呼吸机应用、气管插管等等；同时定期检查急救器械完好率

2016年2月23日

医疗质量检查通报

时间：2015年5月10日 检查人员：蔡忠雄、王惠萌 检查内容：现进行病历书写情况

5月10日，在分管副院长蔡忠雄带领下，医务科组织相关人员对各主要临床科室进行现病历检查，存在问题通报如下：

1、急诊科：部分留观病历大于48小时，部分留观病历辅助检查不到位，如缺少三大常规。

2、内儿科：部分病历中医诊断不规范，治疗上未体现中医治疗内容。

3、骨伤科：病历书写较及时，但部分医嘱不规范，如取消医嘱未用红笔。

4、针灸科：存在不合理使用抗生素情况，未阐明使用抗生素指征。

5、妇产科：部分手术记录由一助完成，主刀未及时签字。以上问题请各科室认真整改。

医务科 2015年5月12日

医疗质量检查通报

时间：2016年4月20日

检查人员：蔡忠雄、王惠萌、各科室主任 检查内容：处方书写情况

4月20日，在蔡忠雄副院长带领下，医务科组织相关人员进修处方抽查，存在问题通报如下：

1、部分处方未使用通用名

2、部分处方药物剂型、规格、使用方法书写不当。

3、出现超剂量使用现象，有的处方使用天数长达1个月。

4、部分麻醉处方出现涂改现象。

5、部分麻醉处方无规范诊断。

6、有的单张处方超过五类药物。以上问题请各医师对照整改

医务科 2016年4月22日

医疗质量检查通报

时间：2016年5月10日 检查人员：蔡忠雄、王惠萌

检查内容：医疗核心制度执行情况，主要是交接班记录、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度等。

存在问题：大部分科室均能较好执行核心医疗制度，但检查时发现存在以下问题：

1、急诊科交接班记录过于简单

2、外科部分中、大型手术无术前讨论

3、疑难病例讨论写得过于简单，不能深入分析、解决问题。

4、死亡病例讨论中对应吸取经验教训总结不充分。

5、各科室业务学习流于走形式，缺乏较实质内容。

以上问题请各科室对照整改。

医务科 2016年5月12日

医疗质量检查通报

时间：2016年6月25日

检查人员：蔡忠雄、王惠萌、各科室主任 检查内容：归档病案质控 存在问题：

1、首页问题突出：比如首页各项医疗信息填写不完整，有的信 息填写不真实。

2、有的主诉超过20个字，有的主诉不能导致第一诊断。

3、现病史描述中主要疾病发展变化过程描述不清。

4、出现通用术语不正确，随意简化现象。

5、中医四诊有遗漏

6、专科检查重点不突出

7、诊断不规范、完整

8、有的诊疗计划未书写中医的治则方药

9、更改重要医嘱的理由未记录等 以上问题请各科室认真对照整改。

医务科 2016年6月28日