2010年医疗质量与安全综合情况汇报

第一篇：2010年医疗质量与安全综合情况汇报

阜阳市第五人民医院

2010年医疗质量暨“医疗质量万里行”活动工作汇报

为贯彻落实卫生部关于自2009年-2011年在全国范围内开展以“持续改善质量、保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动，我院根据卫生部办公厅关于印发《2009年“医疗质量万里行”活动方案》的通知”精神，成立了阜阳市第五人民医院医疗质量万里行”活动领导小组，并结合实际，制定了活动方案，建立健全各项制度，采取一系列相应措施，进一步加强医疗机构医疗安全管理，保障医疗质量和医疗安全，收到了应有成效。

一、加强领导，提高认识

今年是全国医药卫生体制改革全面启动和整体推进的第二年，从为广大人民群众生命健康服务的宗旨出发，以开展“医疗质量万里行”为契机，结合市级“文明单位”创建、迎接省级“文明城市”检查、共产党员“争先创优”等活动，提高思想认识，加强组织领导，规范医疗行为，提高医疗质量管理水平，保障病人安全。我院成立“阜阳市第五人民医院医疗质量万里行”活动领导小组，院长为领导小组组长，下设办公室（设在医务科），负责制定本单位活动实施方案，并组织实施，确保活动各阶段工作顺利实施。切实加强组织-1-

领导，明确职责分工，落实工作责任，全力推进“医疗质量万里行”活动。

二、细化方案，狠抓落实。

认真学习卫生部《“医疗质量万里行”活动方案》精神，深刻理解和把握各项活动内容的具体要求，进一步细化方案，狠抓各项工作任务落实。围绕“坚持改进质量，保障医疗安全”的活动主题，坚持内涵建设与社会宣传相结合、全面梳理与重点整改相结合、医院自查与行政督导相结合、当前任务与长远建设相结合的活动原则。制定详细学习计划，建立信息通报制度，结合本院实际做到年初有计划、季度有小结、月月有简报、年终有总结。按照活动方案内容要求，在全院职工中广泛开展多层面的学习宣传教育工作，强化医务人员的医疗质量和医疗安全意识，引导群众树立正确的医学科学观，以贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》为重点，全面梳理医疗机构开展的医疗技术情况，严把医疗技术准入关。医务科、院感办、质控办、输血科、检验科、科教科、药剂科狠抓医疗安全管理和医疗效率的持续改进，加强医院感染控制、手术与麻醉医疗安全管理、采供血与临床用血管理、药品使用管理、实验室安全管理等，全面排查医疗机构基础设施、技术设备、作业环境等方面的安全隐患，完善制度、落实责任、加强督导。

三、完善工作制度，建立长效管理机制

积极探索建立医疗机构管理工作的长效机制，按照卫生部《医院工作制度》要求，加强对医院的科学管理，建立正常的工作秩序，改善服务态度，提高医疗、护理质量，防止医疗差错事故的发生。做到依法执业、规范医疗服务行为，将医院管理从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的长效管理轨道。认真组织学习医政管理法律法规，提高工作质量和效率，最大限度地开展效能建设；将“医疗质量万里行”活动与“医院管理年”活动和“平安医院”创建活动等和各项重点工作有机结合，将重点工作与日常医疗工作相结合，统筹安排，全面提升医疗质量水平，突出医院品牌建设。

除了扎实稳妥地做好常规工作以外，我们还着重开展了以下几方面的工作：

1、定期召开病员座谈会。

院党办、纪检、医保、农合、财务、总务、护理、设备、药剂等科室负责人参加，听取病员及其家属意见建议。病员或其家属对各科室科室医护人员服务状况直言不讳，既有赞扬也有批评，对个别不明了的情况，涉及治疗、服务、探视、医保、农合结算等方方面面提出疑问，相关负责人或当场逐条进行解答，给出解决办法，或承诺会后解决并做到落实，努力提高服务质量和服务水平。

2、实行电话访视出院病人制度，搞好延伸服务。考虑到有些病人在住院时有所顾虑，医院实行电话访视制度，在病人出院后，进行电话访视，让出院病人说出心里话。今年以来已电话访视出院病人七千多人次，征求到的意见和建议，对医院提高医疗质量和医疗安全起到了积极的促进作用。

3、每季度进行温馨病区评选。保证各病区、科室争先进比成绩，不断创新服务理念，经常保持竞争优势，为病人提供优雅、整洁、温馨的医疗环境。通过温馨病区评选，改善了医院的就诊环境，和谐了医患关系。

4、每月对运行病历进行评审，对评审结果在院例会上予以通报，在每月的考核中奖惩兑现。通过评审，提高了病例书写水平和质量。

5、按照上级要求，在内三科和外三科开展优质护理服务活动，在提升患者满意度、和谐医患关系、保障医疗安全等方面取得一定效果。

6、增设意见簿、意见箱并加强分检、导诊工作，方便病人提问，促进改进工作、服务。

四、加强检查，务求实效

按照《“医疗质量万里行”活动方案》要求，采取定期或不定期抽查、突击检查、目标考核等多种形式，对各科室开展“医疗质量万里行”活动情况进行督查指导。对存在的隐患、薄弱环节提出切实可行的整改意见，限期整改，务求取得实效。

1、围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的健康教育和科普宣传，积极引导群众正确认识医学科学和医疗风险，努力营造良好的医患环境。

2、加强“医疗质量万里行”活动信息的收集上报工作，指定专人负责，及时总结加强医疗质量和安全管理的新举措、新做法、新成效，以多种形式通报活动开展情况，同时上报上级 “医疗质量万里行”活动领导办公室。为保证“医疗质量万里行”活动取得实效，适时组织，进行督查和抽查工作。同时要求各科室认真组织自查自纠，明确责任。对工作开展不尽人意的科室，限期整改。

3、深化“三必访”。医院把“质量万里行活动”与共

产党员争先创优活动结合起来，进一步加强院风和效能建设，不断提高领导班子、党员干部队伍服务科室、服务群众的能力和水平。结合“医院管理年”活动等，把科室最需要、最关注、职工最关心、患者最需求的问题作为切入点，采取 “进科室、进诊室、进病房”，发放《征求意见表》、深入科室、病房、诊室，倾听其意见和心声，以切实改进医德医风，提高医疗水平，切实取得活动成效。

4、广泛征求群众意见 推进医院科学发展

结合医院实际，在广泛开展学习讨论的同时，为找准医院存在的突出问题，深入进行调研走访，活动领导小组制定了《“质量万里行活动”征求意见表》发到全院各科室，深

入征求有关医院改革发展、提高服务水平、改进医德医风、构建高素质医务人员队伍的意见和建议。形成推动质量管理的强大合力。

5、狠抓工作作风建设

结合 “医院管理年”等活动，把医院的各项工作推向

新的高度。要求每一位职工对活动的意义、目标、内容、措施能深刻理解，积极投身到“医院管理年”活动中去，切实改善工作作风，提高工作效率，更好地保障人民健康。

在开展“医疗质量万里行”活动中，我们虽然做了一些工作，取得了一些成绩，但与人民群众对医疗卫生的需求还有一定差距，与兄弟单位的飞速发展还有一定差距，与政府的殷切期望还有一定差距，我们将继续不懈努力，扎实工作，积极投身医药卫生体制改革，为保障广大人民群众的健康作出应有的贡献。

第二篇：医疗质量综合管理总结汇报2018年版

医疗质量综合管理总结汇报

在各级卫生行政部门的领导下，医院坚持“仁心博爱，厚徳济世”的服务宗旨，始终把握服务民生，努力为人民群众提供便捷、有效的医疗服务完善医院管理。坚持以等级医院评审公立医院改革为主抓手，以“三好一满意”活动为手段和路径，积极开展“医疗质量万里行”、“抗菌药物临床应用专项整治”、“阳光医药网上监察系统建设”、“优质护理服务”、“规范诊疗行为、控制医疗费用”等活动，着力提高医院服务能力，在全院干职工共同努力下，2018年各项工作成绩斐然。

今年所取得的成绩有：

一、改善服务态度、优化服务、不断提升服务水平，坚持基础设施建设是医院发展的基础，确保医疗服务好。

医院今年投入近1500万元添置了进口彩超，钬激光碎石系统，电子胃镜、腹腔镜，由此很多患者在县里就可享受到高质量的医疗服务。医院相继成立了急诊科、ICU病房、中医康复科、病理科、传染科，从而完善了医院的服务功能，基本能满足本县疾病谱的治疗需求。

积极加强后勤管理，增加保洁员、保安人员，增装了监控、电话，保证医院环境优雅、卫生、安全。增设专门挂号台，开设预约诊疗台和急诊服务窗口，重新设计合理的提醒标志，开设了中医、内、外科专家门诊，完善组织框架，确

保医院运行便捷、安全、高效，目前，医院排队明显缩短，检验等候结果时间控制在45分钟，分别在骨、儿、五官科、急诊科开展优质护理，充实护理人员，使医院护理质量稳步上升，医院的护理理念、工作模式、护理内容得到改善和丰富，和谐了护患关系。在国庆节、重阳节组织青年医务人员前往敬老院、老年公寓给老人免费体检，确实让群众感受到改善医疗服务的实效。

医院认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制、形成灵活地医患纠纷调处办法，及时捕捉纠纷苗头，及时跟踪处理矛盾。今年，没有发生医疗差错事故，全年没有医疗赔偿。并成功地把占据医院病房达七年之久的患者劝离医院。有效解决了三起县长信箱的投诉件。

二、加强质量管理，规范诊疗行为；持续改进医疗质量，坚持人才队伍建设是医院持续发展之源，确保医疗质量好。

医院加大人才引进，培训的力度，2018年引进各类医技人员60名，新建的人才楼免费为青年医务人员提供住宿。选派20名青年骨干医师至国内一线城市进行专业培训，各类短期培训达83人次，坚持每年一次“三基”考试来巩固医务人员的基础知识，今年全院308名医务人员参加了医院的临床技能大比武，参加了全市的比赛也取得了较好的成绩。

医院加大医疗质量、医疗安全的核心制度的执行力度，加强重点科室的监测，认真贯彻落实《医院感染管理办法》，开展了全院“手卫生、从我做起”为主题的培训活动。建立以服务数量、工作质量、科室管理、病历质量、医疗安全、合理检查、合理用药为考核内容的绩效管理，坚持每月一考评，形成了常态化医疗质量检查机制，合理的绩效工资分配，适当拉开差距，充分调动了职工的积极性。

规范诊疗行为，积极开展单病种质量、临床路径管理，推进合理检查、合理用药、合理治疗，加强“阳光医药”网上监察系统建设，坚持药品、耗材集中网上采购，按要求配置国家基药；坚持处方点评，充分发挥药事委员会的职责，加大抗生素使用的监控力度，有效控制医疗费用不合理增长，目前，医院抗菌药物使用强度降至53.88%，全院药占比为44.68%，人均住院费为4764元，门诊次均费用为86元，平均住院日8.7天，基药使用金额达34.11%。路径管理病种达32种。

三、加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律、坚持文化内涵建设为医院发展之本，确保医德医风好。

医院建得再好，设备再先进而没有全心全意为人民服务的医务人员，这样的医院始终是不能发展壮大的，因此，院班子始终把医德医风建设贯穿于全部的医务活动，经常在人员定岗，职务、职称晋升等座谈会进行诚信、感恩、敬畏、奉献教育，牢固树立主人翁精神，把“仁心博爱，厚德济世”

定为医院的服务宗旨，组织党员、团员看望敬老院、祭扫烈士陵园，利用开展 “假如病人是我亲人”等活动加强思想道德品质教育，院支部紧抓纠风工作组织观看学习警示教育材料、签订廉洁行医责任状，在全院积极开展党政干部违反规定接受和赠送“红包”问题专项治理活动，使医院风气正、医德好，全院各科室接受锦旗达14面，社会整体形象好，评价高。医疗队伍中存在要待遇要报酬的逐步转变到讲服务讲奉献上来。

四、深入开展行风评议、积极主动接受社会监督，确实为患者提供让患者得实惠，让群众满意的医疗服务。

认真开展出院患者回访活动，仔细征求意见和建议，有针对性地改进服务，聘请五位社会知名人士担当本院行风监督员，积极推进卫生纠风工作是维护群众利益的重要载体，积极组织、主动参与民主评议，行风活动、以评促纠，注重整改，坚持群众第三方满意度调查已达三年，院内不同岗位之间进行满意度测评，有利推动建立更加客观、公正地反映卫生行风状况的评价机制。很好地结合2016年、2017年全市医疗质量综合检查的反馈意见制定了整改措施。确实为提供让患者满意地医疗服务奠定了良好的社会基础。

第三篇：安全质量综合督查汇报材料

中铁二十四局集团吉莲高速公路A5标项目经理部

中铁24局吉莲高速公路A5合同段

工程质量安全生产汇报材料

各位领导，各位同仁大家好！

为全面落实吉莲高速项目办2011年工作目标任务，我标段全体参建人员在项目部制定的“抓进度、保质量，有序开展、重点突击，文明施工、安全作业”方针指导下卯足干劲掀起了一次大干高潮，现将进场以来的工作情况向各位领导做以下汇报，不正之处请批评指正。

一、工程概况：

吉莲高速A5合同段地跨吉安县与永新县，标段全长为6.375公里。起点位于吉安县天河镇窑棚村（K36+745）。终点位于永新县高桥楼镇龙江村（K43+120）。

本标段主要工程有大桥 4 座全长，其中上鹿禾水河大桥主跨100 m；通涵 9 座，其中圆管涵一道，盖板涵3道，拱涵4道，暗桥1道；路基挖方133.05 万m3；填方126.万m3。

主要控制工程有：高坪禾水河大桥、上鹿禾水河大桥及高填深挖的路基土石方工点。施工难点是上鹿禾水河大桥，该桥上跨禾水河电站蓄水区，墩位处常水位水深达18米，深水桩基施工需

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水上钻机平台辅助作业，主墩施工受河流汛期水位干扰大。上部结构主跨为57m+100m+57m连续刚构，采用挂篮悬灌施工。该桥是本线贯通的控制性工程。

二、人员机械到场情况;

为了更好、更快、更优地完成建设任务，我项目部拟投入的施工、管理、技术人员共

人已全部到位，机械操作人员共

160人，其他施工人员已进场400余人，人员仍在陆续进场。

机械进场情况如下：

各种挖掘机

15台，装载机3 台，运输车辆 30 台，平地机 2 台，各种压路机 7 台（其中YZ32重型压路机2台，羊足碾1台），推土机

4台，拌合设备 2 套，混凝土运输罐车 5 台，钻机

20台，发电机

5台，大型龙门吊 4 台。

三、工程进度情况：

截止本月20日实际完成填挖方数量 126 万m3，完成工程量占挖方总工程的 50.4 %.涵洞通道9道已全部完成。

挡墙浇筑完成205m。

桥梁桩基完成 101根，占总数的62%，地系梁完成 7 个，墩柱完成 18根，盖梁完成 1个。

梁场建设业已完成，形成生产规模，现已完成40米t梁 15

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片，工艺先进，质量优良，多次受到项目办的表扬，相邻项目办及其他兄弟标段多次组织到我主梁场参观。

四、工程质量保证措施：

我们深刻明白“没有进度的质量是零质量，没有质量的进度是零进度”。首先合格的原材料是保证工程质量的关键，我项目部根据成立的以项目经理为工程质量 中铁二十四局集团吉莲高速公路A5标项目经理部

予以确认后，方可进行施工；

2、严格落实测量“双检制”、复核签认制，钻孔前未经检查、复测不得进行施工；

3、严格执行施工前的技术交底制度，钻孔桩施工时，技术人员必须全过程旁站，做好技术指导工作，并认真填写施工记录和各种检查资料；

4、钻孔桩钢筋笼要严格按照设计图纸及施工规范加工，钢筋笼接长后经现场技术人员自检，自检合格后，再报检现场监理工程师检查，符合要求后方可下孔；

5、在混凝土浇注过程中现场要轮流值班，出现问题不能解决时要及时与有关人员联系。现场值班人员要随时测量浇注混凝土的面至孔口的高度，以便掌握导管的埋置深度。现场试验人员要经常检查混凝土的坍落度，以保证混凝土灌注的顺利进行

五、安全保证措施：

为了保证安全施工我项目部成立了以项目经理为首，以现场安全员、项目技术负责人及施工班组长为成员的项目安全领导小组，成立了安全生产专门机构，负责从开工到竣工全过程的安全生产工作。进场以来项目部建立了健全的安全管理制度，严格落实安全生产责任，建立了安全奖罚制度，同时在现场设立了警示标牌、安全标语的标示标志。

入场以来项目部对各施工队开展了进场教育，对新工人进行

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岗前安全教育，教育结合工程实际情况，杜绝“假、大、空”等条款式内容，做到实事求是。另外项目部要求安全员对施工人员进行班前教育。严格按照班前活动制度坚持班前教育。结合工程的实际进度，按照施工的不同阶段（基础施工、主体施工），结合当日施工内容、天气等情况进行。由当日安全值班人员根据轮流值班制度监督各班组长落实，并认真填写班组活动记录，保证天天讲安全，时时刻刻有安全。

再次，根据季节的变化项目部组织施工人员进行换季教育。主要针对雨天、暑期施工的特点进行，并将教育内容记录在教育登记卡上。此外，项目部根据目前情况制订了以下措施以保证安全施工的顺利进行：

1、要严格按照设计图纸、施工规范和施工技术交底；

2、认真坚持执行定期安全教育，安全检查制度，设立安全监督岗，支持和发挥群、专安全人员的作用，对发现的事故隐患和危及工程、人身安全的事项，要立即处理，作出记录，限期改正，落实到人；

3、施工中临时结构必须向员工进行安全技术交底,对大型临时结构进行安全设计和鉴定,合格后方能使用；

4、露天使用的电气设备要有可靠的防漏电措施，低压电气设备加装触电保安器，非专职电气值班人员，不得操作电气设备；

5、大风期间做好施工机具、施工用电、水等管线的加固工作，对未完工程的要及时进行覆盖保护，避免或降低机具及工程

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受损程度。

最后项目部要求专职安全员进行不定期巡查，建立检查台帐，发现隐患及时消除，始终贯彻“安全生产、预防为主”的安全方针，将安全隐患消灭在萌芽状态。我们将一直严格按照建管处安全指导方针和总监办要求加大对下阶段的安全隐患的排查力度，确保安全目标的实现。

六、标准化工地建设及文明施工情况：

1、标准化工地建设情况：

自进场以来，我项目部驻地建设严格按照业主标准化工地建设的相关规定进行，项目部占地面积3000m2，住宿办公建筑面积达1600m2，各种管理制度、图表，岗位职责、宣传标语均已上墙；目前项目部日常生活环境整洁，干净，全体工作人员已投入了紧张的工作中。

2、文明施工管理

严格按照省质检站、项目办要求和我公司有关文明施工的具体要求，制定项目部文明施工管理条例和计划，全体进场员工认真遵守、严格执行、做到文明施工。

*施工人员一律佩证上岗，戴安全帽，讲文明用语、不得讲脏话。

*构造物施工地点均设置标示牌，标示概况、质量要求、技术参数、施工工艺、施工地点桩号等有关内容。

*尊重民风民俗，加强与地方村民沟通，和村民和谐相处。

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*原材料堆放整齐，场地必须硬化，夜间设警示灯，排水系统良好。

*洒水车定时洒水，施工现场避免扬尘。

第四篇：医疗质量安全自查自纠检查汇报

淮南东方医院集团眼科医院

医疗质量安全自查自纠检查汇报

尊敬的市卫生计生委领导：

根据市卫生计生委7.4召开的“医疗质量安全暨质控”会议精神和要求，院领导于7.7日下午带领全院各质控小组开展了一次医疗质量及院感工作大检查，现将自查情况报告如下：

一、我院医疗质量、安全管理基本情况

1、我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。2017年5月院领导为确保医疗质量安全，成立了质控科，质控科在院领导的领导下，建立医疗质量管理委员会：由院长负责，各科室主任为管理委员会成员，负责制定全院医疗质量控制目标、任务，并建立和不断完善关于医疗质量控制，规章制度和医疗质量考核标准；组织、实施全院医疗质量检查工作。

2、加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高，定期进行医疗质量安全检查，检查结束后，院质控科将存在问题立即进行反馈，召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。

3、护理管理方面

（1）护理管理组织；能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。（2）护理人力资源管理；每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。

（3）临床护理管理；树立人性化服务优质服务理念，确保将患者知情同意落到实处。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。

4、医院感染管理

（1）建立健全了医院感染管理组织

根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制科。院长担任医院感染管理委员会主任。

（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实

我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识。

（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。认真做好各项专项监测如手卫生、医疗垃圾处理等。

二、存在问题

1.某些医疗管理制度还有落实不够的地方，科室医疗质量管理制度不够健全，质量与安全管理小组工作记录不全面，个别科室无工作记录，部分工作人员对医疗核心制度掌握不全，科室质控小组没有开展实质性工作，持续改进相关资料不完善。

2.医疗质量与安全方面

如归档病历医患沟通无患方签名，无病史确认。知情同意书谈话不完善，无重点，.诊断不规范，如指数3尺、各项记录单有楣栏空项现象。下医嘱不提示，交接班记录书写不认真，交班内容简单记录不全，交班报告本楣栏、签名有空项，内容过于简单。

3.门诊医疗质量：

门诊日志登记不全，门诊病历书写不全，；门诊处方性别、年龄空项，门诊医师坐诊到岗不及时。4.院感：

这方面各科都很重视，做到了常抓不懈，但仍有小问题出现，如垃圾混放，手卫生依从性偏低，个别医护人员进行操作前没有按要求进行洗手。5.护理：

消毒隔离：新进护士换药操作不规范，无菌观念需提高，二病区一包棉签无启用日期。护理安全：一病区急救车电筒没电。基础护理：：病房不整洁，个别床单元物品多乱，欠整洁，扫床小毛巾不够，床头下有卫生死角。护理文书：个别病历外出告知无家属签名，药物过敏体温单第二页没有翻录。

三、整改措施：

1.进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识，把科室医疗质量管理制度质控工作落到实处。2.加大监督检查力度，保证核心制度的落实。医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

3、加强病案质量的管理。要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。

4、进一步加强医院感染的监控。严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识及手卫知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，提高手卫生依从性，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

5.进一步提高护理质量。加强对新进护士各项规章制度的培训，包括业务知识，消毒隔离、手卫生、无菌观念等方面，组织学习护理文书书写规范，7月底进行考试。加强基础护理，真正树立起“以病人为中心”的理念，为患者提供优质服务。

淮南东方集团眼科医院 2017.7.10

第五篇：医疗质量与安全管理制度

济宁市第一人民医院

科室医疗质量与安全管理制度

1.医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理作为不断完善、持续改进的过程纳入医院的各项工作。

2.医院建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。（1）医院设置的质量管理与改进组织（如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。（2）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它院领导应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；

（3）医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

（4）临床、医技等科室部门成立质量与安全管理小组，科主任任组长并全面负责本科室医疗质量管理工作。

（5）各级责任人职权和岗位职责明确，具备相应的质量管理与分析技能。

济宁市第一人民医院

3.院、科二级质量管理组织根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

（1）医疗质量管理与持续改进方案是监督医疗、护理、医技科室日常质量管理与质量的全面、系统的危机管理的书面计划。（2）质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

4.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。

（1）核心制度包括首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、值班交接班制度、医疗技术管理制度及新技术新业务准入管理制度、手术分级管理办法、临床输血管理制度及临床用血分级审批制度等。

（2）对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理 5.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

济宁市第一人民医院

6.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成《医疗质量简报》等报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

7.建立、完善医疗质量管理责任追究的制度与质量危机预警管理运行机制。

8.加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》和《标准住院流程》指导对患者诊疗工作，逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。

9.建立完整的不良事件上报及处理程序，及时发现缺陷，纠正错误，实现医疗质量的持续改进。

10.建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。