金羊镇卫生院医疗质量提升月第一期进展

第一篇：金羊镇卫生院医疗质量提升月第一期进展

金羊镇卫生院深入开展“转作风、抓管

理、优服务、促落实”医疗质量提升月活动工作情况

（第一期）

为进一步强化全镇医务人员的质量意识和安全意识，促进我院管理和服务水平持续改进与提高，2013年11月15日组织召开全院职工及村卫生室人员参加的医疗质量提升月活动动员大会。会议安排五项内容：

1、学习凉卫党发【2013】48号文件。

2、制定金羊镇卫生院医疗质量提升月活动实施方案。

3、成立以院长为组长的医疗质量提升月活动督查落实小组。

4、要求全院职工及卫生室人员进行书面形式的自查，并制定整改措施。

5、制定一周学习、工作计划。工作计划如下：11月16日 学习十四项核心制度及其他规章制度。11月17日学习医务人员行为规范，岗位职责。11月18日包村人员下队查找村卫生室存在的问题。11月19日结合自己日常下队包村工作，查找工作中存在的问题，拟定帮扶计划。11月20日下队查找村医基药制度执行情况，查找有无网下购药现象。

通过一周的学习与问题整改，卫生院大多数职工能根据本次活动要求，整改自己工作中存在的问题，但有个别职工对本次活动敷衍了事、不够重视，走形式、走过场。大多数卫生室能认真贯彻落实各项制度，药品零差率销售不彻底情况得到改善，输液现象明显减少，卫生不整洁情况逐渐消失，但是，还有部分村卫生室敷衍了事，对自己查找的问题不能认真落实，走形式、应付了事。我院将在以后的工作中加强整改力度，力争各项工作每周上一个新台阶。

金羊镇卫生院

二0一三年十一月二十一日

第二篇：镇卫生院医疗质量自查报告

镇公里卫生院医疗质量自查报告

一、医疗质量管理

我院狠抓服务质量，严防医疗差错，依法执业，文明行医。医院成立了以张季岳副院长为组长的医疗质量管理领导小组，定期抽查处方、病历，及时反馈相关责任人，对全院医疗质量进行监督。各种单病重质量控制达到市、区标准。

二、医疗文书

严格遵守《病历书写基本规范》中的各项要求，对于病人做到客观、真实、准确、及时、完整的书写各项医护文书。

三、规章制度

我院完善并实施一系列规章制度，完善各项管理制度，包括十三项核心制度、新技术准入制度、药事管理制度、突发公共事件管理制度等。对于就诊病患，挂号时要求出示医疗证及身份证，住院病人住院期间需提交两证复印件，认真查对，严防冒名顶替。严格掌握入院标准，遵循门诊能治疗的，坚决不住院，严格按照标准收治住院，不随意降低住院指针，不拖延住院日。

我院严格遵守医保各项相关制度，组织全院医务人员反复认真学习医保相关政策，并且进行了考核工作，将考核成绩与个人利益分配挂钩。

四、基本药物制度

对于就诊或住院病人的检查、治疗，我院严格按照《基本药物目录》规定执行。要求每位医师严受执业道德规范，切实做到合理检查、合理用药、合理施治、合理收费，能用价格低的药品则不用价格高的药品，切实减轻农民医疗费用负担。药库药品备货达到目录规定的90%以上。严格控制了处方用药量，住院病人用药不超过3日量，出院病人带药不超过7日量，严禁开大处方、人情方和滥用药物，且出院带药天数不得超过实际住院天数。严格按照规定进行检查，坚决杜绝一人医保，全家用药的现象。

五、医疗费用控制

我院严格按照省、市、区物价、卫生、财政等部门联合制定的收费标准进行收费。狠抓内涵建设，提高服务质量，缩短病人平均住院日，严格控制住院费用。

六、医疗帮扶

今年市、区卫生局加大了医疗帮扶力度，市传染病医院、区一医院均有专家、教授下乡进行医疗帮扶工作，对提高一线医疗人员专业知识水平，完善知识结构，更新最新专业动态，均有很大的帮助。

七、目前存在的不足

1、由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维修或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，专业性发展的后劲不足

2、高年资中医师对于电脑掌握不佳，未能实现全部电子处方，对于完善门诊统筹有一定阻力。

3、发现个别医师存在门诊处方不合格现象，包括处方格式不合格，门诊抗菌药物使用比列大于20%等等。

八、今后努力方向

我院一定以此次医院等级评审暨考核为契机，在上级业务主管部门的领导下，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。

第三篇：镇卫生院2011医疗质量万里行工作总结

xxxx镇卫生院2011

“医疗质量万里行”工作总结

2011,根据卫生部、省卫生厅、市区卫生局的部署，我院对照“医疗质量万里行”活动方案要求，结合医院管理年活动、“平安医院”创建工作，深入开展以“持续改进质量，保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动，不断加强医院医疗安全管理，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。具体工作汇报如下：

一、提高认识，加强领导，落实目标责任

1、院领导班子认真学习《卫生部办公厅关于印发<2011年“医疗质量万里行”活动方案>的通知》（卫办医政发[2011]82号），以及省厅，市、区卫生局关于继续开展医院管理年活动的指示精神，统一思想，提高认识。同时，认真分析了我院在医疗质量工作中取得的成效，存在的问题及原因所在；重点研究了我院开展“医疗质量万里行”活动的方法、步骤。

2、建立“医疗质量万里行”活动领导组织。成立了以院长任组长、副院长任副组长，各职能科室负责人为成员的“医疗质量万里行”活动领导小组，下设办公室，负责全院“医疗质量万里行”活动的有序开展，各科室负责人具体开展好本科的“医疗质量万里行”活动。

3、明确分工，实行责任追究制。为扎实推进“医疗质量万里行”活动的开展，做到事事有人管，件件有落实，院对班子成员进行明确分工，对科室实行目标责任制，签订了目标责任书，建立起逐级责任追究制，做到了全院行动一致，目标清晰，责任明确，奖惩分明。

二、广泛发动，人人参与，营造浓厚氛围

1、逐级召开会议宣传发动。分别召开了院中层领导会，科室职工会，认真学习卫生部“医疗质量万里行”活动方案，使全体工作人员了解、掌握活动内容，并认真贯彻实施。院每月进行一次检查，由院级领导组对各科落实情况进行督导评价，下达评价结果与整改通知。

2、围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传活动。在门诊部等醒目处悬挂标语，利用院务公开栏、横幅等形式，大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措，宣传开展本次活动的意义、要求，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。

三、强化培训，提升医务人员的医疗质量和安全意识

在“医疗质量万里行”活动中，我院始终把医务人员的培训放在重要位置，采取多种形式，全面开展业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术能力和水平。

1、组织卫生法律法规、规章制度、常规规范的学习。我们先后开展了《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》等卫生法律法规，通过单位集中学习、医务人员自学、专题讲座、典型案例分析讨论等形式，使医务人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性。

2、开展多种形式的培训活动。一是在院内组织了业务培训、处方和病例书写培训、“三基”“三严”培训、护理培训、药品培训、医院感染知识培训、医疗纠纷防范等活动，使医务人员的业务技术和医疗安全意识明显提高。二是积极参加上级组织的培训讲座。对省、市两级组织的各种有关医疗质量管理和业务技术培训讲座，积极组织人员参加学习，2011年，共选派各科室医务人员xx人参加省、市级培训xx次，学习医疗卫生新知识、新技术、新理念、新观点。三是加强学科带头人的选拔和培养，2011年1-10月份，共选派xx人到市级以上医院进修学习。通过以上举措，提高了我院卫生技术队伍的整体水平。

3、组织理论考试和技术比武。我们以培养提高医护人员急救技术、程序、常用方法和治疗方案的应用为重点，按照由易到难、由浅入深的原则，进行培训，推广新知识、新技术。今年我院对所有参加培训的医护人员的掌握应用情况进行了理论和技能考试。在此基础上，选出优胜者参加了全区全市卫生急救技能竞赛活动，获得了优秀奖，在同级兄弟卫生院中位居前列。

四、严格自查，认真整改，全面提高医疗质量

医疗质量是医院生存和发展的生命线。医疗质量是医院管理的核心，是医院管理永恒的主题，只有树立这一理念，才有可能实现医院科学发展。我院围绕医疗质量工作，多次召开全体医、药、护、技人员参加的“医疗质量和安全工作大会”，查摆安全隐患，制订医疗安全措，全面提高医疗质量。

1、加强了安全生产工作。进一步完善安全生产的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位；对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施，保证全院的各类设备、设施能够安全运转。院消防通道畅通，无障碍物，标志醒目，各类消防设备齐全，保卫科统一管理，并在各科室设有专人管理。年初保卫科组织了全院医务人员进行了消防演练，进一步提高了医护人员的消防安全防范能力。

2、严格落实了医疗护理核心制度。院医务科、护理部按照有关要求，建立了医疗技术管理档案，落实了医疗质量和医疗安全核心制度。同时按照《执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律法规规定，严格执业准入、资质准入，加强监督，全院无违法执业行为。认真执行了《医师定期考核管理办法》，加强对医师执业的定期考核和评价，实施动态管理。

3、加强了临床合理用药。一是建立和完善卫生院药事管理小组，职责明确、制度健全、记录完整，提高临床合理用药水平，降低患者医疗费用。二是定期对院内临床用药情况进行监督、评价和公示。认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。三是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育，定期召开抗菌药物应用专题分析会议，对过度使用抗菌药物的医生采取个人谈话、通报批评、经济处罚等严厉措施。四是建立有效的药品不良反应事件处理程序，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。五是加强了对麻醉

药品、精神药品、毒性药品和高危药品等特殊种类药物的规范使用和管理，建立健全上述药品的购置、安全保管和使用制度。

4、开展了病历书写质量评比活动。按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》，xxxx省卫生厅《医疗文书规范与管理》补充规定，进一步规范了处方和病历管理，建立考核机制，每月对门诊处方、住院病历进行一次抽查评议活动，加强病历书写考核，提高甲级病历率，杜绝丙级病历。

5、强化了医院感染管理。首先按照《医院感染管理办法》和相关技术规范、行业标准，院感染办制定了《xxxx镇卫生院突发医院感染事件应急预案》，加强对注射室、手术室、急诊科、消毒供应室和检验科等感染管理重点部门的管理和监控。其次按照《医疗废物管理条例》等法规和规章，加强对医疗废物的分类、运送、暂存处理工作，加强了医疗废物的规范化管理，有效预防和控制医院感染，杜绝感染事件发生。

6、加强急救工作，开展了临床急救技能大比武。进一步加强急救队伍建设，强化医务人员急救基本技能训练，提高应急救治能力和水平。建立“三基、三严”培训考核制度，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种急救技术。开展了急救技能大比武，内容包括为单人徒手心肺复苏术，三人心肺复苏技术等。通过技能比赛，提高医护人员的应急反应和处置能力、综合救治能力、增强我院科室间协调能力，以适应复杂情况下应急抢救工作需要。

2011年是“医疗质量万里行”活动的第一年，我院虽然在医疗质量的持续改进与管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但距上级的要求还有一定的差距。今后，在上级卫生行政部门的正确领导下，我们将进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗质量管理，确保医疗安全，推动卫生事业稳步前进，为经济发展和社会稳定，做出新的更大的贡献！

2011年xx月xx日

第四篇：羊场镇卫生院医疗服务整改方案

羊场镇卫生院医疗服务自查整改工作方案

为推进医疗机构管理体制与内部运行机制改革，建立乡镇卫生院科学管理的长效机制，尽早实现乡镇卫生院“工作标准化、管理规范化、环境优美化、服务人性化”的“四化”目标，提高服务质量、服务能力和服务水平，现实常见病、多发病不出乡，曲靖市卫生局开展了两轮医疗服务质量评价工作，我院高度重视乡镇卫生院医疗服务等级评价工作，及时组织全院职工认真学习了《曲靖市卫生局关于印发<曲靖市乡镇卫生院医疗服务评价标准（试行）>的通知》，统一了思想，明确了任务，切实加强组织领导，确保各项措施落实，认真按照评价标准，根据曲靖市卫生局在2013年8月开展的第二轮医疗服务评价工作中，对被抽查单位指出的不足之处，有针对性的组织了自检自查，并结合我院实际，开展了大量工作，按照市卫生局要求，并结合本单位实际情况提出了以下医疗服务整改方案：

医疗质量与医疗安全

一、医院管理

1、依法执业，严格行业准入制度。

院办要及时对医疗机构执业许可证、母婴保健技术执业许可证、放射诊疗许可证许可内容执业，从事医疗、护理、医技的工作人员相应资质进行清理，及时发现问题，整改到位。

2、强化领导责任，深入落实领导职能。制定院领导通过深入病房、走访群众、定期查房、随机考核计划，定期或不定期了解医院整体现状，要定期召开院长办公会和相关职能科室质控会议，研讨医疗质量问题，针对存在的问题着力解决。

3、要继续建立健全医疗管理体系，充分发挥职能作用。并结合自身实际，成立医疗质量、药物管理与药物治疗学、院感、病历和医疗缺陷管理委员会，各职能部门要定期开展相关体系的督查，充分发挥职能作用，有效的发现问题、整改问题。

4、要加强全员医疗质量教育力度，牢固树立质量意识。由医务科定期组织医护、医技人员进行医疗相关法律法规和诊疗技术规范培训，以继续深入开展“三好一满意”活动为契机，制定切实可行的活动方案，有力提升医院服务。

二、医疗质量管理

1、以“三基”为抓手，着重提高医疗服务能力。医务科及临床科室按照“三基、三严”要求，结合医院和自身科室需要，拟定方案，定期开展“三基”训练及考核，并根据工作开展情况进行效果分析和评价，有针对性的根据需要进行强化培训，从而使我院的医疗服务能力得到有效提高。

2、维护患者合法权益，保障你我他。要高度重视患者合法权益的维护，尊重患者的的知情权，建立有效的医患沟通制度，充分告知患者的病情及相关注意事项，并按要求填写常规医疗同意书和相关医疗文书。院办公室、医务科实行例行检查，主要针对医患沟通制度的落实、切实维护了患者的自身利益措施进行督查，切实保障医院和医护人员的权益。

3、严格核心制度执行，保证医疗安全。要进一步强化核心制度学习，要求人人掌握，在实际工作中执行到位，不放过任何细微隐患。

三、医疗质量管理

1、严格病历书写，规范病案管理。定期开展住院病历质量评比，规范管理病案，坚决杜绝丙级病历出现，妥善保管病历，防止病历丢失。

2、我院建立健全检验、影像工作制度和操作规程，结合医院新引进项目，建立有效危急值报告制度，提高影像甲片率。

3、克服由于地理和地区经济等原因，业务发展受到一定程度的制约困难，积极开展新业务、新技术。加强门诊管理，定期对门诊进行合理检查、合理治疗、合理用药的监控，杜绝大处方、药物滥用的现象发生。

四、护理质量管理

1、重视护理队伍建设，落实护理质量评价。我院有健全的护理管理体系，责任明确，并组成质控团队，按规定开展活动，练就扎实的护理基本功。制定并实施护理不良事件主动报告制度，有给药差错、跌倒、压疮等应急预案。

2、人人知晓核心制度，人人贯彻落实，认真开展护理“三基、三严”，强化基本技能，细微之处彰显护理功夫；严格按新标准书写护理文书，定期强检监护仪、血压计，对急救药械严格按“四定”、“三无”、“二及时”、“一专”管理，急救车物品班班有交接，急救盘物品齐全，急救设备处于备用状态。

3、保护病人隐私，规范护理操作。医护人员必须严守病人隐私，在注射室、诊疗室、清创室等场所设置隔间，避免病人身体隐私的暴露。严格护士执业准入制度，对有坠床危险的病人积极采取措施，防范各类危险因素的发生，提升护理安全质量。

五、药事管理

1、规范处方书写，严格精麻药品管理。我院医务科及药房定期对处方进行抽查，对存在的缺陷执行“一关制”，即由药剂人员对书写不规范、用药不合理的处方把关，发现问题处方立即交予当事医生整改。

2、保证国家基本药品供应，规范药品管理。严格药品采购、验收、入库、存放、养护、发放、使用，杜绝假冒、伪劣药品进院，对近效期药品在药房显眼处进行警示。

3、建立处方点评制度，动态监测药物使用。对抗菌药物临床合理运用对照《抗菌药物临床应用指导原则》执行，依据我院临床需要，与科室及个人签订《抗菌药物合理使用目标责任书》，定期监测抗菌药物使用的合理性。

4、建立精麻药品管理机构，制定相应管理措施，实行专人管理、专人负责，严格精麻药品的使用。

六、医院感染管理

1、加强院感管理体系，明确院感目标。我院建立有效可行的院感管理各项制度，完善医院感染监控措施和院感事件急救预案。成立院感小组，定期开展活动，针对缺陷展开整改。

2、定期组织人员到上级医院进行学习，院内进行相关知识的考核与培训。

3、针对污水处理装置老化，妥善解决修缮问题，保障医院污水的有效处理。

4、供应室实行集中管理模式，固定人员负责，对全院可重复使用医疗器械实行统一回收、清洗、消毒、灭菌工作。

5、加强职业暴露及安全防护的培训，有防止利器伤和职业暴露的具体措施，建立了医务人员职业暴露的报告处理制度和应急预案，对发生针刺伤的医护人员进行了统计并建立档案。

6、强化医疗废物管理，对重点部门定期督查。医疗废物暂存点标识规范、门上锁，有防鼠、防儿童接触等措施。使用的消毒产品有生产卫生许可证、卫生许可批件、检验报告等。

七、医疗安全

1、准确识别患者身份，入院病人均佩戴腕带标识，护士及时准确更新床头卡，24小时内利用有效证件对病人身份进行进一步核实。

2、医务人员之间有效沟通，正确执行医嘱，仅在危重患者紧急抢救情况下使用口头临时医嘱，我院对此特要求科室组织人员力量进行严格的分工，及时完善急救相关文书。对“危急值”或检验检查结果，临床科室均建立准确完整的记录。

3、用药安全

我院诊疗区药品定期清理，对高风险药品进行责任人及到专柜上锁管理，精麻 药品使用后安瓶无丢失，且班班交接有记录。护理执行医嘱时严格核对并签字，严格执行安全输液操作规范，建立预防输液反应预案，对药物不良反应有观察、有记录、有报告，急救车内药品按效期定数定位存放。

4、防范与减少患者跌倒及坠床

我院加强高危患者的识别和与家属的沟通，在病房、走廊及卫生间显眼处张贴警示标识，积极采取各项措施预防患者跌倒及坠床。

5、防范与减少患者压疮的发生

建立压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范，要求护士加强病房巡视，指导卧床病人的家庭护理。

6、鼓励医护人员主动报告医疗安全不良事件，定期主动邀请患者参与医疗安全管理，开展工休座谈会，建立意见反馈机制。

7、开展医疗服务安全培训监督与改进，树立医疗服务安全意识，减少医疗安全隐患。

我院定期开展全院医务人员医疗服务安全知识的教育和培训，制定适合本院的医疗安全管理制度，定期开展安全监督、评价及改进，并有记录。

8、我院与辖区内派出所加强联系合作，共同构建警医联动机制，签署警医联动协议，加强医院周边及内部治安管理。

9、我院承担着辖区内突发公共卫生事件和灾害事件的紧急医疗救援任务，建立了突发事件处置预案，并定期清查院内消防及供电安全，对过期消防栓进行了更换。

10、我院构建了健全的医疗争议处置机制，推行“责任人”管理模式，强化院科两级管理职能，积极将问题解决在萌芽状态。

八、医院服务

1、医德医风

我院建立了医德医风管理的组织体系和相关的制度，定期组织医护人员进行职业道德教育，增设医德医风信箱，院领导针对反馈的意见进行调查处理。

2、首诉负责制

我院建立健全首诉负责制，对有意见的患者及家属，无论是哪个科室的，第一个和其接触的我院职工都要热情接待、耐心解释，在自身范围内不能处理的，要积极协调和报告，畅通投诉渠道，保障患者权益。

3、服务信息

我院规范开展院务工作，适时向职工及外界公开信息，指定专人负责收集院内、外对医院服务意见的信息，对存在的问题采取措施切实加以改进，在门诊大厅就患者就医的权利进行告知。

4、服务行为

我院从事临床诊疗活动均就相关事宜告知患者及家属，积极取得理解和支持，门诊与临床科室和医技科室均能提供私密性良好的诊疗环境。院领导定期深入病房听取患者意见，并建立反馈机制。

5、服务流程

按照卫生部规范在门诊大厅设置全面的服务指南，导医台提供就诊咨询、导诊以及其它便民服务。

6、服务收费

我院严格执行物价收费制度，并建立费用审查和责任追究制度，向社会公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。

7、医保及新农合管理

完善医保及新农合管理体系，医保及新农合结算实行“一站式”服务。严格医保及新农合资金使用的管理，全院职工均签署承诺书，杜绝医保及新农合资金的违规使用。

8、社会评价

多渠道收集群众意见，落实院长接待制度，定期开启院长信箱，以反馈的意见为改进工作的动力，持续提高医院服务质量。

宣威市羊场镇卫生院 二〇一三年八月二十三日

第五篇：xx镇卫生院医疗质量核心计划

xx镇卫生院2018医疗质量管理工作计划

为了加强我院医疗安全管理，保障医疗质量，继续深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医疗质量万里行活动，结合我院工作实际，特制定以下工作计划。

指导思想 以邓小平理论和 “三个代表” 重要思想为指导，认真贯彻落实“十九大”精神，树立和落实科学发展观，“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，坚持把维护患者利益、构建和谐医患关系放在首位，健全医院的“质量、安全、服务、费用”等管理制度，建立医院长效科学管理机制，不断提高医疗服务质量和水平，使医疗服务更加人性化，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。

二、工作内容

1、积极组织全体员工集中学习《医疗事故处理条例》、《临床医师诊疗常规》及《操作常规》等，每月集中学习不少于4小时，学习人员做好学习笔记。每月召开一次科室质量安全管理会议，专题研究提高医疗质量和保证医疗安全工作，并制定医院医疗缺陷管理措施。

2、健全落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度(首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查 对制度、病历书与基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等)。认真执行三级医师查房制度，科主任至少每周一次，主任医师(或副主任医师)至少每周一次，主治医师至少每周两次，住院医师至少每天一次查房，节假日查房与平时相同。

3、认真做好临床医疗和护理质量管理工作，强化做好“三基三严”训练，开展继续教育工作，“三基三严”业务学习除科室制定学习计划并组织实施外，医务科、护理部至少每月集中学习一次，每次集中学习不少于2小时，同时每季度举行一次“三基三严”业务闭卷考试及技能操作考试。

4、对医务人员进行《抗菌药物临床应用指导原则》学习，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态监测、药品群体不良反应监测等超常预警制度。做到合理检查、合理用药、因病施治，杜绝滥用药、滥检查等现象发生。

5、加强检验科质控工作及科学合理用血，保证血液安全，杜绝非法自采自供血液，加强加强检验科医院感染控制工作，规范消毒、灭菌、隔离与废物管理工作，有效预防和控制医院感染。

6、为病人提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施，如设置导诊咨询台、候诊休息椅等，为患者提供私密性良好的诊疗环境，自觉维护病人的权利，尊重其知情权和选择权，对患者服务态度良好、服务用语规范，杜绝“生、冷、顶、硬、推”现象发生，优化流程、简化环节、布局合理，增加服务窗口，缩短病人等候时间。科室标识规范、清楚、醒目。

7、建立完善医患沟通制度，主动加强与病人的交流，耐心向病人交待或解释病情，并使用通俗易懂的语言。建立、完善病人投拆处理制度，公布投诉电话号码，即时受理、处理病人投诉。坚持职能科室主任轮流值班制度，定期收集病人对医院的各种意见，并及时反馈、改进、解决。

8、加强医院感染管理，保障医疗安全。院感管理组织负责对全院医务人员进行《医院感染管理办法》和相关技术规范培训工作，加强重点部门、重点环节(如:产房、手术室、门诊手术室、门诊输液室等)的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。

9、药事管理委员会继续贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》，积极推进临床合理用药。医务科、药剂科、院感科联合检查，认真落实处方点评制度,对处方实施动态监测和超常预警对不合理用药及时予以干预。建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。严格控制I类切口手术预防用药，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。

10、认真贯彻落实《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》，加强运行病历和终末病历质量控制。

11、加强医德医风教育和制度教育，树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风尚，并与执业医师考核、护士执业证书注册相结合。树立全心全意为人民服务的宗旨，在工作中坚持发扬救死扶伤的人道主义精神。严禁医务人员授受、索要病人及其家属的 “红包’ 和其他馈赠;严禁医务人员接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人各种名义给予的回扣、提成和其他不正当利益。严禁对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查等实行“开单提成”等办法，严禁医院向科室或个人下达创收指标。严禁医疗机构使用回扣、提成及其他不正当手段从其它医疗机构招揽病人。

三、质量安全管理重点

1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规、措施，认真组织学习，做到依法执业、行为规范。

2、严格落实三级医师查房制度，不定期进行自查工作，对发现不严格执行医疗质量和医疗安全核心制度的，要给予责任医师相应的处理。

3、做好“三基三严”业务学习及技能训练，将学习考试成绩与年终评优、晋级挂钩。

4、抗菌药物使用实行分级管理，执行《抗菌药物临床应用指导原则》。杜绝心脑血管病重复用药现象，减轻病人负担。对此要加大查处力度。

5、加强医院感染管理工作。特别是对重点科室感染管理工作进行重点监督指导。