高唐县姜店镇卫生院规范医疗行为及医疗质量自查整改报告

第一篇：高唐县姜店镇卫生院规范医疗行为及医疗质量自查整改报告

高唐县姜店镇卫生院规范医疗行为及医疗质量自查整改报告聊城市卫生局高唐县卫生局聊城市新农合管理办公室高唐县新农合管理办公室：为进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保证患者就医安全，规范使用新农合资金，聊城市卫生局、高唐县卫生局、县新型农村合作医疗管理办公室先后对我院进行了突击查访，并对我院存在的基本问题提出了初步整改意见，高唐县姜店镇卫生院规范医疗行为及医疗质量自查整改报告。我们按照市、县局领导的要求并结合我院实际情况，进行了严格的自查自纠工作，现将有关自查情况汇报如下：

一、领导重视认真组织安排我院收到规范医疗行为及医疗质量监督检查整改通知后，院领导非常重视，迅速召开院务会议及全院职工会议，对自查工作安排制定了自查步骤，会上成立了由院长任组长，业务院长为副组长，各相关业务科室主要负责人为成员的自查领导小组。院长赵吉山同志要求全院职工要统一思想、提高认识、转变观念。各科室负责人要加强领导、精心组织、具体落实、严格自查、积极整改。要求全院职工认真学习法律法规，依法行医，持证上岗。加强医患沟通。正规采购药品，做好药品安全储存。医疗仪器合理、安全使用。加强医疗文书质量管理，严格执行病历书写基本规范，对病案质量实施全程监控和管理，进一步加强医德医风建设，合理使用国家基本药物，严格禁止过度医疗行为，保证新农合基金的合理和安全使用。强化“三基三严”训练，严格遵守医疗操作规范和医疗法规，加强全体医务人员的责任意识。确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新。赵吉山同志强调，医疗质量和医疗安全是医院赖以生存和发展的生命线，是医院构建和谐医患关系的基础，整改报告《高唐县姜店镇卫生院规范医疗行为及医疗质量自查整改报告》。我们要以此为契机，强化质量安全意识，坚持安全第一，质量第一，服务第一。各岗位要规范医疗行为，切实履行职责，严格执行核心制度，细化管理过程，真正提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。二：自查情况自查领导小组3月23日上午对各科室医德医风建设，医疗质量安全制度，岗位责任制度，新农合规定的门诊收治与住院病人收治病种的界定，门诊处方及住院病人病历书写与管理，新农合报销流程等，进行认真细致检查。对全体医务人员执行岗位责任制，医院核心制度、诊疗标准、处方书写质量、病历书写质量及护理操作规范、工作责任心、工作质量、服务质量等方面进行了自查。检查中发现个别科室成员不能熟记核心管理制度，在实际工作中执行医疗管理制度不力。各种医疗操作查对制度执行不严，病历书写不完全规范，新农合报销流程审核不严格，某些技术操作也不够规范，交接班制度执行不严格，个别医务人员的服务意识不强，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，专业技术水平有待进一步提高等。检查领导小组根据检查的具体情况召开了全院职工会议，对存在问题逐条进行剖析。找出存在问题的根源，进行了医德医风和相关法律法规的学习，要求各科室成员对患者要有责任心及仁爱之心，熟记各项规章制度及各科室操作规程并严格执行，落实岗位责任制。要积极学习先进医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量。坚持一切以患者为中心的基本原则，坚觉执行各级政府的惠民政策，认真履行职责，合理检查、合理收费、合理使用国家基本药物，杜绝大处方、人情方，杜绝提成药、杜绝过度检查等医疗行为的发生，更好的为患者服务。建立健全规范医疗行为及医疗质量长效监管机制，建立自上而下的科室间相互协调及互相监督机制，建立大夫与药房、大夫与护理、大夫与住院处、各科室与新农合管理办公室等相互协调与制约机制，层层把关、责任到人，杜绝新农合基金套报瞒报行为的出现。通过集中学习与制度落实，全体从业人员进一步统一了思想，提高了认识，增强了危机感和责任感，人人从自身出发，找不足学先进，医疗及服务质量基本达标，取得了满意的效果。对违反整改措施的个别人员进行批评教育，同时进行了必要的处罚，并追究相关科室的领导责任。三：今后努力的方向我院抓规范医疗行为及医疗质量取得了显著地成绩，医院整体面貌有了明显的改善。全院工作秩序规范，全体员工的工作热情和服务态度明显提高。职工法制观念增强，医疗安全意识增加，依法规范执业，医疗核心制度执行严格，病历书写质量提高，基本技能操作规范。新农合报销窗口执行程序合理，审查严格。但是工作中仍有不足之处，我们一定以此次自查自纠为契机，在上级业务主管部门领导下，认真学习各项法律法规，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新。坚持医院的公益性发展方向，依法执业、规范执业，将规范医疗行为同狠抓医疗质量有机的结起来，作为一项长期的政治任务。领导小组定期和不定期进行全面检查，发现问题及时解决，彻底消除医疗安全隐患，杜绝任何违法违规行为的发生。更好地为当地居民提供优质、安全、高效、廉价的医疗产品，当好当地居民的健康守护神。使卫生院回归公益性质并向着健康的方向发展。高唐县姜店镇卫生院二○一一年三月二十七日规范医疗行为及医疗质量领导小组组长赵吉山(院长)副组长刘吉旺(业务院长)王刚(工会主席)吕辅国(财务主管)成员王方哲(防疫副院长)韩磊(新农合信息员)王秀梅(药房主任)高唐县姜店镇卫生院二○一一年三月二十七日

第二篇：医疗规范整改报告

医疗规范整改报告

2008年7月10日东乡县卫生局、卫生监督所对我院行医规范进行了联合执法检查，根据检查组的督查意见，医务科协同相关部门对本次检查出的问题，做如下整改：、新调入我院的乐国华夫妇、口腔科医生吴党春、麻醉科医生李炳亮及B超医生李美爱，必须于2008年7月12日前上交相关执业变更资料到医务科，由医务科统一尽快办理，县局变更其执业范围。心电图医生俞小红具有《 心血管技诊资格证 》，是否具备出具心电图报告资格，由院部再与相关部门确认。周非凡停止出具脑电图报告。、已设置肠道门诊专用处方，严禁内科门诊收治肠道门诊病人。由肠道门诊专门负责诊治。、由护理部王琴凤主任及预防保健科何淑宁副科长督促胃镜室使用医疗废物专用袋及时完善消毒监测记录。设立急诊科医疗废物的防蚊蝇措施。

4、、严格执行东乡县人民医院职工行为规范，院周会上再次强调职工挂牌上岗，违者按规定处罚。、由夏新平副院长督促，万云辉主任联系办理《 放射诊疗许可证 》及办理放射工作人员个人剂量监测。、由程申远主任在科同再次强调布置：检查报告规范填写，杜绝漏签名现象再次出现。、由李四堂兼任预防保健科全科医生。、由医务科负责更换《 母婴保健技术服务执业许可证 》，负责复印并存档《 母婴保健技术服务人员岗位培训合格证书 》。、由院办公室负责将医疗机构执业许可证，悬挂医院门口。

医 务 科

2008年7月12日

第三篇：卫生院“规范医疗服务行动”自查整改工作总结报告

“规范医疗服务行动”自查整改工作总结报告

卫生局：

根据卫生局印发的《基层医疗机构“规范服务行动”工作方案》和《医疗服务规范》的文件精神，按照“规范服务行动”工作方案要求，制定了看庄镇卫生院“规范服务行动”活动计划、实施方案。而后按照方案步骤进行深入开展。现就活动情况总结报告如下。

一、提高思想认识，加强组织领导。实施“规范服务行动”，是促进医院固本强基，保障人民群众身体健康和就医安全，构建和谐医患关系，营造人民群众满意的就医环境。坚持以病人为中心，以质量为核心，积极开展以“规范服务行为，提高服务水平”规范服务，推动“卫生强基”工程和“两好一满意”活动在我院深入开展，促进我院医疗服务水平的整体提高，我院于2010年12月，召开了“规范医疗服务行动”自查整改工作动员会议，成立了看庄镇卫生院“规范医疗服务行动”领导小组，制定看庄镇卫生院“规范医疗服务行动”自查自查标准，并根据标准在2011年1月进行全院自查整改，通过自查，有针对性地深入进行整改，比较圆满地完成了各项任务。取得了明显成效，达到了预期目的。

二、自查整改结果

（一）我院医务人员和医疗技术临床应用等医疗服务要素管理合法规范

1、我院内设科室登记、注册、变更、校验及时合法，提供与其功能任务相适应的医疗服务，无出租承包科室、超范围执业及违规发布医疗广告等问题。

2、全院医护人员具备执业资格，严格按注册专业、地点依法执业，无未取得执业资格人员从事麻醉、B超、心电图等工作。

3、医院认真贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，建立了医疗技术准入和管理制度。建立了手术分级管理制度；根据卫生局的医疗技术准入工作指导和监督，严格执行各项制度，对我院进行规范化管理。

（二）我院医疗核心制度建设完善，落实到位

我院建立健全了医疗机构规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全核心制度。

（三）我院医疗护理文书书写规范，管理严格 根据卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和《山东省医疗文书书写规范（2010版）》、《山东省护理文书书写基本要求和格式（试行）》，对我院医护人员进行了病历书写培训，加强管理。严格按照规范书写病历，医院定期对病历质量进行检查，并记录在案。

（四）我院临床用药和辅助检查合理、规范

根据《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫医政发【2009】38号）和省卫生厅《关于进一步做好临床检验结果“一单通”的通知》（鲁卫医字【2010】47号）等有关文件，对我院职工进行培训学习，我院未发现乱检查、乱用药等现象。执行落实基本药物制度，我院全部配备基本药物。我院认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用

药及时予以干预。按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，合理应用抗生素。严格控制I类切口手术预防用药，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。

（五）我院医疗服务流程合理，环境良好，服务优质

我院科室布局合理，简化划价、收费、取药或检查环节；科室标识规范、清楚、醒目；配备导医人员，明确职责任务，主动为就诊病人提供服务；不断改善门诊、病房条件，配备饮水设施，为病人提供舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施；

（六）我院医疗服务收费管理严格规范

医院严格执行国家物价政策，对药品及医疗服务价格进行公示制、查询制、费用清单制等，收费透明，接受群众及社会监督；医院无违规收费现象；医务人员无“开单费”、“统方费”、“处方费”等现象。

（七）我院医院感染控制和临床输血管理安全有效

我院认真贯彻落实《医院感染管理办法》、《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》和相关技术规范，建立完善的医院感染管理组织和医院感染管理责任制，专人管理，落实预防和控制医院感染的工作措施，加强院感监测，及时发现隐患并采取有效的防控措施；重点加强对手术室、消毒供应室、产房、新生儿病房、感染性疾病病房医院感染管理工作；对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，对可以重复使用的医疗器械，严格按要求清洗、消毒和灭菌，并进行效果监测；医疗废弃物处理及时，程序合法；

（八）医疗纠纷处理及时有效，医患关系和谐

按省卫生厅《关于进一步完善医患沟通制度的意见》，改进服务态度，加强医患沟通，建立和完善医患沟通的制度体系；积极开展平安医院建设，成立了医院平安医院建设领导方案及实施方案，建立了看庄镇卫生院重大医疗纠纷处置应急预案；认真贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，建立患者投诉管理机制，设立医务科，成立医疗纠纷处理领导小组，受理患者和医务人员投诉

（九）我院后勤服务管理规范，安全生产

重点对放射科、氧气供应室、危险品仓库、配电室等重要部门的安全管理进行全面排查，排除隐患，认真抓好遗体处理、氧气供应、安全生产等各项后勤管理规章制度的建设和落实。

（十）我院重点传染病防控工作合法有效

认真贯彻落实《传染病防治法》等有关法律法规，对我院防控传染病的人员进行培训。

（十一）医务人员的职业素养和业务水平不断提高

医院定期对医务人员进行“三基三严”训练和岗位培训、继续医学教育和医德医风教育，实行学科带头人讲课制度。不断增强我院医务人员的职业素养和业务能力。

第四篇：医疗质量安全月自查整改

吉林市舒兰精神病医院

医疗质量管理安全月工作自查整改工作报告

为了加强医疗质量管理，保障医疗安全，结合我院“三好一满意”活动的开展，于2012年6月11日，召开全院“医疗质量安全月活动”启动大会，开始为期一个月的医疗质量安全月活动，会上学习了《中华人民共和国执业医师法》、《病历书写基本规范》解读、《抗感染药物使用管理规范》等，各科负责人签订“抗菌药物合理应用管理”责任状。并具体安排部署了活动的主要工作内容。各科积极组织实施，自查自纠，医院组织检查，查出问题，整改提高，进一步规范医疗行为，提高医疗服务质量，保障医疗安全,让群众满意。

存在问题:

一、普遍问题

1、对医疗卫生法律法规、条例学习理解不透彻，十三项核心制度及相关制度落实不到位。院科两级质量控制管理力度不够。

2、个别科室组织纪律管理松懈，存在迟到、早退、脱岗及窜岗现象，甚至有旷工现象发生。

二、临床科室

1、工作缺乏创新，新知识、新理论学习掌握不够，开展新业务少，科研缺乏临床实践；业务学习抓的不紧，有自我满足情绪，新上岗临床医师、护士规范化培训不到位。个别科室缺少优秀的技术骨干，专业技术水平不高，抢救 技术和应急能力差，一些急救设备操作不熟练。

2、科室管理不严，个别科主任、护士长不能认真履行职责，导致科室管理较混乱；医疗安全核心制度落实不到位，技术操作规范执行不严格，医务人员责任心缺失等导致医疗缺陷频发。

3、病历书写质量存在一定问题，如：书写不及时、不规范、项目不全、签字不到位，医嘱与病程记录不相符，抗菌素使用不合理，质控评分不认真。门诊病历不书写或书写不完整，不规范。

4、医患沟通、医护沟通不到位导致发生不必要的误解，或相互推卸责任。相关科室之间的协作及团队精神缺乏；个别医师缺乏耐心，责任心不强，查房不仔细、不认真，对患者的病情缺乏整体评价，从而导致医患纠纷发生。

5、个别职工工作积极性、自觉性较差，不能认真履行岗位职责，缺乏无私奉献精神。工作态度不端正，存在消极思想。

6、住院条件相对较差，医务人员缺乏，工作压力大、负荷重。

三、医技科室

1、科室管理不严，不能很好的安排工作，导致病人等候时间较长。业务学习抓的不紧，分析会诊等制度落实不到位，随访记录流于形式，报告单质量和专业技术水平有待进一步提高。

2、工作主动性差，不能很好的和临床科室进行沟通与衔接，和后勤总务科的衔接脱节。

3、各科室业务人员不足，不能合理安排进修培训，造成知识更新不及时，业务水平不能得到有效提高。

整改措施：

一、加强学习，进一步提高医务人员的业务素质

认真学习医疗卫生法律法规、有关条例及管理办法，学习公立医院改革文件精神，学习核心制度等及各级各类人员行为规范、岗位职责，要求每一个医务人员遵守法律法规、制度、规范及职业道德。认真履行岗位责任，努力做到团结上进、爱岗敬业、乐于奉献。为提高医务人员的整体水平、业务素质，应定期组织业务学习、病例讨论，通过学习讨论使每一位医务人员都能熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能，都能做到对技术精益求精、积极进取，不断提高技术水平。同时，要结合开展“创先争优”、“三好一满意”等活动，提高医务人员医德水平和人文修养，将医疗质量安全管理的各项措施转化为医务人员的自觉行动。

二、建立健全规章制度，加强医院管理

健全制度强化责任，认真落实行政查房制度、业务查房制度、总值班制度、院长后勤查房制度、及请示报告制度等。临床科室要强化首诊医师负责制、住院医师24小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等核心制度的落实。要以公立医院改革为契机，进一步完善管理制度，加强医院规范化管理。

三、加强质控管理，提高医疗质量

要进一步完善院科两级质控管理体系，加强质控管理。推行医疗质量与安全问责制，完善医疗质量与安全工作考核 制度。严格执行各项诊疗技术操作规范，进一步规范病历书写格式及医学用语，做到书写完成及时、项目齐全、签字到位、病情变化时医嘱与病程记录相符，及时向患者家属履行告知义务，严把病历质量质控关，杜绝不合格病历存档。针对目前抗生素滥用或不合理使用的现状，加强培训指导及督查到位，促进临床合理使用抗生素，防止医院感染发生，并开展合理用药学习及考核。规范处方书写，定期对处方进行抽查、点评。认真落实医院分级管理制度、转诊制度，对于转诊病人应积极做好救治及相关文书登记记录。各科室要加强医疗质量安全管理，切实提高医疗风险防范意识。科主任、护士长要认真履行职责，充分发挥在科室质量控制中的作用，突出科室自我控制，杜绝医疗质量和安全问题的发生。

四、充分利用现有设备，提高诊疗水平

医院目前硬件设施基本配备，要充分利用现有的设备，促进我院医疗水平的进一步提高，以满足临床医疗需求。医技科室对现有各种设备应及时进行保养维修，保证正常运转；要操作规范，确保检查结果准确可靠。对于新购置医疗设备要加强培训，督促医务人员及时学习和掌握新设备性能和用途，提高临床诊疗水平。

五、强化药事会职责，确保病人临床用药安全

医院药事会要认真履行职责，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，加强培训、监督和管理，以保证临床用药、医用材料及检验试剂等质量合格、安全，符合临床使用要求。进一步完善药品不良反应监测工作，并按时上报。规范药房建设，及时清查并上报近效期药品。依法加强医疗用毒性药品、精神药品及麻醉药品管理工作，保障临床用药安全。

吉林市舒兰精神病医院

2102年7月25日

第五篇：医疗废物自查整改报告

柴井乡卫生院关于

医疗废物检查后的整改报告

我院在接受医疗废物处置检查后，对检查中出现的问题进行了深刻的反思，并针对存在的问题高度重视并进行了积极整改。

1：重新健全制度，并指定专人管理。

2：加强医疗废物管理规定的学习，提高工作人员的认识，抓好每一环节。

3：严格区分医疗废物和生活垃圾，严禁混合存储。今后我们要积极主动做好医疗废物的管理工作，加强相关法律法规的学习，认真做好医疗废物的管理工作，及时发现问题，及时解决问题

柴井乡卫生院 2015年6月10日