典型危险化学品公路运输事故的原因汇总分析

第一篇：典型危险化学品公路运输事故的原因汇总分析

典型危险化学品公路运输事故的原因汇总分析

【摘要】本文通过对32起典型危险化学品公路运输事故的原因分析，按六类事故原因逐一剖析，归纳汇总，并由此提出相应的事故预防对策措施。

【关键词】危险化学品运输事故分析预防

Analysis of 32 Accidents of Hazardous materials transportation

Sun Meng, EngineerWei Lijun, senior EngineerWu Zongzhi, Prof.(National Center of Safety Science & Technology, State Economic & Trade Commission)

Abstract: Based on the analysis of the causes of 32 accidents of Hazardous materials transportation, this paper concluded six kinds of accident reasons, then put forward relevant countermeasures of accident prevention.Key words:Hazardous materials, transportation,accident,analysis,prevention,我国石化企业十多万家，可生产化工产品五万多种，其中相当一部分是危险化学品。危险化学品在生产、经营、储存、运输、使用过程中，存在着火灾、爆炸、中毒等重大事故的危险性。为加强对危险化学品的安全管理，保障人民生命、财产安全，保护环境，我国制定了一系列法律法规，以遏制重特大事故，确保安全生产。

为预防事故的发生，不但要依法安全生产，依法监督管理，还要研究事故预防工程技术措施及安全管理对策措施，为国家的立法、企业安全生产和政府的监督管理提供参考方案和决策依据。

本文通过对32起典型危险化学品公路运输事故的统计与分析，剖析每起事故发生的直接原因和间接原因，并进行归纳汇总，以期能吸取事故教训，为事故预防提供对策措施。

一起危险化学品公路运输事故的发生，其原因往往是复杂的，多种的，而非某个单一的原因造成的。这些原因可分为主要原因和次要原因，或直接原因和间接原因，不过这种划分有时不容易把握。这是因为，哪个原因是主要原因、次要原因、直接原因、间接原因，并不是绝对的。从不同的层次、不同的角度分析，其结果可能是不一样的。而且这样划分事故原因，对于事后预防、采取对策措施并没有特别大的帮助。

为了便于事故原因的分类分析及预防措施的制定，这里把事故原因的分类进一步的细化，分为管理原因、人的失误（包括违章行为）、设备设施的缺陷、环境方面的原因（又包括道路状况、地形、人群、天气状况（温湿度、风雾、雨雪、晴阴、时间等））、交通事故引发危险品事故、救援不当导致事故扩大等六类。

按照上述事故原因的分类，本文在对32起典型事故逐一分析的基础上，把危险化学品运输事故原因分成六类进行汇总分析如下。

一、管理原因

根据责任划分，管理原因可分为二个方面，一是政府主管部门及相关部门的管理原因，二是企业方面的管理原因。企业方面主要指托运方（货主）和承运方（运输公司、个体运输户）。

一）政府主管部门及相关管理部门方面的管理原因

a.危险品运输资质的管理是薄弱环节

危险化学品公路运输事故的发生，有很大一部分是由于企业或运输公司没有危险品运输资质，驾驶员没有运输危险的的资格，因而在运输过程中由于设备的缺陷、人员的违章、对运输的危险品理化性质一无所知，最终导致危险品事故的。

b.某些铁路道口的管理管理不善，设施不全

在分析的32起事故中，有3起事故是危险化学品车辆与火车相撞的。主要原因是铁路道口管理不善，设施不全，没有专人看管，甚至是无人看管的非法道口，因为种种原因存在多年，导致多起汽

车与火车相撞事故。

c.修车铺、加油站等临时停车地点疏于管理

在修车铺、加油站等临时停车地点发生的危险化学品运输事故也占有一定的比例，对这些地点的从业人员也应该进行相关知识技能的培训。因此，政府部门应该对危险品运输企业从资质认可到日常监管全过程控制，对涉及危险品运输有单位部门进行全方位控制，包括托运方、承运方、抢险单位、修车厂、修车铺、加油站、铁路道口等。

d.某些乘客或司机违章携带易燃易爆品

近年来，客车由于乘客携带、客车捎带或客货混装导致的危险品火灾爆炸事故经常发生，特别在春运期间尤其严重。虽然政府有关部门大力宣传，三令五申，加大监管力度，但仍无法杜绝这类事故的发生。

二）企业方面的管理原因

a.不执行或不严格执行国家的危险化学安全管理法规、条例的有关规定，无视危险品运输资质的要求，把危险品等同一般货物运输，是这类事故发生的主要原因。

b.企业危险化学品运输制度不健全，没有制定针对性的安全对策，危险化学品运输无章可循，也是事故发生的重要原因。

c.危险化学品的装载、包装不合格，如超载、超高、过量充装、混装、包装有漏洞等，是事故发生的一个重要原因。

d.驾驶员及押运人员培训教育不够，没有危险化学品运输资格，可以从多个方面导致危险品运输事故的发生。加强对驾驶员及押运人员培训教育，严格持证驾驶，可大大减少事故的发生。

e.在运输危险化学品前没有事先对道路、天气等进行调查，没有慎重选择路线，没有充分考虑到天气可能发生的意外的变化，制定相应的预防措施，也导致了一些事故的发生。

f.企业违章自制、改装危险化学品容器，使存在多处缺陷的不合格的危险化学品容器投入使用，也是导致事故发生的一方面原因。

g.企业由于没有制定或没有执行危险化学品运输车辆检查维修制度，没有对危险化学品运输车辆进行严格的定期全面检查、维护及日常出车前的逐项检查，从而导致事故的发生。

h.由于没有加强车辆中途活动的管理，也导致一些意外事故的发生。运输危险品的车辆在中途随意改变路线，随意停车，在不安全的修车铺修车等，增大了事故发生的机会。

g.承运方（运输公司或个体运输户）安全意识淡薄，利令智昏，没有化学危险品准运证，仍承接危险品运输业务。也导致一些事故的发生。

二、人的失误

人的失误按失误者的身份可归纳为装车人的失误、押车人的失误、开车人的失误、修车人的失误等四类。下面按照这四类失误逐一归纳分析。

a.装车人的失误

装车人的失误主要有：超重装载；超高装载；过量充装；没对危险品容器采取紧固措施，使其在路上颠簸碰撞，甚至挣脱约束滚下车；危险品容器的阀门没有拧紧，以致发生泄漏。

b.押车人的失误

押车人的失误主要有：指使司机违章随意停车；搭乘无关人员；擅离职守，使危险货物失去监控，油罐压力升高不及时排放，最后导致超压爆炸，或货物落下发生事故等。

c.开车人的失误

开车人的失误即驾驶员的违章驾驶或失误。据统计，80%的交通事故是由驾驶员的违章或失误造成的。开车人的失误主要以下几个方面：

l驾驶

疲劳驾驶；或驾驶技术差；在雨天、雪天、大雾天、弯道处、路口等行车不慎，思想麻痹，车速过快；违章超速行车或超车。

l行车路线

行车路线选择不当，违章从人口密集处通过；或道路不熟，出现意外。

l停靠与搭乘

违章在人口密集处随意停靠。违章搭乘无关人员。违章客货混装，在客车上携带危险品。d.修车人的失误

修加人的失误主要有：车辆维修保养不善，检查不仔细，使有缺陷、有隐患的车辆上路；电焊工违章在易燃易爆环境下动火修理运输危险品车辆，导致起火或爆炸。

人的失误大都与管理上的原因有着密切的关系。可以说，绝大多数的失误都是由于管理原因直接或间接造成的。这也是为什么人们往往把管理原因作为一起事故的主要原因。因此，减少人的失误，从根本上还是要法规、制度的建立健全，执法的严明，管理的完善，培训教育的重视等方面着手。

三、设备设施的缺陷

l设备设施的缺陷按直观的“车上、车下、车本体”的分类方法可分为三类，即车上的危险化学品容器或危险化学品包装固定的缺陷；车下的道路设施（包括公路道路设施和铁路道口设施）的缺陷；车本体（主要包括制动、转向系统、行驶系统（轮胎、拖挂连接处等）、发动机等）的缺陷。

设备设施的缺陷主要是由于管理原因和人的失误造成的。主管部门监察监督不力，企业领导安全意识淡薄，致使出现不合格的危险化学品运输设备；司机及车辆维护人员思想麻痹，检查不认真，导致有缺陷的危险化学品车辆上路营运。因此，要减少因运输设备导致的危险品公路运输事故，首先要加强监督管理，保证危险化学品运输车辆为合法车辆，危险化学品容器为合格设备。其次为加强危险化学品运输车辆的车况检查，制定严格的日常出车检查和定期全面检查制度。其三要对相关人员进行技能培训与安全意识培训，提高责任心，及时发现事故隐患。

四、环境方面的原因

环境原因包括天气、地形及路况、人群、时间等几个方面。天气状况有晴、阴、雨、雪、风、雾、热、冷等；地形及路况影响车辆运动和司机视野，地形还影响到危险品泄漏后的；人群稠密影响到事故后果；时间主要是指白天或夜晚，影响到司机的驾驶和周围的人员活动情况。

环境方面的原因主要是天气、地形、人群、时间等客观上的不利因素，使事故容易发生或事故后果容易扩大。由于这些不利因素的出现，使正常情况下不会发生的事故这时就容易发生了。这就要求我们在运输危险品时，充分考虑到这些不利因素，预先做好思想上的准备、措施上的准备和设备上的准备。对不确定的不利因素做好预防措施，对已知的不利因素做好针对性的应对措施或消除措施，更加谨慎小心。这样才能保证危险品的安全运输。

五、交通事故引发危险品事故

这里说的交通事故主要指以下两种类型，一是两车相撞，一是车辆自行翻倒或车辆撞上其它东西。根据对危险品公路运输事故的统计分析，有一半以上事故是由交通事故引发的。由于罐车（槽车）运输的危险化学品是液体，在行驶中液体随着车体的晃动而晃动，使车辆由于液体的惯性不易把握，更易发生交通事故。交通事故发生的原因可以从“车辆、司机、路况”三个方面来分析。

运输危险品的车辆一旦发生交通事故，往往会引发危险品泄漏事故，甚至危险品起火、爆炸事故。所以，控制危险品运输事故，首先要从控制交通事故着手，加强危险品运输单位的资质管理，加强驾驶员的培训与管理，严格运输危险品车辆的车况检查，慎重选择危险品运输路线。控制了交通事故，必然会大大减少危险品公路运输事故的发生。

六、事故救援不当导致灾情扩大

在以上的危险化学品运输事故中，有一些由于应急救援不当，又导致灾情扩大的事故，同时，也有许多成功的抢险救援例子。危险化学品泄漏税后，如果救援得当，就可以避免重大事故的发生，反之，如果在事故应急救援方面的力量较弱，或没有予以足够的重视，就可能造成重大人员伤亡。

七、结语

综合以上分析，控制危险化学品运输事故的发生，首先要求政府部门进一步加强危险品运输资质的管理，严格车辆管理和检查，加强铁路道口的管理，加强抢险人员关于危险品应急救援方面的培训，、对化学危险品公路运输的管理贯彻全过程、全方位控制的思想；第二，企业应严格执行国家的危险化学安全管理法规、条例的有关规定，健全危险化学品运输规章制度，运输危险化学品的单位、车辆、司机、押运人员等一定要具备相关资质，充分认识到运输危险化学品的危险性，从危险化学品的装载、包装，车辆检查，中途临时停靠，司机和押运人员的培训，对路线、天气状况的充分考虑等方面，制定针对性的安全对策。没有危险化学品营运证的不允许承运化学危险品，一经查出，严惩重罚。此外，企业和政府有关部门还应做好危险品事故的应急救援准备工作，包括救援队伍的培训、救援组织的健全、救援设备的配置、事故应急预案的编制，等等。以形成完善的、全方位的危险品公路运输事故预防体系。

第二篇：2007危险化学品事故分析

全省危险化学品安全监管 工 作 座 谈 会会议材料

2007

危险化学品事故分析

山东省安全生产监督管理局

二〇〇八年二月 2007危险化学品事故分析

一、事故基本情况

（一）淄博市张店区鸿泉化工厂“1.17”三氯化磷、氯化氢泄漏事故 2007年1月17日下午1：30分左右，张店鸿泉化工厂二氯烟酸生产车间氯化岗位发生三氯化磷、氯化氢泄漏事故，造成1人死亡，1人重伤。张店鸿泉化工厂是一合伙企业，法人代表张继山与韩克成合伙经营，张继山出场地、设备，韩克成出流动资金，该企业原生产聚丙烯酰胺，从2005年开始利用原场地改造生产二氯烟酸，没有办理有关安全许可手续，未办理工商注册登记。2007年1月17日13时30分左右，张店鸿泉化工厂三层西面塑料棚被气流冲破，一股呛鼻的黄烟冲出，有毒物料和盐酸气大量泄漏，在二层作业的两名职工中毒，其中1人死亡，1人重伤。

操作工用真空将三氯氧磷吸入氯化反应釜，加过氧化甲基吡啶（烟酸）后密闭滴加三乙胺进行氯化反应，后又忘记打开排空阀且三乙胺滴加速度过快，使常压反应釜变成带压容器，釜内反应温度急剧升高导致爆釜，有毒物料和盐酸气大量泄漏，这是导致事故发生的直接原因。该企业改造项目没有办理有关安全许可手续，未办理工商注册登记，该设施、设备安全附件，防爆泄压装臵不完备，对职工的安全教育培训不到位，是事故发生的间接原因。

（二）山东海化集团有限公司石油化工分公司“1.28”中毒事故 2007年1月28日19：00许，山东海化集团有限公司石油化工分公司精制车间发生一起中毒事故，造成1人死亡。山东海化集团有限公司石油化工分公司于2003年10月24日在潍坊市工商行政管理局注册成立，营业场所山东潍坊滨海经济开发区内，经营范围：生产（储存）乙烯料、石油焦及其下游产品、副产品。1月28日18：30左右，该公司 精制车间加氢岗位操作工杨飞走到回流泵处巡检时，发现回流泵倒淋阀门开着，造成硫化氢外泄，回流泵下倒着一个人，后将倒地者送往医院抢救无效死亡。后经查明，死者是山东海化集团有限公司石油化工分公司焦化车间除焦工马伟刚。

焦化车间除焦工马伟刚违反劳动纪律，下班后擅自进入精制车间加氢装臵，因回流泵倒淋阀门处于开启状态，硫化氢外泄是导致这次事故的主要原因。加氢装臵未按规定设臵安全保卫设施，未严格执行要害岗位出入规定，安全设施不齐全，安全生产管理制度不落实，也是事故发生的重要原因。

（三）聊城市蓝天气体有限公司“1.31”爆炸事故

2007年1月31日晚7时20分左右，聊城市蓝天气体有限公司发生一起氧气瓶爆炸事故，造成1人死亡，1人受伤,直接经济损失0.45万元。聊城市蓝天气体有限公司于1998年6月成立，注册资本67万元，法人代表路云雷，公司类型为有限责任公司，产品主要有工业氧气、医用氧气、氮气，现有在职职工7人。2007年1月31日7时20分左右，路荫涛到聊城市蓝天气体有限公司后，独自在充装间擅自、违规给其本人经营的氧气瓶加充氧气，正在充装的氧气瓶发生爆炸，路荫涛当场死亡，该公司负责人路云雷被炸伤。

路荫涛在事发当天擅自、违规给其本人经营、已经充装完毕的氧气瓶加充氧气，违规操作，致使氧气瓶发生爆炸，是造成这起爆炸事故的直接原因。

（四）山东海化集团有限公司石油化工分公司“3.24”硫化氢泄漏事故 2007年3月24日20：30许，山东海化集团有限公司石油化工分公司轻油罐区发生硫化氢泄漏，造成正在催化罐区施工的山东四方安装工程有限公司职工2人死亡，3人中毒。3月24日，山东四方安装工程有 限公司施工人员在山东海化集团有限公司石油化工分公司80万吨/年催裂化罐区泵房南侧空地上进行梯子、平台预制作业、焊接作业。20：20左右准备收工时，在现场施工的5名职工先后中毒晕倒。经抢救，3人脱离生命危险，2人抢救无效死亡。搜救人员用仪器检测时发现轻油罐区G-4210罐周围硫化氢浓度超过200PPM，轻油罐区与催化罐区之间的道路上硫化氢浓度也超过了80PPM。

山东海化集团有限公司石油化工分公司轻油罐区G-4210罐内硫化氢等有毒有害气体从加氢原料中大量挥发，并通过罐上部呼吸孔散发到山东四方安装工程有限公司施工现场，导致施工人员中毒，是造成这次事故的直接原因。山东海化集团有限公司石油化工分公司现场管理不严，长期存在安全隐患，安全生产管理制度不落实；山东四方安装工程有限公司安全教育培训不力，现场施工人员普遍缺乏硫化氢中毒防护知识，施工现场缺少安全防护器材，也是事故发生的重要原因。

（五）山东滨化集团化工公司“4.15”氮气窒息事故

2007年4月15日7时50分左右，滨州市天安机电设备工程有限公司在山东滨化集团化工公司石化车间计量罐区进行检修施工时，发生氮气窒息事故，造成1人死亡，2人受伤。滨州市天安机电设备工程有限公司，于2006年4月4日在滨州市工商局注册，注册资金50万元，经营范围为中央空调设备及安装，路灯、楼宇自控、建材销售，电器设备，太阳能设备销售及安装，防腐、保温、屋面防水。从4月7日始，滨化集团化工公司石化车间开始停车检修。天安公司4月14日上午完成了环氧丙烷计量罐盘管更换项目的施工作业。随后，石化车间根据工艺需要向环氧丙烷计量罐充氮并进行水压试验，水压试验过程中发现短节有漏点。在16时30分左右召开的检修例会上，车间决定更换短节并由周向东、郝新坡负责安排落实。17时30分左右，周向 东、郝新坡通知刘景超，要求对计量罐内一段法兰短节进行更换。刘景超在未办理《进入受限空间作业许可证》的情况下就指示职工打开环氧丙烷计量罐人孔盖，刘滨滨未采取相应安全措施，通过人孔进入罐内发生窒息，另有2人在施救过程中又先后中毒窒息。其中刘滨滨经抢救无效死亡。

滨化集团化工公司石化车间4号环氧丙烷计量罐已经充氮，罐内氮气含量过高，严重缺氧，刘景超未办理进入《进入受限空间作业许可证》就指示职工打开环氧丙烷计量罐人孔盖，刘滨滨未采取相应安全措施，通过人孔进入罐内发生窒息死亡，是事故发生的直接原因。

滨化集团化工公司对检修施工承包单位安全生产工作缺乏统一协调、管理；安全评价公司在对滨化集团化工公司的安全评价报告中没有对生产、检修过程中的氮气进行危险有害因素分析和提出安全防范措施建议，也是事故发生的主要原因。

（六）枣庄市沂州煤焦化有限公司“4.23”爆炸事故

2007年4月23日14时40分，枣庄沂州煤焦化有限公司回收车间发生爆炸事故，造成1人死亡，3人轻伤，直接经济损失30余万元。枣庄沂州煤焦化有限公司（原枣庄市焦化厂）成立于1988年，年设计生产能力为焦炭12万吨，外供焦炉煤气2400万立方米。2003年8月由山东沂州集团购买改制为枣庄沂州煤焦化有限公司，现有在岗职工290余人，下设洗备、机焦、回收三大车间和一个焦化储运站。4月23日上午，枣庄沂州煤焦化有限公司回收车间维修班对废氨水槽进行配管改造。在未对槽体进行内部介质臵换、清洗的情况下，未按照安全操作规程办理动火证，在废氨水槽南部高约80毫米处擅自动火，割开ф57毫米的孔。动火过程至11时左右停止，当日下午14时40分左右开始焊接ф57毫米接管和法兰，在对废氨水槽进行焊接的瞬间，引起罐槽内可燃气体爆炸。

废氨水槽未臵换清洗，内部可燃气体积聚，达到爆炸极限，遇焊接作 业的明火，造成爆炸，是该起事故的主要原因。

（七）青岛恒源化工有限公司“4.26”爆炸事故

2007年4月26日8时40分许，青岛恒源化工有限公司苯胺厂在对混酸罐区进行管线施工作业时,发生爆炸事故，造成3人死亡。事故发生单位恒源公司始建于1969年，原为胶南县化肥厂，2002年改制为青岛恒源化工有限公司，现为民营企业。该企业拥有职工2600人，固定资产5亿元。主要产品为合成氨10万吨/年、碳酸氢铵24万吨/年、硝酸10万吨/年、苯胺1万吨/年、硝酸钠和亚硝酸钠等。其苯胺厂是恒源公司下属的生产单位，拥有员工250多人，主要生产苯胺、硝酸钠和亚硝酸钠及硫酸浓缩。4月26日上午，苯胺厂维修车间主任李德明（已死亡），联系苯胺厂罐区班班长张立文要求办理动火证，动火地点是混酸罐区，作业内容是混酸配管。张立文在填写了动火日期及动火部位后（约8:10），转交给操作工王春娥，要王联系进行化验动火分析。8:35左右，张立文电话联系恒源公司安全处专职安全员范存良签字批准动火，在有关人员签字后，张立文将动火证交于李德明。此时已有电焊工韩玉铎（已死亡）、维修工赵宗群（已死亡）爬上2#废酸罐罐顶，李德明拿到动火证后也立即爬上2#废酸罐罐顶。张立文则站在该罐东侧5米左右处进行现场监护，约5分钟后发生爆炸。1人当场死亡，另有2人因伤势过重于当天下午4:00左右抢救无效死亡。

违章作业是事故发生的直接原因。本次作业动火票所指定的作业内容和动火部位含糊不清，是否进行了动火分析尚不清楚，取样点在哪里、谁取的样和要求分析的项目不明确，动火票没有关键的可燃成份的含量指标，各审批人员在既未到现场落实具体作业内容，也未落实具体安全措施的情况下，就擅自在动火证上签字；专职安全管理人员、化验员、现场操作工安全技术素质低，也是事故发生的重要原因。

（八）菏泽市牡丹区临河圆冰糕厂“6.18”氨气泄漏事故 2007年6月30日早晨7时24分，冰山食品有限公司冰糕生产车间发生一起盐水槽蒸发器液氨泄漏事故，造成1人死亡，4人重伤。冰山食品有限公司位于菏泽市牡丹区大黄集镇安陵，成立于2001年，为私营企业，主要产品是冰糕等冷食。6月30日早晨，该公司生产负责人安排工人向冰糕生产车间内某个停用约三天的冰糕生产线盐水槽内加入大量氯化钙，十多分钟后，大量氨气突然从盐水槽底部释放出来，该车间从业的工人发现异常情况后匆忙逃离现场，其中1人因疏散不及时而中毒死亡，另有4人重伤。

专家勘验和鉴定，事故发生的直接原因是设备缺陷，即盐水槽集气管的平封头焊接工艺上存在缺陷。

（九）山东莱芜美星化工有限公司“7.8”火灾事故

2007年7月8日凌晨2:37分，山东莱芜美星化工有限公司二车间甲乙酮肟生产线发生火灾，造成1人死亡，1人轻伤，直接经济损失52万元。山东莱芜美星化工有限公司成立于1987年7月，主要产品为：过氧化(二)苯甲酰、叔丁基过氧化苯甲酸脂等，总生产能力2000吨/年。7月8日凌晨1：00左右，该公司操作工将羟化液加入到肟化B釜中，由于羟化液温度在40℃左右，温度较低，未达到55℃工艺要求，操作工关闭了肟化B釜的循环冷却水，然后向釜内滴加入约300升丁酮，加完丁酮10余分钟后，又将氨水高位计量槽中的约200升氨水加入釜中。2：37分左右，操作工检查肟化B釜温度时，发现搅拌机已停止转动，便启动了搅拌机，随后发现肟化B釜发生急速喷料，当物料急速喷至车间南侧墙面时，发生爆燃，并导致整个车间着火。

操作工未能及时发现肟化B釜搅拌机停止转动，开启搅拌，处臵不当，导致釜内物料发生急剧反应，物料急速喷出，引发火灾，是事故发生的直接原因。

（十）山东德齐龙化工集团有限公司“7.11”爆炸事故

2007年7月11日23时50分，山东省德州市平原县德齐龙化工集团有限公司一分厂16万吨/年氨醇、25万吨/年尿素改扩建项目试车过程中发生爆炸事故，造成9人死亡、1人受伤。德齐龙化工集团有限公司成立于2004年，系原地方国有的平原县化肥厂改制后成立的民营股份制企业。该公司现有总资产约20亿元，职工约2800人，有2个生产分厂。主要产品年生产能力为：合成氨75万吨，尿素100万吨，甲醇30万吨，碳酸氢铵24万吨，三聚氰胺3万吨。事故发生在一分厂16万吨/年氨醇改扩建生产线试车过程中，该生产线由造气、脱硫、脱碳、净化、压缩、合成等工艺单元组成，发生爆炸的是压缩工序2号压缩机七段出口管线。该公司一分厂16万吨/年氨醇、25万吨/年尿素生产线，于2007年6月开始单机试车，7月5日单机调试完毕，由企业内部组织项目验收。7月10日2号压缩机单机调试、空气试压(试压至18MPa)、二氧化碳臵换完毕。7月11日15时30分，开始正式投料试车，先开2号压缩机组，引入工艺气体（N2、H2混合气体），逐级向2号压缩机七段（工作压力24MPa）送气试车。23时50分，2号压缩机七段出口管线突然发生爆炸，气体泄漏引发大火，造成8人当场死亡，一人因大面积烧伤抢救无效于14日凌晨0时10分死亡，一人轻伤。事故还造成部分厂房顶棚坍塌和仪表盘烧毁。经调查，事故发生时先后发生两次爆炸。经对事故现场进行勘查和分析，一处爆炸点是在2号压缩机七段出口油水分离器之后、第一角阀前1米处的管线，另一处爆炸点是在2号压缩机七段出口两个角阀之间的管线（第一角阀处于关闭状态，第二角阀处于开启状态）。

2号压缩机七段出口管线强度不够、焊接质量差、管线使用前没有试压等严重问题是事故发生的直接原因；企业严重忽视安全生产、内部管理混乱、建设项目未批先建和不执行安全设施“三同时”规定、建设工程管理 混乱等是事故发生的重要原因；企业抵触地方政府和相关部门的安全监管，对德州市和平原县安监局下达的停止建设、整改隐患等指令臵之不理，也是事故发生的原因之一。

（十一）山东博丰大地工贸有限公司“7.27”爆炸事故

2007年7月27日8时55分左右，山东博丰大地工贸有限公司发生爆炸事故，造成2人死亡。山东博丰大地工贸有限公司位于敬仲镇工业区，职工人数100人，主要产品为甲醛、乙醛、季戊四醇，副产甲酸钠、甲酸钙。2007年7月23日，公司生产经理齐建军联系无资质施工队负责人许金年为本公司一新建的季戊四醇母液沉降罐进行除锈防腐。双方签定安全合同后，7月25日下午许金年带领操作工陈光亮、陈长军开始除锈作业。7月27日早上，许金年安排陈光亮、陈长军轮流进罐作业，二人在未启用罐底部空气压缩机的情况下进行防腐作业。8时55分左右，该罐突然发生爆炸，造成2人受伤，后经抢救无效死亡。

山东博丰大地工贸有限公司在防腐施工前及防腐作业过程中，未按规定对罐内前期涂刷的防腐涂料挥发的可燃气体进行检测分析，且施工人员违规使用非防爆照明灯具、抽风机等电器，致使罐内达到爆炸极限的可燃气体遇电火花发生爆炸是事故发生的直接原因。

（十二）山东阿斯德化工有限公司“8.6”一氧化碳中毒事故 2007年8月6日上午9时许，肥城市新世纪建筑安装工程公司罗全朝、张攀2名工人在对肥城阿斯德化工有限公司煤气车间5#造气炉进行修补作业时，由于煤气炉四周炉壁内积存的煤气（一氧化碳）释出，导致2人一氧化碳中毒，造成1人死亡，1人受伤。肥城市新世纪建筑安装工程有限公司成立于1986年12月，2003年改制为民营企业，公司注册资金600万元，具有房屋建筑工程三级施工资质。可承担防腐保温工程施工。肥城阿斯德化工有限公司是综合化工企业，成立于1994年3月，主导产 品是甲酸、甲胺、甲醇、甲酸钙等。8月6日上午9时许，施工队在未办理任何安全作业手续、未通知设备所在车间的情况下，安排施工人员进入5#造气炉底部耐火段进行修补作业，作业过程中，由于煤气炉四周炉壁渗透的一氧化碳释放，导致2人中毒，1人死亡，1人受伤。

肥城市新世纪建筑安装工程有限公司施工队，未办理任何安全作业手续、未通知设备所在车间，安排施工人员进入肥城阿斯德化工有限公司煤气车间5#造气炉底部耐火段进行修补作业，作业过程中，由于煤气炉四周炉壁渗透的一氧化碳释放，导致一氧化碳中毒，是该起事故的直接原因。企业未与外来施工队伍签定安全协议，对外来施工队伍管理不严，是事故发生的间接原因。

（十三）淄博鲁中化工厂“8.9” 爆炸事故

2007年8月9日10时30分左右，淄博鲁中化工厂发生爆炸事故，造成1人死亡，2人重伤，直接经济损失27万元。淄博鲁中化工厂位于皇城镇东路，法定代表人李长明，职工人数20人，主要产品为碳九石油树脂和溶剂油。8月9日10时左右，该厂车间主任董勋安排操作工董洪燕、徐元明对与切片机房相连的尾气排放管线进行维修。10时30分左右，董洪燕在走到切片机房门口时，切片机房突然爆炸，造成在切片机房内的徐元明当场死亡，造成董洪燕和路过的化验员孙兰秀重伤。

在检修作业时，未对半地下式切片机房内的可燃气体进行检测分析，且操作工徐元明违规使用非防爆的空气开关，致使房内达到爆炸极限的可燃气体遇电火花发生爆炸是该起事故的直接原因。淄博鲁中化工厂对检维修作业安全管理不到位，职工安全培训教育不到位，也是事故发生的主要原因。

（十四）莱芜天元气体有限公司“8.12”氧气管道爆炸事故

2007年8月12日12:08分，莱芜天元气体有限公司发生压力管道爆 炸事故，造成1人死亡，2人重伤，3人轻伤。莱芜天元气体有限公司，隶属莱芜钢铁集团有限公司，成立于2002年10月29日，注册地址为莱芜市钢城区棋山大街，职工人数334人，主要生产压缩及液化的氧、氮、氩，现有大小制氧机10台，总出氧能力13万立方米/小时，主要为莱钢集团公司的冶炼生产提供产品服务，同时面向社会销售部分产品。8月11日，莱芜天元气体有限公司对莱钢大道朱家庄段约100米的氧气管道进行加高改造。管道合茬完工后，8月12日早晨9：00左右，开始对改造管道进行气密试验，确认无漏点后泄压，然后开始吹扫氧气管道。吹扫结束，在开启氧气阀门时，氧气管道一朝上的弯头上部焊缝处冒火花，紧接着发生爆炸。

莱钢新区球罐处富氧总阀前后弯头数量多而集中，且管道落差大，由于施工后对管道吹扫不彻底，操作人员在开启氧气管道阀门时，氧气管道中聚集的铁锈等杂质，在高紊流的状态下，杂质之间、杂质与管道、弯头、焊缝等部位剧烈摩擦，产生火花，引起起火燃爆，是事故发生的直接原因。

（十五）曹县运输总公司客运公司“8.22”氧气瓶爆炸事故

2007年8月22日早晨7点50分左右，在曹县城区磐石路93号发生一起氧气瓶爆炸事故，造成3人死亡，2人受伤，直接经济损失约60万元。曹县运输总公司客运公司梁守柱、沈炳兰用摩托三轮运送10瓶氧气到曹县城区磐石路93号李洪义处，在卸车过程中，由于操作不慎，发生氧气瓶撞击地面，引起爆炸，造成上述三人死亡。

由于氧气瓶内混入了油分，油分挥发与氧气形成的油气混合物达到爆炸极限，在卸车过程中瓶体坠地撞击，诱发油气混合物爆炸是事故发生的主要原因。梁守柱未按规定参加安全生产培训，不具备经营氧气和乙炔气体的安全知识和管理能力，不遵守本单位安全管理制度，违反操作规程也是事故发生的重要原因。（十六）邹城市盛东工贸公司“11.13”事故

2007年11月13日8: 30左右，从事焊接作业的施工人员刘承河、戚广勤、刘善磊在邹城市盛东工贸有限公司原料罐区北部进行焊接1号储罐标尺作业过程中，发生爆炸并引起火灾，造成2人当场死亡，1人受伤。邹城市盛东工贸有限公司，位于邹城市北宿镇谷堆村，于 2006年7月租地建设，占地约7000平方米，罐区位于厂区东部，分列排放5个储罐，北部100立方罐3个、南部200立方罐2个，现有职工10余人。主要生产工业级萘，经营工业级蒽、溶剂油、树脂、炭黑油等，至事故发生时，企业尚在试生产阶段。该企业没有到发改部门立项，没有办理《工商营业执照》及危险化学品《安全生产许可证》。邹城市平阳寺镇刘承河、戚广勤、刘善磊未办理特种作业操作上岗证，2006年7月受雇于邹城盛东工贸公司，11月13日8时左右到邹城盛东工贸公司，对该公司储罐进行焊接作业，没有按规定办理动火操作证，没有对储罐内物质采取必要的措施，在此情况下对储罐标尺进行了焊接作业，导致爆炸性气体遇明火发生爆炸并引发火灾。

焊接人员在没有办理动火操作证、没有对储罐内物质采取必要措施的情况下对存有重苯的储罐直接动火作业，导致罐内气体遇明火爆炸，是导致事故发生的直接原因。操作人员缺乏基本的安全知识，无证上岗，违章操作是事故发生的重要原因。

（十七）潍坊合兴精细化工有限公司“11.22”爆炸事故

2007年11月22日23:30左右，潍坊合兴精细化工有限公司在试制三苯氯甲烷时，发生爆炸事故，造成2人死亡。潍坊合兴精细化工有限公司由王军出资80%、潘光荣出资20%，于2003年8月14日登记注册成立，注册资金50万元。现有职工9人，经营范围为生产销售精细化工产品（不含危化品）。该公司租赁寒亭区医药化工厂厂地作为生产经营场所，占地 面积550平方米。11月22日23时50分左右，潍坊合兴精细化工有限公司在原产品停产一年后，擅自改变生产工艺，试制三苯氯甲烷时，发生爆炸事故，造成2人死亡。

发生该起事故的直接原因是水解釜内的压力大于连接其该釜玻璃视盅承受的压力，造成玻璃视盅破裂，瞬间使釜内大量苯喷出引起爆炸。间接原因是该企业不具备安全生产条件，工艺不符合安全要求，工人未进行安全教育培训。

（十八）济南燕亨实业公司加油站“12.30”爆炸事故

2007年12月30日下午16：40左右，济南燕亨实业公司加油站在改造施工过程中发生爆炸，造成1人死亡、1人受伤。济南燕亨实业公司加油站位于小清河南路国棉九厂北邻，为集体分支机构（非法人）。12月30日下午，该公司加油站进行改造施工，2名施工人员用电焊机焊接一台30立方米汽油罐静电连接扁铁时，燃爆罐内残留的油气混合气体，将罐顶覆盖的水泥地坪掀飞，造成1人死亡、1人受伤。

施工人员未按照国家有关规定进行专门的安全培训，未取得特种作业资格证书，擅自使用电焊机进行作业，是事故发生的直接原因。济南燕亨实业公司加油站将工程发包给未取得相关施工资质的施工队伍，切对安全生产“以包代管”，安全管理不到位，也是事故发生的原因之一。

二、基本情况分析

2007年，全省共发生危险化学品事故18起，死亡34人，同比分别增加12起和15人；其中：发生一次死亡3人以上较大事故3起，死亡15人，同比分别增加1起和3人；没有发生一次死亡10人及以上的重特大事故。去年发生的3起较大事故分别是：4月26日，青岛恒源化工有限公司苯胺厂违章动火焊接废硫酸储罐顶部管线，发生爆炸事故，造成3人死亡。7月11日，山东德齐龙化工集团有限公司一分厂压缩车间2号 压缩机在调试过程中，高压出口管道发生爆炸，造成9人死亡，1人受伤。8月22日，曹县运输总公司客运公司两名职工用三轮摩托车运送氧气瓶到该县一个体氧气经销点处，在卸车过程中由于操作不当，氧气瓶撞击地面发生爆炸事故，造成3人死亡，2人受伤。

去年我省危险化学品事故发生的特点主要有以下几个方面：

（一）生产环节事故多发。全部事故中，发生在生产环节的有12起，死亡26人，分别占总数的66.7％和76.5％；发生在使用环节的有4起，死亡5人，分别占总数的22.2％和14.7％；发生在经营环节的有2起，死亡4人，分别占总数的11.1％和11.8％。较大事故中，有2起发生在生产环节，1起发生在经营环节。

（二）中小型企业事故多发。全部事故中，发生在中小型企业的有14起、死亡21人，分别占总数的77.8％和61.8％；发生在大型企业有4起、死亡13人，分别占总数的22.2％和38.2％。

（三）爆炸和有害气体中毒事故多发。全部事故中，爆炸事故有9起、死亡23人，分别占总数的50%和67.7%；有害气体中毒事故6起、死亡7人，分别占总数的33.3％和20.6％。3起较大事故全部是爆炸事故。

（四）企业检维修操作、施工安装过程中的事故多发，共有9起事故发生在设备检修和施工安装环节，造成14人死亡，分别占总数的50％和41.2％。

（五）违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的“三违”现象造成的事故多发。全部事故中，有14起发生的直接原因是“三违”，占总数的77.8%。较大事故中，有2起事故发生的直接原因是“三违”，占总数的66.7%。

（六）违规建设和试生产造成的事故伤亡损失惨重。因违法违规建设、没有严格执行安全设施“三同时”规定引发的事故共5起、死亡15人，分别占总数的27.8%和44.1%。

三、事故暴露的主要问题

分析去年我省危险化学品事故，主要暴露出以下几个方面的问题：

（一）部分企业取得安全生产许可证后，出现了麻痹松懈思想，致使安全管理有所放松，安全生产水平滑坡；一些企业没有认真落实安全生产责任制和各项安全管理制度，对职工的安全教育不够，造成违反劳动纪律、违反操作规程、违章指挥的“三违”现象严重，导致事故发生。

（二）一些企业对检维修作业环节的安全重视不够，特别是对承担检维修作业的外来施工队伍的安全管理制度不健全，安全管理措施不到位，致使检维修作业环节事故多发，成为危险化学品企业安全生产的薄弱环节。

（三）个别企业对新材料、新工艺的安全问题重视不够，对由于原材料更换可能带来的安全隐患没有及时采取防范措施。如今年以来，山东海化集团有限公司石油化工有限公司在加工高含硫原油过程中，先后发生2起硫化氢气体中毒事故。

（四）一些企业违法违规建设，安全“三同时”制度不落实。山东德齐龙化工集团有限公司“7.11”爆炸事故是一个非常典型的例子，压力容器和压力管道没有正规设计、无资质施工安装、不按规定检测检验。

（五）化工行业管理缺失，部分地区安全监管力度不够。由于政府部门改革和职能调整，化工行业管理缺失，化工企业间缺少技术、管理交流，许多行业标准和规范多年得不到修订。企业规模不断扩大，但企业管理尤其是安全管理明显滑坡，这种现象突出表现在化肥行业。另外，从监管方面看，部分地区对化工企业安全监管力度不够，监管力量比较薄弱，不适应当前繁重的化工企业安全生产监管任务需要。

四、对策措施

下一步，我省危险化学品安全生产监管工作要紧紧围绕减少事故总 量、防范较大事故、杜绝重大事故的工作目标，主要采取以下措施：

（一）严格危险化学品生产企业安全生产许可证延期换证条件。认真按照省局下发的延期换证工作方案，把主要负责人任职资格、重大隐患整改等要求纳入到延期换证条件中，严格延期换证标准，对达不到要求的坚决淘汰。通过延期换证，进一步落实企业安全生产主体责任，规范安全生产管理，消除事故隐患，全面提升企业安全管理水平。

（二）严格落实化工建设项目安全“三同时”制度，强化源头管理。认真贯彻落实《关于危险化学品建设项目安全许可和试生产（使用）方案备案工作的意见》（鲁安监发[2008]2号），严格建设项目的安全许可条件，严防一些安全生产条件差、工艺技术落后的项目上马，把好市场准入关。进一步强化对化工建设项目试生产环节的安全监管，明确化工建设项目试车程序规定，严格控制试生产现场人数，对参加调试人员要进行专门培训，确保项目建成后的安全运行。

（三）深化危险化学品安全标准化工作，提高企业本质安全水平。在近年来集中培育标准化样板企业、推进安全标准化建设的基础上，采取把安全标准化有关要求纳入安全生产许可证换证条件、对达到标准化要求的企业落实相关鼓励政策等措施，强力推进安全标准化工作。同时，开展以分析、排查和消除事故隐患为重点的风险管理活动，强化对易发生事故的岗位和检维修作业的标准化管理，确保安全标准化工作取得实效。

（四）督促企业加强对外来施工队伍的管理。企业在对外发包工程时，一定要认真查验施工队伍的资质，绝不能向没有施工资质或资质不够的单位发包任何工程。在与施工单位签定施工合同时，一定要包含安全管理的内容，明确双方在安全管理工作中的责任。施工队伍进入企业施工现场，要结合本企业的特点，对外来施工人员进行有针对性的教育，让施工人员了解企业存在的各种危险有害因素、发生危险时应采取的防范措施及相互 施救方法等。施工队伍在进行焊接等作业时，一定要严格按照规定办理作业票证，并做好现场监护。

（五）强化对重点企业、重点环节、重点时段的安全监管。一是按照“专家查隐患、政府搞督查、部门抓监管、企业抓落实”的督查模式，组织各级执法监察队伍，发挥安全生产专家的作用，对重点监控企业进行全面的“诊断式”安全检查。二是配合质监部门做好对压力容器、压力管道等特种设备的监督检查，确保特种设备使用安全。三是突出对企业非正常生产环节的监管，特别是检修作业、停产复工、开车停车、试生产、废弃物料处理和废旧装臵拆除等环节的监管，确保各环节的安全。四是针对不同季节的特点，有针对性地开展工作。夏季要针对暑期温度高、雨水多、湿度大的特点，督促企业认真做好对各类设施、管道的降温、防雷和安全设施的维护保养等工作；对易积水的生产区、储存区，要采取围堰和加高护堤坝等措施；对遇湿容易分解出易燃、有毒气体的原材料和产品，要采取严格的防水、防潮措施。冬季要针对气候寒冷、干燥等特点，督促企业认真做好防冻、防凝、防火、防静电、防粉尘爆炸工作。

第三篇：危险化学品生产环节典型事故分析

危险化学品生产环节典型事故分析

一、事故基本情况

（一）聊城市莘县化肥有限责任公司“7.8”液氨泄漏事故

2002年7月8日凌晨0点20分，一辆车号为鲁P-01568的20吨液氨罐车，在莘县化肥有限责任公司液氨库区灌装场地进行液氨灌装，到凌晨2点左右灌装基本结束时，押运员谢甲文在关闭灌装阀门过程中，液氨连接导管突然破裂，大量液氨泄漏。驾驶员王伦芝吩咐押运员谢甲文立即关闭灌装区西侧约64米处的紧急切断阀，自己迅速赶到罐车尾部，对罐车的紧急切断装置采取关闭措施（后经鉴定该装置失灵），一边与厂值班人员联系并电话报警。2时09分，莘县公安局接到报警，立即出警，迅速组织抢险和群众疏散。聊城市及相邻县的公安消防部门也迅速调集警力，赶赴现场参加救援。现场救护队员组成了救人、堵漏、器材供应、供水、救援保障和现场警戒六个小组，展开抢险救援工作。搜救工作一直持续到６时30分，共解救遇险人员102人，疏散群众2000余人。这起事故共泄漏液氨约20.1吨，造成15人死亡（其中当时死亡13人，后经抢救无效死亡2人），重度中毒22人，直接经济损失约72万元。

液相连接导管突然破裂是造成事故的直接原因，液氨罐车上的紧急切断装置失灵是事故扩大的主要原因，企业安全管理制度和责任不落实是发生事故的重要原因。

（二）山东峄山化工集团有限公司金乡尿素厂“9.15”液氨泄漏事故

山东峄化集团金乡尿素厂尿素车间五楼氨冷凝器的下液管至缓冲槽之间的法兰短管（Φ108*4，短管长度为110毫米）曾于2002年7月31日、8月22日两次出现漏点，发生泄漏，均组织人员进行了“注胶堵漏”处理。9月13日，发现该漏点又发生泄漏，经反复研究，于

9月15日7点多钟开始实施堵漏，由于现场液氨泄漏较重，抢修人员均带滤毒罐式防毒面具，穿皮衩裤、橡胶靴、雨衣。9时许，发生液氨泄漏。作业现场五人徐新立、李志奎、张建国、李忠良、张福全被紧急送往金乡县第一 人民医院。徐新立、李志奎、张建国当日经抢救无效死亡。9月18日，李忠良抢救无效死亡。10月12日，张福全抢救无效死亡。现场5人全部死亡。

山东峄山化工集团有限公司于1999年1月租赁经营原金乡化工股份有限公司，租赁后称：山东峄山化工集团金乡尿素厂。由于该企业为租赁其他企业的设备，租赁后不能及时更新陈旧设备，造成该企业尿素车间氨冷凝器下液管严重腐蚀，管壁减薄形成漏点，在进行“注胶堵漏”时，管道断裂，液氨泄漏，是造成这次重大事故发生的直接原因。

（三）聊城市蓝威化工有限公司“4.17”事故

2003年4月17日，聊城地区突降暴雨，致使聊城蓝威化工有限公司存放二氯异氰尿酸钠半成品的仓库（礼堂改建）周围积水通过北侧中部门槛进入库内，将仓库存放的二氯异氰尿酸钠半成品浸湿，引起化学反应剧烈放热，16点30分左右发生自燃，产生有害化学气体，造成严重中毒伤亡。这起事故共造成伤亡137人，其中中毒死亡4人，重度中毒6人，轻度中毒127人。

礼堂改建的仓库北门进水，使内部存放的二氯异氰尿酸钠半成品发生自燃是造成事故的直接原因。企业违规储存危险化学品和有关管理人员失职是发生事故的重要原因。

（四）淄川区寨里镇富兴化工厂“3.22”中毒事故

2004年3月22日7时30分，富兴化工厂当班人员白怀宝发现二硫化碳粗品地下储罐池中一储罐（池内共两只储罐，储存二硫化碳精馏前粗品）进料口铁质球型阀门损坏，并把这一情况报告给了生产厂长刘克彬。刘克彬叫上白怀宝和李增勤（当班负责看锅炉）和他一起去维修阀门。白怀宝和李增勤带着工具、顺着梯子先下到地下池里，将套在进料口外的塑料管拆下来。这时站在地下池上面的刘克彬让李增勤先上来去看看锅炉，李增勤便从地下池里爬上来去看锅炉。大约10分钟后，等李增勤再次来到地下池处时，看到刘克彬和白怀宝都倒在地下池内地面上，阀门已经卸了下来，储罐内上层的水也流了出来。李增勤急忙下到池内救人，拉了靠近梯子处的刘克彬两下，没有拉动，感觉头晕眼花，便赶紧爬了上来并大喊出事了。听到喊声，厂长刘延富和厂里的职工都来到出事的地下池处，刘延富在没有任何防护的情况下，首先下到池内救人，也晕倒在池内。8时30分，闻讯赶来的邻厂(淄川区鑫磊机械制造厂)职工吕杨憋住气几次下 2 到池内先后将刘克彬、刘延富救了上来。在吕杨救人间隙，站在池外休息的时候，村民刘克华嘴上围上一条湿毛巾下到池内救人时也晕倒在池内。这时夏禹河村书记刘克山也赶到现场，用毛巾围着嘴又下到池内将白怀宝救了上来，并安排人叫了一辆出租车将三名中毒者送往矿务局医院。村民刘克善又将刘克华救了上来。这时刘延富的亲戚开车过来，把刘克华送到医院。后经矿务局医院诊断4人已全部死亡。

在有可能产生有毒气体的场所进行维修作业时，未采取防护措施，且无专人监护，是这起事故发生的主要原因；在抢救过程中，应急救援措施实施不当，抢救者防护意识差，未采取安全有效的防护措施，造成了伤亡的扩大。

（五）山东省平原永恒橡胶厂“4.20”重大爆炸事故

平原永恒橡胶厂厂长武忠义，为了多回收产品，在2004年4月19日下午16时左右，安排甲氧基胺盐酸盐车间主任王春雷改造精馏塔排空管，把精馏塔大冷凝器后排空管上的小冷凝器拆下，并将排空管封堵，拆下的小冷凝器安装到甲氧基胺、二甲氧基胺、三甲氧基胺三个储罐总排空管上；在甲氧基胺、二甲氧基胺、三甲氧基胺储罐排空管上分别加装了阀门。改造后的生产系统，原来的两套排空系统，只剩一套排空系统。由于加装了阀门，原来的自行排空变成了由人工操作阀门控制排空。20日8时上班后，甲氧基胺盐酸盐车间工人开始投料生产，三个储罐排空管上新安装的阀门均处于关闭状态。10时左右，压力表发生异常现象，几分钟后，车间突然发生爆炸，造成3人当场死亡，3人受重伤，5人受轻伤，生产车间报废，企业停产。20日下午18时左右和27日13时左右，又有2人经抢救无效死亡。这起事故共造成5人死亡，6人受伤，直接经济损失80万元。

未经科学论证，私自对现有设备进行改造是这起事故发生的主要原因。

（六）临沂市莒南县阜丰发酵有限公司“5.11”爆炸事故

2004年5月10日上午，阜丰发酵有限公司黄原胶车间主任王兴国找到该车间安保班班长李学运，提出对酒精蒸馏工序中冷却装置的冷却水管道进 3 行改造，需切割冷却水管道，焊接法兰，安装阀门。下午5时30分，有关人员办理了《动火证》。11日上午6时30分左右，开始焊接前的准备工作。7时30分左右，准备工作完毕，在整个车间未停产的情况下开始动火作业。8时15分左右，切割作业完成。8时30分左右，爆炸事故发生，致使4个酒精储罐内约有100立方米的酒精飞溅燃烧，当场造成10人死亡，2人重伤，4人轻伤，其中1名重伤人员在抢救治疗过程中死亡。本次事故共造成11人死亡，5人受伤，直接经济损失396.8万元。

事故的直接原因是由于在焊接作业时破损裸露的电焊电缆与酒精管道接触造成连电，因漏电打火引起酒精储罐内气相空间爆炸，造成酒精储罐罐体移位，酒精飞溅燃烧。在酒精蒸馏工序未停止运行，冷凝器、酒精管道、酒精储罐未进行清洗置换的情况下，企业有关人员违章指挥、冒险作业，是造成事故发生的主要原因。

（七）济南华阳应用技术有限公司“11.14”有毒气体泄漏事故

2004年11月13日，华阳公司3-巯基丙酸车间连续生产，13日20：00，该车间操作工王淑桂、刘福荣、王德芝接班后，按工艺程序继续生产。14日凌晨3：20，该公司负责设备维护的生产部主任张树青到3-巯基丙酸车间巡查，约两分钟后，在巡查到车间内二层平台设备时，闻到车间空气气味异常，察觉到有毒气体泄漏，随即命令在场操作工赶快撤离。当时车间内有三名操作工，王淑桂一人在一楼，刘福荣、王德芝两人在二层平台。王淑桂听到张树青指令，刚走到车间门外即倒地，张树青跑出车间大门扶她时，失去知觉；刘福荣、王德芝两人往车间外跑的过程中也失去知觉。四人的呼救声惊动了隔壁车间的值班人员，值班人员随即打120求救。在等待120急救车的过程中，该公司部分职工在没有采取任何防护措施的情况下进入现场抢救中毒人员，在抢救过程中，又造成了多人中毒。本次事故共造成3人死亡，5人中毒，直接经济损失约200万元。

该起事故的直接原因是由于3-巯基丙酸生产过程中，因系统内压力升高引起硫化氢大量泄漏，造成硫化氢有毒气体在车间扩散引起人员中毒，现场作业人员违反工艺操作规程操作，是导致这次中毒事故的主要原因。

（八）平阴鲁西化工第三化肥厂有限公司“3.21”尿素合成塔爆炸事故

2005年3月21日，中班接班后生产稳定，合成氨生产能力17.5机，尿素正常负荷0.75MPa。21时20分左右，尿素合成塔突然发生爆炸并起火。整个尿素车间主框架燃起大火，由十个筒节组成的尿塔塔体断为三段，由上而下第十节在原地与基础连接，第九节向西南方向打入框架二楼楼梯方向，第一节至八节整体向东北方向飞出约86m，落至造气车间前，将外管架上的部分蒸汽、软水、提氢等管道砸断，坠入地下七、八米深。爆炸产生的强烈冲击波使尿素车间主框架遭到严重破坏，并且摧毁了生产厂区内的大部分门窗玻璃。本次事故共造成4人死亡，32人受伤，截至3月28日直接经济损失约780万元。

这起事故是由于中国石化集团南京化学工业公司化工机械厂制造的尿素合成塔的质量（包括制造和服务）原因造成爆炸导致的重大人员伤亡和财产损失的责任事故。

（九）郓城县科达药化有限公司“5·27”重大爆炸事故

2005年5月27日21时45分左右，郓城县科达药化有限公司技术人员在调试生产过程中，西车间4号釜（500升搪玻璃反应釜为淄博华鼎化工设备有限公司制造）发生爆炸，事故发生现场操作人员7人，在车间内6人中有5人当场死亡，1人重伤送医院救治无效死亡，在干燥间（位于车间前一排房）外的1人轻伤。西车间全部坍塌，与东车间分割的实体墙坍塌，东车间墙体严重变形，局部坍塌，设备平台损坏，设备下部被坍塌墙体等杂物掩埋。东边仓库墙体发生变形，门窗玻璃全部被冲击波震碎。事故车间北边是锅炉房，墙体局部坍塌，轻质屋顶被冲击波震飞。锅炉房东平房有水处理、冷冻、空压等设备，平房门窗有损坏。事故车间南边是化验室、办公室、干燥室等，除门窗玻璃全部破碎外，与事故车间靠近的房屋门窗损坏，有一处墙体被飞出的碎片穿透。事故车间西边是铁栅栏院墙，靠近事故车间的一段被爆炸力推倒，另有个别地方被飞出的碎片打坏。事故车间所有设备、管道均严重移位，大多数损毁。事故共造成六人死亡，一人轻伤，直接经济损失89.1万元。

该事故是由于企业在没能完全掌握此工艺,并且也未按照生产药品原料药有关规定办理《药品生产许可证》等相关手续的情况下，非法生产原料药而导致的重大安全生产责任事故。

（十）青岛东方化工股份有限公司“10.15”硫酸泄漏事故

2005年10月15日18时53分，青岛东方化工股份有限公司一个1750立方米硫酸储罐在正常使用过程中突然发生上下贯穿性破裂，罐内2800多吨硫酸顷刻泄漏。造成6名职工死亡，13人受轻伤。

该公司在无设计和施工资质，不具备设计和施工能力的情况下，决定自行设计、制造；施工中不按照规范施工，随意变更设计，粗制滥造，不执行检查、检验和验收规范，造成壁板结构形式不合理，最终导致事故的发生。

（十一）潍坊海圣化学有限公司“3.19”重大事故

2006年3月19日9：10分左右，潍坊海圣化学有限公司职工宋泮龙、沈长洲在四溴双酚A生产车间南侧窗外的管道支架上对管道进行切割作业，火花从窗口飞落到车间室内地面上，引燃了地面上被拆下来的一块约40厘米长的聚氨酯保温棉，职工陈杰、沈长洲见状立即拿来灭火器灭火，因灭火剂用完又改用水灭火。火灭后把这块聚氨酯保温棉扔到了车间南侧室外。另外，车间外南侧地面上也有二、三块保温棉着火被随即扑灭。同时，在车间内北侧,有4个人进行电气焊作业，安装新的四溴双酚A5#、6#低温反应釜。低温反应釜共有6个，5#、6#是空釜，4#是混料釜，1-3#是正在运行的反应釜。1#釜内的原料已加溴完毕，处于保温反应阶段，2#釜刚打入混合料，还未进行加溴，3#釜正在加溴反应中。薛雅文、韩蕊、李腾三人正在对1－3#四溴双酚A低温反应釜进行操作。因当天为东南风3到4级，火灭后仍有烟雾通过窗口刮入车间，造成部分职工惊慌观望。火灭后大约3分钟左右，3#、1#低温反应釜即相继发生爆炸，釜内大量具有易燃易爆性质的混合气体和料液喷泄出来，瞬时车间内一片火海和浓烟，将车间内二层平台上正在作业的薛亚文、韩蕊、李腾等13名当班工人炸伤或烧伤。其中：1人当场死亡，7人经医院抢救无效后相继死亡，5人受伤。事故共造成8人死亡，5人受伤。

在低温反应釜排气口周边违章动火焊接，引发1#和3#低温反应釜内可燃气体爆炸引起火灾，是事故发生的直接原因。安全生产管理混乱、安全生产管理制度不完善、安全生产责任制落实不到位、安全措施不落实、违章指挥、违章作业、未按规定对工人进行安全培训、安全评价报告不完善、设备安装不合理、设备布局和安全通道不规范是导致这次事故的重要原因。

（十二）武城康达化工有限公司“8.4”中毒和窒息事故

2006年8月4日下午15时左右，武城康达化工有限公司一分厂甲氧基乙酸车间正常开车生产，操作工闫美丽在车间二楼脱水工序操作时，看见职工李国涛正在由人孔进入2＃反应釜，此时，车间主任赵敬华正沿钢斜梯上到二楼操作平台，忽然听到李国涛“哎呀”喊了一声，赵敬华迅速赶到2＃反应釜人孔处，喊了三四声李国涛的名字，没有反应，立即让闫美丽、闫丙俭喊人。副总经理戈志军、闫振辉等人陆续赶到事故现场，戈志军指挥工人将2＃釜的釜盖拉开，赵敬华对闫振辉说釜内有2个人（孙树伟、李国涛），随后跳入釜内，肖玉辉也进入釜内，站在釜内盘管上救人，将李国涛先救了出来，这时釜内的赵敬华晕倒，肖玉辉伸手拉赵敬华没拉动，自己也栽到了釜里，在场的职工赶紧将肖玉辉从釜内救出，然后又相继救出赵敬华、孙树伟。在抢救过程中，职工宫长水、张会宝、张东辉、闫丙俭中毒受伤，企业迅速将8名职工送往武城县人民医院抢救，其中4名职工经抢救无效死亡。

釜内二氧化氮浓度严重超标，职工违章进入，是造成该事故的直接原因。职工违章进入反应釜，这是发生事故的主要原因。职工技术素质低，安全意识淡薄，不具备危险化学品生产所具备的安全生产知识和能力，事故应急救援措施不当，导致事故伤亡人员增加。

（十三）中国石油天然气集团大庆石油管理局甲醇分公司“2.20”氮气窒息事故

2006年2月19日，甲醇分公司合成氨车间在对装置检查中发现火炬系统部分伴热管线有冻堵泄漏情况。2月20日上午，建设集团化建公司所属球罐公司经理马×等4名员工，按照甲醇分公司合成氨车间要求，到该装置检查火炬系统伴热管线冻堵泄漏情况，并查看卧式阻火器水封罐内是否有泄漏。10时20分左右，卸开水封罐人孔后，球罐公司项目副经理余×在既不知道罐内有何介质，又没有检测分析的情况下，违章进入罐中，当即晕倒在罐内。在人孔处的技术员赵×发现余×晕倒后，立即下到罐内救人，随即晕倒在罐内。此时在罐上的马×一边喊救人，一边拿起绳子又进入罐内救人，也晕倒在罐内。电焊工史×见状立即跑去找人，拨打了“120”和“119”电话，并向上级有关部门进行汇报。

消防队员和120救护人员将马×等3人从罐内救出，抢救无效死亡，经法医鉴定，3人均为氮气窒息死亡。

（十四）中国石油化工集团公司南京化学工业有限公司“4.25”爆炸事故

南京化学工业有限公司合成气部15万吨/年合成氨装置净化系统1#电除尘器，自4月7日以来一直运行不正常，4月23日6时50分，当班操作工巡检发现1#电控柜有电流无电压，装置主管要求二班给1#电除尘器进出口加水封并置换。23日至24日对1#电除尘器进出口加水封并进行氮气置换，25日上午，电修队职工到净化装置办理1#电除尘器检修一级用火作业许可证，8时55分，分析工丁×等3人到1#电除尘器作分析。丁×用测爆仪伸入电除尘器测量，CO+H2含量超标，不符合动火条件。在场的一名电工提出可将电缆头和闷板同时拆下，放在平台上进行喷灯焊接。随即丁×在平台上做了一个作业区环境可燃气体分析，仪表显示可燃气体浓度小于0.2%，显示合格，并安排一个人作为现场监护人。另一个人到净化装置办理用火作业许可证。10时30分用火作业许可证办理完毕，何×等4人到现场开始作业，但未用火，并在修理现场吃午饭。13时45分左右，电缆头回装就位，在连接电缆接地线，使用喷灯熔焊电缆接地线时，1#电除尘器发生爆炸，顶盖飞出，现场5人受伤，其中2人当日抢救无效死亡，2人于次日凌晨死亡。1人仍在接受治疗。

这起事故是由于在检修电除尘器过程中，系统不具备动火的条件下，使用喷灯熔焊电缆接地线，导致明火与泄漏的可燃气体接触，致使1#电除尘器发生爆炸。

（十五）浙江省金华鹰鹏化工有限公司“10.9”爆炸事故

2006年10月9日13时30分，金华鹰鹏化工有限公司实验厂（主要生产氟里昂）第4班组水碱洗岗位职工颜×巡查时发现氟里昂粗品槽压力升高，通知自控室精馏操作工徐×，要对粗品槽进行放空操作，要求关注粗品槽压力情况。13时35分，颜×打开粗品槽至3#精馏塔的气相管道阀门进行放空作业，13时48分，3#精馏塔发生爆炸（DCS控制系统记录显示塔内压力为1.3MPa,该塔正常操作压力为0.3

MPa,设计压力为1.0

MPa），造成塔内氟里昂泄漏，同时，3#精馏塔爆炸后的碎片破坏了附近1米远反应系统的氟化氢管线，导致氟化氢泄漏，在事故抢救和人员疏散过程中，有13名职工不同程度吸入和接触氢氟酸气体中毒灼伤。厂区外居民和小学生650人紧急疏散。

实验厂在试生产期间未经公司相关部门的安全论证和未经设计单位的同意，为了提高产品收率，擅自在高压料槽和低压精馏塔之间连接了一根气相管，使低压精馏塔的工艺条件发生改变，生产中该塔压力（1.3MPa）超过设计压力（1.0

MPa）发生爆炸，导致物料泄露。

二、几点启示

发生重特大危险化学品安全生产事故，不仅给国家和人民群众生命财产造成重大损失，同时也给当地社会经济发展和政治稳定带来很大的负面影响。无论是企业还是监管部门，都应当从各类事故中吸取教训，强化措施，落实责任，共同推动危险化学品安全生产工作健康发展。

（一）企业应重点做好的工作

1、落实企业安全生产主体责任，严格执行安全生产责任制。加强对基层管理人员和操作人员的安全培训教育，提高从业人员的安全素质，牢固树立安全生产观念，付诸于日常工作的每一个行动之中。同时，落实安全生产责任，严肃处理“三违”现象，完善对责任人的监督约束机制。

2、严格落实各类作业票审批制度。必须加强各项作业的安全管理。对进入有限作业空间、动火等特种作业要履行审批程序和手续，办理作业票。在生产施工作业开工前，要对制定的安全防范措施逐项进行检查确认，确保施工作业场所满足施工作业安全条件、符合施工方案要求时，方可开工作业，并签字备案。

3、严格试生产管理。中试项目、新开工项目的试生产，要制定详细的开停车方案；企业内部对工艺、安全设施改动等方面严格执行申请、论证及审批等相关程序和制度，落实安全生产管理责任；培训职工达到熟练操作程度，加强开车过程的现场管理，平稳生产。

4、提高从业人员的应急救援能力。必须加强对从业人员特别是生产一线操作人员的应急防护知识培训，大力提高从业人员的应急救援能力。在异常条件下能采取有效的应急救护措施，避免事故损失扩大。

（二）安监部门重点做好以下工作

1、充分发挥典型事故的警示作用，针对发生的典型危险化学品事故，利用召开会议、组织培训以及报刊、网络等形式，加强对危险化学品企业的宣传教育，促使企业举一反三，警钟长鸣，不断提高安全生产意识，强化安全管理措施，确保生产安全。

2、加强对涉及到高温、高压、易燃、易爆、易中毒以及硝化、氧化、氯化、加氢等高危险工艺的化工、医药企业的监管，督促这类企业严格贯彻落实《危险化学品安全管理条例》和《危险化学品建设项目安全许可实施办法》（国家安监总局令第8号）的有关规定，使项目从设立审批、设计、施工、试生产、竣工验收等各个环节符合法律法规要求，确保建设项目本质安全。

3、加强对已取得安全生产许可证企业的监管。针对企业取证时安全评价报告提出的问题，督促企业不断加大安全投入，落实各项整改措施，消除各类事故隐患。引导企业积极开展安全标准化创建活动，用安全标准化的各项标准规范企业的安全管理行为，打造本质安全型企业。

4、参照全省建立2处危险化学品应急救援中心的做法，凡是危险化学品生产、储存企业比较集中的市、县（市、区），可以依托安全管理基础较好、救援力量较强的企业，整合其他相关救援力量和资源，建设区域性的危险化学品应急救援中心，以满足本地区危险化学品事故应急救援的需要。

危险化学品运输环节典型事故分析

一、典型事故基本情况

（一）日东高速公路菏泽西收费站浓硝酸泄漏事故

2006年7月18日14时39分，一辆载有30吨浓硝酸的河南开封运输总公司十分公司的罐车，行至日东高速公路菏泽西收费站24号出口处，由于倒车不当，致使罐车与道路栏杆发生碰撞，导致罐内浓硝酸发生泄漏。菏泽市政府接报后迅速启动突发事件应急处理预案，疏散群众、处置罐车、监测环境等各项防护抢险工作迅速展开。经过60名消防官兵、100名公安干警、80多名各类技术人员的共同努力，至19日早7时，现场清理完毕，交通恢复正常。整个过程没有发生爆炸，无人员伤亡，无重大环境污染。

（二）诸城市境内安五路与泰薛路交叉口“2.13”液化气泄漏事故

2007年2月13日凌晨4时30分左右，在诸城市境内安五路与泰薛路交叉口，江苏淮安涟水县恒安运输有限公司一运输石油液化气的槽罐车自北向南行使，与自东向西行使的淄博市沂源县西里镇一个体运输业户运送铁矿石的货车相撞，导致液化气槽罐车倾倒，槽车放气阀门破裂，液化气泄漏。事故发生后，当地政府迅速启动应急救援预案，潍坊市消防支队及安丘市消防大队的官兵迅速赶赴现场参与救援。鲁中救援中心接到省安监局的通知后，立即派出由冯政委带队、8名技术人员参加的应急救援小组，参与事故救援。整个处置工作到13日晚10时30分基本结束，事故隐患彻底排除。

（三）京沪高速公路淮安段“3.29”交通事故

2005年3月29，康兆永驾驶鲁H00099罐式半挂车（押运员王刚），从山东省临沂沂州化工有限责任公司（隶属于山东省沂州水泥集团）装载液氯运往南京金陵化工二厂。当日18时40分许，行至京沪高速公路淮安段下行线（北京往上海方向）103KM+525M处，左前轮爆胎，造成车辆方向失控后撞坏高速公路中央防撞隔离护栏后，冲入对向车道，槽罐车与牵引车脱离，侧翻在上行线（上海往北京方向）行车道内。此时，由马建军驾驶的鲁Q08477半挂货车由南向北驶来，因两车距离过近，避让不及，货车车体左侧与瞬间侧翻的槽罐车 11 顶部发生碰刮，致使位于槽罐顶部的液相阀、气相阀八根螺栓全部切断，液氯随即发生大量泄漏。鲁H00099车的驾驶员、押运员弃车逃离现场。鲁Q08477车与槽罐车碰刮后冲下护坡，马建军受伤，同车人马宇将其拉出车外，爬上护坡至中央绿化带内等待救援。警方发现后，急调“120”救护车送往解放军八二医院抢救，马建军因氯气中毒经抢救无效死亡。氯气的大量泄漏导致事故现场附近的淮安市淮阴区王兴镇、棉花镇、丁集镇、张集乡以及涟水县蒋庵乡部分村庄28名村民中毒身亡，组织疏散村民群众近1万人，造成京沪高速公路宿迁至宝应段（约110公

里）关闭20个小时，一夜之前还是绿色的麦田，经过几个小时的氯气“浸泡”，绿色的小麦已变成可以收割时的颜色，金黄一片，经济损失约3000多万元。

（四）四川省九寨沟县“5.14”运输甲苯二异氰酸酯翻车事故

2006年5月12日，一辆牌号为甘A27219的东风重型厢式货车从甘肃省皋兰县出发驶往成都市，车上载有84桶（每桶250公斤）甲苯二异氰酸酯。5月14日零时许，当货车行至四川省阿坝州九寨沟县双河乡甘沟村省道205线7公里+100米处时，由于驾驶员疲劳开车，致使车辆侧翻于公路左侧汤朱河边。车内3人均无伤亡，车上21桶甲苯二异氰酸酯落入汤朱河中。事故发生后，该车主和驾驶人员只报告了九寨沟县财产保险公司。保险公司业务员在勘察现场时发现可疑，于当日13时30分向九寨沟县公安局双河派出所报案，从而延误了搜寻打捞和信息上报时间近13个小时。同时，肇事者隐瞒落水剧毒化学品真相，在没有任何防护措施的情况下，欺骗群众进行打捞。由于近距离接触了甲苯二异氰酸酯，且打捞群众未佩带任何防护装备，致使30名打捞群众和7名围观群众不同程度出现了刺激反应。落入汤朱河中的21桶甲苯二异氰酸酯已打捞出20桶，1桶仍下落不明。

（五）汉宜高速公路“5.18”事故

2006年5月18日凌晨3时40分左右，渝B12060大货车行驶至汉宜高速公路汉宜向245km+460m处时，突遇前方团雾，遂减速慢行。随后行驶 12 的赣A18571大客车、鄂A55853大货车于其尾随相撞。三车相撞约半分钟后，鄂A55653大货车、鄂A85868大货车行驶至该处发现情况后停车，车上人员全部下车察看情况。随后行驶的豫S31812大货车又与鄂A55653大货车、鄂A85868大货车尾随相撞，造成三车整体向前推移，与前方开始相撞的三辆车首尾相撞，导致八车首尾相撞相连在一起，造成4人死亡，10人受伤。相撞造成一辆装载高毒的硫酸二甲酯罐车发生泄漏。

另外，在施救时（5月18日4时47分），一辆由巫山开往石狮的客车先后撞上正在进行施救的枝江武警消防车和枝江市人民医院急救车，导致一名正在消防车北侧作业的消防战士被撞倒，送往医院后因伤势过重抢救无效死亡；救护车上1名司机颅内出血，1名医生身体多处擦伤。

这次事故共造成5人死亡，12人受伤，45人中毒的严重后果。

（六）207国道“10.26”山西省和顺县与昔阳县交界处洗油罐车泄漏事故

2006年10月26日凌晨6时许，一辆车号为蒙A25508半挂货车装载67.7吨洗油驶往河北黄骅市，行至207国道1000KM+751M山西省晋中市和顺县辉煌桥处（和顺县与昔阳县交界处，距昔阳县杨家坡水库上游约1000米）时，发生侧翻，造成油罐破裂，洗油全部随河流入昔阳县境内的杨家坡水库，对水库造成严重污染，影响了当地2.8万居民的生活用水。

（七）湖北省孝感市路段硫酸二甲酯泄漏事故

2007年1月29日下午，淄博金龙化工有限公司危险化学品运输车辆鲁C—69806（罐式半挂车鲁C—D506）装载本厂生产的硫酸二甲酯19.8吨（该车核载20吨），当晚出发赶往武汉远大药业有限公司送货。2007年1月30日晚8：30左右，该车途经湖北省孝感市路段，驾驶员王开云和押运员商宜军发现槽罐发生泄漏。共造成126人中毒，其中1人死亡、重度中毒2人、中度中毒4人。

二、危险化学品道路运输存在的主要问题

（一）企业主体责任不落实

一是非法从事危险化学品公路运输。没有取得危险化学品道路运输资质的单位和个人擅自从事危险化学品运输，有资质的运输单位将承运的危险化 13 学品转包给其他单位和个人承运，部分从事危险化学品运输活动的驾驶员和押运员没有取得交通部门颁发的上岗资格证。

二是承运人、托运人不履行相关法律法规规定的职责。购买剧毒化学品的单位不办理剧毒化学品购买凭证、准购证，剧毒化学品托运人没有向目的地的县级人民政府公安部门申请办理剧毒化学品道路运输通行证。

三是安全管理混乱。驾驶员、押运员文化素质低，安全意识淡薄，上岗培训教育不落实或流于形式；车辆状况差，带病营运。有些运输车辆异地挂牌或异地挂靠有资质的运输企业，对挂靠车辆、驾驶员疏于管理。

四是违章装载、违章行驶现象严重。生产企业充装过程中超装现象普遍，车辆超限、超速和驾驶员疲劳驾驶现象突出，运输剧毒化学品的车辆不按公安部门指定的时间、路线和速度行驶。

（二）部门监管没有形成合力，监管措施和监管力度不够，运输市场准入门槛太低

一是部门联合执法机制不完善。按照《危险化学品安全管理条例》等法律法规的规定，危险化学品安全管理涉及公安、交通、质检、安全监管等部门。虽然部门监管职责比较明确，但对执法检查中发现的违规车辆和人员，部门之间、地区之间缺乏通报机制，对超出本部门、本地区执法检查和处罚权限的其他违规行为，不能得到及时纠正和处理。

二是执法检查手段不足，日常监管力度不够。公安、交通部门设置的公路运输检查站缺乏必要的卸载设施和装置，无法卸载超载、超限的危险化学品运输车辆，不能及时消除安全隐患，执法人员只能对驾驶人员处以罚款后放行。个别地区的管理部门只重视收费、罚款，没有对违规超载车辆采取强制卸载或滞留措施，往往最终酿成事故。

三是应急救援能力还有待提高。各地危险化学品事故应急救援体制、机制不健全，应急救援力量、装备不足，不能适应应急救援需要；应急预案针对性和可操作性差，未经演练，造成施救不及时或施救不力。

四是危险货物运输准入门槛太低。有关法规和规章规定，有5辆以上经检测合格的危险货物运输专用车辆、设备，作为申请从事危险货物运输资质 14 的条件之一。由于危险货物运输准入门槛太低，使得一些车况较差、人员素质较低、没有危险化学品运输能力的运输单位和个人进入危险化学品运输市场。

第四篇：危险化学品典型事故案例

第十讲危险化学品典型事故案例

刘利民

中国化工安全卫生技术协会副理事长

国外危险化学品典型事故案例

1印度博帕尔农药厂毒气泄漏 1.1事故情况

1984年12月3月，印度中央邦首府博帕尔联碳公司农药厂异氰酸甲酯泄漏，致使4000名居民中毒死亡，20万人深受其害。有资料报导，已死亡1万多人。这起事故是世界工业史上绝无仅有的大惨案。这起事故的发生，引起世界的震动，也带来反思。由此，世界各国和国际社会加强了对危险化学品的管理和立法工作。

1.2事故原因

1.2.1美国方面说，可能是误开水管引起的。美国联碳公司发表了印度博帕尔农药厂毒气泄漏(MIC)事故原因的调查报告。调查表明，该事故是由于120～240加仑水进入甲基异氰酸甲脂(MIC)贮罐引起放热反应，致使压力升高，防爆膜破裂而造成的。另外还查明，由于贮罐内含有大量氯仿(氯仿是MIC制造初期作为反应抑制剂加入的)，氯仿分解产生氯离子，使贮罐(材质为304不锈钢)发生腐蚀，而产生游离铁离子，在铁离子催化作用下又加速了反应的进行。由于放热反应持续进行，贮罐内温度急剧升高，致使压力很快达40磅／平方英寸以上，防爆膜破裂，安全阀打开，漏出大量甲基异氰酸甲脂（MIC）。漏出的MIC喷向氢氧化钠洗涤器，因该洗涤器能力太小，不可能将MIC全部中和。最后的安全防线是燃烧塔，但结果燃烧塔也未发挥作用。

该甲基异氰酸甲脂（MIC）贮罐有一套冷却系统，以便贮罐内MIC始终保持在0.5℃左右，但该冷却系统从1984年6月起就已停止运转，没有有效的冷却系统，不可能控制急剧产生的大量MIC气体。

关于水进入贮罐问题还未彻底查清，可能是由于操作人员为了用氮气使贮罐压力保持正常，而在开启氮气时误开了水管而造成的。

1.2.2印度方面说，联碳公司缺乏预防措施。印度对博帕尔事故进行了调查，调查，认为联碳公司在预防有害气体泄漏的措施上存在严重问题：

(1)1984年12月2日，为进行维修，关闭了设在排气管出口处的火炬装置。(2)排气洗涤器和通水软管没有及时投入运行。

(3)缺乏预防事故的计划，对应付紧急事态毫无训练。(4)未向居民发出警报。

(5)警报与操作采用手动方式，而不是通过计算机进行控制。

(6)安全装置的能力与紧急状态所预计的气体流量不相适应，在设计上存在着缺点和矛盾。

(7)冷冻系统呈闭止状态，不能满足低温贮存条件，使MIC气化后不能液化。

(8)对贮罐内贮存的具有潜在危险物质的相关特性不十分了解，而且所得到的信息不可靠。

(9)未装备在任何场合都能正确工作的气体泄漏早期预防系统等。

1.2.3灾后，纽约时报社组成了调查小组，对事故原因进行了长达7个星期的调查，调查结果认为：这次灾难是由于操作失误、设计欠缺、维修失灵和忽视培训而导致的。调查指出，至少有10处违反了总公司和印度公司的生产操作规程。(1)生产装置存在严重的事故隐患。

1982年，美国总公司对博帕尔工厂的安全问题曾进行一次检查，并提交了一份批评报告。指出“此工厂具有发生严重事故的隐患，如一旦发生问题，后果将不堪设想”，并劝告厂方为防止泄漏应安装1台强力喷水装置以代替现在的装置，可这一建议未被采纳。

另一安全装置——气体洗涤塔(中和塔)，其最大设计处理能力仅为这次泄漏量的四分之一，根本不足以处理这次事故。

第三个安全装置——点火塔(用以燃烧泄漏的气体)，即使没有压力存在，也只能处理这次泄漏气体量的四分之一。点火塔在事故发生时，根本没有起作用。

(2)违反操作埋下事故隐患。据调查，存在下列问题：

①12月2日23点30分，一工人发现异氰酸甲酯开始泄漏，一位工头认为是水漏，过了几分钟才决定处理它，几小时后贮罐内发生强烈反应。

②事故前几个月，由于工厂电源紧张，为了解决这一矛盾，总管和美国联碳总部商议后(但总部发言人指出没有和他们商议)关闭了设计用来冷却异氰酸甲酯以防止化学反应的冷却装置，其中冷却剂氟里昂被抽出，用到工厂其它地方。规章规定：“为保持贮罐正常循环，冷却装置不断处于„运转‟状态。”

③事故前2小时；一位受过训练，但不了解工厂操作规程的工人，奉一新工头命令，冲洗一根和贮罐连接、但没有完全和罐内密封的管道，这是规章所禁止的。

④三台主要安全装置(喷水装置、点火装置、洗涤塔)，其中1台在几天前失灵，另2台已几周没有维修。

⑤异氰酸甲酯工段值班工头Qureshi说，工厂中的仪器是靠不住的，由于这一原因，他疏忽了开始的警告。在3只贮罐中，其中有一只在1小时内压力上升了五倍。

⑥博帕尔工厂没有先进的计算机系统来监测贮罐，并迅速警告泄漏发生。厂里主要依赖于工人的眼睛是否流泪来觉察是否泄漏。另外这几乎没有自动化设备的工厂，异氰酸甲酯已从1983年缩减了12名操作工，只剩下6人。

⑦没有火灾警告装置。事故发生那天晚上的警报，类似平时训练时的警笛声，这类噪声每周有20次。

(3)掉以轻心酿成大祸。12月2日晚上，工人没有去了解系统中压力变化情况。23时，一值班者老操作工在操作房看到罐内压力是10磅／平方英寸，为正常的5倍，但没有引起他的重视。23：30分，甲基异氰酸甲酯工段的工人，在离控制室的100英尺(30．5米)处，感受到泄漏，眼睛开始流泪。23时45分，一操作工发现50英尺处有液滴，并有淡黄色气体；23：45他去控制室告诉工头Qureshi异氰酸甲酯泄漏之事，过了一会儿，Qureshi才发现泄漏。但至O：40分也没有人调查泄漏原因或采取措施。严重的失职酿成了一场大祸。

对罐中MIC是应有限制，泄漏的贮罐中MIC的量为13000加仑，占贮罐容量的87％，超过了正常工作最大允许容量(11000加仑，占贮罐总量73％)，即使是11000加仑也超过了工厂规定的极限量(60％)。这一限制主要是在罐中有强烈反应时，压力上升缓慢。

(4)引起灾难的原因摧测

罐中有13000加仑化学品，如要和水反应需1．8吨(420加仑)，罐中不可能进入这么多水。因此调查人员认为可能存在其它反应：水和光气反应。水和光气反应生成强腐蚀性氯离子，此氯离子和不锈钢罐反应释放出铁离子和大量热，导致氯离子和异氰酸甲酯作用，放出更多热，加上金属反应释放出氯化物离子，导致罐中剧烈反应开始。剧烈反应使异氰酸甲酯聚合，形成一种塑性物质，并放出大量热，使罐内液体温度升高，异氰酸甲酯气化，最后使罐壁破裂。

当时由于冷却装置关闭，无法使贮罐冷却。

调查组认为少量的水就可导致链锁反应的发生(据报道可能进入500g水)。

灾难的原因存在其它可能性：不但水和罐中液态MIC反应，而且洗涤塔中的碱也能和封闭体系中的毒物反应。除水和碱外，挥发性的MIC能和杂质如酸、铁反应。

(5)杂质的来源。

联碳总公司和印度公司用核磁共振光谱分析表明，泄漏贮罐中至少有5种杂质，其中有水、铁金属离子和碱液。

事故发生前两小时，一工人冲洗过一根和贮罐相连，但未和罐内完全密封的管道，水可能在此时流入罐中；为防止失水，用氮气代替罐中空气，也有可能氮气中含有水份。同一时间，工人加碱液到洗涤塔中，洗涤塔和贮罐是由一根复杂的管道和阀门相连的，正常状态下阀门是封闭的，但有时会打开或造成泄漏。

金属离子是MIC贮罐的腐蚀产物。

(6)忽视工人培训。

由于工厂资金缺乏，管理人员认为赚钱比安全重要，对工人的培训逐渐减少，1982年发生销售赤字以来，失去了许多熟练工人。事故发生时，仅有20名操作工熟悉整个MIC工厂。工人素质太低，MIC操作工应具有大学文凭，而这里都是高中毕业生。

2西班牙液化石油气槽车发生爆炸 2.1事故情况

1978年7月11日14时30分，西班牙巴塞罗那市和巴来西亚市之间的双轨环形线的340号通道上，一辆满载丙烷的槽车发生爆炸。这里是风景区，当时正有800多人在此度假，烈火浓烟使150人被烧死，120多人被烧伤，100多辆汽车和14座建筑物被烧毁。

爆炸的储罐容积为43立方米，是用两条焊缝把三个钢制圆筒连接起来的卧式储罐，第一次爆炸时，槽车罐壁炸出了一个直径7公分的洞，数秒钟后，发生第二次爆炸，车体飞出140米，燃烧的烟云升高到30米，产生1500℃的高温，爆炸波及范围沿道路长约200米，从道路到海岸宽约30~80米。

2.2事故原因

2.2.1充装过量引起，按规定液化石油气的充装不得超过容积的85％，而这辆槽车却充装了100％。早晨充装时气温较低随温度的上升，体积膨胀，估计爆炸时内部压力大约上升100kg／cm２以上，大大超过了槽车的耐压能力(约每平方厘米30千克)。

2.2.2旅游度假野营地的明火将丙烷气引燃，产生爆炸。

3墨西哥液化石油气爆炸事故 3.1事故情况

1984年11月19日5时40分左右，墨西哥首都墨西哥城近郊，国家石油公司所属的液化石油气供应中心站发生一连串剧烈爆炸，站内的54座液化石油气储罐几乎全部爆炸起火，附近居民受到严重损害。事故中有49人死亡，4000多人受伤，另有900多人失踪。供应站内所有设施毁损殆尽，民房倒塌和部分损坏者达1400余所，致使31000人无家可回。

供应站内原有6座球形储罐，火灾发生后，其中4座随着巨响相继爆炸，所剩两座也发生倾斜，球罐顶部喷出烈焰。紧接着，临近的筒形油罐也一座一座地接连爆炸，有些筒形油罐似火箭般腾空而起，将建筑物撞得粉碎。

爆炸至少发生10响，供应站数百米上空形成巨大火球，爆炸冲击波将10公里外的住宅玻璃震碎，油罐碎片在方圆3公里内四处飞散，供应站南侧住宅大部分被毁，这主要是由于筒形油罐为南北向安放之故。

起火后，墨西哥城消防局立即派出100余辆消防车，并动用直升飞机，全力以赴进行灭火，但由于火势过于凶猛，消防队除向油罐喷水冷却外，已另无良策。

14小时后，筒形油罐火灾被扑灭，球形储罐虽依然燃烧，但火势大减。此时，供应站储存的12000立方米液化石油气已所剩无几，大火燃烧了6小时后，终于熄灭。

墨西哥城消防局为了防止意外，将周围2.5公里范围内封锁，50万居民为此避难，其中许多人经由地下铁路撤离。

3.2事故原因

据墨西哥联邦检察厅调查报告认为：此次事故系液化石油气管道出现裂纹，造成液化气泄漏，遇供应站内煤气炉明火，导致爆炸。

另据报道，对事故原因的推断还有：

3.2.1先是邻近的联合煤气公司（民办煤气公司）内煤气配管发生泄漏，引起爆炸燃烧，继而引燃了供应站的液化石油气储罐。

3.2.2液化气运载槽车发生爆炸，引燃了供应站液化石油气储罐。3.2.3供应站内液化气泄漏，遇某一引火源（一说为槽车发动机火花），而爆炸起火 3.2.4供应站内员工对设备有意破坏。

4美国德州菲利浦公司休斯顿化工总厂爆炸及火灾事故 4.1事故情况

1989年10月23日下午，美国菲利浦公司休斯顿化工总厂发生特大恶性爆炸及火灾事故，在现场工作的23人死亡，130余人受伤。爆炸波及了总厂内所有设施，造成约7.55亿美元的损失。离爆炸中心最近的两套聚乙烯装置全部毁坏，约1.5英里以外的总厂办公楼玻璃窗震碎、砖脱落。最初的爆炸相当于2.4吨TNT爆炸当量，相当于里氏3.5级地震。

4.2事故原因 10月22日，该总厂开始清理被聚乙烯堵塞的反应器沉降管，据目击者称反应器与沉降管之间的控制阀处于关闭状态，用来转动该阀的驱动器压缩空气软管已被拆开。10月23日下午，在对一根沉降管清除聚乙烯堵塞物时，易燃气体从拆开的沉降管中突然泻出，遇火源发生爆炸。

事故调查表明，反应器与沉降管之间的控制阀是开着的，提供空气压力的软管被错误的接反，即使当阀门驱动器开关处于关闭状态，关着的阀门也会被打开。据目击者报告，检修人员在23日下午检修前，曾在控制室请操作工帮忙。

菲利浦公司的通用安全规程要求：无论何时，当打开一条有烃类的工艺或化学管道，要采用双阀或加盲板来保证安全。但菲利浦公司在当地的管理人员为这种维修采取了专门做法，不采取规范要求的安全措施。结果，10月23日，什么安全措施也未用。

此外，有以下不安全因素：

（1）阀门的驱动机构的锁住设施不在位。

（2）虽然菲利浦公司安全规程规定，在维修时不得连接软管，但阀门驱动机构的空气软管却可能一直是接着的。

（3）阀门的“开”和“关”侧的空气软管接头是相同的，这样就会使软管接错，当操作人员想关阀门时，阀门却被打开。

（4）驱动机构的空气软管的供气阀开着，因此空气能够进入，当接上软管时，驱动器就会转动阀门。

国内典型事故案例 温州电化厂氯气钢瓶爆炸泄漏事故 1.1事故情况

1979年9月7日13时55分，温州电化厂液氯工段发生液氯钢瓶爆炸的恶性事故。事故造成59人死亡，779人中毒住院治疗，429人接受门诊治疗。直接经济损失26万元，间接经济损失37万元，并影响到温州市和温州地区100多个企业的生产。

这天下午1时55分，温州电化厂一只灌装液氯后的钢瓶突然发生爆炸，瞬间全厂气雾弥漫，爆炸形成的蘑菇状气柱冲天而起。事故造成现场的钢瓶中有4只爆炸，5只被击穿，13只被击穿和严重变形，5吨液氯计量槽被钢瓶碎片击穿泄露，10吨液氯储槽的阀门被打断，414平方米的钢筋混凝土结构的液氯工段的液氯包装厂房被夷为平地，10.2吨液氯泄露汽化，并呈60度扇形向下风向扩散，波及范围7.35平方公里。

1.2事故原因

这起事故的直接原因是钢瓶在使用单位倒灌入氯化石蜡，在灌装单位灌装液氯后，发生化学反应，导致温度和压力上升，当温度和压力达到某一临界值时，形成一种猛烈而不能控制的自由基氯化反应，引起强烈爆炸。

这起事故是由于钢瓶灌装厂——温州电化厂和钢瓶使用厂——温州市药物化工厂双方违反国家有关规定造成的。温州电化厂在灌装液氯时，违反了当时国家劳动总局颁发的《气瓶安全监察规程》关于“充气单位在充装前必须有专人对气瓶进行检查”，在“瓶内没有余压”时严禁充装的规定。该厂在重装前，未对来厂的空瓶进行复重检查。温州市药物化工厂违反了当时国家劳动总局颁发的《气瓶安全监察规程》关于“瓶内气体不能用尽，必须留有剩余压力”的规定。该厂在没有防止倒灌的技术措施情况下，采用开真空的方式将瓶内液氯吸尽用光，导致氯化石蜡到灌入钢瓶。另外，事故原因与当时员工素质低，企业管理混乱也有一定关系。

2吉林煤气公司液化气站爆炸事故

2.1事故情况

1979年12月18日14点7分，吉林市煤气公司液化气站400立方米容量的102号液化石油气球罐发生破裂，大量液化石油气喷出，顺风扩散，遇明火回燃，引起该球罐爆炸起火。由于该球罐的燃烧，致使液化气站的5个400立方米的球罐，4个450立方米卧罐和8000多只液化石油气钢瓶(其中3000多只空瓶)相继爆炸着火，大火燃烧了19个小时。液化气站内与罐区相邻的厂房、建筑物、机动车辆及设备等被烧毁或受到不同程度的损坏。附近400米远的苗圃、住宅、建筑及拖拉机、车辆也受到损坏，直接经济损失约627万元，死36人，重伤50人。

球罐的主体材质为15MnVR，内径9200毫米，壁厚25毫米，容积400立方米，用于储存液化石油气。球罐投用后两年零两个月使用期间，一直没有进行过检查。投用期间经常处于较低容量运行，只有三次达到额定容量，而第三次封装后四天发生破裂。破裂前安全阀正常，排污阀正常关闭。

2.2事故原因

经事故调查分析，发生球罐破裂的原因是：

（1）根据断口特征和断裂力学的估算，该球罐的破裂是属于低应力的脆性断裂，主断裂源在上环焊缝的内壁焊趾上，长约65毫米。

（2）经宏观及无损检验，上、下环焊缝焊接质量很差，焊缝表面及内部存在很多咬边、错边、裂纹、熔合不良、夹渣及气孔等缺陷。

（3）事故发生前，上下环焊缝焊趾的一些部位已存在纵向裂纹，这些裂纹与焊接缺陷(如咬边)有关。

（4）球罐投入使用后，从未进行检验，制造、安装中的先天性缺陷未及时发现和消除，使裂纹扩展，造成低应力脆性断裂。

国务院曾在1980年曾国发99号文批转《关于吉林市煤气公司液化石油气恶性爆炸火灾事故》时指出：这次事故暴露出来的压力容器组装质量差、使用管理混乱，领导干部不重视安全生产，不认真执行安全规章制度，不懂业务，不注意技术管理以及对设备长期不检修等问题，在不少地方存在。

同时要求：

（1）设计、制造、安装时要把关；（2）设备投用后要加强管理（3）要健全制度，提高人员素质

3上海高桥石化小凉山罐区液化气爆燃事故 3.1事故情况

1988年10月22日凌晨，高桥石化总公司炼油厂小凉山球罐区发生液化气爆燃事故，25人死亡，15人烧伤，直接经济损失98万元。

10月21日23时40分，操作工在班长的监护下，在Ⅲ区14号球罐开阀排水，由于未按操作规程作业，致使液化气与水一起排出。23时50分，门岗保安员发现车间有异常气味，当即找班长询问，班长回答说没有问题。至22日0时05分操作工关闭排水阀时，液化气已外溢约9.7吨（事后估算）。22日0时45分，门岗保安员觉得有问题，又找到班长，班长答应处理。门岗保安员仍不放心，又向保安队书记反映。书记亦觉得有问题，让其向保卫科反映。保卫科让其找值班室，值班室主任立即给班长打电话询问。但是，由于事故苗头信息的转来转去贻误了时机，22时1时7分，通过污水池扩散到罐区西墙外民工棚的液化气与明火相遇发生爆炸。在连续沉闷的爆炸声中，南北约350米，东西250米的地带腾起熊熊大火。尽管消防队及时出动30多辆消防车奋力扑救，仍有23人被当场烧死，有2名重伤员送医院抢救无效死亡，17人烧伤。

在火灾熄灭后的爆燃现场，毗邻球罐区的10多间简易工棚化为灰烬；围墙内的部分楼房墙面被灼为黑色，钢窗变形，满地是被炸裂的玻璃碎片；变压器、电缆及电讯仪表等严重损坏；变电间的房顶开裂，一扇铁门飞出60多米。

3.2事故原因

经事故调查组调查分析，这是一起由违章操作、纪律松弛、管理混乱、领导官僚主义引起的责任事故。首先，按规定，排水时进口阀和出口阀应切换开关，但操作时阀门却全都打开，班长在接到门岗保安人员报告后，麻痹大意，既不认真查找原因，又不向领导汇报。第二，事故当天班上有7人，其中3人脱离岗位去菜地拔葱准备做饭；到23时，又有2人关门睡觉。第三，小凉山球罐区民工棚安有炉灶，违反了有关的安全规定，但各级领导及安全人员却熟视无睹。

4青岛黄岛油库爆炸事故 4.1事故情况

1989年8月12日9时55分，位于青岛胶州湾的黄岛油库老罐区5号半地下石壁油罐因雷击爆炸起火，继而引发老罐区发生特大爆炸火灾事故，致使多人伤亡，造成巨大的经济损失。8月12日9时55分，老罐区5号油罐因雷击爆炸起火。消防部门接到警报，立即火速赶赴现场，组织力量控制5号油罐火势，并冷却与之相邻的4号半地下石壁油罐，对1、2、3号地上金属油罐进行保护。虽经多方努力，但因受到5号油罐大火的辐射热，4号罐内的温度逐渐升高。当天14时35分，5号油罐经过4个多小时的灼烧，部分地段的原油沸溢，喷溅到罐外，飞溅的油花点燃了4号油罐顶部的油气层，引起爆炸。随即，喷溅的油花又先后点燃了1、2、3号油罐油气，随着爆炸声形成一片火海。这场大火前后燃烧了104小时，烧掉原油3.6万吨，烧毁油罐5座，老罐区付之一炬，已无修复价值，事故造成的直接经济损失3500多万元。600吨原油流入大海，使附近海域和沿岸受到一定的污染。在救火中，有14名消防官兵牺牲，66人受伤；5名油库员工牺牲，12人受伤。据不完全统计，在抢险灭火中，共出动干警2200多人，消防车147辆，各种船只10艘。投入的泡沫灭火剂及干粉153吨，还动用了水上飞机、直升飞机参与灭火，抢救伤员。

4.2事故原因

经事故调查分析，5号油罐在爆炸起火前较长时间里处于收油状态，其灌顶透气孔未加覆盖，不符合石油部《石油天然气钻井、开发、储运防火防爆安全管理规定》中“雷雨天尽可能避免使用非金属油罐，防止雷击”和“雷雨天使用草席或石棉布盖上所有透气孔”的规定。

黄岛油库1、2、3号金属油罐原设计储量为5000立方米，施工时改为10000立方米，致使油罐防火间距不符合有关规定。对这些有关的问题，有关部门下达过4次火险隐患通知书，要求停用2号油罐，但一直未得到彻底解决。

油库对员工安全教育不够，要求不严。8月12日上午雷雨时，值班人员无人在岗位巡查，而在值班室内打扑克、看电视，对室外爆炸声多数人毫无察觉。同时油库的消防力量严重不足。

该油库4号油罐曾于1985年遭受雷击起火，因发现及时被扑灭。由于油库领导思想上未能引起高度重视和警觉，在管理上仍存在一些突出的薄弱环节。事故发生后未能提供急需的图纸资料，给灭火工作造成一定的困难。

5江西一甲胺泄漏事故

5.1事故情况

1991年9月3日，江西省贵溪县农药厂租用的载有有毒化学品一甲胺的汽车，在上饶县沙溪镇，车上槽罐发生泄漏，造成特大中毒事故。

9月2日下午，贵溪县农药厂租用的本县个体户一辆“日野”牌货车，从上海装载2.4吨一甲胺返回贵溪，车内坐有个体户司机、贵溪农药厂押车员和贵溪供销贸易中心的1名职工及其小孩。9月3日3时，汽车行经上饶县，司机考虑夜间行车中在路上遭遇两次截车，想天亮后再继续行驶，因押车员的父母家在沙溪镇，便将汽车开进的沙溪镇新生街。由于夜间光线昏暗，视线不清，新生街上有一半路面被沙石堵占，汽车尽量靠边行驶，刚刚进入新生街28米处，车厢上移动槽罐进口阀接口短管被街另一侧离地2.5米高的桑树枝桠碰断，槽罐中的一甲胺顿时大量外泄。车内4人发现后，立即离开汽车，边跑边喊“有毒气泄漏，快跑呀！”但因居民都在熟睡，有些人惊醒后产生犹豫，等明白发生毒气泄漏，已经跑不动了，纷纷倒地，只有部分群众惊醒后跑离危险区域。有一辆过路的车辆司机当场中毒，无法呼吸，卡车失控，一头栽进民房。

槽罐内2.4吨一甲胺迅速外泄，致使周围约23万平方米范围内的居民和行人中毒。中毒人数高达595人，其中有156人因重度中毒住院治疗，有37人因大量吸入一甲胺经抢救无效死亡。周围的树木和农作物枯萎，牲畜、家禽等被毒气熏死，给当地人民群众的生命财产造成了无法挽回的损失。5.2事故原因

这起恶性重度中毒事故是一起违章运输危险化学品的责任事故。贵溪农药厂储运员、个体户司机违反规定，将拉运有毒化学品的汽车驶入人口稠密处所，是这起事故的直接原因。另外拉运液体一甲胺应使用固定槽罐的液化气体汽车槽车，而该车的移动槽罐进口管高出汽车驾驶室导致刮断，也是造成发生事故的原因。事故后，相关责任者均受到了相应的处理

6深圳清水河仓库火灾事故

6.1事故情况

1993年8月5日，深圳市清水河地区危险化学品仓库由于混储混存危险化学品，4号仓内混存的氧化剂与还原剂发生接触发热燃烧，导致发生特大爆炸火灾事故，造成15人死亡，有101人住院治疗，其中重伤员25人，直接经济损失2亿元。

6.2事故原因

该仓库原为储存干杂货物的平仓，深圳市安贸危险品储运公司在该干杂仓库不具备国家规定的安全条件下，改做危险化学品仓库，储存危险化学品和民用爆炸物品，并得到批准。该仓库管理混乱，不按规定存放危险化学品，严重混储混存各类危险化学品，直接导致发生火灾，引起爆炸。

对该仓库的严重火险隐患，深圳市消防部门曾于1991年2月13日发出火险隐患通知书，要求“储存爆炸危险物品的仓库应立即停止使用，储存的爆炸性危险物品应在2月20日前搬出”。但此通知未得到执行，致使重大隐患未得到消除而发生事故。另外，缺水问题长期未得到解决，由于消防缺水，失去火灾初期灭火的机会。

与此次事故有关的责任单位深圳市政府、深圳市公安局、深圳市安贸危险品储运公司均受到处理。

7北京东方化工厂罐区火灾事故 7.1事故情况

1997年6月27日，北京东方化工厂储罐区发生特大爆炸和火灾事故，死亡9人、伤39人，直接经济损失1.17亿元。经过调查取证、计算机模拟和鉴定分析，事故的直接原因是：在从铁路罐车经油泵往储罐卸轻柴油时，由于操作工开错阀门，使轻柴油进入了满载的石脑油A罐，导致石脑油从罐顶气窗大量溢出约637立方米，溢出的石脑油及其油气在扩散过程中遇到明火，产生第一次爆炸和燃烧，继而引起罐区内乙烯球罐等其他罐的爆炸和燃烧。

7.2事故原因分析

事故分析的主要依据是：

（一）阀门状态。事故调查发现，卸轻柴油前石脑油A罐是满罐，卸油管通往石脑油A罐的两道阀门均开着，通往轻柴油罐的总阀门却关着。卸轻柴油时，轻柴油不能进入轻柴油罐，而只能从石脑油A罐底部管口进入石脑油A罐，并导致石脑油从罐顶外溢。

（二）石脑油A罐基础及附近地面被烧变色。石脑油A罐罐体无破裂现象，而防火堤内数千平方米石灰石地面，有2/3被积油烧至变色，其中约一半变成白色石灰；石脑油A罐的水泥基础被烧裂并漏出钢筋，上述情况只有在地面上存在大量积油并燃烧才能出现。而其他油罐着火后，防火堤内的地面和罐基础完好。

（三）经过事故遇难者所在位置的分析和微量化学分析，确定事故是因石脑油泄漏引起的。由于死于事故现场的4人都在石脑油A罐周围，其中2人经证实是经乙烯罐区到石脑油罐区遇难的，并对死者肺部取样进行微量化学分析，证实含有石脑油成份而没有乙烯，说明该4人死前吸入了泄漏的石脑油气体。

此外，从事故现场建（构）筑物破坏情况，现场所有人员的位置及伤亡情况，以及中心计算机记录的压力变化、地下排水沟系统爆燃痕迹、现场人证材料分析，并经国家爆炸实验室计算机模拟等，均证明石脑油大量溢出是事故的直接原因。有关专家经对乙烯管道残骸分析，没有发现陈旧裂纹。

此外，这起事故暴露出该厂安全生产管理混乱，岗位责任制等规章制度不落实。此外，也反映出罐区自动控制水平低，罐区与锅炉之间距离较近且无隔离墙等问题。这起事故是一起责任事故，对此事故负有责任的单位和人员均已给予相应的处理。

结束语：事故给人们带来危害，也使人们产生反思。吸取事故教训，加强法规建设，强化培训教育，严格按规范作业，事故时可以防范的，危险化学品的安全生产也使可以搞好的，这就是人们的结论。

第五篇：危险化学品企业典型事故案例

第五章危险化学品企业典型事故案例

案例一 吉林宝源丰禽业有限公司“6.3”特别重大火灾爆炸事故

2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司（以下简称宝源丰公司）主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。

一、事故原因和性质(一）直接原因。

宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。

造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性)。二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介人了燃烧。

造成重大人员伤亡的主要原因：一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。二是主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，火灾发生时人员无法及时逃生。三是主厂房内没有报警装置，部分人员对火灾知情晚，加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散，使一些人丧失了最佳逃生时机。四是宝源丰公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。

(二）间接原因。

1.宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。

(1)企业出资人即法定代表人根本没有以人为本、安全第一的意识，严重违反党的安

全生产方针和安全生产法律法规，重生产、重产值、重利益，要钱不要安全，为了企业和自己的利益而无视员工生命。

(2)企业厂房建设过程中，为了达到少花钱的目的，未按照原设计施工，违规将保温材料由不燃的岩棉换成易燃的聚氨酯泡沫，导致起火后火势迅速蔓延，产生大量有毒气体，造成大量人员伤亡。

(3)企业从未组织开展过安全宣传教育，从未对员工进行安全知识培训，企业管理人员、从业人员缺乏消防安全常识和扑救初期火灾的能力；虽然制定了事故应急预案，但从未组织开展过应急演练；违规将南部主通道西侧的安全出口和二车间西侧外墙设置的直通室外的安全出口锁闭，使火灾发生后大量人员无法逃生。

(4)企业没有建立健全、更没有落实安全生产责任制，虽然制定了一些内部管理制度、安全操作规程，主要是为了应付检查和档案建设需要，没有公布、执行和落实;总经理、厂长、车间班组长不知道有规章制度，更谈不上执行；管理人员招聘后仅在会议上宣布，没有文件任命，日常管理属于随机安排；投产以来没有组织开展过全厂性的安全检查。

(5)未逐级明确安全管理责任，没有逐级签订包括消防在内的安全责任书，企业法定代表人、总经理、综合办公室主任及车间、班组负责人都不知道自己的安全职责和责任。

(6)企业违规安装布设电气设备及线路，主厂房内电缆明敷，二车间的电线未使用桥架、槽盒，也未穿安全防护管，埋下重大事故隐患。

(7)未按照有关规定对重大危险源进行监控，未对存在的重大隐患进行排查整改消除。尤其是2010年发生多起火灾事故后，没有认真吸取教训，加强消防安全工作和彻底整改存在的事故隐患。

2.公安消防部门履行消防监督管理职责不力。3.建设部门在工程项目建设中监管严重缺失。4.安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位。5.地方政府安全生产监管职责落实不力。(二）事故性质。

经调查认定，吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6.3”特别重大火灾爆炸事故是一起生产安全责任事故。

二、对事故有关责任人员及责任单位的处理(一）2人因在事故中死亡、免予追究责任。二）宝源丰董事长等19人司法机关采取措施。

三）主管副省长以下相关等23人给予党纪、政纪处分。

三、事故防范措施

一）要切实牢固树立和落实科学发展观。二）要切实强化企业安全生产主体责任的落实。

三）要切实强化以消防安全标准化建设为重点的消防安全工作。四）要切实强化使用氨制冷系统企业的安全监督管理。五）要切实强化工程项目建设的安全质量监管工作。六）要切实强化政府及其相关部门的安全监管责任。七）要切实强化对安全生产工作的领导。案例二 大连石化公司“6.2”爆炸火灾事故

2013年6月2日14时27分许，中国石油天然气股份有限公司大连石化分公司（以下简称“大连石化公司”）第一联合车间三苯罐区小罐区939#杂料罐在动火作业过程中发生爆炸、泄漏物料着火，并引起937#、936#、935#三个储罐相继爆炸着火，造成4人死亡，直接经济损失697万元。

一、事故原因及性质(一）直接原因

林沅公司作业人员在罐顶违规违章进行气割动火作业，切割火焰引燃泄漏的甲苯等易燃易爆气体，回火至罐内引起储罐爆炸。

(二）间接原因

1.中石油七建公司大连项目部在承揽939#储罐仪表维护平台更换项目后，非法分包给没有劳务分包企业资质的林沅公司，以包代管、包而不管，没有对现场作业实施安全管控。

2.林沅公司未能依法履行安全生产主体责任，未取得劳务分包企业资质就非法承接项目；企业规章制度不健全不落实，员工安全意识淡薄，违章动火；未对现场作业实施有效的安全管控。

3.大连石化公司安全管理责任不落实，管理及作业人员安全意识淡薄，制度执行不认真不严格，检维修管理、动火管理和承包商管理严重缺失。4.中国石油天然气股份有限公司对大连石化公司安全生产工作监督管理不到位，对大连石化公司反复发生生产安全事故重视不够，对大连石化公司存在的安全生产责任制不落实和动火、承包商管理严重缺失等问题失察。

5.大连市安监局对大连石化公司反复发生生产安全事故监管执法不严，危险化学品安全监管工作存在漏洞，对大连石化公司在安全生产管理中存在的问题失察。

(三）事故性质

经调查认定，大连石化公司“6·2”爆炸火灾事故是一起生产安全责任事故。

二、对事故有关责任人员及责任单位的处理(一）2人因在事故中死亡、免予追究责任人员

(二）石油七建公司大连项目部经理等3人移送司法机关追究刑事责任。

(三）包括大连市安全监管局主管副局长在内企业及相关人员等24人，给予党纪政纪处分。(四）对责任单位及个人的经济处罚

三、事故防范措施

(一）进一步落实企业安全生产主体责任，切实把事故防范工作落到实处(二）要深刻吸取连续发生事故的教训，全面加强安全生产工作。(三）要从思想上高度重视，进一步强化化工企业检维修作业管理

(四）要强化各级地方政府及其有关部门的安全监管职责，切实加强对危险化学品企业的安全监管(五）要深人开展“打非治违”工作，牢牢抓住“牛鼻子”不放松(六）认真组织开展安全生产大检查，全面排查治理各种事故隐患 案例三 石家庄赵县克尔化工有限公司“2.28”重大爆炸事故

2012年2月28日9时4分，位于石家庄市赵县境内的河北克尔化工有限公司发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤，直接经济损失4459万元。

一、事故原因和性质

(一）事故排除人为破坏因素。

事故发生后，公安部门组织查看该公司视频监控录像，未发现无关人员在事故前进人厂区；经比对死亡、失踪人员DNA样本，分析尸体尸块分布位置，确认爆炸中死亡、失踪人员均为厂区内工作人员和施工人员；经检验鉴定爆炸点周边土样，未检出TNT成分；结合调查走访厂区工作人员、死亡和失踪人员家属及周围群众情况，并结合现场物证检验调查，综合分析，该起事故排除人为破坏因素。

(二）事故直接原因。

克尔公司从业人员不具备化工生产的专业技能，一车间擅自将导热油加热器出口温度设定高限由2151提高至255℃，使反应釜内物料温度接近了硝酸胍的爆燃点（270℃)。1号反应签底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处发生泄漏着火后，当班人员处置不当，外部火源使反应釜底部温度升高，局部热量积聚，达到硝酸胍的爆燃点，造成釜内反应产物硝酸胍和未反应的硝酸铵急剧分解爆炸。1号反应釜爆炸产生的高强度冲击波以及高温、高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆放在1号反应釜附近的硝酸胍，引发次生爆炸，从而引发强烈爆炸。

(三）事故间接原因。

1.安全生产责任不落实。企业负责人对危险化学品的危险性认识严重不足，贯彻执行相关法律法规不到位，管理人员配备不足，单纯追求产量和效益，错误实行车间生产的计件制，造成超能力生产，严重违反工艺指标进行操作。技术、生产、设备、安全分管负责人严重失职，对违规拆除反应釜温度计，擅自提高导热油温度等违规行为，听之任之，不予以制止和纠正。当一车间出现2011年10月28日，1号反应釜发生喷料着火；2011年11月23日，7号反应釜导热油管道保温层着火；2012年2月16日，2号反应釜内着火等三次异常情况后，不认真研究分析异常原因，放纵不管，失去整改机会，最终未能防范事故的发生。

2.企业管理混乱，生产组织严重失控。公司技术、生产、安全等分管副职不认真履行职责，生产、设备、技术、安全等部门人员配备不足，无法实施有效管理，机构形同虚设。车间班组未配备专职管理人员，有章不循，管理失控。企业生产原料、工艺设施随意变更，未经安全审查，擅自将原料尿素变更为双氰胺。未制定改造方案，未经相应的安全设计和论证，增设一台导热油加热器，改造了放料系统。设备维护不到位，在反应釜温度计损坏无法正常使用时，不是研究制定相应的防范措施，而是擅自将其拆除，造成反应釜物料温度无法即时监控。生产组织不合理，一车间经常滞留夜班生产的硝酸胍，事故当日，反应釜爆炸引发滞留的硝酸胍爆炸，造成重大人员伤亡。

3.车间管理人员、操作人员专业知识低。公司车间主任和重要岗位员工全部来自周边农村，多为初中以下文化程度，缺乏化工生产必备的专业知识和技能，未经有效安全教育培训即上岗作业，把危险程度较低的生产过程变成了高度危险的生产过程;针对突发异常情况，缺乏有效应对的知识和能力。车间主任张召朋为加快物料熔融速度和反应速度，完成生产任务，擅自将绝不可以突破的工艺控制指标（两套导热油加热器出口温度设定高限）调高，使反应釜内物料温度接近了硝酸胍的爆燃温度（270℃)。车间操作人员对反应釜温度计的至关重要作用毫无认识，生产过程中，在出现因投入的硝酸铵物料块较大，反应釜搅拌器带动块状硝酸铵对温度计套管产生撞击，频繁导致温度计套管弯曲或温度指示不准等情况时，擅自拆除了温度计，导致对反应釜内物料温度失去了即时监控。

4.企业隐患排查走过场。企业隐患排查治理工作不深人、不认真，对技术、生产、设备等方面存在的隐患和问题视而不见，甚至当上级和相关部门检查时弄虚作假，将已经拆除的反应釜温度计临时装上应付检查，蒙混过关。对反应釜温度缺乏即时监控、釜底连接短管缺乏保温等隐患，尤其是反应釜喷料、导热油管路着火等异常情况的内在隐患，以及导热油温度提高的危险性等不重视，不分析研究，不及时认真整改。

5.相关部门监管不力。对克尔公司这样发展速度快，各项管理存在严重缺陷的企业，缺乏有力跟进指导和具体帮助，属地管理存在漏洞，客观上助长了企业的畸形发展，埋下了重大事故隐患。安监、质监、工信、发改等部门以及企业所在生物产业园管委会监管力量不足，化工、医药专业人才少，现场检查时难以发现企业存在的专业性问题，加之企业弄虚作假，未能对企业的安全工作实施有效监督和指导，未能有效监督企业落实安全生产主体责任。

6.政府监管不力。县乡政府对化工生产的危险性认识不足，对重点化工企业的特殊性重视不够，有重发展轻安全倾向，未能有效监管相关部门和监督企业落实生产安全主体责任。

(四）事故性质。

经调查认定，克尔公司“2.28”重大爆炸事故是一起因严重违反操作规程，擅自提高导热油温度，导热油泄漏着火后处置不当而引发的重大生产安全责任事故。

二、对事故责任单位和责任人员的处理(一)克尔公司总经理等8人追究刑事责任。

(二）赵县县长在内11人给予党政纪处分和组织处理。(三）对事故责任单位克尔公司的行政处罚。

(四）责成赵县人民政府向石家庄市人民政府写出深刻书面检查。

三、防范措施及整改建议

(一）开展危险化学品生产企业安全生产专项整治。(二）提高危险化学品行业准入门槛。(三）切实加强企业安全管理。(四）全面提高从业人员专业素质。(五）深人排查治理事故隐患。

(六）全面加强危险化学品安全监管工作。案例四 廊坊市钢材交易市场“3.2”煤气中毒事故

2013年3月2日8时20分左右，廊坊市钢材交易市场有限公司锅炉房发生一起司炉承包方外聘司炉工及其家属煤气中毒事故，造成一名司炉工死亡，其家属受伤，直接经济损失45万元。

一、事故原因和性质(一）直接原因

司炉工吴某某违章操作，在未检查锅炉除尘设备已经形成水封的情况下，封炉压火，使得锅炉炉膛内缺氧燃烧产生的大量一氧化碳，不能经除尘器通过烟道排向锅炉房外的大气中，从而进入锅炉房内形成一氧化碳积聚，导致事故发生。

(二）间接原因

1.锅炉房设计规范标准。

2.锅炉房通风设施设备不完善，不能有效保证锅炉房内燃烧气体排放。

3.司炉承包者潘某某及司炉工吴某某的安全生产培训教育不到位，未能掌握本岗位的安全操作技能。

4.廊坊市钢材交易市场有限公司安全生产责任制、安全生产规章制度、操作规程落实不到位，安全隐患排查不力。

(三）事故性质

经调查认定，这是一起由于违章操作、安全管理不到位引发的生产安全责任事故。

二、事故责任认定及对事故责任者的处理

(一)廊坊市钢材交易市场有限公司主管安全副经理等4人行政处罚。(二）廊坊市钢材交易市场有限公司经理组织处理。

(三）对事故责任单位廊坊市钢材交易市场有限公司行政处罚。

三、防范措施

(一）强化企业安全生产主体责任落实。(二）强化安全专项检查和隐患排查治理。(三）强化企业生产现场安全管理。

(四）完善企业应急救援预案并强化应急演练。

(五）针对廊坊市钢材交易市场有限公司锅炉房使用锅炉水浴除尘器时产生水封的现象，要求各级各行业监管部门在对企业进行安全检查时，如发现锅炉房有使用水浴除尘器并有可能造成水封情况的，要检查使用单位是否制订了正确的操作规程，确保在封炉压火期间除尘器不产生水封现象，防范锅炉房煤气中毒事故的发生。

案例五天津港“8.12”瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故

2015年8月12日，位于天津市滨海新区天津港的瑞海国际物流有限公司（以下简称瑞海公司）危险品仓库发生特别重大火灾爆炸事故。

一、事故基本情况

(一）时间地点。2015年8月12日22时51分46秒，位于天津市滨海新区吉运二道95号的瑞海公司危险品仓库最先起火，23时34分06秒发生第一次爆炸，23时34分秒发生第二次更剧烈的爆炸。事故现场形成6处大火点及数十个小火点，8月14日16时40分，现场明火被扑灭。

(二）事故损失。事故造成165人遇难（参与救援处置的公安现役消防人员24人、天津港消防人员75人、公安民警11人，事故企业、周边企业员工和周边居民55人），8人失踪(天津港消防人员5人，周边企业员工、天津港消防人员家属3人），798人受伤住院治疗（伤情重及较重的伤员58人、轻伤员740人）；304幢建筑物（其中办公楼宇、厂房及仓库等单位建筑73幢，居民1类住宅91幢、2类住宅129幢、居民公寓11幢）、12428辆商品汽车、7533个集装箱受损。

截至2015年12月10日，事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等标准和规定统计，已核定直接经济损失68.66亿元人民币，其他损失尚需最终核定。

(三）环境污染情况。通过分析事发时瑞海公司储存的111种危险货物的化学组分，确定至少有129种化学物质发生爆炸燃烧或泄漏扩散，其中，氢氧化钠、硝酸钾、硝酸铵、氰化钠、金属镁和硫化钠这6种物质的重量占到总重量的50%。同时，爆炸还引燃了周边建筑物以及大量汽车、焦炭等普通货物。本次事故残留的化学品与产生的二次污染物逾百种，对局部区域的大气环境、水环境和土壤环境造成了不同程度的污染。

二、事故直接原因(一)最初起火部位认定。

通过调查询问事发当晚现场作业员工、调取分析位于瑞海公司北侧的环发讯通公司的监控视频、提取对比现场痕迹物证、分析集装箱毁坏和位移特征，认定事故最初起火部位为瑞海公司危险品仓库运抵区南侧集装箱区的中部。

1.排除人为破坏因素、雷击因素和来自集装箱外部引火源。

2.筛查最初着火物质。事故调查组通过调取天津海关H2010通关管理系统数据等，查明事发当日瑞海公司危险品仓库运抵区储存的危险货物包括第2、3、4、5、6、8类及无危险性分类数据的物质，共72种。对上述物质采用理化性质分析、实验验证、视频比对、现场物证分析等方法，逐类逐种进行了筛查：第2类气体2种，均为不燃气体；第3类易燃液体10种，均无自燃或自热特性，且其中着火可能性最高的一甲基三氯硅烷燃烧时火焰较小，与监控视频中猛烈燃烧的特征不符；第5类氧化性物质5种，均无自燃或自热特性；第6类毒性物质12种、第8类腐蚀性物质8种、无危险性分类数据物质27种，均无自燃或自热特性；第4类易燃固体、易于自燃的物质、遇水放出易燃气体的物质8种，除硝化棉外，均不自燃或自热。实验表明，在硝化棉燃烧过程中伴有固体颗粒燃烧物飘落，同时产生大量气体，形成向上的热浮力。经与事故现场监控视频比对，事故最初的燃烧火焰特征与硝化棉的燃烧火焰特征相吻合（见图

5、图6)。同时查明，事发当天运抵区内共有硝化棉及硝基漆片32.97吨。因此，认定最初着火物质为硝化棉。

3.认定起火原因。硝化棉(C12H16N4018)为白色或微黄色棉絮状物，易燃且具有爆炸性，化学稳定性较差，常温下能缓慢分解并放热，超过401时会加速分解，放出的热量如不能及时散失，会造成硝化棉温升加剧，达到180T时能发生自燃。硝化棉通常加乙醇或水作湿润剂，一旦湿润剂散失，极易引发火灾。

事发当天最高气温达361，实验证实，在气温为35X：时集装箱内温度可达651以上。以上几种因素耦合作用引起硝化棉湿润剂散失，出现局部干燥，在高温环境作用下，加速分解反应，产生大量热量，由于集装箱散热条件差，致使热量不断积聚，硝化棉温度持续升高，达到其自燃温度，发生自燃。

(三）爆炸过程分析。

据爆炸和地震专家分析，在大火持续燃烧和两次剧烈爆炸的作用下，现场危险化学品爆炸的次数可能是多次，但造成现实危害后果的主要是两次大的爆炸。经爆炸科学与技术国家重点实验室模拟计算得出，第一次爆炸的能量约为15吨TNT当量，第二次爆炸的能量约为430吨TNT当量。考虑期间还发生多次小规模的爆炸，确定本次事故中爆炸总能量约为450吨TNT当量。

最终认定事故直接原因是：瑞海公司危险品仓库运抵区南侧集装箱内的硝化棉由于湿润剂散失出现局部干燥，在高温（天气）等因素的作用下加速分解放热，积热自燃，引起相邻集装箱内的硝化棉和其他危险化学品长时间大面积燃烧，导致堆放于运抵区的硝酸铵等危险化学品发生爆炸。

三、事故应急救援处置情况(一)爆炸前灭火救援处置情况。

8月12日22时52分，天津市公安局110指挥中心接到瑞海公司火灾报警，立即转警给天津港公安局消防支队。与此同时，天津市公安消防总队119指挥中心也接到群众报警。接警后，天津港公安局消防支队立即调派与瑞海公司仅一路之隔的消防四大队紧急赶赴现场，天津市公安消防总队也快速调派开发区公安消防支队三大街中队赶赴增援。

(二）爆炸后现场救援处置情况。

这次事故涉及危险化学品种类多、数量大，现场散落大量氰化钠和多种易燃易爆危险化学品，不确定危险因素众多，加之现场道路全部阻断，有毒有害气体造成巨大威胁，救援处置工作面临巨大挑战。

(三）医疗救治和善后处理情况。

国家卫计委和天津市政府组织医疗专家，抽调9000多名医务人员，全力做好伤员救治工作，努力提高抢救成功率，降低死亡率和致残率。

四、事故企业相关情况及主要问题(一）企业基本情况。

瑞海公司成立于2012年11月28日，为民营企业，事发前法定代表人、总经理为只峰，实际控制人为于学伟和董社轩，员工72人（含实习员工)。除董社轩外，该公司人员的亲属中无担任领导职务的公务人员。

(三）瑞海公司危险品仓库存放危险货物情况。(四）存在的主要问题。

1.严重违反天津市城市总体规划和滨海新区控制性详细规划，未批先建、边建边经营危险货物堆场。2.无证违法经营。

3.以不正当手段获得经营危险货物批复。4.违规存放硝酸铵。

5.严重超负荷经营、超量存储。6.违规混存、超高堆码危险货物。7.违规开展拆箱、搬运、装卸等作业。8.未按要求进行重大危险源登记备案。9.安全生产教育培训严重缺失。10.未按规定制定应急预案并组织演练。

五、有关地方政府及部门和中介机构存在的主要问题

(一)天津市交通运输委员会（原天津市交通运输和港口管理局）滥用职权，违法违规实施行政许可和项目审批；玩忽职守，日常监管严重缺失。

(二）天津港（集团）有限公司在履行监督管理职责方面玩忽职守，个别部门和单位弄虚作假、违规审批，对港区危险品仓库监管缺失。

(三）天津海关系统违法违规审批许可，玩忽职守，未按规定开展日常监管。

(四）天津市安全监管部门玩忽职守，未按规定对瑞海公司开展日常监督管理和执法检查，也未对安全评价机构进行日常监管。

(五）天津市规划和国土资源管理部门玩忽职守，在行政许可中存在多处违法违规行为。(六）天津市市场和质量监督部门对瑞海公司日常监管缺失。

(七）天津海事部门培训考核不规范，玩忽职守，未按规定对危险货物集装箱现场开箱检查进行日常监管。

(八）天津市公安部门未认真贯彻落实有关法律法规，未按规定开展消防监督指导检查。(九)天津市滨海新区环境保护局未按规定审核项目，未按职责开展环境保护日常执法监管。(十）天津市滨海新区行政审批局未严格执行项目竣工验收规定。

(十一）天津市委、天津市人民政府和滨海新区党委、政府未全面贯彻落实有关法律法规，对有关部门和单位安全生产工作存在的问题失察失管。

(十二）交通运输部未认真开展港口危险货物安全管理督促检查，对天津交通运输系统工作指导不到位。

(十三)海关总署未认真组织落实海关监管场所规章制度，督促指导天津海关工作不到位。(十四）中介及技术服务机构弄虚作假，违法违规进行安全审查、评价和验收等。

六、对事故有关责任人员和责任单位的处理意见

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故有关责任人员和责任单位提出处理意见：

公安机关对24名相关企业人员依法立案侦查并采取刑事强制措施（瑞海公司13人，中介和技术服务机构11人)。

检察机关对25名行政监察对象依法立案侦查并采取刑事强制措施（正厅级2人，副厅级7人，处级16人；交通运输部门9人，海关系统5人，天津港（集团）有限公司5人，安全监管部门4人，规划部门2人)。

事故调查组另对123名责任人员提出了处理意见。建议对74名责任人员（省部级5人、厅局级22人、县处级22人、科级及以下25人）给予党纪政纪处分（撤职处分21人、降级处分23人、记大过及以下处分30人）；对其他48名责任人员，建议由天津市纪委及相关部门予以诫勉谈话或批评教育；1名责任人员在事故调查处理期间病故，建议不再给予其处分。

七、事故防范措施和建议

(一)把安全生产工作摆在更加突出的位置。

(二）推动生产经营单位切实落实安全生产主体责任。(三）进一步理顺港口安全管理体制。

(四）着力提高危险化学品安全监管法治化水平。(五）建立健全危险化学品安全监管体制机制。(六)建立全国统一的危险化学品监管信息平台。(七）科学规划合理布局，严格安全准人条件。(八）加强生产安全事故应急处置能力建设。

(九）严格安全评价、环境影响评价等中介机构的监管。(十）集中开展危险化学品安全专项整治行动。

附录

化工和危险化学品生产经营单位重大生产安全事故隐患判定标准

一、危险化学品生产、经营单位主要负责人和安全产管理人员未依法经考核合格。

二、特种作业人员未持证上岗。

三、涉及“两重点一重大”的生产装置、储存设施外部安全防护距离不符合国家标准要求。

四、涉及重点监管危险化工工艺的装置未实现自动化控制，系统未实现紧急停车功能，装备的自动化控制系统、紧急停车系统未投人使用。

五、构成一级、二级重大危险源的危险化学品罐区未实现紧急切断功能;涉及毒性气体、液化气体、剧毒液体的一级、二级重大危险源的危险化学品罐区未配备独立的安全仪表系统

六、全压力式液化烃储罐未按国家标准设置注水措施。

七、液化烃、液氨、液氯等易燃易爆、有毒有害液化气体的充装未使用万向管道充装系统。

八、光气、氯气等剧毒气体及硫化氢气体管道穿越除厂区（包括化工园区、工业园区）外的公共区域。

九、地区架空电力线路穿越生产区且不符合国家标准要求。

十、在役化工装置未经正规设计且未进行安全设计诊断。

十一、使用淘汰落后安全技术工艺、设备目录列出的工艺、设备。

十二、涉及可燃和有毒有害气体泄漏的场所未按国家标准设置检测报警装置，爆炸危险场所未按国家标准安装使用防爆电气设备。

十三、控制室或机柜间面向具有火灾、爆炸危险性装置一侧不满足国家标准关于防火防爆的要求。

十四、化工生产装置未按国家标准要求设置双重电源供电，自动化控制系统未设置不间断电源。

十五、安全阀、爆破片等安全附件未正常投用。

十六、未建立与岗位相匹配的全员安全生产责任制或者未制定实施生产安全事故隐患排查治理制度。

十七、未制定操作规程和工艺控制指标。

十八、未按照国家标准制定动火、进人受限空间等特殊作业管理制度，或者制度未有效执行。

十九、新开发的危险化学品生产工艺未经小试、中试、工业化试验直接进行工业化生产；国内首次使用的化工工艺未经过省级人民政府有关部门组织的安全可靠性论证；新建装置未制定试生产方案投料开车；精细化工企业未按规范性文件要求开展反应安全风险评估。

二十、未按国家标准分区分类储存危险化学品，超量、超品种储存危险化学品，相互禁配物质混放混存。