事故原因分析

第一篇：事故原因分析

事故原因分析

(一)直接原因

机械、物质或环境的不安全状态

★防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷

★设备、设施、工具、附件有缺陷

★个人防护用品用具缺少或有缺陷 ★生产施工场地环境不良

(二)直接原因 人的不安全行为 ★操作错误忽视安全忽视警告

★造成安全装置失效

★使用不安全设备

★手代替工具操作

★物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当

★冒险进入危险场所

★攀、坐不安全位置

★在起吊物下作业、停留

★机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作

★有分散注意力行为

★在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中,忽视其使用

★不安全装束

 三间接原因

★技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计施工和材料使用存在问题。

★教育培训不够未经培训缺乏或不懂安全操作技术知识

★劳动组织不合理

★对现场工作缺乏检查或指导错误 ★没有安全操作规程或不健全

★没有或不认真实施事故防范措施;对事故隐患整改不力

6、事故责任分析与处理意见

事故责任分析  直接责任者

主要责任者

领导责任者

事故责任 、主管生产负责人、违章指挥 、操作人员无证上岗或未经专业培训或违章作业 、安全负责人未制止违章行为发现违章行为者未制止违章行为、法定代表人没有认真履行职责对事故隐患没有认真整改。

8、预防事故重复发生的整改措施

技术措施 管理措施 教育措施 防护措施 应急措施

1安全管理整改措施 一是建立安全管理制度 二是建立并完善生产经营单位的安全管理组织机构和人员配置 三是建立健全生产经营单位安全生产投入的长效保障机制。贯彻落实了有关安全生产的法律、法规和技术标准 加强安全生产管理落实安全生产责任 杜绝违章指挥、违章操作 有关部门加强安全生产监管 是否落实了有关三同时的要求 是否存在官僚和腐败现象 企业负责人是否重视安全生产工作 有关部门的监督检查是否到位 2安全培训和教育措施 加强从业人员的培训教育 1单位主要负责人和安全生产管理人员的安全培训教育侧重面为国家有关安全生产的法律、行 政规章和各种技术标准了解企业安全生产管理基本脉络掌握对整个企业进行安全生产管理的 能力取得安全管理岗位的资格证书。2从业人员的安全培训在于了解安全生产知识熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程掌 握本岗位的安全操作技能。3特种作业人员必须按照国家有关规定经专门安全作业培训取得特种作业操作资格证书。

5、安全培训教育是滞到位职工安全意识是否到位 应急措施 制定并落实应急预案 以及预案的实施演练

防护措施 技术措施 制定了合理的安全技术措施 安全管理制度和技术防范措施执行到位 采取有针对性的安全技术措施加大投入 具体技术措施 3防火防爆技术措施 1防止可燃可爆系统的形成 2消除、控制引燃能源。4电气安全技术措施 1接零、接地保护系统 2漏电保护 3绝缘 4电气隔离 5安全电压42、36、24、12、6V 6屏护和安全距离 7连锁保护 5机械伤害防护措施 1本质安全技术 2限制机械应力 3材料和物质的安全性 4履行安全人机工程学原则 5设计控制系统的安全原则 6安全防护措施。6起重作业的安全对策措施 7厂内运输安全对策措施 安全技术措施 按照行业可分为煤矿安全技术措施、非煤矿山安全技术措施、石油化工安全技术措施、冶金安全技术措施、建筑安全技术措施、水利水电安全技术措施、旅游安全技术措施等。

按照危险、有害因素的类别可分为防火防爆安全技术措施、锅炉与压力容器安全技术措施、起重与机械安全技术措施、电气安全技术措施等。

按照导致事故的原因可分为防止事故发生的安全技术措施、减少事故损失的安全技术措施等。

防止事故发生的安全技术措施 是指为了防止事故发生采取的约束、限制能量或危险物质防止其意外释放的安全技术措施。常用的防止事故发生的安全技术措施有

①消除危险源。

②限制能量或危险物质。

③隔离。

④故障——安全设计。

⑤减少故障和失误。减少事故损失的安全技术措施 防止意外释放的能量引起人的伤害或物的损坏或减轻其对人的伤害或对物的破坏的技术措施称为减少事故损失的安全技术措施。该类技术措施是在事故发生后迅速控制局面防止事故的扩大避免引起二次事故的发生从而减少事故造成的损失。常用的减少事故损失的安全技术措施有

①隔离。

②设置薄弱环节。

③个体防护。

④避难与救援。

第二篇：1 误操作事故原因分析

误操作事故原因分析

1.1 人员违章

不严格执行操作票制度，违章操作，是发生恶性电气误操作事故的根本原因。在25起恶性误操作事故中，18起属直接违反操作票制度，主要表现有：

(1)认为操作简单，不开票或者开了票也不带到现场，或者事后补开票，补打勾，应付检查；有的不按操作票顺序操作，跳项或漏项操作造成事故；

(2)不唱票，不复诵，不核对名称编号，监护制流于形式。操作人和监护人错位，不履行各自的职责，实际上往往变成单人操作，失去监护；

(3)模拟图与现场实际不符。运行状态变了，模拟图没有及时变更，或倒闸操作前根本就不核对；

(4)班前会不认真，交接班制没有得到严格执行，不对口交接。接班人员不按岗位要求认真检查设备状态，不查看有关安全工器具情况和运行记录，在没有认清设备实际状态的情况下，盲目操作。

(5)运行人员对《调度规程》、《安规》及“两票补充规定”的一些基本概念理解不准确。在13起带接地线(地刀)合闸事故中，有9起发生在设备由检修转运行的操作中，操作人员没有认真交接班，认真核对设备状态，把处于检修状态的设备误当成冷备用状态操作。

1.2 技术措施不完备

1.2.1 防误闭锁装置设置有疏漏

在14起带接地线(地刀)合闸事故中，有8起地线与刀闸之间没有设置防误闭锁，110 kV及以下的部分设备“五防”功能不全。

1.2.2 防误装置管理不到位

(1)防误装置的运行规程，特别是万用钥匙的管理规定不完善，在执行中不严肃认真；

(2)培训没有跟上，运行人员不了解防误装置的原理、性能、结构和操作程序；

(3)防误装置检修维护工作的责任制不落实，有的单位防误装置的维护主要依赖厂家，而有的厂家售后服务跟不上，检修维护不及时，造成防误装置完好率不高。以致于在错误操作被防误装置正确闭锁时，运行人员还盲目地认为是防误装置故障，这也是擅自解锁的一个原因。

1.3 运行检修人员误碰误动

检修中刀闸试分合的操作缺乏规范化管理，职责不清，措施不完善，操作中没有监护；刀闸电动操作箱没有上锁，电动操作按钮没有使用双重名称编号，电动按钮缺乏防误碰措施，操作后操作电源没有及时断开等，留下误操作隐患。防止误操作事故的对策与措施

2.1 提高认识，加强领导，落实责任制

电气误操作事故关系到人身安全、设 备安全、电网安全，危害极大。要以宣传贯彻《安全生产法》为契机，从法律的高度提高抓好防止误操作事故的认识，高度重视防误工作。误操作事故的主要原因是违章，但不能简单地把违章的责任全部归罪于直接违章者。要深入、准确地分析违章的直接和间接原因，对症下药。一把手要亲自抓防误工作，明确防误工作专责人，形成防误工作网络，落实防误工作责任制，做到人员、措施、资金、工作四到位。

2.2 在思想上筑牢防误操作的第一道防线

分析表明，误操作事故往往发生在简单的操作任务中，并没有复杂的技术问题，发生的原因主要是思想麻痹，缺乏严谨的作风，心情浮躁，怕麻烦，不认真执行“两票三制”，随意操作。因此，防误工作首先要在“执规”上下功夫，从根本上解决人的问题，在思想

上筑牢防误操作的第一道防线。

(1)认真贯彻执行《华东电网防止电气误操作安全管理规定》，结合实际制定本企业的实施细则，并严格执行。

(2)通过企业文化建设，使员工增强责任心和安全意识，养成良好的职业道德和严谨细致的工作作风。现场操作不论复杂还是简单、不论领导或安监人员是否在场，都要老老实实、按部就班地严格执行“两票”，不折不扣地执行组织措施和技术措施，每一项操作都做到“一站、二看、三对号、四唱票(手势)、五复诵、六操作、七核对”。

(3)利用多媒体《安规》培训系统，加强《安规》(包括补充规定)培训，使员工能准确地理解《安规》的每一条规定，这是正确执行安规的前提。

(4)加大对一线员工的培训力度，使他们熟练掌握职责范围内的设备(包括防误装置)的现场布置、系统联系、结构原理、性能作用、操作程序。

(5)加强行为科学的研究和应用，科学合理地安排运行倒班方式，保证运行人员休息充分，上班时精力充沛。尽量避开交接班前后安排操作任务，保证操作人员在操作时保持良好的精神状态。

(6)建立防误工作的激励约束机制。把做到“零违章”和杜绝误操作事故作为创一流班组的必备条件；建立倒闸操作的全过程质量标准和考评规定，实行千项操作无差错奖励制度。认真抓好误操作事故的“三不放过”，要从组织措施和技术措施2方面对事故的直接原因作深入准确地分析，找准问题，举一反三，吸取教训，对误操作事故的直接责任人和领导责任人要严肃处理。不仅对已构成事故的误操作要“三不放过”，对未构成事故的违章行为也要“三不放过”，要从思想根源、技术素质等方面深入分析违章的原因，严肃处理违章者。

2.3 在技术措施上筑牢防误操作的又一道防线

(1)对电气防误闭锁装置开展一次全面普查，电气设备的防误装置必须具备“五防”功能要求。采用计算机监控系统的，远方、就地操作均应具备电气闭锁功能。检查3 kV及以上

设备是否每个间隔都装设了防误闭锁装置，功能是否满足要求，对存在的问题要立即整改。

(2)新建、扩建、改建的变电项目，要坚持“五防”闭锁装置“三同时”的原则，即应与变电项目同时设计、同时施工、同时投产。

(3)加强防误装置的管理。明确防误专责人，建立防误装置台帐，对各种型号的防误装置的故障率进行认真统计分析，做好基础工作。制定电气防误闭锁装置的运行规程和检修制度，明确职责，落实责任。加强闭锁装置万用钥匙保管和使用的管理。防误闭锁装置不准随意退出运行，短时停用应经值长(站长)批准。明确运行人员巡回检查要把防误装置作为检查项目，防误装置的检修试验应列入相应设备的检修项目。要把防误闭锁装置的日常维护和定期检修工作落到实处。保证防误装置安装率、完好率、投入率100%。

(4)加快厂、站和电力线路的安全设施规范化建设，为两票制度标准化奠定扎实的基础。现场设备都应按国电公司的安全设施规范化要求，有明显、清晰的名称、编号及色标。电动刀闸操作箱亦应纳入规范化管理，电动按钮应使用双重名称，电动按钮应有防误碰措施，操作后应及时断开操作电源，刀闸操作电源必须有独立的控制开关。

(5)运行单位应配置充足的经国家或省、部级质检机构检测合格的操作工具、安全用具和设施。为防止误登室外带电设备，应采用全封闭(包括网状)的检修临时围栏。

(6)运行单位都必须有随时与现场设备运行状态相符的一次系统模拟图(或计算机模拟系统图)，且通过严密的设备异动制度和操作票制度，保证模拟图上设备状态与现场实际相符。结论:

习惯性违章是操作中的痼疾，防误工作是一项长期而艰苦的任务，但是，只要坚定不移地抓“违章”，持之以恒地抓防误操作技术措施的落实，误操作事故是可以杜绝的。

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跟踪检查是落实各种安全工作的有效手段，如：防护用品的正确使用，作业是否安全，特别是对那些危险的项目及安全思想不牢固的人多加监督，及时纠正各种违章行为，避免事故的发生。

推行电脑出票系统

实践证明电脑操作票系统大大提高了工作效率，操作人员不必再花很多精力去填写操作票上，给操作腾出了较多时间。而且操作人员在出票过程已进行了一次操作演习，保证在操作中做到心中有数。为避免运行人员久而久之填写操作票能力的下降，应定期进行操作票手写的练习和测验。

2.3推行标准化、规范化、程序化操作杜绝习惯性违章

工序管理、全过程管理是现代化管理的重要组成部分。管理现代化、标准化在电力企业已广泛推行，电气运行岗位也可将倒闸操作从接受操作任务到操作终了汇报的全过程实行工序管理。即可以分为：（1）接受调度操作任务；（2）指定合格的操作人、监护人，并交待操作任务；（3）在电脑上进行出票系统的操作并打印操作票；（4）审核操作票，要确实执行三级审核制度(操作人审核，监护人审核，值班负责人或值长审核)。（5）进行模拟预演；（6）准备操作工具；（7）接受操作执行命令；（8）实际操作；（9）操作后全面复查；（10）操作终了汇报；（11）盖章；（12）做好各种记录。这12道工序就是操作票规定的工序标准和程序。

6落实各级人员的安全生产责任，加强操作人员思想教育

各级领导和管理人员要带头严格执行各项安全规章制度，经常深入生产一线，检查现场规章制度和安全措施的执行情况和人员的工作状态。加强职工的心理训练，增强心理承受能力和自我调节能力，消除不必要的心理压力，树立稳定而乐观的工作态度，做到不恐不慌，不忧不乱、不急不燥。始终以最佳的精神状态投入到工作中去。“安规”是我们电气工作人员的保命规程，“两票”是我们电气工作人员的生命票，设备是我们电气工作人员的衣食父母。不严格执行“安规”、“两票”等于拿自己的生命开玩笑。电气运行人员是设备的主人，是电气倒闸操作的直接执行者，提高他们的安全责任心，充分发挥其主观能动性，才是防止电气误操作事故发生的根本和基础。如举办安全知识竟赛、安全知识演讲会，开展安全论文、漫画、安全警句征集、反事故预演、强化训练等活动、安全周、安全月活动的同时，要全员参加，引导结合本班组实际情况，对照存在问题，制订措施加以改进。作到坚持不懈、警钟常鸣、居安思危，不伤害自己，不伤害他人，不被他人伤害，进一步提高职工安全责任心和自我安全保护意识。.7严格执行安全生产奖罚制度

首先制订严格的、全面的安全生产奖罚制度，奖优罚劣，奖罚兑现，对习惯性违章屡教不改的要重罚、罚得心痛，并且下岗，进入安全教育室进行学习反省，直至接受教训再次考试合格方可上岗，对于严格执行规章制度，及时纠正习惯性违章以身作则的人员要进行适当的奖励。养成始终以如履薄冰、如临深渊的态度去对待每一项操作的良好风气。

3.1抓好班组管理。班组是供电企业的“细胞”，既是安全管理的重点，也是创建“安全先进班组”和反习惯性违章与反事故斗争的主要阵地。根据调查分析，90％以上的事故发生在生产班组，事故的直接原因都是在班组生产中违章指挥、违章作业或者各种隐患没有被及时发现和消除造成的。因此，供电企业要真正使习惯性违章销声匿迹，抓好对班组的管理无疑是重中之重。一要抓好日常安全意识教育，提高职工自觉遵章守纪、自我保护的意识。二要抓好岗位培训，安全培训做到理论学习与现场实际相结合、安全责任与现场管理相结合、反习惯性违章与反事故斗争相结合。三要开好班前会，重点抓好班前会和现场工作危险点分析。四要建立班组联防互控制，最大限度地扼制违章现象的发生。

三禁止”：1）禁止操作人监护人一起动手操作，失去监护。2）禁止有疑问盲目操作。3）禁止边操作边干与工作无关的事，分散精力

第三篇：电气误操作事故原因分析

电气误操作事故原因分析

在发电厂和变电站运行中，电气倒闸操作是一项复杂而细致的工作，由于操作错误往往会造成用户停电、损坏设备、人身伤亡和电网瓦解等重大事故，所以也是一项非常重要的工作。在防止误操作方面，虽然《电业安全工作规程》中已经有了明确规定，各单位也做了大量工作，但误操作事故仍然频发不断。1 电气工作票制度执行中造成的误操作

(1)工作票签发人和工作负责人未经考核批准，有的由于不熟悉规程，对设备系统结线和运行方式一知半解，经常出现错误。如：在部分停电工作时，在1张工作票中将工作范围扩大到2个以上的电气连接部分，同时发给1个工作负责人几张工作票。

(2)工作票中安排的任务与实际工作不符。如：工作任务为某断路器或开关柜的检修，实际工作时却将断路器两侧的隔离开关和母线清扫也包括在内。

(3)安全技术措施不完善或有错误。如：停电范围不明确，容易将工作范围扩大到带电设备上；安全围栏或遮栏有漏洞，不能防止误入带电间隔；接地线位臵挂接不正确或数量不够，起不到防止突然来电和防止剩余电荷与感应电压对工作人员的伤害等。

(4)运行值班人员不认真审核工作票。对上述的许多错误不能及时发现纠正，从而为后来的运行操作留下隐患等。2 电气操作票制度执行中造成的误操作 2.1 不按规定发受倒闸操作令

发布操作令时，由无权受令的值班员受令，因受令人不熟悉规程，对操作令理 解不正确，再由于不进行复诵，使错误不能及时得到纠正。如：某发电厂电气值班长，在一次下令水泵站切换电源操作时，因站内正值班员正在巡视检查，由新参加工作的副值班员受令，在向正值班员传达时，误将切换电源说成是停电，因此造成一次水泵站误停电事故。2.2 监护人不认真进行监护

操作时不执行唱票复诵，不认真核对设备名称、编号和位臵，不验电就装设接地线，甚至离开操作人去干其它工作，或会同操作人一起进行操作。如：某单位在1次主变压器检修竣工后恢复送电操作中，监护人和操作人都是同时进厂的，彼此非常熟悉，技术水平不相上下。操作时监护人对操作人说：我们哥俩就不搞监护制那一套了，分头操作还来得快。于是将操作票放在兜里，两人分头操作。在拆除接地线时，3组地线1人拆除1组后误认为已经成1次严重的带地线合闸事故，主变压器因出口短路而烧损。2.3 模拟图板与实际系统结线不一致

有的开关设备编号与实际不符。扩建设备已投入运行，模拟图板上还未标示；在设备检修完后恢复运行时，因某种需要暂时保留了1组地线未拆除，但在模拟图板上没有标志，以致在下次操作时造成带地线合闸事故。此外，操作票填写完后，没有在模拟图板上进行预演，运行值班员不认真审查就签字同意操作，使操作票上的错误得不到及时纠正。3 防止电气误操作事故的措施

3.1 执行工作票制度中应采取的防范措施

(1)工作票签发人和工作负责人必须经过严格的考核批准，且书面公布，不能流于形式，并应按《安规》中的有关规定明确安全责任。(2)值长和电气运行值班长在受理工作票时，应重点审查以下几方面的问题：

① 工作任务与实际停电范围必须一致；

② 安全措施中要求断开的开关设备，应保证各方面可能送电到检修设备的电源完全断开(包括二次电源)，而且每路电源断开后与检修设备间，至少有1个明显的断开点；

③ 安全措施中要求装设接地线(或接地刀)的组数和位臵，应保证在工作地点能可靠地防止突然来电。若某组接地线或接地刀的位臵影响检修工作的开展，需要改变时，应在工作票上注明。

(3)运行人员在布臵安全措施和设备检修过程中，应注意做好以下工作：

① 工作票中所列的安全措施，如分、合断路器和隔离开关，装设接地线或投入接地刀闸等，只能由值班运行人负责完成，检修人员不得参与操作；

② 在一经合闸即可送电到工作地点的断路器和隔离开关的操作把手上，应悬挂“禁止合闸，有人工作”或“禁止合闸，线路有人工作”标示牌；

③ 所装设的临时遮栏应采用全封闭(包括网状)的检修临时围栏，必须保证能防止检修人员误入带电间隔；

④ 在检修过程中，检修人员需要对检修后的断路器和隔离开关进行分、合闸试验时，只能在检修人员的配合下由值班运行人员操作，禁止检修人员自行操作；

⑤ 应配备充足的经过国家或省、部级质检机构检测合格的安全工器具和安全防护用具。

3.2 执行操作票制度中应采取的防范措施

(1)强化岗位培训，提高人员素质，坚持持证上岗。经常组织各种形式的演练，彻底纠正各种习惯性违章。

(2)只允许经过批准的人员，如值班调度员、值长和电气运行班长有权发布操作令。

(3)接受操作令的人员，必须是有权执行操作令的人员，如值长、电气运行值班长，或执行操作的监护人和操作人，为了防止将命令传达错误，其他人员均无权受令。

(4)为了防止由于发受操作令错误而造成的误操作事故，在用电话发受操作令时，必须使用录音电话。在开始发令前应先互相通报自己的单位、姓名和职称。只有双方互相核对无误，确认发令人和受令人都是经过批准之后，方可发受命令。在正式发受操作令时，为了防止记录错误，要求受令人应边听边记(不能听完后再记)。发令完后，应按照记录向发令人进行复诵，直到发令人核对无误为止。

此外，为了防止误听，还要求使用统一规定的调度术语。如：把“1”读为“腰”、把“7”读为“拐”、把“0”读为“洞”等。对开关设备的操作用“断开(或切断)”、“合上”，把容易误会的“停用”改为“取消”等。此外，由于工作人员来自四面八方，为了避免使用地方方言造成误解，一般除了规定开关设备必须使用双重称号外，还应尽量使用普通话。

(5)对分开布臵的单相隔离开关或接地刀闸，在填写操作票时宜将三相分别填写(即每相操作单独列为1项)。如：某500 kV变电站在1次主变压器检修后恢复受电操作时，由于500 kV侧的接地刀闸为单相分别用电动操作，监护人和操作人在断开A、B两相后，误认为已全部断开了，即进行后面的操作，以致在合闸受电时，造成500 kV系统接地短路的重大事故。(6)操作票填好后，在送审前必须坚持在模拟图板上进行核对无误(模拟图板必须符合实际)。用电脑制作的操作票，也必须在模拟图板上进行核对和审批。除了事故处理和单项操作外，严禁无票操作。在1张操作票中只允许填写1个操作任务。

3.3 执行操作监护制度中应采取的防范措施

(1)监护人和操作人必须经过培训考试合格，并根据操作的复杂程度明确规定哪些人可以进行哪些操作，而且还应将名单给予公布。

(2)在操作中，监护人必须集中精力进行监护，不允许参与操作或从事其他工作。在监护中首先应核对设备位臵准确无误，其次是要坚持执行唱票复诵制，只有在监护人确认无误，并发出“对，执行！”命令后，才允许操作人操作。为了防止跳项或漏项，要做到每操作完一项后，立即在该项编号上划上“√”记号。

(3)在装设接地线或合上接地刀闸前必须坚持验电，在验电前应将验电器在带电设备上进行试验，确认良好后方可使用。

(4)操作中必须严格按照操作票中规定的顺序，逐项往下进行，不允许改变操作顺序。在对某些操作项目发生疑问时，应立即停止操作，并报告值班负责人，不允许随意修改操作票，不允许解除闭锁装臵，只有在把问题查清楚后方可继续进行操作。

(5)有些操作项目操作完后必须进行核对，如断开断路器后，应立即检查操作机构，确认已经到位，三相都已动作后，方可进行下一项操作。

(6)全部操作完成后应进行1次全面检查核对，确认一切正确，并核对模拟图板与实际完全一致后，方可报告操作结束。并将已装设的接地线和已合上的接 地刀闸，在接地线登记簿上登记。4 结束语

防止电气误操作事故，必须从组织措施和技术措施两方面严格把关。在保证安全的组织措施中，工作票制度、操作票制度、工作许可制度、工作监护制度又是最关键最核心的内容，必须从严要求。我们深信，只要扎扎实实地按规定要求开展工作，用实际行动落实具体安全防范措施，电气误操作事故是完全可以预防和控制的。

电气误操作事故原因与对策

电气误操作是电力安全生产的一大危害,电气误操作事故发生直接关系到人身安全、设备安全、电网安全,危害极大。误操作事故往往发生在简单的操作任务中,并没有复杂的技术问题,发生的原因主要是思想麻痹,缺乏严谨的作风,心情浮躁,怕麻烦,不认真执行两票三制,随意操作。如果将已发生的事故加以归纳,可以发现下列共同事实:

(1)无论事故如何发生,当事人或其他在场人员并非有意面对即将发生的事故;

(2)无论如何努力,现场的事故防范措施总是缺乏某些针对性;

(3)无论发生了什么事故,总能从事故中找到各种各样违反规章制度的行为。

为了有效避免电气误操作事故,必须研究其原因,才能找到有效的预防措施。

1、误操作事故原因分析

1.1 人员因素

发生在电气的误操作在很大程度上就是因为操作人员不严格执行操作票制度,或者违章操作。事实上大部分的恶性电气误操作事故的根本原因就在于:

(1)无票操作。认为操作简单,不开票或者开了票也不带到现场,或者事后补开票,补打勾,应付检查;有的不按操作票顺序操作,跳项或漏项操作造成事故;

(2)未认真执行监护制度。不唱票,不复诵,不核对设备双重编号,走错间隔进行操作,监护制流于形式。甚至操作人和监护人错位,不履行各自的职责,实际上往往变成单人操作,失去监护,这是一种很普遍又很危险的被大家认同的观点;

(3)模拟图与现场实际不符。运行状态变了,模拟图没有及时更新,或倒闸操作前根本没核对,对操作票中的错误未能及时发现;

(4)班前会不认真,交接班制没有得到严格执行,不对口交接。接班人员不按岗位要求认真检查设备状态,不查看有关安全工器具情况和运行记录,在没有认清设备实际状态的情况下,盲目操作。

1.2技术措施不完备

1.2.1防误闭锁装臵设臵有疏漏

五防设备运行不正常,应该打开时打不开,运行人员为了赶操作进度,存在频繁解锁现象,导致部分设备五防功能不全,形同虚设。

1.2.2防误装臵管理不到位,主要表现在:

(1)防误装臵的运行规程,特别是万用钥匙的管理规定不完善,在执行中不严肃认真;

(2)培训没有跟上,运行人员不了解防误装臵的原理、性能、结构和操作程序;

(3)防误装臵检修维护工作的责任制不落实,有的单位防误装臵的维护主要依赖厂家,而有的厂家售后服务跟不上,检修维护不及时,造成防误装臵完好率不高。

2、防止误操作事故的对策与措施

2.1树立可控思想,加强对违章超前控制

现代安全管理理论认为,生产事故的发生虽然有其突发性和偶然性,但事故是可以预测、预防并加以控制的。国家电网公司安全责任书中也明确指出:除人力不可抗拒的自然灾害外,通过我们的努力,所有事故都应当可以预防,任何隐患都应当可以控制。我们首先要树立可控的安全指导思想。误操作事故的主要原因是违章,反违章必须发挥安全保证体系和安全监督体系的作用,坚持以人为本,立足改变人的异常行为,落实安全预防,对违章行为超前控制。要深入、准确地分析违章的直接和间接原因,对症下药。

2.2加强对人的管理,提高操作人员自身的防误能力和纠错能力

任何操作都离不开人的因素,只有加强对人的管理,提高操作人员自身的防误能力和纠错能力,才能从根本上解决问题,降低发生误操作的概率,措施如下:

(1)以电厂各项活动为契机和载体,加强班组安全文化建设,通过全员参与,使每名员工加强责任心和安全意识,养成良好的职业道德和严谨细致的工作作风。现场操作不论复杂还是简单、不论领导或安监人员是否在场,都要老老实实、按部就班地严格执行两票三制,不折不扣地执行组织措施和技术措施。

(2)通过定期对《安规》考试,加强《安规》培训,使员工能准确地理解《安规》的每一条规定,这是正确执行安规的前提。认真贯彻执行《防止电气误操作安全管理规定》,并结合实际制定本企业的实施细则,严格执行。

(3)加大对一线员工的培训力度,使他们熟练掌握职责范围内的设备(包括防误装臵)的现场布臵、系统联系、结构原理、性能作用、操作程序。尤其要加强对新员工技术素质的培训。

(4)实践表明,越来越多的电气操作集中于凌晨02:00至05:00,这段时间人体最易困倦,极易发生误操作, 通过行为科学的研究和应用,根据不同的工作任务、时间、地点、环境、人物,采取有针对性的安全措施,科学合理地安排操作任务和操作时间,保证操作人员在操作时保持良好的精神状态,避免人为事故发生。

(5)建立防误工作的激励约束机制。建立倒闸操作的全过程质量标准和考评规定,实行千项操作无差错奖励制度。认真抓好误操作事故的四不放过,要从组织措施和技术措施两方面对事故的直接原因作深入准确地分析,找准问题,举一反三,吸取教训,对误操作事故的直接责任人和领导责任人要严肃处理。不仅对已构成事故的误操作要四不放过,对未构成事故的违章行为也要四不放过,要从思想根源、技术素质等方面深入分析违章的原因,严肃处理违章者。

3、结束语

防止误操作是一项长期而艰苦的任务,只要坚持标本兼治,以人为本的管理思路,全员参与,共同努力,坚定不移地抓违章,持之以恒地抓防误操作技术措施的落实,误操作事故是可以杜绝的

第四篇：事故原因分析报告[定稿]

xxxxxx公司

xxx年xx月xx日xxxx跳闸分析汇报

一、xxxxx公司简介

xxxxx电站xxxx项目，现已并网xxxMW。通过x条电力电缆线路接入xxxKVxxxx汇集升压站，单台xxx容量xxMW，单台箱式变压器容量xxxKVA，xxxx共用一台变压器，现运行xxx台逆变器和xx台变压器，共xxMW。

xxxx公司电气主接线：共xx台变压器通过xx回电力线路送入我公司xxx高压开关室xxx进线高压开关柜内，每xx台变压器一台进线高压开关柜，通过高压柜母线汇集后通过一台出线高压开关柜送入xxxKVxxx汇集升压站，经xxKVxxx汇集升压站35KV I母送入我公司xxxKVxxx汇集升压站1#主主变低压侧，通过x#主变升压至xxxKV，后经一回架空线路送入xxx110KVxx变。

二、xxxxxx公司xxxx跳闸前运行方式

xxx公司xxKVxxx汇集升压站内xxx(容量xMvar),是我公司xxx兆瓦项目（现已全部并网）并网前新上的一套设备，于xxxx年x月xx日投入运行。发生故障前，xxx处于运行状态，汇集升压站内35KV I段母线所带其余负荷处于运行状态，包括xxxx间隔、xxx间隔、xxx间隔、xxxx间隔。

三、xxxx跳闸事件过程：

xxx月xx日15：49，xxx开关跳闸，经检查xxx控制显示器显示故障为：xxxx功率单元状态故障、单元硬件保护（见附图）。使xxxx功率单元保护故障跳闸。

汇报地调后，xxx开关保持热备用状态，经检查无明显故障现象，向地调汇报已联系厂家人员，待厂家人员到达现场后再确认具体故障，现已确定为xxxx运行参数版本存在问题，厂家人员已对xxx重新进行参数升级灌输，升级灌输后xxxx现已正常。

(附图)

四、原因分析

xxx年xxx月xxx日15：49，xxx开关跳闸，经检查为xxx在运行过程中，xxx功率单元状态故障、单元硬件保护，使xxx功率单元保护故障跳闸。现已确定为xxx运行参数版本存在问题，厂家人员已对xxxx重新进行参数升级灌输，升级灌输后xxx现已正常。

五、暴漏出来的问题

xxx运行过程中，xxx运行参数版本存在问题，导致功率单元状态故障、单元硬件保护。致使xxx功率单元保护故障跳闸。

六、现场处理方案

1、向地调申请xxx开关保持热备用状态，待厂家人员到达现场后再确认具体故障。现已确定为xxx运行参数版本存在问题，厂家人员已对xxx重新进行参数升级灌输，升级灌输后xxx现已正常。

七、防范措施

1、加强xxx设备的巡检质量，对发生过缺陷的设备重点检查，及时发现并消除隐患。

2、定期对xxx功率单元板运行情况、参数进行检查分析，及早发现设备隐患。

xxxxx

xxxx

公司

年xx月xxxx日

第五篇：典型事故案例及事故原因分析

典型事故案例及事故原因分析

实例1 无证违章操作，酿本世纪末特大火灾

1．事故经过

2000年12月25日晚，圣诞之夜。位于洛阳市老城区的东都商厦楼前五光十色，灯火通明。台商新近租用东都商厦的一层和负一层开设郑州丹尼斯百货商场洛阳分店，计划于26日试营业，正紧锣密鼓夜以继日地店貌装修。在商厦顶层4层开设的一个歌舞厅将举办圣诞狂欢舞会。是夜拥到这里的男男女女摩肩接踵而来，有兴高采烈的购票者，也有得意洋洋拿着赠票而来的。然而，就在人们歌舞升平，沉浸于圣诞节的欢乐之时，楼下几簇小小的电焊火花将正在装修的地下室烧起，火势和浓烟顺着楼梯直逼顶层歌舞厅，酿成了本世纪末的特大灾难，夺走了309人的生命。

2．主要原因分析

着火的直接原因是丹尼斯雇佣的4名既无特种作业人员操作证又无道德良心可言的所谓电焊工违章作业引起的。他们在大厦负一层焊接该层与负二层家俱商场的遮盖钢板时，根本未考虑下边是摆满了木质家俱、沙发等易燃品的商场，没有采取任何防范措施，野蛮施工致使火红的焊渣溅落下去引燃了物品，情急之下他们慌乱用消防水龙带向下浇了些水，但火势控制不住反而愈燃愈烈。在此情况下，几个人竟然未报警即逃离了现场。大火就这样凶猛烧了起来，乌黑有毒的浓烟像一条狰狞的苍龙沿通道翻腾着直冲大厦顶层舞厅，到有人发现失火时，已是两个多小时以后，紧急疏散和灭火都为时已晚，致使309人中毒窒息死亡。所以，这起事故的主要原因，是由于电焊工没有受过安全教育，缺乏最基本的安全常识，事故发生后惊慌失措，没有及时报警，贻误了灭火和疏散的时机。

实例2 焊工自己给焊机按通电源、遭电击

1．事故经过

某厂有位焊工到室外临时施工点电焊，焊机接线时因无电源插座，便自己将电缆每股导线头部的漆皮刮掉，分别弯成小钩挂到露天的电网线上，由于错把零线接到火线上，当他调节焊接电流用手触及外壳时，即遭电击身亡。

2．主要原因分析

焊机外壳本来是接到电源零线的，由于焊工不熟悉有关电气安全知识，将零线和火线错接，导致焊机外壳带电，造成触电死亡事故。

实例3 接线板烧损，焊机外壳带电，造成事故

1．事故经过

1980年7月，某厂点焊工甲和乙进行铁壳点焊时，发现焊机一次引线圈已断，电工只找了一段软线交乙自己更换。乙换线时，发现一次线接线板螺栓松动，使用扳手拧紧(此时甲不在现场)，然后试焊几下就离开现场。甲返回不了解情况，便开始点焊，只焊了几下就大叫一声倒在地上。

工人丙立即拉闸，但甲由于抢救不及时而死亡。

2．主要原因分析

(1)因接线板烧损，线圈与外壳之间没有有效的绝缘，因而引起短路。

(2)焊机外壳没有接地

实例4 更换焊机条时手触焊钳口，遭电击

1．事故经过

某造船厂有一位年轻的女电焊工，正在船舱烧电焊，因船舱内温度高而且通风不好，身上大量出汗，帆布工作服和皮手套已湿透。在更换焊条时触及焊钳口，因痉挛后仰跌倒，焊钳落在颈部未能摆脱，造成电击，事故发生后经抢救无效而死亡。

2．主要原因分析

(1)焊机的空载电压较高超过了安全电压

(2)船舱内温度高，焊工大量出汗。人体电阻降低，触电危险性增大。

(3)触电后，未能及时发现，电流通过人体的持续时间较长，使心脏、肺部等重要器官受到严重破坏，所以，抢救无效。

实例5 窗户上的挡风麻袋掉落在焊接电缆接头上，引起一场火灾

1．事故经过

某厂电焊工在木工房焊活，遮挡工房窗户上的湿麻袋掉落在焊机电缆接头上。焊机工作2个多小时后焊工即拉闸下班，结果在夜间麻袋着火引起一场火灾。事故发生后为分析原因专门作了模拟实验，用干燥的麻袋五层覆盖在原接头上，焊机工作了半小时麻袋起火！用湿麻袋片实验，1小时后冒蒸汽，2小时有微烟，5小时起火！

2．主要原因分析

由于焊接电缆的接头连接不牢固，接触不良，接触电阻太大。几百安培的焊接电流通过接头时，产生的电阻热导致麻袋起火引起这场火灾。

实例6 焊补鸡舍引起火灾

1．事故经过

某养鸡场鸡舍的金属构件损坏需焊补，该构架和一个木制的支架相联结。在电焊过程中，木质受热冒烟。焊补结束后焊工即离开工地，过后不久，木料着火点燃了鸡舍的聚苯乙烯绝缘材料，烧毁了鸡舍，鸡舍里的1500只小鸡全部被烧死。

2．主要原因分析

焊接电弧加热了焊接部位的金属，由于金属的热传导作用，使木制支架受热引起着火。操作者焊前未采取防热传导引起事故的措施，焊后也未检查作业现场的危险因素，是造成这起事故的原因。

实例7 脱附罐作焊机接地极造成事故

1．事故经过

某厂的焊工，选用新安装的脱附罐作接地极(罐内有二吨多活性炭)。电焊时由于导线连接处的局部加热，引燃了罐里的活性炭，结果将二吨多活性炭全部烧光。

2．主要原因分析

由于焊接电流产生的电阻热和引弧时产生的电火花，局部加热活性炭引起着火。

实例8 焊接切割时焊渣引燃火灾

1．事故经过

某建工对承包一大礼堂大修时，一女气割工上屋顶进行钢屋架拆除切割作业，由于熔渣落下，引燃下面存放的废料、油毛毡等物引起火灾，待别人发觉时火势已猛，烧毁了整个礼堂。

2．主要原因分析

(1)违反高空焊割作业规定

(2)未做焊割前的准备工作

(3)属责任事故

实例9 易燃易爆容器内电焊引起爆炸事故

1．事故经过

某焦化厂2名焊工对已关闭6个月的老3号储苯罐进行接长出口管道和装设避雷针电焊作业，电焊后突然发生爆炸，造成死亡3人的重大事故。

2．主要原因分析

(1)动火手续不全

(2)未对储苯罐进行彻底清洗及置换

(3)焊工违反“十不烧”

实例10 装卸工违章作业，造成氧气瓶爆炸

1．事故经过

某单位用卡车运回新灌的氧气，装卸工为图方便，把氧气瓶从车上用脚蹬下，第一个气瓶刚落下，第二个气瓶跟着正好砸在上面，立刻引起两个气瓶的爆炸，造成一伤一亡。

2．主要原因分析

两个气瓶相互碰撞，压缩气体在氧气瓶碰撞时受到猛烈振动，引起压力升高，气瓶碰撞时升高后的压力，在气瓶某处产生的应力超过了该瓶壁的极限的强度，即引起气瓶爆炸。

实例11 氧气瓶的减压器着火烧毁

1．事故经过

某建筑队气焊工在施焊时，使用漏气的焊炬，焊工的手心被调节轮处冒出的火苗烧伤起泡，涂上了獾油。在调节好乙炔和氧气压力后就开始焊活，施焊过程中发生回火，氧气胶管爆炸，减压器着火并烧毁，关闭气瓶阀门时，氧气瓶上半截已烫手，非常危险。

2．主要原因分析

(1)漏气的焊炬容易发生回火。

(2)在调节氧气压力时，氧气减压器和瓶阀沾上油脂，发生回火时，在压缩纯氧强烈氧化作用下，引起剧烈燃烧。

实例12 排除地沟里含油的积水时，发生着火

1．事故经过

某厂的三位青年工人到地沟里排除积水，由于水面上有一层油，油的蒸汽使人感到胸闷，组长即用氧气胶管向地沟里吹扫，过后不久，组长亲自下地沟去替换一位青工，他手持香烟刚走到梯子的一半时，地沟突然起火。三位青工被送到医院时，神智尚清醒，烧伤也不严重，但都医治无效。

2．主要原因分析

由于三位青工的呼吸系统和肺部里有油的蒸气和富氧，富氧是强烈氧化剂。所以，当组长下地沟的途中，烟头点燃地沟的油蒸气时，燃烧的火焰不仅烧伤三位青工的皮肤，而且火还顺着鼻子烧进他们的肺部，把呼吸系统烧烂。

实例13 焊补装酸罐爆炸

1．事故经过

某单位一装运硫酸的罐体底部漏酸，补焊时，将罐底朝上，人孔朝下放在地面上，当焊工起弧时，酸罐即发生爆炸，当场烧伤焊工，并炸死在场工人一名。

2．主要原因分析

经过取样分析得知，罐体材料不是耐酸钢，在稀硫酸作用下，罐体材料中的铁与酸可发生如下反应：

Fe+H2SO4＝FeSO4+H2↑

由上式可知，在酸罐内会充满氢气与空气的混合气体。氢在空气中的含量超过爆炸极限范围，因此显然是电焊火花引燃罐内混合气而发生爆炸。

实例14 焊补氢气管道引起爆炸

1．事故经过

某化工厂有座几层楼高的深冷制氢装置，因管道漏气需焊补。该管道经过一个小屋子，为安全起见，先采用氮气吹扫小屋，将氢气置换排出，并用测爆仪检测合格。但在焊补前再次检测时，发现氢气浓度又上升达到爆炸极限。经过反复检查，原来泄漏的氢气除了在小屋子里扩散外，还钻进管道的保温材料珍珠砂里去。随即再次用氮气吹扫置换，检测合格后，用事先准备好的湿麻袋，将扩散氢气部位的砂子覆盖上，然后进行焊补。开始操作不久，则发生爆炸，将小屋及几层楼高的制氢装置炸毁，造成7人死亡，8人受伤，6人住院，损失55万元。

2．主要原因分析

由于氢气是最轻的气体，湿麻袋实际上挡不住氢气从珍珠砂中往外扩散，小屋子的氢气浓度不断上升，动火条件发生了变化，由于氢气浓度达到爆炸极限而发生这起爆炸事故。

实例15 焊补柴油柜爆炸

1．事故经过

1981年7月，某拖拉机厂一辆汽车装载的柴油柜，出油管在接近油阀的部位损坏，需要补焊。操作人员将柜内柴油放完之后，未加清洗，只打开人孔盖就进行补焊，立刻爆炸，现场炸死三人。

2．主要原因分析

油柜中的柴油放完之后，柜壁内表面仍有油膜存留，并向柜内挥发油气，与进入的空气形成爆炸性混合气体(柴油气体占1．5％～4．5％)，被焊接高温引爆。

实例16 非气焊工违章操作，酿成事故

1．事故经过

某厂气焊工甲与水暖工乙进行上、下水管大修工作。乙开启减压器上的氧气阀门，氧气突然冲出，将接在减压器出气嘴上的氧气胶管冲落，正好打在乙的左眼上，将眼球击裂失明。

2．主要原因分析

(1)瓶内氧气压力较高，开启阀门过大，使氧气猛烈冲出。

(2)氧气胶管与减压器的连接部位扎得不牢。

(3)水暖工乙不懂气焊安全操作知识，开启阀门过猛，且又站在氧气出口方向，属违章作业，酿成事故。

实例17 在喷漆房内施焊引起火灾

1．事故经过

1978年4月，某厂一电焊工甲，在总装车间喷漆房内焊接工件，电焊火花飞溅到附近较厚油漆膜的木板上起火。在场的工人见状惊慌失措，有的拿扫帚扑打，有的用压缩空气吹火，造成火势扩大，后经消防队半小时扑救才熄灭。

2．主要原因分析

(1)房内油漆膜未清除，又未采取任何安全防火措施。

(2)灭火方法不当，错误地用压缩空气吹火，助长了火势，扩大了事故恶果。

实例18 用风铲清渣未戴防护镜造成左眼失明

1．事故经过

1965年9月，某厂工人用风铲清理工件焊缝时，毛刺飞起，打入左眼，重伤失明。

2．主要原因分析

(1)操作方法不当，致使焊缝毛刺打入眼睛，造成事故。

(2)工人未戴安全防护镜。

实例19 登高焊接作业发生高空坠落

1．事故经过

某厂有位电焊工在12m高的金属结构上焊接，为安全起见，登高时带着尼龙安全带上去。在施焊过程中，安全带被角钢缠住。当他转身去解开时，尼龙安全带被高温的焊缝烧断，人从高处坠落，造成终身残废。

2．主要原因分析

安全带不符合安全要求。

实例20无证操作

1．事故经过

某单位8层职工宿舍基建工地因电焊工请假，影响了施工，基建科副科长朱某着急，就自己顶替焊工焊接，他攀上屋架顶，在既未挂安全带，又无助手帮助的情况下，也不戴面罩，左手扶着钢筋，右手抓焊钳，闭着眼睛施焊。但他毕竟不是焊工，终因焊接质量差，焊缝支持不住他的体重，而从12．4m高处坠落，当即死亡。

2．主要原因分析

(1)朱某不是焊工，焊接技术差，又未经安全技术培训。

(2)登高焊接未系安全带。

(3)地面上无人监护。

实例21 焊工在更换乙炔气瓶时引起着火

1．事故经过

某焊工因乙炔瓶用空，换瓶时将气瓶卧放滚动到工作地点，即投入使用，因乙炔气瓶内丙酮流出而着火，焊工惊惶失措。

2．主要原因分析

(1)焊工严重违反《溶解乙炔气瓶安全监察规程》规定。

(2)使用前未竖立置放20min。

实例22 焊工在容器内焊接、错用氧气置换引起火灾

1．事故经过

某农药厂机修焊工进入直径1m、高2m的繁殖锅内焊接挡板，未装排烟机抽烟，而用氧气吹锅内烟气，使烟气消失。当电工再次进入锅内焊接作业时，只听“轰”的一声，该焊工烧伤面积达88％，三度烧伤占60％，抢救七天后死亡。

2．主要原因分析

(1)严重违章用氧气作通风气源。

(2)进入容器内焊接未按规定装设排烟机。

实例23 错用氧气代替压缩空气，引起爆炸

1．事故经过

某五金商店一焊工在店堂内维修压缩机和冷凝器，在进行最后的气压试验时，因无压缩空气，焊工就用氧气来代替，当试压至0．98MPa时，压缩机出现漏气，该焊工立即进行焊补。在引弧一瞬间压缩机立即爆炸，不但店堂炸毁，焊工当场炸死，并造成多人受伤。

2．主要原因分析

(1)店堂内不可作为焊接场所。

(2)焊补前应打开一切孔盖，必须在没有压力的情况下焊补。

(3)严禁用氧气代替压缩空气作试压。

实例24 盲目动火，引燃爆炸

1．事故经过

某冷轧钢厂机修工场内，车刨组长为利用已废弃的旧油箱(容积为0．8m3)盛装汽油，他用割炬对密封的油箱进行切割，导致箱内残留的油料燃烧爆炸，致其烧伤。烧伤面积达99％，其中深度达50％，经抢救无效而死亡。

2．主要原因分析

(1)不是焊工而盲目动火，属违章作业。

(2)动火前必须彻底清洗。

(3)清洗后应打开油箱的孔盖。

实例25 乙炔气瓶存放不符合要求，遇火星引爆

1．事故经过

某工地气割工切割钢板，在作业下风存放乙炔瓶的铁棚突然“轰”的一声响，碎片飞出10m砸下，该气割工被气浪冲出3m外，手臂骨折。

2．主要原因分析

(1)气瓶放在作业下风处。

(2)泄漏的乙炔气闷在铁棚内。

(3)火星顺风飞向铁棚。

实例26 焊接前未仔细检查作业环境，导致焊工坠落身亡

1．事故经过

1999年6月，4名焊工在轮船上进行隔舱板焊接工作，其中夏某靠近于一减轻孔工作(孔长1．85m，宽1．2m)，焊接时不慎失足从减轻孔坠落至舱底，发现时人已死亡。

2．主要原因分析

(1)夏某未仔细观察环境。

(2)减轻孔无任何安全设施。

(3)照明不足，无监护人。

实例27 高空未系安全带挂钩，坠落身亡

1．事故经过

1997年10月，某工地上，焊接技术员蒋某腰系安全带到二层施工平台检查钢柱焊缝质量，项目经理看到此状未作提醒，突然蒋某大叫一声，从平台西侧坠落地面，头部着地，经抢救无效死亡。

2．主要原因分析

(1)未挂安全带挂钩。

(2)属领导责任。

(3)缺乏督促检查。

实例28 动火场地不符合要求，引燃大火

1．事故经过

1997年2月，焊工顾某向驻船消防员申请动火，消防员未到现场就批准动火。顾某气割爆丝后，舱底的油污遇火花飞溅，引燃熊熊大火。看火员用水和灭火机扑救不成，并迅速扩大，造成5死、1重伤、3轻伤。

2．主要原因分析

(1)动火部位下方有油污。

(2)消防员盲目审批。

(3)灭火知识缺乏。

实例29 焊工未按要求穿戴防护用品，触电身亡

1．事故经过

1999年5月12日上午，上海某机械厂结构车间，用数台焊机对产品机座进行焊接，当一焊工右手合电闸，左手扶焊机一瞬间，随即“哇”大叫一声倒在地上，经送医院抢救无效死亡。

2．主要原因分析

(1)电焊机机壳带电。

(2)焊工未穿绝缘鞋。

(3)焊机接地失灵。