事故原因 5篇

第一篇：事故原因

事故案例选编(三十一)操作不小心,左眼受伤害

一、事故经过：8003年6月11日上午9.40分，立新分厂单体车间安排于某某、夏某某等维修吊车拆卸行走轮及链轮。在拆卸链轮时，于某某用手锤轻轻敲击链轮，此时链轮已经松动，由于手锤击打在链轮边缘处，造成一铁屑飞出崩入其左眼造成意外伤害。

二、事故原因：操作者在使用手锤击打链轮，打偏在链轮边缘，其本人未能躲开，造成这起意外伤害事故。

三、吸取教训：

1.操作者安全思想淡薄、自主保安能力较差，操作时不用专门击打链轮工具，操作方式不当。

2.操作者没能做到不安全不生产及三不伤害。

事故案例选编(三十二)不佩戴防护口罩喷漆，长期导致笨中毒

一、事故发生时间：2002年6月18日。

二、事故发生地点：立新分厂机修车间。

三、事故经过：2002年6月18日，袁某和其他两名喷漆工在给H架喷漆，大约喷了3个小时后，袁某感到头晕、恶心，四肢乏力。回家后，到医院检查被诊断为因长期从事喷漆工作而导致的苯中毒反应。

四、事故原因：由于喷漆室长期通风不好，劳动保护佩带不全，没有佩带防毒口罩，自主保安意识差，造成苯中毒。

五、吸取教训：

长期从事喷漆工作的职工没能尽早配防毒面具，作业环境没能尽早改善，没有按规定佩带劳动保护。

六、采取措施：

1、尽快为喷漆工配备防毒口罩。

2、尽快改善作业环境，将喷漆室安装排气扇。

3、对喷漆工实行定时轮换喷漆制度。

加强职工的安全思想教育，提高职工的自主保安能力。

事故案例选编(三十三)操作不注意防护,二氧化碳气中毒

一、事故发生时间：2 3年7月19日15时

二、事故发生地点：支护材料分厂铸造车间内。

三、事故发生经过：2003年7月份，支护材料分厂铸造车间接到了紧急生产槽邦钢的任务。为保证任务完成，加速模型快速凝固，铸造车间使用二氧化碳做为砂型凝固的快速辅助材料，19日下午砂型工袁某某在间接使用二氧化碳气体一小时左右，出现了头晕、乏力、胸闷等感觉，属二氧化碳中毒。出现此状况后，车间立即将其送总医院就治。

四、事故发生主要原因：

1、因二氧化碳密度比空气大，在不通风的砂箱内使用，使二氧化碳沉入底部，长时间使用造成缺氧。

2、对二氧化碳气体认识不足，没有采取相应的措施防范。由于任务急、工期紧，部分人员安全意识低，存在着麻痹思想。

五、事故防范措施

1、在使用二氧化碳气体在箱内操作时，禁止一人长时间操作使用，可采取多人短时间操作或操作时经常起身换新空气。

2、条件允许的情况下，可经常向砂箱内注入氧气或新空气。使用二氧化碳气体时，应一人操作，一人监护。

3、认真执行安全操作规程，对在使用没有明确的安全防范措施的气体时，应确立防范措施后再使用。

事故案例选编(三十四)自主保安意识差、造成腰部扭伤

一、事故经过：2001年7月23日上午9时左右，立新分厂单体车间工人唐某某、黄某某在拆柱机拆柱平台右侧抬单体往拆柱机上放时，唐某某不慎将腰扭伤。经医院诊断为腰脱。

二、事故原因：本人自主保安意识差，拆柱平台狭窄，造成转身不便，将腰部扭伤。

三、吸取教训：

1.事故责任人安全思想淡薄，自主保安意识差。2.事故责任人对“三不伤害”领会学习的不够。

事故案例选编(三十五)安全防护意识差 工作中肾轻度挫伤

一、事故发生时间：2024年7月26日22时30分

二、事故发生地点：支护材料分厂铸造车间

三、事故发生经过：

2003年7月26日铸造车间共有张某某等3人上夜班，王某某、李某某负责往外运铸件，张某某一个人独立作业负责打箱。在22时30分左右张某某从车间西侧走向东侧，对在作业的王某某、李某某说：自己打箱时摔在地上（箱高1.5米），把腰摔伤了。二人问其是否能继续工作,张某某本人说可以。完工后二人问张某某能不能自己回家，本人说可以，随后，三人各自回家。7月27日早张某某给车间主任齐伟打电话，要求派人送其上医院治疗，后经医院诊断为左肾轻度挫伤，住院23天后经医院诊断，已经痊愈，于8月19日出院，在家休息几天，于8月26日再次去住院，并称自己还在尿血，后经CT检查左肾盂稍扩大。继续住院治疗。

四、事故发生原因：

1、本人自主保安能力差，安全意识低。

2、工作时精神注意力不集中，是造成此次事故的主要原因

事故案例选编(三十六)作业时精神不集中 高处金属网刮下头砸伤

一、事故经过：2 03年10日22日下午2点左右，立新分厂后勤车间王某某、张某某、郭某等人被安排从锻修车间（原翻砂车间）大厂房往外运废铁，当她们从大厂房内运废铁出来走到门口时，突然房顶上掉下来一捆铁丝网，正巧刮砸在王某某的头上，当时将头部砸伤，随即被送往医院。

二、事故原因：此起事故是由于总厂委派的工程队缺乏安全防范措施造成的，是意外伤害事故。因为立新分厂后勤车间职工作业时并无工程队在现场施工，工程队施工时并未通知下面作业人员，工程队从厂房中部往上吊运金属网，摆放到房盖上无任何防护措施，由于风大将一捆金属网刮下，将王某某头部砸伤]

三、吸取教训：

1、现场操作者要提高安全意识，做好自主保安。

2、高空摆放物件应有必要的防滑措施。严禁上下交叉作业。

事故案例选编(三十七)作业时躲闪不及时，头部被撬棍打伤

一、事故经过：2003年11月21日上午10点左右，立新分厂生准车间程某某、张某某、石某某三人一伙在给铲煤板加高焊接，焊完一面需要用撬棍翻个儿时，由两人一起翻个儿，在翻个儿过程中由于撬棍没有及时拔出顺着铲煤板倾倒的方向倒去，程某某因躲闪不及时，造成其头部被撬棍打伤。

二、事故原因：此起事故是由于责任者个人自主保安意识差、安全操作能力差造成的。

三、吸取的教训：

1、加强学习，提高操作能力。

2、自我保安意识有待加强，安全防范意识有待于提高。

事故案例选编(三十八)节日前违章剪板作业 左手中指两处骨折

一、事故发生时间、地点、伤害程度：2004年2月4日（阴历十四）下午17：50左右，热加工车间剪板班李某某、耿某某两名职工在铆焊二车间剪

板作业时，不慎将手压伤。其中李某某轻微压伤，耿某某左手中指第二节中间处骨折，经医院处理后回家休息。

二、事故原因：

14月4日下午17：50分左右，李某某和耿某某两位同志坐在剪板机前，往剪板机送剪120×120方铁时，由耿某某负责踏压角开关，当剪到最后一块时，两人同时将块料送入剪板机，如果正常操作时，耿某某应松开压脚开关，由于一时疏忽脚仍然踏在开关上，致使剪板机继续工作，将二人手压伤。

事故原因分析：第一是操作者耿某某安全观念不强，违章操作剪板机，采取连刀剪切方式剪板；二是操作者耿某某精力不集中，思想溜号，听他人说当天晚上集团公司举办灯展，欲加快工作速度活完后好领孩子看灯，因此在剪板过程中采取连刀剪切的方式，致使事故发生；三是最后一块板违章操作，采取用手送料的方式，没有按车间要求用木块、铁条推料；四是耿某某平时剪板时一般在剪板机后面装板，这次为了抢时间，到前面剪板，致使在只剩下4~5条板快下班情况下发生事故。

三、吸取教训

1、特别在节前节后，更应加强安全思想教育，教育职工不“三违”。

2、指派有实践经验和稳重的人、安全观念强的人负责开剪板机压角开关。

3、杜绝连刀剪板，最后一块板坚决不准用手推料，用木棒送料。

事故案例选编(三十九)吊物作业配合不好，挤掉右手母指指甲

一、事故发生时间:2004年2月10日4时50分

二、事故发生地点:支护材料分厂炼钢车间

三、事故发生经过: 2004年2月10日4时50分,在炼钢车间最后一炉加完最后一遍料时,班长赵文山安排薛某某、任某某将炉前渣罐吊出，将钢渣翻出，当时薛某某站在渣罐北侧，负责北端渣罐铁环吊挂，任某某站在渣罐南侧，负责南侧渣罐铁环的吊挂，为防止铁环脱落，在起吊时，二人必须手扶铁链，待吊起后，将铁环卡在渣罐铁耳子上后才能放手，由于任某某手扶的位臵及方向不对，致使铁链拉紧后，将其右手大母指夹在了铁链与渣罐沿间，造成右手大母指第一节指甲皮肉脱落。

四、事故发生原因：

1、任某某新调入炼钢车间，对炼钢操作部分过程不够熟练，是造成此次事故的主要原因。

2、配合任某某作业的薛某某，没有起到新老工人配合作业作用，薛某某本人安全意识不强。

3、吊车司机朱丽红，在起吊时没有响铃预警，没有起到警示作用。

4、车间对职工的安全教育不够，没有履行新工人作业必须由老工人帮带的原则。

五、事故防范及整改措施：

1、加强职工的安全思想教育，杜绝各别职工的安全麻痹思想。

2、对调入的新工人，要选派经验丰富的老工人传帮带，待操作熟练后再让其独立作业。

3、吊车司机起吊前一定事先响铃示警，并严格执行“十不吊”的规定。

事故案例选编(四十)相互配合作业不协，右小腿双骨砸骨折

一、事故发生时间:2004年2月12日13时40分

二、事故发生地点:支护材料分厂铸造车间

三、事故发生经过: 年2月12日13时40分,铸造车间打砂箱时,由于周围场地被砂箱占满,只好在碾砂机东侧砂堆上进行打箱,当时砂堆成坡型,砂型工姜某某与吊车司机丁某某配合打箱，当砂箱打开后,箱内铸件顺砂坡滑到碾砂机的砂坑内,将正在碾砂机坑内东侧碾砂作业的付某某右腿砸伤,造成右小腿双骨骨折。

四、事故发生原因：

1、碾砂工付某某，自主保安意识差，明知所在部位东侧正在打箱作业，本应站在碾砂机正南面操作，以防止铸造件滑落，但事与愿违，却站在东侧，以致被砸伤。

2、铸造车间整体配合作业不协调，砂型工与吊车工在作业时，没有事先预警，安全意识淡薄，是造成事故的另一个主要原因。

3、碾砂机东侧安全设施不完善，防护栏设臵长度不够，以致造成铸件滑落坑内。

4、个别职工安全意识差，特别对“三个不伤害”认识不深。

事故案例选编(四十一)

自主保安意识淡，洗浴时滑倒伤髌骨

一、事故时间、地点及伤害程度 04年2月18日中午12：30左右,在公司女职工浴池，周某冲完淋浴后正往身上打肥皂，当时她抬起左腿，右腿单腿站立，左手扶塑料椅子，由于地面滑，拖鞋有磨损，造成右脚滑动，身体失去平衡，左腿髌骨着地，经医院确诊为髌骨骨折。

二、事故原因分析

由于浴池地面较滑，拖鞋有磨损，也不防滑，单腿着地，加上身上肥皂水流到地面，造成右脚滑动，致使伤害发生。

三、整改措施

1、行政科对浴池地面做防滑处理，更换防滑拖鞋。

2、加强职工安全思想教育，洗浴时不能单腿站立，加强职工自主保安能力。

事故案例选编(四十二)信纳水突然发生爆炸 油漆工瞬间成了火人 20 年1月17日下午，在机械公司铆焊二车间厂房内XXX等三名工人正在对3*160皮带机纵联管喷漆作业，为图作业方便，她们将信那水、红色磁漆拿到车间南侧东数第3跨墙角处勾兑。此处距焊工作业区大约三米左右。这时焊接中飞溅的渣子飞溅到信那水桶里，信那水桶立刻发生爆炸，信纳水所溅到的地方顿时火光一片，XXX、XXX瞬间成了火人，现场职工听到爆炸声和喊声立即打开防火器材箱，取出灭火器，将灭火器的气体喷向XXX、XXX，很快大火被扑灭了，大家把被大火烧伤的XXX、XXX送往医院

经医院诊断，XXX左手中指背面Ⅲ度烧伤，还有几处Ⅱ度烧伤。另一名职工XXX脸部轻度烧伤。

信那水属于极易挥发的易燃易爆物品，XXX等3人违反了焊工安全技术操作规程，气焊、气割现场10米以内不得有易燃易爆物品的规定。喷漆工不顾公司安全生产的规定，擅自进入焊工作业区工作，酿成了此次人身伤害事故，教训太深刻了。

事故案例选编(四十三)手扶工件忒随意 吊钩咬手悔晚矣 年6月28日下午13时10分左右。行政科管工班张某某、贺某某等四人在电镀车间镀铁间南侧拆除排管散热器工作。由于作业空间狭小，班长决定利用吊车拆除排管散热器。首先，他们将钢丝绳扣的一端栓牢在排管散热器，另一端挂在吊车挂钩上。贺某此时操纵电控开关，缓缓起吊，当排管与墙上挂钩脱离时，张某某突然用手去扶排散热器，于是只听妈呀一声，张某某随即将手套甩下，贺某某立即停止起吊操作，查看张某某受伤情况，只见张某某左手无名指出血，当即送往集团公司总医院诊治。

事故案例选编(四十四)07年5月29日29日13时50分，立新分厂铆焊车间第二班尾梁焊接正在紧张进行。焊工肖某某将尾梁侧筋板焊接完后，让吊车工牛某某将尾梁翻转，准备焊接尾梁内腔。吊车工牛某某先将第一个吊杆吊进尾梁的弹簧筒孔内，转身去吊装第二个吊杆。这时牛某某突然听到身后肖某某大声喊叫，回头看见肖某某的右手大拇指被夹在吊杆和弹簧筒孔内的抬肩上，将右手大拇指第一节砸成骨折。

原来肖某发现吊杆插入孔后没有插到底，便用双手扶住

吊杆晃动吊杆，此时肖某某的右手大拇指恰处在工件和吊钩的台阶间，吊杆突然下滑，便将肖某某的右手大拇指挤在工件和吊钩之间。肖某某违反吊杆连接操作规程，没有用手锤锤击吊杆，而是采用双手扶住吊杆晃动吊杆，结果发生了以上悲惨的一幕。

事故案例选编(四十五)清理电石渣走近道，采翻脚下板池中掉 年4月2日下午13时50分，当时冯XX与苗XX在原太平山乙炔车间清理电石渣，冯XX由南向北走清理电石渣二个沟，冯XX为了走捷径没有走安全地带从东侧山上绕行，而是直接从电石渣清水过滤池盖板上走过去，在经过清水池时，踩漏盖板掉到清水池内，另一名清运电石渣人员苗XX正在作业现场换衣服，距离冯XX10米远，看到后立即向清水池跑去拽住冯XX的左手向上拉，直至冯XX露出头，但因冯XX体重较重，苗XX一人无法将其从清水池中拽出，在没有放手的同时向山下人员呼救，乙炔车间员工杨XX、王X、李XX、王XX四人听到后，立即向清水池跑去，帮助苗XX把冯XX从清水池中拽出，当时冯XX神志还比较清醒，站起来自己把上衣脱下，而后冯XX就站不住躺在了电石渣池旁边, 落水者发生呕吐，呕吐物为中午所食物，无水吐出。乙炔车间当即给120打电话急救，冯XX于14：05分被送往铁煤集团总医院治疗。经医院检查脑部局部有出血现象。

事故案例选编(四十六)劳保佩戴不规范、电石烫伤腿脖腕 年8月1日（10点~14点）原乙炔车间孙建新在上午9时20分找社会人员李井志和李桂清，到乙炔车间电石库帮助卸电石，李井志和李桂清二人骑车来到乙炔车间，没穿任何劳动保护就开始从汽车上往下卸电石（电石数量13吨），卸下后轧碎装桶运进电石库，当时由于天气炎热，加之卸车出汗，李景志感觉双手腕、脖子、脐部、大腿内侧有点痛，回到家第二天肿胀并化脓，到医院诊治为2% I度烫伤。

事故案例选编(四十七)吉普车撞翻手推车 工字钢砸伤推车者 年1月28日下午14点，在铆焊三车间西侧厂区公路上，发生了一起汽车肇事，造成了两名工人受伤的事故。

这天下午，机床检修车间李X、高XX等9人用两台三轮推车（东西各一台）在铆焊三车间北侧吊车场地装一根12米长的32#工字钢（重量约744公斤），准备通过西侧公路运往机床检修车间，当前面一台三轮推车向西穿过公路，后面一台三轮推车还未上公路，两台三轮车在划向的过程中，这时从公路北侧向南驶来一辆213吉普车,司机没有发现横在公路上的工字钢，汽车前挡板直接撞在工字钢上，将两台

三轮推车撞翻，在东南侧推车人员李X、高XX被撞倒，工字钢横移3米左右撞在废钢铁围栏上反弹后压在倒地的李X身上，现场人员及时将工字钢抬起，把李X、高XX送往集团公司总医院救治。

经医院检查，高XX受了点轻伤，李X为中型内开放性颅脑损伤，两处肋骨骨折。导致这起事故的主要原因是吉普车对前方路面存在物体观察不清、车速过快所致。

事故案例选编(四十八)汽车司机了望不彻底，摩托撞上汽车人飞起 2008年2月27日12点50分左右，机械公司汽车队司机杨XX和综机配件分厂吴XX开着辽M21873小货，在调兵山工人大街由北向南行驶，当汽车行驶到工人大街假日狗肉城饭店前方时，司机杨XX准备右转下道，这时，从汽车的右后方急速行驶过来一辆摩托车，汽车司机杨XX发现后立即刹车，摩托车没有意识到汽车要向右转弯，当发现汽车向右转弯时已来不及刹车，只好向右躲闪，摩托车无奈骑到了马路牙上向前飞出，撞到汽车右侧的后视镜上，飞到汽车的前方2米左右的马路牙子上，摩托车司机倒在右前方的花池里，当汽车行驶到离马路牙子有400毫米左右，汽车停了下来。

事发后，吴XX给交通队和120打了电话，大约10分钟左右，120和交通队陆续赶到现场，将受伤的摩托车司机送往铁法市医院。经医院检查伤者右小臂骨折，肋骨骨折。

事故案例选编(四十九)不停钻床清铁屑，手腕被绞成骨折

2008年6月10日上午9点10分左右.机械制造公司支架二车间劳务集体工钻工陈XX在摇臂钻床前钻纵梁孔,钻头直径为：φ12.5,钻床转数358转/分.在钻件时她发现钻出的铁屑缠绕在钻头上，这时她没有停止钻床的情况下，即用右手清除旋转在钻头上的铁削，由于一时大意没有留意到她右臂上的套袖有些脱落，当她的右手伸入的瞬间旋转的钻头即刻将她的套袖卷入，她大喊了一声同时下意识的按下了停止按钮。与其同时作业人员听到喊声,立即转身跑到陈XX身边，发现她的右手手腕与钻头卷到一起,此时钻床已经停止旋转,他立即协助陈XX将手从钻头处移出.见其手腕已经变形.立即送往医院.经医院医生诊断,陈XX手腕骨折.留总医院住院治疗。

事故案例选编(五十)机加工分厂孔祥芝刷护栏摔伤事故

2009年4月10日下午3：00，在机加工分厂厂房西侧窗户外边，孔祥芝踩凳子上面给护栏刷银粉，她一手抓住护栏，一手拿着刷子，突然护栏掉下，她侧身往后跑时，被脚下钢板绊倒，护栏砸到臀部，头磕在草坪上，（护栏重约15kg。）大家立即把孔祥芝送医院，经检查诊断为：轻度闭合性颅骨损伤；枕部表皮挫伤；心率失常（频发室早）。

造成这起事故的原因，主要是操作者安全意识差，没做安全确认。车间护栏不牢固，存在隐患。

事故案例选编(五十一)立新分厂电瓶车撞伤苑淑兰事故

一、事故单位：机械制造公司立新分厂

二、事故发生时间：2009年5月12日10时10分

三、事故地点：大明矿服务队水房门前

四、事故类别：车辆运输

五、人员伤害情况：右股骨干上段闭合粉碎性骨折

六、人员自然状况：苑淑兰，女，49岁，机械制造公司立新分厂食堂炊事员（联发公司劳务集体工）

七、事故经过： 年5月22日10点10分左右，立新分厂机电维修车间钳工王立勇驾驶电瓶车与食堂服务员苑淑兰去大明矿拉食堂用水。来到水房门前，苑淑兰下车去拽水管，王立勇将电瓶车往水房接水处调整方向倒车，由于水房门前有个水泥

包在左后侧，王立勇倒车时注意力集中在这边，而苑淑兰站在水房窗户前面向水房，准备拿水管接水，这时王立勇向后倒车冲过水泥包，由于车速快没停住车，把苑淑兰挤在车和墙之间，造成苑淑兰右股骨干上段闭合粉碎性骨折。

八、事故原因：

1、钳工王立勇驾驶电瓶车，倒车速度快，冲过水泥包操作不当，没停住车，是造成这起事故的直接原因。

2、钳工王立勇违章作业，无证驾驶电瓶车，对车辆、现场情况不熟悉，是造成这起事故的主要原因。

3、苑淑兰自我防范意识差，站位不当，没有及时瞭望、躲避，是造成这起事故的重要原因。

4、机电维修车间主任刘文违章指派无证人员驾驶电瓶车，是造成这起事故的间接原因。

5、立新分厂院内多年来没有饮用水，每天去大明矿水房取水，用于职工食堂中午就餐，是造成这起事故的另一间接原因。

九、事故防范措施及教训

1、针对这起事故对全厂进行一次全面仔细的隐患排查，对查出的问题、隐患立即进行整改，杜绝各类事故发生。

2、立即对厂内机动车辆驾驶员进行一次安全技术培训，尤其倒车时要求驾驶人员必须先查明周围情况，进行安全确认后，方可倒车。

3、组织相关人员对在用的厂内机动车辆的电路、油路、机械、自动等部分进行一次检查，确保车辆完好。

4、加强员工安全教育，提高员工危险预知能力和防范意识。

事故案例选编(五十二)炼钢车间焦洪娥事故分析报告

一、事故发生时间

2020年7月29日15时30分

二、事故发生地点 炼钢车间厂房内东南角

三、事故发生经过

炼钢车间生产准备班焊工焦洪娥（女，集体工），每天负责按规定数量准备晚上炼钢用的耙杆、耙头等。在7月29日15时30分许，当她在制做木制耙头（105X50X340mm长）时，使用无齿锯（锯片为铁锯锯片）切割木方最后一段时，焦洪娥左手扶握木方短头，因锯片切割的木方突然摆动，锯片将焦洪娥左手姆指割伤。

经医院诊断，职工焦洪娥（集体）左手姆指近节远端骨折。当天已进行手术，现在集团公司总医院住院治疗。

四、事故发生原因：

1、职工焦洪娥安全意识不强、自主保安观念淡薄。本人独立负责此项工作已有多年，在切割木方最后一段时，她

本应该将最后一段木方掉转方向手扶握木方长头，但她却扶握短头据长头，属于操作不当。这是造成此次事故的主要原因。

2、现场作业区域狭小，作业条件差。

3、使用无齿锯无固定压板，没有做必要的工装设施。

4、车间对职工的安全教育不够，安全管理上有一定漏洞。

五、事故防范及整改措施：

1、加强职工的安全思想教育，举一反三，进一步提高职工自主保安意识，杜绝各别职工的安全麻痹思想。

2、剩余木方车间与铸造车间勾通，请木型帮助成批制做。下一步车间准备研究采用其它材料制做耙头，降低木材消耗。

3、建立健全通用设备、工具的操作规程，并建立严格的使用管理制度。

六、事故责任

1、车间的安全生产管理存在漏洞，车间主任负有领导责任。

2、车间个别职工安全生产思想意识薄弱，说明车间对职工的

安全思想教育还不到位，车间支部书记负有教育不到位的责任。

3、管生产负责人和生产班长安排完工作后，对职工工作状态和作业环境失查，负有重要责任。

4、职工焦洪娥作业时图省事，操作不当，违章作业，酿成了事故，是事故发生的直接责任人，负有主要责任。

事故案例选编(五十三)我厂锅炉“打枪”，震碎玻璃窗

2030年1月20日下午5点左右，我厂西厂区浴池锅炉房内，忽然一声巨响，锅炉房南侧的玻璃瞬间被震碎，落到窗外地上。后勤科蒋师傅亲眼目睹了这个过程，响声过后，蒋师傅被这突如其来的声音吓出了一身冷汗。

第二天早晨8点多钟，后勤科科长，安监科科长与后勤科全体司炉工在现场召开了分析会，并对现场进行了认真的勘查。

现场勘查情况：该锅炉房的南侧玻璃窗玻璃全部震碎，窗户框变形严重，震碎的玻璃散落在窗台外地上，无人员伤亡。

这台锅炉是新锅炉是头一次使用，用于西厂区浴池烧热水。蒋师傅回忆当时的情景说：昨天下午4.30分左右，我们按照该锅炉说明书的要求，开始给锅炉点火，先向炉膛内加了一些木材，待木材燃烧起来后，又向炉膛内加了一些煤，不一会就发生了“打枪”现象。打枪的气流是通过上烟道右侧的观察口冲出，向玻璃窗冲去。

现场勘查被冲开的观察口炉门划棍没有弯曲，说明该炉门没有关门固定，造成了气流从此炉门冲出。庆幸的是炉门前没有人员，如果炉门前有司炉工，炉门被气流冲开后，正好能打到司炉工的头部，那可太可怕了。事后后勤科认真总结了这起事故的教训，制定了一系列的整改措施，再也不能让类似的现象发生了。

事故案例选编(五十四)打压千斤顶突然飞出“弹头”，液压车间刘淑艳中弹险遭伤害

2040年1月29日 上午9点15分左右，液压车间刘淑艳和郝金环在小柱班打压区推移打压框架内，对大隆矿17/35A推移进行打压试验，刘淑艳穿好下腔胶管向郝金环发出可以打压信号，郝金环开始打压，当推移千斤顶伸出1/3时，突然从推移千斤顶上腔排液口飞出一个∮16的死堵，死堵向弹头一样飞出，打在距千斤顶2米左右刘淑艳前胸下方，当时刘淑艳感觉前胸疼痛，车间立即启动事故应急救援预案，将刘淑艳送往集团公司总医院，经医生检查，刘淑艳前胸轻微发红，无其它伤。在场的人员这才长出了一口气。

事故原因分析：

1）、操作者未对千斤顶检查不到位，致使∮16堵残留在上腔接头内。

2）、打压人员安全意识不强，对周围环境未进行安全确认，未站在安全距离以外进行打压。

3）车间对员工的安全思想教育不到位，安全管理不到位。

采取措施：

1）、严格按照各类千斤顶、阀等打压试验安全技术操作规程作业。

2）、要求员工在检修千斤顶和使用各种设备前对其进行严格检查，千斤顶有无其它残留物、设施是否齐全、完好，确认安全后方可作业。

3）、虽然是一起未遂事故，但要引以为重，加强员工的安全思想教育，加强安全管理的力度。

第二篇：事故原因分析

事故原因分析

(一)直接原因

机械、物质或环境的不安全状态

★防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷

★设备、设施、工具、附件有缺陷

★个人防护用品用具缺少或有缺陷 ★生产施工场地环境不良

(二)直接原因 人的不安全行为 ★操作错误忽视安全忽视警告

★造成安全装置失效

★使用不安全设备

★手代替工具操作

★物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当

★冒险进入危险场所

★攀、坐不安全位置

★在起吊物下作业、停留

★机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作

★有分散注意力行为

★在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中,忽视其使用

★不安全装束

 三间接原因

★技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计施工和材料使用存在问题。

★教育培训不够未经培训缺乏或不懂安全操作技术知识

★劳动组织不合理

★对现场工作缺乏检查或指导错误 ★没有安全操作规程或不健全

★没有或不认真实施事故防范措施;对事故隐患整改不力

6、事故责任分析与处理意见

事故责任分析  直接责任者

主要责任者

领导责任者

事故责任 、主管生产负责人、违章指挥 、操作人员无证上岗或未经专业培训或违章作业 、安全负责人未制止违章行为发现违章行为者未制止违章行为、法定代表人没有认真履行职责对事故隐患没有认真整改。

8、预防事故重复发生的整改措施

技术措施 管理措施 教育措施 防护措施 应急措施

1安全管理整改措施 一是建立安全管理制度 二是建立并完善生产经营单位的安全管理组织机构和人员配置 三是建立健全生产经营单位安全生产投入的长效保障机制。贯彻落实了有关安全生产的法律、法规和技术标准 加强安全生产管理落实安全生产责任 杜绝违章指挥、违章操作 有关部门加强安全生产监管 是否落实了有关三同时的要求 是否存在官僚和腐败现象 企业负责人是否重视安全生产工作 有关部门的监督检查是否到位 2安全培训和教育措施 加强从业人员的培训教育 1单位主要负责人和安全生产管理人员的安全培训教育侧重面为国家有关安全生产的法律、行 政规章和各种技术标准了解企业安全生产管理基本脉络掌握对整个企业进行安全生产管理的 能力取得安全管理岗位的资格证书。2从业人员的安全培训在于了解安全生产知识熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程掌 握本岗位的安全操作技能。3特种作业人员必须按照国家有关规定经专门安全作业培训取得特种作业操作资格证书。

5、安全培训教育是滞到位职工安全意识是否到位 应急措施 制定并落实应急预案 以及预案的实施演练

防护措施 技术措施 制定了合理的安全技术措施 安全管理制度和技术防范措施执行到位 采取有针对性的安全技术措施加大投入 具体技术措施 3防火防爆技术措施 1防止可燃可爆系统的形成 2消除、控制引燃能源。4电气安全技术措施 1接零、接地保护系统 2漏电保护 3绝缘 4电气隔离 5安全电压42、36、24、12、6V 6屏护和安全距离 7连锁保护 5机械伤害防护措施 1本质安全技术 2限制机械应力 3材料和物质的安全性 4履行安全人机工程学原则 5设计控制系统的安全原则 6安全防护措施。6起重作业的安全对策措施 7厂内运输安全对策措施 安全技术措施 按照行业可分为煤矿安全技术措施、非煤矿山安全技术措施、石油化工安全技术措施、冶金安全技术措施、建筑安全技术措施、水利水电安全技术措施、旅游安全技术措施等。

按照危险、有害因素的类别可分为防火防爆安全技术措施、锅炉与压力容器安全技术措施、起重与机械安全技术措施、电气安全技术措施等。

按照导致事故的原因可分为防止事故发生的安全技术措施、减少事故损失的安全技术措施等。

防止事故发生的安全技术措施 是指为了防止事故发生采取的约束、限制能量或危险物质防止其意外释放的安全技术措施。常用的防止事故发生的安全技术措施有

①消除危险源。

②限制能量或危险物质。

③隔离。

④故障——安全设计。

⑤减少故障和失误。减少事故损失的安全技术措施 防止意外释放的能量引起人的伤害或物的损坏或减轻其对人的伤害或对物的破坏的技术措施称为减少事故损失的安全技术措施。该类技术措施是在事故发生后迅速控制局面防止事故的扩大避免引起二次事故的发生从而减少事故造成的损失。常用的减少事故损失的安全技术措施有

①隔离。

②设置薄弱环节。

③个体防护。

④避难与救援。

第三篇：煤矿事故原因经过

《河南平山煤矿火药爆炸事故》

事故经过：2010年6月21日凌晨1时40分左右，平顶山市卫东区兴东二矿发生井下火药自燃爆炸，据初步了解，事发矿为整合技改矿井，生产能力由每年6万吨改为每年9万吨，属低瓦斯矿。改矿采矿许可证于6月6日到期，卫东区已于6月7日晚8时对该矿实施断电。该矿主在区政府实施断电后非法接通电源，违法组织生产。，现场经多次搜救，已生还26人，共发现46人遇难

事故原因： 1．直接原因：井下1号炸药存放点存放的非法私制硝铵炸药自燃后，引燃炸药存放点内木料及附近巷道内的塑料网、木支护材料、电缆等，产生高温气流和大量的一氧化碳等有毒有害气体，导致井下作业人员灼伤和中毒窒息伤亡。

2．间接原因（1）该矿非法组织生产，非法购买、储存、使用爆炸物品，安全生产管理混乱，事故发生后应急处置不当。

（2）平顶山市、卫东区煤矿安全监管部门和行业管理部门对该矿非法生产行为查处不力，对该矿“一套证件、两套生产系统、两个投资主体、两套管理机构”的问题未予查处。

（3）平顶山市、卫东区公安机关没有对该矿爆炸物品进行检查，没有发现该矿非法购买、储存、使用私制爆炸物品问题。

（4）平顶山市、卫东区国土资源管理部门未将小煤矿停工停产措施落实到位，未发现该矿非法生产问题。

（5）平顶山市、卫东区发展改革委执行小煤矿断电工作不力，致使对兴东二矿的断电措施未能得到落实。

（6）卫东区城管执法局派驻该矿的事故当班驻矿人员失职渎职，未依法阻止和上报该矿非法生产行为。

（7）平顶山市、卫东区党委、政府对该矿非法生产问题失察，对该矿停工停产措施不落实问题督促检查不力，对有关监管部门及其工作人员未正确履行职责问题督促检查不力。

（8）河南煤矿安监局豫南监察分局对地方煤矿安全监管工作检查指导不力，对兴东二矿安全生产许可证到期后仍非法生产问题失察。

2.16湖南耒阳煤矿事故

2012年2月16日零时30分左右，湖南耒阳市南阳镇宏发煤矿发生一起运输，接报后，当地政府立即开展救援工作，目前救援工作结束。经现场核实，事故涉险人数18人，其中死亡15人，受伤3人，受伤人员已送往医院救治。

事故原因：初步查明事故原因系违规操作，矿车坐人且人货混装。记者了解到，当时该矿换班之后，18名矿工乘坐8节长的矿车沿着28度坡度的坑道下井，其中2节车厢载货，6节载有矿工，矿车下到150米左右时间，载有矿工的6节车厢脱钩快速下行。3名被甩出矿车或自行跳出矿车的矿工受伤生还，其余15名矿工遇难。

第四篇：机械事故发生原因

机械事故发生原因

1、直接原因

（1）、机械的不安全状态

1）、防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷。①、无防护

无防护罩，无安全保险装置，无报警装置，无安全标志，无护栏或护栏损坏，设备电气未接地，绝缘不良，噪声大，无限位装置等。②、防护不当

防护罩未在适当位置，防护装置调整不当，安全距离不够，电气装置带电部分裸露等。2）、设备、设施、工具、附件有缺陷。

①、设备在非正常状态下运行，设备带“病”运转，超负荷定转等。②、维修、调整不良，设备失修，保养不当，设备失灵，未加润滑油等。③、机械强度不够，绝缘强度不够，起吊重物的绳索不合安全要求等。

④、设计不当，结构不合安全要求，制动装置有缺陷，安全间距不够，工件上有锋利毛刺、毛边、设备上有锋利倒棱等。

3）、个人防护用品、用具。如防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷。①、所用防护用品、用具不符合安全要求。

②、无个人防护用品、用具。

4）、生产场地环境不良 ①、通风不良

无通风，通风系统效率低等。②、照明光线不良

包括照度不足，作业场所烟雾烟尘弥漫、视物不清，光线过强，有眩光等。③、作业场地杂乱

工具、制品、材料堆放不安全。④、作业场所狭窄。

5）、操作工序设计或配置不安全，交叉作业过多。

6）、地面滑，地面有油或其他液体，有冰雪，地面有易滑物如圆柱形管子、料头、滚珠等。

7）、交通线路的配置不安全。

8）、贮存方法不安全，堆放过高、不稳。（2）、操作者的不安全行为

这些不安全行为可能是有意的或无意的。

1）、操作错误、忽视安全、忽视警告包括未经许可开动、关停、移动机器；开动、关停机器时未给信号；开关未锁紧，造成意外转动；忘记关闭设备；忽视警告标志、警告信号，操作错误（如按错按钮、阀门、搬手、把柄的操作方向相反）；供料或送料速度过快，机械超速运转；冲压机作业时手伸进冲模；违章驾驶机动车；工件刀具紧固不牢；用压缩空气吹铁屑等。

2）、使用不安全设备。临时使用不牢固的设施如工作梯，使用无安全装置的设备，临时拉线不符合安全要求等。

3）、机械运转时加油、修理、检查、调整焊接或清扫。

4）、造成安全装置失效。拆除了安全装置，安全装置失去作用，调整错误造成安全装置失效。5）、用手代替工具操作。用手代替手动工具，用手清理切屑，不用夹具固定，用手拿工件进行机械加工等。

6）、攀、坐危险位置!如平台护栏、吊车吊钩等。

7）、物体（成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等）存放不当。

8）、穿不安全装束如在有旋转零部件的设备旁作业时穿着过于肥大、宽松的服装，操纵带有旋转零部件的设备时戴手套，穿高跟鞋、凉鞋或拖鞋进入车间等。

9）、必须使用个人防护用品，用具的作业或场合中，忽视其使用，如未戴各种个人防护用品。

10）、无意或为排除故障而近危险部位，如在无防护罩的两个相对运动零部件之间清理卡住物时，可能造成挤伤、夹断、切断、压碎或人的肢体被卷进而造成严重的伤害。

2、间接原因

几乎所有事故的间接原因都与人的错误有关，尽管与事故直接有关的操作人员并没有出错。这些间接原因可能是由于设计人员、设备制造、安装调试、维护保养等人所犯的错误。间接原因包括：（1）、技术和设计上的缺陷

工业构件、建筑物!如室内照明、通风"、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计和材料使用等方面存在的问题。1）、设计错误

设计错误包括强度计算不准，材料选用不当，设备外观不安全，结构设计不合理，操纵机构不当，未设计安全装置等。即使设计人员选用的操纵器是正确的，如果在控制板上配置的位置不当，也可能使操作人员混淆而发生操作错误，或不适当地增加了操作人员的反应时间而忙中出错。设计人员还应注意作业环境设计，不适当的操作位置和劳动姿势都可能引起操作人员疲劳或思想紧张而容易出错。2）、制造错误

即使设计是正确的，如果制造设备时发生错误，也会成为事故隐患。在生产关键性部件和组装时，应特别注意防止发生错误。常见的制造错误有加工方法不当（如用铆接代替焊接），加工精度不够，装配不当，装错或漏装了零件，零件未固定或固定不牢。工件上的划痕、压痕、工具造成的伤痕以及加工粗糙可能造成用力集中而使设备在运行时出现故障。3）、安装错误

安装时旋转零件不同轴，轴与轴承、齿轮啮合调整不好，过紧过松，设备不水平，地脚螺拧紧，设备内遗留工具、零件、棉纱等，都可能使设备发生故障。4）、维修错误

没有定时对运动部件加润滑油，在发现零部件出现恶化现象时没有按维修要求更换零部件，都是维修错误。当设备大修重新组装时，可能会发生与新设备最初组装时发生的类似错误。安全装置是维修人员检修的重点之一。安全装置失效而未及时修理，设备超负荷运行而未制止，设备带(病)运转，都属于维修不良。（2）、管理缺陷

1）、无安全操作规程或安全规程不完善。2）、规章制度执行不严，有章不循。3）、对现场工作缺乏检查或指导错误。4）、劳动制度不合理 5）、缺乏监督。（3）、教育培训不够，未经培训上岗，操作者业务素质低，缺乏安全知识和自我保护能力，不懂安全操作技术，操作技能不熟练，工作时注意力不集中，工作态度不负责，受外界影响而情绪波动，不遵守操作规程，都是事故的间接原因。

（4）、对安全工作不重视，组织机构不健全，没有建立或落实现代安全生产责任制。没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患调查整改不力。关键是企业领导不重视。

第五篇：烟花爆竹事故产生的原因

烟花爆竹事故产生的原因

3.1 生产方面

3.1.1 不严格遵守国家有关安全技术规程和安全规范

早在1990年，国家就颁布了《烟花爆竹劳动安全技术规程》。1993 年，国家发布了《烟花爆竹工厂设计安全规范》。2006年1月21日，国务院第121次常务会议通过《烟花爆竹安全管理条例》。此外，各省市还建立了许多相关的地方法规和规章制度。近几年来，尽管各地政府部门都对烟花爆竹企业进行了多次整治，但取得的效果不是十分明显，很多的烟花爆竹企业仍然达不到国家有关规范的标准，生产企业不具备基本的安全条件。缺乏必要的消防设施，生产设备简陋，操作方法原始。

另外，很多企业对已有的隐患不进行整改，致使同类事故反复发生。有的明知厂房离居民区不够安全距离，企业内存在许多不安全隐患，但长期不进行整改。有的为了适应市场的需要，不顾国家的禁令，将礼花弹直径越做越大，品种越搞越多，使一些烟花爆竹厂已成为军事意义上的“兵工厂”。

此外，厂房设计不符合安全距离要求。厂区规划、布局不合理，销毁场和燃放试验场不单独设置，门窗不向外开启，安全通道不畅，消防设施不健全等现象也比比皆是。这些现象的存在，对于增加爆炸事故的次数、加大事故的破坏程度起了直接的推波助澜作用。

3.1.2 生产工艺落后,产品质量差

当前，国内生产烟花爆竹的企业大多数生产工艺落后，一些危险性大、必须实行遥控隔离操作的工序只靠手工操作，一旦出现失误，极易引发恶性爆炸事故。由于没有严格规范的质量控制体系和产品检验程序，在生产过程中药物多装、少装、漏装、倒装现象时有发生。一些业主为了获取经济利益，迎合一些消费者猎新、猎奇的心理，生产国家命令禁止的大剂量、高感度的烟花爆竹。国家质量技术监督局每年都会对烟花鞭炮市场进行检查，合格率仅在50%左右。由于产品质量达不到国家规定的标准，在燃放过程中，爆竹出现了炸筒、冲筒、倒筒现象，烟花出现炸膛、炮口炸、低空炸、落地炸等现象。同时一些烟花爆竹的引信也存在着严重的质量问题，有的引线过短或结构松散或受潮、发霉、破损、燃烧极不稳定。

3.1.3 不重视安全培训，企业员工业务素质差

烟花爆竹企业的操作人员绝大多数是当地农民，季节性强，人员流动性大，普遍没有经过技术和安全知识的培训，安全意识淡薄。“违章作业、违章指挥、违反劳动纪律”的“三违”行为在烟花爆竹企业比较突出。

从业人员素质差。相当多的烟花爆竹生产企业，随便招收未经安全教育和技术培训的工人上岗作业。“风险越大，机会越多”，这是流行在当今中国市场经济年代的口头禅或生意经，每位从事烟花爆竹行业的经营者都深知风险和机会的这种辩证关系，他们对烟花爆竹业潜伏的巨大危险的认识是不言而喻的。但是由于受物欲的驱使、利润的诱惑，加之生产烟花爆竹工艺简单、国内市场广泛，一部分人见利忘义，置安全于不顾，把国家的法律、法规和政策抛于脑后，大搞烟花爆竹生产。于是，违反操作规程、雇用童工、老人从事危险工序、使用黑色金属器皿、大剂量大比例配药，性质相抵触的原料同库存放等现象大量出现，而这些现象正是引发爆炸事故的最直接原因，由它们引发的惨剧已是数不胜数。

3.1.4 安全管理制度不健全

很多烟花爆竹生产企业的经营者本身就缺乏必要的安全知识，对国家的有关安全卫生法规、规定和标准不甚了解，以致有企业安全管理制度不健全，有章不循，甚至无章可循。安全生产管理工作处于混乱状态。

3.1.5 非法生产经营屡禁不止

所谓非法生产经营烟花爆竹，是指无省乡镇企业局或省二轻工业局的批文、无生产经营许可证、无工商营业执照，或者虽然有前述批文、经营许可证、工商营业执照，但不按规定进行生产、销售、运输、储存烟花爆竹的行为。在非法生产经营烟花爆竹户中，农村个体家庭式作坊占了绝大多数。众所周知，鞭炮生产工艺简单，技术条件要求不高，一个家庭、一个小作坊、一点资金，就能够成为一个小的“鞭炮加工厂”。在许多地区，由于农民法律意识薄弱，他们很少会向有关部门办理生产鞭炮的合法手续，而农村又难以像城市那样实行统一监管，发现和取缔这种非法作业。所以，对这些小作坊生产的鞭炮的原料采用、规格监管、质量检验等等，都无法进行控制。并且，这种小作坊机动灵活，能有效利用农村居住分散、交通不便等条件躲避执法；他们的产品也往往不经市场，直接利用邻居、亲戚关系送给千家万户；这些都给执法带来了很大难度，也带来了安全隐患。小作坊在生产鞭炮的过程中，原料和成品的运输、储藏，也可能给社会安全带来危害，所生产的不合格鞭炮产品流入市场，带来的安全问题也十分严重。

此外，部分城市烟花爆竹开禁，导致消费上升，刺激了非法生产。近年来，一些城市在未经过充分调研的基础上，将执行多年的禁止燃放政策改为允许燃放，刺激了烟花爆竹生产，导致事故上升。

3.1.6 缺乏质量安全保障能力

烟花爆竹劳动安全技术规程规定，烟火药的原材料进厂后应经化验和工艺鉴定合格后方可使用，中间产品和产品的安全质量要求也需要有一定的检测手段来保证。实际上，现有的大多数烟花爆竹生产厂家是乡镇企业，还存在家庭作坊式生产，他们缺乏必要的检测能力，没有严格的安全质量保证体系。烟花爆竹原料和产品的安全质量没有必要的保证措施，必然会导致生产、经营、运输、储存和燃放过程中燃烧爆炸事故的频繁发生。

3.2 政府监督方面

3.2.1 安全管理存在漏洞

3.2.1.1 对市民的宣传力度不够大

有些部门没有真正认识到烟花爆竹安全管理存在的难度，对市民的宣传教育力度不够，导致一些市民不到烟花爆竹的销售点购买，而是在无照经营商贩或是地摊上购买劣质产品。

3.2.1.2 对烟花爆竹销售网点审核不严

对烟花爆竹的销售网点的储存、销售资格把关不严，一些储存，经营条件很不理想的单位也持有烟花爆竹销售许可证，个别单位甚至在销售许可证的掩护下，从非法渠道进货给烟花爆竹事故的发生埋下了隐患。“收钱买证”成为少数部门敛财的门路，根据《中华人民共和国民用爆炸物品管理条例》、公安部第18号令和其它法律法规规定，烟花爆竹生产行业必须经公安，工商，税务等有关部门审批许可，取得《爆炸物品生产许可证》，工商营业执照，税务登记后才能进行生产。严格作好行政审批许可工作，可以杜绝因生产企业不具备从业条件而存在的事故隐患，这是搞好烟花爆竹管理的一项重要措施。但是一些政府职能部门包括少数基层公安机关，为了本部门的利益，不能严格把好审批发证关，听任不具备条件的企业开业，审批发证变成了“收钱买证”，使大量不具备条件的企业进入了合法生产企业的行列。

3.2.1.3 监督执法力度较弱

一些地方的公安、工商等部门对非法生产打击力度不够，使得该区域内烟花爆竹的非法生产活动比较猖獗，事故发生的概率增加。此外，地方公安、安监部门在对各自职责分工的规定上存在着不同的理解。根据中编办有关文件精神，烟花爆竹生产经营单位安全监督管理工作将交由安监部门来承担。生产单位交由安监部门来承担问题不大，在目前不少地方的私炮、伪劣烟花爆竹冲击市场的现象还比较严重。非法摊点想尽一切办法运输烟花爆竹产品的情况下，经营单位也交由安监部门来承担，就显得不实际了。因为，烟花爆竹作为一种特殊的产品，在进入流通领域后，过去一直是依靠公安部门所特有的监管手段和人力、物力优势，才基本管得住。如果现在交由安监部门来监管，仅依靠目前安监部门的力量和监管手段，实事求是地说是监管不住的。毕竟烟花爆竹实际上已经是一种爆炸物品，必须用非常手段才能管好，但如果不交给安监部门监管，又有悖于中央编办有关文件精神。

3.2.2 对事故责任查处打击不力

针对烟花爆竹爆炸事故频频发生、财产损失和死伤人数逐年增多的现象，党和政府一再强调对爆炸事故要迅速依法从严查处，我国《刑法》、以及《民用爆炸物品管理条例》等法律法规对肇事者、直接责任人员和直接负责的主管人员的法律责任都有明确规定。但是在司法实践中，肇事者和责任人很少受到应有的法律制裁和党纪政纪处分，这其中直接责任人和直接负责的主管人员没有受到应有制裁的现象尤其令人不满意。江西萍乡上栗“3.11”事件发生后，尽管有28名党政干部受到党纪政纪处分，但对于主管部门领导的失职责任，有关部门或记过了事，或撤消行政职务但保留党内职务，有的甚至调任升迁，没有追究其法律责任更谈不上刑事责任了。如果不是新闻媒体曝光，如果不是中央和省市各级领导特别关注此事，“3.11”事故也许只是业主自己“私”了。按照公安部的要求，发生烟花爆竹爆炸事故的地方，一律要落实倒查责任追究制，对管理、监督失职、失察者一定要严肃处理。几年来，依照倒查责任追究制，一些管理、监督失职人员、领导人员的确受到了处分，但这只占应处理数的很小部分，这表明，大量爆炸事故的督办倒查处理工作没有得到很好落实。对爆炸事故责任人追究应有责任，除了捍卫法律的尊严、政策的权威外，更重要的是它对烟花爆竹行业的管理者、监督者、经营者起着一种警示作用。有关管理干部和主管部门为有安全隐患的厂家说情、隐瞒实情，甚至弄虚作假，是一种严重的失职行为，它带来的危害结果将无法估量。广东江门烟花厂在“6.30”事故发生前，曾连续出现过几次消防事故，4月还被消防部门勒令整改，但厂家却迟迟不动。按国家有关规定，该厂早就应该整改或者关闭，但是检查组来了一次又一次，村民的呼声一浪高过一浪，却没有一个政府职能部门予以理睬。终于，“6.30”悲剧在许多人的预料中残酷地发生了。

3.2.3 少数地方政府“利”字当头，使烟花爆竹行业无序发展

在一些地区，特别是主产区，烟花爆竹既是当地群众的摇钱树，又是当地财政的支柱。为了发展地方经济，为了脱贫，为了政绩，在不正确的发展观的领导下，一些地方政府置国家法律，群众安危于不顾，放手搞活烟花爆竹行业，使一个必须由国家严格控制管理控制的行业，变成了只要愿意就可以涉足的普通生产行业，最终导致烟花爆竹行业处于混乱无序，危机四伏的境地。

3.3 燃放人员缺乏安全意识

烟花爆竹的燃放在很多人看来是一件再简单不过的事情，只要用明火点燃一下引线就可以了，但实际上并非如此。由于缺乏必要的知识，有的人在购买时不辨真伪，买了劣质品；在燃放时，不分地点和场合，乱扔乱放；不懂得正确的操作方法和出现引线火星熄灭、哑炮等意外情况时的应急处理办法；由此也酿成了不少悲剧，轻则伤人肢体，重则夺人性命。1999年在杭州举行的国际烟花节期间，某烟花厂厂长因向礼花弹炮口探视而被突然冲出炮口的礼花弹当场炸死；2000年2月份的一个傍晚，哈尔滨一男子燃放大型礼花，点燃后礼花未喷射，他上前查看时，礼花弹突然爆炸，该男子当场被炸死。预防措施

4.1 生产方面

4.1.1 烟花爆竹企业应严格执行有关规定

国家《烟花爆竹工厂设计安全规范》、《烟花爆竹劳动安全技术规程》以及地方关于烟花爆竹企业安全生产规程等规章制度要严格执行。同时，要对一些通过实践证明不符合实际情况的标准进行修订，参考国外有关法律法规和规章制度，制订符合我国实际情况的规章制度。要做到以下几点：

4.1.1.1 不符合安全条件的企业严禁生产高危产品

军工硝；礼花弹；国家明令禁止生产的拉炮、摔炮、三角炮、超标雷鸣炮等；单个产品药量大于30g的火箭烟花，单个药量大于200g的地面礼花，无翅、无定向装置的旋转升空类烟花。

4.1.1.2 限量生产下列产品

有条件生产亮珠的花炮企业，按其厂房设施情况，核定其生产限量；黑火药生产企业实行定量生产、定量储存，并列入原材料管理范畴，实行凭证购销。

4.1.1.3 限制使用原材料药物

烟花产品严禁使用氯酸钾（烟雾类除外）、砷化合物、磷六氯代笨等禁用药物[16]。鞭炮生产使用氯酸钾单个药量必须控制在国家标准要求以内。

4.1.1.4 限定仓库存量，严禁超量存放

按照国家标准，逐个企业严格核定黑火药、发射药、亮珠等原材料和成品的库存量，各生产企业要严格按要求限量存放，并挂牌明确标示仓库贮量。

4.1.1.5 严格烟花组装车间定员

凡装填发射药、烟花效果内筒的每间定员4人，火箭单个药量10g以上的组装车间每间定员2人，人均面积大于或等于3.5 m2；组装含量裸露药的每间定员2人，人均面积大于3.5 m2。

4.1.1.6 严格车间药物限量

结鞭车间药物滞留量人均小于或等于1000g；安引车间药物滞留量人均小于500g；封装车间每人封装流量为1箱；组装车间每人领取药量小于或等于500g。

4.1.2 不断研究改进生产工艺，提高产品质量

针对我国目前烟花爆竹生产工艺落后、基本靠手工操作、危险性大的实际，有关部门应积极研究改进传统的工艺流程，用机械化、自动化程度高的设备代替手工操作；积极促进计算机技术在烟花爆竹生产中的应用，如在一些危险性特别大的场所（或工序），通过计算机技术实行无人操作。这样既可以大大提高生产效率，提高产品的产量和质量，又降低了危险度。

4.1.3 加大培训力度，努力提高人员素质

加大对花炮企业法人代表、厂长、技术人员与驻厂安全监督员的培训力度，尤其必须提高拌药、装药、切引、筛药、仓库保管等工序特种作业人员的安全技术素质（把住了这些关键工序的安全关口，重大事故就能有效遏制，一般事故就会明显减少），要加强对企业管理人员和生产技术骨干的培训，并持证上岗。积极探索先进的安全技术和管理方法。把推广先进的安全技术与推广先进的安全管理方法结合起来，使之成为企业职工的一种精神理念，一种自觉的行为规范。

烟花爆竹生产过程中的主要作业有研磨粉碎、混药筛药、烘药、造粒、装药制引，钻眼插引等工序，所有工序都需要工人操作，每个工序都和烟火药剂打交道，都存在危险性并各有特点。为保证安全生产，各企业要严格执行《烟花爆竹劳动安全技木规程》(GBl1652—89)第八条第一款：对新进厂和变换工种的工人必须进行安全教育和技术培训，取得操作合格证后才能上岗生产。鉴于一些乡镇企业无视国家规定，对工人不进行认真培训的现象，建议公安机关和有关部门编写统一教材，制定培训大纲，规定培训时间，由公安机关统一组织培训，考试合格后发给培训证书方可上岗。

4.1.4 建立健全安全管理制度

烟花爆竹生产过程中，安全管理的关键，一是从根本上杜绝事故的发生，即严防碰撞、打击，隔断明火源、静电放电火花。防止化学能或日光曝晒，防止雷电，从而消除着火源和起爆能；二是控制事故苗，及时采取措施，防止事故扩大。为此，必须建立健全安全管理制度，主要包括：安全生产管理制度：包括安全生产责任制，安全生产检查制，交接班制、特殊工种管理制、工伤事故报告制等；安全技术规程：包括工艺规程、电气安装运行规程、锅炉压力容器安全技术规程、设备管理规程、防火防爆制度、动用明火制度、危险工房定员，定量制度和危险品贮运制度等；安全操作守则：包括每个岗位操作必须遵守的安全事项、工艺条件、操作法、设备维护方法、异常事态处理方法等。

4.1.5 坚决取缔个体非法生产作坊，对不具备安全生产条件的乡镇企业要下决心整顿

烟花爆竹爆炸事故大多数发生在个体非法生产作坊，主要是因为这些作坊条件差，因陋就简，缺乏或没有安全生产措施。从业人员没有受过认真培训，组织纪律性差，不知或很少懂得烟火药剂的性能和安全常识，违章操作。作坊主为追求高利润而不注重安全，有的生产作坊就在居民居住集中区，一旦发生爆炸事故就会造成人员伤亡，并使无辜群众受害。《烟花爆竹安全管理条例》第二章第九条明文规定：严禁个人制造爆破器材。公安机关应依据《烟花爆竹安全管理条例》坚决取缔个体非法生产作坊，对不听劝阻，继续非法生产的作坊主应依法追究责任。

根据国家有关规定，凡新建、扩建、改建烟花爆竹厂，应经主管部门同意，填报申请书，说明由谁主管负责，生产的品种和产量，使用的原料及配方等。同时附有厂区布置图，四邻距离和安全设施，在向县(市)主管部门、公安机关申报，经批准后方可兴建。建成后也要由公安机关、主管部门验收合格，发给《安全生产许可证》，并到当地县市工商局办理营业执照方能生产。对现有的烟花爆竹厂?特别是乡镇企业应根据上述原则进行检查整顿，对基本符合安全生产条件，存在一些问题的企业令其停产整顿，待完全具备安全生产条件后再恢复生产。而对那些根本不具备安全生产条件的企业则坚决吊销营业许可证，令其停产关厂。必须坚决取缔各类烟花爆竹的家族作坊。要在全行业实行“四严”、“四铁”的安全生产管理措施，即企业安全管理做到严格制度、严格检查、严格整改、严格奖惩；处理“三违”及事故做到铁石心肠、铁面无私、铁的手腕、铁的纪律。坚决管住花炮药料供应，确保不发生地下交易，保证供货质量。要做到真管而不是假管，把每项安全措施落实到每个企业、每个岗位、每个操作工身上。在严格礼花弹工厂厂房布局和生产规模，严格烟花爆竹尤其是礼花弹、火箭炮操作规程，严格烟花爆竹产品、半成品及药料的储存、运输监督管理的同时，还要使企业所有员工自觉按照烟花爆竹安全生产14字方针，切实做到“少量、多次、勤运走，轻拿、轻放、轻操作”。与此同时，要加大对烟花爆竹非法生产销售的处罚力度。要推行企业法人安全管理资格证制度。对烟花爆竹企业的法人代表、厂长（经理）、车间主任、职能科室负责人和危险工序操作工的资格进行全面的审核，不允许外行从事烟花生产。凡是不懂技术，不重视安全生产的，坚决取消其在烟花爆竹企业从业的资格。实行注册安全工程师或安全监察员驻厂监督制度。派出经过专业培训，既懂业务又有责任心的人员驻厂监督检查，实行定人、定厂、定责任。对烟花爆竹的药料、成品、半成品，要依据其感度、威力和发生事故的危害程度实行分类分级管理。对感度高、威力大、危害严重的要设专库专人严密监管。对关闭和停产的烟花爆竹企业的药料、成品、半成品，要妥善处理和转移，确保处置和转移过程中的安全。

4.1.6 烟火药质量保证措施

烟花爆竹所使用的烟火药是产品燃放时产生光、色、音响和运动的物质基础，也是生产、经营、运输、储存和燃放过程中发生燃烧、爆炸事故的根源。因此，烟火药的质量与安全息息相关，在生产实践中烟火药应符合以下几方面要求:

4.1.6.1 烟火药的配方中禁止含有会提高起爆能敏感度，影响化学稳定性和有毒的药品。

例如砷、汞、和铅的化合物、苦味酸、镁粉、六氯苯、磷等等。烟花中禁止使用氯酸盐作氧化剂。单发装药量较大的爆竹禁止使用氯酸盐作爆响剂成份。

4.1.6.2 烟花爆竹配方应经鉴定。

严禁使用不符合下列任何一条的配方生产烟花爆竹：五秒钟延滞期爆发点低于200℃；冲击感度爆炸率大于60%；摩擦感度爆炸率大于60%。

4.1.6.3 烟火药的原料进厂后，应化验证实合格后才能使用。

检验烟火药的质量的为了防止因原料中杂质含量超标，造成烟火药的起爆能敏感度增加或化学稳定性降低。

4.2 政府监督方面

4.2.1 强化烟花爆竹监督管理

4.2.1.1 依靠社会监督、完善监控体系

烟花爆竹火灾爆炸事故的预防需要全社会的共同努力，应建立举报奖励制度，依靠全社会的力量，及时发现非法生产烟花爆竹的活动，并坚决予以取缔。

4.2.1.2 对合法生产企业进行全面的安全整顿

现有已取得批准的烟花爆竹生产企业仍然存在安全管理混乱，制度不健全，不具备安全生产条件的情况。有必要对该行业进行一次全面的安全整顿。采用安全评估的方法，对烟花爆竹生产企业的安全生产管理措施、生产工艺、设备、厂房、布局、厂址等进行检查。凡是不符合安全生产条件的，要限期整改；事故隐患严重的，应停产整顿。对在限期内整改不合格、或无法进行安全整改的企业坚决予以关闭。

4.2.1.3 烟花爆竹企业生产工人应纳入特种作业人员管理的范畴

根据《特种企业人员安全技术考核管理规则》，特种作业是对操作者本人，尤其对他人和周围设施的安全有重大危害因素的作业。烟花爆竹生产工人的作业符合这一定义，而且烟花爆竹生产企业多数属于乡镇企业，技术力量较薄弱，有相当多的企业经营人安全法制观念淡薄，难以保证安全技术培训的落实。因此，有必要将烟花爆竹生产工人纳入特种作业人员管理范围。采取集中培训，统一考核的方法，取得操作证者才能上岗操作。

4.2.1.4 依法加强烟花爆竹原材料和产品安全和质量的监督管理

小型的烟花爆竹生产企业由于技术条件和经济能力的限制，要建立比较完善的原材料和产品的安全质量检测检验体系有困难。政府有关部门应要求生产企业委托当地质量监督部门或其他有资质的单位，进行原材料和产品的安全质量的日常检测检验。

4.2.1.5 严格执法力度,联合进行整治

针对烟花爆竹非法生产的特点，采取鼓励群众举报，进行明查暗访等形式，加大打击非法生产的力度，从源头上防止爆炸事故的发生。建立联动机制，由工商部门牵头，公安、质检、安监等部门密切配合，在查处取缔非法生产经营烟花爆竹的问题上形成共识。

4.2.2 依法查处事故有关责任人

国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定已明确地方政府领导人和政府有关部门正职负责人对民用爆炸物品安全事故负有不可推卸的责任。一旦发生烟花爆竹爆炸事故，要迅速成立调查组进行调查，查明事故原因和责任人，并根据我国《刑法》以及《民用爆炸物品管理条例》等法律法规对肇事者、直接责任人员和直接负责的主管人员进行严肃查处。

4.2.3 构建相对集中的行业管理格局

烟花爆竹存在着广大的消费市场，只要引导得当、管理的好，这个行业有着良好的发展前景。它对拉动国内消费市场，促进经济发展，增加财政收入，为当地老百姓脱贫致富起到积极的作用。公安机关要本着服务社会、方便群众的原则和严格执法、热情服务的要求，既不能纵容、放任不具备条件的企业从事烟花爆竹生产经营工作，也不能采取简单的关、停、转的办法限制行业的发展，要大胆探索加强烟花爆竹管理的新路子。

4.3 燃放安全

烟花爆竹的燃放千家万户，也事关国家和人民群众的生命财产安全，烟花爆竹的主管机关要积极协助有关部门加强管理，一是要加强安全燃放的宣传工作，要通过广播，电视，报纸等新闻媒介，宣传烟花爆竹的有关知识和安全燃放的常识，使消费者“会识别、能自觉抵制劣质产品，会正确燃放烟花爆竹”。二是根据全国各地经验，地方政府要制定烟花爆竹限放规定，规定限放的时间和区域。在大中城市和小城镇，除春节外应禁止燃放；党政机关、风景名胜区、重点文物保护单位、重要电力设施以及存放有大量易燃易爆物品单位周围应禁止燃放。

燃放烟花爆竹时应注意以下几点：要到就近的有《烟花爆竹销售许可证》的商店购买烟花爆竹；要购买贴有数码防伪标志的烟花爆竹； 要放在家中远离火种或取暖器等火种或发热的地方；要选择安全地点，且平稳放置后燃放；要按说明书正确燃放；要由成年人燃放；要做到离家时把门窗关好，防止飞来火种引起家中火灾；要把阳台、平台、屋顶、天井上及建筑物旁的可燃物清理掉，预防可燃物引燃后殃及家中；要把外墙处布料等可燃遮阳布、空调保护布收起来，以防火星引燃；要把外墙上任何开口和孔洞采取封堵措施，防止火星飞入室内引起火灾。

此外，还要注意：不要到无证摊点、骑车兜售的不法商贩处购买烟花爆竹；不要携带烟花爆竹乘坐车、船、飞机等公共交通工具；不要购买具有伤害性的礼花弹、大型烟花；不要过多的购买烟花爆竹存放在家中，更不允许为非法销售提供储存场所；不要在楼上的窗口、阳台、平台上燃放，防止火星下落后引起火灾；不要将烟花的喷射口对准门窗口燃放，防止火星飞入室内引起火灾；不要在明文禁止的区域或路段燃放；不要在不具备安全条件的场合燃放，如棚户区、小弄堂、加油站、变电站、燃气调压站附近、高压线等；不要让未成年人单独燃放烟花爆竹；不要将头部伸向烟花爆竹的正上方点火或察看点燃后熄灭的烟花爆竹

烟花爆竹有它的经济和文化背景，要完全禁止生产是不可能的。对于这种高危险性的行业，只要政府有关部门负起责任，强化监督和执法力度，采取疏堵结合的方法，彻底取缔非法生产，关闭不符合安全生产条件又无法整改的企业；已取得安全生产许可证的企业应切实地落实安全生产责任制度，严格执行安全技术规程，确保烟花爆竹产品质量合格，杜绝生产过程中能引起烟火药燃烧、爆炸的点火源，采取有效的减轻事故破坏性的措施，烟花爆竹行业的伤亡事故也是可以得到最大限控制的。对于燃放安全，各地应根据实际，制定和落实烟花爆竹燃放方案和应急预案，大力加强安全教育，增强人们的安全意识和法制观念，落实各种预防措施，将现存的隐患及时排除，政府和群众要良性互动，共同应对各种可能出现的局部失控，把烟花爆竹可能造成的危害降到最低限度。