2013年江苏销售公司“5.5”高处坠落亡人事故

第一篇：2013年江苏销售公司“5.5”高处坠落亡人事故

2013年江苏销售公司“5.5”高处坠落亡人事故

5月5日上午9:00左右，江苏销售泰州分公司采莲加油站在维修安装视频监控过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，1人重伤（仍在进行救治）。初步分析事故原因是施工人员违章作业，移动脚手架，造成人员坠落。

第二篇：高处坠落事故预防措施

高处坠落事故预防

1、凡四米以上的在施工工程,在建筑的首层要设一道三到六米宽的安全网,在施工层还要随着建筑结构的上升支一道2米宽的安全罩,从事高层施工时,首层安全网以上每隔四层还要支一道三米宽的固定安全网,并要保证安全网的可靠，如果施工层采取立网要做防护时，应保证立网高出建筑 物一米以上，而且立网要搭接严密，要注意选用质量合格的安全网，严格用丙轮网做平网，安全网要随外檐施工自上而下地逐步拆除，特别是首层 网必须在确定高空作业完成时方可拆除。

2、各种脚手架的搭设必须符合标准，架子高度达3米以上时，每层要绑两道护身栏，设一道挡脚板，脚手板要铺严。板头排木要绑牢,不准留探头板，超过十五米的架子必须另拟订支搭方案，使用板式脚手架时，要特别要注意桥桩与墙体是否拉结牢靠，升桥降桥时要挂好安全绳，并保证桥两端升架同步，升降桥架的人要将桥架的安全带挂在桥架的立柱上，升桥的专用吊索工具均要符合设计标准和安全规程的规定。

3、在施工中要做好预留洞口、楼梯口、电梯口和阳台防护：

1、预留洞口可以采用预埋钢筋网或加固定盖板等方法进行防护，同○时要建立洞口防护的管理方法，防止有人随意拆动洞口的防护。

○

2、楼梯口可以绑临时护身栏或用卡具式防护进行防护，阳台口可以绑护身栏挂立网或用卡具。

4、对于从事高处作业的人员要定期进行体检，不准患高血压、心脏病、贫血病、癫疯病等不适于高处作业的人员从事高处作业，严禁酒后从事高空作业。

5、在高处作业的人员衣着要灵活，不准穿拖鞋、高跟鞋或者赤脚作业，不准攀爬脚手架或乘运料井支架吊篮上下。

6、不准在六级以上强风或大雨雪、雾天从事露天高空作业。

7、使用高凳和梯子要注意以下几点：

1、单梯只准一人操作，支设角度以60到70度为宜，梯子下角要采○取防滑措施。

2、支设人字梯时两梯夹角应保持60度，两梯要拉牢，移动梯子时，○梯子不准站人。

3、使用高凳时，单凳只准上一人，双凳支开后，两凳间距不得超过○3米。

4、使用较高的梯子和高凳时，还要采取相应的可靠防护措施。○

8、在设有可靠的防护设施时，还要挂好安全带，严禁在石棉瓦、刨花板、三合板上行走。

第三篇：一般高处坠落事故调查报告

一般高处坠落事故调查报告

2019 年 1 月 14 日，四川华昆建设有限公司组织明信仕林府二期 B 区 1 标段外架搭设施工过程中，发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 120 万。

2019 年 1 月 21 日，依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》精神和《成都市温江区人民政府关于授权成都市温江区安全生产监督管理局对全区生产安全事故进行调查的通知》（温府发〔2008〕90 号）授权，区应急局（原区安监局）牵头成立了事故调查组，事故调查组由区应急局、区监委、区公安分局、区总工会、区住建局有关人员组成。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘验、调查取证、综合分析等工作，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议、事故防范及整改措施建议。

一、事故基本情况 （一）事故相关单位情况 四川华昆建设有限公司，明信仕林府二期 B 区 1 标段施工总承包单位，法定代表人王方军，注册资本 10060 万元，统一社会信用代码为 9***77169G，注册住所为成都市武侯区广福路 99 号 4 栋 8 层 801 号，持有《建筑业企业资质证书》（编号：D151085735，资质类别及等级：建筑工程施工总承包一级），持有《安全生产许可证》（编号：（川）JZ 安许证字[2004]000531）。

四川元丰建设项目管理有限公司，明信仕林府二期 B 区 1 标段监理单位，法定代表人罗明勇，注册资金 1500 万元，统一社会信用代码为 9***70344J，注册住所为中国（四川）自由贸易试验区成都市高新区益州大道北段 777 号 1 栋 1 单元 15楼 1504 号，持有《工程监理资质证书》（编号：E151001903，资质项：工程监理综合资质）。

（二）事故相关人员基本情况

1.刘德海，男，死者，四川华昆建设有限公司架子工，身份证号为*************，户籍地址为*************。

2.冯志斌，四川华昆建设有限公司明信仕林府二期 B 区 1 标段项目执行经理，身份证号为***********，户籍地址为*************。

3.刘同金，男，四川华昆建设有限公司明信仕林府二期 B 区 1 标段项目安全员，身份证号为*************，户籍地址为**************。

4.莫长茂，四川元丰建设项目管理有限公司明信仕林府二期 B 区 1 标段项目总监理工程师，身份证号为**************，户籍地址为*****************。

（三）事故现场勘验情况 事故发生地点位于温江区明信仕林府二期 B 区 1 标段 18 号楼 31 层。事故发生时，该 18 号楼主体楼正在修建第 32 层，主体楼外的外脚手架搭设至 31 层、32 层楼面之间，此高度处的外脚手架还未铺设脚手板、挂设水平安全网，横向水平杆（内外侧各一根横向水平杆，内侧横向水平杆靠近主楼面，外侧横向水平杆临空）、纵向水平杆均已安装完毕，立杆只剩下外侧横向水平杆上有 1 处未安装完毕，在未安装立杆处遗留有一个未拧紧螺栓的扣件。从此扣件周边外脚手架钢管上附着灰尘保留情况来看，钢管上均无曾挂有安全带并滑脱的痕迹。该 18 号楼东北方向 2 楼为一大平台，平台上堆放有搭设外脚手架所用钢管以及密目式安全立网等物品，在此平台中间空地部分有一滩血迹和残留的人体脑组织，血迹旁边还有破碎的电动扳手（用于拧固扣件螺栓）部件。该 18号楼正前方 1 楼地面有一根长约 6 米的外脚手架钢管，此钢管一端已因高处坠地出现缺口，且紧邻此端出现弯折。距离此钢管不远处有一堆长短不一的钢筋条，在这堆钢筋条上有一个黄色安全帽。

二、事故发生经过及事故救援情况 （一）事故发生经过 2019 年 1 月 14 日上午 8 时 30 分许，架子工刘德海到达 18 号楼 31 层开始上班，其当天工作内容是搭设外脚手架（此时外脚手架已搭设至 31 层、32 层楼面之间）。当日上午 10 时 50 分左右，在未将其所背安全带另外一端固定的情况下，刘德海双脚分别站在外脚手架内外侧横向水平杆上，身体斜站、重心在外侧横向水平杆，其用一只手

扶着一端已插入扣件接头部位的约 6 米长立杆，另一只手操作电动扳手拧紧扣件上的固定螺栓，因刘德海未站稳，随同正在安装的立杆一起向外侧坠出，刘德海最终坠落至18 号楼 2 层平台地面。

（二）事故救援及善后情况 事故发生后，现场人员立即拨打 120，经 120 救护人员确认，刘德海已当场死亡。区应急局、区住建局、区公安分局等相关部门接到事故报告后，立即派员赴事故现场调查处理。目前，死者刘德海的善后事宜已得到妥善处理。

三、事故发生的原因和事故性质 （一）直接原因 刘德海安全意识淡薄，无证从事建筑架子工特种作业，且高处作业时未按规定系挂好安全带，导致其缺失防护直接坠落至地面后当场死亡。

（二）间接原因 四川华昆建设有限公司未依法落实安全生产主体责任，特种作业管控不严，违规安排未取得建筑架子工特种作业资格证书的刘德海从事外脚手架搭设，未遵守《建筑施工特种作业人员管理规定》第四条“建筑施工特种作业人员必须经建设主管部门考核合格，取得建筑施工特种作业人员操作资格证书（以下简称“资格证书”），方可上岗从事相应作业。”；安全施工方案缺失，未按规定编制预防高处坠落事故的专项施工方案，未遵守《建筑工程预防高处坠落事故若干规定》第三条第二款“……。项目经理部应结合施工组织设计，根据建筑工程特点编制预防高处坠落事故的专项施工方案，并组织实施”；高处作业现场监护不到位，未安排专人对刘德海的高处作业进行现场监护，未能及时督促刘德海按规定佩戴使用劳动防护用品安全带，违反《四川省安全生产条例》第三十五条第一款“从事起重、爆破、登高架设、基坑开挖、边坡砌筑、钻探等危险作业应当事先制定安全措施，并由生产经营单位安排专人现场监护，确保遵守操作安全规程和落实安全措施”。

四川元丰建设项目管理有限公司履行安全监理职责不到位，特种作业人员资质审查不严，未审查实际从事建筑架子工特种作业人员刘德海的持证情况，未遵守《建设工程监理规范》5.5.2“项目监理机构应审查施工单位现场安全生产规章制度的建立和实施

情况，并应审查施工单位安全生产许可证及施工单位项目经理、专职安全生产管理人员和特种作业人员的资格，同时应核查施工机械和设施的安全许可验收手续”；安全事故隐患处理不及时，发现施工总承包单位未按规定编制预防高处坠落事故的专项施工方案的安全事故隐患后，未签发监理通知单要求施工单位整改，未遵守《建设工程监理规范》5.5.6 “项目监理机构在实施监理过程中，发现工程存在安全事故隐患时，应签发监理通知单，要求施工单位整改；……”。

（三）事故性质 一般生产安全责任事故。

四、对事故有关单位及其有关人员的责任认定及处理建议 （一）对有关单位的责任认定及处理建议 四川华昆建设有限公司，违规安排未取得建筑架子工特种作业资格证书的刘德海从事外脚手架搭设；未按规定编制预防高处坠落事故的专项施工方案；未安排专人对刘德海的高处作业进行现场监护，未能及时督促刘德海按规定佩戴使用劳动防护用品安全带，对事故发生负有主要管理责任。建议由区应急局依法处理。

四川元丰建设项目管理有限公司，未审查实际从事建筑架子工特种作业人员刘德海的持证情况，发现施工总承包单位未按规定编制预防高处坠落事故的专项施工方案的安全事故隐患后，未签发监理通知单要求施工总承包单位整改，对事故发生负有重要管理责任。建议由区应急局依法处理。

（二）对有关人员的责任认定及处理建议 刘德海，四川华昆建设有限公司建筑架子工，无证从事建筑架子工特种作业，且高处作业时未按规定系挂好安全带，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

冯志斌，四川华昆建设有限公司明信仕林府二期 B 区 1 标段项目执行经理，未依法履行主要负责人安全生产职责，督促、检查安全生产工作不力，未及时消除该公司建筑架子工刘德海无证上岗、预防高处坠落事故的专项施工方案缺失等事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议由区应急局依法处理。

刘同金，四川华昆建设有限公司明信仕林府二期 B 区 1 标段项目安全员，未履行安

全生产管理职责，事故隐患整治不力，未及时排查发现并消除该公司建筑架子工刘德海无证上岗、预防高处坠落事故的专项施工方案缺失等事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议由区应急局依法处理。

莫长茂，四川元丰建设项目管理有限公司明信仕林府二期 B 区 1 标段项目总监理工程师，未对检查发现的四川华昆建设有限公司未按规定编制预防高处坠落事故的专项施工方案的安全事故隐患下达监理通知单，对事故发生负有管理责任。建议由区应急局依法处理。

彭斌武，四川元丰建设项目管理有限公司明信仕林府二期 B 区 1 标段项目安全专业监理工程师，未审查公司建筑架子工刘德海持证情况，对事故发生负有管理责任。建议由区应急局依法处理。

五、事故防范和整改措施 四川华昆建设有限公司要深刻汲取事故教训，举一反三，全面落实安全生产主体责任，要加强特种作业人员管控，针对实际从事特种作业的人员资质进行逐一核定，确保全部持证上岗；严格执行《建筑工程预防高处坠落事故若干规定》，按规定编制并落实好预防高处坠落事故的专项施工方案；加强危险作业现场管控，落实专人对高处作业等危险作业进行现场监护，确保从业人员按规定佩戴使用安全带等劳动防护用品和落实相关安全措施；强化安全生产管理人员履职，特别是项目主要负责人、专职安全员要认真履行自身职责，做好事故隐患排查整治，确保安全施工。

四川元丰建设项目管理有限公司，要严格执行《建设工程监理规范》等规范、《监理规划》以及相应的实施细则实施监理，做细做实安全监理工作，及时督促施工单位报送相关安全专项方案，并严格审查方案合规性、可操作性和监督方案的落实；要严格审查特种作业人员资质，不仅仅审查施工单位报送的特种作业人员，更要加强施工过程中实际从事特种作业的从业人员资质审查，确保特种作业人员持证上岗；对施工中存在的安全隐患要及时下达建立监理通知单等文书，督促施工单位进行整改，发现存在重大安全隐患的，要下达停工指令，绝不能放任事故隐患存在，确保施工安全。

第四篇：一般高处坠落事故调查报告

黄岛区“7·28”青岛涵碧楼酒店建筑工地一般高处坠落事故调查报告

2014年7月28日，青岛涵碧楼酒店(位于黄岛区薛家岛办事处张屯嘴环岛路南侧)建筑工地发生一起高处坠落事故，造成 1人死亡、1人受伤，直接经济损失约220万元。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第236号)的有关规定及黄岛区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》(青黄政发[2013]63号)文件要求，区安全监管局牵头成立了由区监察局、开发区公安分局、区总工会、区城建局和薛家岛街道办事处有关人员参加的事故调查组，并邀请区人民检察院派员参与事故调查。

调查组按照“四不放过”和依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况。认定了事故性质和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施，现将有关情况报告如下：

一、工程概况及事故发生单位基本情况

(一)工程概况：

青岛涵碧楼酒店项目由台湾乡林集团青岛鼎林置业有限公司(以下简称鼎林置业公司)投资兴建，项目总投资2亿美元,该酒店位于黄岛区薛家岛街道办事处张屯嘴环岛路南侧，总占地面积 141498平方米，总建筑面积137134平方米。根据图纸设计主楼分为ABCDEFGH 8个区域，客房部分主要有H1/H2/H3/H4/H5，事故发生在G区H4南侧外脚手架。该项目于2013年2月破土动工，主体工程于2013年9月竣工，事发时工程正处在装修阶段。酒店主楼外墙为玻璃幕墙、石材幕墙、铜网幕墙结构。

发生事故的脚手架位于主楼G区南侧2-5楼外立面,高18米、长105米、脚手架底部坐落在2楼外挑阳台上,为单排脚手架结构。

(二)相关单位的基本情况

1、鼎林置业公司，为中国台湾知名上市公司-台湾乡林集团投资的海外公司，公司于2009年9月成立，注册资本金2000万美元，主要从事经营房产及酒店开发经营业务。

2、青岛石全石美建筑工程有限公司(以下简称石全石美公司)于2013年8月成立，注册资本金50万元人民币，公司位于黄岛区珠江路117号，主要从事建筑工程施工、室内外装饰装潢工程设计及施工等。

3、唐贞华，山东天安脚手架工程有限公司青岛地区业务经理，以天安公司名义承揽脚手架拆除工程，但未在脚手架拆除劳务合同上加盖公司印章，只有其本人签字。(三)工程发包及安全管理情况

1、工程发包情况：2013年11月1日，鼎林置业公司将涵碧楼酒店项目的玻璃幕墙、石材幕墙、铜网幕墙所用脚手架搭建拆除工程发包给了石全石美公司，双方签订了《承包合同》，搭建过程中，石全石美公司又将脚手架搭设拆除劳务发包给唐贞华,双方签订了《劳务合同》。

2、安全管理情况：鼎林置业公司、石全石美公司对唐贞华雇佣的唐贞和等脚手架拆除人员安全监管不到位，未对从业人员进行入场安全教育培训，是典型的以包代管，包而不管行为。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

(一)事故的经过和救援情况

2014年7月28日，唐贞华让其堂哥唐贞和联系工人到青岛涵碧楼酒店拆除G区的外脚手架。当日，唐贞和又联系了在青岛市中韩街道劳务市场靠活的程善卿，由程善卿在劳务市场组织了明立平等7名无架子工操作证的农民工到青岛涵碧楼酒店拆除脚手架。7时许，程善卿等人员赶到作业现场，按照唐贞和的要求，程善卿安排明立平、宁洪胜、王世聪三人在G区北侧拆脚手架，程善卿和刘艳江、刘同国、王春亭、任安东五人负责拆南侧脚手架。安排妥当后，工人们就佩戴好安全帽、安全带等防护用品到脚手架顶部自上向下依次拆除脚手架，他们先把拆卸下来的脚手架钢管放在所拆除脚手架的下一层脚手架上，待上一层的脚手架拆除完成后，再联系汽车吊把卸下来的钢管吊至地面。9时许，在工人们从工地找来汽车吊准备吊卸钢管时，吊装人员发现脚手架顶部向外发生了位移，就赶紧停止了吊装工作，由程善卿打电话把情况向唐贞和进行了报告，10时许。唐贞和对现场进行查看后(唐贞和未对脚手架采取加固措施)，再次安排明立平、王世聪、宁洪胜回到G区北发生移位的脚手架上进行拆除作业。在王世聪、宁洪胜在脚手架上由南向北走动时，脚手架突然向外倾倒，明立平急忙跳到了五楼室内阳台上，王世聪、宁洪胜随脚手架一起坠落至地面，严重受伤。见此情况，现场人员赶紧拨打了“

110、120”电话，“120”医生到达现场后，对宁洪胜进行现场检查，确认其已不治身亡，王世聪受伤被送往开发区第一人民医院救治，无生命危险。

(二)事故善后处置情况

事故发生后，鼎林置业公司施工现场负责人按照规定将事故情况及时向政府有关部门进行了报告。接到报告后，区政府党组成员刘元玉同志带领安监、城建、开发区公安分局及薛家岛街道办事处的相关人员立即赶赴现场进行处置，按照程序做好现场保护、勘查和证据收集工作，并责成事故相关单位妥善安抚死者家属，积极做好伤员救治工作。受害者家属安抚、赔偿等工作进展顺利，至2014年8月10日，死者善后及赔偿工作顺利完成。受伤人员正在医院康复治疗之中。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成宁洪胜1人死亡，王世聪1人受伤，事故的直接经济损失约220万元人民币。

四、事故发生的原因和事故性质 经勘验事故现场、询问有关证人及查阅有关资料，事故调查组对事故原因作如下分析：

(一)事故发生的原因

1、直接原因

唐贞和在组织工人进行脚手架拆除作业时没有按照《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》(JGJ130-2011)7.4关于“脚手架拆除应按专项方案施工，拆除前应做好下列准备工作：应全面检查脚手架的扣件连接、连墙件、支撑体系等是否符合构造要求；应根据检查结果补充完善施工脚手架专项方案中的拆除顺序”的要求，认真检查脚手架扣件连接、连体件、支撑体系等构造情况。在脚手架扣件连接、连体件、支撑体系等构造缺失且发生位移的情况下仍盲目组织工人进行脚手架拆除作业，致使事故发生。

2、间接原因

鼎林置业公司、石全石美公司、唐贞华等单位和人员对脚手架拆除人员的资质把关不严；未对拆除施工人员进行安全技术交底等安全教育培训；对施工现场的监督检查不到位，对施工队伍出现作业人员无资质、拆除组织无方案的安全隐患没有及时发现整改。

(二)事故性质

事故调查组认定该事故是由于施工单位安全主体责任不落实，施工人员违章操作而导致的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

1、唐贞和，脚手架拆除作业组织人员，未制定拆除作业施工方案，进行脚手架拆除作业时没有按照《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》(JGJ130-2011)7.4关于“脚手架拆除应按专项方案施工，拆除前应做好下列准备工作：应全面检查脚手架的扣件连接、连墙件、支撑体系等是否符合构造要求；应根据检查结果补充完善施工脚手架专项方案中的拆除顺序”的要求，认真检查脚手架扣件连接、连体件、支撑体系等构造情况。在脚手架扣件连接、连体件、支撑体系等构造缺失且发生移位的情况下仍盲目组织工人进行脚手架拆除作业，致使事故发生，对事故发生负有主要责任，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

2、唐贞华，作为脚手架拆除劳务的承包人，没有按照国家规定组织工人进行的规范的拆除作业，致使事故发生，对事故的负有重要责任，建议区城建局依据相关规定对其作出处理。

3、石全石美公司，将脚手架搭建拆除工程发包给不具备施工资质和安全生产条件的个人唐贞华，且对施工现场的情况疏于管理，是典型的以包代管、包而不管的违法行为，对事故发生负有重要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定，建议由区安监局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第(一)项的规定，对其处以罚款12万元的行政处罚。

4、鼎林置业公司，对承包单位石全石美公司具体施工组织情况监督检查不到位，未对分包的队伍进行统一协的调管理，其对事故的发生负有重要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定，建议由区安监局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第(一)项的规定，对其处以罚款12万元的行政处罚。

六、防范和整改措施建议

(一)严格落实企业安全生产主体责任

鼎林置业公司要认真吸取事故教训，尽快完善施工手续，督促各分包队伍严格落实安全生产法律法规，清除不具备安全生产条件的施工队伍，夯实安全生产工作基础，避免类似事故的再次发生。

石全石美公司要从此次事故中吸取教训，完善公司的工程分包审查管理制度，严格审查分包队伍的资质，对不具备安全条件施工队伍坚决予以清除。同时，公司要强化安全的管理工作，完善的安全管理制度和操作规程，切实提高公司的安全管理水平。

(二)严格落实“行业”监管责任

区城建局要认真分析建筑领域的安全形势，查找本部门在安全监管工作中存在不足和薄弱环节，适时开展安全生产检查工作，坚决打击安全生产违法行为，消除事故隐患，以防类似事故的再次发生。

黄岛区“7·28”青岛涵碧楼酒店建筑工地

一般高处坠落事故调查组

2014年9月17日

第五篇：一般高处坠落事故调查报告

滕州市安镇水泥有限责任公司“4·24”

一般高处坠落事故调查报告

2017年4月24日12时40分左右，滕州市安镇水泥有限责任公司包装车间提升机维修作业时发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失94万元（不包括事故罚款）。

4月24日，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《山东省安全生产条例》和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律、法规和规章的规定，根据山东省安全生产监督管理局《关于印发<山东省安监部门调查处理生产安全事故工作程序>的通知》（鲁安监发〔2017〕33号），滕州市安监局向滕州市人民政府请示成立事故调查组，经市政府批准成立滕州市安镇水泥有限责任公司“4·24”一般高处坠落事故调查组（以下简称调查组），确定市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、官桥镇人民政府等单位为调查组成员单位，并邀请市人民检察院派员参加。4月28日，调查组由市安监局牵头组织相关成员单位有关人员，对该事故进行调查。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场、调查询问当事人、查阅有关证件和资料以及分析论证，查明了事故发生的经过、原

电机规格型号为YX3160L-4-15，生产厂家为山东淄博博山电机厂，检验合格，2012年6月出厂,安镇水泥2012年7月购置使用。

减速机规格型号为JZD500,生产厂家为博山减速机厂，检验合格，2012年6月出厂，安镇水泥2012年7月购置使用。

（三）环境情况

4月24日，天气多云转晴，14-27℃，南风3-4级，空气质量指数80（良）。

（四）人员及其状态

丁行航，男，32岁，安镇水泥机修工，济宁市微山县欢城镇西门外人，身体健康，事发前未饮酒，2017年4月24日14时26分经医院抢救无效死亡。

二、事故发生经过及应急处置工作情况

（一）事故发生经过

4月24日12时30分许，安镇水泥包装车间水泥包装工刘春祥吃过午饭后，到提升机下端控制开关启动提升机按钮，发现提升机没有反应，走到装车棚下喊机修工丁行航，丁行航从宿舍走出来，刘春祥对他大声说“提升机坏了”，说完之后就到包装车间北侧的小包装机包装水泥去了。丁行航回到宿舍穿戴好安全带和安全帽，前往包装车间上方的提升机维修操作平台查看提升机状况。随后，另一名机修工魏永印也跟着去维修。

12时40分左右，丁行航查看完情况后，脚踩在减速机上，高处作业安全管理制度，包装车间和机修班未申请办理高处作业审批手续，未制定安全防护措施。

2．安全教育和培训不到位。安镇水泥未对安全教育培训情况进行考核，未督促特种作业人员参加专门的安全培训。

3．检维修作业现场安全管理不到位。安镇水泥使用未取得特种作业操作证的特种作业人员从事高处作业，包装车间负责人和安全管理人员未认真履行安全监管职责，高处维护作业时未安排现场监护人员，未及时发现和制止违规作业行为。

（三）事故性质

通过现场勘查、调查询问和查阅资料以及分析论证，事故调查组一致认定这是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《山东省安全生产条例》和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律、法规和规章的规定，对有关单位和人员的责任认定及处理建议如下：

（一）对事故有关责任人员的处理建议

1．丁行航，安镇水泥机修工，群众，具体负责机修班工作。对高处作业的安全风险认识、分析和判断不足，未取得《中华人民共和国特种作业操作证》，擅自从事高处维护作业，未履行高处作业审批手续。对该事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

安监局对其处以2016年年收入30%的罚款；同时，建议重新参加主要负责人安全培训，并由有管理权的党组织给予其相应党纪处理。

对以上事故责任人除丁行航外，建议由各自单位依据有关法律、法规和规章规定以及单位内部管理规定分别予以处理，并将处理结果书面报送滕州市监察局、安监局。

（二）对责任单位的处理建议

1．滕州市安镇水泥有限责任公司作为该事故发生单位，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议由滕州市安监局给予其罚款人民币20万元整的行政处罚，并对其2017年安全生产工作“一票否决”；同时，建议其向滕州市官桥镇人民政府写出书面检查。

2．滕州市官桥镇人民政府是滕州市安镇水泥有限责任公司的安全生产属地管理单位，对安镇水泥安全管理不到位。对该事故的发生负有监管责任，建议其向滕州市人民政府作出深刻书面检查。

五、事故防范和整改措施

这起事故损失惨痛，教训深刻，暴露出当前企业安全生产主体责任落实不到位，安全教育、现场管理等方面仍存在许多问题和薄弱环节。为深刻吸取事故教训，有效防范类似事故的再次发生，建议重点抓好以下几方面工作：

1．安镇水泥要进一步强化企业主体责任落实，严格执行

执行高处等危险作业审批手续，认真组织开展安全教育和培训工作，教育和督促从业人员严格遵守安全操作规程。进一步加强检维修作业现场的安全管理与控制，落实各项安全措施，及时发现消除存在的隐患，全力防范类似事故的发生。

3．滕州市官桥镇党委、人民政府，要强化属地监管责任落实，对属地生产经营单位加强管理，持续开展“大、快、严”集中行动，深入排查治理各类安全隐患，突出检查安全教育培训等方面，督促企业扎实开展安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重体系建设，严格落实国家有关法律、法规和规范标准要求，确保按规范生产经营，防止类似事故再次发生。

附件：滕州市人民政府滕州市安镇水泥有限责任公司“4·24”一般高处坠落事故调查组成员名单

滕州市人民政府滕州市安镇水泥有限责任公司

“4·24”一般高处坠落事故调查组

2017年5月27日

附件：

滕州市人民政府

成员：刘守柱

滕州市安监局副局长（兼）

燕

勇

滕州市官桥镇党委副书记（兼）