合理用药相关知识三甲复审（精选）

第一篇：合理用药相关知识三甲复审（精选）

合理用药相关知识

一、注射用血凝酶

各类外科手术：术前1天肌注1单位（1支），术前1小时肌注1单位（1支），术前15分钟静注1单位（1支），术后3天，每天肌注1单位（1支）。

二、注射用小牛血去蛋白提取物

可增强组织细胞对氧及葡萄糖的摄取和利用，改善细胞缺氧状态。用于改善脑供血不足，颅脑外伤引起的神经功能缺损。一次0.8-1.2g，缓慢静滴（滴速小于2ml/分钟），一日一次，2周为一个疗程。严重肾功能障碍者及其对同类药品过敏者禁用。

三、注射用泮托拉唑

一次40mg，每日1-2次，用0.9%氯化钠注射液100ml溶解后，1小时内滴完。应用本品时应首先排除癌症的可能，因为本品可减轻胃癌等症状，但程度较轻。

四、输液反应

输液反应为临床采用输液疗法治疗疾病过程中所出现的各种非治疗效应。输液反应的原因包括药物方面、输液方面、患者方面。输液反应的临床表现有发热反应、肺水肿、静脉炎、空气栓塞等。发生输液反应后，应当立即停止静滴，通知临床医师，抢救和对症处理，应当保留剩余输液，通知药剂科。

五、护士如何执行医嘱

护士应当严格执行医嘱，当遇到医嘱与药品说明书不相符或有配伍禁忌时，应当先暂停配制，通知医师请其更正或重新签字。

六、头孢菌素类皮试

浓度为500ug/ml，取0.1ml进行皮试，观察15-20分钟。当更换不同品种、不同生产厂家、不同批号的头孢菌素时，均应再次进行皮试。

七、抗菌药物方面

《抗菌药物临床应用管理办法》自2012年8月1日起施行。

抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级、特殊使用级。

住院医师可应用非限制使用级，主治医师可应用限制使用级，副主任医师及以上可应用特殊使用级。

应用特殊使用级抗菌药物必须执行会诊制度。

请保管好自己的工号，不得借用他人工号越级使用抗菌药物。

门诊抗菌药物处方比例：≤20%

住院患者抗菌药物使用率：≤60%

抗菌药物使用强度：≤40DDD

八、特殊药品

特殊药品是指麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品。五专管理：专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记。麻醉药品和精神药品实行基数管理、按批号管理。

门诊使用麻醉药品和第一类精神药品，应当建立专用病历，病历中留存：二级以上医院疾病诊断证明、患者身份证复印件、代办人身份证复印件。

为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。

第二篇：三甲复审院感知识

三甲复审院感知识

一、医师对感染手术管理制度的知晓情况：

气性坏疽、破伤风、炭疽、阮毒等特殊病原体所致感染，属引流物一分泌物隔离，对高温，干燥，消毒剂都有强大抵抗力。手术室病人都有较深的手术伤口存在易受到感染，故在做这类外科特异性感染手术时，应严格执行消毒隔离措施，以绝对保护其他手术病员和工作人员的安全健康。

1、特殊病原体感染手术前，必须通知感染管理科，感染科派专人全程参与手术的监督指导工作。

2、手术通知单上必须注明隔离种类和感染诊断。

3、手术在负压手术间或普通隔离手术间进行。室内设备力求简单、实用并挂“隔离”标记。

4、参与手术人员要有明确分工，避免混乱。手术器具，如手术衣、帽、口罩、鞋套、注射用品及输液装置等，应可能采用一次性物品。术中需要室外物品时，应用专线电话通知，病由室外人员传递，室内人员不得外出。手术完毕后工作人员应特别注意手部的清洁消毒。

5、运送患者的平车应铺一条大单，将患者整个包裹起来。设专用感染卡，以提示工作人员采取隔离方法，术后应尽快将其送回隔离病房或恢复室。途中避免不必要的停留。用过的大单装黄色医疗废物袋双层扎紧（或

注明特殊感染标记）后运送洗衣房消毒、清洗、必要时还要进行灭菌处理。

6、谢绝参观及实习，减少传播和扩散机会。

7、手术后的处理：

（1）对手术间的环境和用过的物品必须进行严格的清洁、消毒和灭菌。

（2）凡手术患者接触过和用过的器具、台面均用高效消毒剂洗刷、擦拭，或浸泡消毒后再处理。

（3）对重复使用的物品，在手术内装入黄色医疗废物袋，并注明标志，加封后按双袋法送至洗衣房消毒、清洗、或送消毒供应中心先灭菌在清洗、包装灭菌。经二次灭菌后做细菌检测，无致病菌方可再使用。

（4）所有用过的一次性物品，应集中放于黄色医疗废物袋，加封后用双袋法送至医疗废物暂存点经高压灭菌后交医废处理中心。

（5）手术台、推车、仪器等设备应在手术间内，用1：20“84”消毒液擦拭消毒

（6）手术使用的器具、手套等用高效消毒液浸泡消毒后再清洗干净，包裹灭菌。

（7）参与手术人员应在手术室脱去手术衣、鞋套并装入黄色医疗废物袋，经淋浴、更衣后方可离去

（8）一次性锐利器具、针头、刀片等应装入防水耐刺的容器中，密封后再送到医疗废物暂存点。

（9）若接受手术者为传染病患者，发生职业暴露事件后，严格按照我院职业暴露事件规定及处置流程进行局部处理和预防治疗等。

（10）手术器械用1：50“84”消毒剂浸泡1小时后，标识清楚，通知消毒供应中心接收处理。手术间空气2h后，彻底清扫，再次消毒2h并进行生物监测，合格后方可使用。

8．朊毒体感染病人，手术使严格按照我院特殊感染手术消毒隔离

措施处理

二、手术医师对围手术期预防性使用抗生素使用制度的知晓情况1.清洁手术：一般不宜预防使用，仅限下列情况：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）涉及重要脏器：颅脑、心脏、内眼；（3）器官移植及植入物手术；（4）易感：糖尿病、免疫低下或缺陷。

2.半清洁手术：需预防使用（口咽部、胃肠道、呼吸道、泌尿道、生殖道）

3.污染手术：需预防使用

有失活坏死组织的陈旧伤，有临床感染或脏器穿孔的，用抗生素属于治疗不属于预防。

三.抽查医护人员对离体组织处置的知晓情况。（这题为自行总结的答案，做为参考。）

答：1.、放入容器内的离体组织不能取出。

2.、离体组织不能与其它医疗废物混合收集。

3.、包装要求：应该注明产生单位，日期，特别说明，离体组织名称，执行者。

4.、需要暂存的离体组织，应该具备低温和防腐条件。

5、去向：运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线运送至内部指定的暂时储存地点。（中间应该有详细交接记录。）

6、销毁处理：能够焚烧的，应当及时焚烧；不能焚烧的，应当消毒后集中填埋。

四.抽查医务人员对手卫生、隔离消毒、防护和医疗废物处理等相关知识的知晓情况。（现场提问和操作。）

答：

1、手卫生(定义)：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

2、卫生手消毒(定义)：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

3、外科手消毒(定义)：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再

用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。

①、卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/C㎡。

②、外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5 cfu/C㎡。

六步洗手法：

①：掌心相对，手指并拢，相互揉搓。

②：手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。

③：掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。

④：弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

⑤：右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。

⑥：将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

隔离：①、清洁区②、潜在污染区③、污染区④、两通道

⑤、缓冲间⑥、负压病房⑦、床单位消毒 ⑧、终末消毒

个人防护用品：包括口罩、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护

服等。

五.提问医护人员对突发公共卫生事件的应急预案以及发生医院感染流行和爆发时，报告的时限和程序是什么。

答：

1、国家突发公共卫生事件应急预案（报告时限）：突发公共卫生事件监测报告机构、医疗卫生机构和有关单位发现突发公共卫生事件，应当在2小时内向所在地县级人民政府卫生主管部门报告。

2、军队处置突发公共卫生事件应急预案（报告时限和程序）：军以下部队发生或可能发生突发公共卫生事件，必须在3小时内报军区级单位处置突发事件领导小组办公室和卫生应急办公室，军区级单位在接到报告后3小时内分别报军队处置突发事件领导小组办公室和全军卫生应急办公室。

3、医院感染流行和暴发（报告程序）:

①、医院发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

a、5例以上疑似医院感染暴发。

b、3例以上医院感染暴发。

②、县级卫生行政部门接到报告后，应当于24小时内逐级上报至省级卫生行政部门。③、省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应当于24小时内上报至卫生部。

a、5例以上医院感染暴发。

b、由于医院感染暴发直接导致患者死亡。

c、由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）发生医院感染暴发的，省级卫生行政部门应当会同省级中医药管理部门共同组织专家进行调查，确认发生以上情形的，省级中医药管理部门应当向国家中医药管理局报告。

④、医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规定（试行）》的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的省级卫生行政部门确认后，应当在2小时逐级上报至省级卫生行政部门。省级卫生行政部门进行调查，确认发生以下情形的，应当在2小时内上报至卫生部。

a、10例以上的医院感染暴发。

b、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。

c、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）发生上述情形时，省级中医药管理部门应当向国家中医药管理局报告。

⑤、省级卫生行政部门和省级中医药管理部门上报卫生部和国家中医药管理局的医院感染暴发信息，内容包括：医院感染暴发发生的时间和地点、感染初步诊断、累计感染人数、感染者目前健康状况、感染者主要临床症侯群、疑似或者确认病原体、感染源、感染途径及事件原因分析、相关危险因素主要检测结果、采取的控制措施、事件结果及下一步整改工作情况的等。

省级卫生行政部门可以根据本规范要求，结合实际制订本辖区内的各级各类医院上报医院感染暴发信息的具体要求。

六、抽查医务人员 对医院多重耐药菌防控知识的掌控情况。详细内容请看《医院防控指南》P480相关内容。）

1．医务人员掌握多重耐药菌预防与控制措施，严格执行无菌技术操作规程

2．对多重耐药菌感染病人执行严格的接触隔离措施，或同种病原同室安置，设置隔离标识，限制人员出入，安排在最后进行诊疗护理操作

3.与感染患者直接接触的医疗器械和器具专人专用、用后及时清洁、消毒或者灭菌；地面、物体表面每天擦拭消毒；保洁用具专用，用后及时消毒；患者出院后严格终末消毒

4．医务人员接触患者前后及污染物后严格进行手卫生

5．正确使用手套、口罩、防护镜、隔离衣等，做好个人防护

6．及时送检标本检查，并根据结果合理选择抗菌药物

7．多重耐药菌感染病人转诊之前应通知接诊科室

8．开展对多重耐药菌的目标性监测

七、抽查医务人员对职业安全管理相关知识掌握情况。

答：（请看《医院防控指南》第9章职业防护相关内容，发生针刺伤处理程序和报告程序，科室治疗室有一挂，请记内容。）

1.工作中应当严格遵照标准预防的原则做好自我防护：认定所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品，均应视为具有传染性的物质，必须采取防护措施。

2.可能接触到血液或体液或自己手上有伤口或皮损时，则应戴上手套。脱手套后认真洗手或手消毒。

3.医护人员要安全处置锐利器具，不要直把用过的锐利器具传递给别人。在进行侵袭性操作时，要保证足够的光线并尽量减少创口出血。缝合创口时，要特别小心被意外创伤。

4.有可能发生喷溅时要戴护目镜、口罩等，必要时穿隔离衣。

5.使用后的锐器（针头、刀片等）利器放入利器盒，禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐利器具。

6.任何地方物体表面污染到血液或体液时，应就地消毒后再做清洁处理。

7.当医务人员发生职业暴露后，应严格按照发生职业暴露后的局部处理措施进行紧急处理：

用流动水和肥皂液在流动水下清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出伤口处的血液，再用肥皂水和流动水冲洗；禁止进行对伤口的局部挤压。

伤口冲洗后用0.5%碘伏或碘酒进行局部消毒，并用无菌敷料包扎伤口；对暴露的粘膜应反复用生理盐水冲洗干净。

8.发生职业暴露实施局部处理措施后，及时上报医院感染管理科并进行登记。

院感科向主管领导报告，并尽快与有关专家取得联系，由被暴露人直接向专家讲叙暴露的具体细节，由专家根据其暴露的程度决定是否采取预防性用药措施。

八、医疗废物的管理：

1、要经常性组织本科室人员认真学习《医疗废物管理条例》，增强管理意识，落实部门医疗废物管理职责。

2、医疗垃圾按《医疗废物分类目录》分类收集，感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物不能混合收集。医疗废物要置于符合《医疗废物专用包装、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或容器内。

3、盛装医疗废物前，认真检查医疗废物包装物或容器有无破损、渗漏。盛装医疗垃圾达到包装袋的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装袋的封口紧实、严密，以防在运送过程中遗撒。

4、化学性废物中，批量报废的化学试剂要交专门机构处理。

5、批量报废含有汞的体温计、血压计等医疗器械要交专门机构处理。

6、医疗废物中有病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物在交医疗废物集中处理前，应当就地消毒处理后按感染性废物处理。

7、放入包装袋内的感染性废物，病理性废物、损伤性废物不得取出。包装袋或容器的外表被感染性废物污染处要进行消毒处理或增加一层包装。每个包装物或容器外表面应当有警示标识、中文标签，同时填写医疗废物产生单位产生日期、类别。

8、医疗废物运送人员每天将分包装的医疗废物按规定时间、路线运送到医院暂存地点并加锁防盗，医疗废物在院暂存时间不应超过2日。

9、收集运送医疗垃圾的专职人员要按要求做好自身保护，避免与医疗废物直接接触，同时防止包装物或容器的流失或破损而造成医疗废物的泄漏。

10、医院医疗废物暂存处必须由专人负责，应定期对暂存地点、设施及时进行清洁和消毒。并做好防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等安全措施。

11、医疗废物暂存处管理负责人应当做好对医疗废物收集、转运进行登记，内容包括医疗废物的来源、种类、数量、交接时间、处理方法、最终去向以及经办人签名等项目，登记资料至少保存三年。

12、医院感染管理专职人员要加强对医疗废物管理的监督，定期向医院感染管理委员会汇报，特殊情况随时报告

科室院感相关知晓情况：

科室应有环境卫生学、手卫生、消毒剂、各种管路、消毒物品等的监测记录；有院感发病率、呼吸机相关肺炎、导管感染、留置尿管感染等感染率监测分析记录；

现场查看义务人员手卫生几各种隔离消毒措施。

第三篇：三甲复审知识试题

单选题：

除急诊抢救外，患者的血型标本不能与下列哪项标本同时采集：D A：肝肾功 B：血糖 C：合血 D：电解质

交叉配血时，血标本采集量少于多少将导致拒收标本：B A：2ml B：3ml C:4ml D:5ml 从血库取回的血液制品应该在多少时间内开始输注：B A：20min B：30min C：15min D：60min 在2014年护理人员在职培训计划中，大科部抽考操作的护理人员级别和比例是：A A:C1-C4、20% B :C1-C4、30% C:C1-C4、40% D：B1-B3、30% 在科级的人员紧急替代程序中，行政班时间如果出现护理人力资源不足，应告知：B A：责任组长 B：护士长 C：科护士长 D：护理二线

三甲复审的要求中，高危患者入院时，压疮的风险评估应为：C A：90% B：95% C：100% D：99% 对于一级护理的患者，进行意外事件和压疮高危因素的评分应为：B A：Bid B：qd C:qw D:qod 当患者的压疮高危因素的评分为多少时，可申报难免压疮：A A：≤14分 B：≥14分 C：≥11分 D：≤11分 输入血液制品前，至少经过几人核对：B A：1人 B：2人 C：3人 D：多人

我院进行的护理质量问卷调查合格分数为：B A：90分 B：95分 C：80分 D：60分

在手术室，必须严格按照手术物品清点要求进行物品清点的是：A A：洗手护士、巡回护士 B：洗手护士、主刀医生 C：巡回护士、麻醉师 D：洗手护士、麻醉师

病人的首次护理记录单应该在入院多少小时内完成：B A：1小时 B：2小时 C：3小时 D：4小时 在非行政班时段科代替科室护士长职责的是：B A:院总值班 B：大科护理二线 C：科室责任组长 D:夜班护士

科室发生护理不良事件，应在多长时间内书面形式报告大科及护理部：C A：8小时 B：12小时 C：24小时 D：48小时 按照等级医院评审标准，责任护士的管床数是：C A：≤6张 B：≤4张 C：≤8张 D：≤10张

按照等级医院评审标准，抢救物资的完好率应为：D A:80% B:90% C：95% D：100% 按照等级医院评审标准，基础护理的合格率是：C A:60% B:80% C：90% D：100% 感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生多少例以上同种同源感染病例的现象：B A：10例

B：3例

C：4例 D：5例

科室的二线班护理人员，应24小时电话畅通，如发生紧急事件，应在多少分钟内赶到：B A：10分钟

B：15分钟

C：20分钟 D：30分钟

手卫生消毒是指医务人员用下面那一种材料进行的手部卫生行为，以减少手部暂居菌的过程 C A:肥皂

B：洗手液

C：速干手消毒剂 D：酸化水

运用七步洗手法进行手卫生时，每一个步骤搓洗时间不能少于：B A:10秒

B：15秒

D：20秒

E：30秒 医务人员对不良事件报告制度的知晓率为： A:80%

B:90%

C：95% D：100% 抢救病人后往往需要补记护理记录，补记的记录应该在多少时间内完成：C A：2小时 B：4小时 C：6小时 D：8小时

对于肺心病、慢阻肺等Ⅱ型呼吸衰竭患者，氧疗原则是：B A：持续高流量 B：持续低流量 C：间断低流量 D：间断高流量 补液时，500ML的0.9%NS中加入10%的氯化钾注射液最多为：B A:10ML B:15ML C:20ML D:25ML 执行医嘱时，发现医嘱存在错误时护理人员应该：B A:按医嘱执行 B：向下达医嘱者提出，核实后执行 C：自己判断后执行 D：不执行 普通科室医务人员洗手正确率为：

A：≥90% B：≥95% C：≥100% D：≥80% 手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达：D A：85% B：90% C：95% D：100% 医务人员手卫生知识知晓率 D A:80%

B:90%

C：95% D：100% C3级护理人员下一级别的进阶目标是：C A：B1 B：B2 C：C4 D：D1 我院进行护理人员岗位管理，其岗位级别分为：A A：三岗十级 B：三岗十一级 C：四岗十级 D：四岗十一级 我院对护理人员实行末位淘汰制，对两次考核不合格者：D A:警告

B：记过

C：降低岗位级别

D：劝退（解除劳动合同）在科室抢救物品的管理上，关于外借应：A A：一般情况概不外借 B：凭借条借出 C：护士长同意后外借 D：直接借出 危急值是指：A A：指检验结果与正常参考范围偏离较大，患者可能正处于生命危险的边缘状态。B：危急值就是急诊检验数值

C：危急值就是特别高或特别低的检验数值 D：危急值就是处于正常范围的检验数值 多选题：

下列属于高风险药物的有：ABCD A：10%氯化钾 B：胰岛素 C：肝素钠 D：肝素钙 E：5%葡萄糖注射液 取血时，出现下列哪些情况不得取回血液制品：ABCDE A：血袋标签不清 B：血液有凝块 C：红细胞层呈紫红色 D：血浆呈乳糜状 E：血浆呈暗灰色

临床对责任护士岗位任职资格的要求为：ABD A：大专及以上学历 B：工作一年及以上 C：具有护士资格证 D：具有护士资格证并注册 下列事件属于护理不良事件的有：ABCD A:跌倒 B:坠床 C:针刺伤 D:烫伤 E：患者失眠

尊重患者，保护患者隐私，要做到尊重和保护患者的：AB A：宗教信仰 B：民族风俗 C：不良爱好 D：不良习惯 下列属于洗手指征的有：ABCDE A：进入或离开病房之前 B:在病房中由污染区进入清洁区之前 C:无菌技术操作前后。D:连续性诊察、护理、治疗和操作，手与每一位病人接触前后 E:在同一病人身上，从污染部位操作移到清洁部位操作之间。高危患者预防压疮的发生可采取的措施有：ABCE A：Q2H翻身 B：使用气垫床 C：勤按摩 D：热水袋局部敷 E：保持床单元整洁、干燥 2014年护理人员在职培训计划中，科室培训的对象是：A、C A：C1-C4级 B：C1-C3级 C：B1-B3级 D:B1-B4级 E：A1-A3级 在护士的岗位职责中，担负健康教育职责的岗位有：

A:责任护士 B：总务护士 C：办公护士 D:责任护士 E：实习护士 下列项目中属于护理文件书写的内容有：ABCD A:体温单 B：医嘱单 C：一般护理记录单 D：危重患者护理记录单 压疮发生的高位因素有：ABCD A：患者强迫体位 B：营养状态差 C：大小便失禁 D：昏迷 E：躁狂 为保护患者隐私，医务人员可以向下列哪些人员透露患者病情：AB A:授权委托书上的被授权人 B：得到患者许可后的人员 C：直系亲属 D：朋友 E：同事 我院护理岗位绩效考核与下列哪些项目相关：ABCDE A：护理工作量 B：质量 C：患者满意度 D：护理难度 E：护理技术要求 下列属于临床危急值的是：ABCDE A：致命性心律失常 B：硬膜下/外血肿急性期 C：消化道穿孔、急性肠梗阻 D：怀疑宫外孕破裂 D：液气胸，尤其是张力性气胸 E：肺栓塞 下列属于临床检验危急值的是：BCDE A：空腹血糖为4.0mmol/L B：WBC <2.5 ×109/L C：血小板计数<50 ×109/L D：钾；>6.5 mmol/L E：血红蛋白含量< 50g /L 发生输液反应时,应该：ABCE A: 立即撤除所有液体，更换液体和输液器 B：报告主管医生，遵医嘱抢救 C：记录患者生命体征及抢救过程及时汇报护士长、主任 D：及时丢弃液体

E：按要求填写药品不良反应表及不良事件表 临床电话接获危机值需要记录的项目有：ABCDE A：床号

B：姓名 C：住院号 D：危急值 E：报告人

第四篇：三甲复审医院公共知识

第一章迎评公共知识

（一）患者十大安全目标是什么？

1、目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

2、目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。

3、目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。

4、目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

5、目标五：提高用药安全。

6、目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。

7、目标七：防范与减少患者跌倒/坠床等意外事件发生。

8、目标八：防范与减少患者压疮发生。

9、目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。

10、目标十：鼓励患者参与医疗安全。

（三）《患者安全目标》第十项鼓励患者参与医疗安全的相关制度有哪些？

答：《医患沟通制度》、《查对制度》、《关于尊重和维护患者合法权益的制度及措施》、《患者身份识别制度》、《健康教育制度》、《手术或有创操作前沟通制度》等。

（四）我院对口支援医院有哪些？

答：平阴县人民医院、德州齐河县人民医院、商河正路镇卫生院、天桥桑梓镇卫生院等。

（五）我院社区卫生服务有哪些？

答：我院社区卫生服务中心：北村社区、西苑社区、板桥社区三个服务中心。

我院社区卫生服务站：紫金山、万盛园、北闸子、毕家洼四个服务站

（六）我院的愿景是什么？

答：建设“数字化医院管理，人性化医疗流程，高水平科技创新，低成本高效经营”全国一流的现代化医院。

（七）我院院训：（医院精神）：“崇德、敬业、求精、图强。”

（八）发展战略：文化立院、依法治院、科技兴院、质量建院、人才强院、勤俭办院

（九）医院宗旨：“科技兴院、创新兴院、诚信兴院。”

（十）核心价值观：“仁爱、博学、精湛、卓越。”

（十一）服务理念：“真情关爱生命，诚信呵护健康。”

（十四）优质护理服务的目标？主题？

答：目标：患者满意，社会满意，政府满意。

主题：夯实基础护理，提供满意服务。

（十五）优质护理服务的内涵？ 贯彻落实的相关文件有哪些？

答：

1、内涵：满足病人基本生活需要，保证病人安全，保持病人躯体的舒适，协助平衡病人心理，取得病人家庭和社会的协调和支持，用优质护理的质量来提升病人和社会的满意度。

2、认真贯彻落实《护士条例》、、《综合医院分级护理指导原则（试行）》《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》和《常用临床护理技术服务规范》的要求，切实规范护理服务，落实基础护理，加强护理管理，提高服务质量。

（十八）关于优质护理服务医院需要完善哪些支持保障系统？答：（1）医院消毒供应中心、后勤库、器械库等能够为病房提供下收下送服务。

（2）病房使用的口服药品、静脉用药等由医院统一配送。

（3）科室间实现物流传输。

（4）患者陪检、取、送标本不需护士负责。

（5）医院补充护理辅助用具，方便临床使用。

（十九）开展优质护理服务的病区如何全面实施责任制整体护理？

答：病区可实施小组责任制或个人责任制整体护理，每个责任护士都要直接包干患者。护士

平均包干患者不超过8人，包干患者相对固定，根据患者护理等级、自理能力由护士承担全部护理工作。危重患者由年资高、职称高、能力强的护士负责。不依赖病人家属或家属自聘护工护理病人，保持病区管理有序。

（二十）按照《综合医院分级护理指导原则（试行）》及相关文件要求，责任护士如何全面履行护理职责？

答：责任护士全面履行护理职责，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，加强护患沟通、医护配合，开展健康教育、康复指导，提供心理护理。护理措施到位率100%，住院病人满意度95%以上，出院病人满意度调查90%以上，电话回访满意度达90%。健康教育指导率达100%，知晓率达85%。康复护理指导率100%。

（二十一）开展优质护理服务的科室如何实行等级护理公示制？

答：结合科室情况明确等级护理服务的具体内容和标准，体现专科特色，并在醒目位置公示。（二十二）开展优质护理服务的科室有何要求？

答：要明确每个岗位的护理工作内容，细化护理人员岗位职责，完善适合本专科的护理流程，规范服务内容，加强细节管理，使护士工作具有执行力和操作性。

（二十三）医院如何调动临床一线护士的工作积极性？

答：关心护士的生活和身心健康，提高一线护士福利待遇，保障护士合法权益。在实行责任制整体护理的基础上，建立完善的绩效考核和激励机制；实施岗位管理和临床护士分层级使用，体现能级对应，为护士营造良好的职业氛围。

（二十四）如何建立并完善科学的绩效考核制度，调动护士工作积极性？

答：绩效考核侧重护士实际工作能力，包括：工作数质量、技术难度、风险系数、患者满意程度等。考核结果与护士收入、职称晋升、学习进修、奖励评优等结合。充分体现多劳多得、优绩优酬。

（二十五）实行责任制护理，护士分工方式有什么变革？其内涵？

答：护理工作分工方式由功能制改为责任制。根据患者病情、护理难度和技术要求合理实行责任制包干；责任护士职责清晰，分工实现扁平化，有资质的护士独立分管患者 ；责任护士为所分管的患者提供全程、全面、人性化、专业化服务；护理量大或一级护理患者较多的病房，护士人数适当增加（病区一级护理病人持续超过60%，床护比应达到1：0.6；）；护士排班体现根据患者需要和尊重护士意愿，减少交接班次数；保证夜班、节假日的护理人力。（二十六）“三好一满意”是指什么？

1、服务好。服务热情周到，服务行为文明规范，服务流程科学合理，服务措施便民利民，服务环境舒适安全，服务信息公开透明。真正做到“以病人为中心”，时时处处为患者着想，为患者提供方便、快捷、高效、温馨的医疗卫生服务，完善患者纠纷投诉处理机制，构建和谐医患关系。

2、质量好。做到严格依法执业，认真履行职责，落实医疗质量、医疗安全各项核心制度，规范诊疗行为，加强药品、医疗技术和大型设备临床应用管理，实施优质护理服务，做到合理检查、合理用药、合理治疗，确保医疗质量和医疗安全。

3、医德好。爱岗敬业，遵纪守法，廉洁行医，坚决抵制商业贿赂等行业不正之风；尊重患者权利，关爱患者，因病施治，严谨求实；加强医德医风和纪律法制教育，大力弘扬高尚医德，完善和落实医德医风制度规范，坚决查处损害群众利益的突出问题，严肃行业纪律。

4、群众满意。医院社会形象持续提升，人民群众感受不断改善，医疗费用不合理增长得到

有效控制，社会满意度有较大幅度提高。

（二十七）叙述临床路径的概念？

答：临床路径是一组医护人员共同针对某一病种的治疗和护理所制定的一个最恰当的医护计划，按照临床路径表的标准化治疗和护理流程，让患者从住院到出院都按照此模式来接收治疗和护理，是一个既能降低病种平均住院日和医疗费用，又能达到预期质量效果的诊疗标准。（二十八）为患者进行各项诊疗护理活动时，必须认真核对患者身份，至少同时使用几种患者身份识别方法？患者身份识别方法有哪些？

答：至少同时使用两种患者身份识别方法，不得仅以床号作为识别的依据。

患者身份识别方法有：住院号、床号、姓名、年龄、性别、腕带、家属确认等。（二十九）如何进行患者的有效身份识别？

答：患者姓名+住院号；对无法进行患者身份识别的无名患者，需在“腕带”上注明“无名氏+序号”（就诊顺序号）作为身份识别信息；门诊患者：姓名+门诊ID号（或卡号）+年龄。（三十）各种急救药品、器材及物品应做到哪“五定”？

答：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

（三十一）《三级综合医院评审标准》中知晓率100%的20条要求是什么？

答：（1）开展全员应急培训和演练，员工相关应急预案与流程的知晓率达到100%。

（2）有关职业暴露的应急预案，处置流程明确，相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓

率100%。

（3）传染病防治知识与技能考核合格率100%

（4）传染病处置流程知晓率100%。

（5）实验室建立化学危险品的管理有化学危险品溢出与暴露的应急预案，相关人员对制度和预案的知晓率100%。

（6）有病理标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序，标本交接制度与流程相关人员知晓率100%。

（7）病历书写基本规范作为医师培训的基本内容之一，医师知晓率100%。

（8）有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程，麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。

（9）有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。

（10）有《手术医师资格分级授权管理制度与程序》《手术医师能力评价与再授权制度及程序》手术医师知晓率100%。

（11）有《麻醉医师资格分级授权管理制度与程序》《麻醉医师能力评价与再授权制度及程序》麻醉医师知晓率100%。

（12）有输血相关的法律、法规、规范、制度输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率100%。

（13）医院相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%。

（14）医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率≥95%，医务人员手卫生知识知晓率100%。

（15）院员工对不良事件上报制度的知晓率100%。（《三甲评审标准》规定每百张床位年报告≥20件）。

（16）掌握介入诊疗技术的适应症和禁忌症，履行知情同意，保证患者安全。相关医师对上述要求知晓率100%。

（17）介入诊疗病例适应症符合率100%。

（18）有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%。护理人员知晓率100%。

（19）员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%。

（20）管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%。

（三十二）突发公共事件时，新闻媒体到科室采访，科室能否自行接待？应有哪个部门接待？

答：不能。党委办公室为突发公共事件管理协调部门。

（三十三）消防安全“四个能力”是指什么？

答：（1）检查消除火灾隐患能力（2）组织扑救初起火灾能力（3）组织人员疏散逃生能力（4）消防宣传教育培训能力。

（三十四）消防中的“四懂四会”是指什么？

答：四懂：（1）懂本岗位的火灾危险性（2）懂预防火灾的措施（3）懂扑救火灾的方法（4）懂逃生的方法

四会：（1）会使用消防器材（2）会报警（3）会扑救初起火灾（4）会组织疏散逃生（三十五）如何正确报告火警？

答：（1）报警时，首先要沉着冷静，不要惊慌；（2）要讲清楚起火单位、地址、燃烧对象、火势情况，并将报警人姓名、所用电话号码告诉消防队以便联系。报警后，本人或派人到通往火场的交通路口接应消防车（3）要及时报警，为消防队灭火争取时间，减少损失。（三十六）公共场所内消防设备设施有哪些？

答：灭火器、消火栓、消防卷帘、温感、烟感、喷淋、手动报警、消防电话插孔、消防广播、声光报警、正压送风、排烟口。

（三十七）安全疏散设施有哪些？

答：建筑物的安全疏散设施有：疏散楼梯、楼梯间、疏散走道、安全出口、应急照明、疏散指示标志。

（三十八）什么是医院内感染？

答：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于院内感染。

（三十九）洗手的指征？

答：（1）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后

（2）接触病人粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后

（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后

（4）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后

（5）手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后

（6）进入或离开病房前

（7）处理药物或配餐前

（四十）手消毒指征？

答：（1）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前

（2）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后

（3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后

（4）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后

（5）需双手保持较长时间抗菌活性时。

（四十一）何谓医务人员的职业暴露？

答：职业暴露是指医务人员以及有关工作人员在从事临床医疗及相关工作的过程中意外被艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎和梅毒等血源性传染病感染者或患者的血液、体液污染了皮肤或者粘膜者，或者被含有病原体的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被感染的情况。

（四十二）根据《医疗废物管理条例》的规定，医疗废物分为哪几类？容器标记及颜色？ 答：医疗废物分五类：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物。容器标记及颜色：“感染性废物”黄色，“病理性废物”黄色，“锐器”黄色，“药物性废物”黄色，“化学性废物”黄色。感染性废物应置防渗漏、耐刺容器内密封运送，送医院医疗废物暂存点。

（四十三）医务人员医德规范

医德，即医务人员的职业道德，是医务人员应具备的思想品质，是医务人员与病人、社会以及医务人员之间关系的总和。

医德规范是指导医务人员进行医疗活动的思想和行为准则。

医德规范如下：

1、救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。

2、尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。

3、文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。

4、廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。

5、为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。

6、互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。

7、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水

平。

第五篇：三甲复审整改措施

院感管理整改方案

针对三甲复审专家组在检查中发现的问题，我科高度重视，认真进行了梳理，并结合我院实际情况制定整改方案。

一、完善规章制度，确保措施落实

1、我科将根据卫生部颁布的《医院感染监测规范》等六项卫生行业标准、《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》等三个技术指南，及时更新完善我院感染管理相关规章制度，制定并下发我院2012版的《医院感染管理制度与措施》，力争使我院感染管理工作与时俱进。（5月31日前完成）

2、针对部分临床科室“有制度不遵守、有措施不落实”的情况，我科将重新制定并细化2012年我院感染管理质控检查标准、检查办法及配套的奖惩方案（试行），呈报院领导审批通过后，即投入使用，对院感质控检查中发现的问题科室及个人将不再采取单一的通报批评方式，做到真正与绩效挂钩，从而确保各项措施的落实。（5月31日前完成）

二、重点部门布局流程

我院麻醉科、新生儿病房、导管室、产房等医院感染重点部门均存在程度不等的布局流程缺陷。

整改方案：

1、我院正在新建住院部大楼，预计于2013年初即可投入使用。上述医院感染重点部门均在新建大楼中，其布局流程、设计方案均经过感控专家审核，并上报四川省卫生监督执法总队审批备案，新大楼

投入使用后，此项问题即可彻底解决。

2、在新大楼正式投入使用前，因旧楼改建十分困难，对于这些重点部门的布局流程问题，我科将从加强监督检查及培训、确保感控措施落实等方面着手，尽力弥补布局流程的缺陷，保障医疗安全。如：在医疗废物转运、暂存时，统一要求使用双层垃圾袋密闭转运。

三、加强院感知识培训及临床指导

临床科室对院感科下发的各项规章制度、操作流程重视程度不足，部分医护人员对近两年卫生部新的出台的感染管理指南、法律法规的知晓度及手卫生依从性差，部分制度措施落实不到位或欠缺相应记录。

整改方案：

1、我科将根据近两年卫生部新的出台的感染管理指南、法律法规及操作流程，重新修订我院院感知识培训、考核计划，重点加强手卫生的宣传、培训和督查，并将培训、考核情况纳入绩效考核奖惩方案，确保全员过关。（5月31日前完成计划修订及方案制定）

2、加强三级管理，坚持每年至少召开2次院感管理委员会会议，每季度召开1次医院感染管理小组会议，督导感控小组成员切实履行职责，确保各项规章制度措施落实到位。

四、加强消毒供应中心管理，确保医疗安全

消毒供应中心基础设施、设备不足，需进一步提高器械清洗质量。整改方案：

1、我院历经近1年整改工作，通过多部门协作、分阶段进行，现已基本实现了分散式消毒供应向集中式消毒供应模式的转变。下一步我院将重新规划新建消毒供应中心，届时在布局流程、硬件设施上将能完全达到要求。

2、在重建之前，我科将进一步加大对消毒供应中心的监管，确保清洗、消毒质量，保障医疗安全。

⑴消毒供应中心根据建设指南要求，结合实际工作需要，提交申购设施设备的申请，经院领导审核通过后立即购买，确保日常清洗消毒工作的顺利开展。

⑵我科已根据此次检查中存在的问题向消毒供应中心下发了情况反馈表，并给予一个月整改期。整改期间，院感科工作人员将每天到消毒供应中心针对回收、分类、清洗、消毒、干燥、包装、灭菌、储存、发放等十个环节进行监督把关。

整改期后，我科将持续加强对消毒供应中心的监管力度，对违规的行为将严格按照奖惩方案进行处理。

⑶我科将从院内、院外多渠道加强消毒供应中心工作人员的培训学习，要求相关工作人员每年必须达到规定培训学时，同时将培训考核情况纳入绩效奖惩方案。