工伤保险定点申请书

第一篇：工伤保险定点申请书

工伤保险定点申请书

夏县医保、工伤保险负责同志您好：

我院是一所非营利性综合医疗结构，是国家一级甲等医院，是省级达标乡镇卫生院，是新型农村合作医疗定点医疗机构，位于夏县庙前镇庙前街，交通便利，环境优美，人文和谐。全院占地面积3548平方米，建筑面积1380平方米，辖区27个卫生室，医疗卫生网络覆盖全镇乡村。医院现有职工32名，其中中级职称10名，执业医师及助理8人，护士5人，内设床位40张，可开展预防保健、内科、外科、妇产科、儿科、检验科、中医科、放射科、眼科、口腔科、急诊科、功能科等诊疗科目，该院科室齐全、设备先进、医术精湛、服务一流，以内科、外科、妇产科为支柱，积极开展“三好一满意”活动，为广大患者提供优质、高效、安全、便捷的医疗服务，取得了良好的社会效益和经济效益。

我院外科能开展阑尾炎、疝气、混合痔、下肢静脉曲张、鞘膜积液、四肢骨折内固定术及手法复位等手术。

内科能开展各种危重病人的抢救及各种中毒抢救等。

为贯彻落实国家公共卫生服务项目，全面促进基本公共卫生服务逐步均等化重要内容，做好卫生应急、工伤意外抢救等工作，我院特申请工伤保险定点医院，望予以批准。

请领导审批为盼！

夏县庙前镇中心卫生院

二零一二年七月五日

第二篇：工伤保险定点医疗机构申请书[最终版]

赤峰市工伤保险定点医疗机构申请书

单位名称申请日期

赤峰市人力资源和社会保障局印制

填 写 说 明

一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。

三、“工伤保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责工伤保险定点管理的部门。

四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。

五、旗县区人力资源和社会保障行政部门负责申报材料的初审并签署意见。

六、医疗机构向劳动保障行政部门提交本申请书时，需附以下材料： 1．执业许可证、营业执照副本复印件； 2．大型医疗仪器设备清单；

3．上一业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力。4．符合医疗服务机构评审标准的证明材料；

5．药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； 6．医疗机构内部设立工伤保险服务部门及专职管理人员情况； 7.人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。

七、申请书一式三份，劳动保障行政部门、工伤保险经办机构和定点医疗服务机构各一份。

第三篇：工伤保险申请书 - 副本

工伤保险定点医疗机构申请书

郏县人社局医保中心：

郏县第二人民医院自工伤保险运行以来，被确定为工伤保险定点医院。2013年4月与郏县人民医院医院合并，合并后称郏县人民医院东病区，2018年6月郏县人民医院东病区从郏县人民医院分离出来从新启用郏县第二人民医院名称，我院属二级综合性医院，医院科室设置齐全，医疗服务好，群众满意度高，收费合理，严格按照国家等级医院收费标准收费，对工伤保险政策积极宣传并能严格按照政策规定执行，医院各种规章制度健全，业务管理规范。医院郑重承诺：自觉、严格、全面地遵守执行上级工伤保险的管理政策，自觉接受并积极配合工伤保险管理机构的工作。望上级部门批准我院为工伤保险定点医院为盼！

郏县第二人民医院 2018年6月20日

第四篇：西安市工伤保险定点医疗

西安市工伤保险定点医疗（康复）机构和定点辅助器具配置机构名单

1、定点医疗机构

编号

名

称

级别

地

址 001

第四军医大学唐都医院

三甲

东郊新寺路 002

陕西省人民医院

三甲

友谊路256号 003

西安市中心医院

三甲

新城西五路161号 004

西安市第一医院

三甲

南大街粉巷30号 005

西安市红十字会医院

三甲

南门外南郭路76号 006

西电集团医院

三乙

丰登路97号 007

西安北方医院

二甲

长乐中路170号 008

西安高新医院

相当三甲

高新区团结南路 009

西安市灞桥区十里铺骨科医院

二级

灞桥区东十里铺 010

阎良区人民医院

二级

阎良胜利街康复巷 011

长安区医院

相当三甲

长安区文化路55号 012

高陵县人民医院

二级

高陵文卫路55号 013

户县医院

二甲

户县甘亭镇古城路 014

蓝田县人民医院

二级

蓝田新城路36号 015

周至县联合医院

相当二甲

周至中心东街30号

-----------------------016

西安市第四医院

三甲

解放路21号 017

西安市中医医院

三甲

东大街183号 018

武警陕西省总队医院

三甲

南二环东段88号 019

中国人民解放军第451医院

三甲

友谊西路269号 020

西安市精神卫生中心

三甲

大雁塔东南

021

长安医院

三甲

经济开发区文景路17号 022

陕西省中医院

三甲

西华门2号 023

西安医学院附属医院

三乙

沣镐西路48号

024

西安北车医院

二甲

三桥镇建章路南段8号 025

兵器工业521医院

二甲

丈八东路1号

026

西安市华山中心医院

二甲

韩森寨十七街坊8号 027

西安航天总医院

二甲

南郊宇航街

028

西安航空发动机有限公司职工医院

二甲

西安北郊徐家湾育新路 029

西安唐城医院

二甲

太华北路

030

陕西省森林工业职工医院

二甲

户县面展路9号 031

核工业四一七医院

二甲

临潼区康复路5号

032

长庆职工医院西安泾河园分院

二甲

高陵县泾河工业园长庆西路20号 033

中航工业西安医院

二甲

大庆路 160号 034

西安凤城医院

二甲

凤城三路 035

陕西省博爱医院

二甲

电子二路

036

西安长安秦通医院

二甲

长安区韦曲西街209号 037

西安一四一医院

二甲

阎良区公园街29号 038

西安市阎良铁路医院

二甲

阎良区前进路西段79号 039

蓝田县中医医院

二甲

蓝田县城西街2号 040

西安昆仑医院

二乙

西安市万寿北路8号 041

西安庆华医院

二乙

灞桥区田洪正街1号 042

西安惠安医院

二级

户县余下镇 043

西安黄河医院

二级

幸福北路10号 044

民航西安医院

二级

沣镐路2号 045

唐华四棉有限公司职工医院

二级

纺四路191号

2、定点康复机构

编号

名

称

地

址

01

陕西省临潼疗养院

临潼区康复路26号

3、定点辅助器具配置机构

编号

名

称

地

址 01

陕西省假肢中心

长乐西路46号 02

陕西福音假肢有限责任公司

西关正街175号 03

陕西省残疾人用品服务指导中心

电子二路52号

04

西安博奥假肢医疗用品开发有限公司

南二环西段17号市残联四楼 05

德林义肢康复器材（成都）有限公司西安分公司

灞桥区浐河开发区工业区F区8号 06

优邦假肢矫形器（上海）有限公司西安分公司

东元西路甲字42号 07

西安海虹假肢矫形器有限公司

未央区车流工业园2号

备注：

1）工伤职工治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准（简称“三个目录”）的，从工伤保险基金支付。

2）参保职工发生事故伤害后，应当在定点医疗机构就医，就医前须到定点医疗机构的工伤保险办公室进行登记，以便工伤保险办公室协助科室医生按照“三个目录”诊治。情况紧急需就近到非定点医疗机构抢救的，用人单位须在24小时内向经办机构申告登记，工伤职工伤情稳定后，应及时转定点医疗机构治疗。

3）编号016以后的30家医院为西安市第二批工伤保险定点医疗机构，自2010年7月15日起工伤参保职工可前往登记就诊。

4）工伤职工需要康复治疗的，由定点医疗机构提出康复建议，经市劳动能力鉴定委员会确认，市工伤保险经办机构审批后，到定点康复机构进行康复治疗，其费用由市经办机构与定点康复机构按照规定的项目和标准直接结算。

5）工伤职工需要配置辅助器具的，由定点医疗配置机构提出建议，经市劳动能力鉴定委员会确认，市工伤保险经办机构审批后，到定点辅助器具配置机构配置，其费用由市经办机构与定点辅助器具配置机构按照政策规定的配置项目和标准限额直接结算。

6）经行政部门认定为工伤（含职业病）的职工需继续治疗的，由参保单位填写《西安市工伤保险医疗（康复）费用挂帐通知单》，报市经办机构审批后，到定点医疗机构或定点康复机构实行挂帐治疗。

四、其它事项

1、身份证必须为二代身份证；

2、老工伤就医现可以在西安市工伤定点医院就医，建议条件允许的情况下，在西安就医；（在西安定点医院就医只交少许自负部分）

3、各用人单位在收费用发票时检查票据，如缺少医院公章的，直接退回本人，不予上报。

第五篇：加入工伤保险申请书

申请书

惠州市惠阳区新圩镇社会劳动保险局：

我公司——惠州市惠阳区联荣五金制品厂，是位于贵局辖区内新圩镇红田村润昌工业园内的一家从事五金制品冲压加工的民营企业。我公司共有冲压作业员工30多人，均是来自全国各省地的农村打工者，文化素质参差不齐，有的打几天工就辞工走人了，工作不十分稳定，人员流动性大。加上有些人在家乡所在地购买了医疗保险、补充医疗保险和个人养老保险等情况不一致。但他们目前在我厂打工又从事冲压作业这一危险工种，随时都有致残乃至生命危险。为保护广大劳动者的合法权利。根据2010年12月20日决定新修订的《工伤保险条例》：保障劳动者遭受意外伤害或患职业病导致暂时或者永久丧失劳动能力时，从国家和社会获得一些物质帮助，以减轻经济负担。签于我厂的特殊情况，在广泛征求所有员工意见基础上，一致认识到“工伤保险”这一险种适合我厂厂情。对我厂冲压员工能提供最有力的保护。特申请加入工伤保险。望贵局领导批准为盼！

此致。敬礼！

申请人：惠阳区联荣五金厂

2014年8月11日