听力筛查报告单（共5篇）

第一篇：听力筛查报告单

新生儿（儿童）听力筛查（复查）报告单

检查单位：编号：

家长姓名：

新生儿姓名：性别：出生：年月日时 初查日期：年月日时

复查日期：年月日时

检查方法：听力行为测定仪

检查结果：右耳（1）通过（2）未通过

左耳（1）通过（2）未通过

意见：

１．通过

２．未通过，请于婴儿出生后42天到本单位或上级医疗妇幼保健机构复查。３．复查未通过，请于婴儿出生后３个月到诊断机构检查。

检查者签名：报告时间：年月日

新生儿（儿童）听力筛查（复查）报告单

检查单位：编号：

家长姓名：

新生儿姓名：性别：出生：年月日时 初查日期：年月日时

复查日期：年月日时

检查方法：听力行为测定仪

检查结果：右耳（1）通过（2）未通过

左耳（1）通过（2）未通过

意见：

１．通过

２．未通过，请于婴儿出生后42天到本单位或上级妇幼保健机构复查。３．复查未通过，请于婴儿出生后３个月到诊断机构检查。

检查者签名：报告时间：年月日

备注：1.“通过”说明您的孩子目前外周听觉器官功能正常，但在儿童发育过程中，听力会受多种因素影响，如疾病、噪音等，请您继续关注孩子的听力与语言发育，发现异常及时就诊。

2.“未通过”表示在您孩子外耳道未记录到耳声发射反应，可能是孩子的听力有问题，也可能是由于测试环境噪音过大或婴儿耳道内分泌物堵塞引起，因此需要复查，请按时前来，谢谢！

第二篇：新生儿听力筛查报告单

新生儿（儿童）听力初筛报告单

检查单位： 编号： 家长姓名： 新生儿姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 时

初筛日期： 年 月 日 时 复查日期： 年 月 日 检查方法：耳声发射（DPOAE）

检查结果：右耳：通过（）；未通过（）

左耳：通过（）；未通过（）

检查者签名： 报告时间： 年 月 日

新生儿（儿童）听力初筛报告单

检查单位： 编号： 家长姓名： 新生儿姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 时

初筛日期： 年 月 日 时 复查日期： 年 月 日 检查方法：耳声发射（DPOAE）

检查结果：右耳：通过（）；未通过（）

左耳：通过（）；未通过（）

检查者签名： 报告时间： 年 月 日

第三篇：妇幼儿保健院听力筛查报告单

妇幼保健院

新生儿（儿童）听力筛查（复查）报告单

检查单位： 编号： 家长姓名：

新生儿姓名： 性别： 出生： 年 月 日 时 初查日期： 年 月 日 时 复查日期： 年 月 日 时 检查方法：

1、耳声发射（TEOAE、DPOAE）

2、快速脑干诱发电位（AABR）检查结果：右耳（1）通过（2）未通过

左耳（1）通过（2）未通过 意见： １．通过

２．未通过，请于婴儿出生后42天到本院（所）或当地妇幼保健机构复查。

３．复查未通过，请于婴儿出生后３个月到 诊断机构检查。

检查者签名： 报告时间： 年 月 日 备注：

1.“通过”说明您的孩子目前外周听觉器官功能正常，但在儿童发育过程中，听力会受多种因素影响，如疾病、噪音等，请您继续关注孩子的听力与语言发育，发现异常及时就诊。

2.“未通过”表示在您孩子外耳道未记录到耳声发射反应，可能是孩子的听力有问题，也可能是由于测试环境噪音过大或婴儿耳道内分泌物堵塞引起，因此需要复查，请按时前来，谢谢！

妇幼保健院

新生儿听力筛查申请单

科 别： 病 床： 母亲姓名： 母亲年龄： 分娩方式：住 院 号：民 族：出生体重：申请日期：

科 别：母亲姓名：分娩方式：住 院 号：民 族：出生体重：申请日期： 高危因素：

性 别：

胎龄(周)：

出生日期：

申请医师：

妇幼保健院

新生儿听力筛查申请单

病 床：

母亲年龄：

高危因素：

性 别：

胎龄(周)：

出生日期：

申请医师：

妇 幼 保 健 院

人 流 手 术 同 意 书

姓名： 年龄： 岁 职业： 籍贯： 工作单位： 住址： 电话： 术前诊断： 拟行手术名称：人工流产术（负压吸引术、钳刮术）手术日期: 年 月 日

人工流产手术为宫腔内操作手术，手术不能在眼睛直视下操作，而只能凭借术者手感，在操作过程中可能出现子宫穿孔、漏吸、人流不全、人工流产综合征、出血、失血休克、羊水栓塞、药物过敏、术后宫腔粘连、感染等情况，一旦出现以上情况，会积极采取补救措施，但必要时行剖腹探查术。

关于手术过程，手术中可能出现意外情况，已详细向患者或者家属交待，若表示理解，同意手术，请签名。

同意人签名： 与患者的关系： 医生签名： 日期： 年 月 日

妇 幼 保 健 院

手 术 同 意 书

姓名： 年龄： 职业： 籍贯： 工作单位： 住址： 电话： 术前诊断： 拟行手术名称：

1、人工流产术（负压吸引术、钳刮术）

2、放环术；

3、取环术；

4、清宫术；

5、诊断性刮宫术；

6、扩宫通水术；

以上手术为宫腔内操作手术，手术不能在眼睛直视下操作，而只能凭借术者手感，人工流产术、清宫术在操作过程中可能出现子宫穿孔、漏吸、人流不全、人工流产综合征、出血、失血性休克、术后宫腔粘连、感染、药物过敏等情况，一旦出现以上情况，会积极采取补救措施，但必要时行剖腹探查术。

关于手术过程，手术中可能出现意外情况，已详细向患者或者家属交待，若表示理解，愿意承担手术风险，同意手术，请签名。

同意人签名： 与患者的关系： 医生签名： 日期： 年 月 日

第四篇：新生儿(儿童)听力筛查(复查)报告单

新生儿（儿童）听力筛查（复查）报告单

检查单位： 编号：

家长姓名：

新生儿姓名： 性别： 出生： 年 月 日 时

初查日期： 年 月 日 时 复查日期： 年 月 日 时 检查方法：1.耳声发射（TEOAE、DPOAE）2.快速脑干诱发电位（AABR）

检查结果：右耳（1）通过（2）未通过

左耳（1）通过（2）未通过 意见： １．通过

２．未通过，请于婴儿出生后42天到本院（所）或当地妇幼保健机构复查。

３．复查未通过，请于婴儿出生后３个月到 诊断机构检查。

检查者签名： 报告时间： 年 月 日 备注： 1.“通过”说明您的孩子目前外周听觉器官功能正常，但在儿童发育过程中，听力会受多种因素影响，如疾病、噪音等，请您继续关注孩子的听力与语言发育，发现异常及时就诊。

2.“未通过”表示在您孩子外耳道未记录到耳声发射反应，可能是孩子的听力有问题，也可能是由于测试环境噪音过大或婴儿耳道内分泌物堵塞引起，因此需要复查，请按时前来，谢谢！

第五篇：妇幼医院听力筛查总结

关于执行《中国妇幼保健协会医疗救助示范项目》

新闻报道

遵照《中华人民共和**婴保健法》、《新生儿疾病筛查管理办法》等法律法规要求，经民政部审批立项，今年，中国妇幼保健协会在河北省实施救助示范项目。为了切实做好项目实施工作，于2012年6月-25日，“河北省新生儿免费听力筛查项目”在省妇幼保健中心启动。会上省卫生厅副厅长下达了项目目标、项目范围、项目安排、和工作要求。

我院被列入此次项目开展的项目县之一，我区卫生局领导对此项工作高度重视，为切实落实河北省执行《中国妇幼保健协会医疗救助示范项目》的实施方案。我院先组织专家进行全区调研评估，结合我区实际情况，按照项目方案要求，认真谋划，细化措施，于2012年7月初召开新生儿听力筛查启动会，会中要求每一个医疗机构，抓好项目实施工作，工作落实到人落实到位。成立xx矿区项目工作领导小组，制定xx矿区新生儿听力筛查实施方案。全面加强项目宣传，达到群众对新生儿听力筛查工作、儿童听力障碍筛查、治疗、康复相关知识的认识、理解、支持。

区卫生局负责全区听力筛查工作，制定工作计划和技术规范，建立听力筛查网络，组织开展听力筛查工作的考核评估、人员培训、质量控制等。与残联等部门共同建立“听力筛查、诊断、治疗、康复”服务网络。我院抽出专职技术人员，遵循新生儿家属知情同意自愿选择的原则，在全区全面细致开展工作。从7月7日开始至8月18日，xx矿区已筛查新生儿500人，其中未通过人数49人，同期死亡未筛人数1人，其他原因未筛人数6人，复筛1人通过。

总之“示范项目”工作受到广大群众的认可和好评，群众参与积极性很高，随着“示范项目”工作进一步开展，广大群众和医务人员积极要求项目工作能常年开展。对此我院就此项工作发展，提出了三级预防方案即在重点怀疑和高危人群中，大力开展普及遗传性耳聋知识科普教育的一级预防；主要实行产前筛查和产前诊断，减少出生听力障碍胎儿出生的二级预防。同时做好早期发现、早期诊断、早期干预听力障碍的第三级预防工作，为提高出生人口素质，提高有听力残疾儿童康复率，减少残疾发生而努力。

xx妇幼保健院 2012-09-03