出生医学证明申请表

第一篇：出生医学证明申请表

出生医学证明申请表

Birth Certificate Application

______________市卫生局（办）第号年 月 日

（证件专用章）

汕头市基层医院补登出生证明声明书

兹___________居委会村民姓名:_________身份证号

码:_________________________其妻姓名: _________身份证号

码:_________________________在_____年_____月_____日在________医

院产下一___婴,婴儿姓名________因外出务工未能及时办理,现申请补办出生医学证

本人提供的婴儿材料及本人身份证明真实有效，非买卖所得，否则自行承担由此引起的法律及经济责任，与任何人无关。

新生婴儿姓名：，性别：，出生于年月日，民族：汉，系（母亲姓名）与（父亲姓名）亲生。

居委会盖章:

日期：

第二篇：出生医学证明发放申请表

附件1：

《出生医学证明》发放申请表

附件2：

市卫生局《出生医学证明》管理人员备案表

附件3：

市《出生医学证明》发放单位汇总表

附件4：

市助产医疗保健机构汇总表

第三篇：出生医学证明补发申请表

阳泉市矿区《出生医学证明》补发申请表

补发序

号：

永久保存。

2、接生者应提供婴儿母亲姓名、婴儿性别、出生时间、出生体重、分娩孕周、分娩方式、原出生证明号码及领证时间等相关信息并签名后加盖单位行政章。

第四篇：舟山市补发出生医学证明申请表

舟山市补发《出生医学证明》申请表

母亲姓名：出生日期年 月 日，身份证号： 父亲姓名：出生日期年 月 日，身份证号：

补《出生医学证明》者姓名：出生日期：年 月 日，出生医院（卫生院）名称：

原《出生医学证明》失掉原因：遗失、毁掉、其他 要求补发《出生医学证明》原因：申报户口、其他

申请者签名（母亲）

（父亲）

年月日

办理补发《出生医学证明》顺序：

到当地妇幼保健机构领取本申请表并填写完整到原接生单位开具“补发《出生医学证明》证明书”到村民委员会（居委会）签署意见到乡镇（街道）签署意见到当地派出所签署户籍情况意见（如该人为计划外出生的到当地 到当地妇幼保健机构（即领取本申请表的单位）办理补发手续（父母双方须带身份证、结婚证）。

各妇保机构经审核符合条件的补发《出生医学证明》，本申请表留下与“补发《出生医学证明》证明书”一起存档。

第五篇：江苏省补发出生医学证明申请表

附件2：

江苏省补发《出生医学证明》申请表

申请人：联系电话：申请日期：年月日

单位或居/村民委员会书面说明）、原《出生医学证明》存根复印件、刊登有原《〈出生医学证明〉遗失声明》的报纸及当地卫生行政部门规定的其他材料；

2、未报户口前遗失《出生医学证明》者，补发《出生医学证明》正副页；已办理户籍手续后遗失《出生医学证明》者，只补发《出生医学证明》正页；

3、补证对象为1996年1月1日以后出生的儿童，4、本申请由申请补发《出生医学证明》的儿童父母亲或领养人亲自办理，否则不予受

理