小学生心理问题调查问卷

第一篇：小学生心理问题调查问卷

小学生心理问题调查问卷

小学部李致彪

班级学生姓名

一、人际交往问题

1．你有几个要好的朋友：

（）0个。

（）1-2个。

（）3-5个。

（）6个以上。

2．你的好朋友大多是：

（）本班、本宿舍同学。

（）上同一校本课程的同学。

（）其他年级、其他班同学。

（）我家周围的孩子。

3．你有没有要好的异性朋友：

（）0个。

（）1-2个。

（）3-5个。

（）6个以上。

4．你的烦恼会主动向同学或好朋友倾诉吗？（）不会，自己闷在心里。

（）好朋友问我时才说。

（）有时会主动说，但要分清是什么事。（）每次不高兴时都找朋友诉说。

5．你喜欢课堂上的小组合作学习吗？为什么？（）很不喜欢，我觉得还是自己思考好。（）不太喜欢，只是因为老师的要求。（）无所谓，怎样都行。

（）非常喜欢，这样能和同学交流自己的收获。

二、逆反问题

1．如果做错了事受到批评时，你会：

（）很生气。

（）不高兴，但一会儿就过去了。

（）无所谓，没有明显感觉。

（）正确认识自己的错误。

2．看到自己不如别人做得好，你心里：

（）很不服气。

（）不高兴，但不会向他学。

（）无所谓。

（）很羡慕，努力去学。

3．你认为学校的规章制度合理吗？

（）全都不合理。

（）少数合理。

（）多数合理。

（）都很合理。

4．你是否对班干部指手划脚很讨厌，而故意不按他的要求去做？（）他们很讨厌，我不会按他的要求做。

（）有时会，有时不会。

（）多半不会。

（）从来不会，我很听话。

5.当别人不小心撞了你一下时,你会：

（）再撞他一下。

（）骂他几句。

（）要求他道歉。

（）原谅他。

三、厌学问题

1．遇到不懂的问题你会怎么做？

（）先不管它。

（）用别人的答案。

（）问同学、问老师。

（）自己看书解决。

2．你的学习目的是什么？

（）为父母学。

（）为挣钱。

（）为以后能找到好工作。

（）为自己的明天打好基础。

3．你上课能做到注意听讲吗？

（）不能，上课真没趣。

（）室内或室外总有声音影响听讲。

（）有时会做小动作或与别人说话。

（）能认真听讲。

4．父母、老师的期望会使你学习上产生压力吗？（）不会。

（）不知道，没有感觉。

（）有时会。

（）时常有压力。

5．你现在的作业多吗？

（）非常多，很难完成。

（）比较多，不容易完成。

（）不算太多，能完成。

（）太少，很容易完成。

四、入学适应问题

1．在校两周，你经常和父母通电话吗？

（）经常,几乎每天通。

（）有几次。

（）偶尔。

（）几乎不。

2．在学校遇到困难时，你会：

（）不管它。

（）告诉家长来帮忙。

（）请同学或老师帮忙。

（）我自己想办法解决。

3．在家里你会洗自己的衣物、扫地、整理书桌吗？（）不做这些事，妈妈来做。

（）常做其中的一件。

（）常做其中的两件事。

（）上面三件事经常主动做。

4．我和同学们的关系：

（）许多人对我不好。

（）一般，不好不坏。

（）比较好。

（）很好。

5．你来到学校时的心情是：

（）经常很烦。

（）有时很烦。

（）一般。

（）很愉快。

五、注意力不集中问题

1．写作业时会：

（）边写边玩。

（）周围有动静时会分心。

（）经常涂改写错的字。

（）从来不分心。

2．你丢失过作业本、铅笔、书本等等物品吗？

（）经常丢失。

（）有些时候会找不到。

（）很少丢失。

（）从来不丢失。

3．下面哪种情况和你读书时的状态差不多？

（）经常忘了该读哪一行字。

（）读书时会丢字去字或是添字，有时会跳行或错行。（）阅读速度比较慢。

（）以上三种情况都不存在。

4．上课时你听讲认真吗？

（）没听，在想别的东西。

（）听了没记住。

（）认真听讲。

（）认真听讲并努力思考。

5．不能集中精力听课、看书、写字的情况：

（）经常有。

（）有些时候有。

（）只是偶尔有。

（）从来没有。

第二篇：小学生心理调查问卷

小学生调查问卷

注：学校、班级、性别必须填写，姓名可不写；每一题只选择一个答案。）学校 肥西县三河镇中心小学 年级 性别

1、你上学读书是为了（）

A、获得知识，回报社会 B、父母要求 C、老师要求 D、年纪小，只能读书

2、课堂上老师提问你会（）

A、马上回答 B、想一会再回答 C、等别人答 D、老师抽问才答，一般不回答

3、老师布置的作业你会（）

A、认真完成 B、完成一些 C、不完成 D、边做边玩

4、期末考试时（）

A、心情紧张 B、有点紧张 C、无所谓 D、有信心，不紧张

5、爸爸妈妈回家晚了是否会感到不安。（）A、会 B、不会

6、看电视遇到伤心或感人处时（）

A、跟着流泪 B、也感动但没有眼泪 C、不感动因为那是假的 D、非常激动

7、和同学们在一起，你感到（）

A、快乐 B、一般 C、不合群 D、孤独 E、自卑

8、见了认识的长辈你会（）

A、主动热情招呼 B、不好意思 C、躲起来

9、家里来了陌生客人你会（）A、喜欢 B、主动招呼 C、不理睬 D、怯生

10、与新朋友在一起你会（）

A、主动邀请一起玩 B、不好意思接近C、只顾自己玩

D、自己看着他（她）玩

11、受到委屈时你会（）

A、为自己辩解 B、与人争吵 C、独自生闷气

12、你最想把心中的秘密告诉（）A、老师 B、家长 C、好朋友 D、谁也不说

13、当别人不小心踩了你一脚时你会（）

A、原谅对方 B、要求对方道歉 C、骂对方 D、反踩他一脚

14、对小动物，你（）

A、喜欢 B、不伤害 C、捉弄 D、喜欢弄死

15、学校做大扫除时你会（）

A、认真做 B、老师在就认真，不在就马虎 C、边做边玩 D、不做要受罚，只好做

16、对左右为难的事是否要果断选择一种方法（）A、是 B、不是

17、做事不成功时，你会（）

A、不服气，再做 B、总结教训 C、请别人帮助 D、不再做

18、对学校的纪律和常规要求你会（）

A、自觉遵守 B、老师来就遵守 C、有时违犯 D、经常违犯

19、竞选干部时你认为（）

A、我能行 努力争取 B、当干部要多做事 C、无所谓 D、不愿当 E、我不行 20、你是这样想的或这样做的请打√，否则打×。A、校园有纸屑，不是我丢的，我才不捡。（）B、在操场上体育课，教室灯没关，不关我的事。（）C、自来水没关，又不是我交钱，不管它。（）

22、你到学校的心情是（）A、愉快 B、一般 C、有时烦 D、不愉快

尊敬的家长： 您好！

我们是合肥工业大学来三河支教的学生，现在想通过调查问卷的形式来调查一下关于您家孩子心理方面的情况，请您能给予积极的支持与配合。谢谢。（注：请填写清楚您的姓名与联系方式，以便我们帮助您的孩子健康成长。总共22道选择题，每一道只能选择一个答案。）

学校 肥西县三河镇中心小学 年级 家长姓名 联系方式

小学生心理健康教育调查问卷

家长篇

一、选择题。

1、您平时（）孩子的心理健康 A、关注 B、不太在意 C、不关心

2、您认为孩子如果心理有问题，主要是（）的原因 A、家庭 B、老师C、孩子自身D、社会

3、您平时（）和孩子的沟通 A、很注重 B、偶尔 C、无所谓 D、从不

4、您认为家庭教育对于孩子的心理健康（）A、很重要 B、一般重要 C、没有关系

5、对于孩子的学习状态您（）A、很了解 B、一般了解 C、不在意

6、您认为孩子的身心健康发展（）

A、正常 B、一般 C、不在意 D、不知道 E、不正常

7、孩子的个性发展您认为和（）有关

A、家长的影响 B、学校教育 C、孩子的天性

D、其他外界影响

8、孩子对待陌生人能（）

A、喜欢 B、主动招呼 C、不理睬 D、怯生

9、孩子与新朋友在一起时（）

A、主动邀请一起玩 B、不好意思接近C、只顾自己玩

10、孩子受到委屈时（）

A、为自己辩解 B、与人争吵 C、独自生闷气 D、找家长述说

11、孩子有话最想对（）说

A、老师 B、家长 C、好朋友 D、谁也不说

12、孩子对于您的要求总是（）

A、言听计从 B、无所谓 C、狡辩 D、从不遵守

13、对小动物，孩子（）

A、喜欢 B、不伤害 C、捉弄 D、喜欢弄死

14、您平时（）学习有关心理学方面的知识 A、会主动 B、不怎么注意C、不会

15、您认为孩子到学校的心情（）A、非常愉快 B、一般C、不开心 D、不了解

二、简答题。

1、请适当列举一些您孩子的优点（越多越好）。

2、请您就家庭教育对于孩子在情感、态度、责任、个性、意志等各个方面的影响，谈谈您的看法

第三篇：大学生常见心理问题调查问卷

大学生心理健康调查问卷

随着生活节奏不断加快和社会竞争的日趋激烈，大学生所面临的压力也日趋增大，由此所产生的心理问题也日趋严重，冲击着大学生的成长与校园的安全，此问卷意在统计大学生的心理健康问题。下面将要给您一系列问题，请根据自身情况作答，本调查不记名，感谢您的配合。

1在大学生活里你最经常的感受是什么（）A新鲜有趣B比较充实C无所事事

2除上课外，你的业余生活是（）

A图书馆学习B参加社团活动 C外出上网D其他

3按照你上网做事情的频率进行排序，并将序号写在括号里

（）查资料（）浏览新闻（）聊天（）玩游戏或购物（）看电影或视频短片4下列情况按照符合你的程度进行排序，并将序号写在括号里

（）不知道大学课程学为何用（）对专业不感兴趣（）害怕专业考试 5按照符合你的程度，由大到小进行排序，并将序号写在括号里

（）觉得交不到真心的朋友()和辅导员沟通显得很被动（）社交场合不被重视（）见到上级领导特别紧张（）觉得回避人多的场合比较舒服（）和学长或学姐几乎没怎么交流（）除了和室友很少和其他同学谈笑

6下列情况，按照带给你压力的程度，由大到小排序，并将序号写在括号里（）大学里，每期期末考试班级排名（）等级考试和其他的同学相比较（）班委竞选（）加入党组织问题（）学生干部竞选（）奖学金评比 7你认为大学生的心理问题主要是由什么引起的（）

A学习压力B情感问题 C人际交往带来的压力问题

D对周围环境的不适应

8造成你生活困扰的原因是什么（）

A思想上有困难

B课程学习有困难

C自我管理能力不强

D人际关系与沟通上有困难

9你是如何对待面临的压力或烦心事（）

A找种发泄方式

B向知心朋友诉说

C憋在心里不说

D其他方式

10你认为大学生最需要辅导项目（）

A在我面临人生重大选择时提供参考意见解答一些思想问题 B介绍一些为人处事的经验C介绍和开放校内外资源

D在我难以自我控制时给予警醒

11你认为心理健康工作者目前最应该加强哪方面的工作（）A进行心理健康知识宣传 B举行心理健康讲座与咨询

C进行心理健康状况调查 D深入同学中多与同学沟通

结束语：再次感谢你的配合

第四篇：老年人常见心理问题调查问卷

老年人常见心理问题调查问卷

1您有广泛的兴趣爱好（垂钓，种花，跳舞，绘画，棋类等）吗？

A很多 B比较多 C一般 D很少 E没有

2您的精力充沛，能得心应手的处理日常事务，很少感觉疲惫不堪吗？ A完全可以 B大部分 C一般 D很少 E几乎不能

3您处事乐观、生活态度积极，乐与承担任务且不以挑剔的眼光看待周围事物吗？ A所有时间 B大部分 C较多时间 D一部分时间 E一小部分时间 F从来不

A所有时间 B大部分 C较多时间 D一部分时间 E一小部分时间 F从来不 4您能很好的和周围环境（周围的生活状况和周围的人）相融合吗？ 您很了解自己且能对自己的能力做出适度的评价吗？ A所有时间 B大部分 C较多时间 D一部分时间 E一小部分时间 F从来不

6您能适当的发泄和控制自我情绪，很快从烦恼中恢复良好的心情吗？ A所有时间 B大部分 C较多时间 D一部分时间 E一小部分时间 F从来不

7您的情绪较稳定，无长期焦虑感，很少有心理矛盾和冲突吗？

A所有时间 B大部分 C较多时间 D一部分时间 E一小部分时间 F从来不

8您对生活环境有适当的认识，能切实有效的面对问题和解决问题而不逃避吗？ A所有时间 B大部分 C较多时间 D一部分时间 E一小部分时间 F从来不

9您感觉自己老了，没有任何现实价值了吗？

A所有时间 B大部分 C较多时间 D一部分时间 E一小部分时间 F从来不

10您有良好的个性、人格（情绪稳定，性格温和；意志坚定，感情丰富，豁达乐观）吗？ A所有时间 B大部分 C较多时间 D一部分时间 E一小部分时间 F从来不

11您经常参加体育锻炼（晨练、跑步、跳绳、踢毽子、打太极等）吗？ A经常 B比较多 C一般 D很少 E没有

12您感觉自己处境安全，从来没有担心或疑虑自己生活在危险之中吗？ A所有时间 B大部分 C较多时间 D一部分时间 E一小部分时间 F从来不

13您时常对

周围的人

和

事

充

满

敌

意

吗

？

A完全不 B很少 C一般 D大部分 E经常

14您做事情注意力集中或能很快的把注意力从一件事情转移到正在做的事情上吗？ A所有时间 B大部分 C较多时间 D一部分时间 E一小部分时间 F从来不

第五篇：小学生心理状况调查问卷

张太宁小学生 心理健康现状调查问卷

卷首语：同学们！心理素质将是21世纪人类生存和发展的重要素质，心理健康将成为21世纪对人才选择的重要条件，为此特举行这次心理健康现状问卷调查，希望同学们如

11、受到委屈时（）

A、为自己辩解B、与人争吵C、独自生闷

12、你心中的秘密最想告诉（）

A、老师B、家长C、好朋友D、谁也不说

13、当别人不小心踩了你一脚时（）A、实填写。班级性别姓名原谅B、要求对方道歉 C、骂对方D、反

1、你上学读书是为了（）

A、没有知识不能生存B、替老师学习C、替

父母学习D、读书后 赚大钱F、同学间好玩

2、课堂上老师提问（）

A、马上回答B、想一会再回答 C、等别人答 D、老师抽问才答，一般不回答

3、老师布置的作业（）

A、认真完成 B、完成一些 C、不完成 D、边做边玩

4、期末考试时（）

A、心情紧张 B、有点紧张 C、无所谓D、有信心，不紧张

5、爸爸妈妈回家晚了感到不安。（）A、是B、不是

6、看电视遇到伤心或感人处时（）A、跟着流泪B、没有眼泪 C、那是假的D、非常激动

7、和同学在一起，你感到（）

A、快乐 B、一般C、不合群D、孤独E、自卑

8、见了认识的长辈（）

A、主动热情招呼 B、不好意思C、躲起来

9、家里来了陌生客人：（）

A、喜欢 B、主动招呼 C、不理睬D、怯生

10、与新朋友在一起（）

A、主动邀请一起玩 B、不好意思接近C、只顾自己玩

踩他一脚

14、学校做清洁时（）

A、认真做B、老师在就认真，不在就马虎C、边做边玩D、不做要受罚，只好做

15、对左右为难的事要果断选择一种方法（）A、是B、不是

16、做事不成功时，你是（）

A、不服气，再做B、总结教训C、请别人帮助D、不再做

17、对学校的纪律和常规要求（）A、自觉遵守B、老师来就遵守C、有时违犯 D、经常违犯

18、竞选干部时（）

A、我能行 努力争取B、当干部要多做事C、无所谓

D、不愿当E、我不行

19、你是这样想的或这样做的请打√，否则打×。A、校园有纸屑，不是我丢的，我才不捡。（）B、在操场上体育课，教室灯亮着，不关我的事。（）

C、自来水没关，又不是我交钱，不管它。（）20、你到学校的心情是（）

A、愉快B、一般 C、有时烦D、不愉快