上海市卫生局规定的28种住院病历文书

第一篇：上海市卫生局规定的28种住院病历文书

上海市卫生局规定的28种住院病历文书

1.体温单

2.长期医嘱单

3.临时医嘱单

4.告知书、委托书

5.住院病史

6.病史首页

7.首次病程录

8.主治查房录

9.主任查房录

10.手术同意书

11.术前讨论

12.自费同意书

13.麻醉单

14.手术记录

15.术后首次病程录

16.特殊检查、特殊处理同意书

17.麻醉知情同意书

18.麻醉术前后访视

19.手术护理记录

20.疑难、危重病例讨论记录

21.输血申请单

22.输血同意书

23.院感登记

24.会诊单

25.辅助检查报告单

26.一般护理单

27.特殊护理单

28.出院小结（死亡记录）

第二篇：住院病历管理规定

住院病历管理规定

根据《山东省病历书写基本规范》的相关病历管理规定，同时参照省立医院住院病历管理办法，现拟定我院住院病历管理规定。内容如下：

一、病历归档

1、住院病历自患者出院当日起暂规定3日内归档病案室，（按照病

历管理规定是出院24h后即归档），遇节假日顺延。

2、严格执行院内病历交接制度，各病房建立出院病历登记本，由

病房工作人员派专人送达病案室，双方查收后签字。

3、病历归档时间：每日下午（17:00前）。

4、病案室按照（暂定由病房每日传送）出院病人名单，自出院时

日起3个工作日计算病历迟送天数，如迟送超出3日即为不合格病历。迟送每超1天按1分累计，予以记录后上报医务部质控部门，医务部根据相关规定进行处理。

5、病案室工作人员每天按照归档病历的时限，及时催交未归档的病历，并及时查找原因，确保病案按时归档质控。

6、为了保证归档病历的完整和安全，住院病历归档后，除病历检

查、评审、复印、处方点评及因医疗纠纷、医疗事故等需提供原始病历外，一律不准外借。若因科研教学需要调阅病历，需经相关部门领导批准后，可以在病案室内查阅。

7、任何人不得随意损坏、损毁、涂改、伪造及窃取病案资料，或

因保管不善造成病历丢失的，按规定给予处罚。

二、病历质控管理规定

1、出院病历归档前，由病房医生及护士完成初级质控并签字。

2、病历归档后在病案室内进行病历终末质控，由医务部指定质控医师及相关工作人员在病历归档后3日内完成，并按质控标准进行质控。

3、对质控不合格的病历，病案室电话通知相关人员，接到通知后48h内到病案室修改（如遇责任医生外出开会等原因，需提出申请并告知病案室，经核实后适当顺延，但最长不能超过10天）。如超时未改或无法更改则按病历评级及评分标准执行。

4、病案室工作人员对质控合格的病历进行ICD编码和首页的录入，并上架归档。

5、医院病案质控小组每月将病案质控结果汇总上报医务部及病房主任，按照我院病案管理条例进行奖惩。

三、病历复印

1、住院病历复印暂定出院后20天复印，由病房医护人员在患者出院时告知或发给患者由病案室提供的《住院病历复印温馨提示》单。按照规定到门诊一楼大厅“审证复印室”复印病历。

2、若患者需要进一步治疗，请务必在入院时告知患者提前复印相关化验单及检查报告单，否则，住院病历只能在出院后20天才能复印。

3、所有病历资料内容均需由病案室“审证复印室”窗口提供，盖病案室骑缝章有效，其他部门及工作人员不允许擅自复印提供。本规定自2014年7月5日起正式执行。

第三篇：关于住院病历复印管理规定

关于住院病历复印管理规定

为切实维护患者的合法权益、提高病历质量和创建和谐的医疗就医秩序，根据卫生部、国家中医药管理局 2002年9月1日发布的《医疗机构病历管理规定》，结合我院的工作实际，进一步规范和强化我院住院病历复印的管理。

一、住院病历复印时间：

根据我院工作实际并参照兄弟医院的相关规定，我院住院病人复印病历的时间为患者出院 72小时后。

二、住院病历复印唯一合法地点：病案室，任何人不得以任何借口将病历在其它地方复印病历。

三、病历复印合法人员：根据相关法规，以下四种人为病历复印的合法人员，病历属于患者的隐私，其他人员无权复印患者的病历

1、患者本人或其代理人；

2、死亡患者近亲属或其代理人；

3、保险机构；

4、公检法部门。

四、病历复印必须向医院提供有关证明材料：

1、申请人如为患者本人的，必须提供申请人居民身份证原件。

2、代理人申请复印病案应持患者身份证及代理人身份证原件、患者签名及按指印的委托书。

3、申请复印未成年人病案需持监护人身份证、患者户口本或出生证原件。

4、申请人如是死亡患者近亲属应当提供患者的身份证明原件、死亡证明、近亲属的身份证、能证明与死者近亲属关系的法定证明材料。如申请人为死者近亲属代理人，还要有代理人身份证、死者近亲属签名及按指印的委托书。

5、申请人为保险机构工作人员须提供保险合同、保险公司工作人员身份证、患者或其代理人签名按指印的委托书。保险公司核保科查阅保户既往有无住院史，须提供承办人员身份证、保险公司介绍信、保险合同上注明查询以往住院史。患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

6、申请人如为公安、检察、法院等执行公务的，查阅或复印病历必须出具证明材料、本人工作证件、身份证件，须两人以上且已立案，并先到医务科备案并办理相关手续，由医务科开具证明到病案室进行查阅或复印。

五、病历复印的内容：

医疗机构只为申请人提供复印的病历资料是：住院病历中住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）。医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

六、新的《医疗事故处理条例》对患者复印病历、封存病历的权力、内容以及复印病历收费等问题做了明确的规定：

1.患者本人亲自来院复印病历的，须携带挂号证(病历号)、身份证或户口簿等有效证件。

2.患者亲属代理(被委托)复印客观病历的，除上述证件外，还应携带代理人的身份证或户口簿 等有效身份证件以及病人的委托书，到医务科登记填表后去病案室办理。

3.正在住院的病人病历中的客观病历资料须由科室指派的本院工作人员携带到病案室去复印。

4.纠纷病历由科室领导、负责人或当班工作人员直接与医务科、医患协调办公室联系，按照《条例》规定办理。

5.按《条例》中规定可以复印的客观病历包括：门(急)诊病历，住院志、体温单、医嘱单、化验单(检查报告单)、医学影象检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录及出院总结。

6.发生医疗事故争议时，死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。7.按照规定病历复印需收取一定的费用。

第四篇：生育医保特殊病种住院病历rd 文档

生育医保特殊病种住院病历

评估要点

一、非手术治疗病种：

（一）好娠高血压综合征：

孕妇的高血压诊断标准与正常非妊娠时不同，正常孕妇收缩压和舒张压都较非妊娠时低，尤其是舒张压因妊娠时周围血管抵抗力低，孕妇的正常舒张压平均为75mmHg左右，若≥85mmHg即可认为是高血压。

1．多发生的妊娠中、晚期至产后2周。临床表现为水肿、高血压、蛋白尿三大症候群。2．分类：

(1)轻度（先非子痫）血压≥140-160/90-11OmmHg或较基础血压升高25/15mmHg，伴轻度水肿。

(2)中度（先非子痫）血压140/160mmHg，蛋白尿+、伴水肿及轻度自觉症状如头昏；

(3)重度（子痫）：血压≥160/llOmmHg、蛋白尿+～++++或≥5.Og/24h，伴头痛头昏、视物不清、恶心呕吐、右上腹疼痛、眼底血管痉挛、渗出或出血，肾功能异常、凝血机制异常，或有心衰，肺水肿，甚至抽搐。3．诊疗范围：

(1)药物治疗以镇静、解痉、降压、扩容、利尿为主。(2)适时终止妊娠。|。

(3)防治各种并发症的检查和治疗。

（二）妊娠期糖尿病：

1．妊娠24-28周，①空腹血糖≥5.8mmoL/L；②糖筛查测定：1小时血糖值≥7.8mmoL/L;③OGTT（葡萄糖耐量）试验：1小时血糖值≥10.3mmoL/L;2小时血糖值≥8.6mmoL/L;3小时血糖值≥7.8mmoL/L。以上三项检验有两项即可诊断。

2．临床表现有多饮、多食、多尿和呕吐；除道假绿酵母菌感染；体重超过正常20%;羊水过多，胎儿过大。

3．诊疗范围：强调饮食治疗，首选胰岛素降糖、密切观察严防各种糖尿病急性并发症，谨慎选择分娩时机和方式。

（三）妊娠合并胆汁瘀积症：

1．妊娠中、晚期，出现皮肤搔痒、黄疸；

2．肝功能损害：AST、ALT、总胆红素和直接胆红素轻度——中度升高。早期敏感指标：血清胆汁酸升高≥10-15umoL/L。；必要时可测定特异性指标：血清

甘胆酸升高。

3．应排除急、慢性病毒性肝炎、胆石症、急性脂肪肝、药物中毒、低血小板计数综合征。

4．诊疗范围：缓解搔痒、恢复和保护肝功能、监护宫内胎儿、警惕宫内窘迫。

（四）产后低蛋白血症：

1．针对病因及相关检查、检验，诊断不难。采取相应的治疗措施是关键； 2．血清总蛋白<60.0g/L，白蛋白<30.0g/L,应采取综合治疗措施，包括静脉输注血浆或人血白蛋白。

（五）分娩合并产后大出血：

1．产后24小时总失血量≥500ml分娩前后血红蛋白平均下降20．0g／L，则为产后大出血。究其原因如下：

(1)产妇精神紧张或患有其他妊娠合并症，致使胎儿娩出后宫缩乏力：(2)胎盘滞留或胎盘剥离不全。(3)产程中软产道损伤；(4)凝血机制障碍。

2．诊疗范围：针对病因的治疗，积极止血、扩容、补血、抗休克和预防感染。及时地完成相关各项检查。

六、分娩合并羊水栓塞：

羊水栓塞是因羊水及其在内的有形物质进入母体血液循环，引起机体变态反应和凝血机制异常的急性危重并发症，会导致产妇出现肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭或突发死亡。

本病好发于行剖腹产术、怀男胎、子宫张力过高、既往有产科并发症的产妇。

引发羊水栓塞的诱因是：脂膜破裂、宫颈血管破裂、子宫腔内压力过大。

临床表现为产妇突然寒热、咳嗽、呼吸困难、面色青紫及不明原因的休克、出血、血液不凝等。胸X片示：沿双侧肺门周围分布弥散性点状阴影，可伴有轻度肺不张。外周血塗片可见异形红细胞，破碎的红细胞数超过20%。

因其发病长、来势凶，所以须早发现，早诊断、早用肝素和抗过敏性休克药物、早处理妊娠子宫；维护心肺功能、防治多脏器功能衰竭。了解本病的基本特征，有助于明确和评估诊疗范围。

一、手术治疗的病种：。1．分娩合并子宫肌瘤剔除术； 2.分娩合并卵巢肿剥离术；

这两个病种需审阅完整住院病历的手术记录及病检报告。

第五篇：住院病历书写

住院病历书写

一.住院病历书写

⑪书写时间和审阅要求

①新入院患者由住院医师在24小时内完成住院病历。

②对入院不足24小时的患者，可只书写24小时出入院记录，内容包括：主诉、入院时间、入院时的情况、查体、入院诊断、救治经过、辅助检查结果、出院理由、出院时间、出院诊断、出院医嘱。

③入院不足24小时死亡的患者，可只书写24小时死亡记录，内容包括：主诉、入院时间、入院时的情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断。④急症和危重患者入院后，值班医师要求及时书写首次病程记录，在不妨碍抢救的前提下，尽快完成病历。

⑤转科医师或进修医师书写的病历由本院医师修改、补充以及审阅签字。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。

⑥住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由医师按有关规定格式书写，由上级医师负责审阅签字。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

⑦医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接班医师及时完成接班记录。

⑧患者转科时，由转出病房医师及时书写转科记录，接收病房医师于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者时，应及时完成接收记录。

⑨凡转入ICU、CCU者，由ICU、CCU医师及病房主管医师记录抢救情况。

⑫病程记录书写要求

①病情稳定的患者，病程记录每2-3天记录一次，慢性病人一周记录2次；凡下了病危通知的患者，每日均应有记录，危重患者病情变化时应随时记录；住院1个月以上，病情较稳定的患者可每5天记录一次。

②患者入院当天由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录。其书写内容包括病例特点、诊断及必要的鉴别诊断以及诊疗意见。

③日常病程记录由主管医师书写。记录内容包括：上级医师以诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见；患者病情发展或变化（主要症状和体征的判定，处理情况及治疗效果）；与治疗和预后有关的重要化验结果和特检报告，应有确切的记录；重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由；凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由；胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、心包穿刺、肾穿刺、床旁静脉切开等各种诊疗操作经过均按统一格式记录书写；胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜、肝穿刺等重要操作后，均应有相应的病程记录；患者以及其委托人（代理人）拒绝治疗或检查，应有相关记录，并说明拒绝的理由；与患者委托人（代理人）交谈的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录；手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字；患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的情况；自动出院者，应记录注明。

④新入院患者两天内，主治医师应进行首次查房。首次查房记录重点记录主治医师对诊断的分析依据和治疗用药的依据，凡记录上级医师查房内容时，均应记录查房医师的职称。

⑤上级医师查房后2-3天内，主治医师应检查审阅记录是否完整、准确并签字。

⑥医师（除副主任医师级别以上）所书写的入院记录、首次病程记录及上级医师查房记录须由上级医师审阅签字。

⑦患者住院期间需他科医师协助诊治时，按《会诊制度》规定进行会诊，同时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。

⑧多科会诊时，由主管医师按统一书写格式要求书写会诊记录，每个发言医师的分析记录在会诊本上，病历只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见。

⑨凡危重、急症患者的病程记录中，必须有三级医师的查房记录。记录时，应写出查房医师的姓名和相应的职称。

⑩危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程，包括：上级医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归等。

11在实施保护性医疗措施时，经治医师按有关法律法规征询患者委托代理人意见后，○

决定是否告知患者本人。其决定意见应当及时记录，并有患方委托代理人签名认可。

⑬专项记录书写要求

①手术患者必须填写“手术同意书”

②外科手术患者均上麻醉医师填写表格式麻醉记录

③在术后24小时内，手术医师必须完成手术记录。

④患者死亡后，经治医师应在24小时内，按统一格式填写死亡记录，并在一周内完成死亡讨论和记录。

⑤患者出院后，经治医师应在24小时内完成出院记录。

⑥病历首页一律由经治医师按要求负责填写。首页的入院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊断意见为准。

⑦病历首页疾病的治愈、好转判定标准，一律按照《四川省住院患者治疗效果评定标准》或卫生部《病种质量评定标准》填写，危重患者抢救成功标准按照《急症抢救标准和抢救成功标准》填写。

⑧每例出院患者，必须按四川省卫生厅有关文件要求填写《医院感染个案登记表》。