病厉儿科[5篇范文]

第一篇：病厉儿科

龙津镇卫生院

出院记录

姓名：性别：年龄：岁科室：床号：住院号：入院日期：2011--出院日期：住院天

入院情况（简单病史、体格检查及主要辅助检查）：

患儿2周前无明显诱因出现咳嗽，始为单声咳，后转为陈发性连声咳，无畏寒，无流涕，无发热，无恶心、呕吐。给予口服阿莫西林及肺力咳合剂治疗，效果不佳，近几天来咳嗽加重，咳粘痰而入我院就诊，门诊查胸片示肺部感染；拟“肺部感染”收入住院

入院诊断：肺部感染

诊疗经过（包括手术日期和手术名称）：

入院后予按儿内科常规护理，清淡饮食；给予头孢替唑钠抗感染，氨 索化痰，喜炎平，利巴韦林抗病毒及对症、支持治疗；完善入院相关检查。痊愈出院，给予出院。

出院诊断：肺部感染

出院时情况：

患儿无咳嗽，不发热，饮食、睡眠尚可，二便正常。查体：体温度，精神好，咽无充血水肿，扁桃体不肿大，双肺呼吸音清，未闻及罗音。心腹未及明显异常体征。

出院医嘱：

1、继续口服药物巩固治疗：肺力咳合剂：5ml，po, Tid.。头孢洛咀嚼片0.125g, po Tid2、清淡饮食。

3、病情变化，随诊。

主治医师：

20--：

入院记录

姓名：性别：年龄：岁科室：床号：住院号：

姓名：出生地：

性别：民族：

年龄：入院时间：--：婚姻：记录日期：--：

职业：病史陈述者：

工作单位：住址：安义县

主诉：

现病史：患儿2周前无明显诱因出现咳嗽，始为单声咳，后转为陈发性连声咳，无畏寒，无流涕，无发热，无恶心、呕吐。给予口服阿莫西林及肺力咳合剂治疗，效果不佳，近几天来咳嗽加重，咳粘痰而入我院就诊，门诊查胸片示肺部感染；拟“肺部感染”收入住院。发病以来，患者神志清醒，精神疲乏，饮食差，睡眠差，大小便正常。

既往史：平素体健，否认“肝炎”“结核”等传染病史，无外伤史，无手术史，无输血

史，无药物过敏史。

个人史：患儿系第胎，第产，足月顺产，出生体重克。出生时Apgar评分10分，无窒息及抢救史。4个月添加辅食，6个月萌牙，周岁会走，3岁读幼儿园，智力发育周同龄人，预防接种按时进行。

婚姻史：未婚未育。

家族史：父母体健，家族中无相关疾病记载，否认家族中有传染病及遗传病史。

体温：脉搏：呼吸：体重：千克

发育正常，营养良好，神志清楚，精神欠佳，急性病容，呼吸平稳，步入病房。全身皮肤皮肤、粘膜正常无黄染，未见皮下出血点，未见皮疹及皮下结节。皮肤有弹性，未见明显水肿，全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头部大小正常无畸形，五官端正。眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，巩膜无黄染，结膜充血、水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌。鼻外形正常无畸形，无鼻翼煽动，鼻腔通畅，无异常分泌物及出血，各鼻窦区无压痛。口腔无异味，口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，咽部充血，扁桃体无肿大，无充血、水肿。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未触及明显震颤，未入包块。胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽或变窄，双侧呼吸运动等度，语颤两侧对称，无增强或减弱，未触及胸膜磨擦感。两肺叩诊清音，两肺听诊呼吸音粗糙，两肺可闻及湿性罗音，未闻及胸膜磨擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心尖搏动不弥散，搏动点位于左侧第四肋间左乳线外1.0cm，心未触及震颤及心包磨擦感。叩心脏相对浊音界无扩大及偏移。心率次/分，律齐，心音无强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无额外心音，未闻及心包磨擦音。无异常周围血管征。腹部平坦，腹壁静脉不明显，未见肠形及蠕动波，触全腹柔软，无压痛、反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及明显异常，墨菲氏征阴性。叩全腹呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区及双侧肾区叩击痛阴性。肠鸣音次/分，未闻及振水音及血管杂音。肛门及生殖器无明显异常。脊柱正常无畸形，生理弯曲存在，棘突无叩击痛，活动自如。四肢无畸形，双下肢无明显水肿，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如。肱二关肌反射、肱三头肌反射及跟腱反射等生理反射存在，格氏征、布氏征等病理反射阴性。

入院记录

姓名：性别：年龄：岁科室：床号：住院号：辅助检查：血常规：

出院诊断：入院诊断：

肺部感染

医师签名：医师签名：

年月日分

龙津镇卫生院

姓名：住院号：科室：床号：

年月日时首次病程记录

患者，岁月，因“咳嗽2周”于--：入院。

患儿2周前无明显诱因出现咳嗽，始为单声咳，后转为陈发性连声咳，无畏寒，无流

涕，无发热，无恶心、呕吐。给予口服阿莫西林及肺力咳合剂治疗，效果不佳，近几天来咳嗽加重，咳粘痰而入我院就诊，门诊查胸片示肺部感染；拟“肺部感染”收入住院。既往史无药物过敏史。无吸烟史，无饮酒史。

入院查体：体温：脉搏：呼吸：体重：千克。发育正常，营养良好，神志清楚，精神欠佳，急性病容，呼吸平稳，步入病房。全身皮肤皮肤、粘膜正常无黄染，未见皮下出血点，未见皮疹及皮下结节。皮肤有弹性，未见明显水肿，全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头颅大小正常无畸形，五官端正。双眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，巩膜无黄染，结膜充血、水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌。鼻外形正常无畸形，无鼻翼煽动，鼻腔通畅，无异常分泌物及出血，各鼻窦区无压痛。口腔无异味，口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，咽部充血，扁桃体无肿大，无充血、水肿。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未触及明显震颤，未入包块。胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽或变窄，双侧呼吸运动等度，语颤两侧对称，无增强或减弱，未触及胸膜磨擦感。两肺叩诊清音，两肺听诊呼吸音粗糙，两肺可闻及湿性罗音，未闻及胸膜磨擦音。心率次/分，律齐，心音无强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无额外心音，未闻及心包磨擦音。腹部平坦，腹壁静脉不明显，未见肠形及蠕动波，触全腹柔软，无压痛、反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及明显异常，墨菲氏征阴性。叩全腹呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区及双侧肾区叩击痛阴性。肠鸣次/分。肛门及生殖器无明显异常。脊柱及因肢无畸形，生理弯曲存在，棘突无叩击痛，活动自如。四肢无畸形，双下肢无明显水肿，活动自如。生理反射存在，格氏征、布氏征等病理反射阴性。

辅助检查：血常规：

初步诊断：

诊断依据：

1、患者男，岁月；

2、患儿2周前无明显诱因出现咳嗽，始为单声咳，后转为陈发性连声咳，无恶心、呕

吐，近几天来咳嗽加重，咳粘痰而入我院就诊。

3、查体：体温：；神志清楚，急性病容，咽部未见充血水肿，扁桃体不肿大，两肺听诊呼吸音粗，可闻及湿性罗音。

龙津镇卫生院

姓名：住院号：科室：床号：

4、辅助检查：血常规：；

鉴别诊断：

诊疗计划：

1、按儿科常规护理，清淡饮食；

2、给予头孢替唑钠抗感染，氨 索化痰，喜炎平，利巴韦林抗病毒及对症、支持治疗。

3、完善入院相关检查。

主治医师：

年月日时分科主任余小平查房记录

患儿咳嗽2周，始为单声咳，后转为陈发性连声咳，无恶心、呕吐；给予口服阿莫西

林及肺力咳合剂治疗，效果不佳，近几天来咳嗽加重，咳粘痰而入我院就诊，门诊查胸片示

肺部感染；拟“肺部感染”收入住院。查体：体温，扁桃体不肿大，两肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音；检查结果：胸片示：肺部感染；血常规：。诊断：。诊断依据：患者，岁月；患儿2周前无明显诱因出现咳嗽，如

为单声咳，后转为阵发性连续性咳嗽，无恶心呕吐，近几天来咳嗽加重，咳粘痰而入我院就

诊；查体：体温：；神志清楚，急性病容，咽部未见充血水肿，扁桃体不肿大，两肺听

诊呼吸音粗，可闻及湿性罗音；辅助检查：血常规：；胸片示

。鉴别诊断：：患儿以咳嗽为主，伴或不伴发热，查体肺部多无

阳性体征或可及不固定罗音，胸片检查可鉴别。诊疗计划：

1、按儿内科常规护理；

2、予氨索化痰针化痰，头孢替唑钠针抗感染，喜炎平针清热解毒，利巴韦林针抗病毒及对症、支持

治疗；

3、完善入院相关检查。嘱注意休息，多喝开水，保持空气流通。患儿入院后仍咳嗽，咳痰。查体：体温，两肺呼吸音粗，可闻及少许湿性罗音。神经系统无异常。建议继

续同前治疗。继观。

主治医师签名：

年月日时分

今天患儿咳嗽好转，饮食可，精神状态良好。查体：体温：，神志清楚，两肺呼吸音粗，两侧仍可闻及少许湿性罗音，神经系统无异常。辅助检查：尿常规正常。建设继续同前治疗。继观。

主治医师：年月日时分

患儿咳嗽好转，饮食可，精神状态良好。查体：体温：，神志清楚，两肺呼吸音粗，两侧未闻及湿性罗音，神经系统无异常。建设继续同前治疗。继观。

主治医师：

年月日时分

患儿不咳嗽，饮食可，精神状态良好。查体：体温：，神志清楚，两肺呼吸音清，两侧未闻及罗音，神经系统无异常。痊愈出院；嘱清淡饮食，不适随诊。

主治医师：

第二篇：病厉质控制度

病历质控制度

一、为了进一步提高病案（历）质量，推动医院顺利通过“二甲医院”的评审，根据山西省卫生厅印发的《病历书写规范》，结合我院实际情况，本着以人为本、患者至上、尊重生命、严格要求的精神，经医院创二甲办公室讨论，成立病历质控委员会。目的在于使我院病历质量在制度上得到保证，从而提高医疗质量，保障医疗安全，同时也为了保护医务人员和医院。医院要求各级医务人员必须高度重视、严格执行，为把我院医疗质量提高到一个新水平，使医院能顺利上等达标而努力工作。

二、病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗和转归等情况的客观、系统的记录。病历在医疗、教学、科研、医院管理、法律、疾病预防及社会保障等诸多方面都有着重要的作用。

三、住院病历质量检查的重点内容包括：

《病历书写规范》357页－359页，另见附表1。

四、病历质量检查的组织形式：

（一）住院病历检查：

1、运行病历检查：

1)各科由科主任指定一名三基过硬，责任心强的主治医师以上职称的医师作为科内质控人员，负责抓好本科病历。（为了调动科室质控员的工作积极性，合理体现质控员工作价值，院部结合科室设质控员津贴。）

2)各科质控人员对每份病历的书写质量问题，随时向科主任汇报，通过科主任抓好质量。

3)医院病历质控组每月抽查每个科室3份以上住院病历，对病历完成的及时性和病历记录符合要求的情况进行检查，按省厅病历质量标准评分、奖罚挂钩。

4)医院质控组负责每月召开一次各科质控人员会议，通报病历抽查情况，针对存在问题，研究对策，提高质量。

5)由医院科组织现病历抽查，发现未完成者登记在案处理，每份罚款50元。

（二）出院病历检查：

1、病人出院当天，由主管医师整理病历，并对病历的完整性进行初步检查。

2、主管医生在规定时限内整理完善病历内容及书写质量后，由科室主任质控员再次审核。

3、病案室对收回的每份出院病历进行出院病历分析。

4、由院质控委员会领导对全院出院病历进行终末质量抽查。

（三）门诊病历检查：门诊办公室每月一次抽查一定数量的各科门诊病历，质控办每月组织督查。

（四）急诊病历检查(包括留观病历)：每月由科主任或科室质控员组织抽查每位急诊医生书写的急诊病历；质控办每月组织督查。

（五）麻醉会诊单／麻醉记录单检查：麻醉科主任或质控员组织每月抽查；质控办每月组织督查。

（六）护理病历检查：具体由护理部组织三级质控。

五、病历质量检查信息反馈：

1、病历检查结果通过整改通知书的形式及时反馈给科室及本人，限期整改，并适时追踪。

2、每次在科主任会上通报病历质量检查情况，通报病历质量检查的具体缺陷及奖惩情况反馈给各科室。

4、科主任根据科室自查结果和医院检查结果，对本科室存在的缺陷提出改进措施，并检查措施落实情况，做好记录。

第三篇：儿科“三病”工作自查报告

儿科“三病”工作自查报告

根据市卫生和计划生育委员会转发省卫生计生委《关于进一步加强预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作的紧急通知》的文件精神，本科于2017年4月22日再次组织全科人员进行《预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案》的学习，并对本科工作进行了自查。自查结果如下：

1、本科2015.1.1-至今共收治梅毒产妇所生新生儿2名，其中一名正在随访中，另一名因家属所留电话号码无法联系到患儿家属失防。无艾滋产妇所生新生儿。对乙肝感染母亲新生儿无统计。

2、对本院妇产科梅毒感染产妇、艾滋感染产妇、乙肝感染产妇所生新生儿未转入本科住院新生儿未予随访。

3、对本院妇产科梅毒感染产妇、艾滋感染产妇、乙肝感染产妇所生新生儿母婴阻断情况无记录。针对以上问题进行以下整改：

1、对本科以后收治的新生儿家属电话号码在住院期间进行核实，并告知家属若更换电话号码需通知随访人员。实行首诊负责制。

2、对本院妇产科梅毒感染产妇所生新生儿未转入本科住院新生儿随访工作未进行，今后纳入我科随访。艾滋感染产妇、乙肝感染产妇所生新生儿在新生儿出院记录上记录并告知转综合医院进行随访。

3、对本院妇产科梅毒感染产妇、艾滋感染产妇、乙肝感染产妇所生新生儿母婴阻断情况在新生儿查房记录上给予记录。

陈玲 2017.4.24

第四篇：儿科实习基本病种、基本操作要求

儿科实习基本病种、基本操作要求

实习医院：实习医生姓名：

实习时间：年月日至年月日

一、说明：基本病种完成的标准是：由实习生经管过或经规范化教学查房讲解过的病种。

基本操作完成标准是：独立操作或在教师指导下参与操作或在检查模型上操作。

二、基本操作：（完成率：合格≥%）

1、吸氧术

2、吸痰术

3、插胃管

4、腹腔穿刺术

5、腰椎穿刺术

6、骨髓穿刺术

7、人工呼吸

8、胸外心脏按压术

9、电除颤

10、简易呼吸器的使用

第五篇：儿科开展辩证施护病种及管理目标

儿科开展辨证施护病种及管理目标

辩证施护是中医护理的精髓，是指以整体观念为指导思想，运用中医望、闻、问、切诊断方法，对病人进行调查研究，采集病人的自觉症状和各种临床体征等资料；运用八纲、脏腑、六经、卫气营血等辩证方法，进行分析归纳，综合判断疾病属于何证，从而确定相应的护理方法及措施，并采用独特的中医护理技术进行护理，防止并发症和危重急症的发生。

开展优势辨证施护病种：小儿紫癜、小儿泄泻

一、目标

1.规范中医护理，制订标准的护理计划不断完善。

2.提高护士的中医辨证施护水平，掌握本科常见中医护理常规。

3.护士了解中医基础知识，体现医院中医药文化，提供中医药特色的食疗服务。

4.书写中医辨证施护病历水平不断提高，合格率达95%。

5.辨证施护的措施得到病人的认同。

6.收集一定的中医辨证施护资料。

二、实施方案：

1.根据开展的辨证施护病种制订好辨证施护的措施及护理计划。

2.规范护理人员中医知识培训，要求护理人员能掌握一定辨证施护知识，能提供给病人中医健康宣教及中医特色的食疗。