保险业参与“新农合”的评估及发展对策

第一篇：保险业参与“新农合”的评估及发展对策

保险业参与“新农合”的评估及发展对策

„摘 要‟自2003年国务院正式启动“新农合”试点工作后，保险公司利用自身的精算技术、风险管理、服务网络等优势，积极参与试点工作，目前已成为主要经办方之一，为构建社会主义和谐社会和服务社会主义新农村建设做出了一定贡献，但也存在一些发展中的困难。本文对保险业参与新农合的现状进行说明，对取得的成绩和困境进行了分析和评估，并对下一步促进保险业参与“新农合”的发展进行了思考。

„关键词‟“新农合”；保险业；专业优势；管理费

一、保险业参与“新农合”的现状

2001年，中国太平洋人寿保险股份有限公司率先参与江苏省江阴市农村大病医疗保险统筹业务。2003年国务院正式启动新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）试点工作，保险业利用自身的精算技术、风险管理、理赔技术、服务网络等优势，以多种形式积极参与了部分地区的“新农合”试点工作，成为主要经办方之一（另外经办方包括由卫生部门所属合作医疗管理中心经办和由劳动保障部门所属社保中心经办），积累了一定经验，取得了一定成效。据保监会统计，2006年，共有中国人寿等6家保险公司在8省份的66个县（市、区）参与了“新农合”试点工作，参合农民2136万人，共筹集合作医疗资金11亿元，为736万人次提供医疗补偿服务，补偿金额9．65 1

亿元。保险业参与“新农合”涌现出“江阴模式”、“新乡模式”、“番禺模式”等典型代表。

二、保险业参与“新农合”的优势分析

保险业参与“新农合”，得到政府的肯定和支持，《国务院关于保险业改革发展的若干意见》中明确提出，要“积极探索保险机构参与新型农村合作医疗管理的有效方式，推动新型农村合作医疗的健康发展”。在2007年1月份召开的全国新型农村合作医疗工作会议上，吴仪副总理指出“一些地区引入保险机构参与“新农合”的经办,引入新的商业健康险种作为补充,在政府主导和市场机制相结合方面也作了积极的探索”,充分肯定了保险业参与“新农合”的成绩。

1、促进了政府职能转变。政府通过购买保险公司服务的方式来实现公共管理的职能，实现了“新农合”管理、承办和监督的有效分离，使各级政府和卫生行政部门从繁杂的基金管理、审核报销等事务性工作中解脱出来，集中精力搞好监管工作。

2、充分发挥自身优势。保险公司充分利用自身的精算、风险管理等技术优势，为医疗基金风险管理提供有效的建议，为政府不断完善医疗补偿制度、提高农民保障水平提供可靠的技术支持。同时，保险公司利用自身服务优势，努力拓宽服务领域，不断提高服务水平。如广州番禺“新农合”实现1分种内完成现场补偿服务，有效地提升了效率和服务质量，极大地方便了参合农民。

3、降低了运行成本。以河南新乡市为例，在保险公司参与“新农合”之前，新乡市专门从事这项工作的人员共有544人，每年需要

经费上千万元，移交中国人寿管理后，全市从事这项工作的财政供养人员减少到50人，每年只需要150万元，另外加上政府支付给保险公司的管理费用，新乡市政府每年减少财政支出数百万元。

4、保证了基金的安全。合作医疗基金交由商业保险公司管理，割断了地方政府和合作医疗基金的联系，从制度上杜绝了地方各级政府挪用、截留合作医疗基金的风险，避免“上海社保案”类似案件的上演。

三、保险业参与“新农合”存在的问题

但是，我们也必须看到，即使是在中央政府支持的情况下，保险业参与“新农合”的现实处境依然尴尬。与全国“新农合”快速推进的形势相比较，保险业参与“新农合”的发展步伐显得有些滞后。2006年全国“新农合”新增试点755个县区，而保险参与的只增加了3家，占比呈现下降趋势。同时，保险业参与“新农合”在经营中也遇到一些困难：

1、缺少政策支持，一些地方政府认识不到位

虽然保险业参与“新农合”得到了国务院领导的高度肯定，得到了保监会的大力支持，但保险业参与“新农合”，还缺少政府有关的政策法规的支持。一些地方政府和主管部门对保险业参与“新农合”认识不到位，重视和支持不够，从局部利益和部门利益出发，自办趋向明显，不接受保险公司介入“新农合”业务，影响了保险业参与“新农合”的推进工作。少数地方甚至出现政府将保险公司经办“新农合”的业务收回的状况。

2、基金的运营风险。保险公司委托经营“新农合”虽然明确不承担基金不足的风险，但是一旦出现支付危机，如果降低支付标准，将导致农民群众对保险公司服务的不满，产生对保险公司诚信度的怀疑，甚至引发群体上访事件；如果财政追加资金，补足基金支付缺口，势必增加财政支出压力，在财政资金不能及时到位的情况下，政府可能要求保险公司先行垫付，两种情况下都会给保险公司带来一定的信誉风险和经营风险。

3、激励措施不足，保险公司参与“新农合”积极性受阻。2007年实施新的会计准则后，不承担基金运行风险的“新农合”业务，在核算上不计入保费收入。同时，保险公司只能寄托于参与“新农合”所带来的农村保险市场开发的潜在的附加效益，借此打开农村保险市场，树立品牌效应，因此，基层保险公司开办“新农合”缺乏内在动力支持。

4、管理费不足，影响保险业参与“新农合”的长期性和稳定性 同时，保险公司开展“新农合”，遭遇到管理费不足以补偿经办成本，很多政府不能及时足额将管理费拨付到位的情况。卫生部、财政部、中国保监会曾联合对河南、江苏保险业参与“新农合”的情况进行调查，在调查的4个县市中，有3个县市政府支付的管理费用无法维持保险公司“新农合”业务的正常运行。保险公司参与“新农合”业务，如果政府不能及时足额支付管理费用，使其该业务经营长期处于亏损状况,影响保险业持续稳定参与“新农合”。

四、发展对策

1、政府和监管机构给予明确的政策法规支持。政府应出台保险业参与“新农合”业务的税收优惠支持，明确保险业参与“新农合”制度的法律地位，通过适当的法律形式确定“新农合”基金收不抵支时各级财政补偿资金缺口的支付方式、支付比例和支付时间，建立定期重新厘定费率的机制，为保险公司开展“新农合”创造良好的外部环境，更好地发挥保险业的“社会管理”功能。

2、确保“新农合”管理费的足额到位。政府机构应专门研究调整“新农合”经办费用来源，或从中央财政对“新农合”的补贴中直接划拨一定比例管理费用，专项用于“新农合”经办管理，同时研究制定保险公司参与“新农合”的基准管理费率，以确保“新农合”管理费的足额到位，为保险公司参与“新农合”解决后顾之忧。

3、加强专业服务水平和风险管控能力。保险公司应针对“新农合”业务的特点，重点加强信息系统、客户服务、基金安全以及医疗风险管控方面的管理能力，改善理赔流程，提高服务效率，实现农民出院能得到即时理赔；加强与医疗机构合作，建立双方有效的信息传递和沟通机制，最大限度地减少医疗卫生资源的浪费，减轻农民医药费用负担，提高“新农合”资金的运作效率。

4、彰显保险公司经办“新农合”的实力。“新农合”是一种医疗的合作共济制度，近似于保险。卫生部门虽然熟悉卫生医疗管理，但缺乏费率的精算人才和保险运作经验。而保险公司在全国有庞大的网络，利用它的精算、风险管控等技术，可以大大减少其运营成本。可以说，相对于其他政府部门，“新农合”由保险公司来运作管理是有

优势的。同时，保险公司也要及时向政府部门汇报运作情况，主动接受政府部门监督和审计，宣导保险公司参与“新农合”的成功做法和典型经验，进一步扩大保险公司参与“新农合”的社会影响，创造良好的外部氛围。

5、整合客户资源，促进保险公司整体业务发展。保险公司通过经办“新农合”，拥有两千多万农民的个人信息，成为进一步拓展农村保险市场的宝贵资源，下一步，保险公司应充分利用“新农合”的客户资源和社会影响，积极探索农村保险业务发展的新途径，有效辐射和带动意外险、寿险业务的发展，完善农村社会保障体系，切实满足农民多层次保障需求和提高广大农民的养老、医疗保障水平，从而也促进保险公司进一步做好“新农合”业务。

参考文献：

[1] 刘菲，商业保险参与新型农村合作医疗的思考，中国金融，2005年12月

[2] 孙祁祥、郑伟主编，中国社会保障制度研究，中国金融出版社，2005年7月等

第二篇：新农合现状、问题及对策

新型农村合作医疗制度的现状问题和对策

一．概念

新型农村合作医疗制度：简称新农合，是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

农村医疗保障制度：简称旧农合，是指以农村居民为对象，由集体和个人共同筹集医疗预防保健基金并按一定比例补偿的各种形式的医疗保健制度，包括合作医疗、医疗保险、住院费统筹及预防保健合同等形式。其中合作医疗是主要形式，主要解决农村居民因病致贫等风险问题。

二．我国新型农村合作医疗制度的发展现状

（一）我国新农合的筹资机制和补偿机制

我国新农合采取个人缴费，集体扶持和政府资助的方式筹集资金。2009 年我国增加了对新农合的财政补贴，由原来的40 元提高到80 元，其中包括中央财政和地方财政各补贴40元，且个人缴费也由原来的10 元提高到20 元，从而充实了医疗基金。

我国现行的新农合制度对医疗费用的补偿及补偿范围均做出了明确的规定，并设定了.起付线.和.封顶线.。医疗费用的补偿范围只是大病住院费用，正常分娩和慢性病大额门诊补偿其中大病费用的补偿范围必须是符合《合作医疗基本用药目录》中规定的药品费、手术费住院费、治疗费等；对于正常分娩的实行定额补偿制度，孕妇可凭生育证得到一定额度的补偿。95%的统筹地区实现了医疗费用即时结报，三分之一以上的统筹地区开展了提高农村儿童先天性心脏病，和急性白血病等重大疾病医疗保障水平试点工作，到今年一月底已累计救治4859名患儿，实际补偿比达到79%，超过30%的统筹地区开展了门诊总额预付，按病种付费等方式改革。我国各地区根据经济发展水平的不同设置不同的补偿额度。

（二）我国农村地区医疗机构的设置

我国新农合对医疗机构的设置采取定点医疗的方法，参合者在患病时，可凭《医疗证》、本人身份证明到定点医疗机构就医。当参合者在本市就医时，可选择任何一家定点医疗机构，以方便参合者就近就医。对于在外地就医者应经市新农合医疗管理中心批准；外出人员在患病住院时也应及时向市新农合医疗管理中心报告。

（三）以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度

新农合医疗基金主要用于补助参合农民的大额医疗费用或住院费用，只能减轻患病农民的经济负担，而不能从根本上真正的防止农民因病致贫，因病返贫。由于合作医疗筹集的基金数额少，只可对大病进行补偿，难以发挥新型农村合作对于小病补偿医疗制度的作用。对于那些在年内没有动用农村合作医疗基金的人员，统一安排一次常规体检或者其他疾病预防和基础保健。

（四）新农合的发展

截止2010年底，全国有2678个县(区、市)开展了新型农村合作医疗，参合人口数达8.36亿人，比上年增加300万人；参合率为96%，比上年增加2个百分点。2010筹资总额达1308.3亿元，人均

筹资156.6元。全国新农合基金支出1187.8亿元；补偿支出受益10.87亿人次，其中：住院补偿0.66亿人次，普通门诊补偿9.89亿人次。政策范围内住院补偿比达到6%0左右最高支付限额提高到全国农民人均纯收入的6倍左右，基金使用率超过90%。信息化建设快速推进，商业保险机构经办新农合业务逐步展开，一些地区探索由卫生部门统筹管理新农合和城镇居民医保的做法成效明显。

三．我国新型农村合作医疗的问题

1.筹资机制和补偿机制的问题

（1）筹资难度大，县级财政压力大

(2)宣传工作不深入，不到位

（3）医药费报销比例过低，缺少吸引力

（4）报销程序繁琐

2.定点医疗机构设置的问题

(1)定点医疗机构基础条件差，医疗服务水平和质量亟待提高

（2）农村合作医疗设施总体水平不高，保障程度低。

3.政策管理上的问题

（1）管理手段落后，信息化建设迫在眉睫，管理和监督不规范。

（2）是立法滞后，政策不过硬。

（3）存在道德风险

四．我国新型农村合作医疗的对策

（一）加强宣传力度，建立咨询机构

（二）确定合理的补偿制度，缩减报销程序

（三）加大社会筹资力度，比如慈善捐款和发行彩票

（四）加强定点医疗机构的硬件设施建设，鼓励农民就近就医

（五）提高医疗保障水平，加强疾病预防和基础保健的建设

（六）加强立法，用法律规范新农合的体系

五．补充

新农合基金的支出：

实行大病统筹加门诊家庭账户的统筹地区，基金支出包括统筹基金支出和门诊家庭账户基金支出；实行大病统筹或住院统筹加门诊统筹的统筹地区，基金支出全部为统筹基金支出，其中实行住院统筹加门诊统筹的统筹地区，统筹基金支出包括住院统筹基金支出和门诊统筹基金支出。

统筹基金支出是指用统筹基金支付的对参合农民医药费用的补偿支出。其中，住院统筹基金支出是指用统筹基金支付的对参合农民住院费用的补偿支出，门诊统筹基金支出是指用统筹基金支付的对参合农民门诊和健康体检费用的补偿支出。

门诊家庭账户基金支出是指设立家庭账户的地区，用于参合农民门诊费用、住院自负费用和健康体检的支出。可以结转使用，但不得提取现金。

思考；新农合参合自愿还是应采取强制性？

新农合资金如何做到收支平衡？（防止有结余）

新农合大病统筹能否发展成大病兼小病统筹？ 新农合报销是即时报销还是事后报销？

第三篇：新农合材料

一、我市城乡居民基本医疗保险一体化工作进展情况

为进一步完善我市城乡基本医疗保障体系，建立城乡一体化的基本医疗保障制度，降低行政成本，提高服务质量，规范运作，根据茂名市•关于印发†茂名市城乡居民基本医疗保险一体化工作方案‡的通知‣（茂府办[2012]11号）以及国家、省、市医改实施意见等规定，结合我市实际，制订了•关于印发†化州市城乡居民基本医疗保险一体化工作方案‡的通知‣（化府办[2012]126号）。通知明确了我市城乡居民基本医疗保险一体化工作的指导思想、目标任务、工作步骤、工作要求。8月2日，市政府在市人力资源和社会保障局举行了新型农村合作医疗工作职能移交仪式，市政府副市长、市城乡居民基本医疗保险一体化工作领导小组组长陆朝光同志作了重要讲话，要求各单位要密切配合，各负其责，共同推进，确保职能移交的平稳过渡。8月3日，市政府召开了•全市社保扩面征缴暨城乡医保一体化工作会议‣，会议要求全市要加快推进城乡医保一体化进程，切实做好2013城乡居民医保征缴工作。8月9日，市城乡居民基本医疗保险一体化工作领导小组召开了职能移交协调工作会议，决定新农合业务经办从9月1日起由市卫生局移交到市社保中心，并明确了移交期间各有关单位职责。8月13-16日市城乡居民基本医疗保险一体化工作领导小组从市人社局、财政局和市社保中心抽调人员组成调研组，调研组由市政府陆

朝光副市长、市政府办公室副主任杨柳同志带队，深入全市新农合定点医疗机构、镇农合办等单位进行调研，形成了•化州市新型农村合作医疗工作情况调研报告‣，报告对我市新农合管理的现状，新农合存在的主要问题，提出了切合我市实际的新型农村合作医疗和城乡居民医疗保险整合后的短期、中期、长期工作发展思路。这对指导我市城乡居民医疗保险工作将起到重要作用。

二、业务移交工作步骤、方法

（一）业务移交时间：2012年9月1日。

（二）业务办理地点：市社保保险基金管理中心二楼城乡居民医疗保险股。

（三）业务经办流程。镇级城乡居民医疗保险的业务经办流程暂按原新农合的经办流程不变。市级的城乡居民医疗保险的业务经办则由市卫生局农合办转到市社会保险基金中心城乡居民医疗保险股负责审核、审批。

（四）城乡医疗保险审批表格。从2012年9月1日起，所有城乡医疗保险业务全部使用新表格、新印鉴。原新农合的所有表格和原新农合印鉴（封存）停止使用，新表格式样可以在城乡医保邮箱下载，（邮箱帐号：cxyb111@163.com, 密码：cxyb222）。

三、下一阶段工作部署

新农合和城乡居民医疗保险整合之后，工作总体思路

是：实现参保政策、报销政策、缴费标准、财政补助、待遇水平“六个统一”；基金管理实现经办机构、服务流程、政策体系、网络平台“四个统一”。建立“有机构管事、有人办事、有制度办事”的城乡居民医疗保险管理体系。整合后的短期工作—稳定；中期工作—规范；长期工作—提升。

（一）稳定。一是建立稳定有效的服务机制。迅速设

立市城乡居民医疗保险股（设在市社保中心），并配备相关人员，负责全市城乡居民医疗保险的业务经办工作；设立镇级城乡居民医疗保险管理办公室（设在镇人力资源和社会保障事务所）。并配备相关工作人员，专职负责日常工作。目前，鉴于城乡居民医疗经办机构尚未建立和人员尚未配备，市卫生局原新农合经办人员、镇合管办经办人员还要继续负责新农合审核报销工作，直至过渡期完毕。市级社会保险管理经办机构负责对镇级城乡居民医保的业务进行指导和培训，制定和规范城乡居民基本医疗保险业务经办规程，实现经办业务规范化、标准化和专业化，提升管理服务水平和能力。二是稳定目前政策、报销流程，根据•茂名市城乡居民基本医疗保险暂行办法‣规定，2011年已经缴纳2012新型农村合作医疗保险费的参保人，继续按•茂名市新型农村合作医疗管理办法‣（茂府„2008‟91号）、•茂名市新型农村合作医疗管理办法补充规定‣（茂府办„2010‟30号）及相关政策享受待遇至2012年12月31日止。2013年1月

1日起按•茂名市城乡居民基本医疗保险一体化暂行办法‣（茂府„2012‟46号）文件执行。三是稳定参保率。2013年城乡居民医保一体化，参保个人缴费每人每年提高到50元。因此，各相关单位要高度重视，切实做好2013宣传发动和参保金的征缴工作。四是清理积压应报未付款。及时兑付定点医院垫支的即时报销款，切实把这项民心工程做好。

（二）规范。一是规范基金管理。规范新农合基金管理将是今后城乡居民医疗保险的重点工作。一是规范市、镇两级定点医疗机构的监督管理。市人社局、市社保中心要充分发挥职能作用，规范定点医院医疗行为，强化对全市定点医疗机构日常监督管理，要严把定点医疗机构资格准入关、住院关、用药关、报销关、住院身份确认关和公示关等“七关”，确保基金安全。继续落实和完善定点医疗机构准入、退出、考评机制，对违反城乡居民医保政策的，坚决取消定点资格。二是规范报销程序。要规范零星报销程序，简化办事流程。三要拨足支出专户报销备用金。根据（茂府[2012]46号）文件规定，财政部门要预拨2个月的医疗保险备付金到同级社会保险经办机构待遇支出户，确保及时报销。三是完善参保人员基础数据。首先各镇（区、街道）在2013宣传发动期间，根据本镇2012参保人员名册，按村（居）委会、自然村、户顺序进行排序、打印发至各村委会、自然村增减修改，形成2013城乡居民医保名册。其次是将2013城乡居民医保名册与公安局户籍名册对碰，将姓名、身份证号错误的人员资料返回辖区镇（区、街道）进行修改，直到基础数据准确为止，为全面建立计算机信息管理平台奠定基础。

（三）提升。一是建立有效的费用控制机制。完善城乡居民医疗服务体系建设，整合城乡居民医保管理资源，建立有效的费用控制机制。要严格执行•中华人民共和国社会保险法‣、•广东省社会保险基金监督条例‣，降低医疗成本，纠正滥检查、滥用药、滥收费和过度治疗等不正当医疗行为，提高基金使用效率。严明村卫生站今年的门诊报销纪律，发现有发放其他物品或虚填报表套取基金的，除不付款外，还要取消其定点医疗机构资格。逐步过渡到将个人门诊报销额度实行IC卡管理，可累积，也可继承。二是提升管理手段。创造条件，实现城乡居民医疗经办机构与镇卫生院定点医疗机构接口联网，建立城乡居民基本医疗保险信息平台，不断提升管理水平。三是积极探索长效筹资机制。不断探索行之有效的城乡居民个人缴费收缴方式，逐步建立合理有效的城乡居民个人缴费机制，提高工作效率。四是提升服务质量。坚持以“便民、高效、廉洁、规范”作为城乡居民医疗保险业务经办准则，为参保人员提供优质服务。五是加强定点医疗机构管理，确保患者医疗信息的真实性、完整性。

第四篇：新农合存在的问题及对策

现时新农合工作存在的问题及对策

新型农村合作医疗制度是一项解决农民医疗救助的共济制度,是当前解决三农问题、构建和谐社会的重要举措。自新型农村合作医疗制度试行以来，受到了广大农民群众的普遍欢迎，极大地缓解了农民“因病致贫、因病返贫”的问题，有效地减轻了参合病人家庭的经济压力，这是根据中共中央、国务院相关文件精神，为了加快建立农村医疗保障制度，提高农民健康水平，更好地促进城乡经济社会统筹协调发展。目前此项工作正在我县稳步推进。为此自2006年我县确定为新型农村合作医疗试点县后的近几年来，初步确立了“以大病统筹为主的农民医疗互助共济”的新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）。随着新农合工作的推进以及全县医疗保障体系的实施，出现了许多需要关注和研究的新情况、新问题。现就有关主要问题与对策提出以下意见。

存在的主要问题

一、住院方面

一、借用新农合证件来编造假住院手续，以患者名义更换处方并大肆虚开药费等，患者与医疗机构合谋套取资金的事情时有发生，有涉及职工和居民医保人员的、也有涉及参加商业保险人员的、有根本没有参加任何保险的人员，这些现象有出自于患者自发的和医院工作人员为了自身利益给患者出谋献策的留住回头客。暴露出资金管理的体制漏洞，严重地侵蚀着新农村合作医疗基金。

二、定点医疗机构的确立没有引入竞争的机制，特别是二级以上定点医院自认为定点医疗机构非我莫属，为此药价虚高、乱检查、重复检查、大处方、分解收费（县医院表现突出一些）等不正常的现象比比皆是，有的甚至于同一患者或同一家庭成员在同一时间同时住院；患者住院的时间、病种、产生的费用包括结算时间完全一样进行重复报销等，在新农合管理系统和住院台账中只要一查找这种现象还很多，使参合农民通过报销所获补偿被虚高的药价和不合理的费用所抵消，侵蚀参合农民的利益，给新农合基金带来安全隐患。

三、小病大养的现象较为普遍。住院报销政策参合群众知晓率低。个别医院和医生为了追求经济效益最大化，“小病大养”、“短病长治”等现象比较突出，导致参合农民医疗费用不合理增长，参合人群个人实际支付医疗费用比2006年前并没有减少多少。我县从2009年以来住院年增长率都在百分之十以上，2009年 参合住院39635人次，2010年44173人次比2009年增长11.5%。2011年52787人次比2010年增长19.5%。加之乡镇卫生院由于医疗设备投入不足，药品短缺，专业医疗人员不足等原因，难以满足群众的需要。因此，市县级医院病人成倍增长，出现新的看病难、住院难的现象，而乡镇卫生院门庭冷落，病人稀少。

四、乡镇卫生院应该是新农合服务的主力军，但乡镇卫生院规范建设中的软硬件建设没有及时得到解决，人才短缺也是困扰基层卫生院发展的关键，这些都是导致参合病人向上级医院流动的主要原因也是增加参合基金支出的一个隐形原因。

五、是信息化管理程度不高。对辖区内的定点医院过多地依靠医院自身的审核把关，靠监管人员直接管理病人精力又不足，用很多的人又会增加管理成本，也就是说事前监管靠软件管理不能及时到位。管理人员除乡镇医院能与患者直接接触外二级以上医院靠这种方式管理是不现时的，如审查病历资料，逐项核实医

嘱与病程记录、手术记录、费用明细等，如发现疑点再与医疗机构联系复核等均无法进行，等病人出院后导入新农合管理系统时病人已经结算出院。导致新农合信息化管理效率低、风险大。

六、医院在新农合政策宣传工作仍然存在不到位情况。我认为各定点医疗机构应成为大力宣传新农合政策主力军且效果好力度大，每天有成千上万的人（涉及千家万户）在医院流动，把新农合有关政策印成步册子放在每个病房，在医院醒目的地方做成大型的宣传牌等。这方面主要表现在部分群众参合不积极。如外出务工人员与家乡失去联系，不知道“新农合”政策和缴纳基金时间；部分偏远农户仍存在宣传工作“死角”，有些年轻力壮、身体好的农民存在一定侥幸心理，不愿参加“新农合”认为自己年轻、身体好，不会得病，白交冤枉钱；还有部分乡村干部对“新农合”政策抱着完成任务的思想，导致“新农合”宣传走过场、不广泛、不深入。个别医院由于以上几种原因不规范操作特别是未参合人员借新农合证件报销也是导致参合率下降也是一个隐形原因，而这种原因与我们的管理是有直接关系的。

存在的主要问题

二、门诊方面：

一、新农合实行门诊统筹以来尤其乡村基层医疗机构实行药品零差价以来，由于确实给参合人员带来了实惠，是那些非农合医疗保险人看到农合门诊的优越性，导致借卡看门诊的人员迅速增加包括基层国家干部工作人员也有这方面的现象，也是导致今年新农合门诊量增大的一个直接原因，导致基金风险增大。实行门诊统筹应该是说门诊量增大住院量减少，而现在是出现了双增长。

二、医疗机构不规范操作，不按规范要求虚报病人、开假处方、张冠李戴、肆意分解大处方不按疗程报销进行分次补偿、串通患者，以假乱真、故意将非参合人员的医疗费列入参合人员补偿，这主要表现村级医疗（卫生）室上较多。

三、系统软件管理不到位,现在全县都在使用医疗卡,医疗单位凭卡号录入直接进行登记录入,虽然给没有带卡的患者在某些程度上给他们带来了方便,但医疗单位可通过卡号录入,随意编假告假套取基金,造成基金管理漏洞。有些医疗单位为了给自己编假告假行方便，打着方便参合人群的口号，大打自己套取基金的方便之门。如：要能用卡号直接登记录入、不录入药品明细、不给患者打印药品明细清单、有的干脆说不要软件管理手工直接上报等，有的医疗单位还找到政府官员施压说什么方便是为了服务群众。

存在问题的主要成因

一、参合率任务指标催生垫付垫缴现象。新型农村合作医疗筹资建立在农民自愿的原则上，一年一收费，收取“新农合”参合资金, 要村干部挨家挨户的去催收，由于参合对象为农村户口群体，涉及人员众多，居住分散，有的农户由于家庭困难一时拿不出现钱缴纳农合费用，还有相当部分农民长年在外打工，多年不回家，村干部为了确保完成参合率任务指标，采取“先代垫缴后收回”的方式，导致参合率不真实。

二、医疗机构自身缺乏对基金的监控，没有形成有效的监管机制。医院和医生容易受利益的驱动，医院一般是按医生的业务收入和门诊量给医生核算工资促使诱导需求，提供过度的医疗服务，导致不合理的检查、用药、治疗等支出，虚报住院总费用、把非报销药品串换为可报销药品、伪造虚假住院病历、挂床住院、分次和重复住院重复报销、超范围用药等弄虚作假骗取合作医疗基金现象严

重，使农民切身利益缺乏保障，医疗费用出现不合理增长。

三、疏于对小病的防治和保障。相对而言，患大病的概率相对较低,对农民健康威胁更为普遍的是常见病和多发病，如果只负责大病统筹而疏于对小病的防治和保障，有悖“满足最大多数人的最大利益”，诱发农民“小病大医”，造成医疗费支出的急剧上升，浪费新农村合作医疗基金。乡镇医院要真正履行公共卫生服务职能，按上级的要求切实做到位才行，而现在大部分乡村两级医疗机构是抱着应付上级检查而获得当年的公共卫生经费的心态做事。上级检查也只注重室内软件和路边花。没有发现实质性的问题。

四、医疗卫生改革的目的是为了减轻服务对象的医疗费用负担，而现在的改革是，费用没减反增：就诊率（住院和门诊）双增、均次费用增加、个人负担和医保负担的费用都在增长，医疗机构还是以自身利益为重。现在实质上的医改还是活了医疗机构，损害了医疗消费人群，什么为人们实行公共卫生服务项目大多都是凭空编造的,目的是要人民群众免费享受最基本的医疗服务,把有些疫病做到早发现、早预防、早治疗反而又成了部分医疗机构不付出任何成本获取经济利益一个途经。说到底就是医改富了医疗机构，加大了财政经费支出，损害了人民群众应得到的利益，医改没有真正达到目的。

五、处罚力度不够，由于受很多人为因素干扰，不能对违规医疗机构得到应有的处罚，也是导致基金漏洞的一个直接原因，有的医疗机构违规后，还不等到下达处罚通知书，就有人帮他说情了。这是一个很普遍的现象。给监管工作带来了一定的压力。

解决这些问题对策

一、工作人员要加强自身业务学习吃透精神，掌握政策要领，清楚“新农合”现阶段主要是解决那些方面（大病救治）的问题，防止因病返贫，而不是全面实行免费医疗。宣传不仅面向农民，还要面向涉及“新农合”地方的各级领导、工作人员和医务人员。

二、要帮助农民消除参加新农合的顾虑，增强农民的健康意识、自我保健意识和互助共济意识；各定点医疗机构要积极配合政府开展宣传活动，特别是对群众应该知道的报销程序、转诊程序、报销比例、不报销的诊疗项目、不报销的药品要进行公示，接受群众监督；还要通过发生在农民身边的因病致贫现象和参合后得以缓解的典型事例，有针对性地进行宣传。使新农合制度深入人心，不断为农民群众所理解和接受，形成自觉参加新农合的行动；在实际工作中，积极引导群众，转变思想观念。同时，要通过宣传教育，以长远利益和社会利益为重，不断强化风险共担意识。

三、要理顺关系 加强对定点医疗机构新农合的监管： 县农合办要集中精力加大对二级以上定点医疗机构的监管和查处力度，做到定期与不定期到乡镇医院检查。乡镇合管站必须做到严格执行医疗服务项目指导价和收费许可项目，有效控制医疗费用不合理增长现象，杜绝住院基金有不合理的支出，做好查房制度（主要要验明身份），制止弄虚作假现象的发生，引导参合农民就近就医，提高基金使用率。不断加强村级卫生室、乡镇卫生院建设，使农民小病不出村，常见病不出乡镇，大病不出县，整合医疗资源，确保“新农合”高效运转。

四、要明确发展和完善合作医疗的方向：建立新农合，是坚持以人为本,牢固树立和落实全面、协调可持续科学发展观的一项重要工作。虽然新型农合作医疗在实施过程中存在许多不足，只有通过长期摸索，不断完善，让各级政府这一

惠民好政策落实到实处，让更多的农民享受到新农合政策带来的健康和实惠。

五、调整补偿模式，提高补偿比例：积极创造条件让参合农民在自主选择定点医疗机构就医，就医时尽可能采取由医疗机构先垫付费用（部分医疗机构是先由患者预交部分结算时用报销部分抵冲，给患者报销的费用产生一种错觉），现场结报医疗费用，然后定期到新农村合作医疗经办机构兑付的办法。鉴于当前农村居民就医主要还是以非住院的疾病和慢性病为主，在筹资额度允许的情况下，将加大慢性病门诊医疗费用补偿比例、封顶线等采取“住院补偿+门诊费用补偿”的模式，调整补偿方案，适当加大门诊和慢性病的补偿额度，以提高农民获益程度，减少住院病人，提高参合率，同时对于恶性肿瘤、尿毒症、糖尿病和器官移植等特殊疾病增加补助额度。这样不仅补偿了住院的医疗费用，同时对某些重大疾病或慢性病的非住院治疗费用也给予一定的补偿，超过封顶线的部分用大病救助金按照规定给予补助。建议慢性病、门诊定点不能把所有的大药房纳入范围内，具了解他们把基金大部分都用入与病种无关的药（物）上了。

六、关于二级以上定点医院的监管问题：一是医疗机构的管理软件和新农合管理软件要兼容，便于做到监管单位事前随时介入监督，提高监管效率，发现问题及时纠正。二是对患者身份认定应采取以下几种方法：一要制订有效的管理办法写入协议(发现一例处罚10万元等)，迫使医疗机构自已把好第一道身份认证关，（医疗机构往往是以认不得人为借口，有的根本就是医院医生出的主意，一个科室每天最多入院20个病人，一一与户口本、患者身份证核对应该不是问题）堵住借证骗取农合基金的现象。二要逐步引导患者就诊携带医疗卡、户口本和本人的身份证便于医疗机构和监管单位认定患者身份。三要对个别确实无法直接认定的对象可以象调查外伤一样的办法到实地调查确认，最大程度的防止冒名顶替的现象发生。

七、门诊统筹管理：门诊统筹管理涉及千家万户要想彻底监管好是一件很不容易的事，但为了做到基金使用公平、公正、合理必须管好才行。要做到最大程度防止基金流失，除常规管理外还要增加以下几个内容：一是管理体制上要套住乡镇医院参入（现在医院参入管理是有其名无共实）。二是软件管理；既然使用医疗卡，就必须持卡就诊把软件登记录入锁定在刷卡登记处。二是患者既然就诊必须带卡、身份证和个人或者户主的印章便于办理补偿手续和身份认定，因为在一般情况情况下，人们认为卡上的钱用不完第二年就没有了，因存在这种心理于是就把卡借给别人使用自己得了个人情，而个人的身份证和印章借给他人使用风险较大，因此机率相对还是少一些。不过这种管理模式开始就诊者不易接受说“麻烦”，但通过一段时间引导应该还是没有问题，因为他们这些行为是靠我们去引导规范的，你不引导规范，他会永远不能适应。三是为防止医疗机构开多用少、开贵用廉、开好用差、以要求就诊假乱真等蒙骗患者的现象发生，患者打印出具药品费用明细清单。我们通过这种管理模式应该说是收到了较好的效果。开始实行的第一个月就诊者反感情绪较大，给他们带来不便，来自各方便面的压力也很大，上面有镇政府领导、下面有村委会干部等，我们就是顶着这种压力抗过来了，现在就都适应了，现在反对的人就少多了，新鲜事务因各种人群接受能力不一肯定有一个过程。购买火车票实名制很多人不是也不适应吗，为了把这项事业做好必须把你的服务对象引导到你需要管理的轨道上来。三句话：要想管好门诊基金就是要只能刷卡录入、患者在处方和登记表上盖章认可和一次不漏的给患者打印药品费用明细清单交给患者，最大程度的保证基金运行安全。

八、加快建立医疗保险体系服务网络、随着社会、经济的发展和工作的深

入，全面建立农村社会保障体系，最终实现统一标准的全国范围的社会保障,将新农合基金、医保基金、社保基金等社会保障范筹的各种基金统一起来，解决好其中的利益冲突问题，实现社会保障制度实行“一（卡）通全国”，只要参保人员手持 “一卡”，到哪个地方就医就业都能用，才能真正得到广大群众的真心拥护，真正起到社会保障体制便民、利民的民生保障作用。象我县一样新农合、居民医保、商业保险、学生保险等参入时相互争、使用时相互推。在报销时总认为新农合是个块关大的唐僧肉。也可能是我们的办事程序方便快捷，医疗机构和非新农合对象都来钻空子而导致基金支出不合理。

九、加强医疗信息化建设。实现新型农村合作医疗软件的医药费用报销操作及定点医疗机构管理系统的数据共享，将信息化技术应用于新型农村合作医疗的筹资、审核、反馈、核算、分析、监督等能全程综合监管。通过网络，使全部定点医疗机构、报销点与新农合管理部门联通，实现网上事先在线监管，对每一位农民的筹资受益、每个定点医疗机构的费用控制、每个报销点的工作情况及每位住院病人的医药收费情况都进行实时查询、监控、跟踪分析之中。这样才能有效的把工作做好，是基金使用风险降低到可控范围内。

第五篇：新农合汇报

卫生院新农合运行情况

2013年全镇农业人口43711人，参合人数43703人，参合率99.9%。全年共有33950人次享受新农合补偿，补助资金263.5万元，其中住院大额补助人次为1094人次，补助金额122.44万元，村级家庭账户补助20480人次，补助金额81.29万元，村级门诊统筹补助12887人次，补助金额46.58万元。乡级家庭账户补助2395人次，补助金额10.49万元，乡级门诊统筹补助1133人，补助金额2.7万元。

2014年全镇农业人口44371人，参合人数44364人，参合率99.98%。元月至六月全镇共有20486人次享受新农合补偿，补助资金163.61万元，其中住院大额补助853人次，补助金额103.02万元，村级家庭账户补助14597人次，补助金额42.28万元，村级门诊统筹补助2947人次，补助金额5.05万元。乡级家庭账户补助2799人次，补助金额11.59万元，乡级门诊统筹补助759人次，补助金额1.67万元。