江苏省新型农村合作医疗保险存在问题及其对策分析

第一篇：江苏省新型农村合作医疗保险存在问题及其对策分析

江苏省新型农村合作医疗保险存在问题及其对策分析(3)(2009-08-06 09:10:39)

转载标签：杂谈

五、完善我省新农合的具体对策

（一）完善新农合筹资机制

1.通过立法改自愿参加为强制参加原则。(1)对于农民受到健康预期、风险保护意识及其他社会、经济因素和新农合目前存在的问题等多方面的影响，在自愿参加原则下容易形成“逆选择”问题，需要加快新农合立法进程，通过法律手段强制农民参加来减少这个方面的问题。

(2)在新农合资金筹集中，要以家庭为单位进行筹集，农户只能以家中合格的家庭成员为一整体全部都要参加。按照一定标准将每个家庭成员筹得的资金合在一起，这样相比以个人为单位筹资可限制家庭内的“逆选择”。

2.由于我省现在对农业的各项补贴都很多，可以在参合农民允许的情况下用此费用抵扣保险费，这样一方面可以节省程序，另一方面从心理上减少参合人员对缴费的排斥。同时也可以继续推广已经相对成熟的滚动筹资方式。

3.进一步提高筹费标准。首先，继续加大政府补贴力度，新农合弱吸引力的主要原因之一就是补偿比例过低，政府应逐年增大新农合资金扶持力度，逐步增加大病补偿比例，简化报销程序，增大新农合的吸引力；其次，可以适度的提高个人交费标准；再者，鼓励企业、社会组织多方筹资，拓宽筹资渠道；最后，完善公共财政资助机制，要保证政府筹资水平随财政收入的增长而提高，建立政府资助的动态增长机制。

4.应建立一个长期稳定的政府筹资制度的保证机制。我省政府可运用行政、经济等手段，将新农合的实施情况与地方官员的政绩挂钩，促使地方政府支持新农合，将有限的人力、财力、物力投向新农合的发展。

5.明确各级财政职责。要确保各级财政的资金及时到位，必须明确规定各级财政承担比例，并作为一项固有制度沿袭下去，严格按制度的规定履行财政责任。

（二）扩大受益面、提高补偿标准

1.我省属于经济发达地区，政府和农民都相对比较富裕，基本达到小康水平，此时可以将基本医疗，即小病保险也列入新农合之中，以化解逆向选择的风险，并有效提高参保率。为此，我省应因地制宜，协调好住院补偿和门诊补偿的比例关系，保大又保小。在[1]李洁和王永辉（2008）一文中，作者通过数据分析给出建议：住院补偿基金(含门诊大病)应占总基金的70%～75%，门诊补偿基金占总基金的25%～30%。

2.新农合参合农民的住院费用实际补偿比水平还较低，截至到目前为止仅为39.26%，农民患大病住院后自费费用大，影响了合作医疗的保障水平。我省可建立政府救助基金，解决贫困人口重症治疗，逐步消除农民因病致贫、因病返贫的现象。

3.学习商业保险，明确大病统筹中“大病”的范畴，扩大报销范围，完善报销方式，增大农民受益面。目前，大病统筹中“大病”的概念较为模糊，有必要明确大病统筹中“大病”的范畴。再者，住院病人对参合的群体而言是少数，可以根据各地区农民患病病种的特点，将地方病、慢性病及一些特殊病种也纳人大病统筹之中。

4.只有做好预防保健工作，才能从真正意义上保大病。对年内没有动用过新农合基金的农民，免费安排一次健康体检，以提高“对身体自我感觉良好”的农民参与合作医疗的积极性。

5.对年内结余的基金进行二次补偿，以提高住院费用补偿及基金使用效率。

6.放宽用药目录。为提高农村居民参加合作医疗的积极性，提高补偿水平，应结合农村实际适当放宽基本药物目录，增加药物品种，并给地方更大的自主权，以满足治疗地方病的需要。

（三）加强定点医疗机构管理

1.引进竞争机制，以提高定点医疗机构服务质量为出发点。明确定点医疗机构的责任与义务，制定以提高服务质量为目的的量化考核体系；同时，建立优胜劣汰机制，进行严格奖惩，以提高定点医疗机构为民服务的意识与理念，进而促进医疗服务与水平的整体提高。

2.要增加行医过程和药品单价的透明度，让病人享有充分知情权；接受广大患者的监督，防止违规违纪现象发生。各定点医疗机构要把社会效益放在经济效益之上，建立和完善各项规章制度，规范医务人员行为，显现良好的医疗形象。例如，加强对各定点医疗机构医药收费的监督管理，严禁医务人员工资与药物、检查、治疗等各种费用提成挂钩，规范目录内用药，防止乱收费、乱用药和大处方。同时，加强医务人员职业道德教育，健全医德医风考核评价体系和激励奖惩制度，并将效益工资、奖金等向模范执行合理入出院，合理检查、用药、治疗、收费的医务人员倾斜，以提高积极性和自觉性。

3.加强信息化建设。为了方便结报，提高办事效率，必须加强新农合管理运行系统的信息化建设。建议由省卫生厅出资设计全省统一的软件系统，使新农合的结报模式与城镇职工医疗保险的结报模式相同。这样可以解决好两大难题：一是费用报销实行电脑自动审核，克服人为关系等因素的干扰；二是农民看病报销可以即看即报，不需要农民垫付报销费用，提高工作效率。

（四)完善流动人口参合机制

对于长期在城市打工的农民，可考虑将他们逐渐纳入城镇职工保障体系；对于往返于城市和农村之间，进城从事短工、零工的农民，则仍回归到新农合上。不可否认，此时将遇到如下难题：该部分农民工在城市里看病就诊却到农村去报销，会提高新农合的基金支出。然而，能否从新农合中得到实惠是该部分农民工是否进行逆选择的关键。因此，对该部分农民工，制定一些补充措施以吸引参合人员本地就医，如制定不同档次的报销额度，对于在本地治疗的参合人员，适用较高档次的报销额度；对于那些为了方便就医的参合人员，也可在外地治疗，但需办理登记手续，同时适用较低档次的报销额度。

（五)加快立法进程

合作医疗在法律文件中唯一出现的地方是中华人民共和国宪法，宪法规定“国家逐步发展社会保险、社会福利、公费医疗和合作医疗等事业，以保证劳动者享受这种权力。”该规则是在1978年被写进去的，此后，合作医疗只是出现在中央的文件或决议中，但从未上升到法律的高度。相关立法的滞后已经严重制约新农合健康发展。同时，新农合制度从筹资到管理监督已明显具有社会保险性质，因此，应该尽快以立法的形式加以确认。只有明确了政府的职责、农民的权利和义务、村集体的扶持责任等，才能保证新农合持续、稳定的发展。

（六）新农合商业保险化

新农合商业保险化，即将商业保险公司引入新农合制度。我省有些地区在新农合基金的运作上引入了商业保险机构参与管理，如江阴、泰兴分别与中国太平洋人寿保险公司和中国人寿保险公司进行合作，利用他们的网络和经验进行新农合基金管理，具体负责费用的结报工作。采用该制度有以下几个优点：

第一，节省政府运作和管理成本。由于政府管理资源短缺（如管理人员数量不足）、管理能力不足（如管理成本过高）等问题，导致基金运作成本较高，政府负担重。据有关统计资料显示，政府包揽合作医疗的管理费用消耗一般要占到总经费的10%以上。然而，商业保险公司拥有一批经验丰富的宣传、推销人员及专业管理人才，利用其现有的人力资源来运作新农合，将会大大节约政府的管理成本。同时，其成熟的精算技术可以一定程度上的精确费率，从而提高基金运作效率。根据测算，江阴引入太平洋后的运作和管理成本是行政部门分级成立专门组织、全面包办农村医保的三分之一。[12]

第二，委托商业性专业机构提供公共服务，是发达国家政府管理社会事务的有效方式，也是我国实现政府职能转变的方向和趋势。此外，政府部门将新农合的操作职能外包给商业保险公司后，能够更好地履行新农合统筹、规范、组织和监督等公共管理职能。这样，长期以来的监督机制缺位、对医疗机构监管疲软等问题能够得到很好的监管。

第三，商业保险公司是经营风险的专业公司。新农合基金的整体运作将在科学的保障方案和管理制度的引导下，实现高效率、高水准、高质量的运作，有效的把基金支出控制在合理范围内。同时，其专业的风险管控制度、理赔管理经验和财务管理手段，规范审核、报销、支付等业务流程，有利于防止人为干扰因素，降低不必要、不合理的费用支出。

第四，严格的基金管理是新农合制度实现可持续发展的核心和基础。新农合基金选择引入具有丰富基金管理经验的商业保险公司进行管理可以保证基金的运行是公正、低成本的。

这样，不仅有效的解决了新农合基金被截留、套取和挪用的问题，还可避免地方政府同时进行基金管理和经营运作带来的问题。

三、结束语

本文首先从参合率、基金筹集、基金支出、住院费用补偿四个方面分析了我省新农合自试点实施发展至今天所取得的成绩，然后重点分析了新农合在我省实际运行中存在的筹资、逆向选择、监管机制不健全、道德风险等六个问题，并根据具体情况提出了相应的对策

和建议，尤其是在制度创新这一部分，作者结合了我省江阴、泰州新农合发展现状，提出了将商业保险公司引入新农合制度这一思路，对完善新农合制度具有实际意义。总之，只要不断从新农合的实践中认真总结经验，不断完善充实该制度，一定会有越来越多的农村居民可以享受到和城镇居民一样的医疗保障。

第二篇：2012新型农村合作医疗保险

2012年新型农村合作医疗保险已于近日正式全面启动。在筹资标准方面，2012年的新农合筹资标准为每人每年300元。其中政府补贴部分由原来的200元提高到240元。报销比例方面，与2011年之前的新农合相比，也有不同比例的上调。根据规定，个人缴费标准由每人每年30元提高到60元，但同时报销比例也同步提升。乡镇卫生院住院报销由之前的65%提高到80%，县级医院报销由55%提高到60%。最高补偿标准提至14万元。2012年调整后的新农合门诊医药费报销方面，乡镇定点医疗机构就诊的由25%提升至35%，社区卫生服务站就诊的由15%提升至20%，门诊补偿每人每年累计额由300元提升至500元

江苏省盱眙县最新出台的新农合报销新政策大幅提升了农民报销补偿比例和受益水平

2010-06-04 10:06稿源： 据 新华社编辑： 区县联盟—韩荻

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江苏省盱眙县最新出台的新农合报销新政策大幅提升了农民报销补

偿比例和受益水平，全县新农合报销封顶线由原来的6万元提高到12万

元。

新政策还明确，在乡镇卫生院每次住院补偿设300元起付线，起付

线以上部分按65%的比例进行补偿；县级医院每次住院补偿设400元起

付线，401—10000元部分报销50%，10001—30000元部分报销60%，30001元以上部分报销75%；县外定点医院和非定点医院每次住院设500

元起付线。新政策同时扩大了特殊病种的报销范围，将再生障碍性贫血、慢性肾炎和癫痫病也列入了特殊病种管理。

据介绍，凡是今年元月1号之后产生的新农合报销均按照新标准执

行。当地卫生部门预计，2010年全县新农合住院实际补偿比例将达到

45%以上。

第三篇：湛江市新型农村合作医疗保险现状及其分析

湛江市新型农村合作医疗现状与问题分析

国土1101班周锦堂201011315132

通过调查分析广东省湛江市新型农村合作医疗的现状，我们从中了解到湛江市在新型农村合作医疗上的一些成绩，同时也发现了一些存在的问题。通过比较分析利与弊的情况，从而针对如何使湛江市新型农村合作医疗的可持续发展提供一些建议。

首先，我国农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，它是惠及我国亿万农民的一项新制度。新型农村合作医疗工作不仅直接关系我国几亿农民的健康和利益，而且对于统筹城乡发展、全面建设小康社会也具有重要意义。

通过前往广东医学院附属医院的实地调查和一系列的采访，我们了解到湛江市在农村合作医疗上迈出了一大步，创造出了让国人瞩目的“湛江模式”。所谓湛江模式，即指将商业保险引入社会保障体系，通过保险公司提供的大额补充保险，群众在不多出一分钱的情况下，得到更大的保障。真正做到政企分离，并在更高层次上实现了政企合作。据湛江市社保局提供给本报的数据，2009年湛江市参加城乡居民医保的共有546万人，约占湛江全市人口的80%。而根据人保健康湛江中心支公司的统计，截至2010年2月份，参保人数进一步增加，占比已约93%。“湛江模式”的实施，有效地解决了以往农民参保积极性不高，基金调剂能力弱等问题，切实保障了湛江市农民的利益。

另外，从广东医学院附属医院医保部副部长叶中得先生处得知，湛江市已基本上实现了医保的异地结算。即湛江市籍的居民在异地就医，只要提供相关证明和证件，均可在湛江享受一定的补贴。

然而，湛江市的新型农村合作医疗还是存在着不足。具体表现在，第一：农村医疗条件落后。由于资金的投入不足，农村基础设施建设相对滞后，不能满足卫生医疗的需要，严重影响地方卫生部门的工作进度。第二，卫生资源的布局和结构不合理。农村与城市卫生资源的配置不平衡，造成农村卫生基础薄弱、基层卫生机构服务水平低下、质量偏低、部分贫困地区缺医少药的局面，有些地区由于乱办医、盲目扩张地方医疗机构，使资源闲置和浪费的问题突出。第三，基层卫生队伍素质参差不齐。据统计，乡镇卫生院的卫生技术人员中，中级以上职称所占比例为11.5%，专科以上学历仅为19.3%。医务人员的专业素质得不到农民的认可，基层卫生人员素质令人担忧，这也使得农民的主观期望效用值降低，从而影响了参保意愿。第四，.新型农村合作医疗资金使用监管不力。据报道，合作医疗的监管工作主要在乡一级由乡卫生院承担，这种自我约束容易带来隐患。第五，审核结算流程仍显复杂。

对策及建议：

第一：规范从业医生管理，加强人才队伍建设。要切实加强农村医疗队伍的建设，提高农村医疗队伍的素质和医疗水平。

第二：政府要加大资金的投入力度，加强基础设施的建设，合理配置卫生资源，达到农村与城市卫生资源的平衡。从而提高基层卫生机构的服务水平，解决部分地区缺医少药的局面。同时加强对村卫生室、乡卫生院的建设，投入资金健全服务网络，提高农村医疗服务功能，力争达到“小病不出村，大病不出乡和县”。

第三：要建立健全的监督体制，真正做到取信于民。制定监督管理规定，形成定期审计监督制度，确保基金运作规范、透明、高效，保证制度的公平公正；

要加强医疗服务，规范定点医疗机构管理，合理分流病源，合理诊治，有效控制医疗费用和非有效医疗费用比，减少不合理的医疗支出。

第四：简化审核结算流程。要一切做到以人为本，精简审核流程，减短审核时间，提高审核效率。

虽然湛江市新型农村合作医疗仍然存在不少问题，但是它给人民群众带来的好处是显而易见的。新型农村合作医疗制度是一项政策性强、涉及面广、任务繁重的社会系统工程。不断完善新型农村合作医疗制度，将一个崭新、健全的新型农村合作医疗推广到全国农村，切实解决农村医疗卫生问题，造福广大农民，为构建和谐社会作出贡献。

第四篇：医疗保险异地就医存在的问题及对策分析

医疗保险异地就医存在的问题及对策分析

摘要

在我国的经济社会生活中，因为优质医疗资源的分布不均衡，患者异地就医的现象时有发生。但各地医疗保险偿付标准和管理方式的差异，而且各地医保未能实现联网，造成医保参保人在前往异地进行诊疗时，将垫付更多的诊疗费用，增加了患者的经济负担，也十分有可能产生更多的管理漏洞，造成国家医保基金的损失。当前我国的医疗保险制度，起着保证民心稳定和社会稳定、促进和谐社会的构建以及本着方便群众、减少医疗支出负担的精神提供公共医疗服务的社会作用。如果医保制度不能顺利便捷地为患者提供服务减轻负担，则大大地违背了医保制度建立的初衷。因此，必须加强对医保参保人员的异地就医的管理，针对当前医保管理中存在的标准不

一、执行不力的现象进行制度上的完善和管理上的加强，使我国的医保制度随着我国经济社会的发展不断向着人性化、便利化、现代化方向持续完善与进步。

关键词：医疗保险；异地就医；问题；对策

Analysis of the problems and countermeasure of medical insurance

different goes see a doctor

Abstract Because of the uneven distribution of high-quality medical resources in China's economic and social life, have occurred in patients off-site medical phenomenon.Around medical insurance reimbursement standards and management style differences, but also around the Medicare fails to networked, cause to go off-site clinics, health insurance insured will advance medical expenses, and increase the economic burden of patients, but also very may produce more loopholes in management, resulting in the loss of the national health insurance fund.China's medical insurance system plays to ensure the support of the people and social stability, and promote the building of a harmonious society and social role in the provision of public health services in line with the spirit of convenient for the masses, and to reduce the burden of medical expenses.If the health care system is not smooth and convenient for patients to provide services to reduce the burden, contrary to the original intention of the health insurance system was established greatly.Therefore, it is necessary to strengthen the management of off-site medical treatment to Medicare insured, different standards exist for the current health care management, ineffective implementation of the phenomena on the improvement and management of institutional strengthening, so that our country's health insurance system as China's economic the development of society constantly toward humane facilitation, the modernization of continuous improvement and progress.key word: Medical insurance;Different goes see a doctor;problems;countermeasure

目录

1绪论......................................................................4 1.1 研究背景及意义......................................................4 1.2 国内外相关研究综述..................................................4 1.2.1 国外研究现状...................................................4 1.2.2国内研究现状...................................................5 1.3 研究思路及方法......................................................5 2医疗保险异地就医成因分析..................................................6 2.1 城市化进程的加快....................................................6 2.2 人口老龄化的加剧....................................................6 2.3 医疗卫生条件的差异..................................................7 3医疗保险异地就医现状及存在问题............................................7 3.1医疗保险异地就医现状.................................................7 3.2医疗保险异地就医存在问题.............................................8 4医疗保险异地就医存在问题的原因分析........................................9 4.1医疗保险政策不统一...................................................9 4.2医疗保险信息网络障碍.................................................9 4.3医疗秩序混乱.........................................................9 4.4医保机构之间协作较少................................................10 5我国医疗保险异地就医问题的对策建议.......................................10 5.1多渠道监管..........................................................10 5.2实现有医保监管的异地就医............................................10 5.3完善相关手续，防范并杜绝医疗欺诈行为................................10 5.4实现区域间联合协同管理..............................................11 5.5建设统一的计算机系统................................................11 5.6提高统筹层次，渐进实现全国区域协同管理..............................12 6 结论.....................................................................12

1绪论

1.1 研究背景及意义

随着基本医疗保险覆盖面的不断扩大，社会经济的发展以及跨区域就业和人口流动的日趋频繁，使医疗保险参保人员中异地就医的人数日益增多，异地就医问题逐渐成为社会关注的热点。截止至2012年，我国医保覆盖面达到95%以上。2010年1月施行的《城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法》，同年7月开始施行的《流动就业人员基本医疗保障关系转接接续暂行办法》，这两项政策的出台有利于进一步扩大我国社会保障体系的覆盖面。十七大报告将医药卫生体制改革作为民生的重要方面进行阐述，提出“到2020年人人享有基本卫生保健”的目标，我国全民医保时代即将到来。

目前，虽然我国医疗保险制度改革已逐步完善发展，并取得了阶段性成果，但是，“看病难，看病贵，报销难，负担重”仍然是当前群众呼声很高的热点问题之一，然而这些矛盾在异地就医人群中又显得尤为突出。为了贯彻新医改精神，人社部[2009]190号文件提出，加强异地就医地的医疗服务监控，大力推进区域统筹和建立异地协作机制，方便必需异地就医参保人员的费用结算。然而，这一切只是从政策层面对基本医疗保险异地就医结算服务工作进行了规范，并没有从根本上缓解基本医疗保险中异地就医问题。异地就医问题不仅是医疗保险部门的管理问题，也是社会问题、经济问题和政治问题。这个问题的存在与解决直接影响了现行医疗保险政策的顺利执行，关系到异地人员社会保障水平的提高。

1.2 国内外相关研究综述

理论界对是否应当实行医疗保险异地转移己达成了共识，且成为国家极度关注的一个问题。但就如何实现真正意思上的社会统筹，做到异地转移无障碍，各方专家意见还有待统一。

1.2.1 国外研究现状

1.2.1.1委托管理模式

在医保制度长期发展的过程中，各国根据自身国情形成了独特的医保体系，开发出了许多成功的医疗保险运行模式。不同于中国的城乡二元社会经济体制，发达国家的医疗保险体制是建立在城乡一体化基础之上的，相对比较完善。其基金的管理也主要是在政府的授权和监管下，委托第三方进行管理，即独立于政府之外的第三方社会管理机构。这类组 织在全国范围内均有医疗保险基金管理分支机构，医疗保险基金结算、报销等管理工作实行统一的网络化管理模式，可以有效的控制和规避医疗风险与道德风险，减少医疗保险基金监管成本。

1.2.1.2统一管理模式

在国外，很多国家的医疗保险基金征缴实行的是国家或者州级统筹，这种较高层次的统筹标准在管理体制的设计上，打破了地域和职业的限制，实现医疗保险“一卡通”。居民可以在指定的医疗机构就医并享受医疗保险报销服务。实行市场医疗保险模式的美国，主要是以商业医疗保险为主，社会医疗保险计划作为补充，居民在保险市场购买医疗服务卡后即可在美国任何一家医疗机构就医，并享受舒适的医疗卫生服务；实行国家医疗保险模式的英国，对居民的就医程序有着严格的规定，为异地就医等行为的有序进行提供了保证。

1.2.2国内研究现状

国内专家学者主要从管理理论上对异地就医管理及其风险控制进行了研究，具代表性的主要有：戴伟(2007)从加强医疗保险管理网络建设、加强异地就医管理的审批、加强异地医疗费用结算、加大立法力度和完善医疗保险举报制度等方面，提出完善流动人口异地就医的管理策略。王同海、张德利(2008)认为，目前异地就医存在的主要问题有：异地就医行为监管难：费用报销审核难；管理成本高、效果差；异地就医人员垫付费用高、报销周期长；参保人员个人负担重等。他们分析后认为，产生这些问题的主要原因包括：医保属地化管理：政策不一致；信息系统开发各行其是；统筹层次低等。最后他们提出了相应的解决措施：调整属地管理原则，弥补政策缺失；建立全国性的网络数据交换机制：提高统筹层次；联网委托、结算以及异地委托、区域协作。

丁辉(2008)在分析目前异地就医中存在的主要问题的基础上，提出了解决异地就医管理问题的对策，如加快《社会保险法》立法，加快推进医疗体制改革与医药流通领域改革；探索实行医疗保险的省级统筹，加强对异地就医欺诈行为的监管。

国内医保机构针对异地就医与风险控制管理同样进行了多种尝试，主要的手段和方法有以下几种：(1)在参保人员异地就医较为集中的地区设立若干医保定点机构，实行医疗服务异地委托管理；(2)本地参保人员异地就医必须在当地医保经办机构办理相关手续后方可转诊，所发生的医疗费用先自付，待费用结算完毕后再按一定比例予以报销。从目前运行的情况来看，参保人员异地就医和报销程序繁琐，医疗费用控制效果不理想，医疗保险基金经办机构在管理上缺乏相应的制度安排和规范。

1.3 研究思路及方法

本文从医疗保险的概念、特点以及面临的困难着手，描述产生异地就医的主要原因，异地就医人群构成及其特征，异地就医的主要流向、异地就医的医疗费用管理方式及其成效等，指出异地就医转移困难是阻碍医疗保险制度发展的重要因素，分析并论证基本医疗 保险中异地转移难的原因、表现形式及其影响。通过借鉴国内外基本医疗保险异地转移的先进方法和成功的运作模式，针对中国面临的实际情况，较快较好的提出实现全国范围内异地转移的具体措施与方案。力图从规范异地就医行为的基础上保障参保人员的利益，做到真正的异地转移就医零负担。本文的研究方法主要有以下几种：(1)经验总结法

通相关书籍、学术期刊、网络资源的研究，通过对国内已有的理论和实践研究的系统梳理，总结出相关经验，从中找出对医疗保险异地就医具有借鉴参考意义的方法，并提出可行性建议。(2)跨学科研究法

综合运用经济学、教育学、社会学以及管理学等学科知识，从整体上分析我国医疗保险异地就医存在问题的原因。(3)文献研究法

通过文献资料进行研究，对有关文献的大量查阅、整理、分析，充分了解我国医疗保险异地就医的历史沿革，分析国外促进医疗保险异地就医的相关政策和措施。

2医疗保险异地就医成因分析

2.1 城市化进程的加快

我国城市化进程是异地就医的主要原因，经济、社会发展水平的加快推动了异地就医的进程随着改革开放的发展，人们就业、生活的选择性越来越广泛。流动性的加快，使异地就业的现象大量出现，特别是农村人口的大量涌入。这些都促使了异地就医规模的不断扩大。人口迁移在很大程度上是工业化、城市化以及农业发展与技术进步的结果，是社会、经济发展的必然要求。托马斯模型中谈到，城市化的主要表现之一为资本聚集，以及随着资本的大量聚集而产生的劳动力聚集。显然，人口迁移是城市化过程中的一个必然现象。常态的人口迁移和人口流动，使得迁移的部分人群中出现了就医地和参保地分离的现象。当这部分人群在参保地外发生就医行为时，就产生了异地就医群体，以及不同程度的异地就医管理服务需求。改革开放30年来，我国城市化进程不断加快，投资热点不断转移，社会人口流动和迁移变得愈发频繁，异地安置、异地工作等现象大量出现。据统计，改革开放30年来，我国城市化率从20％左右提高到44.9％，城镇人口5.9亿，而目前我国城市化正进入加速阶段。这些因素使得异地就医服务压力不断增大，异地就医管理服务问题日益凸显。

2.2 人口老龄化的加剧

中国已进入老龄化社会。国家统计局2012年抽样调查数据显示，我国65岁及以上人口为10636万人，占全国总人口的比重达到8.1％，比2009年增加了217万人，比重提高了0.2个百分点，而且人口老龄化仍处于加速阶段。据预测，到2l世纪中叶，中国60岁 及以上人口比例将从2012年的8.1％增长到30％，并且在很长一段时期内都会保持高速递增，属于老龄化速度最快的国家之一。人口老龄化会带来一系列的社会问题，而其对异地就医的影响主要有以下两个方面：一方面，人口老龄化造成了老年人增多，老年人无需工作且一般自理能力有限，所以旅游、探亲、投靠子女等现象较多，这样就大大增加了异地安置等现象的产生；另一方面，老年人往往属于疾病高发人群，与年轻人比较，罹患恶性肿瘤等重大疾病的机率更大，老年人的增多大大增加了异地转外就医现象的产生。

2.3 医疗卫生条件的差异

目前，由于转诊而产生的异地就医。已成为异地就医问题的一个重要方面。差异对异地就医的影响主要体现在以下两个方面：首先，人们往往会希望去经济发展水平较好的城市发展，这样会有更多的成功机会。但是，落叶归根思想又影响着退休人群致使他们回到家乡养老，这样，异地安置现象就大大增加了；其次。不同城市有着不同的医疗水平，大部分人都会选择卫生资源丰富的大城市或者医疗水平高的医疗机构就医。相关调查显示，41％的被调查者是因为医疗技术原因到卫生资源好的地区就医的。

医疗卫生条件的不同使异地就医问题更加突出随着人们生活水平的不断提升，参保者对医疗服务的要求也在不断地长进。他们为了保证较难病症的治愈率，享受更高水平的医疗服务，患病时特别希望到自己满意的医疗机构就诊。于是，多数参保患者不幸患较重疾病之后，都要求转入上一级医院治疗。有关调查显示，41％的被调查者是因为医疗技术原因到较好医院就医的。

3医疗保险异地就医现状及存在问题

3.1医疗保险异地就医现状

由于长期在外地居住或者因临时外出患急性病住院及转诊到统筹区以外就医的住院人数约占医保住院总人数的8%，在异地发生的住院医疗费用占医疗总费用的21%左右。据统计，2012 年全国异地住院医疗费用约为210亿元左右，其均次医疗费用也普遍高于在统筹区内就医的费用。其中，常驻外地人员的均次住院费用更是比统筹区高出近40%，转诊到外地住院的平均住院费用约为在统筹区内的5 倍多。

3.1.1异地就医人员的基本情况

目前，全国各统筹地区共有异地居住人员约450万人，约占到医疗保险参保总人数的3%。其中，退休人员的比例约为90%。异地居住人员中约有45%在本省内居住，55%的人在省外居住。

3.1.2个人医疗负担情况

由于异地住院费往往要高于在统筹地区内的住院费用，因此，异地住院人员的医疗个人自付费比例也明显偏高。一方面异地就医相对困难，手续办理较为不便；另一方面各地的医疗保险部门又因异地就医者是先行现金支付而后再申请报销，经办机构的工作量大、经办周期长，相关医疗消费的具体规范又难，对异地就医者无法进行充分的监督和管理，因而时有冒名消费或弄虚作假的现象发生，造成了医疗保险基金的流失。

3.1.3异地就医的待遇支付

目前，我国对异地就医人员城镇职工基本医疗保险待遇的实施主要有两种管理办法：一是包干型统筹。即统筹地区将参保人的个人账户与统筹金依据个人缴费的实际水平将额度包给单位或个人，之后就不再发生报销关系（或称退费型），这种管理模式最大的问题就是没有发挥出社会保障的再分配功能，未充分体现出社会保障的公平性。二是报销型。将个人账户依照退还给单位或个人，在异地就医所发生的住院或紧急抢救费用由统筹地区进行报销，该模式的问题是管理方式比较粗放，一般采取所谓的“三个一”管理方式，即一张表、一个章、一堆发票。办理时间较长，通常一年或半年办理一次。

3.2医疗保险异地就医存在问题

3.2.1异地就医的政策难统一

由于我国地区间经济发展水平的差异，参保地与就医地实行的医保政策也不同，各地医保目录也存在一定的差异，造成了医保参保人在异地就医时的医院不按病患的参保地的医保标准和项目提供服务的情况。因此在实际操作中会出现部分医疗费用超出病患的参保地的医保偿付标准而最终只能由参保人员承担的情况。同时，目前多数统筹地区的医保政策规定异地就医的医疗费用报销低于本地就医一定比例，这种低额的报销比例，又加重了参保人员的经济负担。

3.2.2异地就医人员垫付费用高、报销周期长

因为医疗机构和医保经办机构不具有结算医疗费用的权力，所以医保参保人在异地就医的时候必须首先全额垫付医疗费用，然后由单位或个人回参保地医保经办机构报销，从而导致了异地就医过程中存在着垫付金额高、报销周期长、手续繁琐等问题。由于交通不便，一些异地就医人员习惯于一年报销一至两次医疗费用，为异地居住或工作的参保人员带来不便。

3.2.3医疗保险基金的积累和可持续发展受到影响

当前我国的优质医疗资源分布极不均衡，优秀人才、充足资金、尖端设备、新优药品、高端技术等集中在东部沿海经济发展地区，东优西劣、富优穷劣、城优乡劣现象很突出。优质医疗资源分布不均衡的客观现实，再加上病患趋优心理的内心驱动，必然导致前往异地就医的参保人不断增多，这种流动现象也造成跨地区医保基金的统筹难度和负担加重，十分不利于医保基金的持续积累和可持续发展的需要。再加上相关部门对异地就医的管理和监督不力，造成医生利用病患的药到病除的急切心理，诱导病患进行过度医疗消费，这些现象给医保基金造成很大负担，同样不利于医保基金的可持续发展。

3.2.4监管异地就医的难度很大

由于没有统一的针对参保地医保经办机构与异地就医的病患和异地医院的协调监管机制和制约机制，导致异地就医的监管难度很大。监管不力，异地就医人员的合法权益很难保障，而且部分异地就医人员甚至医疗机构利用监管的漏洞骗取医保基金的现象也时有 发生。在日常工作中，因各地经济条件所限，职能部门只能减少出访检查的次数，医疗监管手段单

一、方式落后、管理水平低下，客观也上造成了监管的漏洞。此外对异地违规医院还没有协查合作的机制，操作中只能对参保人拒付处理，无法处罚违规医院，更使个别医保定点医院对异地就医的患者实施违法违规行为有恃无恐。

4医疗保险异地就医存在问题的原因分析

4.1医疗保险政策不统一

我国各地医疗保险制度改革所依据的政策基础是《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》》，但是各地经济社会发展状况不同，所以在制定本地的医保政策的时候，保险费征缴比例、待遇标准、重病医疗标准等各不一样，事关病患切身利益的医保药品、诊疗项目和服务设施三大目录也不一样，这种差异的存在制约着医保制度运行过程中参保人的异地就医的科学有效的管理。因为这种医保政策的不统一，造成了各地医保定点医院在面对异地就医的管理的时候的政策对接困难，无法实现政策联动，最终结果是一定程度上损害了求医者的自身利益。

4.2医疗保险信息网络障碍

目前我国各地区的医疗保险数据库和管理系统没有统一的规范和标准，只能依各地具体的经济社会发展情况进行自行开发，此外还有属地管辖和统筹层次的因素，造成我国异地就医实现公平和便利的技术壁垒。在医保信息网络系统的设计中，各行其是，缺乏统一设计思想和长远规划，造成各统筹区域缺乏信息互通和协作意识，各统筹区域间的医保信息网络不联通，有关医保的信息和数据无法分享。因为参保人的医疗保险信息只保存在其参保地的数据库中，这样当其在异地就医的时候就无法按实际情况控制医疗费用，而且给结算也带来了很大的麻烦，特别容易延长审核和报销的周期，极易影响患者及时获得治疗，使看病难和看病贵的现象继续恶化，客观上制约了医保制度的健康发展。

4.3医疗秩序混乱

在还未实现全省统筹的情况下，大多数城市都建立起了医保定点机构，除了基本医疗保险需要设置定点医院，异地就医也开始设置定点医院，以方便城市之间对参保人员就医的监督、管理和协作。异地参保人员住院治疗首先在医保所在地办理异地就医关系转移手续，规定参保者必须在经过市相关行政部门审查的异地定点医疗机构就医，每一级指定一家医院。参保人员住院治疗，参保城市须有专人核查信息的真实性。参保人员在异地就医时，要先垫付医疗费，然后携带医疗收费凭证回参保城市的医保部门进行报销，一般情况个人承担的比例要普遍高于当地就医标准。医院都知道这其中的潜在利益，不仅仅是经济上的，更包括声誉上的。虽说定点医疗机构可以缓解零散报销的现象，也大大的减轻了政府的负担，又在一定程上稳定了可能存在的医疗秩序的混乱，但其带来的负面影响值得我 们重视。目前多数统筹地区对医保定点医疗机构实行都是定额管理。医疗保险管理机构只按照参保人就医人数给予一次性经费结算。因此，本地医保定点医疗机构希望参保人都能在本地就医，尽量避免患者享受的医保费用被其他省市医院获得。在医疗过程中，如果参保人是在异地就医而并不转移医保关系的话，异地医疗机构会尽量提供较为昂贵的医疗方案，参保人只能被动接受，其自费比例便大幅提升。

4.4医保机构之间协作较少

中国各地医保机构之间协作很少，医疗保险经办机构对医疗费用在异地发生的真实性、合理性难以核实和监管。本地医疗机构一方面不愿意放弃定点潜在的经济利益，另一方面确实难以对发生在异地的就医费用进行监控，骗保诈保就在所难免了。因此，想方设法限制本地参保人异地就医是它们想出的应对之策，但这却是以牺牲参保者应该享受到的权益为代价的。当前，最主要的工作是让更多的人参与到医疗保障中来，等医疗保障体系逐步完善之后，可逐渐缩小城乡之间、区域之间以及各类基本医疗保障制度之间保障水平的差距，以实现在人员身份、居住地点发生变化时，医疗保险关系可转换、可接续、可转移，使群众就医更加方便。真正做到医保卡“记录一生、跟踪一生、服务一生、保障一生”的功能。_ 5我国医疗保险异地就医问题的对策建议

5.1多渠道监管

医疗保险经办机构与参保人员之间的信息不对称、参保人员就医治疗过程与结果的不确定性、各地方政策之间存在着一定的“空隙”等等，都为个别参保人员违规行为提供了可能。因此要通过多种渠道的监管，加强参保人员异地就医的审核，避免参保人员无故随意转诊，尽力规避由道德风险造成的统筹医疗保险金的浪费。

5.2实现有医保监管的异地就医

通过国家劳动与保障部门制定的《异地就医管理规范》等相关文件，要求各地将异地就医人员纳入到当地城镇基本医疗保险经办机构管理职责范围内。各地城镇基本医疗保险经办机构以协议方式要求定点医院对异地人员按城镇基本医疗保险规定管理，不合理的检查与用药也依据协议处理，同时建立各地区经办机构之间的协查和违规处理反馈制度，实现对参保人员异地就医环节的有效监管。

5.3完善相关手续，防范并杜绝医疗欺诈行为

5.3.1防范冒名顶替行为

认真办理住院手续。办理住院手续一是要填写《异地就医住院登记表》；二是要验查证件，尤其是要核对办理住院手续时医生是否在入院证上登记城镇基本医疗保险证号；三要病种和号码相符，现场核对实际病人入院证上所诊断的病种，城镇职工基本医疗保险证是否真实相符。由收治的管床医生查验相关医疗保险证，并填写验证记录，并在医疗终结 前进行一次性的核实检查。

5.3.2防范虚假票证

针对当下有些城市出现可以提供虚假发票、假明细清单、假住院床位号等文件的制假手段高明且技术专业化程度较高的专业制假公司，对文件的审查力度更要进一步加大。有效排除虚假票证的重点是要在票据之间的对应关系上寻找破绽。重点检查票据的纸质、书写、签名、印章是否规范；在入院证、出院证、出院小结、住院费用明细清单、收费收据等票据之间作相互比较，通过查时间、出院日期、住院天数等来发现问题；核实票据之间的号码，如编号是否有重号，编号是否对应，住院号在各票单上反映是否一致，住院号与姓名是否一致等。

5.4实现区域间联合协同管理

在目前的条件下，区域间的异地协同可以说是解决异地就医管理难题的一个最有效途径。当前的思考是，医疗保险异地就医问题是全国范围的问题，部分解决问题总比不解决好，范围越大解决的就越全面。那么，从省市一级医保部门开始通盘综合考虑并解决这一问题，是应该有的且必要的起点。同时，也需要在劳动保障部及社保中心的层面上来加以引导和促进，逐步实现跨省市范围的区域间联合协作管理。就目前的现状来看，各地区要结合自身实际情况，因地制宜、各取所需，并且应当考虑到将来的发展方向和具有可持续发展的能力，今天所有的努力都将是将来发展的基础。

在区域联合协作管理的过程中，必然要研究解决在制度政策层面的统一问题。一方面，这与提高统筹层次的目标是一致的。另一方面，这也是完善医疗保险制度政策及管理、提高制度公平性的需要。要把异地就医协管业务流程的操作落到实处，就必须要有一个权威部门对这项工作进行总协调。这就必然需要有劳动保障部和社保中心的协助，由劳动保障部社会保险管理中心牵头，由他们站在全国的高度，用全面的视角观察，形成严格的、层次节制的组织，负责协调异地协管工作，全盘考虑、统筹规划医保政策的统一性问题。

5.5建设统一的计算机系统

无论是实现省内统筹还是异地协同管理，都需要进行大量的数据处理与信息交流，如此一来，电子政务系统的构建就变得至关重要。尤其是实现全国一体化的异地就医监管机制则更需要有先进的管理技术支持。包括搭建相关的计算机运作平台，统一的计算机系统建设，建立一个全国性的异地就医人员基本信息数据库，建立统一的异地就医业务管理账、表、卡、册电子表格库，建立全国各经办机构异地监管业务综合统计分析系统，建立全国各经办机构异地监管工作自动评估系统，建立相关的信息查询与办理网站，建立全国异地就医政策与管理语音查询系统，统一医疗保险结算项目代码、统一就医凭证（社会保障卡）、统一计算机操作软件等等，这些都是实现异地就医区域协同管理服务的重要基础条件。这中间要涉及到统一规划和建设的问题，涉及到现有系统与未来系统的关系问题，眼前建设与长期持续发展的问题，也涉及到资金投入和成本效益的问题。劳动保障部推 行的“金保工程”，已经取得了阶段性的重要成果，两者应当互为因果，相互促进。同时，还应该建立全国联网的咨询服务工作机构。

5.6提高统筹层次，渐进实现全国区域协同管理

第一步是实现省内的完全统筹。即在一省范围内，建立起全省的异地医疗协同监管联动机制，逐步消除省内各统筹地区彼此间的管理壁垒，上升至全省的统一管理。对于不同的异地就医人员应该采取具体地分类管理方式，对异地安置、短期驻外以及转诊转院人员不宜“一锅煮”，应分别对应不同情况制定不同的医保待遇支付标准。

第二步是各统筹地区医保经办机构在各自信息管理系统中开发和建立由省统一标准的异地参保人员就医管理模块。各地要充分利用已有的医保信息资源，逐步实现统一编码，实现省、市、县的网络连接，使异地人员管理信息化和网络化，各地监管互为联动，将异地医疗人员的名单及信息资料公布在网上以便核查。经办机构通过网络及时掌握和了解异地居住人员的就医信息，还可以利用网络便利，实现跨地区异地就医结算，并与本统筹地区参保人员信息相区别，以利异地就医人员的信息归集和统计汇总。同时各地要积极创造条件逐步实行各统筹地区信息系统的联网对接。

最后一步是实现全国统筹下的、各区域对社会医疗保险异地就医的协同管理。即由国家劳动保障部出面指导、协调各省级经办机构建立省际异地医疗协管制度。国家劳动保障部确定原则、标准和协管方式，各省签定相关协管协议进行实际运作。全省范围内对定点医疗机构监管要实行资源共享，各地对医疗机构的年审结果要相互承认，凡被一地经办机构终止服务协议的，其他各地也应同样视同终止。同时，还应该实行异地就医人员信息集中跟踪动态管理，并建立全国各统筹地区城镇基本医疗保险经办机构信息查询系统，异地就医监管机构信息查询系统。结论

建设和谐社会是目前我国现代化建设的一个重要任务，而医保问题关系到广大人民群众的切身利益，是构建和谐社会迫切需要解决的一个问题。由于异地就医情况的增多，医疗保险的异地就医管理工作面临更大的挑战。为此，国家和相关部门要加大投入，不断改革和创新，更好地为人民服务。随着经济的发展和社会的进步，政府、百姓对医疗卫生体制改革的关注度和需求变得越来越高。但中国医疗卫生体制存在着一些深层次的问题，须循序渐进予以改革。国家已再尽全力建设覆盖全国城乡的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务。

异地转移就医是在医疗卫生体制改革中政府面临的一个较为棘手的问题。流动人口、老龄化人口等在异地就医难，医疗费用不能及时、足额报销的问题促使国家加大力度、精心设计切实可行的方案，积极稳妥的推进问题的有效解决。作者坚信，中国政府已做好了充足的准备，有能力解决这一系列的问题。由于作者理论研究水平有限及相关资料不足，文章不管是在框架设计还是具体内容的分析阐述上都存在一定程度的缺憾，加上异地转移 就医问题确实一个理论和实践性都很强的课题，因此，文中涉及到的不妥之处，还恳请各位老师予以指正。

参考文献

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[2]周珏坤.城镇职工基本医保中的异地就医问题——以青海省为例.学术园地，2011，（10）[3]陈仰东.化解异地就医问题的科学对策.中国医疗保险版（观察思考），2011，（4）：26-28 [4]王晖.加强医疗保险异地就医管理的思考.投资理财，2011，（5）：26-27 [5]焦卫平.医疗保险异地安置流程管理存在的问题与思考.中国医院，2008，(12)[6]王伟健.区域协作平台便利参保患者异地就医[N].中国劳动保障报，2008，(1)[7]吕学静.我国异地就医的“三个五”.人民网，2012.02.06 [8]张杨、张冰琦、赵力英.异地就医难题破解路径探究.中国医疗保险（管理平台），38-39 [9]高瑶.我国异地医疗保险管理制度研究.科技情报开发与经济，2010（2）：138-139 [10]耿晨.南通迈入“全民医保”[J].中国社会保障，2009,12：82-83 [11]沈华亮、余华英.试论我国社会医疗保险的发展趋势[J].中华医院管理杂志，2008,24（10）：659-661 [12]医疗保险参保人员异地就医管理研究课题组.我国医疗保险参保人员异地就医管理服务问题研究[R].北京.2007:8-27 [13]国家人口计生委流动人口服务管理司.中国流动人口生产发展状况报告——基于重点地区流动人口监测试点调查[J].人口研究，2010（1）：6-18 [14]梁红、刘明、陈迪.来自医保定点医院的异地就医调查报告[J].中国卫生经济，2010,29(5)：52-54

致谢

首先要感谢的是我的导师，本文从选题、提纲拟定到最终定稿，我都得到了老师的悉心指导，很多宝贵建议汇成了本文的灵感源泉。其次，感谢学校给我提供了一个良好的学习与生活环境，学院的老师授予我丰富的专业知识与技能，使我能够顺利地完成本科阶段的学习，同时也度过了一个丰富而又难忘的大学生活。再次要感谢我的家人，他们在论文写作过程中，给了我很大支持，还要感谢我的同学以及朋友，没有你们的帮助我想困难会增大许多，为我找资料、帮我分析文章、精神上自始至终的鼓励，一直是我能进行下去的关键动力。

第五篇：2014新型农村最新合作医疗保险政策

2014新型农村最新合作医疗保险政策

2014年新型农村合作医疗政策解读

一、参加者的权利与义务

(一)参合对象

1、凡本市乡村户口的农村居民(含外出务工、经商农民和城镇失地农民)均可以户为单位参加新型农村合作医疗。

2、长期居住在我市但尚未办理户籍转移手续的农民及无稳定劳动关系的外来务工农村户籍人员，可在居住地(务工地)参加新农合。

3、鼓励家长为预期在参合出生的新生儿提前缴费参合，婴儿在参合享受与一般参合人员的同等补偿政策。对于错过缴费时限(2012年2月29日)出生的新生儿，可随已参合的母亲自出生之日起纳入当新农合补偿范围，但其婴儿住院所发生的医药费用补偿额须与母亲合并计算，直至达到当地一人的最高封顶线。

4、资助农村如农村五保户、低保户、特困优抚和重度残疾人等困难群众参合，确保将农村困难群众纳入新农合制度范围。

对于以财政补助资金为主的三种医疗保障制度(城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗)，只能自主选择其中一种医疗保障制度，不能同时重复享受两种以上医疗保障制度(不含商业保险公司医疗保险)补偿。

(二)缴费标准

2012新型农村合作医疗基金的筹集标准为每人每年300元，主要由中央财政转移支付、地方财政补助和农民个人自愿缴纳三部分构成：中央及地方财政补助240元(其中，中央财政补助132元，省财政补助73.8元，县级财政补助34.2元)，农民个人参合缴费标准仍按筹资标准20%的比例缴纳，即60元/年/人。

(三)缴费时间

2011年11月11日至11月30日为集中缴费时间，为方便当年复员退伍军人和外出务工农民及时参合，将零星缴费参合截止时间延长至2012年2月29日止。

(四)权利及义务

参加新型农村合作医疗的农民，享有按规定要求的服务和医疗费补偿以及对新型农村合作医疗进行监督的权利，有按期缴纳新型农村合作医疗基金和遵守新型农村合作医疗各项规章制度的义务。

二、主要补偿政策

(一)门诊补偿

1、普通门诊补偿

实行“按比例，每日限额，封顶”的方式进行补偿。即参合农民在本村或本乡指定的新农合门诊定点医疗机构发生的可补偿门诊医药费(凭电子处方)按40%比例给予补偿，每日发生的门诊医药费补偿限额为10元，每人每年补偿封顶线为200元(含一般诊疗费补偿)。

2、一般诊疗费补偿

参合农民在本乡镇卫生院门诊就诊(凭电子处方)，一般诊疗费标准为每门诊人次(一个疗程和三日内同一病人诊疗只算一人次)10元。其中，个人自费3元，新农合基金补偿7元(从2011年8月15日开始执行);

参合农民在本乡镇内村卫生室就诊(凭电子处方)，一般诊疗费标准为每门诊人次(一个疗程和三日内同一病人诊疗只算一人次)5元。其中，个人自费1元，新农合基金补偿4元(从2011年10月31日起开始执行)。

3、门诊重症慢性病补偿

对符合门诊重症慢性病(2012年纳入22个病种，与上年比较增加14个病种)管理的对象，按动态管理要求每年集中审定二次(6月和11月)，实行“定点、定比例、定额”即时补偿的统筹管理制度，在费用控制标准限额内，按70%(与上年比较调整10%)的比例予以补偿。

(二)住院补偿

1、普通住院补偿

对政策范围内的费用，按不同医院级别和不同住院例均费用水平分别设置起付线及补偿比，实行“分段、分比例”方法进行补偿，封顶线100000元(各级医疗机构具体补偿比例政策按全省统一指导意见执行)。

对AAA医院其住院补偿比例在分段补偿标准的基础上相应提高5个百分点，对A医院其住院补偿比例在分段补偿标准的基础上相应降低5个百分点。

2、住院单病种补偿

对住院部分病种(2012年纳入34种，与上年比较新增15个病种)纳入单病种实行定额付费方式补偿。即参合患者在开展单病种付费的定点医疗机构住院时，只需先交纳单病种规定的自付费用部分，出院时，到定点医疗机构合管科按市统一补助标准办理补偿手续。超出限价标准的部分，一律由医疗机构负担，合作医疗基金及住院患者均不予支付。

3、重大疾病提高医疗保障水平补偿

为进一步降低重大疾病参合患者的个人支付比例，对以下15种疾病实行提高医疗保障水平补偿。

(1)儿童“两病”(6个病种)补偿：

对符合提高医疗保障水平的0～14周岁(含14周岁)儿童先天性心脏病(先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄)及儿童白血病(儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病)在定点医疗机构住院的，实行“费用包干、定额结算” 方式补偿。

A、儿童先天性心脏病统一定额结算标准为：先天性房间隔缺损3岁以上2万元，3岁以下3万元;先天性室间隔缺损3岁以上2万元，3岁以下3.2万元;先天性动脉导管未闭3岁以上1.3万元，3岁以下2万元;先天性肺动脉瓣狭窄3岁以上2万元，3岁以下3万元。具体补偿由新农合基金承担定额结算总费用的70%、民政救助20%，参合患儿家庭只承担总费用的10%。对低保户、特困优抚家庭或农村孤儿患儿新农合补偿75%、民政救助25%，参合患儿家庭不承担费用，按照上述结算标准超出费用部分由定点医疗机构承担(调整后的标准从2012年元月1日起执行)。

B、儿童白血病统一定额结算标准为：

儿童急性淋巴细胞白血病标危组患者平均全程费用标准为 8 万元。其中第一年诱导缓解和巩固强化阶段费用标准为6万元，第二年、第三年维持治疗阶段费用标准各为1万元;中危组患者平均全程费用标准为12万元。其中第一年诱导缓解和巩固强化阶段费用标准为8万元，第二年、第三年维持治疗阶段费用标准各为2万元(对高危组患者原则上按不低于中危组患者补助政策标准实行后付制补偿，具体办法由市合管办另行制定)。

儿童急性早幼粒细胞白血病平均全程费用标准为8万元。其中第一年诱导缓解和巩固强化阶段费用标准为6万元，第二年、第三年维持治疗阶段费用标准各为1万元。

具体补偿由新农合基金承担定额结算总费用的70%，民政救助资金承担总费用的20%,参合患儿家庭承担总费用的 10%;对低保户、特困优抚家庭患儿和农村孤儿，新农合基金承担定额结算总费用的 80%，民政救助资金承担总费用的20%，参合患儿家庭不承担费用(已从2010年12月9日起执行)。

此方案中第一年、第二年、第三年均从参合患儿首次诱导化疗之日起开始计算。参合患儿在定点救治医院治疗，按照《临床路径》和诊疗操作规范使用的相关药物和诊疗项目，不受住院封顶线限制和新农合药品、诊疗目录的限制，取消住院起付线。

(2)重性精神病(精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍和严重精神发育迟滞等6个病种)补偿：

全年住院费用控制在6000元/人，住院医疗费用按照70%比例予以补偿。重性精神病患者因精神病住院补偿时取消起付线，不受新农合药品目录限制，但重性精神病患者住院费用按照上述比例补偿产生的累计补偿额计入当地个人住院费用补偿封顶线(从2011年8月31日起执行)。

(3)宫颈癌、乳腺癌(2个病种)补偿：

宫颈癌、乳腺癌患者住院医疗费用在最高限额标准内的(即宫颈癌手术治疗三级医院11000元、二级医院9000元;乳腺癌手术治疗三级医院10000元、二级医院8000元)，在市(州)级定点医疗机构发生的医疗费用新农合按70%补偿，在县级定点医疗机构发生的医疗费用新农合按80%补偿，超过最高限额的医疗费用由定点医疗机构承担(从2011年11月30日执行)。

患有宫颈癌、乳腺癌的参合患者，在定点医疗机构住院治疗，发生的医疗费用享受新农合补偿待遇，取消起付线，取消新农合药品目录限制，但按照上述比例补偿产生的累计补偿额计入当地个人住院费用补偿封顶线。

(4)耐多药肺结核补偿：

具体补偿政策按全省统一规定执行。

4、大病补充补偿

对一个内，参合患者住院自费金额超过我市上农村人均纯收入的可补偿范围自费部分，年终再按不低于50%的比例进行补充补偿，补充补偿设置封顶线，封顶线设置标准为10万元。

(三)住院分娩定补

对政策内生育的住院分娩参合孕产妇，除财政专项补助费用外，新农合另按每产妇200元标准实行定额补助。在市辖区定点医疗机构分娩的，出院时由定点医疗机构进行即时补偿。在本市外其他医疗机构住院分娩的，凭相关资料证明到市合管办申请补偿。